备案资料管理目录（共10篇）
建筑工程项目竣工验收之日起15日之内由建设方来办理备案手续，备案资料包括：
一、市站
1、汉中市建筑工程质量监督登记表
2、工程质量监督报告
3、建设业主提交的工程竣工验收报告（盖法人章）
4、建设工程规划许可证（核查原件，存复印件）
5、工程施工许可证（核查原件，存复印件）
6、施工图设计文件审查批准书（核查原件，存复印件）
7、施工单位提出的工程竣工报告（盖法人章）
8、监理单位出具的工程质量评估报告 8-
1、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
（陕西省建筑工程施工统一用表G表）8-
2、屋面、有水房间楼地面灌水试验记录 8-
3、钢材出厂合格证和试验报告核查记录 8-
4、水泥合格证、试验报告核查记录 8-
5、砼试块抗压强度试验报告核查记录 8-
6、砂浆块抗压强度试验报告核查记录 8-
7、砖石（砌块）合格证、试验报告核查记录
8、其他材料、构件核查记录
9、规划验收合格证，消防验收合格证（核查原件，存复印件）
10、施工单位签署的工程质量保修书
11、商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》
12、人防工程（防空地下室）竣工验收表
13、专项工程验收监督意见单（人防、电梯）
14、单位工程竣工综合验收单（市管工程）
15、水、电、通风空调工程检测反馈通知单
16、其他必要文件：包括室内环境检测结果、初装饰，甩项验收工程的审批手续等
17、清欠证明（施工方填写盖章）
18、房屋建筑工程竣工验收备案表
二、区站
1、汉中市建筑工程质量监督登记表
2、工程质量监督计划
3、工程质量监督记录
4、整改通知单
5、验收监督通知单
6、工程重要部位质量验收监督记录 6-
1、桩基工程验收记录表
2、地基与基础结构工程验收记录表 6-
3、主体工程结构验收记录表 6-
4、其他重要部位工程结构验收记录表
7、验收记录意见单
8、工程质量监督报告
9、建设业主提交的工程竣工验收报告
10、建设工程规划许可证（核查原件，存复印件）
11、工程施工许可证
12、施工图设计文件审查批准书
13、施工单位提出的工程竣工报告
14、监理单位出具的工程质量评估报告 14-
1、屋面、有水房间楼地面灌水试验记录 14-
2、钢材出厂合格证和试验报告核查要录 14-
3、水泥合格证、试验报告核查要录 14-
4、砼试块抗压强度试验报告核查要录 14-
5、砂浆块抗压强度试验报告核查要录 14-
6、砖石（砌块）合格证、试验报告核查要录 14-
7、其他材料、构件核查要录
15、规划验收合格证，消防验收合格证（核查原件，存复印件）
16、施工单位签署的工程保修书
17、商品住宅的《住宅质量保证书》和《住宅使用说明书》
18、汉中市人防工程竣工验收质量评定表
19、专项工程验收监督意见单（人防、电梯）20、单位工程竣工综合验收单
21、水、电、通风空调分部工程质量检测报告 其他必要文件：包括室内环境检测结果、初装饰，甩项验收工程的审批手续等
22、清欠证明（施工方填写盖章）
23、房屋建筑工程竣工验收备案表
二、备案工作程序
建筑工程项目竣工验收之日起15日之内由建设方来我站办理备案手续，备案资料包括市站资料和区站资料，两部分分开整理交该项目的质量监督员审核通过后签字，由质量监督员把资料交质检科长审核并签署意见，交分管站长签字盖章，区站资料交由资料员归档。审核好资料送市站备案。资料员应及时把该项目的备案信息向区服务中心传递。备案完成后由资料员到市站领取该项目的备案表。
三、备案工作注意事项
1、备案资料为全市房屋建筑工程竣工验收备案的必备依据。
2、工程质量监督报告填写内容必须真实完整，并具有对室内环境检测情况的说明。
3、建设业主提交的竣工报告应符合建设部建[2000]142号文件第七条的要求。（注明内容）
4、《建设工程规划验收许可证》、《建设工程施工许可证》、《施工图设计文件审查批准书》需在备案资料审查时查看原件，复印件存档，并注明原件存放处，加盖红章，其他备案资料必须用原件。
5、施工单位提出的工程竣工报告应经项目经理和施工单位由有关负责人审查签字并盖法人章。
6、监理单位出具的工程质量评估报告应经总监理工程师和单位由有关负责人审查签字并盖法人章。
7、提交资料清单的G表的全部内容由施工单位如实填写，由监理公司审核签章，作为监理报告的必备附件。未实行监理的工程由建设单位审查签章，作为建设单位的竣工报告的附件。
8、初装饰，甩项验收工程应提交相应的审批资料，由我区站分管领导审批。
9、室内环境污染物浓度检测必须有监督检测职能的检测单位出具的检测意见反馈单。
10、其他必须文件为今后有关法律、法规、行政规章的有关要求而另行通知。
1 基本情况
昆山出口加工区是中华人民共和国第一个出口加工区, 全球IT产业重要生产基地, 是实行全封闭、卡口管理的海关特殊监管区。该区域建设面积2.86平方公里, 2008年生产笔记本电脑3 795万台 (占全球30%以上) , 数码相机1 418万台 (占全球20%) 。经我所2008年调查, 全区共有企业40家, 员工总数62 302人, 其中员工在500人以下的企业有21家, 500人以上的有19家[2]。
2 具体做法
2.1 宣传发动, 组织培训
由昆山市卫生监督所召开出口加工区企业食品安全工作会议, 出席对象为企业食品安全负责人及总务科长, 会议分析了出口加工区食品安全形势, 强化了“责任分担、第一责任人、零风险”的卫生意识, 部署了承诺备案工作, 下发了《关于对企业食品安全相关材料进行承诺备案的通知》, 要求所有企业建立食品安全承诺制度, 将集体用餐服务单位资质证明等食品安全相关材料送我所备案。
三次组织用餐企业总务、团膳负责人、集体用餐配单位厨师长进行食品卫生知识集中培训, 重点讲授了《食品安全法》、《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》、《食物中毒预防》等法律法规和业务知识, 提高食品卫生管理员和食品企业负责人卫生知识水平。
2.2 组织实施
2.2.1 承诺
出口加工区所有企业必须在员工用餐场所醒目处张贴承诺书、卫生监督电话和卫生许可证件, 承诺书包括如下内容: (1) 严格遵守《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》规定, 保证建立健全食品卫生安全的质量保证体系, 建立完善各项规章制度, 提高企业自身卫生管理水平。 (2) 保证企业法定代表人和卫生管理人员掌握与食品卫生安全相关的法律法规知识, 切实提高对食品卫生安全重要意义的认识。 (3) 资质要求:①企业员工用餐由团膳公司外送的, 索取团膳公司有效食品卫生许可证 (团膳公司卫生许可证许可项目应为“集体用餐配送”, 2009年已复核年检) 。②员工用餐由团膳公司承包本企业食堂的, 本企业食堂持有效卫生许可证 (许可项目应为“中餐制售”, 2009年已复核年检) 。并索取团膳公司有效营业执照 (许可项目应为“食堂经营”, 2009年已复核年检) 。③员工用餐由本企业自营的, 本企业食堂持有效卫生许可证 (许可项目应为中餐制售, 2009年已复核年检) 。 (4) 按照卫生部门要求, 做好相关材料的备案工作。
2.2.2 备案
出口加工区所有企业须将备案材料加盖公章报昆山市卫生监督所, 备案材料包括: (1) 食品安全承诺书; (2) 企业员工就餐基本情况表, 内容包括企业名称、地址、法人及电话、卫生负责人及移动电话、员工人数、最高就餐人数 (每餐) 、食堂卫生许可项目、发证日期、食品卫生量化分级等级、员工就餐方式 (外送、食堂承包、食堂自营) , 团膳名称、地址、负责人、移动电话、卫生许可证许可项目和食品卫生量化分级等级等; (3) 企业营业执照复印件; (4) 企业食堂卫生许可证复印件 (2009年已复核) ; (5) 团膳公司营业执照复印件; (6) 团膳公司卫生许可证复印件 (2009年已复核) 。
3 结果
经反复督促, 40家企业均实行了承诺制度, 在员工用餐场所醒目处张贴了承诺书、卫生监督电话和卫生许可证件, 并向我所上报了食品安全相关资料, 通过现场核实, 8家企业有集体食堂, 其余32家企业员工用餐由区外20家集体用餐配送单位外送, 10家持许可证单位9家有效, 许可项目为集体用餐配送, 1家持伪造证件。9家持有效证件单位有2家超负荷经营, 送餐份数超过许可证核定的最高量。根据备案材料掌握的情况, 我所有的放矢的对区外集体用餐加工点进行了集中整治, 督促指导基础设施较好的8家无证单位按《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》要求进行整改, 发放了许可项目为集体用餐配送的许可证。对3家 (包括1家持假证单位) 在简易棚中操作, 场所卫生脏、乱、差的无证集体用餐加工点进行取缔。对2家超负荷经营送餐企业的送餐量进行分流。
4 体会
4.1 充分发挥消费者参与和企业自律作用
政府、企业、消费者的“责任分担”, 是世界食品卫生安全理念, 社会和食品安全不仅需要卫生监督部门的监督执法, 更需要全民的参与, 需要食品企业的自律意识, 需要消费者的参与。长期以来, 食品安全卫生过分强调政府管理来保证消费者, 忽略动员消费者的力量来强化监管[1]。集体用餐配送单位加工地点一般比较隐蔽, 不会设置在街道和路口, 如不主动申报, 卫生监管部门很难掌握。我市率先在出口加工区实行备案承诺制度, 极大调动了消费者参与食品安全管理的主动性和积极性, 发挥了消费者只光顾有资质的食品企业、选择食品企业时充分考虑卫生情况、向政府部门举报等食品安全管理作用, 表现在: (1) 使消费者的知情权和选择权得到了实现, 使职工了解集体用餐服务单位的资质、品位、服务档次和内部管理水平, 改变了企业职工以往模糊消费的状况, 增强了职工对安全卫生的信任感; (2) 增强了用餐企业参与食品安全管理的主动性和积极性, 可借助用餐企业力量督促集体用餐服务单位领取合法手续并按时申请复核年审; (3) 提高了集体用餐服务企业卫生服务质量和内部管理水平, 加大了企业的管理压力, 促使其想方设法提高自身的卫生管理水平, 以过硬的服务面对职工的监督。
4.2 卫生监督状况得到明显改观
集体用餐配送单位是指有固定的食品加工制作场所, 将饭菜加工制作后定型包装或装人密闭容器, 通过运送到另一场所供应给顾客, 但不提供就餐场所的企业单位[3]。集体用餐配送单位是我市近年来引发食物中毒的最高行业。2007年以来, 昆山市通过全面启动监督检查记录卡制度、发送公函促进整改、对重点区域不间断拉网式检查、每周四定期培训、组织同行相互参观、引导成立团膳协会等综合措施, 加强了集体用餐配送单位卫生监管, 执法效率效能显著提高, 集体用餐配送单位引发的食物中毒事件明显下降[4]。此次创新备案承诺制度, 再次提升了集体用餐配送单位许可证、健康证持证率, 食品安全隐患得到有效遏制, 卫生监督自身状况也得到明显改观, 表现在: (1) 改变了卫生监督员疲于奔命, 重罚款轻教育的状况, 卫生监督部门不再是单纯的行政管理部门, 而是融入更多的服务意识, 给企业提供了一个公开透明的沟通平台, 卫生监督员更多地担当起指导、培训的角色, 督促企业规范制度, 完善自我管理机制; (2) 公布了投诉电话, 明显减少了卫生监督部门由上级部门转达到下级的投诉; (3) 卫生监督部门及时掌握送餐企业基本卫生情况, 特别是送餐企业加工地点和加工量, 为打击伪造证件、无证送餐和治理超负荷经营提供了一手资料。2009年该区域未发生重大食物中毒事件。
4.3 尚须进一步延伸拓展和改进
在实施过程中, 笔者发现承诺备案工作覆盖面还不够广, 形式还比较单一, 内容还有待进一步增加。首先, 要进一步扩大覆盖面, 从出口加工区向全市延伸, 从集体用餐单位向餐饮业和公共场所推广。其次, 形式要多样化。不仅通过餐厅张贴形式进行承诺公示, 还可通过召开职工或职工代表会议, 通过媒体发布信息, 也可通过专门网站进行承诺公示, 让消费者能够通过多种途径了解食品卫生信息。第三要扩大承诺备案的内容, 不仅包含资质和卫生监督号码等, 也可涵盖食品从业人员身体健康、餐具消毒、日常卫生监督检查、行政处罚、食物中毒发生情况等。第四承诺备案资料须适时更新。如承诺备案相关资料发生变化, 应及时调整, 重新承诺备案。
参考文献
[1]刘琪.试论三鹿奶粉事件中的政府责任[J].经济研究导刊, 2009, 48 (10) :98-99.
[2]李英哲, 朱士新, 周宇扬.昆山市出口加工区企业食品污染事件的调查[J].职业与健康, 2008, 24 (7) :641-642.
[3]刘传平.餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范[M].银声音像出版社, 2005:8.
工程名称： 星景花园小区河西停车场改造工程
招标人：南通经济技术开发总公司
代理公司： 南京苏宁建设监理有限公司中标人：南通圆盛建设工程有限公司中标价：1293273元
√公开招标□ 邀请招标□ 直接发包 招标方式□
√ 市政 专业类型□ 房建□
√ 后审 资格类型□预审□
√立项批文□√投标单位资格后审文件□（中标者）
√招标文件及答疑□√标底或清单 □
√中标人投标书□√招标控制价备案表□
√评标报告□√评委抽取表 □
提交人：南京苏宁建设监理有限公司
一、建设工程项目有下列情形之一的，可以直接发包：
1、项目投资总额在50万元人民币以下的；
2、不涉及社会公共利益、公共安全，且不使用国有资金、国家融资、国际组织或者外国政府贷款的；
3、涉及国家安全、国家秘密的；
4、属于抢险救灾的；
5、利用扶贫资金实行以工代赈、需要使用农民工的；
6、程施工所需的主要技术、材料、设备属专利性质，并且在专利保护期之内的；
7、停建或者缓建后恢复建设的单位工程，且承包人未发生变更的；
8、在建工程为配合发挥整体效能所追加的附属小型工程或主体加层工程，且承包人未发生变更的；
9、由于建设地点偏僻，施工现场条件恶劣，工程复杂或专业性、技术性要求高等原因，响应招标的潜在投标人少于三家，不能形成有效竞争的；>
10、施工企业自建自用的工程，且该施工企业资质等级符合工程要求的；
11、法律、法规、规章规定可以直接发包的其它工程。
二、办理直接发包项目程序：(一)、审批项目
1、发包人按“直接发包网上申报操作指南”办理项目登记手续，并打印《建设项目登记表》；
2、发包人按“直接发包网上申报操作指南”办理发包手续，并打印《扬州市房屋建筑和市政基础设施工程直接发包审批(备案)表》；
3、发包人在提交书面申请时，应将《建设项目登记表》、《扬州市房屋建筑和市政基础设施工程直接发包审批(备案)表》及对应证明材料报送市招标办招标二室经办人；同时将规划许可证（复印件）、图纸审查合格书及备案表、拟定承包人的企业资质证书、企业信用管理手册、项目经理资质证书（原件及复印件）、项目经理管理手册、工程预算、施工组织设计等直接发包备案目录中的材料报其备案。
4、经办人收到申请后，于三日内进行核对和调查，提出办理意见，并报市招标办主任审核后报建设行政主管部门分管领导审批。
5、待申请批准后，发包人方可办理《江苏省房屋建筑和市政基础设施工程施工批准直接发包通知书》（以下简称通知书）。
6、发包人与拟定承包人应在通知书发出之日起30日内签订书面合同，并自合同签订之日起7日内，将通过“直接发包网上申报操作指南”上传合同，并将合同送市招标办备案。
(二)、外商及私民营投资非应招标项目
1、发包人按“直接发包网上申报操作指南”办理项目登记手续，并打印《建设项目登记表》；
2、发包人按“直接发包网上申报操作指南”办理发包手续，并打印《扬州市房屋建筑和市政基础设施工程直接发包审批(备案)表》；
3、发包人在提交书面申请时，应将《建设项目登记表》、《扬州市房屋建筑和市政基础设施工程直接发包审批(备案)表》及对应证明材料报送市招标办招标二室经办人；同时将规划许可证（复印件）、图纸审查合格书及备案表、拟定承包人的企业资质证书（原件及复印件）、企业信用管理手册（原件及复印件）、项目经理资质证书（原件及复印件）、项目经理管理手册、工程预算、施工组织设计、书面合同等直接发包备案目录中的材料报市招标办二科备案。
4、经办人收到书面申请后，于三日内进行核对和调查，提出办理意见。
5、待申请核准后，发包人方可办理直接发包备案。
工程直接发包或备案项目资料目录
（施工）
1、建设项目登记表（附计委立项计划、上级主管部门批复）；
2、《扬州市房屋建筑和市政基础设施工程直接发包审批(备案)表》；
3、建设工程规划许可证；
4、图纸审查合格书及备案表；
5、建设项目监理机构人员备案表；
6、具备标底编审资格的单位编审的工程预算；
7、承包单位的营业执照、企业资质证书、项目经理证书、项目经理管理手册、企业信用管理手册原件及复印件；
8、施工组织设计；
9、甲乙双方签订的合同；
备注：如为外商、私民营发包，请提供外商、私民营的相关证明材料如：法人营业执照、税务登记证、公司章程、验资报告等
（监理）
1、建设项目登记表（附计委立项计划、上级主管部门批复）；
2、监理直接发包审批表(备案)表；
3、具备标底编审资格的单位编审的工程预算；
4、监理单位的营业执照，企业资质证书，总监理工程师注册岗位证书；
5、建设项目监理机构人员备案表（携带监理机构人员备案表中相关人员的注册岗位证书及其信用管理手册进行备案登记）。
1.中国航空工业集团公司6S管理标准
2.关于申请6S管理达标验收的报告
3.中航工业〇一二技校6S管理验收审核申请表
4.中航工业〇一二技校6S管理验收审核（自查）检查表
5.中航工业〇一二技校6S管理顶层文件——6S管理活动手册
6.中航工业〇一二技校6S管理工作达标审核汇报材料
7.中航工业〇一二技校VI手册
8.中航工业〇一二技校组织机构图
9.中航工业〇一二技校平面图
10.中航工业〇一二技校6S管理推进过程资料
11.中航工业〇一二基地技工学校6S管理达标验收工作手册
12.中航工业012技校6S管理达标验收审核问题整改报告
一、科室管理
（一）科室组织机构与人员管理
1、检验科工作管理手册 ⑴科室简介
⑵科室人员名册
⑶科室质量与安全小组人员、职责 ⑷检验科各实验室安全员名单等
⑸检验科试剂与校准品专人管理岗位职责 ⑹检验科废弃物处理小组人员、职责 ⑺检验科消防安全管理员名单及职责 ⑻检验项目一览表 ⑼急诊检验项目一览表
⑽急诊项目报告时间对外公示表 ⑾医院检验科平面图 ⑿急诊检验区布局图
⒀检验科工作中长期（五年）规划 ⒁计划与总结
⒂每月工作数据统计与评价
2、关于任命XXX为检验科主任的通知
3、检验项目手册（按病种编写）
4、医疗法律法规全书
（二）检验科工作制度与人员岗位职责（装订成册）工作管理制度
1、检验科各专业检验报告单格式规范书写制度。
2、检验科检验报告单规范书写自查制度
3、检验科试剂与校准品管理制度
4、检验科报告单审核人员资质授权制度
5、检验科标本验收标准
6、检验科复检制度
7、检验科复查制度
8、检验科检验报告双签字制度
9、科室投诉处理管理制度
10、检验科各级工作人员个人防护规章制度
11、检验科洗眼器、冲淋装置及其它急救设施及耗材配置规定
12、检验科设立生物安全、防火防爆安全、化学安全等警示标识的规定
13、检验科实验室出口处专用手部消毒设备安置、更换、检查规定
14、检验科易燃、易爆物品的储存使用制度
15、检验科易燃、易爆品专用储藏室（柜）放置规定
16、实验室安全管理制度和流程。
17、检验科工作人员内部岗位培训制度
18、检验科与临床沟通制度
19、便携式血糖仪管理规定 20、床旁检测管理制度
21、检验科便携式血糖仪质控程序
22、便携式血糖仪与生化仪检测比对方案
23、检验科新项目审批及实施流程
24、检验科新项目审批及实施流程
25、检验科标本接受、拒收标准和流程
26、检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程
27、检验科标本溢洒处理流程
28、针对突检验科检验项目方法学验证规则
29、检验科实验室不同工作性质人员的安全准则 30、检验科实验室生物安全分区示意图
31、检验科实验室生物安全等级标志
32、检验科人员流程、标本流程和污物流程
33、检验科人员进入分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室审核规定
34、标本采集运输指南
35、检验科各种传染病职业暴露后应急预案
36、检验科各种环境和岗位消毒措施规定
37、检验结果危急值报告制度与报告流程
38、检验科废弃物、废水处理流程
39、检验科微生物菌种管理规定和流程
40、检验科微生物实验室菌种遗漏、误用、感染应急预案
41、检验科化学危险品的管理制度
42、检验科化学危险品溢出与暴露应急预案
43、发传染病等公共卫生事件的应急检测预案
44、检验科开展室内质控制度
45、检验科开展室间质评制度
46、检验科常规项目检验报告时限（ＴＡＴ）
47、检验科微生物常规项目检验报告时限
48、检验科急症项目检验报告时限（ＴＡＴ）
49、检验科特殊项目特殊项目清单及报告时间 +停水停电等应急预案…… +输血管理制度…… 人员于岗位职责
1、检验科主任职责
2、检验科副主任职责
3、检验科主任技师工作职责
4、检验科副主任技师工作职责
5、检验科主管技师工作职责
6、检验科技师工作职责
7、检验科质量与安全小组人员、职责
8、检验科试剂与校准品专人管理岗位职责
9、检验科废弃物处理小组人员、职责
10、检验科消防安全管理员名单及职责
11、检验科微生物实验室负责菌(毒)种管理名单及职责
12、关于临床检验工作人员的资质与能力要求规定
（三）日常工作管理与质量持续改进 上级部门管理：
1、医务科监管检验科化学危险品记录
2、医务科对检验科工作人员轮岗制度及轮岗登记记录进行监督检查，评价记录
3、医务科对检验科检验报告单规范书写督查及科室整改记录
4、医务科急诊检验监管记录
5、医务科对检验新项目开展监管记录
6、结核检测实验室设置规范及上级有关部门督查记录
7、院感科定期对检验科检查、分析、反馈及检验科整改记录
8、院感科对检验废弃物、废水处置监管记录
9、院感科对微生物实验室菌种管理监管记录
10、院感科对分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室安全规定及督查记录
11、医院设备科定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查记录表
本科室内部管理：
1、科务会记录
2、科例会记录
3、每月质控小组检查记录，每月有质控小组管理会议和科室质控会议 ⑴检验科各实验室安全管理记录、持续改进记录 ⑵急诊检验自查记录
⑶检验科审核结果整改措施和持续改进记录 ⑷检验科检验报告时限持续改进评估记录 ⑸检验科检验报告单规范书写自查及整改记录 ⑹检验科化学危险品管理持续改进、效果评价记录
4、检验科消防安全持续改进记录、安全记录表
5、检验科每季度拒收统计分析报告
6、标本采集、运输监管记录，整改落实记录与效果评价（实例）
7、检验科各级工作人员个人防护规章制度执行情况检查记录
8、检验科灭火器有效期、安全通道畅通检查记录表
9、检验科各种电器、电路等消防安全检查记录
10、检验科相关人员消毒办法与消毒用品的使用考核记录
11、检验科半年一次危急值统计分析报告
12、检验科职业暴露教训总结及改进方案
（三）人力资源管理
1、检验科工作人员学历、职称资格证书一览表
2、分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室和产前筛查实验室检验人员培训上岗证一览表
3、分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室和产前筛查实验室人员名单和上岗证
4、检验科专业主管上岗证一览
5、检验科工作人员档案卡、学历、职称证、执业证复印件
（四）员工健康档案
1、检验科实验室工作人员健康及免疫接种状态档案
2、检验科职业暴露处置登记及随访记录
（五）仪器试剂管理
1、仪器、试剂购进计划、审批报告、厂家资质、仪器档案
2、检验科检验项目配套试剂量值溯源、校准验证、能力验证资料
3、检验科检验项目非配套试剂量值溯源、校准验证、能力验证资料
4、检验科仪器、试剂三证登记表
（六）投诉管理
1、科室投诉处理管理制度（见工作制度）
2、首诉负责制督导、检查、总结、反馈与改进措施
3、科室人员投诉处罚记录（见月绩效管理记录）
4、检验科投诉登记簿、医院投诉记录
（七）工作台帐记录本
1、检验科实验室出口处专用手部消毒设备维护记录
2、检验科各种环境和岗位消毒措施实施记录
3、检验科消毒用品有效性定期监控记录
4、检验科各种消毒记录
5、检验科空气消毒器、紫外灯等监测记录
6、检验科废弃物、废水处理记录
7、实验室废弃物、废水处理登记资料记录本
8、检验科微生物实验室菌种使用记录
9、检验科微生物实验室菌种、毒株意外事件发生记录表
10、检验科化学危险品清单和安全数据表
11、检验科化学危险品储存地点规定和使用记录
12、检验科标本拒收记录统计表
13、检验科复检、复查登记本
14、检验科试剂与校准品采购、使用登记记录
15、检验科试剂与校准品使用质量控制记录
16、检验科新项目宣传资料及发放记录
17、标本接受和拒收记录
18、标本采集、运输监管记录
19、检验科接收室LIS系统有样本接收记录（护理有运送交接本）20、危急值报告登记本（危急值一览表+危及值报告记录）
二、检验项目准入与检验项目管理
1、检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程（见工作管理制度）
2、检验科检验项目方法学验证规则（见工作管理制度）
3、检验科新项目审批及实施流程（见科室工作制度）
4、检验科分子实验室《针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测预案》（见工作管理制度）
5、检验项目收费与物价部门核准收费对照表
6、检验科新项目开展原始登记表（2012年底起）
7、检验项目满足临床需求持续改进方案
8、检验项目一览表、近三年开展的检验新项目一览表及相关资料
9、临床对检验科项目设置合理性征求意见及记录
10、征求各临床科室对急诊检验项目设置意见及持续改进记录
11、检验科新项目实施后评价记录
12、检验科临床基因扩增检测实验室准入合格证
三、技术人员管理
1、检验科各岗位工作人员情况登记本
2、检验科岗位培训、考核记录
3、检验科各岗位授权记录
4、检验科检验全程质量控制工作及结果解释工作人员资质要求及人员名单
5、检验科工作人员轮岗制度及轮岗登记记录
6、检验科卫生技术人员专业技术进修管理记录本
四、工作反馈与改进记录
1、临床标本菌种分布及耐药情况统计表（每季度一次）
2、临床各科对检验科急诊检验服务满意度调查表
3、检验科检验报告时限临床满意度调查统计表
4、检验科与临床沟通记录
5、检验科与临床协调会议记录
6、与临床医师讨论及征求关于《制定危急值报告项目和范围》意见记录
7、检验科对存在问题及时改进记录表
五、检验工作质量控制管理与持续改进
（一）日常质控管理
1、建立质量体系文件质量手册、程序文件、SOP文件。
2、制订质量手册、程序文件、SOP和记录表格，每月有质量与安全监控分析前、中、后检查
2、有质量与安全管理持续改进实例
3、检验科检验项目、检验仪器SOP文件
4、仪器定期校准记录、仪器保养记录
5、仪器校准报告一览表
6、检验科大型仪器指定负责人任命
7、仪器维护保养登记本
（二）环节质控
标本接收/处理/保存、异常结果复查、危急值管理、质量简报
（三）室内质控：临检室内质控、生化室内质控、免疫室内质控、微生物室内质控、发光免疫室内质控
1、检验科室内质控项目一览表
2、室内质控项目流程及记录
3、质量控制小组对室内质控评估记录
4、室内质控统计分析报告（半年一次）
5、室内质控记录、失控分析报告和持续改进实例
（四）室间质评：临检室间质评、生化室间质评、免疫室间质评、微生物间质评、发光免疫室间质评、EQA上报复印件
1、检验科开展部、省室间质评成绩汇总表
2、检验科室内质控与室间质评结果分析
2、无室间质评项目一览表及替代方法
3、室间质评总结分析报告及来年计划
1、国家级室间质评一览表及记录
3、便携式血糖仪培训计划与授权人员名单
4、血糖仪室内质控记录（各病区存档）
5、室间质评成绩
3、便携式血糖仪与生化仪检测比对记录
（五）终末质控：
1、报告审核发放
2、临床回访记录
（六）科研与新技术管理
1、项目开展
2、新业务新技术开展
3、科研论文登记
六、教育培训
1、教育培训工作手册 ⑴科室教育培训计划 ⑵三基培训记录
⑶检验科防火防爆安全、化学安全培训记录
⑷检验科与临床沟通、接收咨询及开展培训、总结记录 ⑸检验科安全制度与流程管理培训与考核记录
⑹检验科现行法律法规及卫生行政部门标准知识培训记录表 ⑺检验人员危急值报告项目和范围考核培训与考核记录 ⑻检验科工作人员内部岗位培训记录 ⑼教育培训工作总结
2、应急演练记录
⑴检验科消防安全知识与基本技能、消防演习资料 ⑵检验科各种传染病职业暴露后应急预案培训记录 ⑶检验科各种传染病职业暴露后应急预案演练记录 ⑷检验科化学危险品溢出与暴露应急预案培训记录 ⑸其他突发事件应急演练记录
七、医院感染管理 医院感染管理手册
会议记录本
一、行政管理、科室负责人会议记录
二、护士长例会记录本
三、科室会议记录本
质量持续改进记录本
一、护理质量持续改进小组名单
二、人员分工及职责
三、科室护理质量控制及持续改进方案
四、科室护理质量质量控制及持续改进记录
临床教学记录本
一、教学组长基本情况
二、带教老师基本情况
三、科室临床带教计划
四、教案、课件
五、临床护理教学记录
六、操作考核情况
七、护生座谈会记录
八、教学成绩分析总结
九、临床护理教学中期总结 护理常规一、一般疾病护理常规
二、专科疾病护理常规
三、新技术、新业务护理常规
规章制度
一、护理核心制度
二、医院、科室管理制度
三、各班职责及工作标准
文件通知
一、医院行政管理文件
二、护理部管理文件
三、院办、护理部通知
人力资源
一、床位设置及护理人力资源配置情况
二、护理人员花名册
三、护士执业资格复印件
四、护理人员排班表
五、护士补充、人力资源紧急调配申请、人才引进计划 护士培训
一、岗前培训、在职培训、核心能力培训的培训计划、目标、实施效果
二、培训名单 培训考勤登记表
三、培训考核记录单
四、外出进修或参加学术活动登记表
五、专科护理培训计划及课件等培训相关资料
护理管理
一、医院及科室护理工作计划和总结
二、新修订护理相关规章制度
三、各级护理人员岗位职责
四、护士长会议记录
五、护理行政查房记录
六、护士长手册
质控组长备存：护理质量管理委员会及各二级委员会成员名单、会议记录及专业活动资料
护理质量
一、每月护理部质控报告
二、病人表扬与投诉处理
三、护理查房
四、护理病例讨论
患者安全
一、患者安全目标
二、专科护理安全目标
三、安全事件报告表及分析
四、压疮报告表存单、跟踪反馈记录单
专科护理
一、专科护理指引
二、专科护理小组名单及开展工作记录
三、专科护理个案的相关资料
专科护理小组组长备存：专科护理小组会议记录及活动资料
资料整理注意事项：
一、所有资料按目录分类后按时间先后顺序放置，每一个小目录的资料用一个彩色小长尾票夹整理。
二、所有的会议、学习、考核记录必须记录规范，应包括以下内容：时间、地点、参加人员签名、缺席人员及事由、主持人（授课人）、具体内容。
企业很容易存在以下问题：员工积极性下降，做事拖沓缺乏战斗力，这是因为员工目标模糊；组织结构混乱、机构臃肿、人力成本上升，这是因为职责不明；目标不能责任到人，干好感怀都一样，人才严重流失，这是因为无法考核；生产效率低，利润下滑、企业亏损，这是执行力差的结果。这些都是企业绩效管理没有做好的表现。在企业绩效管理越来越得到国内外企业的重视和应用的今天，餐饮企业如何成功地对进行绩效考核和管理，已成为企业推进日常管理并持续经营的重要保证！
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一、做好绩效管理的技巧
餐厅厨房绩效客户与评估
餐饮企业如何做好绩效管理
绩效考核管理流程与控制程序
企业绩效考核全程技巧指导
轻松开展绩效考核的技巧
全面构建企业绩效管理体系设计方案
如何对员工进行考核评定
如何建立完成的绩效考核体系
如何提升领班的绩效面谈技巧
如何制定企业员工考核标准
二、绩效考核方案
餐厅绩效考核制度（附表）
餐厅管理人员绩效考核方案
海量实战专业实用1餐饮人和创业者最信赖的餐饮文库
餐饮公司绩效考核管理方案
餐饮行政后勤人员绩效考核方案
餐饮员工分组考核管理办法
餐饮员工绩效考核方案
餐饮员工奖金激励制度
餐饮员工考核实施办法
厨房员工考核与评估
绩效老何管理中存在的问题及建议
酒店餐饮部和前厅部绩效考核方案
酒店餐饮各岗位绩效考核实例
酒店绩效管理工作手册
麦当劳员工绩效管理系统
某餐厅厨房员工激励标准
某餐饮公司管理层绩效考核方案
某餐饮公司岗位绩效考核内容及标准
某餐饮连锁店员工绩效考核评分表
某餐饮企业服务工作考核方案
某餐饮企业绩效考核方案设计
某餐饮企业实用绩效考核方案
某酒店出品部绩效考核细则
某酒店年度经营业绩考核办法
某连锁餐饮企业绩效考核方案设计
某连锁餐饮企业绩效考核方法
某企业人事考核制度范例
某企业营运人员绩效考核方案
某砂锅餐饮薪酬管理体系设计方案
企业的绩效考评管理
企业绩效管理实用手册
设备采购人员绩效评估方案
中式餐饮服务员考评体系
资产管理人员绩效考核方案
一、天津市滨海新区发展和改革委员会文件（投资计划）
二、天津市滨海新区规划和国土资源管理局文件（建设用地规划许可证或购地合同或国有土地使用证或用地选址备案书）
三、天津市工程建设项目报建备案表
四、勘察、设计中标通知书
五、监理中标通知书
六、建设单位企业法人营业执照副本
七、建设单位法人代表资格证明书
八、建设单位授权委托书
九、代理单位营业执照
十、代理单位资质证书
十一、代理人员证书
十二、代理合同
十三、天津市建设工程项目招标登记表
十四、招标公告
十五、天津市投标报名系统工程报名名单
十六、投标单位资格审查情况表
（细条目供参考）
一、《科室简介》
1、科室简介
2、科室运行构架
3、科室人员基本情况
4、科室基本人员的流动情况记录
5、药事管理体系组织图、人员组成
7、药剂科分区布局图
8、科室获得的荣誉和奖励
9、药剂工作中长期（五年）规划
10、计划与总结
11、每月工作统计数据评价
二、《人员档案》
1、工作人员基本资料：包括毕业证、执业证书、职称聘任证书、进修鉴定书等；（4.14.1.3CBA）
（1.1.1.1C6、B2-
3、A1-2；
2、科室小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）
3、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）
4、关于任命XXX为药剂科主任的通知
5、员工健康档案
6、科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）
（1）、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）（2）、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）（3）、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）
三、《培训考核档案》
（一）培训项目：本院临床教学管理制度、三基培训考核制度（4.5.1.1C1）（可保存于制度职责汇编）
2、本科室在职人员培训计划、“三基培训”计划（4.5.1.1C3）
3、本科室外出进修学习登记
4、全科人员继续医学教育学分完成率统计表（1.5.3.1B3）
5、本科室三基等各类培训的考核试卷及成绩汇总（/三基考试试题库）
6、在职人员培训（三基培训）记录本（附有讲义/课件+签到+考卷的培训，记录可简化为只记“时间+题目+详见„„”，所附资料编制顺序号，方便查阅）（4.2.3.1C1.2）
培训内容根据任务分解条款的要求制定（包括消防、医德医风等管理内容），如： ——三基培训（4.2.3.1B）——服务流程培训（2.4.1.1C）
——突发事件药事管理应急预案培训（4.14.6.2B1）——相关法律法规培训教育考核资料（6.1.2.2B2A）
——为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训原始资料（4.14.5.2B）——差错防范培训（4.14.3.6B1）
泰和医院---评审资料20160618
7、各类培训、三基培训课件、讲义、资料
（二）临床带教管理，另设教学记录本：
1、科室带教人员名单
2、教学组职责和制度
3、本科室临床实习大纲、临床教学计划、要求、考核
4、本学科临床实习小讲座教学记录表
5、本学科临床实习小讲座课件
（三）应急演练记录
⑴消防安全知识与基本技能、消防演习资料 ⑵职业暴露后应急预案培训记录 ⑶职业暴露后应急预案演练记录 ⑷其他突发事件应急演练记录。
四、《工作制度制度》
*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；科室根据本科员工应掌握的内容收集。内容至少包括但不限于：
（一）法律法规
包括卫生法律法规、药物治疗相关的法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（4.14.3.2C1）
如：药品管理法 处方管理办法 抗菌药物临床应用指导原则等
（二）工作制度与岗位职责
1、《泰和医院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）
2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）； 如：药品遴选制度 药品处方集 基本用药供应目录 高危药品目录（4.14.2.3C4）四查十对制度等
3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）如：药品质量相关制度（4.14.2.2C2）药品验收制度（4.14.2.2C3）
保证药品质量监控工作人员独立性的制度（4.14.2.2B1）药品储存相关制度（4.13.2.3C1）药品效期管理相关制度（4.14.2.3C2）药品调剂制度（4.14.2.6C1）病房不需要使用的药物定期办理退药的规定（4.14.2.6C3）药品召回制度（4.14.2.9C1）药品发出后可追溯制度（4.14.2.9C3）处方点评制度和实施细则（4.14.3.1C1）对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序（4.14.3.2C2）
处方管理制度实施细则（4.14.3.3C1）差错分析制度（4.14.3.6B1）
发药差错登记、报告的制度（4.14.3.6C8）科室急救药品管理使用的制度（4.14.2.5C1）
科室“特殊药品”管理制度（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）“麻、精”药品实行批号管理的制度（4.14.2.4C3）
“高浓度电解质、化疗药物”等特殊药品存放规定（3.5.1.2C1）超说明书用药管理的规定（4.14.3.2B1）
抗菌药物临床应用管理工作制度（4.14.5.1B1）（4.5.2.3C1）、抗菌药物分级管理制度（4.19.6.1C5）、医师抗菌药物处方权限制度（4.14.5.7C1）、（4.14.5.3C2B1）药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度（4.14.6.1C1.2）、肿瘤化疗药物分级管理制度（4.5.8.1A）、住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间的规定（4.14.5.5C2）、控制抗菌药物购用品种、品规数量的制度（4.14.5.4C2）鼓励药品不良反应与药害事件
泰和医院---评审资料20160618 报告的制度（4.14.6.1B1）药师审核处方或用药医嘱制度（3.5.2.1C2）静脉用药调配与使用操作规范（3.5.2.1C4）药品安全性监测制度（3.5.2.1B1）手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范（4.6.5.1C2）
抗肿瘤药物、血液制品、生物制剂及高危药品临床使用管理办法（4.14.2.1C1）药品采购、供应制度（4.14.2.1C3）（6.6.5.1C1）
激素类药物与血液制品的使用指南或规范（4.5.2.5C1）药师抗菌药物调剂资格管理制度（4.14.5.7C2）
五、《人员岗位职责》（根据科室人员）
1、科主任职责
2、主管药师工作职责
3、药剂师工作职责
4、质量与安全小组人员、职责
5、院感小组人员、职责
6、药械不良事件应急小组人员、职责
8、消防安全管理员名单及职责
9、关于工作人员的资质与能力要求规定（授权管理）
六、《质量安全管理与持续改进》（资料多可分册建立）
（一）院下发的质量与安全管理资料
1、院下发的质量安全管理文件
2、院下发的质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）
3、院下发的文件
——院长与科室负责人签订的抗菌药物合理应用责任状（4.14.5.1B2）——抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）（4.14.5.3B2）——细菌耐药预警及应对措施通报（4.14.5.6C2）——抗菌药物应用控制指标（4.14.5.1C2）
——落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程（4.14.5.4C1）
4、预案及报告
——用药监控和预警体系（4.14.3.2B2）对临床不合理用药干预及改进措施，以及追踪评价、持续改进的成效（4.14.3.2A）
——药物不良反应与药害事件监测报告登记表/本（4.14.6.1C1.2）——患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案和流程（4.14.2.9C4）
（二）科室质量与安全管理制度、标准、方案
1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）（4.14.2.2 C1）（4.14.8.1C1）
2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度职责汇编）
4、质量安全教
泰和医院---评审资料20160618 育计划（4.2.6.1C1.2B）
（三）质量安全管理与持续改进记录
科室质量与安全管理工作（小组活动）记录本（4.1.1.2C4）
*即科室质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改记录（4.5.6.1B1）（4.14.8.1C2）
1、每月一次对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）（4.14.8.2C1.2）——每季度进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施的资料（4.14.8.2B）
2、对科室质量与安全工作进行每季一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）（4.14.8.1A）检查及分析的内容至少包括但不限于： ——科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价（4.2.2.2C2BA）、处方点评制度（4.5.2.3B）抗菌药物临床应用管理工作制度和监管机制（4.14.5.1B1）等制度的执行情况。
3、科室对个人的医疗质量考核记录（4.2.1.1B1.2）
4、科室质量安全培训记录（质量安全教育培训记录（4.2.6.1C1.2B）、（4.14.8.1B1）质量管理相关技能培训记录（4.2.5.2CBA））
*根据质量安全教育计划或院、科质量安全等发现的问题进行培训，记录培训时间、地点、参加人员、形式、主要内容等，有讲义/课件、考卷等时另附；有签到、讲义及考卷时可简单记。
5、定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改意见（4.14.8.1B2）
6、抗菌药物临床应用技术支撑体系业绩的事实和案例（4.14.5.2A3）药事委员会活动记录本
——药事管理委员会组织人员组成、职责、分工（4.1.2.1C2B）
——每年至少两次药事委员会活动记录、工作汇报、持续改进效果评价（4.1.2.2CBA）药事管理组织工作记录本（4.14.1.1B1）每年不少于4次 ——药事管理工作计划和总结（4.14.1.1A）持续改进效果 处方点评记录本/表
——处方点评组织人员、职责（4.14.3.1C1）
——处方点评资料，分析、改进措施及落实效果（4.5.2.3B）（4.14.3.1C1.3）——特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评结果（4.14.3.1C3）——重点科室以及Ⅰ类切口手术和介入手术病例点评（4.14.3.1C4）——不合理处方进行干预记录、效果评价（4.14.3.1B1）——定期发布处方评价指标与评价结果通报（4.14.3.1B2）
——定期进行超常预警资料以及纳入医院质量考核目标，实施奖惩管理的情况（4.14.3.1B2）
——根据点评结果，落实整改措施、提高合理用药（4.14.3.1A）药品质量检查记录本（4.14.2.2B）
——对药库、调剂室药品质量定期检查（4.14.2.2B2）
——每月对每个临床科室备用药品的管理与使用检查（4.14.2.2B3）（4.14.2.5B）
泰和医院---评审资料20160618 ——对药品质量检查情况分析、总结、落实整改措施（4.14.2.2B4）——“特殊药品”检查记录、持续改进措施（4.14.2.4B1A）过期、不适应药品处置本/表（4.14.2.3C3）药品召回处置记录本/表（4.14.2.9C2）业务学习记录本（4.14.3.6C9）考核记录 差错登记本/表（4.14.3.6C8）
——发药错误登记、报告、改进措施（4.14.3.6B1）——差错防范培训（4.14.3.6B1）临床药物（抗菌药物）合理使用记录本
1、抗菌药物合理使用管理小组、小组职责、部门分工（4.14.5.1C1）
2、抗菌药物合理使用培训记录/考试试卷
3、检查及分析记录：
——抗菌药物应用控制指标及临床规范化使用检查分析、评价、整改措施（4.14.5.1C2）（4.8.4.1A）
——药品不良反应与药害事件统计分析（4.14.6.1B1）
——临床不合理用药干预及改进措施、落实情况、持续改进效果（4.14.3.2B2A）——科室“特殊药品”管理持续改进情况（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2）——“高浓度电解质、化疗药物”等特殊药品情况（3.5.1.2C1）
——临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识的资料（3.5.2.1B2）——细菌耐药信息、抗菌药物临床应用监测与评估资料，及根据细菌耐药的信息调整抗菌药物临床使用情况（4.5.2.3C4）
——手术预防性抗菌药物临床应用监管资料，分析、反馈、整改措施（4.6.5.1B2）（4.19.6.3B13）
4、促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范于持续改进效果（4.14.3.6A）——鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施（4.14.6.1B1）至少每半年一次的统计分析资料
——严重用药错误报告的分析、整改措施（4.14.6.1B2）
——发现假、劣药品事件和调剂错误药品的资料、原因分析记录、落实整改措施（4.14.2.9BA）
药品调剂记录本/表（4.14.2.6C2）——病房退药记录（4.14.2.6C3）——应急药物调剂记录（4.14.2.6C4）
——急救等备用药物目录及数量清单（4.14.2.5C2）——突发事件应急药品目录（4.14.6.2C2）
——对科室急救药品等备用药品管理、检查、整改资料（4.14.2.5B）
药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历（4.14.3.5A）药品采购记录本/表
——每年至少两次的执行情况资料（4.14.2.1B1）
——定期评估药品储备情况、分析报告和提出改进措施（4.14.2.1B2）
七、《流程管理》
1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）
2、相关流程、程序、措施：
泰和医院---评审资料20160618 药品质量报告途径与流程（4.14.2.2C2）药品效期管理相关处理流程
（4.14.2.3C2）药品验收流程（4.14.2.2C3）药品召回处置流程（4.14.2.9C1）调剂处方流程（4.14.3.6C3）药品采购流程（6.6.5.1C1.2）科室急救药品管理领用、补充流程（4.14.2.5C1）药品供应流程（4.14.2.1C3）特殊使用级抗菌药物临床使用管理流程（4.14.5.3C3）抗菌药物临时采购的程序（4.14.5.4C5）药品不良反应与药害事件监测报告程序（4.14.6.1C1.2）“ 麻、精”药品实行批号管理的程序（4.14.2.4C3）保证药品质量监控工作人员独立性的措施（4.14.2.2B1）超说明书用药管理程序（4.14.3.2B1）控制抗菌药物购用品种、品规数量程序（4.14.5.4C2）鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施（4.14.6.1B1）药师抗菌药物调剂资格管理程序（4.14.5.7C2）
3、服务流程管理记录本（可并入科室质量与安全管理记录本内，但要醒目标识相关内容）重点记录：缩短患者门诊等候时间的改进措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）
4、实验室化学危险品监管记录本/表（4.15.2.9
八、《排班交接班管理档案》
1）目录2）医院下发的相关文件3）科室排班记录本4）交班记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录
九、《科研与新技术管理》
1、本院医疗科研管理制度；医疗科研项目的审批制度、程序（4.3.4.1C1）（可保存于医院制度职责汇编）
2、本学科开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）
3、本学科全程跟踪、阶段总结和结题的科研档案资料（4.3.4.1A）
4、科室论文发表登记及复印件
5、临床科研（医学伦理等）审批文件（4.3.4.1C3）
十、《药品管理》
1、购进计划、审批报告、厂家资质、药品档案
2、验收记录
3、入库记录
4、养护记录
5、过期销毁等药品管理各种记录资料。
十一、《工作质量控制管理与持续改进》 1）目录
2）医院下发的相关文件
3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册
6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录
十二、《医院感染管理档案》 1）目录
泰和医院---评审资料20160618 2）医院下发的相关文件 3）医院院内感染的培训考核记录 4）消毒剂使用登记本
5）消毒物品及紫外线灯使用登记本 6）医院常规消毒登记本 7）医院医疗废物管理登记本
8）人员消毒办法与消毒用品的使用考核记录 9）手卫生项目推进管理资料 10）科室特色管理资料 14）职能部门的监管记录
（对院感办定期检查、分析、反馈及整改记录 ；院感科对废弃物、废水处置监管记录 15）科室的持续改进记录
十三、《医疗安全不良事件管理》
1、投诉纠纷管理
（1）科室纠纷、投诉处理管理制度（见工作制度）（2）首诉负责制督导、检查、总结、反馈与改进措施（4）科室人员投诉处罚记录（见月绩效管理记录）（5）投诉登记簿、医院投诉记录
2、医疗差错、医疗事故记录档案
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施
3、医院感染事件档案
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施
4、职能部门的监管记录
5、科室的持续改进记录 包括：
（一）医疗风险管理
1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.1C1.2.3A3）、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在医院工作制度职责汇编）
2、医疗安全不良事件报告登记表/报表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1）（3.9.1.1C2）
3、职能部门预警通告（4.2.4.1C4）
*医疗风险防范记录本（可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施（4.2.4.1B）
（二）患者安全管理
*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）
泰和医院---评审资料20160618
1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.2C1.3）及医院下发的相关文件 如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）
2、本科室各种执行记录： 药品安全性监测——严重、群发不良事件报告记录表/本（3.5.2.1B1）
3、患者安全目标管理制度执行监管记录本（可记录于医疗安全记录本）
对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价（3.1.2.1C1.2.3BA1）每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）
（三）医疗投诉管理
1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1CBA）投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度汇编）
2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程（2.7.1.2C）（可存放于预案汇编）
3、医疗投诉（医疗纠纷）登记表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2）
（四）医疗风险管理、患者安全管理、医疗投诉管理（医疗安全活动）记录分析及持续改进。
1、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈意见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）
2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上）
3、医疗投诉成因分析等
4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1；2.7.4.1CB）
十四、《工作反馈与改进》
1、临床各科对急诊检查服务满意度调查表
3、报告时限临床满意度调查统计表
4、与临床沟通记录
5、与临床协调会议记录
6、信息传达与沟通记录本（6.2.3.1）——科务会记录本 ——院领导、职能部门行政、业务、教学查房时，科室上报的事项及回复、解决情况等； ——临床科室与外界对药学工作的意见和建议记录（4.14.8.2A1）——医务部门与药剂科协调机制（4.14.1.1B2）
7、对存在问题及时改进记录表
十五、《会议档案》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本
4）科室重大事件讨论记录本 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 十六：国家基本药物管理
1、优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系（1.2.5.1C1）（4.14.4.1C1）
2、每季一次对医师优先合理使用国家基本药物情况进行的督查、分析及反馈资料（1.2.5.1C2）（4.14.4.1B）（可记录在临床药物合理使用记录本）
3、医院用药目录和药学部门的明细账（1.2.5.1BA）使用国家基本药物的比例情况汇总表（4.14.4.1A）十七：《统计指标》 1)科室各类统计报表
泰和医院---评审资料20160618 2)报表分析记录
十八、《医德医风档案》
1、制度：本院医德医风奖惩细则（医务人员和窗口服务人员的岗位职责与行为规范中有医德医风要求（6.7.1.2C3））、医院文化资料（如医院的宗旨、愿景、规范用语等，6.3.1.1B2A））
2、本院文件：临床医师医德医风考评制度实施方案、院－科、科－个人签订的责任书
3、执行记录：
——病人满意度调查情况表
——本科室医德医风记录（好人好事、锦旗、表扬信等图文资料）
十九、《其他文件》 如：科室所独有的档案。
二十、《应急预案》
1、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括： 医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反应应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处臵与损害处臵预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处臵预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处臵预案（4.19.3.3C1）等等）门诊突发事件应急预案（2.2.3.2C1）“特殊药品”的应急预案（4.14.2.4C4）突发事件药事管理应急预案（4.14.6.2C1）
2、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A）
3、门诊突发应急事件分析评价，持续改进效果（2.2.3.2BA）（可记录在质量安全记录本中）
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