护理不良事件的案例

护理不良事件的案例（精选8篇）

护理不良事件的案例 篇1

病区：xx病区

讨论时间：xxxxxxx 不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：xxxxx

参加人员：xxxxx，xxxx

1、病人基本情况介绍：

xxx床，xxx，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断： G1P1孕38W+4d LOA平产 活婴。

2、事情经过：

产妇xxx，于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。

3、护士长调查经过：

当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。讨论：

一、针对该病人跌倒分析原因如下：

1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。

二、整改措施：

1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；

2加强护理人员健康宣教能力的培训； 3.改造卫生设施；

4.强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。

5.科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。

6、严格落实护理核心制度、岗位职责。

7、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化，对患者的自理能力进行认真评估，并采取有效的防范措施。

8、修订非惩罚性护理不良事件激励机制和责任认证制度，奖惩分明。

9、定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件及时反馈到临床，防微杜渐，警示未来。

护理不良事件的案例 篇2

1 护理不良事件发生的原因

1.1 病情观察不到位

因有的患者往往不能准确表述自己的感觉, 而且还存在误导护理工作人员正确判断的情况, 不能把自己身体不适及病情变化信息正确反馈给医护人员, 而且大部分患者的病情信息都是由家属代为反馈, 这样就导致护理人员只能按照家属反馈信息来对患者进行护理, 没有做到亲自观察检查, 这样就导致患者的病情不能被护士完全的观察到, 可能因为问题不能及时的被发现和解决, 最后使患者的救治机会被延误, 最终发生护理不良事件。

1.2 护士对医疗器械的操作水平不高

由于有一部分护理人员不能熟练操作新的医疗器械, 致使抢救的最佳时机被操作不当而耽误;还有一部分护理人员因没有高水平的静脉穿刺技术, 不能快速完成穿刺而延误救治, 这些原因都是造成护理不良事件发生的关键因素。

1.3 护士的上进心缺乏

护士的工作由于是长期面对患者, 对于患者家属的责骂和眼泪、患者的死亡都已经有些麻木, 时间久了也会导致护理人员产生冷漠、压抑、思维狭窄等心理。这些负面心理表现在工作中为上心进缺乏, 对工作缺少热情和积极性, 工作态度很不严谨, 这些行为都会让患者家属排斥护理人员, 进而缺乏沟通造成护理不良事件的发生隐患。

1.4 个别护士工作责任心不强

在病患的护理过程当中, 仍然有部分护士人员因缺乏工作责任心, 不能对“三查七对”制度严格执行, 包括:操作前查、操作中查、操作后查、对姓名、床号、药品剂量、浓度、用药时间及方法。这些看起来很简单的规定却很容易被护理人员忽视。尤其是在工作繁忙时, 更是经常出现错用药物的情况。还有一些护理人员不能严格按照医嘱操作, 仅凭自己的经验来估计输液滴数, 从而操作, 导致输液过快或是过慢的情形时有发, 这些都是因工作责任心不强而导致护理不良事件发生的重要原因。

1.5 医护患沟通不足

在护理人员工作期间, 由于缺少与患者及家属的交流, 对于患者使用的一些特殊药物的重要性没能让家属和患者明白, 导致出现部分家属为了减少患者痛苦而私下开活塞等事故隐患, 这些都会造成护理不良事件的发生。

2 护理中护理不良事件的防范措施

2.1 严格查对制度

为了能更好的降低护理不良事件的发生频率, 应该对护理人员实行医嘱严格查对制度, 并在护理安排中尽量安排职称高、责任心强的护理人员来担任医嘱工作, 并在繁忙时期多配备几名护士来分解责任护士的工作, 以此降低护理不良事件的发生。

2.2 加强护士管理工作力度

为了能更好的加强护士管理工作, 在日常工作中应禁止实习护士单独进行护理, 尽量安排临床经验丰富和责任心强的护理人员进行患者护理, 同时, 护士长应加强对护士工作的监督和检查力度, 对护士实施奖惩制度。要规范护士的文书报告, 并加强医疗设施的日常管理, 以此来提高护士工作质量。

2.3 加强医护患沟通

护士人员为缩短护患双方距离, 提高护患双方情感交流, 应该增加在日常护理工作中与患者交流的时间与次数。应该对病房加强巡视, 严格执行医嘱, 能够及时准确地反馈病患的信息, 并对治疗过程中出现的一些不良反应和应对措施进行告。在护理和治疗患者前, 应让家属做好心理准备, 以便能使患者和家属更好地配合治疗, 希望通过这些工作和流程的不断改进, 能进一步提高护理人员的服务质量。

2.4 有效提高护士的积极性

为了能有效提高护理人员的工作积极性, 激励护理人员医院应该采用一定的倾斜政策, 如对护理人员的工作强度进行适当改善;对护理人员的工作待遇进行合理改革;使护理人员参观学习和交流的机会增加;加强对护理人员的宣传和培养工作, 进而提出护理人员的社会地位和劳动价值;从这一系列的激励政策中, 来激发护理人员的工作热情和积极性, 也能起到有效遏制护理不良事件的发生。

2.5 提高护士的整体素质

为了更好的提高护士的整体素质, 必须要求护士人员着装规范, 行为举止合理, 树立护理人员在患者及家属心中的光辉形象和信用度。护理人员应在日常工作中不断提高自身的知识素质, 提高护理专业水平和基础理论知识, 加强对观察能力的训练, 最大限度的培养护理人员的各种良好习惯, 以此来提高护理人员的整体素质。科里还应定期组织护理人员到更高级的医院去进行学习和培训, 使他们能够有得到更多新知识新技术的机会, 也使护理科的专业职能得到更好的推广。该科目前已经有90%的专业护理人员为专科学历, 有部分护士被患者评为“某一针”的荣誉头衔。为进一步强化掌握操作技术, 还应不定期考核。为让药械处于随时能用的完备状态, 要对急救药械责任人明确, 随时补差。对急救技术必须先培训后考核, 人人过关, 一步到位, 对护士的言行举止、仪表仪容等进行规范培训, 以督促护士逐步完善自我, 提高其综合素质和业务水平。

3 讨论

病患护理工作因其护理对象的特殊性, 发生医疗护理事故的问题较多, 现从护士护理过程中易发生的事故等几个方面分析病患护理中易发生的护理不良事件并给出相应的防范措施, 以维护护患双方的合法权益。通过以上论述可知, 多方面因素与病患护理护理不良事件的发生相关, 通过不断的采取相应防范措施来应对出现的问题, 取得了明显的效果, 据统计, 该院2008年护理护理不良事件发生率较2007年同期下降50%, 使护理质量提高了, 营造了良好的工作环境, 构建了和谐的医护患关系, 并使护理人员的工作积极性增加了。

参考文献

[1]郭敏.浅谈病患护理工作风险意识及护理纠纷的防范[J].中华现代儿科学杂志, 2007, 4 (2) :189-190.

[2]程爱萍.病患护理投诉原因分析与防范对策[J].中国基层医药, 2006, 13 (11) :1910-1911.

[3]高翠林, 何敏.护理不良事件隐患及防范对策[J].山西医药杂志, 2007, 36 (3) :232-233.

[4]张春梅, 吴育萍, 郭建青.病房护理纠纷的原因分析及防范措施[J].护理研究, 2012, 20 (10B) :2637.

护理不良事件的案例 篇3

【关键词】护理；不良事件；预防；解决

【Abstract】：Objective To Promote the effective prevention and reasonable solution of adverse events in nursing. Methods To explore the 35 nursing adverse events of our hospital in 2013-2014.

Results The main reasons of nursing adverse events are the lack of accountability， the violation of rules and regulations and the low level of technology of nurses in their work .Conclusion We should improve the core capabilities of nurses and the reporting mechanism to promote the effective prevention and reasonable solution of nursing adverse events.

【Key words】： Nursing； Adverse events； Prevention； Solution

【中图分类号】R197.323 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0522-02

护理不良事件是指在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件护理不良事件是可以通过完善医疗制度、提高护理工作人员的核心能力等方式加以预防的。本文将通过对本院35例护理不良事件发生的原因进行归纳分析，来探索有效预防和解决此类事件的措施。

1护理不良事件的原因分析

1.1 统计结果分析

统计显示，护理缺陷类发生率最高（48.54%）具体来说主要有以下几种情况：医嘱执行错误主要是遗漏、交接班不清；给药错误主要是简化了查对环节，造成识别错误、药量有误；采血错误是没有准确执行血标本采集时间或遗漏送检；操作错误是因护士操作不熟练。护理安全类事件占42.86%。导管脱落与其维护、使用不当有关；压疮与护士对卧床病人皮肤护理不到位有关；护士的安全意识淡漠，对病人和家属缺乏安全教育，暴露出一些安全隐患。此外，护患沟通不到位引发的护患纠纷占8.57%，因护士解释简单、不耐心，导致病人不清楚、不理解，使病人对护士的服务态度、工作方法不满意而发生纠纷。

护理不良事件的发生也与医护人员的资历、工作时间有关。护士工作年限5年资以下为多，低年资护士尤其是新毕业护士独立工作能力较差，对环境、工作程序不熟悉。而低职称护士也是护理不良事件的高发人群，这与临床治疗、护理、带教等工作量大，护士的专业水平、操作技能、观察和分析判断问题的能力欠缺等有关。此外，因中夜班护士人员少，每个护士护理病人的数量和工作量相比白班增加，监督和控制的环节相对薄弱，此时段容易发生不良事件。

1.2原因歸纳

导致护理不良事件的个人因素主要是护士的查对制度、医嘱制度及交接班制度等核心制度执行不严，本身工作技能不足，缺乏安全意识，与患者沟通能力差等等，即护士的“核心能力”不足。而其管理因素是护理人员编制不足，在治疗任务繁重情况下，护士的配备不合理；对核心制度、专科知识和技能的培训欠缺。

2提高护理人员核心能力 有效预防护理不良事件

护士核心能力为掌握规范的护理基本操作技术，对护理对象实施整体护理，对常见病、多发病病情和用药反应的观察，对急危重症患者进行应急处理和配合抢救，具备社区护理、老年护理等专业方面的能力，“护士的核心能力[2]”为护士的相关知识、技能和态度这3个基本属性在实践中的有机结合，并反映在临床护理、伦理与法律实践、专业发展、教育与咨询、领导、人际关系、评判性思维和科研这8个维度的每一维度中。[3]

核心能力培训可以有效提高护士的独立工作能力、健康教育能力、沟通能力、教育能力及组织协调能力。从而降低护理不良事件的发生率，增强患者的满意度。具体来说有以下几点：对护理人员进行相关培训，提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径[4]；树立沟通意识，提高沟通技巧；加强业务培训，提高专业水平。

3完善护理不良事件上报机制 促进护理不良事件合理解决

不良事件上报制度是医院安全管理制度中的重要组成部分。[5]护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性，即使护理人员严格遵守 “三查七对” 制度，仍会发生护理不安全事件。[6]护理不良事件报告系统对保证病人安全，减少护理差错的发生有着极其重要的作用。

非惩罚原则是指在差错发生后，不是惩罚犯错者，而是寻找导致差错发生的原因，改进相应的流程。[7]否则，不仅挫伤护士工作积极性，而且忽略了错误的真正根源。通过上报护理不良事件实施无惩罚原则，弱化了管理者与护理人员之间的矛盾，有利于护理人员全身心地投入到工作中，从根本上杜绝同类不良事件的发生，因而护理质量及患者满意度均显著提高。

我国医疗安全不良事件报告系统尚未健全，[8]多数医院都设有医疗护理差错的强制性报告系统，严重的医疗护理事故必须上报，但针对一些并未或引起患者轻微损伤的差错，医护人员可能会因为担心受到惩罚而采取隐瞒态度，为更严重的安全事故发生埋下隐患。护理管理者和整个组织系统懂得关注患者安全的重要性，能够公开对待缺陷并及时报告差错，采取少惩罚个人、多系统改进的方法，才能从根源上防范不良事件的发生。[9]

综上可见，通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，有利于促进医院及时发现安全事故隐患，不良事件报告后的信息保存，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

参考文献

[1] 任仲杰.美国的医疗差错和不良事件上报系统[J].中华医院管理杂志，2006，22（6）]。

[2]徐建呜.中国护士核心能力的提出与应用[EB/OI ].[20{9—12—10]

[3]苏颖.低年资护士核心能力培养方法探讨[J]现代护理，2007，4（30）：51

[4]杨莘，王祥，邵文利，等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010.45（2）：130-132

[5]戴慧珊，施雁，毛雅芬.护理不良事件报告系统的研究现状及思考[J].护理研究.2009，23（23）：2137-2138

[6]邓鸣鸣.瞒报差错事护士心理因素分析及管理对策 [J].护理学杂志，2009 ，24 （ 13） ： 62 -63 .

[7]徐春，徐红燕.无惩罚原则在护理不良事件管理中的应用体会.护理与康复，2009，8（6）：523.

[8]丁力，姜安丽，叶旭春. 护理安全管理新思路.护理管理杂志，2006，6（11）：18-19.

护理不良事件的分类与管理 篇4

一、安全

医院的服务对象是人，并且是病人，病人带着痛苦来到我们的服务场所医院，他们希望在解除痛苦的同时保证生命安全。安全是病人基本需要之一，是护理工作的永恒主题，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。

（一）中国患者十大安全目标

倡导安全是 21 世纪 WHO 在全球的重要举措。中国医院协会为了响应世界卫生组织、世界患者安全联盟的号召，启动了患者安全行动，并提出了中国患者十大安全目标。

1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。3.严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。5.提高用药安全。

6.建立临床实验室“危急值”报告制度。7.防范与减少患者跌倒事件发生。8.防范与减少患者压疮发生。9.主动报告医疗安全（不良）事件。10.鼓励患者参与医疗安全。

（二）病例 1.输液床号错误 某责任护士发现实习学生将 31 床患者的液体错给 +4 床患者输上了。护士要给病人解释、换液。+4 床药物为 5% 葡萄糖 + 骨肽 320mg，31 床的药物为 5% 葡萄糖 + 骨肽 240mg，静脉点滴的药物除了骨肽的剂量不一样外，其他都一样。结果赔了对方 1000 块钱。

2.药物剂量错误

医生于下班前开具次日化疗医嘱，书面：“ 0.9% 氯化钠 250ml+ 依托泊苷 0.08，ivgtt 24h 维持泵入”，电脑：“ 0.9% 氯化钠 250ml+ 依托泊苷 0.8，ivgtt ”。药房发药 8 支（0.1/ 支），配药并使用 40ml 后被发现。进行处理，此时已经使用了近两个小时，这个过程经过了电脑班，药房、T 班，次日治疗班，A2 班，A3 班、责任护士等，均未发现。

3.输血血型错误（及时发现）

医嘱输 O 型浓缩红细胞。执行：双人床旁核对并得知患者血型为 B 型，回查过程中，得到血库通知：患者血型鉴定有误，重抽血复查证实为 B 型。

4.压脉带未及时抽离事件 月 13 号，16 点 45 分，患者入院。17 点，责任护士为患者先留置针静脉输液，但输液后，没有及时撤离压脉带。17 点 15 分，输液操作完毕十五分钟后，高年资护士巡视病房时，发现患者输液不畅，右上肢末梢皮肤发红，出现微紫，立即查看，发现患者右上肢还扎着压脉带，即予松下。17 点 30 遵医嘱给予红外线仪照射，并加强肢体运动，经过处理以后，患者右上肢的皮肤渐渐好转。7 月 14 号 8 点，交接班时，患者右上肢无异常。

5.输液方法错误

依照医嘱，奥曲肽 0.1 静推，5% 的葡萄糖 250 ml+ 奥曲肽 0.3，微泵泵入，25mg/h，执行：本应 12h 泵入的奥曲肽于 4 小时内静脉滴完。

二、不良护理事件的定义及分类 不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1‰或0.1‰，但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危害： 威胁病人生命安全、增加病人痛苦、增加病人费用、影响医院效率、影响医院信誉。

（一）护理不良事件的定义

护理不良事件目前没有统一的定义，美国：由护理导致的伤害，其延长了病人的住院时间，导致了残疾，或者两者皆有。国内：与护理相关的损伤。在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

（二）护理不良事件分类

护理不良事件分两大类，不可预防的是指正确的护理行为造成的不可预防的损伤。比如护理人员在严格执行操作规程的情况下，患者发生的药物过敏性休克。可预防的是指护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。

（三）护理不良事件患者损伤结局分级标准 1.分级标准

护理不良事件患者损伤结局的分级标准，目前多采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件的分级标准，分为 7 级，即 0-6 级。

0 级：事件在执行前被制止。

Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。

以上是护理不良事件患者损伤结局的分级标准，从该标准可以看出，它的判断依据有四点，首先是事件是否发生，事件发生以后患者生命体征的情况，需要采取措施的种类，事件的结果。

2.病例分析

依据以上四个方面对下面这些情况进行定级，即对照标准，对号入座。

事件 1 ：遵医嘱给某患者输血时，血型错误，但是在核对环节被责任护士发生而停止执行。应属于 0 级。

事件 2 ：如果医生给患者开 0.9 氯化钠 250 毫升，将头孢替安 2.0 静脉点滴，未做皮试而用上，未过敏。应属于Ⅰ级。

事件 3 ：老年患者，跌倒于厕所，导致前额皮肤擦伤，但监测患者生命体征无异常，应属于Ⅱ级。

事件 4 ：静脉点滴硝酸甘油时，速度未按要求调节好，导致血压下降比较快，患者出现血压偏低，脉搏、呼吸在正常范围，神志清楚，予停止滴入，行补液治疗后血压上升至正常。应属于 Ⅲ级。

事件 5 ：把青霉素误用在有青霉素过敏史的患者身上，导致青霉素过敏性休克，紧急处理后仍需要转 ICU 继续治疗。应属于Ⅳ级。

事件 6 ：因为接错瓶，误把有耳毒性的药物给一患儿使用，导致听力丧失。应属于Ⅴ级。

事件 7 ：把青霉素误用在有青霉素过敏史的患者身上，导致青霉素过敏性休克，紧急处理后无好转，抢救无效死亡。应属于Ⅵ级。

三、护理不良事件的管理

（一）不良事件上报的意义

1.不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。

2.有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生。

3.有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。

4.有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。

5.有利于提供完整的资讯。6.有利于安全文化的营造。7.有利于护理质量和护理安全改善。

（二）影响主动报告的因素

影响主动上报的因素包括：文化因素、管理因素、心理因素、环境因素等。1.管理因素

（1）管理文件不规范，指导性不强，护理人员不知如何报。（2）报告后得不到指导和意见反馈。

（3）对已发生的不良事件不进行定期讨论，不进行原因的分析，未实施改进措施，一切都照旧进行，不合理的流程或制度依旧进行，报告者看不到希望，自然不再报。

（4）上报流程过于复杂，护士繁忙而没有足够的时间去上报。填写书面材料太繁琐而不愿意去填写。缺乏保密性措施。管理文件不规范，指导性不强。

2.文化因素

（1）责备文化的制约 管理者在分析不良事件知识，更多的是分析个人在护理过程中的缺陷，或个人的责任，很少关注到当事者的心理状态和客观因素。处理的时候多采用责备、处罚为主的手段。这样就使患者安全继续处于种种隐患之中。

（2）传统文化的束缚

科室管理者担心上报后被指责为对同事不真诚，破坏正常的同事关系，或为保全同事的面子，保持和谐的同事关系，不愿主动去报告，认为没有必要去得罪他人。

（3）个人对护理不良事件缺乏认知

如果护士对不良事件的认知度不够，当发生不良事件时，不清楚相关的概念，是否上报，怎么上报，甚至不知道是否发生不良事了，尤其是对患者没有造成任何伤害，或在造成伤害之前，及时纠正的事件，常常被认为不是不良事件，一切归因于日常护理工作中，因为粗心大意而导致的过失行为，自然不会去报。

（4）人口学特征的差异

不同年龄、职称、学历、护龄的护理人员，对护理不良事件的认知度不同，职称、学历、护龄越高的护士对护理不良事件的认知度会越高，近几年，护理队伍虽然扩大，但是基础学业低，新入职人员多，短时间内培训难度大，严重的影响着上报。

3.心理压力

发生差错后担心被惩罚，有人担心上报不良事件，要承受来自医院管理层和患者的双重压力，所以选择不报。

4.工作环境因素

工作环境因素首先是人力资源短缺，工作负荷大，是目前大多数医院存在的问题。其次是人际关系紧张，如果团队内部人员之间本身有矛盾，出现错误以后，担心有人拿来作为把柄，对自己不利，则会不主动上报。

（三）促进主动上报的措施 1.建立完善的上报制度

护士是否会主动报告不良事件，其实与对患者造成伤害的轻重没有很大的关系，主要在于护士对现行不良事件上报策略的信任度和认可度以及上报制度的指引性如何。制度建立以后，应给予护理人员明确的指引，使护理人员明白，什么情况下报？什么时候报？由谁报？怎么报？

2.采用匿名、保密原则

采用自愿、匿名、保密的原则，以消除护理人员的种种担心和害怕。3.营造不责备、无惩罚的工作环境

营造不责备、无惩罚的工作环境，对护士主动报告护理不良事件免予惩罚的原则，要制度化、明确化、条文化。给护士提供更可靠，更令人信任的安全屏障，解除护理人员对管理者、医生批评责备的恐惧。

4.采取激励措施

采取激励措施，激励员工积极上报，提高上报率，可以对在护理不良事件进展的过程中，及时发现使其止于萌芽状态的人员，或对阻止恶性事件发生的人员，予以适当的奖励。

5.加强护理安全管理知识培训

加强护理安全管理知识的培训，渗透患者安全的理念，提高风险意识，尤其是新入职的护理人员，应作为重点培训的对象，只有风险意识提高了，主动上报的意识才会增强。

6.规范不良事件的报告文件

规范不良事件的报告文件，在制作报告表时，既要避免复杂化、又要涵盖所需要的内容。既要坚持保密原则，又要尽可能多的收集有效的信息。

7.进行管理工具运用方法培训 进行管理工具运用方法的培训，并指导护理人员应用这些工具，使护理人员掌握护理不良事件分析的方法，提高分析能力。

如 PPT27 实例分享一，PDCA 循环在输血安全中的应用。为了保证输血安全，科室的护士长及小组长，对输血的全过程进行督导，从抽血、取血、输血的环节进行现状的分析，找出现成的问题。并且从现成问题分析的角度找出影响因素，采取了针对措施，并自己设计制作输血盒，做到患者独立使用，不同患者血袋放置在不同的输血盒中，并且将输血单夹在输血盒上，有效减少科室多人或一人多袋输血所带来的不便，为输血安全提供有利的保障。在该过程中，设置情景演练，对容易出错的护士，重点督查，并从输血的实际操作中，了解对操作的掌握情况，并与相关科室的人员进行沟通。

实例分享二：应用根本原因分析法对给药剂量错误的案例进行分析，在还原事实以后，从管理因素、工作环境、设备资源因素、团队沟通因素、个人因素、教育训练因素等方面进行分析，提出针对性的整改措施。

8.定期进行工具使用情况的分析讲评，分享分析成功的实例。提供相互学习的平台，提高分析解决问题的能力，提高上报兴趣。如 PPT29-34 实例节段图片。

9.定期进行不良事件分析，采取改进措施并标准化，使护理人员了解报告的分析结果和干预措施，并从中获得明确的指引，提高他们对不良事件管理的兴趣与积极性。

10.改变管理理念，对事不对人，重视每一件小事，透过小事预防大问题。

（四）我院 2009-2012 年不良事件的分析

2009-2012 某院护理不良事件构成，如 PPT36 图示，依次为给药错误、设备或操作不当、跌倒、投诉、意外拔管、受伤、抽错血及其他。

2009-2012 某院护理不良事件原因，如 PPT37 图示，查对制度不落实占据首位。能力欠缺第二位，能力包括业务能力、沟通能力和处事应变能力。前面案例一，输液床号错误。案例

二、药物剂量错误。错误原因均存在查对制度不落实。案例一除了查对制度不到位以外，还有沟通能力与遇事应变的能力不足，如果遇事应变能力强，善于沟通，问题随之解决，不至于在药物相同，无任何伤害的情况下，闹出纠纷。

（五）制定的对策

制定的对策 : 查对制度标准化执行策略。1.以主动沟通方式确认病人

执行反向查对，让病人说出自己的姓名；不能只叫床号；不能只叫称谓；不能擅自移动手腕带。

2.十不执行

医嘱不“三查八对”，不执行；口头医嘱不复述两遍，不执行；转抄或重整医嘱不经两人核对，不执行；服药、输液、注射有疑问不查询，不执行；药物质量、标签、有效期不检查，不执行；药物的作用、配伍禁忌不清楚，不执行；易过敏的药不经过过敏试验，不执行；集中大批摆药不经两人核对，不执行；使用毒、麻、剧药品不反复核对，不执行；输血不经两人核对，不执行。

四、匿名的不良事件报告单的设计与应用

（一）报告表制作应考虑

在报告表制作时应该考虑的问题，执行保密制度；要做到独立，一个事件使用一张表单，不要多件事件放在一张表单上，便于分析与统计；要有部门和上级部门讨论记录的空间；要留有上级部门反馈意见的书写处。

如 PPT44 表格，医院的上报表，在表中省去了当事人的姓名，设置了当事人的年龄、职称与工作年限，收集了事件发生的时段，设置了日期的类型，设置了是否自动上报的选项，不良事件的类别，解决的途径，发生的经过，科内讨论分析的情况以及护理质量安全分析与审核的意见。

（二）护理不良事件上报登记表使用流程

护理不良事件上报登记表使用流程，事件发生以后，首先由当事人填写事情的经过，然后科室进行讨论分析，制定相应的措施，最后交护理质量督导组进行讨论，护理质量督导组进行讨论以后，进行意见的反馈，复印一张给科室存档。

护理不良事件讨论 篇5

病区：一病区

问题：患儿臀部烫伤

主讲：徐桂春

记录：傅国红

参加 人员

事件：3月22日新生儿X10床，诊断：新生儿肺炎。入院时臀部潮红，有破损。

医嘱予百多邦外涂，并神灯照射治疗。配奶班护士执行时，当时距离不详，并要求实习生在旁看护。配奶班护士配奶结束后发现患儿皮肤紫红，无肿

胀及水泡，即给予移除神灯，并予冰袋外敷后，炉甘石、百多邦交替外敷

后好转，现臀部原尿布疹好转。

讨论：吕英霞：当时照射神灯时，没有固定好神灯与臀部的距离，把任务交给实

习生之前没有很好的指导以及说明注意事项。

金素娟：实习生在看护患儿照射神灯时，因玩手机，没有认真观察与护理。

护士长：带教老师没有做到放眼不放手的原则，也没有做好责任班上的护

理及巡视。

金素娟：新生儿病人多，但相对护理人员不足

整改措施：

1、带教护士要做到放手不放眼。

2、实习生玩手机，学习态度不端正，及时教育并做自我检讨。

3、神灯照射要注意距离，还要注意随温度的升高相应的调整神灯与患儿的距离

护理不良事件总结 篇6

2013年第一季度共发生护理不良事件17例，其中动脉穿刺部位出血1例，针刺伤7例，给药差错3例，跌倒撞伤2例，医嘱处理错误1例，压疮1例，操作不当1例，氧压表脱落1例。下面，我们针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。

一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点：

1、年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。

2、急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。

3、护士人力资源不够，工作忙，健康教育做的不够详细。

4、在管理上，未重视利器盒的使用，未配备治疗车，操作过程不规范，未将针头完全放入利器盒。

5、带教老师指导不够，违反带教制度，未真正做到放手不放眼带教松懈。

6、对危重烦躁病人护理时缺乏统一指挥。

7、未遵守科室制定的拔针和液体外渗操作流程。

8、工作人员不良习惯。

9、责任护士对所负责患者的病情掌握不好。

10、与医生、患者、家属的沟通不及时或未做有效沟通，缺乏沟通技巧。

11、没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。

12、对无菌观念意识培训不够重视，违反安全操作流程。

13、未及时评估患者情况，警惕性不高，管理上疏忽。

14、病区负责人发现特殊情况未及时向护士长汇报处理。

15、病房内设备未定期检查维修，对有安全隐患的设备未及时撤掉。

三、整改及防范措施

1、在护士长例会上反馈，引以为戒。

2、增加护士，新老搭配排班。

3、学习护理不良事件上报流程，及时上报。

4、加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。

5、规范使用利器盒。

6、加强工作责任心。

7、严格执行医嘱处理流程及输液操作流程，严格执行三查七对制度。

8、加强沟通，掌握患者病情。

9、加强管理，落实各项规章制度的实施。

10、加强对年轻护士的教育，操作时评估周围环境。

11、带教老师严格带教，加强学生管理。

12、制定工作流程，严格按照流程规范操作。

13、多人协助操作时，应由一人统一指挥。

护理不良事件的案例 篇7

关键词：护理不良事件,护生,实验,教学

减少医疗护理不良事件的发生是保证医疗安全与质量的关键, 护士应该对潜在的或现有的护理风险, 具有识别、评价与处理的能力, 以减少医疗护理风险事件的发生[1]。而传统的实验教学中, 护生被动地接受知识, 无不良事件干扰, 按既定的实验步骤进行操作, 缺乏综合分析与处理问题的能力, 无法满足临床工作的需求[2]。为此, 本研究针对临床常见的一些不良事件, 提供模拟情境, 融入传统实验教学中, 取得良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2013年1月—2013年6月我校100名护理专业2年级大专生和3年级本科生作为研究对象。男生9人, 女生91人;年龄19岁~21岁, 平均20.3岁;前期均学习完基本技能及急救技能操作, 进入综合实验教学阶段。

1.2 实验方法

经过教师临床调研, 收集医院常见发生不良事件的案例, 如病人在住院期间发生跌倒、走失、用药错误、窒息或误吸、烫伤、药物不良反应、因医疗器械的原因给病人或护理人员带来的伤害、发生与病人安全相关的护理意外或因陪护人员的原因给病人带来的损害等, 以及对其处理的工作流程, 设计综合病例。实验室按照实验要求准备相应的操作器材和用品, 由实验老师演病人和病人家属。每个病例设计为病人目前状况、演变过程和结局3个场景。如在药物不良反应的病例中, 第1个场景为病人因分娩为预防造成床褥感染需要头孢类抗生素输注治疗, 输注前过敏试验已显示阴性;第2个场景为演变过程:病人正在接受头孢类抗生素输注, 护士巡视病房时, 病人表现为变态反应的早期症状, 造成一种紧张的现场气氛, 扮演者并不断演绎病情加剧的变化;结局为:病情加重为休克。整个情景过程中, 教师引导护生预见和判断不良事件, 并在该类不良事件状况下应如何依据已有知识观察病情变化及及早预防不良事件的严重后果, 发生后如何配合医疗救治, 需使用哪些仪器及药品、迅速采取何种处理方法, 将已学习基本技能和抢救技能措施融入到综合实验教学中。实验过程中注重护患心理护理、有效沟通和给予健康教育。通过反复强化练习, 以提高应对不良事件的能力。

1.3 效果评价

1.3.1 考核

采用不良事件情景模拟操作考核, 内容包括常见不良事件应急理论知识、应急能力和应急技能操作。应急理论知识和应急技能操作总分各100分, 应急能力的考核内容又分为发现问题的速度和能力、解决问题的速度与能力、医护合作能力、与病人及其家属的沟通能力、临场应变能力、思维拓展能力、人文关怀能力共9个项目, 每项按很差、差、一般、较好、好, 分别计0分~4分, 最低分0分, 最高分36分。

1.3.2 问卷调查

采用自行设计的问卷调查表, 在实验前后让学生对本次引入不良事件的实验教学方法满意度进行评价, 发放调查问卷60份, 回收60份, 回收率100%, 且为有效问卷。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件, 计量资料比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护生不良事件情景模拟操作考核结果 (见表1)

通过引入不良事件情景实验示教后, 护生在应急理论知识、应急技能操作和应急能力方面的得分均较示教前明显提高 (P<0.01) 。

分

2.2 护生对引入不良事件实验教学的效果评价 (见表2)

除认为占用时间较长外, 其他方面的认可率均达80%以上。

3 讨论

3.1 不良事件引入实验教学的意义

护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病引起, 而是由于医疗护理行为的不当造成病人住院时间延长、死亡或离院时仍带有某种程度的失能, 分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件[3]。因此, 提高护士应急能力是保证医疗质量的重要前提。为此, 很有必要对在校护生进行不良事件知识和技能的培训, 使其对不良事件的应急流程有全面的了解和掌握。

3.2 不良事件引入实验教学提高了护生的应急能力

表1显示, 护生经引入不良事件的情景示教后应急意识较示教前明显提高 (P<0.01) , 主要体现在能够预见潜在的问题, 具有安全意识, 并且在发现不良事件后能够迅速启动应急预案, 并快速做出相应的处理。客观反映了护生整体应急能力有明显提高, 抢救、统筹和配合协调的能力均有明显的提高[4], 并在实际工作中能与医患的配合更加默契, 使病人得到及时救治, 使危险降到最低限度。

3.3 不良事件引入实验教学提高了护生的应急技能

传统的实验示教局限于单项技能的训练, 而临床工作是灵活多变, 不可预测的[5], 常需要许多技能的综合运用。而通过引入不良事件模拟实验, 能将多项技能操作穿插于教学中, 提高了护生的综合应急技能, 不仅使护生学会在应急状态下镇静、科学安排、处之泰然, 更使护生强化单项操作技术的临床实际应用。表1提示, 不良事件引入实验教学后加强了护生的应急技能操作的掌握, 并提高了其综合应急技能的运用 (P<0.01) 。

3.4不良事件引入实验教学强化了护生的应急理论知识

从表1可见, 不良事件引入实验教学后加强了护生对应急理论知识的掌握 (P<0.01) 。引入不良事件的情景模拟训练过程中, 让护生对潜在的问题进行判断。并对判断结果、应急方法、仪器操作、药物使用等相关知识进行提问, 教师给予适当的指导, 这样能较好地将已学习的片段知识融合起来, 运用到实际工作中, 使护生明确其知识的薄弱点和具体的努力方向, 提高了其学习兴趣和理论联系实际的能力, 并且促进了其对知识的理解和运用能力, 有时还布置一些课后思考题, 让其主动去寻找答案, 这样也能增长其应急理论知识, 拓展了其应急视野。

3.5 不良事件引入实验教学后培养了护生多方面的能力

相对于传统的以教师讲解和示范为主的实验教学而言, 引入不良事件后的情景实验教学拓展了知识的广度与深度, 进行模拟情境中, 教师不断设置障碍, 锻炼了护生临床思维能力与其他各方面的能力。由表2可见, 护生认为培养预见潜在问题的能力 (85.00%) 、评估不良事件的能力 (83.33%) , 增强了反应能力 (85.00%) 、处理问题的能力 (81.66%) 、运用所学知识的能力 (88.33%) 、思路更清晰 (91.67%) , 提高了分析问题的能力 (9 0.0 0%) 、自主学习的能力 (91.67%) 、有效沟通的能力 (93.33%) 。可能是由于教学过程中, 教师能及时向学生传达一种临床思维理念, 这些都有助于提高学生预见问题、分析问题、解决问题的能力, 还能显著提高护生的实践能力[6]。并且在情景模拟实验教学中, 让护生通过与医生、病人及其家属的沟通, 能更好地去学会如何医护合作, 感受到团队合作的重要性。学会如何去尊重病人的人格, 接纳、关心和体贴病人, 在做相应应急处理过程中, 要求向病人和 (或) 家属做好解释, 使语言表达及非语言沟通能力得到较好的锻炼。

3.6 存在的问题

本实验因为组织实验需耗时较传统讲授法长, 有部分学生认为占用时间过长, 不能接受, 所以下一步需要针对性地解决这个瓶颈, 使这种实验教学更好地提高护生应对不良事件的能力, 满足临床工作的需求。而且有些临床的不良事件无法预测, 不良事件处理还没有规范的条例出台, 所以下一步需要针对性的解决这些问题, 使这种实验教学更好地融入到实验教学当中, 更好地提高护生应对不良事件的能力, 更好地避免与解决不良事件造成的临床事件矛盾, 满足现代化临床工作的需求。

护生应对护理不良事件的知识、技能操作和应急能力均偏低, 通过引入不良事件的实验教学后, 提高了护生在这方面的水平, 而且还培养了其他临床能力。

参考文献

[1]孙学斌, 李玲玲.基层医院护理不良事件原因分析及对策[J].齐鲁护理杂志, 2009, 15 (2) :99-100.

[2]汪键.PBL教学法在促进护生实践能力中的应用研究[J].安徽卫生职业技术学院学报, 2011, 10 (4) :96-97.

[3]乔雨晨, 王玲.阻碍护士主动呈报不良事件的相关因素研究[J].护理研究, 2009, 23 (4A) :1000-1003.

[4]谭丽萍, 蒋银芬.低年资护士应急能力的评估及提高途径.护士进修杂志, 2008, 23 (17) :1561-1562.

[5]黄水清, 张小庄, 聂川.护理不良事件发生原因分析[J].医院管理论坛, 2008, 25 (8) :39-41.

外科临床护理不良事件分析及对策 篇8

【关键词】 外科临床护理；不良事件；应对策略

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306363 文章编号：1004-7484（2013）-06-3108-01

所谓护理不良事件主要是指在护理过程中发生的不在计划内的与患者安全相关的意外事件，这对于患者的临床治疗及护理满意度具有重要影响。随着医疗卫生事业的快速发展，人们对于临床护理提出了更高的要求，当前，如何更好地提高外科临床护理质量，减少临床护理中出现的各种不良事件，并提高患者的护理满意度是医院开展护理工作中所讨论的重点问题[1]。现在选取我院出现的护理不良事件，对其发生的原因及应对策略进行回顾性分析，同时将回顾结果报告如下。

1 资料和方法

11 一般资料 回顾分析我院在2010年7月——2012年5月间发生的30例护理不良事件，其中，管路滑脱14例，用药错误7例，坠床3例，护理投诉2例，药液外渗5例。对护理不良时间发生的原因进行分析，并采取有效的应对措施。

12 方法

121 不良事件发生原因 护理人员的防范意识不高：外科发生风险事件的机率比较高，这主要是由于外科工作性质及特点决定的，虽然护理不良事件不能够完全避免，但通过强化风险管理，可以促使护理人员意识到护理中存在的风险，但就当前来说，很多护理人员的防范意识不高，在护理过程中意识不到护理风险，产生了疏忽，从而导致不良护理事件的发生。对患者的评估不足：外科患者的病情都具有急、快的特点，尤其是复合性损伤，需要护理人员进行密切观察，但很多护理人员在对患者护理的过程中由于工作压力较大，而且患者与护理人员的配比不足，从而使得护理人员难以对患者的病情进行准确评估，而当患者出现急性病症时也就无法得到有效护理[2]。护理人员素质限制：外科患者的病情容易反复，因此对于护理人员的专业素质也提出了较高的要求，但很多医院护理人员的年纪较轻，专业经验不足，在护理过程中无法为患者提供有效的护理，由此导致患者发生护理不良事件的几率增加。管路滑脱：大部分的外科患者都需要在手术后留置管道，根据本组统计显示，发生管路滑脱的有14例，这主要受到两方面的影响，一个是患者家属，一个是医院方面，对于这两个方面都需要加强护理才能够保证患者的病情改善。

122 加强外科临床护理的对策 强化护理人员防范意识：对于外科患者的临床护理，护理人员应当强化自身的防范意识，密切关注患者的病情变化，对于出现生命体征不稳定的患者，应当及时报告临床医生。同时要加强护理人员的风险管理培训，加强护理人员对风险管理重要性的认知，从而最大限度地避免护理风险[3]。加强患者评估：对于患者的病情，护理人员要加强评估，医院尽量配备齐全的护理人员，确保护理人员与患者的配比充足，每一个患者都能够得到优质的护理服务，对于医护人员评估患者，可以对其进行情景模拟或案例交流的方法进行强化，以免发生护理不良事件。提高护理人员素质：医院要加强护理人员的专业技能培训，给予其有效的监督和引导，有目的的逐步提升医护人员的专业技能，从而提高其综合护理服务水平，以避免由于护理水平不高而引起不良事件。加强管路护理：对于患者的管路护理，医护人员应当加强与患者家属之间的沟通，鼓励其积极参与到患者的护理风险管理当中，不断改进管路的固定方法，同时加强对患者的护理，当管路滑脱时及时采取应对措施，以强化患者的病情改善。

2 讨 论

外科护理不良事件的发生与护理工作自身的特点有着密切关系，因此，在对外科疾病患者进行护理的过程中，应当充分意识到护理风险，强化护理人员的风险防范意识，医院应当强化护理人员的专业素质培训，并尽量保证护理人员与患者之间的配比合适，从而确保为每一个患者都提供优质服务，同时要求患者家属积极配合护理人员对患者进行有效护理，以减少管道滑脱情况的发生，确保患者病情的快速改善，最大限度地减少外科临床护理过程中不良事件的发生[4]。

参考文献

[1] 宋晓燕护理不良事件77例回顾性分析[J]中国冶金工业医学杂志，2012，74（01）：87-88

[2] 甄锡云，张丽敏，郭毓萍心内科护理风险分析及防范措施[J]中国误诊学杂志，2012，51（03）：65-68

[3] 梁梅菊，張兰兰327例护理不良事件的原因分析及防范措施[J]中国医学创新，2012，24（03）：77-78