医院规范管理工作实施方案（精选8篇）
一、指导思想
以科学发展观为指导，坚持把追求社会效益，维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位。积极创新医院规范管理模式，解决社会反响强烈的突出问题，不断满足人民日益增长的医疗服务需求，促进全县
卫生事业又好又快发展。
二、成立县卫生局医院规范管理领导小组
组长：（县卫生局局长）
副组长：（县卫生局副局长）
（县卫生局副局长、县合管办主任）
（县卫生局副局长）
成员：（县卫生局人教股股长）
（县卫生局医政股股长）
（县卫生局财统股负责人）
红（县卫生局卫生监督所所长）
（县卫生局卫生监督所副所长）
（县合管办副主任）
（县卫生局医政股工作人员）
（县卫生局医政股工作人员）
（县卫生局卫生监督所医疗卫生科科长）
领导组下设办公室在医政股，由同志兼任办公室主任，负责办公室日常工作。
三、目标任务
（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。
（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。
（三）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系。
（四）加强财务管理、依法规范经济活动，控制医疗成本，降低医疗费用。
（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费
（六）大力弘扬白求恩精神，树立良好医德医风，发扬救死扶伤、治病救人的优良传统。
四、实施范围
医院规范管理实施范围为全县各级各类医疗机构，重点是县直医院、乡镇卫生院、民营综合医院。村卫生室由卫生院参照本方案制定切实可行的管理制度。
五、实施步骤
（一）准备布署阶段（3月）
县、乡各级各类医疗机构召开会议，对单位职工宣传医院规范管理年工作的重要性和必要性，培训医院规范管理内容。各单位根据本方案建立健全具体的实施细则，要做到分工明确、责任到人。
（二）组织实施阶段（4月-11月）
各医疗机构按照本方案要求，针对医院管理工作中存在的突出问题，认真自查整改。县卫生局检查与考核组对照相关检查标准，对医院规范管理年工作开展情况进行多次检查或考核。
（三）总结阶段（12月）
认真总结医院规范管理年的经验及成效，交流提高医疗质量的有效措施，表彰、奖励和宣传先进典型。同时，积极探索医院规范管理长效机制，不断提高医疗服务质量。
六、检查与考核办法
（一）制定医疗执业行为规范违约处理标准
医疗机构应按照《执业医师法》、《传染病防治法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范》等卫生法律、法规、规章、技术规范，以及收费和药品价格标准等，规范医疗执业行为。对违法违规达到处罚标准的应依法处理，对违法违规尚未达到处罚标准的结合实际制定“医疗执业行为规范违约处理标准”，县卫生局卫生监督所按照此标准不定期进行检查，并对相关违规行为收取违约金。违约金为县卫生局对医疗机构收取，医疗机构缴纳的违约金、罚没款、医疗事故赔偿金等原则上不得使用单位的资金，医疗机构应将违约金分摊到个人，分担比例可参照以下执行：
直接责任人承担60%，科室负责人承担15%，分管领导承担15%，院长承担10%。
限期未缴纳违约金的，加收10%的滞纳金，并按照以下规定依次执行：
1.扣除单位经费；
2.在新农合回补资金中扣除；
3.情节严重的，依法停业整顿。
收取的违约金专款专用，按规定上缴财政，并由政府全额返还，作为对县乡医疗机构规范管理的奖金。奖金不足部分由县卫生局统筹解决
（二）制定医院规范管理年考核标准，明确奖励办法
为明确医疗机构规范管理的具体工作任务，按照医疗机构规范管理的相关规定，结合县乡医疗机构工作实际及工作重点，制定了“医院规范管理年考核标准”（以下简称“考核标准”），由医院规范管理年领导组组织进行量化考核评分。考核评分按照以下规定执行：
1.作为县乡公立医疗机构绩效工资管理依据。考评分70分为合格，每少1分扣单位总绩效工资的5%（其中：对院长、副院长黄牌警告或免职留用，全额扣除绩效工资），以此类推，扣完为止。
2.对私立医院考核评分规定：考评分70分为合格，每少1分扣3000元，以此类推，65分以下停止新农合报账，60分以下停业整顿。
3.作为县乡公立医疗机构及民营综合医院评比奖励的依据。评比规则如下：
（1）一等奖一名，奖金2万元，考核分至少90分有评比资格。
（2）二等奖二名，奖金1万元，考核分至少85分有评比资格。
（3）三等奖三名，奖金0.6万元，考核分至少80分有评比资格。
奖项按照评分依次评比，奖金可分到人，院长占40%，其余由院长决定分配。
对各级医疗机构的检查与考核时间不再发文通知，请各医疗机构分别在6月、12月中旬以前对照“考核标准”上报自查评分。
七、附则
关键词：医院,药房,财务,规范化管理
一、医院药房财务管理现状
我国区域发展情况各不相同,地区差异明显、城乡差距较大,这也就会造成医疗发展严重不同步的现象存在。在市场经济影响下,要提高医院医疗水平,首先要有财务作为保障。对于医院来说,药房财务管理是医院医疗管理的重要部分。目前,医院财务管理存在着一些问题急需解决,例如管理机制不够完善、财务管理专业人才缺失、财务管理方法不合理等等问题。从本质上来说,导致这些问题的主要原因,一是地区差异、经济落后,二是医疗财务管理宣传意识不够。所以,医院要大力发展医院药房财务规范化管理,这样才可以保障医院的统一发展和更快进步。
二、医院财务规范化管理的重要性
新形势下,提高医院财务规范化管理有利于树立医院的整体经济风貌。医院财务规范化管理可以提高医院整体的规范化管理建设,在医院的凝聚力方面有很大影响。目前,中国的医药卫生体制改革也在慢慢步入白热化,医院应该以此为一个好的机遇来发展医院财务规范化管理,加强医院管理的各方面建设力度,保障医院的长久发展。
从提高医院整体质量的角度来看,加强医院财务规范化管理是必经之路。原因有:一是有了高水准的财务管理,才能保证医院风貌的提升;二是为加强医院运行的整体效率,提高医院的服务水平,必须有规范化的财务管理做支撑;三是医院财务规范化管理可以从根本上保证医院服务的公平性,让医院的服务风气更加良好。因此,医院财务规范化管理是保证医院利益和医院服务质量的必经之路。医院应该在原有的财务管理之上建立一个完善、规范的管理制度,用科学发展观的态度,以严格的机制来对待药房财务管理,既要保证药房财务管理的科学可靠,又要提高实效性。
三、如何提高药房财务规范化管理
(1)坚持以病人为重心,药品规范化管理。医院要始终坚持以病人为中心,病人是一切问题的重心。做好药房财务规范化管理也应该以病人为核心,考虑如何为病人提供最优质的服务,提高医院整体的医疗质量。对大型医院来说,药品是占有很大比重的消耗物资,药品种类较多,数量非常庞大,每个都有对应的价格,而且药品的使用会经常出现一些变动,这些特点决定了药品规范化管理的必要性。除此之外,药品的购买以及药品的销售也是医院财务的重点消耗。国家的财政补贴医院也大多数分给药房来购买药品或者支持药品的销售和管理。增强医院药品规范化管理可以提高医院的服务水平,提升药品的质量保障,加强资金的利用效率,确保医院高水平的医疗水平。因此,药品的规范化管理对医院财务管理具有重要意义,是不可缺少的一部分。
(2)完善财务管理制度,建立严格健全的内部控制制度。医院的财务管理是医院平衡收益与成本关系,减少资源开支,实现资金的高效率利用的重要部门。要实现医院药品管理的规范化,必须要先完善医院整体的规范化管理制度,以及建立起严格健全的内部控制制度,保证药房财务管理的安全和高效率。医院财务管理的规范化重点应该落在四个方面:一是要实现财务的公开化管理,提高资金透明度;二是要切实保证财务的统一管理,保证财务管理的权威性;三是要时刻注意财务使用安全,确保财务不丢失;四是要提升财务管理人员的素质,从人文方面保障财务安全。在内控制度建设方面,在药房建立完善的内控制度,做到不相容职务相分离,药品资格审核和业务经办的分离;业务经办和会计记录的分离;会计记录与药品保管的分离;业务经办和盘点审核的分离;药品采购计划和直接采购的分离。明确规定各个岗位的职责权限和相互关系,使不相容岗位和职务之间可以形成相互监督,相互制约,各司其职,各负其责,互相协调的工作机制,有效制衡,避免错误和舞弊的发生。第二,建立定期盘点清查制度,每月底核查药品库存,将实物盘点结果与会计记录进行比较,及时发现问题,分析原因,落实并追究责任,完善制度。第三,制定定期轮岗制度,关键岗位人员定期轮岗,形成相关岗位员工的有序持续流动,既避免舞弊也全面提升员工素质。
(3)药房全面实现数量金额以及批号厂家等一系列的管理。要实施医院药房规范化管理,除了坚持以病人为中心和实现医院财务管理的规范化之外,药品的数量金额以及批号厂家等一系列的管理也至关重要。医院药房药品数量之庞大,种类之复杂,这些决定了药房药品传统管理的艰难程度,数量金额以及批号厂家等一系列的管理就非常有必要。药房药品数量金额以及批号厂家等一系列的管理可以大量减少药房药品的管理时间,增加药品管理的准确性,提高医院药房财务管理的规范化。这种将数量金额及批号厂家的规范化管理模式利用可以简化药物盘点效率,据调查研究表明,已经采取了规范化管理的医院在盘点药品时,盘点效率整整提升一倍之多,管理使用的时间也从以前的三至四小时变成现在的一至两个小时,管理的正确率也有了“质”的飞跃,药品的正确符合率从以前的72%增加到现在的96%,错误率从0.05%降低至0.04%。这些数据表明药品规范化管理对医院管理和医院服务的重要性,而数量金额以及批号厂家等一系列的管理是医院药房财务规范化管理的重要实施方面。
(4)加强医院信息化管理,与时俱进发展。随着信息化社会的到来,医疗卫生事业面临着新社会的新形势要求和挑战。医院要与时俱进发展,要建立一个数字化、信息化的新医院管理制度,药房财务管理更是如此。使用互联网在医院的各方面实现数字化和信息化,例如在管理方面,根据计算机网络研发的中国医院管理信息系统软件CHIS系统是医院信息化建设中最基础的部分,自引进以来,已经完成了病人基本信息的采集收录工作,为进一步实现病人的诊断分析,大大提高了医院管理的规范化,提高了医院整体的工作效率。对21世纪的医院来说,转型发展数字化医院是必然要求,计算机联网情况下,信息处理能力比人工强上很多倍,可以容纳的数据数量也是扩大了很多倍,管理速度也是更加快速,这就表明医院药房财务规范化管理和数字化、信息化是息息相关的。医院药房财务规范化管理的过程中,将财务管理数字化,结合网络来管理财务,可以大大提高财务的准确性,降低财务整体的错误率,这样有利于医院药房的工作质量,提高资金的利用率,也可以在最省力的情况下实现信息共享。实现医院药房财务规范化管理的过程中,数据化财务管理也是重要组成部分之一,会全面提高医院财务管理速度和效率。
参考文献
[1].余均知.现代医院管理的有效选择分析.财经界(学术版),2016(08).
[2].贺申中.医院管理难点与对策分析.大家健康(学术版),2015(10).
[3].白涛.医院管理工作创新研究.中国市场,2015(19).
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0749-02
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染〔1〕。医院感染防控的基础是保证环境及物品的清洁，保洁是执行者，因此保洁的规范管理很重要。我院通过评估保洁工作感染风险因素，制定并执行有效防控措施，取得了较好的效果。现简述如下。
1 保洁工作感染风险
1.1制度不健全，管理不到位 保洁公司的管理人员非医学专业，缺乏医院感染管理等方面的知识，各项管理制度、工作流程及要求不健全、不完善，监督、检查、考评不规范。
1.文化水平低，接受能力差 我院共有保洁26名，文化水平分布：不识字6名、小学10名、初中9名、高中平1名。文化水平低，接受知识能力差。
1.3年龄偏大，观念陈旧 保洁年龄分布：20-29岁1名，30-39岁5名，40-49岁12名，50岁以上8名。均来自农村，观念陈旧，卫生习惯差，工作随意性大。
1.4人员流动频繁 工作年限分布：工作1-2年4名，2-3年5名，3年以上有7名，其余均为流动保洁。
2 制定并执行防控措施
2.1完善保洁工作职责与制度
2.1.1 明确岗位职责 根据重点科室具体要求，制定不同的工作职责，职责制作成简单易懂的流程图并悬挂在保洁工作区。
2.1.2人员的安排 根据重点科室保洁工作要求，将工作年限长、文化水平较高、消毒隔离意识较强的保洁安排到手术室、新生儿病房、产房、检验科等院感防控重点科室。
2.1.3制度与工作规范 按照《医疗机构消毒技术规范》〔2〕要求，结合本院实际情况，制定我院保洁工作制度、工作标准操作规程，要求简单、可操作性强。
2.2 提高医院感染防控知识的知晓率
2.2.1 集中培训 根据保洁工作需要，不定期举行相关知识的培训，内容包括：清洁、消毒、隔离、手卫生、医疗废物的管理、职业防护、工作职责、工作制度及操作流程等。培训采取图文并茂的方式加上通俗易懂地讲解，使他们真正意识到保洁工作与医院安全的關系，职业防护与自身健康的重要性，从而认真落实工作制度，并按流程进行操作，履职尽责。
2.2.2岗前培训规范 对新进的保洁上岗前进行相关知识的培训与考核，考核合格后方进行临床工作，并有年资长的保洁带教，以降低工作风险。
2.2.3配备防护用品 每个病区购置足够的橡胶手套、帽子、口罩、洗手液、消毒剂、浓度试纸、浸泡桶等，并配置了洗衣机用于清洗清洁用品，保洁熟知防护用品的使用方法，保证职业安全。
3 质量监管
3.1 现场督查 院感科不定期现场查看保洁工作质量，抽考消毒剂的配制、使用、防护，洗手步骤是否正确，对不足之处立即指出，并进行演示，直至保洁掌握。科室院感管理小组对本科室保洁工作质量、消毒剂的应用、医疗废物的管理、职业安全防护等措施的执行情况进行考核，对存在的问题及时与保洁主管、院感科进行信息反馈。做到问题早发现、早解决，保证医疗安全。
3.2明星作用 每个科室根据保洁工作表现选出1名保洁明星，给予一定的奖励资金，负责本科室保洁工作质量，做好环节管理。
4效果评价
4.1 清洁用品消毒效果监测合格 清洁用品处理规范，人人熟悉消毒剂的配制流程及注意事项。
4.2 手消毒效果监测合格 每季度对重点科室保洁手消毒效果进行监测，监测结果均符合要求，保洁洗手正确率90%。
4.3 职业防护意识加强 今年截至7月发生1例锐器伤〔3〕，与去年同期相比减少了3例。
保洁的规范化管理，提高保洁院感防控知识及行为依从性，为患者和医务人员营造一个洁净、舒适的就医和工作环境，为有效防控医院感染起到了积极的作用。
参考文献
〔1〕李承，何克勤.新生儿病室医院感染的分析与对策〔J〕.中国实用护理杂志，2008.24（10）：43-44.
〔2〕中华人民共和国卫生部. 医疗机构消毒技术规范〔J〕.2012.
“癌痛规范化治疗示范病房”创建工作实施方案
为进一步加强我院肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，提高肿瘤患者生存质量，根据《关于印发2011-2013年广东省癌痛规范化治疗示范病房创建活动方案的通知》（粤卫办〔2011〕47 号）要求，我院决定开展“癌痛规范化治疗示范病房”的创建工作，特制定本方案。
一、组织管理
（一）设立创建活动项目小组
组长：陈哲林副院长
副组长：曾江涛江庆华崔美莲张眉岸梁淑梅倪雪莉
彭寿洲张孝华
组员：崔伟堂熊霸黄锡英朱政李万春黄秋光蔡翀
下设创建办公室，办公室主任由倪雪莉兼任，办公室成员为肿瘤科全
体医护人员，负责创建活动。
创建活动项目小组工作职责为：
1、制定创建示范病房的工作管理制度，同时将相关制度纳入医院医疗
质量管理体系；
2、定期组织对活动情况进行检查，及时发现问题并整改，定期检查癌
痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病例质量等；
3、建立定期培训制度，组织小组成员及创建科室的相关医护人员熟练
掌握创建活动的方案及相关要求，开展后每年至少一次癌痛规范化治疗培
训；
4、印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手
一册；
5、积极组织并配合各级评审工作。
（二）设立科室创建小组
组长：倪雪莉彭寿洲
副组长：熊霸黄锡英朱政李万春黄秋光
成员：冯活林赖超杨昌卫陈永强陈钊锦陈少梅谭秋宁钟云霞陈丽萍房丽丽凌健丹刘付红萍罗戊华黄柳权谭俏红
科室创建小组工作职责为：
1、熟练掌握相关文件，严格按照卫生部下发的《癌症疼痛诊疗规范
（2011年版）》进行疼痛的评估、护理及治疗工作；
2、临床药师负责癌痛药物用药指导，每周一至周五参加创建科室癌痛
治疗患者早查房。定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导；
3、建立会诊机制，疑难病历应申请创建办公室组织肿瘤科、药剂科、麻醉科等有关科室进行会诊，会诊有记录。
4、落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等；
5、建立患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录，出院癌痛患者随访率≥70%（出院后一周内电话随访率）；
6、建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训，病区设有创建活动公示、疼痛治疗知识教育宣传栏
二、实施步骤
（一）筹备启动阶段（宣传动员及自评）（2012年12月-2013年3月）。
1.制定下发“示范病房”创建活动实施方案。
2.制定下发《癌痛规范化治疗手册》。
3.完善药品配备，按照WHO止痛原则，提供至少3种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全，提供纳洛酮类阿片类药物中毒解救药物。
4.开展活动宣传与动员工作，完善科室各种宣传材料、宣传板等。
（二）组织实施阶段（2013年4月—2013年8月）。
1.按照活动方案要求，开展“示范病房”创建相关工作。
2.进一步细化活动方案并部署相关工作，接受省级 “示范病房”创建活动评审。
（三）总结评估阶段（2013年9月—2013年12月）。
1.创建活动项目小组对活动开展情况进行终期总结评估，并于2013年12月底前将总结评估材料报省卫生厅。
2.接受省卫生厅（或卫生部）组织对全国“示范病房”创建活动开展情况进行评估总结。
3.参加各地区、各医院间交流经验、总结工作，宣传和推广好的做法和经验。同时，研究建立肿瘤和癌痛规范化治疗管理的长效机制。
三、工作目的及重点要求
（一）提高肿瘤规范化诊疗水平。
1.按照肿瘤诊疗相关规范、指南要求，开展医护人员定期培训，提高肿瘤规范化诊疗水平。
2.建立癌痛评估标准和治疗规范，保证患者的疼痛能被及时发现，对疼痛的程度和性质进行正确评估并进行合理镇痛治疗。
（二）提高医院的麻醉药品和精神药品规范化管理水平。
贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等文件要求，完善医院麻醉药品和精神药品管理制度，改进工作机制，优化管理流程，保障麻醉药品和精神药品临床应用需求。
（三）提高麻醉药品和精神药品临床合理应用水平。
1.贯彻落实《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》、《国家处方集》和《癌症三级止痛阶梯疗法指导原则》等规范性文件，提高麻醉和精神药品临床合理应用水平，合理为癌痛患者进行止痛治疗。
2.建立医护人员定期培训制度，进行癌痛治疗相关知识的培训及更新。
3.科室负责人对本科室癌痛治疗工作进行全面管理和监督，并指定专
人定期对本科室癌痛治疗情况和存在的问题进行评估和反馈。
（四）加强对医务人员和患者的宣教。
建立医护人员定期培训机制，提高医务人员肿瘤规范化诊疗水平。建立患者定期宣教制度，采用发放患者宣教手册、设立宣教栏等多种形式，提高患者对癌痛治疗的认知度和用药依从性。
2012
Hospital fire safety management specification 点击此处添加与国际标准一致性程度的标识 201411发布 201501实施 江西省质量技术监督局 发布 DB36/ T806—2014 目 次
前言................................................................................II 1 范围..............................................................................1 2 规范性引用文件....................................................................1 3 术语和定义........................................................................1 4 消防安全职责......................................................................1 5 消防安全制度和操作规程............................................................4 6 场所设置要求......................................................................5 7 消防安全管理措施..................................................................7 8 防火巡查和检查...................................................................11 9 火灾隐患整改.....................................................................12 10 消防宣传教育培训................................................................13 11 灭火和应急疏散预案的制定与演练..................................................14 12 火灾事故处理....................................................................15 13 消防档案........................................................................15 附录A（资料性附录）建筑消防设施标识化设置要求及图例...............................17 附录B（资料性附录）消防控制室标准化管理细则.......................................22 附录C（资料性附录）消防水泵房标准化管理细则.......................................24 附录D（资料性附录）防火巡查、检查记录.............................................26 附录E（资料性附录）建筑消防设施的功能检查、测试要求.........................28
前 言
本标准按照B/T1.1-2009给出的规则起草。
本标准由江西省卫生和计划生育委员会、江西省公安消防总队负责提出并归口。本标准起草单位：江西省卫生和计划生育委员会医政医管处、江西省公安消防总队防火监督部。本标准主要起草人员：王荣辉、曾柳青、黄哲、曾勇、黄颖、罗礼生、王卓。II
医院消防安全管理规范 1 范围
本标准规定了医院消防安全管理的术语和定义、消防安全职责、消防安全制度和操作规程、场所设置要求、消防安全管理措施、防火检查、火灾隐患整改、消防教育培训、灭火和应急疏散演练、火灾事故处理及消防档案等内容。本标准适用于一级及以上医院，其他医疗机构参照执行。2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB 25201 建筑消防设施的维护管理 GB 25506 消防控制室通用技术要求 GB 50016 建筑设计防火规范 GB 50084 自动喷水灭火系统设计规范 GB 50098 人民防空工程设计防火规范 GB 50116 火灾自动报警系统设计规范 GB 50140 建筑灭火器配置设计规范 GB 50222 建筑内部装修设计防火规范 JGJ 49 综合医院建筑设计规范（试行）3 术语和定义
下列术语和定义适合于本文件。3.1 医院 根据《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的种类从事疾病诊断、治疗活动的医疗机构。3.2 消防安全专门培训
公安机关消防机构或其他具有消防安全培训资质的机构组织的专业消防安全知识培训。4 消防安全职责 4.1 一般规定
4.1.1 医院应当遵守国家消防法律法规，贯彻“预防为主、防消结合”的消防工作方针，组织实施消防安全宣传教育，及时检查和消除火灾隐患，防止火灾事故，确保消防安全。
4.1.2 医院应当落实逐级消防安全责任制，明确各级各类人员消防安全职责，确定各级、各岗位消防安全责任人，维护保养建筑消防设施，保障安全疏散条件，落实消防安全措施，接受社会监督。
4.1.3 按照我省有关部门相关规定属于消防安全重点单位的，应报当地公安机关消防机构备案，履行消防安全重点单位职责，落实户籍化管理措施，加强消防安全管理，及时报告工作情况。消防安全责任人、消防安全管理人应报当地公安机关消防机构备案。
4.1.4 医院应自觉接受各级医疗、卫生主管部门和上级主管部门的指导和检查。各级医疗、卫生主管部门应在公安机关消防机构的指导下，履行对医院的监督管理责任，将消防安全管理纳入医院目标管理考核的内容。4.1.5 医院在与承包、租赁、合作、委托管理（经营）单位或个人签订的合同中应明确各方的消防安全责任，承包、租赁、合作、委托管理（经营）方应当遵守医院各类消防安全管理规定。4.2 消防安全责任人
医院的主要负责人是该单位的消防安全责任人，对本单位的消防安全工作负责。消防安全责任人应当履行下列职责：
a)贯彻执行消防法律法规，掌握本单位的消防安全情况，统筹安排消防工作与本单位的医疗、管理
活动，批准实施消防工作计划和经费保障方案，确保单位消防安全符合规定； b)建立并落实消防安全责任制，明确各级、各类人员的消防安全职责，批准实施消防安全制度和保 障消防安全的操作规程；
c)建立定期消防安全评估制度，每季度至少召开一次消防安全工作形势分析会，组织一次防火检查； d)组织火灾隐患整改工作，落实隐患整改经费，及时处理涉及消防安全的重大问题；
e)组织建立单位内部的志愿消防组织，制定灭火和应急疏散预案，并实施演练。4.3 消防安全管理人
4.3.1 医院应确定一名分管院领导为单位消防安全管理人，对消防安全责任人负责，并履行下列职责：
a)拟订消防工作计划，组织实施日常消防安全管理工作； b)制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，并检查督促落实； c)每月至少组织一次防火检查，督促落实整改火灾隐患； d)组织实施对本单位消防设施、灭火器材和消防安全标志的维护保养，确保其完好有效，确保疏散通道和安全出口畅通；
e)组织管理志愿消防队组织，每半年至少开展一次灭火技能培训和火灾扑救预案演练；
f)在员工中组织开展消防知识、技能的宣传教育和培训，每年至少组织一次应急疏散预案的演练； g)属于消防安全重点单位的医院每半年组织开展一次消防安全评估，其他单位每年至少组织开展一
次消防安全评估，评估结果向消防安全责任人专题报告，并报当地公安机关消防机构备案；
h)单位消防安全责任人委托的其他消防安全管理工作。
4.3.2 未确定消防安全管理人的医院，由消防安全责任人承担本条规定的消防安全管理职能。
4.4 专、兼职消防安全管理人员
医院应确定消防工作归口管理职能部门，明确专、兼职消防安全管理人员。其中属于消防安全重点单位的，应至少确定1名专职消防安全管理人员；住院床位编制数在200张以上的，应至少确定2名专职消防安全管理人员，并可设立专职消防安全管理机构。专、兼职消防安全管理人员应履行以下职责: a)熟悉消防法律法规，掌握本单位消防安全状况和消防工作情况，及时向上级报告；
b)提请确定消防安全重点部位，提出落实消防安全管理措施和建议； c)实施日常防火检查、巡查，及时发现火灾隐患，督促落实整改措施； d)管理、维护消防设施、灭火器材和消防安全标志； e)组织开展消防宣传，对员工进行教育培训； f)编制灭火和应急疏散预案，组织演练； g)记录消防工作开展情况，完善消防档案； h)完成其他消防安全管理工作。4.5 部门、病区消防安全责任人
职能科室、临床科室、医技科室负责人是所在科室、病区的消防安全责任人，应履行下列职责： a)掌握本责任区消防安全情况，贯彻执行消防安全管理制度和操作规程，全面落实本部门消防安全 责任；
b)开展员工消防安全宣传教育活动，督促员工认真执行安全操作规程，遵守安全用火、用电、用气规定；
c)加强用火、用电、用气设备、设施及压力容器、易燃易爆危险物品的安全管理，特殊工种岗位禁止无证人员上岗操作；
d)落实每日防火巡查，确保本部门所在区域疏散通道、安全出口畅通，灭火器材、消防设施和疏散 指示标志完好有效；
e)定期开展消防安全自查，发现火灾隐患及时组织整改，重大情况应立即向上级主管部门报告； f)根据科室和病区特点制定灭火和应急疏散预案，并定期演练。发生火灾时，组织员工按预案疏散 人员，扑救火灾；
g)完成其他消防安全工作。4.6 消防控制室值班（操作）人员 消防控制室值班（操作）人员应当持有消防行业特有工种《职业资格证书》，并履行下列职责： a)遵守消防控制室管理制度，掌握消防控制设备的功能和操作规程，按照规定测试自动消防设施功能，保障消防控制室设备的正常运行； b)对火警信号应立即进行确认，火灾确认后应立即报火警、启动灭火和应急疏散预案，并报消防安全责任人；
c)对故障报警信号应及时确认，消防设施故障应及时排除，不能排除的应立即向部门主管人员和消防安全管理人报告；
d)不间断值守，做好消防控制室的火警、故障和值班记录。4.7 志愿消防队员
医院应组建志愿消防队组织，并配备适量的灭火器材和个人防护器具。单位人员编制数在800人（含本数）以上的，志愿消防队员数量不应少于40人；人员编制数在800至300人（含本数）之间的，志愿消防队员数量不应少于30人；人员编制数在300至100人（含本数）之间的，志愿消防队员数量不应少于20人；人员编制数少于100人的，志愿消防队员数量不应少于10人；人员编制数少于30人的，全体人员均为志愿消防队员。一级及以上医院的住院部及各消防安全重点部位（水泵房及消防控制室除外）还应设立不少于5人的小分队，人员编制数少于5人的部位，全体人员均为志愿消防队员。选择志愿消防队员时，应综合考虑人员素质、身体情况、年龄、岗位特点等因素，日间和夜间均有适当数量志愿消防队员在工作现场。志愿消防队员应当履行下列职责：
a)熟悉本单位灭火和应急疏散预案，明确本人的职责分工； b)参加消防业务培训及灭火和应急疏散演练，了解消防知识，掌握灭火与疏散技能，会使用灭火器材；
c)做好本部门、本岗位日常安全防火工作，宣传消防安全知识； d)发生火灾时立即赶赴现场，服从指挥，积极参加现场救援。5 消防安全制度和操作规程 5.1 一般规定
医院应按消防法律法规，结合本单位实际，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，由消防安全责任人批准后发布实施，并根据变化适时修订。5.2 消防安全制度 5.2.1 消防组织制度
应包括组织机构及人员、工作职责、活动要求等内容。
5.2.2 消防安全例会制度应包括会议召集、人员组成、会议频次、议题范围、记录等内容。
5.2.3 防火巡查、检查和火灾隐患整改制度应包括责任部门、责任人和职责、检查频次、参加人员、检查部位、内容和方法、火灾隐患认定、处置和报告程序、整改责任和看护措施、情况记录等内容。5.2.4 消防（控制室）值班制度
应包括责任范围和职责、突发事件处置程序、报告程序、工作交接、值班人数和要求、情况记录等内容。5.2.5 消防设施、器材管理制度 消防设施、器材主要包括安全疏散设施、自动消防设施、灭火器材等，管理制度应包括责任部门、责任人和职责、设备登记、保管及维护管理要求、情况记录等内容。
5.2.6 危险源管理制度应包括责任部门、责任人和职责、设施登记、操作资格、动火审批程序、检查部位和内容、发现问题的处置、情况记录等内容。5.2.7 灭火、应急疏散演练制度应包括预案制定和修订、责任部门、组织分工、演练频次、程序、注意事项、情况记录、演练的小结与评估等内容。
5.2.8 消防宣传教育培训制度应包括责任部门、责任人和职责、频次、培训对象、培训内容、考核办法、情况记录等内容。5.2.9 消防安全工作考评和奖惩制度
应包括责任部门和责任人、考评目标、内容和办法、奖惩办法等内容。5.2.10 其他必要的消防安全制度
医院还应该制定易燃易爆危险品、仓库管理和志愿消防队组织管理等制度。5.3 消防安全操作规程
医院应制定下列保障消防安全操作规程：
a)建筑消防设施操作规程（包括消防控制室、消防水泵房、消防电梯等）； b)变、配电设备操作规程（包括总配电间、分配电间）； c)电气线路、设备安装操作规程；
d)燃油、燃气设备及压力容器安全使用操作规程； e)电、气焊操作规程；
f)各种医用设备安全使用操作规程； g)其它必要的消防安全操作规程。6 场所设置要求 6.1 一般规定
医院的建筑结构、耐火等级、平面布置、安全疏散、消防设施和建筑装修等必须符合GB 50016、GB 50098、GB 50222、GB 50084、GB 50140和JGJ 49和管理规定的要求。6.2 安全疏散
6.2.1 医院建筑的安全出口数不应少于2个。安全出口或疏散出口应独立设置，相邻2个安全出口或疏散出口最近边缘间的水平距离不应小于5m。6.2.2 高层病房楼应在2层及以上各楼层设置避难间，并应符合下列规定： a)避难间服务的护理单元不应超过2个，其净面积应按每个护理单元不小于25.0m确定； b)避难间兼作其他用途时，应保证其避难安全和可供避难的净面积不变；
c)应靠近楼梯间，并采用耐火极限不低于2.00h的防火隔墙和甲级防火门与其他部位分隔； d)应设置消防专线电话和消防应急广播； e)避难间的入口处应设置明显的指示标志；
f)应设置直接对外的可开启窗口或独立的机械防烟设施，外窗应采用乙级防火窗或耐火极限不低于1.00h的c类防火窗。
6.2.3 疏散门应采用向疏散方向开启的平开门，不应采用推拉门、卷帘门、吊门、转门和折叠门。
6.2.4 外墙门窗不得设置影响逃生和灭火救援的障碍物。6.2.5 医院内建筑疏散楼梯形式应符合下列要求： a)多层医疗建筑中的疏散楼梯除与敞开式外廊直接相连的楼梯间外，均应采用封闭楼梯间； b)高层医疗建筑的疏散楼梯均应采用防烟楼梯间；
c)建筑面积大于500m且设置在人防工程中的医院，当底层室内地坪与室外出入口地面高差大于10m时，疏散楼梯应采用防烟楼梯间；当地下为两层，且地下第二层的地坪与室外出入口地面高差不大于10m时，疏散楼梯应采用封闭楼梯间。
注：医院内其他建筑应按有关消防技术标准的要求设置疏散楼梯。6.3 应急照明和疏散指示
6.3.1 医院建筑的下列部位应设有火灾应急照明：
a)封闭楼梯间、防烟楼梯间及其前室、消防电梯前室或合用前室、疏散走道和避难层（间）； b)建筑面积大于100m的地下或半地下公共活动场所； c)公共建筑内的疏散走道；
d)观众厅、展览厅、多功能厅和建筑面积大于200m的营业厅、餐厅等人员密集的场所。22 6.3.2 建筑内应急照明的地面最低水平照度应符合下列要求： a)对于疏散走道不应低于1.0lx；
b)对于人员密集场所、避难层（间），不应低于3.0lx；对于病房楼或手术部的避难间，不应低于10.0lx；
c)对于楼梯间、前室或合用前室、避难走道不应低于5.0lx；
d)消防控制室、消防水泵房、自备发电机房、配电室、防排烟机房以及发生火灾时仍需正常工作的房间应设置备用照明，其作业面的最低照度不应低于正常照明的照度。6.3.3 公共建筑应设置灯光疏散指示标志，并应符合下列规定： a)应设置在安全出口和疏散门的正上方；
b)应设置在疏散走道及其转角处距地面高度1.0m以下的墙面或地面上。灯光疏散指示标志的间距不应大于20m；对于袋形走道，不应大于10m；在走道转角区，不应大于1.0m。6.4 灭火器
6.4.1 灭火器的选择应符合下列要求：
a)扑救A类（固体）火灾应选用水型、泡沫、磷酸铵盐干粉灭火器； b)扑救B类（液体）火灾应选用干粉、泡沫、二氧化碳型号灭火器，扑救极性溶剂B类火灾不得选用化学泡沫灭火器；
c)扑救C类（气体）火灾应选用二氧化碳、干粉型灭火器； d)扑救带电火灾应选用干粉、二氧化碳型号灭火器。
6.4.2 一个计算单元内配置的灭火器数量不应少于2具，每个设置点灭火器的数量不宜多于5具。
6.4.3 手提式灭火器宜设置在挂钩、托架上或灭火器箱内，其顶部离地面应小于1.5 m，底部离地面高度不应小于0.15 m。6.5 室内消火栓
下列建筑应设置室内消火栓：
3a)体积大于5000m 的单、多层医疗建筑； b)高层医疗建筑；
2c)设置在人防工程内且建筑面积大于300m的医院； 注：医院内其他建筑应按有关消防技术标准设置室内消火栓。6.6 自动灭火系统
6.6.1 除有关消防技术标准另有规定和不宜用水保护或灭火的场所外，下列建筑应设置自动灭火系统，并宜采用自动喷水灭火系统：
a)单、多层民用建筑中任一层建筑面积大于1500m或总建筑面积大于3000m的病房楼、门诊楼、手术部；
b)高层医疗建筑（除游泳池、溜冰场外）及其地下、半地下室； 2c)设置在人防工程内且建筑面积大于1000m的医院；
注：医院内其他建筑应按GB 50016、GB 50098设置自动灭火系统。6.6.2 充可燃油并设置在高层民用建筑内的高压电容器和多油开关室应设自动灭火系统，并宜采用水喷雾灭火系统。
注：设置在室内的油浸变压器、充可燃油的高压电容器和多油开关室，可采用细水雾灭火系统。6.7 火灾自动报警系统
下列医院建筑或部位应设置火灾自动报警系统： a)不少于200张床位的医院门诊楼、病房楼和手术部； b)高层医疗建筑；
c)设置机械排烟、防烟系统、雨淋或预作用自动喷水灭火系统、固定消防水炮灭火系统等需与火灾
自动报警系统联锁动作的场所或部位；
注：医院内其他建筑应按GB 50016、GB 50098设置火灾自动报警系统。7 消防安全管理措施 7.1 一般规定 7.1.1 医院在新建、改建、扩建、室内、外装修工程或变更使用性质时，应当依法将消防设计文件报送公安机关消防机构审核或备案；工程竣工时，应当依法报送公安机关消防机构消防验收或备案。
7.1.2 建筑工程施工现场的消防安全由施工单位负责。实行施工总承包的，由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责，服从总承包单位对施工现场的消防安全管理。
7.1.3 对建筑进行新建、改建、扩建和室内、外装修以及变更使用性质时，建设单位与施工单位在订立的合同中应明确各方对施工现场的消防安全责任。7.1.4 医院应对消防控制室、消防水泵房等重点部位和防火巡查、检查以及建筑消防设施维护保养等管理环节实施标准化管理。
7.1.5 设有自动消防设施（火灾自动报警系统、固定灭火系统、消防联动控制系统、防排烟系统）的医院宜安装使用消防巡检系统，实行信息化管理。7.1.6 医院应合理规划停车车位，加强对单位出入口、消防车通道、消防水源、建筑消防扑救面、防火间距和安全疏散通道的管理，严禁占用。7.2 消防安全标识管理
7.2.1 医院应按附录A的要求设置消防安全布局标识、消防设施器材标识、消防安全疏散警示标识等消防安全标识。
7.2.1.1 医院主要出入口、消防车道、防火间距等位置应分别设置总平面布局标识、消防车道标识、防火间距标识等消防安全布局标识。7 DB36/ T806—2014 7.2.1.2 医院建筑消防设施所在位置应设置认知标识、操作使用标识、建筑自动消防设施检测合格标识等消防设施器材标识。
7.2.1.3 医院建筑内安全出口、疏散通道、疏散楼梯、主要疏散路线等部位应设置安全疏散警示标识。
7.2.2 消防安全标识应规范统一，材质应经久耐用，并加强维护管理。7.3 消防安全重点部位管理
医院应当将下列部位确定为消防安全重点部位，设置明显的防火标志，标明“消防重点部位”和“防火责任人”，落实相应管理规定，实施严格管理： a)容易发生火灾的部位，主要有危险品仓库、理化试验室、中心供氧站、高压氧舱、胶片室、燃气
调压设施、锅炉房、放射科等；
b)发生火灾时会严重危及人身和财产安全的部位，主要有病房、手术室、贵重设备工作室、微机中心、病案室、财会室、药品库、药房和其他可燃物资仓库等； c)对消防安全有重大影响的部位，主要有消防控制室、配电间、消防水泵房、发电机房、电梯机房、空调机房、排烟机房和正压送风机房等。7.4 电气防火管理 7.4.1 一般规定
7.4.1.1 电器设备应由具有电工资格的人员负责安装和维护，严格执行安全操作规程。
7.4.1.2 防爆、防潮、防尘的部位安装电气设备应符合有关安全要求。7.4.1.3 每年应对电气线路和设备进行安全性能检查，必要时应委托专业机构进行电气安全检查。7.4.2 电气线路敷设、设备安装的防火要求
7.4.2.1 电气线路敷设、设备安装应采取下列防火措施：
a)明敷塑料导线应穿管或加线槽保护，吊顶内的导线应穿金属管或难燃PVC管保护，导线不应裸露，并留有1-2处检修孔；
b)配电箱的壳体和底板宜采用不燃烧材料制作。配电箱不应安装在可燃和易燃的装修材料上； c)开关、插座应安装在难燃或不燃材料上；
d)照明、电热器等设备的高温部位靠近非不燃材料或导线穿越可燃或易燃材料时，应采用不燃材料保护隔热。
7.4.2.2 电气线路的安装和线路的敷设还应符合相关国家工程建设技术标准的要求。
7.4.3 电气防火管理要求
医院应加强电气防火管理，采取下列措施：
a)电气线路改造、增加用电负荷应办理审批手续，不得私拉乱接电气设备； b)消防安全重点部位禁止使用具有火灾危险性的电热器具，确因医疗、科研、试验需要而必须使用
时，使用部门应制定安全管理措施，明确责任人并报消防安全管理人批准、备案后，方可使用； c)配电柜周围及配电箱下方不得放置可燃物； d)保险丝不得使用铜丝、铝丝替代。7.5 用火管理
医院应加强用火管理，并落实下列管理措施： a)在具有火灾爆炸危险的场所禁止吸烟、使用明火。因施工等特殊情况需要使用明火作业的，应严格执行动火审批制度，电焊、气焊作业人员应当具有相应的职业资格；
b)动火作业时，应清除作业区周围及焊渣、熔珠滴落区的可燃物，并落实现场监护措施；
c)固定用火场所、设施和大型医疗设备应有专人负责，安全制度和操作规程应公布上墙；
d)病房内不得使用明火，除吸烟室外，不得在任何区域吸烟。7.6 易燃易爆危险物品管理
医院应采取下列措施加强对易燃易爆危险物品的管理： a)加强易燃易爆化学危险物品使用管理，严格使用审批制度；
b)加强易燃易爆化学危险物品储存管理，应按物品性质分类存放，严禁混存； c)病房、大型医疗设备工作场所禁止带入易燃易爆化学危险物品； d)医院内严禁燃放烟花、爆竹。7.7 安全疏散设施管理
医院应落实下列安全疏散设施管理措施：
a)设有防火门、防火卷帘、疏散指示标志、火灾应急照明、火灾应急广播等设施的，应配置齐全，完好有效；
b)应在显著位置设置安全疏散图示，在常闭防火门上设有警示文字和符号，防火卷帘下应设有禁放标志；
c)保持疏散通道、安全出口畅通，禁止堵塞疏散通道，不应遮挡、覆盖疏散指示标志； d)禁止将安全出口上锁，禁止在安全出口、疏散通道上安装固定栅栏等影响疏散的障碍物； e)防火卷帘下方严禁堆放物品，消防电梯前室的防火卷帘应具备停滞功能；
f)平时需要控制人员随意出入（如设有门禁系统或其他控制措施）的疏散门，应保证火灾时不需使
用钥匙等任何工具即能从内部易于打开，并应在显著位置设置标识和使用提示。7.8 建筑消防设施、器材管理 7.8.1 一般规定
7.8.1.1 医院应按GB 25201、GB 25506和管理规定的要求，加强建筑消防设施、灭火器材的日常管理，保证建筑消防设施、灭火器材配置齐全，并能正常使用。
7.8.1.2 设有自动消防设施的场所，应建立维护保养制度，确定专职人员维护保养；自身没有能力维护保养的，应当委托具有消防设施维护保养能力的组织或单位进行消防设施维护保养，并与受委托组织或单位签订维护保养合同，确定维护保养内容。
7.8.1.3 维护保养，应当保留记录。每年至少应对自动消防设施进行一次全面检查和测试，出具全面检查测试报告，并送公安机关消防机构备案。
7.8.1.4 消防设施所使用的标志分为“使用”、“故障”、“检修”、“停用”四类。单位应根据实际情况与消防设施的特点，制定符合实际的使用标志，指定人员根据消防设施的状态及时调整，并进行记录。单位应采取措施确保标志的完好，不因时间及责任人员的变动导致标志的损毁、迁移和错挂。7.8.1.5 建筑消防设施应按附录E的要求进行功能检查和测试，确保建筑消防设施完好有效。7.8.2 消防控制室管理
消防控制室应按照附录B的要求在显著位置悬挂三项制度及资料，存放单位基本情况资料和动态管理标准化档案资料，严格落实消防控制室管理和应急程序规定。` 7.8.3 消防水泵房管理
消防水泵房应按照附录C要求悬挂水泵房标准化管理制度，水泵房管理人员应按操作规程和制度要求定期做好维护保养和应急处置工作。7.8.4 灭火器材管理
7.8.4.1 对灭火器应加强日常管理和维护，建立维护、管理档案，记明类型、数量、部位、充装记录和维护管理责任人。
7.8.4.2 灭火器应保持铭牌完整清晰，保险销和铅封完好，应避免曝光曝晒、强辐射热、潮湿等环境影响。
7.8.4.3 灭火器应放置在不影响疏散、便于取用的明显位置，摆放稳固，不应被挪作它用、埋压或将灭火器箱锁闭。7.8.5 消火栓系统管理 消火栓系统应达到下列要求： a)消火栓不应被遮挡、圈占、埋压； b)消火栓应有明显标识； c)消火栓箱不应上锁；
d)消火栓箱内配器材配置齐全，系统应保持正常工作状态。7.8.6 自动喷水灭火系统管理 自动喷水灭火系统应达到下列要求： a)洒水喷头不应被遮挡、拆除；
b)报警阀、末端试水装置应有明显标识； c)定期进行测试和维护； d)系统应保持正常工作状态。7.8.7 火灾自动报警系统管理
火灾自动报警系统管理应达到下列要求： a)探测器等报警设备不应被遮挡、拆除； b)不得擅自关闭系统，维护时应落实安全措施； c)应由具备上岗资格的专门人员操作； d)定期进行测试和维护； e)系统应保持正常工作状态。7.8.8 防排烟系统管理
防排烟系统管理应达到下列要求： a)自然排烟外窗不应被遮挡；
b)布局调整时，每个防烟分区均应设有排烟口且满足规范要求； c)排烟口平时应关闭，其手动开启装置应醒目，并设置标识，方便使用。7.8.9 防火卷帘管理
防火卷帘管理应达到下列要求：
a)电动防火卷帘两侧的升、降按钮不宜上锁；
b)防火卷帘手动控制装置应便于操作，并应有明显标识； c)防火卷帘下方不应堆放物品；
d)应加强维护保养，保证防火卷帘封闭性能；
e)防火卷帘投影下方两侧应设置黄色警戒线或“防火卷帘下方不得占用”的提示语。
7.8.10 常闭式防火门管理
常闭式防火门管理应达到下列要求： a)常闭式防火门应设置随手关门的提示语；
b)因日常管理需要设置推闩或门禁系统的防火门应设开启提示，门禁电磁应定期测试开启功能。8 防火巡查和检查 8.1 一般规定
8.1.1 医院应对执行消防安全制度和落实消防安全管理措施的情况进行巡查和检查，填写巡查、检查记录（内容及样式详见附录D）。
8.1.2 检查前，应确定检查人员、部位、内容。检查后，检查人员、被检查部门负责人应在检查记录上签字，存入单位消防档案。
8.1.3 防火巡查、检查人员应当及时纠正违章行为，妥善处理火灾危险，无法当场处理的，应当立即报告。发现初期火灾应当立即报警并及时扑救。8.2 防火巡查 8.2.1 巡查频次
属于消防安全重点单位的医院应当每日至少进行一次防火巡查并填写防火巡查记录，病房还应当加强夜间巡查。8.2.2 巡查的主要内容
防火巡查应包括下列主要内容： a)用火、用电、用油、用气有无违章情况；
b)安全出口、疏散通道是否畅通，安全疏散指示标志、应急照明是否完好； c)消防设施、器材是否保持正常工作状态，消防安全标志是否在位、完整； d)常闭式防火门是否关闭严密，防火卷帘下方是否堆放物品影响使用； e)消防设施、值班人员是否在岗； f)其他需巡查的内容。8.3 防火检查 8.3.1 检查频次
医院每月应至少组织一次全面的防火检查，还应根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等。8.3.2 检查的主要内容
防火检查应包括下列主要内容： a)火灾隐患整改及防范措施落实情况；
b)安全出口和疏散通道、疏散指示标志、应急照明设施的情况； c)消防车通道、消防水源状况； d)灭火器材配置及有效情况；
e)用火、用电、用油、用气有无违章情况； f)重点工种人员及其他人员消防知识掌握情况； g)消防安全重点部位的管理情况；
h)易燃易爆危险物品和场所及其他重要场所防爆、防火措施落实情况； i)消防控制室值班情况和设施运行状况； j)防火巡查开展情况； k)消防安全标志的设置和完好、有效情况； l)其他需检查的内容。9 火灾隐患整改 9.1 一般规定
9.1.1 医院对存在的消防安全违法行为和火灾隐患，应下发《责令改正通知书》（详见附录D），并及时予以消除。消防安全责任人为火灾隐患整改第一责任人，提供人员、场地、资金等资源；消防安全管理人负责制定火灾隐患整改措施，督促火灾隐患的整改；火灾隐患部位的部门负责人负责实施整改。整改完毕，负责整改的部门应逐级上报消防安全责任人，由消防安全责任人或消防安全管理人负责验收和检查。未能及时整改火灾隐患的个人或部门，医院应根据相关奖惩措施对有关责任人员进行处罚。
9.1.2 对公安机关消防机构或公安派出所责令限期改正的消防安全违法行为和火灾隐患，医院应当在规定期限内整改并提出改正复查申请。对于确有正当理由不能在限期内改正完毕的，应在期限届满前向公安机关消防机构或公安派出所提出书面延期申请。
9.1.3 消防安全违法行为和火灾隐患整改期间，应当采取措施，保障消防安全。9.2 整改要求
9.2.1 发现下列消防安全违法行为和火灾隐患，应责成有关人员立即改正并做好记录： a)消防设施、器材、消防安全标志的配置、设置不符合标准的； b)消防设施、器材、消防安全标志未保持完好有效的； c)损坏、挪用消防设施、器材的； d)擅自拆除、停用消防设施、器材的； e)占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口的； f)埋压、圈占、遮挡消火栓、占用防火间距的；
g)违反消防安全规定进入储存易燃易爆危险物品场所的； h)违反规定使用明火作业的；
i)在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火的； j)外墙门窗上设置影响逃生和灭火救援的障碍物的；
k)违章使用具有火灾危险性的电热器具、高热灯具等用电器具的； l)常闭式防火门关闭不严，防火卷帘下方堆放物品影响使用的； m)消防设施值班（操作）人员和防火巡查人员脱岗的； n)其他可以立即改正的行为。
9.2.2 发现下列消防安全违法行为和火灾隐患，应责成有关人员限期改正： a)消防设施、器材、消防安全标志配置、设置不符合标准，未保持完好有效的； b)损坏、挪用、擅自拆除消防设施、器材的； c)占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口的； d)埋压、圈占、遮挡消火栓，占用防火间距的；
e)使用不符合市场准入、不合格、国家明令淘汰的消防产品的；
f)电器产品、燃气用具的安装、使用及其线路、管路的设计、敷设、维护保养、检测不符合消防技术标准和管理规定的；
g)外墙门窗上设置影响逃生和灭火救援的障碍物的； h)占用、堵塞、封闭消防车通道，妨碍消防车通行的；
i)不履行《中华人民共和国消防法》第16条、第17条、第18条、第21条第二款规定的其他消防安全职责的； j)其他应当责令限期改正的消防安全违法行为和火灾隐患。
9.2.3 对不能立即改正的火灾隐患，应制定整改方案，明确整改措施、期限和人员，并向上级部门报告。对随时可能引发火灾的隐患或重大火灾隐患，应将危险部位停业整改，并落实整改期间的安全防范措施。10 消防宣传教育培训 10.1 一般规定
10.1.1 医院应当通过张贴图画、广播电视、知识竞赛、培训讲座、宣传板报等多种形式，开展经常性消防安全宣传教育，并做好记录。
10.1.2 春、冬季防火期间和重大节日、活动期间应开展有针对性的消防宣传、教育活动。
10.1.3 新员工上岗前应进行消防安全教育和培训并考核，考核合格方能上岗。10.1.4 属于消防安全重点单位的医院对全体员工应当每年进行一次消防安全培训。
10.1.5 宣传教育、培训情况应做好记录。10.2 宣传教育、培训内容
宣传教育、培训主要包括下列内容：
a)有关消防法律法规、消防安全制度和保障消防安全的操作规程； b)本单位和本岗位的火灾危险性和预防措施； c)有关消防设施的性能、灭火器材的使用方法； d)报火警、扑救初起火灾及逃生自救的知识和技能； e)组织、引导病人和家属疏散的知识和技能； f)其它消防宣传教育内容。10.3 消防安全专门培训
下列人员应接受消防安全专门培训：
a)单位的消防安全责任人、消防安全管理人； b)专、兼职消防安全管理人员； c)消防控制室的值班（操作）人员； d)特殊工种人员；
e)其它应当接受消防安全专门培训的人员。11 灭火和应急疏散预案的制定与演练 11.1 一般规定
医院应制定灭火和应急疏散预案，并定期演练。灭火和应急疏散预案的制定与演练应坚持“救人第一、现场处置、科学合理”的原则，根据医院不同场所（部位）火灾危险性及病人的活动能力、人员密度、建筑状况等实际情况，分类制定有针对性的预案。
对无活动能力或无法移动的病人应制定专项预案。11.2 预案内容
11.2.1 确定预案对象的基本情况，包括建筑基本情况、人员状况、使用性质和建筑消防设施情况等。
11.2.2 火灾危险分析。根据场所（部位）的使用性质、火灾荷载、人员状况等进行火灾危险分析，评估火灾危害后果。对于传染科（专科医院）、精神专科医院等还应评估其安全防护隔离等级。11.2.3 灭火和应急疏散组织机构应包括的组织和职责： a)指挥员：公安消防队到达前，指挥灭火和应急疏散工作，公安消防队到达后，指挥权移交公安消防队指挥员；
b)灭火行动组：主要负责初期火灾的扑救；
c)通讯联络组；主要负责报告火警、迎接消防队、与相关部门联络、传达指挥员命令等；
d)疏散引导组：主要负责引导人员疏散，抢救重要物资等；
e)安全防护、救护组：主要承担救护受伤人员，准备必要的医药用品，保证后勤供给；
f)其它必要的组织。
11.2.4 报警和接警处置要点：发现火警信息，值班人员应核实火警真实性。确认火灾后，应立即向“119”报火警，同时向单位领导和部门负责人报告，发出火灾声响警报，启动灭火和应急疏散预案。
11.2.5 应急疏散的组织程序和措施要点：开启火灾应急广播或采用其他方式，说明起火部位、疏散路线；启动应急疏散预案，组织人员向疏散走道、安全出口部位有序疏散；疏散过程中，应开启自然排烟窗，启动防排烟设施，保护人员疏散的安全；情况危急时，可利用逃生器材疏散人员；医院职工和护士应采取有效措施帮助无自主逃生能力的病人疏散。
11.2.6 扑救初起火灾的程序和措施要点：火场指挥员应组织人员，利用灭火器材迅速扑救，视火势蔓延范围，启动灭火设施，协助消防人员做好扑救火灾工作。11.2.7 通讯联络、安全防护的程序和措施要点：按预定通信联络方式，保证通信联络畅通。准备必要的医药用品，进行必要的救护，并及时通知医护人员救护伤员。11.2.8 善后处置程序要点：火灾扑灭后，寻找可能的被困人员。火灾扑灭后，配合公安消防机构开展调查，指挥员填写事故报告。11.3 演练
11.3.1 演练分为单项演练和综合演练，单项演练应每季度组织一次，综合演练应每年组织一次。11.3.2 单项演练对象主要是一个部门或重点建筑（或楼层），可以选择门诊楼、病房楼或其他建筑的某个部门为演练对象，以检验该部门火灾应急反应能力。综合演练对象是整个医院，可以选择门诊楼、病房楼等一个独立建筑为演练对象，以检验全院火灾时的应急反应能力。
11.3.3 演练内容主要包括火灾报警、应急响应时人员和设备联动、应急疏散和初期火灾扑救等。11.3.4 演练结束，应总结演练情况，做好记录，针对曝露出的问题，修改预案内容。12 火灾事故处理
12.1 火灾扑灭后，医院应当保护火灾现场，接受事故调查，如实提供火灾事故的情况，协助公安机关消防机构调查火灾原因，核定火灾损失，查明事故责任，不得擅自清理火灾现场。
12.2 发生火灾的医院应当对事故发生因素进行全面分析，研究制定改进措施，对有关责任人员应当进行追查处理，教育全体员工。13 消防档案 13.1 一般规定
医院应当建立健全消防工作档案，并向公安机关消防机构主动报告本单位的相关信息。消防工作档案内容信息应详实、准确，并附有必要的图表，不应遗漏，并根据情况变化及时更新和完善。其他医院应当将本单位的基本概况、公安机关消防机构或公安派出所填发的各种法律文书、与消防工作有关的材料和记录等统一保管备查。13.2 档案内容
13.2.1 消防安全基本情况应至少包括下列内容： a)单位基本概况和消防安全重点部位情况； b)医院消防审核、验收、备案等法律文书； c)消防安全管理机构和各级消防安全责任人； d)消防安全制度和消防安全操作规程； e)消防设施、灭火器材情况；
f)专、兼职消防队员和志愿消防队员及其装备配备情况； g)与消防安全有关的重点工种人员情况； h)新增消防产品、防火材料的合格证明文件； i)消防安全疏散图示、灭火和应急疏散预案等。13.2.2 消防安全管理情况应至少包括下列内容： a)消防设施检查、自动消防设施测试、维护保养记录； b)火灾隐患及其整改情况记录； c)防火检查、巡查记录； d)燃气、电气设备检测记录； e)消防宣传教育、培训记录； f)灭火和应急疏散预案的演练记录； g)火灾情况记录； h)消防安全评估材料； i)消防奖惩情况记录；
j)公安机关消防机构或公安派出所填发的各种法律文书。13.3 管理要求
13.3.1 医院应确定消防档案信息维护和保管人员。属于消防安全重点单位的医院还应对建筑消防设施档案和单位消防档案内相关的资料信息录入户籍化管理系统。
13.3.2 流动保管的巡查记录等台帐，交接班时应有交接手续，不应缺页。可根据实际需要，适时保存。
13.3.3 《消防控制室值班记录表》和《防火巡查记录》等存档时间不应少于一年。
13.3.4 《建筑消防设施检测记录表》、《建筑消防设施维故障修记录表》、《防火检查记录》等存档时间不应少于五年。
13.3.5 重要的技术资料、图纸、消防审核、验收、备案等法律文书应永久保存。
附 录 A（资料性附录）
建筑消防设施标识化设置要求及图例 A.1 消防安全布局标识设置要求及图例
A.1.1 主要出入口附近等醒目位置应设置总平面布局标识。
A.1.2 总平面布局标识应标明单位消防水源（天然水源、单位室外消火栓及可利用的市政消火栓）、消防控制室、水泵结合器、消防车通道、消防安全重点部位、安全出口和疏散路线、主要建筑消防设施位置等内容。设有专职消防队的单位还应标明专职消防队及车辆位置、特殊灭火剂储存位置及储量等内容。
A.1.3 对高层、多层医院还应当每层设置平面布局标识，着重标明本层疏散路线、安全出口、室内消防设施位置等内容。
2A.1.4 总平面布局标识设置在室内的，标识设置面积不应小于1m；设置在室外的，标识设置面积不应小
22于1.5m；楼层布局标识设置面积不应小于0.35m。
A.1.5 专用消防车道附近应设置消防车道标识，标明“消防车道”字样及宽度，提示严禁占用。标识应
与消防车道同宽，材料采用荧光漆涂刷。
A.1.6 医院建筑间的防火间距处宜设置防火间距标识，标明“防火间距” 字样及宽度，提示严禁占用。图A.1 总平面布局标识图例
图A.2 单层平面布局标识图例
图A.3 防火间距标识图例
图A.4 消防车道、消防登高面标识图例 A.2 消防设施器材标识设置要求
A.2.1 手动报警按钮上应设置认知和操作使用标识。
A.2.2 自动喷水灭火及室内消火栓系统中的消火栓泵、喷淋泵、稳压增压泵、消防管道、控制柜、水喷淋末端试水装置、室内消火栓、水泵结合器等消防设施的上方、侧方或者设施上应设置认知和操作使用标识；消防给水管道各阀门处设置明显启闭标识 和开启方向。
A.2.3 防排烟及通风空调系统中的送风口、排烟口等消防设施的上方、侧方或者设施上应设置认知和操作使用标识。DB36/ T806—2014 A.2.4 防火卷帘、防火门设施中的防火卷帘门、防火门、挡烟垂壁等消防设施的上方、侧方或者设施上应设置认知和操作使用标识。A.2.5 消防电源控制柜侧方应设置认知和操作使用标识。A.2.6 消防电梯按钮上方应设置认知和操作使用标识。
A.2.7 灭火器设置点、灭火器材箱等消防设施器材的上方、侧方或设施上应设置认知和操作使用标识。
A.2.8 消防设施器材所在位置应根据规范要求设置标明使用方法、维护责任人及检查维护时间等内容的标识。对消火栓、防火卷帘等消防设施的操作空间易被遮挡、埋压、占用的还应当标明操作场地。
A.2.9 建筑自动消防设施检测合格标识应当标明系统（设施）名称、使用编号、维保单位、检验单位、检验负责人、检验日期等内容。A.2.10 建筑自动消防设施检测合格标识应当按下列要求设置：有消防控制室的工程，张贴在联动控制柜的左上角；只有火灾自动报警系统的工程，张贴在报警控制柜的左上角；只有自动喷水灭火系统的工程，张贴在水泵控制柜的左上角；其他情况的，张贴在醒目且有人值守的地方。
图A.5 火灾自动报警系统手动报警按钮标识图例
图A.6 自动喷水灭火及室内消火栓系统标识图例
图A.7 防排烟及通风空调系统标识图例
图A.8 防火卷帘、防火门标识图例 图A.9 灭火器材标识图例 A.3 消防安全疏散标识设置要求
A.3.1 疏散指示标识应根据国家法律法规、消防技术标准设置在安全出口、疏散通道的上方、转角处及疏散走道1米以下的墙面上，并应采用符合法律规定的灯光疏散指示标志、安全出口标志，标明疏散方向、疏散宽度。
A.3.2 单位安全出口、疏散楼梯、疏散走道应设置疏散警示标识，标明“禁止锁闭”、“禁止堵塞”等警示性内容。
A.3.3 火灾时禁用的出口、楼梯、电梯应设置提示性禁行标志。
图A.10 疏散指示标识图例
图A.11 疏散警示标识图例 附 录 B（资料性附录）
消防控制室标准化管理细则 B.1 消防控制室悬挂三项制度及资料 建筑总平面图（含重点部位和建筑消防设施平面图）、消防控制室管理及应急程序、消防控制室值班制度。B.2 消防控制室存放资料及保存要求
B.2.1 基本情况包括：建（构）筑物竣工后的总平面布局图、建筑消防设施平面布置图、建筑消防设施系统图及安全出口布置图、重点部位布置图；建筑消防设施设备登记表；消防安全管理规章制度、灭火应急疏散预案等；消防安全组织结构图，包括消防安全责任人、管理人、专职、志愿消防人员等内容；员工消防安全培训记录、灭火应急疏散预案的演练；消防系统控制室逻辑关系说明、设备使用说明书、系统操作规程、系统和设备维护保养制度等；定期保存和归档设备运行状况、接警记录、火灾处理情况、设备检修、检测报告等资料。
B.2.2 动态管理情况包括：建筑消防设施的值班记录、巡查记录、定期检查记录、检测报告、故障维修记录以及维护保养计划、维护保养记录等。
B.2.3 资料保存要求：建筑消防设施档案资料均应存放于消防控制室。建筑消防设施的原始技术资料应长期保存；《消防控制室值班记录》、《建筑消防设施巡查记录》的存档时间不应少于1年；《建筑消防设施单项检查记录、《建筑消防设施检测报告》和《建筑消防设施故障维修记录》、《建筑消防设施维护保养计划表》、《建筑消防设施维护保养记录表》的存档时间不应少于3年。B.3 消防控制室值班人员职责 详见第4.5条。
B.4 消防控制室值班制度
B.4.1 消防控制室必须实行每日24h专人值班，每班不应少于2人，分工明确。B.4.2 值班人员应当持证上岗，掌握系统的工作原理和操作规程，熟悉设备按键的功能，能熟练操作系统，熟悉火灾自动报警系统编码表所对应的具体位置。B.4.3 值班人员应当保证在岗在位，掌握《消防控制室管理及应急程序》，实时监控火灾报警及故障情况，处置报警信号，填写《消防控制室值班记录》。B.4.4 严格实施交接班，交班时应通报消防设施运行情况，检查火灾报警控制器的自检、消音、复位功能及主备电源切换功能，记录故障及报警处置等交接情况。B.4.5 及时报告设备故障情况，协助做好设备的维修保养和故障期间的消防安全工作。
B.4.6 保持消防控制室正常工作秩序，严禁无关人员进入和操作消防设施，主动配合有关部门做好消防设施检查工作。
B.4.7 认真做好消防控制室日常管理档案的收集整理工作，确保档案资料真实完整。
表B.1消防控制室值班记录
管理人员（签名）： 附 录 C（资料性附录）
消防水泵房标准化管理细则 C.1 消防水泵房管理制度
C.1.1 消防水泵房应当落实专人管理，定期检查保养和维护，保持室内清洁。C.1.2 严格执行设备操作规程，每月启动水泵不少于一次，保持高位消防水箱、消防水池、气压水罐等储水充足，稳压泵正常运行。
C.1.3 保持进出水管网及管道阀门常开，配电柜开关处于自动（接通）状态，水泵类别、水流方向、阀门开启状态、配电柜开关状态等标识清晰。C.1.4 禁止无关人员进入泵房，严禁擅自关停设备和阀门。
C.1.5 设备投入使用后应保证其处于正常运行或准工作状态，不得擅自断电停运或长期带故障工作。
C.1.6 建立故障报告和故障消除登记档案。发生故障，应当及时组织修复，因故障、维修等原因，需要暂时停用系统时，应当经单位消防安全责任人批准；系统停用时间超过24h的，在单位消防安全责任人批准的同时，应当报当地公安机关消防机构备案，并采取有效措施确保安全。C.2 消防水泵房启泵流程
DB36/ T806—2014 C.3 消防水泵房日常检查维护要求 C.3.1 检查重点 C.3.1.1 C.3.1.2 C.3.1.3 C.3.1.4 消防水泵应有明显标识。进出口阀门应常开，标识牌应正确。压力表、试水阀均正常。启动停止应正常，并应向消防控制室反馈信号。C.3.2 维护要求
C.3.2.1 巡查人员每日都要检查泵房配电动力柜电源指示是否正常，消防泵是否完整好用。
C.3.2.2 每月对消火栓泵、喷淋泵进行通水实验，查看配电设备设施运转情况。
附 录 D（资料性附录）防火巡查、检查记录 表D.1每日防火巡查记录
注1：情况正常打“”，存在问题打“”，并在备注栏中写明存在问题及处理情况。注2：对发现的问题要及时处置，无法当场处置的要立即报告。表D.2防火检查记录表
责令改正通知书（存根）责令改正通知书 编号： 编号：
被检查部门(部位)： 部门(部位)： 检查时间：
改正期限： 检查人员： 被检查部门(部位)责任人： 消防安全管理人： 消防安全违法行为和火灾隐患内容： 复查时间： 复查人员：
被检查部门(部位)责任人： 消防安全管理人： 复查意见：（此联存档）
在 年 月 日的防火检查中，发现 你部门(部位)存在下列消防安全违法行为和火 灾隐患： 以上问题应当在 日内（立即）改 正。改正期间，确保消防安全，改正完毕 申报验收。对本部门（部位）无法改正的 消防安全违法行为和火灾隐患，及时书面 报告。检查人：（此联送达被检查部门或部位责任人）27 DB36/ T806—2014 附 录 E（资料性附录）
建筑消防设施的功能检查、测试要求 E.1 火灾报警控制器
E.1.1 每日交接班时对控制器自检、消音、复位、火灾报警、故障报警、火灾优先功能，主、备电源自动转换，备用电源欠压、过压报警，消防电话等进行功能测试。E.1.2 每季度应检查和试验消防控制器所有联动功能是否正常。E.1.3 每年定期对火灾报警系统功能全面进行检测和维护。E.2 点型感烟火灾探测器
每年通过加烟器对探测器全部试验一次，同时检查报警控制器反馈信号；投入运行两年后，每隔三年全部清洗一遍，并做响应阈值及其它的必要功能试验。E.3 点型感温火灾探测器
每年通过感温探测器功能试验装置对探测器全部试验一次，同时检查报警控制器反馈信号；投入运行两年后，每隔三年全部清洗一遍，并做响应阈值及其它的必要功能试验。E.4 手动火灾报警按钮
每季度模拟火灾情况，按下按钮，测试其火灾报警功能，同时检查报警控制器反馈信号；测试完毕后，需到现场手动复位。E.5 声光报警器
每季度通过触发火灾探测器或按下手动报警按钮，检查其发光和报警功能。E.6 消防栓按钮
将消防控制器和消防栓水泵控制柜至于自动状态，按下室内消火栓按钮，直接启动消火栓水泵，同时检查报警控制器反馈信号，每月测试一次。E.7 消防电梯
通过报警控制器启动按钮或在消防电梯首层启动消防电梯按钮，测试消防电梯从任意楼层迫降至首层，同时检查报警控制器反馈信号，每季度测试一次。E.8 防火阀（排烟口或送风口）通过触发探测器、手动报警按钮或启动消防控制器防排烟风机按钮，实现防火阀动作，防排烟风机运行，并用测速仪测定风速，同时检查报警控制器反馈信号，每季度测试一次。E.9 防火卷帘
通过触发相关区域火灾探测器或手动报警按钮，或在火灾报警控制器远程启动防火卷帘按钮，或在现场手动启动防火卷帘上下停按钮和机械链条拉动防火卷帘，测试防火卷帘升降停功能，同时检查报警控制器反馈信号，每季度测试一次。E.10 室外消火栓
E.10.1 使用专用消火栓扳手逆时针打开闷盖及阀杆即可出水。
E.10.2 每月进行出水测试，每年用消火栓测压计和流量表测试水压、流量，并对栓体、阀杆进行防腐和防锈蚀处理，寒冷季节采取防冻措施。E.11 室内消火栓
E.11.1 检查消火栓、水枪、水带、接口、垫圈、消防卷盘等组件是否齐全完好，出水口方向是否向下或与设置墙面垂直向外，查看消火栓箱是否被遮挡，转动消火栓的阀门启闭是否灵活。
E.11.2 开启屋顶层试验消火栓和首层消火栓，用消火栓测压计和流量表测试水压、流量是否符合要求。E.11.3 每月按上述要求全部检查一次。E.12 火灾事故应急照明灯 E.12.1 E.12.2 E.12.3 E.12.4 检查安装位置、高度是否符合要求。查看主电（绿色）、充电（红色）、黄色（故障）三个指示灯是否正常。按下实验按钮或切断主电，5s内应进入点亮状态。每月进行一次充放电及照度检查。E.13 火灾事故疏散指示标志灯
E.13.1 检查安装位置、高度是否符合要求，确保疏散指示标志能在疏散路线上明显看到，并明确指向安全出口。
E.13.2 检查疏散方向指示箭头与实际疏散方向一致，并且不被遮挡。E.13.3 按下实验按钮或切断主电，5s内进入点亮状态。E.13.4 每月进行一次充放电检查。E.14 干粉灭火器
E.14.1 查看使用日期应在有效期内使用，压力表指针应在绿色区域范围内。E.14.2 检查筒体、压把、保险销、橡胶软管、铅封、压力表等组件应齐全完好。E.14.3 使用时拔出保险销，手握橡胶软管，对准火焰根部，按下压把喷射灭火。E.14.4 每日一巡查，每年定期维护保养。E.15 喷头
每月进行一次外观检查，发现故障，使用专用扳手更换；备用数不少于总数的1%，且每种不少于10只。E.16 水泵接合器
1、污染区作业
需要进入污染区作业时,应穿戴好服装,鞋帽,手套,口罩等,清洁作业时,清洁工具及清洁用水等应分类使用,不得混用,防止交叉污染,清洁时要认真地按正确的操作规范进行作业,清洁完毕后用消毒水进行有效灭菌处理。
2、无菌区作业
必须穿戴经过消毒的服装,口罩,帽子,水鞋,工作时必须非常小心,细心,做完清洁后物归原位,有被污染过的东西及时处理。进入无菌区要得到医生的同意,方可进行清洁作业。
3、污水池
清洁时应彻底清除一切污物和污渍,进行消毒灭菌处理。有专用清洁工具。
4、垃圾桶
垃圾桶专人负责,垃圾量超过一半应及时清倒,放置垃圾袋时检查有无破口,更换垃圾袋后应清洁垃圾桶内外避,保持卫生,洁净,干燥。
5、洗手间
洗手间的地面,大小便器,每天必须彻底冲刷,除掉一切污渍,进行有效灭菌处理,及时保洁。保持洗手间空气无异味,清洁洗手间工具材料应专用,清洁完毕,清洁工具应清洗干净。
6、办公室
进入医院办公室,应先敲门并征得同意后方可进入,并说“对不起,我可以进来做清洁吗?”征得同意后,开始作业,作业时应避免发生大的响声,作业完毕,应询问是否还有其他需要清洁的地方。
7、病房
进入病房,应先敲门,征得病人同意后方可进行清洁作业,作业完毕,应询问病人哪里做得不好,有什么事需要帮忙,有病人不满意的地方需重新清洁作业。避免在病人休息和用餐时进行清洁作业。清洁作业应小心,不得碰撞或污染治疗用的器具物品或药品等物件。
8、物品
作业时,对台面物品应征得同意后方可移动,清洁后物归原位。不许随意翻阅台面的资料,记录,翻看摆弄器皿及药品。
9、说话
在作业时,办公区,病房不得大声喧哗,工作性交谈也必须小声进行,不许干扰医护人员工作和病人休息。
二,清洁作业指导书
我们的服务对象:
病人,家属,医护人员
我们的承诺:
.让病人,病人陪护,医护人员工作,生活在一个洁净,卫生,舒适的环境中..病人,医护人员是我们真正的老板,”我们要做到最好”是我们永无止境的追求..乐意让病人,医护人员,陪护人员满意的员工,才是优秀员工..我们所做的一切,就是令病人,医护人员,陪护人员满意.更多请访问 清洁设备用品供应商QQ932733797
为创造一个舒适、优美、整洁的工作环境，树立公司的良好形象，制定本制度。
一、卫生管理的范围为公司各部门、工地办公室的办公室、会议室、微机室、厕所、花坛、绿地及走廊、门窗等办公场所及其设施的卫生。
二、卫生清理的标准是：门窗（玻璃、窗台、窗棂）上无浮尘；地面无污物、污水、浮土；四周墙壁及其附属物、装饰品无蜘蛛网、浮尘；照明灯、电风扇、空调上无浮尘；书橱、镜子上无浮尘、污迹，书橱、档案橱内各类书籍资料排列整齐，无灰尘，橱顶无乱堆乱放现象；办公桌上无浮尘，物品摆放整齐，水具无茶锈、水垢；桌椅摆放端正，各类座套干净整洁；微机、打印机等设备保养良好，无灰尘、浮土；厕所墙面、地面、便池清洁干净，无杂物、无异味；花坛、绿地内无杂草、杂物。
三、卫生清理实行部门责任制，部门负责人为责任人。各部门办公室的卫生，由各部门负责日常保洁。公共卫生清理实行区域负责，区域划分为：南办公室走廊大门以东办公室负责，走廊大门以西财务部负责；院子以走廊大门中心界定东西，以局西办公楼门洞中心界定南北，大门以东南部及东南角花坛由办公室负责，大门以西南部由财务部负责，大门以东北部及东北角花坛由城建资产部负责，大门以北部及花坛由投资发展部和项目技术部负责。市场营销部负责门前三包。文苑小区工地办公室的卫生保洁分别由投资发展部和项目技术部负责。
四、责任区卫生清理每周集中进行一次，日常保洁每月由办公室牵头进行卫生检查评比。
五、各部门要认真对待卫生清理和卫生检查评比工作，积极主动地搞好卫生清理，不得因卫生清理不达标而影响公司的整体评分。
六、卫生检查评比结果累计存档汇总，列入年终评先树优工作的内容。
一、病房要经常保持清洁整齐，要求四壁无尘，窗明几净、地面无痰迹、污物、墙壁不乱钉钉子，不乱拉线，不乱贴纸条。
二、保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷，痰盂，废物桶和垃圾及时处理，而厕所定时洗扫，无臭气，保持清洁卫生。
三、病房内工作安排要科学化，先铺床、再拖地、后治疗。
四、不准随地吐痰，乱丢果皮，纸屑，严禁在医疗用房内抽烟。
五、保持病员个人清洁卫生，一般病人每周个人卫生清洁一次并换被服衣服一次，为危重病人擦身、修剪指甲。
1 方法及内容
1.1 院长层面的情景教育
院长负责制在投诉管理中具有很高的权威性[4], 新员工首先接受院长“第一堂课”——投诉情景案例教育。投诉情景案例的分享可以提高新员工对投诉意义的认识, 充分认识投诉不是“烫手的山芋”, 而是一件“珍贵的礼物”。对新员工进行反复教育与灌输, 让新员工真正感受到投诉可以及时发现医院存在的问题, 解决医院存在的危机, 提高医院管理水平。
1.2 人事层面的岗前理论培训
国外许多的专业化发展与培训[5], 投诉为必修课程。通过《医疗事故处理条例》以及《医院新员工体验投诉处理与技巧》等投诉相关知识的学习, 提高新员工法律和自我保护的意识, 自觉执行各项规章制度和技术操作规程, 加强行业职责, 提高医疗服务质量, 减少投诉。
1.3 服务中心层面的专职投诉体验培训
1.3.1 建立新员工投诉体验接待轮岗制度。
医院专门由服务中心 (纠纷处理的缓冲区域及提供病友服务的平台) [6]组织新员工参与1~2天投诉体验接待活动, 提供亲近投诉的机会。
1.3.2 认真接待新员工参与投诉体验活动。
由服务中心专职带教老师, 让新员工经历1~2宗投诉案例处理, 分享案例的接待、调查、核实、处理、分析及整改, 进一步了解投诉处理流程, 提高新员工对投诉的处理能力, 明确妥善投诉处理的积极意义。
1.3.3 完善新员工投诉体验的考评与考核机制。
新员工通过层级培训, 进行理论与实践测评相结合的方式。理论权重20%, 包括投诉案例的分析与投诉体验日记的完成质量。实践权重80%, 包括投诉现场接待能力与处理技巧, 从关爱患者、语言沟通能力、临床处理能力、沟通效果4个方面进行测评。最后, 总体评估新员工投诉体验接待成绩, 与新员工见习期考核挂钩。
1.3.4 追踪新员工投诉发生率。
对新员工实行“零投诉”[7]竞争激励机制。由服务中心专职人员每月跟踪新员工的工作质量, 对被患者投诉的新员工与个人绩效考核挂钩, 情节严重的适当考虑缓聘, 对“零投诉”的员工给予一定奖励, 形成一种相互监督、相互制约的良性循环管理机制。
2 结果
我院自2010年6月开始每年对新员工尝试层级培训模式开展规范化投诉体验活动与培训, 2010-2013年3月以来新员工被投诉占人群比例下降至13.6%, 并且让新员工学会有效地控制纠纷在萌芽状态, 最终杜绝纠纷的发生[8], 降低了医疗风险, 有效保证了客户后期的服务质量。
3 讨论
3.1 建立层级培训模式提升新员工树立“零投诉”服务理念
“零投诉”就是把工作中的缺陷降低到接近零的最小限度。医疗工作上的缺陷并不是一般意义上的缺陷, 丝毫马虎不得, 出一点差错都人命关天。为此, 引用企业“零次品”的管理观念树立“零投诉”服务理念, 制定更高层次、更高目标, 实行更严格、更有效“零投诉”缺陷管理, 从而把工作中的缺陷降低到接近零的最小限度。
3.2 建立层级培训模式提高新员工应对投诉的“内向思维”
“内向思维”就是遇到困难, 反省自己, 改进自己, 解决问题[9]。医院不断引进先进的管理理念, 加强新员工医学人文、客户沟通技巧与艺术的培训与学习, 从而提高新员工自身综合素质。新员工遇到患者投诉或患者投诉令我们不舒服时, 善于运用“内向思维”, 从自己内在找原因, 找根源, 多问自己:“我的责任是什么、我的问题是什么”。又或许最初的问题不出于自己, 但是没有妥善处理, 那问题就是自己了。平常工作中多站在患者的角度去思考, 洞察患者未能满足的需求, 提高对投诉处理的应对能力。
3.3 建立层级培训模式提高新员工应对投诉的心理压力
新员工对投诉往往表现出一种逃避和恐惧心理, 拒投诉于千里之外。医院通过各种渠道定期进行心理知识的培训, 学会积极有效的沟通技巧, 从容面对人际关系冲突造成的心理压力, 认真接待投诉[10]。遇到无法解决的问题时, 会主动寻求外在支持与帮助, 妥善处理投诉, 从容面对各种心理压力, 不断赢得患者的信任、理解与支持。
3.4 建立层级培训模式提高新员工正确认识投诉体验接待的意义
新员工缺少投诉培训及体验经历, 学校教育大多比较重视专业知识的学习, 沟通也仅局限于师生、同学之间。同样, 在临床实践阶段发生与患者的矛盾, 几乎是带教老师主动干预处理, 对投诉的体验自然较少。做好新员工投诉体验接待培训, 树立对投诉正面认识, 理解投诉不是患者找茬, 而是为医院提供难得的负面信息[11]。它既反映患者的需求, 也反映医院工作存在的缺陷, 正确处理投诉和满意的投诉处理能为医院提供补救机会, 正面认识和理解投诉不仅可以更新服务理念, 完善服务措施, 提高服务质量, 而且可以重新赢得患者, 重树医院形象。
参考文献
[1]刘宇, 陈伟.医院投诉管理的历史进程与未来展望[J].中国医院, 2011, 15 (6) :60-62.
[2]王寿魁, 王燕江.处理投诉与企业满意[M].第1版.北京:中国标准出版社, 2008:124、126、201、238.
[3]曾凤微.护理工作应激对护士健康的影响及对策[J].华夏医学, 2005, 5 (17) :793.
[4]龚勋, 乐虹, 向雪瓶, 等.医疗投诉管理模式的探析[J].中国医院管理, 2010, 30 (4) :6-8.
[5]石国兴.英国心理咨询师的专业发展及其问题[J].心理科学进展, 2004, 12 (2) :304-311.
[6]时振富, 李桂玲, 彭阳, 等.医院内医疗纠纷处理的难点与思考[J].中华医院管理杂志, 2007, 23 (4) :270-272.
[7]高树宽, 杨运泽, 鲁继红, 等.“零投诉”管理模式初探[J].中国医院, 2001, 9 (5) :17-18.
[8]刘明溱, 孙光妍.加强防范措施减少医疗纠纷[J].中国医院管理, 2000, 20 (5) :40-41.
[9]迟学芳.浅议传统儒家主体内向思维框架内的慎独精神[J].哈尔滨学院学报, 2003, 24 (11) :1-4.
[10]Finkel EJ, Rusbult CE, Kumashiro M, et al.Hannon PA.Dealing with betrayal in close relationships:does commitment promote forgiveness?Journal of Personality and Social Psychology, 2002, 82 (6) :956-974.
文章编号:1003-1383(2009)04-0502-02
中图分类号:R 954
文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.073
麻醉药品系指吗啡、可待因、阿片之类的毒剧药品,它们与临床应用的乙醚、普鲁卡因等具有麻醉作用的麻醉剂不同,因为此类药物具有成瘾性,国务院颁布的《麻醉药品和精神药品管理条例》[1],对其生产、运输、出售、管理、使用等均有明确的规定。近年来随着改革开放,吸毒贩毒又有兴起之势,成为艾滋病传播的重要因素之一。由于我国政府采取严格的整治措施,禁毒力度不断加大,阻断市场毒品的来源,吸毒贩毒人员就将麻醉药品视为毒品的替代品,麻醉药品流失事件时有发生。另一方面是肿瘤发病率在不断的上升,运用麻醉药品镇痛的几率也在增加。因此,麻醉药品成为医院药房药品管理的重中之重。为保证临床用药合理、安全,防止麻醉药品的滥用和流失,现结合医院实际,浅谈麻醉药品管理实践和规范的使用流程。
把好麻醉药品管理人员专业素质关
麻醉药品的管理是医院安全医疗及管理的重要组成部分。医院为保证《麻醉药品和精神药品管理条例》和《麻醉药品临床应用指导原则》[2]的贯彻落实,首先把好专业人员素质关,一是对麻醉药品管理相关人员进行有关法律、法规及专业知识等方面的培训,强化法律观念,更新药品知识;制定本院《麻醉药品、精神药品管理规定》,把麻醉药品管理列入年度目标责任制考核,建立专项检查制度,定期组织检查,使麻醉药品进入规范化管理。二是医院的麻醉药品统一由中心药房调配,由工作责任心强、业务熟悉的药学专业人员负责,要求具有药师资格,接受麻醉药品管理培训,经考核取得合格证书,方得从事麻醉药品管理工作。本院药师以上药学专业人员均通过培训考核,持有麻醉药品调配的合格证。三是强化麻醉药品处方权资格,开方医师必须取得执业医师资格,并经过麻醉药品临床使用与规范化管理培训考核合格后,由卫生行政部门审核批准。规定对有麻醉药品处方权的医师,必须在《麻醉、精一药品处方权医师签字留样本》上签字备案,以便查询核对,强调书写麻醉药品处方规范,准确无误。
认真落实麻醉药品“五专”管理
按《麻醉药品和精神药品管理条例》,“五专”管理指的是专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。在“五专”管理原则指导下,各医院的实施都有各自的经验。我们的具体做法是:①专人负责。按要求指定具有药师资格,经过专业培训,熟悉管理业务,工作责任心强的药学专业人员,具体负责麻醉药品年度的购药申请,入库的登记,科室配备基数、补充的审核,签字备查等等,这些过程都要双人核对,防范失误。②专柜加锁。为确保麻醉药品储存安全,防范坏人行盗的事件发生,存放的库房或药房要安装防盗装置,设有专用的保险柜存放,实行双人双锁,互相制约,杜绝药品无故流失。有条件最好安装报警装置,联入医院安全网络。③专用帐册。中心药房通过微机管理,在麻醉药品专用账册中,录入麻醉药品名称、规格、批号、储存数量等资料,并实行双人复核,对药品入、出库房,每日消耗记录盘点清楚,做到账目与药品相符,同时打印一份存入麻醉药品专柜中,微机存档与账目相符,确保安全。④专用处方。开具麻醉药品必须使用专用处方,印制处方用纸的颜色为淡红色,右上角标有“麻”字样,以区别于普通处方。专管麻醉药品的药师必须严格审核,处方上签字的医师姓名应与处方权医师签字留样相符,查看处方前记、正文药品书写合格后方予以调配,发出药品,并行使职责,做到双签字,杜绝差错事故发生。⑤专册登记。专册登记与专用处方都是麻醉药品使用的重要文书,是评价麻醉药品使用是否合理,判断是否滥用及成瘾的重要参考依据[3]。因此登记必须详细,内容包括:日期、用药人姓名、性别、年龄、身份证号、病历号等一般情况,以及疾病名称、药品名称、规格、数量、开方医师、处方编号、发药人、核对人、取药人姓名及其身份证号。处方的管理,遵循处方计数管理,每日按顺序将麻醉药品处方进行编号。
麻醉药品使用流程的管理措施
管理的目的是切实保障药品的合法、合理和安全使用,避免患者直接接触麻醉药品,消除中间环节的不安全隐患[4]。我们的管理流程是:①严格审方:接到麻醉药品处方后,药师必须按照专用处方和专册登记相关项目逐一审查,如处方书写项目齐全、规范,开方医师处方权确认,调配人员可按程序给予调配,否则拒绝发药。对于夜间值班又无麻醉药品处方权的医师,在急需使用麻醉药品的情况下,可暂凭其开具的处方取药,事后由所在科室的主任补签处方,由相关护士来药房换取原处方。②处方限量:门(急)诊处方注射剂,每张处方为一次常用量;控缓释制剂每张处方不得超过7日常用量;其他剂型每张处方不得超3日量;为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者镇痛,每张处方不得超过3日常用量;控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量;其他剂型每张处方不得超7日量。对于慢性病或某些特殊情况的患者,处方用量可以适当延长,医师要注明理由并在剂量处签名。住院患者应当逐日开具,每张处方为1日常用量。③调配程序:按《麻醉药品临床应用指导原则》,药剂人员不得直接把药品实物发给患者,而是交给领药护士,本院规定,门(急)诊注射用药由注射室护士领取,住院病人由科室护士领药,护士收到实物后在处方背面签收,并在麻醉药品使用记录本的取药项签名。护士注射完毕后及时将空安瓿及残余量处理登记表一同交回药房,并再次在处方背面签字,以确认返还。其他剂型门诊病人可以直接到药房取药,但必须确认取药人姓名和身份证明,住院病人则由科室护士领取并记录签名备查。④科室用药:手术室用麻醉药品由手术室直接从药房领取,根据临床需要,手术室配备一定基数,每次补充基数时由科室专管人员根据实际消耗,凭处方及使用过的空安瓿到药房办理补充手续。至于余量的消匿,按“五专”管理的相关内容依次登记处理,以备追踪检查。手术室建立有残余量处理登记本,由药师定期核查。临床科室基数的配备,由科室指定人员负责维护和管理,并协助科室负责人进行检查和质量控制。
通过上述规范化管理,我院麻醉药品使用条理有序,出现良性循环,杜绝了浪费和流失现象,保证了临床用药的安全。
参考文献
[1]中华人民共和国国务院.麻醉药品和精神药品管理条例[S].2005.
[2]中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床应用指导原则[S].2007.
[3]吴晓放,蒋 李.医院麻醉药品管理体会[J].实用医药杂志,2007,24(01):127-128.[4]侯庆源,刘建荣,王际传.加强麻醉药品使用流程管理的体会[J].中国药房,2008,19(25):1962-1963.
(收稿日期:2009-07-21 修回日期:2009-08-15)
【医院规范管理工作实施方案】推荐阅读：
规范医院管理01-03
《医院中药饮片管理规范》09-08
医院服务器维护管理规范12-10
医院中药饮片规范化管理探析论文09-17
医院行为规范及窗口服务规范06-16
医院门诊日志登记规范06-17
医院污水处理规范06-18
规范医院药房建设的自查报告09-22
医院污水处理设计规范范文11-26
