急诊科建设和发展规划（共6篇）
为贯彻党的十七大精神，落实坚持中西医并重、扶持中医药和民族医药和民族医药事业发展的方针和要求，现就切实加强我科工作，制定本规划。
一、指导思想，基本原则和工作目标
（一）指导思想
以党的十七大精神为指引，高举中国特色社会主义伟大旗帜，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，围绕卫生和中医药改革与发展的中心工作，突出特色优势，注重继承创新，加强中西医合作，提高队伍素质，拓展服务领域，提升服务能力，为人民健康服务，为全面建设小康社会，构建社会主义和谐社会的战略目标服务。
（二）基本原则
坚持突出中医特色，发挥中医药优势，明确发展重点。坚持中西医相互学习，相互补充，共同提高。坚持以人为本，以需求为导向，将中医药服务拓展到医院各临床科室。坚持中医中药并重统筹协调发展。坚持因地制宜，分类指导，稳步推进。
﹙三﹚工作目标
到2011年，我院将按照要求完善中医药服务设施设备、配备合理人员、提高服务能力、与医院各临床科室建立协作机制等形式提供中医药服务，使人民群众在综合医院接受西医药服务的同时，能够享受到安全、有效、及时、方便的中医药服。
二、保持发挥中医药特色优势，提高中医药服务能力与科学研究水平〈一〉急诊科要发展成为带有中、西医性质的临床科室，根据临床需要提供中药内服、外洗、坐浴、热敷、静滴，配合针灸、推拿、火罐、器械理疗等多种中医药服务。要紧密结合医院的发展重点和优势专科（专病），发挥中医药特色优势，加强中医专科（专病）建设，形成特色和专长。同时发挥中医“治未病”优势，注重传播“未病先防、既病防变、瘥后防复”理念，与中医治疗相结合，积极开展中医预防保健、养生康复等服务。
（二）探索建立中医与急诊密切配合的协作机制。针对中医药治疗有优势的病种，通过专家共识、临床路径、诊疗方案等方式，找准中医药切入点和介入时机，明确中医药参与治疗的方案；治疗急、重症，在规范管理的基础上，积极应用中医适宜技术。
（三）根据《中医药创新发展规划纲要（2006-2020）》提出的发展思路、原则和重点任务，以提高临床疗效为目标，充分利用医院西医人才、技术、学术以及现代设施设备条件，在坚持中医药自身规律和特点的基础上，注重多学科参与，结合医院最具优势的现代医学相关领域，积极开展中医药科研工作，充分发挥中医药特色和优势，创新和优化临床诊疗方案。
三、加强中医药队伍建设，提高人员素质
（一）配备中医专业技术人员，形成结构合理的中医药人才队伍。以强化中医药基本功、提升中医药临床技能为重点，开展中医专业技术人员继续教育，不断提高业务素质，造就一批优秀中医临床人才。加
强中医药专业技术人员对西医及现代科学技术的学习，了解西医及现代科学技术发展的趋势和重点，更好地开展中西医的交流与合作。
（二）开展中医临床科室医护人员中医药知识和技能培训，使医护人员系统接受中医基础理论知识和基本技能培训，全面掌握中医护理常规、操作规程，开展辩证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导。
四、加强基础设施建设，改善中医药服务条件
（一）依照满足临床需求、方便病人就医的原则，合理设置门急诊和病房，并达到《中医医院急诊科临床科室基本标准》的要求。
（二）积极开展中医药文化建设，努力营造中医药文化氛围，门急诊、病房等区域内的设施和内部装修、标识、科室简介等体现中医药文化风格与特色，便于人民群众了解中医药知识，提高对中医药的认识度。将中医药文化融入急诊科各项规章制度和工作范围，从语言、举止、礼仪以及服务方式、服务流程等方面，建立并不断完善行为规范体系，形成具有中医药文化特色的服务文化和管理文化，促进服务价值、服务质量和服务效率的提升。通过中医药文化建设，使人民群众从诊疗环境、就诊方式、服务态度等方面切实感受到独特的中医药服务。
五、加强医疗质量管理，规范中医药服务行为
（一）切实加强中医医疗质量管理，制定完善中医医疗质量控制措施与方法，严格执行医疗质量管理制度和中医药行业标准规范，不断提高中医医疗质量和服务水平。
（二）加强中药饮片和中成药质量管理，加强医院中药制剂的质量控
制与监测。建立中药临床使用不良反应监测、报告制度，对中成药和中药饮片使用情况进行分析，指导临床合理使用。
急诊科建设计划与实施方案
急诊科作为中医医院中一集院疗、急救、院内急救为一体的中西医结合综合性科室，在省中医药管理局、州卫生局、州医院领导的大力支持下，我科拟定在原有专科预向建设基础上，鼓励各级医师专科学习，专科钻研，有目标地充实培养特色专科医师，提高专业技术水平，不断完善包括中医在危急、重症治疗，努力打造“院有专科，科有专人、人有专长”的特色格局。具体如下：
第一步：充实专科医师，培养专科人才
选派热爱本专科的医师到外进修、学习、提高专科诊治理论知识以及技术水平，同时熟悉专科专业的一些常用设备的诊疗技术，逐步形成各专科专业诊治体系。具体安排：
第二步：规范专科治疗，初建专科体系
引进先进中医专科治疗仪器，配合传统中医药治疗，加强科室各专科各级医师调配，加强中医梯队建设，引入新生力量，挖掘整理专科验方，提高专科门诊量、住院人数量，积极开展临床观察和专科基础理论研究，鼓励撰写高质量的专科学术论文，积极申报省市级科研课题。第三步：形成专科、走向完善
建立专科病床，专科设施、专科管理，形成专科专方、专剂，形成专科规模，积极主动和省内外大中型医院以及学术科研机构保持学术联系和学术交流，充分利用和引进智力资源，不断汲取他们的新疗法、新理论，进行分析研究，融入到我科的特色诊疗体系中去，使我科的专科水平不断得到提高。依靠人才培养和引进全面提升我科科技创新
1 硬件建设
1.1 布局合理, 设置全面, 急诊科是医院的窗口, 医院的一线, 急诊科是医疗活动比较集中的场所, 所面对患者经常是病情急、凶险、情况复杂, 接诊的病人病情变化快, 突发事件多, 为保证急救工作顺利进行, 我院急诊科建立在医院最适中的地方, 以便随时得到有关部门, 科室支援。
1.2 设备齐全, 制度健全, 我院急诊科具备电动洗胃机, 氧气, 喉镜, 气管插管用物, 人工呼吸机, 吸引器, 心电图, 心电监护仪, 心脏除颤, 起搏器, 24h开通专线电话, 配有120急救车等。建立健全首诊负责制, 急诊科工作制度, 急诊科急诊留观制度, 值班制度, 交接班制度, 病历讨论制度, 留观病历书写制度, 查对制度, 抢救制度, 疑难病例讨论制度, 急救绿色通道管理制度, 突发事件及急危重症抢救预案。
2 软件建设
2.1 加强团队精神, 医护密切配合;
医疗和护理虽然有着独立体系, 但两者是密不可分的, 在医疗救治工作中发挥同等重要的作用, 缺一不可, 尤其在急诊科抢救中默契的医护配合是提高病人救治水平, 消除病患, 维系病人生命的重要保障。我院急诊科定期或不定期的对医护人员进行合作技能演练, 抢救流程和应急预案等培训, 当危急病人推进我科急诊室时, 医生和护士的合作配合和熟练。二人或三人的配合抢救做到了忙而不乱, 合理分工, 井井有条的进行着, 可谓"医护不分家"。同心协力抢救患者。
2.2 掌握急救理论知识, 提高临床思维能力;
医学是实践性很强的科学, 需要医护人员在实践中理论与实际密切结合, 尤其是急诊科的医护人员需增强对各种疾病的认识能力, 具备相应的急救能力和技术。加强理论知识的学习, 掌握各种急症的临床表现和处理方法, 要求医护人员在短时间内从错综复杂的临床表现中理出头绪抓住要点, 进行横向比较, 综合分析。我科每周安排专题理论讲座, 教学查房及定期的疑难病例讨论, 定期或不定期常规化进行模拟实际抢救患者的程序演练, 如在模拟人身上进行心肺复苏, 强化医护人员的急救技能。有效的提高了急诊医师护士临床应急处理能力。
2.3 注重医患沟通, 减少医疗纠纷;
危重患者来势凶猛, 变化迅速, 在短时间内即可致命, 此时患者及家属常有情绪激动, 稍有疏忽, 极易引发矛盾, 因此, 急诊科医务人员的协调与沟通能力是必不可少的, 医护人员要善于控制自己的感情, 规范自己行为, 使用规范性语言。首先, 急诊科的医护人员, 要有高度的责任心, 树立患者第一的服务理念;其次, 要在继续教育中学习有关沟通方面知识, 从根本上提高医护人员的沟通能力, 掌握沟通技巧消除纠纷隐患;加强专业培训, 在最短的时间内解除患者的危险因素, 让患者信服;注重行政管理和协调能力培养;才能在突发事件中有条不紊组织, 指挥和协调抢救工作, 从而最大限度地降低死亡率和伤残率, 减少医疗纠纷。
加强急诊科能力建设, 可提高急诊科医护人员救治病人的效率, 增加急危重症病人抢救成功率, 规避急诊科的医疗风险, 减少医疗纠纷。
摘要：加强急诊科建设, 可提高急诊人员救治病人的效率, 增加急危重症病人抢救成功率, 规避急诊医疗风险, 减少医疗纠纷。需做好硬件和软件建设。
关键词：能力建设,急诊科
参考文献
[1]宋祥金.浅谈加强急诊科管理和能力建设.戆南医学院学报, 2008, 28 (5)
（2016年--2018年）
一、学术队伍建设
根据医院创建“三级乙等医院”的宗旨，以及医院和科室的发展需要，根据XX的地理优势，根据急诊科的实际情况，向达到“XX市”及“XX级”重点科室而努力，对科室2016--2018年的发展制定规划：
1、人才培养计划
根据实际情况，急诊科计划2016--2018年每年派出一名医生进修急诊专科。
2、人才引进计划
根据实际情况，急诊科计划2016--2018年每年引进一名本科学历医学生。
二、专科建设发展的目标和任务
1、专科建设发展的总体目标 一.院前急救
2015年的出诊量达到XX人次，比去年增加XX%，第二套诊频率很高，共XX余次。
依托“XX市急救指挥分中心的建立”，急诊科的院前急救单元至少配备2台“监护型”及“复苏型”救护车。加强人员的培训及设备的更新，强化院前“120”功能及重要性，才能发挥指挥分中心的职能，减少院前患者的致死率与致残率，达到体现地区优势和国家特色的院前急救体系，并把院前急救系统作为科室重点。综上所述，急诊应扩建房舍，增加车库面积，同时保证急诊至少有2台急救车备诊，保证出车及时率。
二.院内急救
根据急诊科目前情况，为了满足“急诊科建设与指南”要求，达到XX市及XX级重点科室的要求，在医院搬走“静点室”的情况下，可以增加6-8张床位，达到10张床位，满足“XX医院质量安全检查”的需要。
1.重点是为了达到XX市及XX重点科室的要求，2、专科建设发展的具体任务
急诊科应对房舍进行扩建，区分出：
1.单独的抢救室，床位4张，配备4个抢救单元的仪器设备。
2.诊室至少分出内科及外科诊室。
3.留观室至少10张床位，每床配有中央监护系统。4.重症监护室至少2--3张床位，配备相应设备。5.区分出单独的洗胃室、石膏室、扩建处置室、配药室、6.增加轮椅、平车等转运患者工具。人员
根据以上目标和方向，最重要的就是人员的培养。
1.每套班要有3名医生，其中至少2名有证医生，共需要12名医生，区分出：出诊、门诊、病房班，当有急危重患者及群体事件时，能够有力的应对。绩效方面，按照“急诊科建设与指南”的要求，医院应对急诊科人员在绩效方面有所倾斜，目的是为了稳定急诊科的队伍。目前最让科室头痛的问题是：怎没样才能留住考过证的医生!
三、科研工作及业务创新
．成立心肺复苏培训中心计划
根据目前需要，准备申请购进心肺复苏仿真模拟人，听诊仿真模拟人，外伤处置仿真模拟人，以及各项临床操作仿真模拟人，针对急诊人员及轮转医护人员进行培训，加强临床技能培训提高，更好地为人民服务。
四、需要医院帮助协调解决的问题 1.人员：留住医生护士
2011年4月
第一章
急诊症状鉴别常规
第一节
心脏骤停
【临床表现】(一)基本表现
1．发病或受伤后24小时内心脏停搏。2．意识突然丧失。
3．大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。4．呼吸停止或抽搐样呼吸。
(1)将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。(2)听病人是否有呼吸声。(3)看胸廓有无起伏。5．瞳孔散大固定。
(1)常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。(2)1～2分钟后才出现瞳孔固定。(3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。(4)不能作为早期诊断依据。6．全身发绀
7．心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏(二)问诊要点
1．不适宜花时间详细询问病史。2．扼要询问目击者：
(1)发作到就诊时间。
(2)患者发作前症状，当时所处环境。
(3)有无外伤史。
(4)心脏病史。
(5)药物、化学品中毒史。
【院前处理】
1．就地心肺复苏：基础生命支持。2．A(airway)：保持气道通畅。3．B(breath)：建立人工呼吸。4．c(circulation)：建立人工循环。5．有条件场地使用体外自动除颤器。
急诊科诊疗常规
6．及时呼救，转运至最近医院。7．建立静脉通路。8．心电图，心电监护。
【诊断和鉴别诊断】(一)诊断
1．意识突然丧失。
2．大动脉(颈脉和股动脉)摸不到搏动。3．心电图。
(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。(2)电机械分离。(3)心室停搏。
4．根据前两项即可作出临床诊断(二)鉴别诊断
急性意识障碍(有脉搏)：(1)晕厥。(2)虚脱。
(3)急性脑血管病。(4)低血糖。
(5)急性气道阻塞。(6)头部创伤。
【急诊治疗】(一)基本处理
1.基础生命支持直至恢复自主呼吸循环
(1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏和体外自动除颤器使用。
(2)A：保持气道通畅：
①人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物)； ②怀疑为气道异物可采用l~emilich手法排除；
③患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；④气管内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩； ⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。(3)B：人工呼吸：
①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外；
②在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊一面罩)人工呼吸；
③无论何种人工呼吸(口对f1、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进人并使胸廓有明显的提高；
④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。(4)C：建立人工循环(胸外按压)：
①胸前区拳击：20～25 cm高度向胸骨中下l/3交界处捶击，拳击仅限l～2次。3组病例研究表明室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推推荐也不反对。
②胸外按压方按压部位应在胸部正中．胸骨的下半部，两乳头之间，即掌放在胸部正 2
急诊科诊疗常规
中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。
③要求按压而有力，使胸骨下陷4～5cm左右，胸骨下压时间及松开基本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回胸外按压间歇最短化。
④用力按压、快速按压原则(每分压频率100次)。⑤要耐心持续按压，直到脉搏和血压均正常。
⑥因抢救需要停止按压时，不要超过15～60秒。建议所有年龄段的病人(新生儿除外)CPR时按压／通气为30：2，目的在于提供更长时间不问断胸外按压。
2．建立静脉通路。
1）心室颤动
（1）.室颤持续则连续三次电击：能量递增为200、200～300、360J，其间电极板不离开皮肤。若电击后心电图出现有组织电活动或呈直线则不必再电击。
（2）.开放气道或气管插管。
（3）.便携式呼吸器人工呼吸。
（4）.标准胸外按压。
（5）.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg／次，每3～5分钟 l次。
（6）.持续心电监护
（7）.可酌情应用胺碘酮150～300mg、利多卡因1.0～1.5mg／kg、硫酸镁1～2g。电击、给药、按压循环进行。
2）无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏
1.开放气道或气管插管。
2.便携式呼吸器人工呼吸。
3.标准胸外按压。
4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg／次或静脉注射阿托品lmg。
5.持续心电监测。
注意点
每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体20°～30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。
3．心电监护
【住院指征】
1．自主循环恢复。
2．收入冠心病监护病房或加强医疗科。【出院指征】
不考虑从急诊室出院
第二节
休
克
【临床表现】(一)基本表现 1．低血压
(1)成人舷动脉收缩压低于90mmHg。(2)或较基础血压降低30mmHg以上。
急诊科诊疗常规
(3)脉压减小。
2．生命体征性改变
(1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。(2)改变体位后3～5min测量脉搏、血压。(3)收缩压下降超过10～20mmHg。(4)伴脉搏增加超过15次／分。(5)患者感头昏不适。3．组织灌注不足表现(1)肢端湿冷。
(2)皮肤苍白或发绀。
(3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。(4)烦躁不安，易激惹。(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。(6)尿量减少或无尿。4交感神经兴奋
(1)精神紧张，焦虑。(2)过度换气。
(3)大汗。
（二)各类休克临床表现
1．心源性休克
(1)心前区疼痛。
(2)牙痛，肩关节痛，上腹痛。
(3)呼吸困难及急促。
(4)颈静脉怒张。
(5)肺部咿音。
(6)心动过速，奔马律，心脏杂音，收缩期喀喇音。
(7)恶心、呕吐。
2．感染性休克
(1)发热或低体温。
(2)呼吸浅速。
(3)心动过速或心动过缓。
(4)感染病灶表现。3．出血性休克（1）血容量丢失
1)轻度失血(丢失血容量15％)：焦虑，心动过速，脉压增大。
2)中度失血(丢失血容量15％～30％)：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。3)重度失血(丢失血容量30％以上)：意识精神状态改变，少尿或无尿。
(2)出血表现 1)呕血，便血。2)咯血。
3)诊断性腹穿见不凝血。4）后穹窿穿剌见不凝血。5)产后出血。
6)大血管穿透性损伤。
急诊科诊疗常规
4．过敏性休克
(1)有接触过敏原病史。(2)突然发病。
(3)皮肤红斑和瘙痒。(4)胸闷，气短。
(5)腹部不定位的隐痛或绞痛。(6)恶心、呕吐，腹泻。(7)二便失禁。
(8)喉头水肿和支气管水肿：呼吸窘迫，发绀。(9)面色苍白，四肢厥冷。(10)脉搏细弱，血压下降。(11)烦躁不安。
（三)休克合并症
1．急性呼吸窘迫综合征。2．急性肾功能衰竭。3．弥漫性血管内凝血。4．急性肝功能衰竭。5．应激性溃疡。6．急性心力衰竭。
(四)问诊要点
1．起病情况，可能诱因。2．现病史。(1)平时血压。(2)心脏病症状。
(3)近期感染性疾病史。(4)昆虫叮咬史。(5)目前用药情况。3．既往史(1)心脏病。(2)高血压病。(3)糖尿病。(4)手术外伤史。(5)吸毒史。(6)既往过敏史。4．女性月经史。【院前处理】
1．心电、血压及血氧监测。2．给高浓度氧。
3．建立大口径静脉通路。
4．意识障碍、呼吸困难者行气管插管。5．如患者无急性心衰表现，给晶体液。
6．对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。
急诊科诊疗常规
7．过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。
8．对急性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。【急诊检查】
(一)基本检查
1．血、尿常规。
2．电解质，肝肾功能，血糖。
3．心肌损伤标志物。
4．动脉血气(有条件者查乳酸水平)。
5．凝血功能(PT，APTT)。
6．．ABO血型，Rh因子。
7．心电图。
8．胸部x线检查(床旁)。
9．导尿，记录每小时尿量。
【诊断和鉴别诊断】
(一)休克诊断要点
1．有典型的临床表现。
2．成人肱动脉收缩压低于90rnmHg，多数为70～80mmHg甚至更低。3．或较基础血压下降30mmHg以上。
4．微循环和组织灌注不足表现。
(二)各型休克的诊断要点(表1—1)
各型休克的诊断要点
休克类型
常见基础疾病
诊断要点
心源性
心肌梗死、心肌
低血压伴外周血管阻力增加临床征象(如 休克
病及心律失常等
脉搏细弱、皮肤湿冷)，器官镬注不足
(尿量，意识改变)
低血容
大量出血；严重
血容量大量丢失临床病因，休克表现，中 量性
脱水(烧伤、腹
心静脉压下降，血管内补液后动静脉压很 休克
膜炎或肠梗阻
快改善即可诊断
等)
阻塞性
心包填塞
心动过速、血压下降、反常脉、休克
Kussmauls征，查胸部x线、超声心动
图确诊
大面积肺梗塞
诊断较困难．可表现为猝死，核索扫描、肺血管造影有重要诊断价值
分布性
感染性休克
休克的同时具有系统性炎症反应综合征，休克
局部感染灶及相应体征，分泌物培养确定感染
过敏性休克
除休克外，有接触过敏原史，全身性荨麻
疹，气道梗阻感，咳嗽，支气管痉挛、喉头水肿，严重者可意识障碍，甚至猝死
急诊科诊疗常规
神经原性休克
类似于低血容量性休克，伴神经系统疾病体
（三）鉴别诊断 1．低血压
(1)慢性低血压。(2)急性低血压 1)休克； 2)晕厥；
3)急性运动性血管麻痹。(3)体位性低血压
1)特发性直立性低血压； 2)继发性直立性低血压； 3)平卧位低血压综合征。(4)晕厥，晕针。(5)昏迷。
(6)虚脱(短暂的循环衰竭)1)使用解热镇痛药物。2)崩漏。3)晕堂。
4)身体虚弱患者受某些因素强烈刺激。(7)用药过量(如快速输入氯化钾)。
【急诊治疗】（一)基本治疗
1．仰卧位，腿部抬高，安静，保暖。2．心电、血压、血氧监测。3．建立大口径静脉通路。
4．考虑深静脉插管，中心静脉压监测。5，保持气道通畅，吸高浓度氧。6．气管插管指征(1)意识障碍。(2)呼吸停止。(3)呼吸道不通畅。
(4)高流量法不能充分氧合。
(5)通气衰竭(急性呼吸性酸中毒)。(6)装有机械夹板的连枷型胸壁。
7．对非心力衰竭患者快速静脉补液。8．出血性休克应紧急止血(压迫、手术)。9．置人尿管，计每小时尿量。
10．根据休克基础病因各专科会诊。
（二)各类休克急诊处理 1．心源性休克
征如四肢瘫痪或截瘫等
急诊科诊疗常规
(1)急性心肌梗死 1)有效镇痛；
2)急诊血运重建(经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术)； 3)血流动力学监测(指导血管活性药物使用)；
4)主动脉内球囊反搏(二尖瓣返流、室间隔穿孔、心脏破裂)； 5)心脏外科手术。(2)急性心力衰竭 1)吗啡； 2)速尿；
3)如血压还可以，给予扩血管药物(硝普钠、硝酸甘油)4)显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素； 5)正性肌力药物不作为一线用药。
2．感染性休克
(1)补充晶体液和胶体液。(2)抗感染治疗。(3)脓肿切开引流。(4)必要时手术治疗
1)化脓性梗阻性胆管炎； 2)急性弥漫性腹膜炎； 3)脓胸；
4)坏死性肠炎。
(5)去甲肾上腺素和(或)多巴胺。(6)明确并控制感染源。
3．出血性休克
(1)建立两条大口径静脉通路。
(2)交叉配血，尽早输血。
(3)生命垂危患者输入。型血。
(4)凝血功能障碍者，输入凝血因子或新鲜血浆。
(5)血小板低或功能障碍者输血小板。
(6)在不影响其他治疗措施前提下，中心静脉压监测。
(7)临床监测血压、心率、尿量、神志及红细胞比积。
(8)出血病因处理：对补液反应差者，尽早手术治疗或血管造影。
4．过敏性休克
(1)停用和清除过敏原。
(2)保持呼吸道通畅防窒息。
(3)静脉补充等渗液。
(4)肾上腺素(1：1000)0.3～0.5mg，肌肉／皮下注射。
(5)抗过敏药物：苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪。
(6)糖皮质激素：氢化可的松或甲基强的松龙。
(7)10％葡萄糖酸钙：10～20ml，静脉注射。
(8)顽固性低血压：多巴胺，去甲肾上腺素。
急诊科诊疗常规
5．药物或化学品中毒
(1)如有指征给予洗胃、括性炭。
(2)必要时给予多巴胺．去甲肾上腺素，多巴酚丁胺。
(3)阿片类物质：纳洛酮拮抗。
(4)钙离子拮抗剂：补钙。
【留观察指征】
所有患者均直接送人急诊抢救室。
【住院指征】
1.过敏性休克患者
(1)多次注射肾上腺素病情不见好转。(2)高龄身体虚弱患者。(3)心脏病患者。
2．其他各型休克患者。
3．有条件者收人加强医疗科或CCU
【出院指征】
1．一般休克患者不应离院。
2．过敏性休克者满足下列条件者可出院(1)年轻无心脏病患者。(2)观察24h以上。(3)初步治疗很快见效。(4)生命体征平稳。
3．出院后变态反应专科门诊就诊。
4．有条件者继续使用糖皮质激素及抗组胺药物。
第三节
胸
痛
【临床表现】（一)基本表现
1．患者胸部(从颌部到上腹部)的一种疼痛或不适感。
2．胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因，因疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如：
(1)疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现为(左)肩、膊、手、下颌及牙齿疼痛。
(2)性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞窄样疼痛不等。
(二)可能伴随症状 1．心慌、心悸。
2．呼吸困难和紫绀。3．晕厥。
4．大汗。
5．恶心、呕吐。
急诊科诊疗常规
（三）急诊医师应当识别的危及生命的胸痛及其特点(表1 2)
危及生命的胸痛临床特点
危及生命胸痛的病因学诊断是急诊的重点：
(1)不稳定心绞痛。
(2)急性心肌梗死。
(3)主动脉夹层。
(4)肺栓塞。
(5)张力性气胸。（四)体格检查要点
1．生命体征
比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫。
2．一般情况
确定患者一般情况是否良好、痛苦或危重，多数患者有焦虑。
3．皮肤黏膜
是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状皮疹。
4．颈部气管
是否居中，评价颈静脉压和Kussmul征。
5．胸部
有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，无干湿啰音。
6．心脏
听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。
急诊科诊疗常规
7．腹部检查
有无肌卫、触痛，有无肿块，肠鸣音如何。
8．神经系统
注意寻找局灶神经系统体征。（五)问诊要点
1．病史询问对胸痛评价具有重要意义(明确诊断和缩小考虑范围)。2．胸痛的特点：(1)发病缓急；
(2)疼痛性质和部位；(3)放射痛特点；(4)持续时间和病程；(5)诱发因素和缓解因素；(6)与体位和呼吸关系；(7)危险因素；
(8)既往史和伴随症状。
3．患者年龄、性别、职业和个人生活习惯。4．心脏和肺部疾病史。5．高血压病史。
6。用药史和药物过敏史。
7．近期外伤，消化性溃疡，脑血管意外病史。8．类似本病史和家族史。
病因
1．潜在致命性疾病(1)不稳定心绞痛。(2)急性心肌梗死。(3)主动脉夹层。(4)肺栓塞。(5)张力性气胸。(6)食管破裂。2．心源性
(1)心绞痛(包括稳定、不稳定及变异型心绞痛)。(2)急性心肌梗死。(3)心包炎。(4)二尖瓣脱垂。(5)主动脉瓣膜狭窄。(6)主动脉夹层。3．非心源性
(1)肺部疾病：白发性和张力性气胸、肺栓塞及胸膜炎等。
(2)消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等。
(3)其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部创伤、肋软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等。
(4)心脏神经官能症：除外器质性疾病。
【院前处理】
1．给氧，建立静脉通路，给予硝酸甘油控制疼痛。
急诊科诊疗常规
2． 12导联心电图和心电监护。
3．所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待。
5．食管水溶性造影剂X线检查怀疑食管破裂。
【诊断和鉴别诊断】
胸痛患者病因分析和处理思路见图l一3。
【急诊处理】
（一）基本治疗
急诊科诊疗常规
1．主述胸痛患者在明确诊断前分诊至急诊抢救室或胸痛单元。
2．建立静脉通路。
3．充分给氧。
4．心电图血氧及血氧监测。
5．会诊。
（二）支持治疗
1.控制疼痛
（1）如无禁忌证给予硝酸甘油和（或）吗啡。
（2）怀疑消化道疾病考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶。
2.控制血压和减轻心脏负荷
（1）心得安、美托洛尔。
（2）硝普钠。
（三）病因治疗
1．急性心肌梗死
溶栓或介入治疗。
2.肺栓塞
溶栓治疗
3.张力性气胸
胸腔闭式引流。
4.主动脉夹层或食管破裂
外科手术。【出院指征】
1.急诊处理后尚无统一明确的诊断意见。2.进一步诊断性检查手段急诊尚不具备。3.患心肺疾病危险性高的患者。4.拟诊为心包炎、气胸患者。
5.具有心肌梗死危险因素但症状不典型，ECG正常患者。6.怀疑下列之一者，收入冠心病或重症监护病房。
不稳定心绞痛。急性心肌梗死。主动脉夹层。张力性气胸。食管破裂。【出院指征】
1．心绞痛病情稳定、辅助检查正常且低风险者。2．明确为非致命性胸痛(1)少量气胸。(2)胸膜炎。
(3)骨骼肌肉疾病。(4)带状疱疹。(5)消化性溃疡。
3．对所有急诊科出院胸痛患者，应安排24h内随诊。
第四节
意识障碍及昏迷
【临床表现】
(一)基本表现
1．意识是机体对自己和周围环境的感知，并对内、外环境的刺激作出有意义的应答，急诊科诊疗常规
应答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障碍。
2．昏迷是最严重的意识障碍
(1)意识障碍，随意运动丧失。
(2)对外界刺激失去正常反应。
(3)但生命征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。
（二）伴随症状
1.剧烈头痛
要考虑脑出血、颅内感染、颅内压升高，尤其是蛛网膜下腔出血。2.低热
要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒等。3．高热
要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血。4．精神症状
脑炎和颞叶癫痫可能。
（三)体格检查要点
1．重点观察
(1)生命体征和气道通畅情况。
(2)有无头部外伤。
(3)有无皮肤、黏膜异常。
1)皮肤淤点、淤斑见于流行性脑膜炎、败血症及血液病等。
2)一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色。
3)皮肤潮红
见于感染性疾病及酒精中毒。
（4)呼出气体的气味如何
1)烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。
2)氨味可能为肝昏迷。
3)尿臭者要考虑尿毒症。
4)大蒜味提示有机磷农药中毒。
2．一般情况良好、痛苦或危重。
3．皮肤有无出血点、黄疸、紫绀，肢体有无针眼(怀疑药物滥用时)。
4．头颅及五官
有无头颅、领面部外伤，瞳孔大小及反应。
5．颈部僵硬程度、克／布氏征、甲状腺大小、颈静脉充盈情况。
6．肺部双肺呼吸音是否对称，有无咿音。
7．心脏心率、心脏节律、杂音或病理性心音。
急诊科诊疗常规
8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有无增大、腹水征是否阳性、听诊肠呜音是否亢进、直肠指检，检测大便潜血。
9．神经系统
(1)局灶性神经系统体征(如偏瘫、深部腱反射不对称)。
(2)巴宾斯基征。
(3)注意自主运动的出现或消失。
(4)注意对疼痛的反射
1)有无去皮质强直(手臂和肘屈曲，腿伸展)。
2)有无去大脑强直(四肢强直伸展，颈后仰，甚至角弓 反张)。
(四)问诊要点 1.起病形式
（1）急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳中毒、触电及呼吸循环衰竭等。
（2）亚急性起病：见于代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒）、病毒性脑炎及脑膜炎等。
（3）逐渐发生：需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿等。
（4）反复发作：需考虑肝昏迷、低血糖等。
（5）一过性发作：见于短暂性脑缺血发作、阿-斯综合征等。
2.注意询问创作史。
3.系统疾病史（糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、癫痫）
4．药物滥用史，近期药物和食物应用情况。
5．患者被发现时环境状况(如附近有无高压线、室内有无煤气味)。
【病因和主要病理生理改变】
(一)病因
1．器质病变产生局灶性神经病学缺陷和意识障碍
(1)小脑幕上局灶性损害
(2)小脑幕下局灶性损害
1)脑干挤压性损伤。2)大脑出血或梗死。3)大脑脓肿或肿瘤。4)基底动脉瘤。5)脑桥出血。
6)脑干梗死或脱髓鞘。
7)颅后窝硬膜下或硬膜外血肿。2．弥漫性损伤和代谢障碍(1)内源性损伤
1)脑炎。
2)蛛网膜下腔出血。3)脑震荡、脑挫裂伤。4)癫痫发作后状态。(2)外源性损伤或代谢障碍
1)高温中暑、触电、淹溺。2)严重感染。
急诊科诊疗常规
3)贫血。4)低血糖。5)营养不良。6)肝性脑病。7)肺性脑病。
8)急性心肌梗死、严重心律失常。9)尿毒症。10)急性中毒。
11)水、电解质及酸碱平衡紊乱。12)体温调节障碍。13)内分泌失调。
在急诊科中毒(如酒精中毒、阿片类物质中毒)和代谢紊乱导致昏迷的病例绝不在少数，典型的病例表现为意识障碍缓慢发作，瞳孔反射正常。
【院前处理】
1.保持气道通畅，给氧。
2.无呕吐和呛咳反射者气管插管。3.测血压、血糖。
4.神经系统查体，记录瞳孔和四肢运动情况。5.记录标准12导联心电图。
6.建立静脉通路，如无法快速测得血糖，经验性给葡萄糖。
【急诊检查】
1．指测血糖
快速了解血糖水平，排除低血糖昏迷。
2．全血细胞计数 血红蛋白、白细胞计数和分类、血小板计数。
3．血生化
血清电解质(包括血钙)、血尿素氮和肌酐、肝功能。
4．脉搏氧饱和度和动脉血气：评估氧合和通气，有无低氧血症、高碳酸血症或酸碱平衡紊乱。
5．检查尿常规、尿糖、尿酮体和细胞。
6．记录标准12导联心电图：中枢神经系统功能紊乱或缺血时、严重代谢异常时，可有非特异性表现。
【诊断和鉴别诊断】
（一）病因分析和处理思路
1．意识障碍患者病因分析和处理思路(图1—4)。
急诊科诊疗常规
（二）鉴别诊断
1．心因性无反应
常见于癔病或强烈心因性反应后。患者卧床、对刺激无反应，翻开眼睑可见眼球回避现象，生命体征平稳，暗示疗法有效。
2．紧张性木僵
常见于精神分裂症，患者不吃、不动、不语、不进食、不排尿便，对强
急诊科诊疗常规
烈刺激也无反应。
3．闭锁综合征
患者意识清晰，能理解睁、闭眼活动的示意，感觉和认知完全正常，但面、舌、咽、喉、四肢肌肉均不能活动。多半因桥脑或中脑的皮质脑干束和皮质脊髓柬双侧受
损所致。
4．持续植物状态
临床上最容易与昏迷相混淆。处于植物状态的患者虽然意识丧失，无任何认知功能和运动行为，但能自发睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的的眼球跟踪运动，有睡眠一觉醒周期，下丘脑和脑千功能基本完整。病理生理基础为双侧皮层严重受损，但脑于基本完整。
5．脑死亡指全部脑功能不可逆的丧失，包括脑干功能在内。临床上患者无自主呼吸，需人工呼吸器维持通气，一切干反射均消失。其病理基础为全部脑的重要结构和功能受，且不可逆。
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1．开放气道、维持呼吸循环功能。
2．患者作呕反射和呛咳反射消失，立即气管插管。
3．严密监测生命体征。
4．对外伤患者要注意保护颈椎。
5．快速检测血糖
如为低血糖予50％葡萄糖40～100ml静脉注射。
6．经验性给予纳洛酮
0.4mg～2mg肌肉或静脉注射。
7．经验性给予维生素Bl
100mg肌肉注射，或溶于100ml葡萄糖或生理盐水中静脉滴注。
8．会诊
(1)神经外科会诊：怀疑为颅脑外伤或急性脑出血。
(2)神经内科会诊：昏迷病因不明。
（二）支持治疗
1.如临床或影像学提示颅内压升高，有发生脑疝危险者，20%甘露醇0.5~2g/kg静脉滴注，q6~8h。
2.高热患者给予降温，必要时冬眠+物理降温。3.抽搐患者给予安定。
【留观指征】所有急性意识障碍者均应留观。【住院指征】
1．昏迷患者一般需住院治疗。2．下列患者可能例外(1)癔病发作患者。(2)低血糖昏迷患者。(3)癫痫发作后患者。(4)类阿片物质中毒患者。
【出院指征】
1．低血糖昏迷患者
(1)治疗后意识障碍迅速恢复。(2)内分泌科门诊随诊。
2．癔病发作患者
精神卫生专科医师评估后可离开急诊。
急诊科诊疗常规
3．类阿片物质中毒患者(1)经治疗后毒性反应消失。
(2)最后一次给予纳洛酮后观察4～6h以上。(3)出院前应告知患者有关滥用药物的害处。(4)给予一定的建议和劝告。
第五节
抽
搐
【临床表现】(一)抽搐表现形式
1．惊厥
全身或局部骨骼肌强直性和阵孪性抽搐(1)俗称“抽风”，中医谓“惊风”。(2)常伴意识障碍。(3)局限性癫痫发作。(4)癫痫大发作。(5)癫痫持续状态。
2．强直性抽搐
肌肉强直性收缩(1)癫痫大发作强直期。(2)手足抽搦症。(3)破伤风角弓反张。
3．肌阵挛
短暂快速触电样肌肉重复收缩(1)肌阵挛性癫痫。(2)延髓、小脑病变。(3)面肌阵挛。(4)多发性肌阵挛。4．习惯性抽搐
(1)快速、重复、刻板的不随意运动。(2)眨眼、蹙额、耸肩等动作。5．癔症性抽搐。
6．其他还包括震颤、舞蹈动作及共济失调等不随意运动。
（二）伴隧症状 1．先兆症状。2．头痛。3．意识丧失。4．精神症状。
5．发绀，呼吸暂停。6．大小便失禁。7．舌咬伤。
(三)体格检查要点
1．生命体征
体温、呼吸、脉搏、血压。
2．一般情况
意识障碍，大小便失禁。
3．皮肤
黄疸，发绀，瘀斑。
4．头颅／五官 外伤，瞳孔大小反应，视乳头水肿，口腔舌咬伤，牙龈肿大。
急诊科诊疗常规
5．颈部
颈部损伤，脑膜刺激征。
6．肺部
呼吸音，干鸣音，湿啰音。
7．心脏
心率，节律，奔马律，杂音。
8．四肢
瘀斑，变形，压痛，捻发音，肩关节脱位。
9．神经系统
意识状态，视觉，听觉，步态，局灶神经系统体征。
(四)问诊要点
1．目击者描述在抽搐发作前患者的行为。
2．抽搐发作现场环境(应激、高热)。
3．抽搐时局部特征，持续时间。4．既往癫痫病史。
5．神经病学损害(外伤史，脑血管意外史)。6．服药史，饮酒史．药物滥用史。7．药物过敏史。8．感染性疾病史。【病因】
(一)急性抽搐常见原因 1中枢神经系统异常(1)原发性癫痫。(2)颅脑外伤。(3)脑血管意外。(4)颅内占位病变。(5)脑水肿。
(6)中枢神经系统感染。2．代谢和系统性疾病(1)低氧血症。(2)脑灌注下降 1)出血性休克。2)严重心律失常。3)急性心肌梗死。4)夹层动脉瘤。(3)维生素D缺乏。(4)甲状旁腺功能减退。(5)低钠血症和高钠血症。(6)低钙血症和低镁血症。(7)低血糖。(8)血高渗透压。(9)尿毒症脑病。(10)肝性脑病。
(11)急性药物和化学品中毒。(12)酒精等戒断症状。(13)高热(感染，中暑)。(14)破伤风。
【院前处理】
急诊科诊疗常规
1．注意患者生命体征。
2．解开患者衣扣，以免影响呼吸。
3．纱布或压舌板外裹纱布放置在上下磨牙间。
4．清理口腔呕吐物、内分秘物、假牙。
5．必要时气管插管，人工呼吸。
6．吸氧，有条件心电图、血氧饱和度监测。
7．给予建立静脉通路，心电图。
8．高热患者物理降温。
【急诊检查】
1．既往无癫痫病史
(1)电解质(包括钙、镁离子水平)。
(2)指血血糖测试。
(3)心电图。
(4)根据临床作相应病因学检查。
2．有癫痫病史
(1)指血血糖测试。
(2)抗癫痫药物血药水平。【病因分析思路和鉴别诊断】(一)病因分析和处理思路(图l一5)(二)鉴别诊断 1．昏厥。
2．癔病，过度通气综合征。3．阿一斯综合征。【急诊治疗】(一)基本治疗
1．触摸大动脉搏动，心电监测(1)除外心脏骤停等致命性病变。(2)如大动脉搏动消失，行心肺复苏。2．监测血压
(1)建立静脉通路。
(2)除外休克和体位性低血压。(3)生理盐水纠正低血容量。3．保护气道，监测血氧(1)除外呼吸衰竭、窒息。
(2)患者头偏向一侧，有条件医院置人鼻导气管。(3)必要时气管插管，机械通气。4．测量体温
(1)除外高热惊厥。(2)除外低体温。5．指测血糖
急诊科诊疗常规
(1)低血糖者给予50％葡萄糖50ml缓慢静推。
(2)如患者存在营养不良同时给予维生素Bl 100mg，静脉注射。6．防止进一步损伤。7．神经内科会诊。(二)抗惊厥治疗
1.急诊紧急处理对象(1)癫痫持续状态。
(2)反复无显著特点的惊厥性癫痫。2．首选药物：安定(1)5～l0mg，静推；
(2)仅在患者抽搐发作时给予；(3)优点：起效快，半衰期短；
(4)缺点：呼吸抑制，心动过缓，低血压危险。3．苯巴比妥(鲁米那)(1)100～200mg，肌注；(2)必要时4～6 h重复一次。4．其他备选药物
急诊科诊疗常规
(1)丙戊酸钠。(2)苯妥因钠。(3)氯硝安定。(三)病因治疗 见相关诊疗常规
【留观指征】
1．不明原因抽搐需留观。
2．原发癫痫患者留观时间尚无定论。【住院指征】
1.首发癫痫患者。2.癫痫持续状态。
3．正在服用癫痫药或停药时发生癫痫。4．抽搐伴发热和意识障碍。
5．基础疾病需要住院(如颅脑外伤、脑血管意外、先兆子痫、严重低氧血症、低血糖、低钠血症、阡斯综合征和酒精戒断症)。【出院指征】
1．原发性癫痫症状得到控制，有门诊随诊条件。2．症状性癫痫症状得到控制，基础疾病无需住院。3．出院时有亲友陪同。4．密切随访1周。
5．告戒患者避免游泳、驾驶、需操作机器或工具的危险工作及高李作业等，直到患者病情稳定，得到随诊的转科医师同意。
第六节 呼吸困难
【临床表现】(一)基本表现
1．气短，呼吸气不够的感觉。2．呼吸急促。3．呼吸费力。4．喘鸣。5．呼吸窘迫。6．窒息感。
(二)可能伴随症状 1．发热。2．出汗。3．发绀。4．声音嘶哑。5．吞咽困难。6．咳嗽，咳痰。7．水肿。
8．焦虑不安，头痛。
9．定向力障碍，烦躁，易怒。
急诊科诊疗常规
10.嗜睡，昏迷。(三)体格检查要点
1．生命体征
体温、呼吸、脉搏、血压。2．一般情况
意识，语言交流能力。3．皮肤
皮疹，瘀点瘀斑，发绀。4.头颅／五官 创伤、烧伤特征。
5．颈部
喘鸣，颈静脉怒张，气管位置不正常。6．肺部
(1)呼吸运动特点。(2)三凹征。(3)喘鸣音。(4)呼吸音。
(5)肺部干湿咿音。(6)胸膜摩擦音。
7．心脏
心率，奔马律，杂音。
8．腹部
腹水、腹部脂肪对呼吸影响。9．四肢
水肿，杵状指。
10．神经系统
意识状态，局灶体征。(四)问诊要点 1．感染病史。
2．肺部疾病史(COPD，哮喘)。
3．心脏病史(冠心病，心肌梗死，心衰)。4．外伤史(骨折，胸部创伤)。5．吸人烟雾、毒气史。6．下肢静脉血栓塞。7．用药史，药物过敏史。【常见病因】 1.生理性
剧烈运动。吸人高浓度二氧化碳。进人低氧浓度空间。高原反应。水下长时间潜水。2．肺源性
肺炎，支气管炎。哮喘。慢性阻塞性肺病。肺部肿瘤。急性呼吸窘迫综合征。急性肺损伤，肺水肿。肺间质病变。肺血管病变(如肺栓塞，肺动脉高压)。胸廓变形。胸腔积液，气胸。吸人毒性物质致急性肺损伤。3．心脏源性
心力衰竭。心律失常。心肌缺血。心包填塞。心内分流。4．上呼吸道梗阻
气管异物。会厌炎。喉气管支气管炎。咽后脓肿。过敏。遗传性血管性水肿。5．血液循环源性
大出血。严重贫血。6．化学性
糖尿病酮症酸中毒。尿毒症(也有心衰、肺水肿成分)。代谢性酸中毒。7．神经肌肉病变
格林巴利综合征。急性脊髓炎。重症肌无力。大脑损伤。8．精神源性
急诊科诊疗常规
过度通气综合征。叹息样呼吸。
【院前处理】
1．注意患者生命体征。
2．吸氧，有条件者作心电、血氧饱和度监测。3．给予建立静脉通路，心电图。4．必要时气管插管，人工呼吸。【急诊检查】(一)基本检查
动脉血气分析。电解质，肾功能，血糖。胸部x线片。(二)备选检查
血常规(全血细胞计数)，尿常规，痰涂片，血、痰、血培养，毒理学分析，心电图，超声心动图，颈部x线片，纤维喉镜，间接喉镜，支气管镜，肺功能测定，胸部高分辨CT。
【病因分析思路】急诊处理思路和病因分析见图1-5。
【急诊治疗】(一)基本治疗
1．保证气道通畅。
2．给高浓度氧(COPD除外)。3．气管插管，机械通气(1)严重呼吸困难。(2)呼吸衰竭。(3)窒息。(4)呼吸停止。
4．心电、血压、血氧监测。
5．大动脉搏动消失、意识丧失者行心肺复苏。6．建立静脉通路，生理盐水纠正低血压状态。(二)病因治疗 1．急性心力衰竭
(1)急性左心衰竭，充血性心力衰竭失代偿。(2)速尿。
(3)硝酸甘油，硝普钠。(4)吗啡。
2．哮喘，喘息性支气管炎，慢性阻塞性肺病(1)扩张支气管：氨茶碱，β受体兴奋剂。(2)糖皮质激素：甲强龙，琥珀酸氢考等。(3)抗感染。
1)有感染病学证据。2)高龄。
3)危重病患者。
3．急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征(1)给氧，必要时机械通气。(2)去除诱因。
急诊科诊疗常规
4．社区获得性肺炎，吸人性肺炎
急诊科诊疗常规
(1)给氧，必要时机械通气。(2)抗感染治疗。5．胸腔积液 胸腔穿刺： 1)缓解症状。2)明确病因。6．张力性气胸(1)胸腔穿刺抽气。(2)胸腔闭式引流。(3)胸外科会诊。7．气道异物
(1)手法解除气道梗阻。
(2)必要时环甲膜穿刺，气管切开。(3)耳鼻喉科会诊。
8．过敏反应，遗传性血管性水肿(1)肾上腺素。(2)糖皮质激素。(3)组胺受体阻滞剂。9．神经肌肉疾病
(1)给氧，呼吸衰竭患者机械通气。(2)注意呼吸道管理。(3)病因治疗。【留观察指征】
1．需静脉补液，抗感染治疗患者。2．不明原因呼吸困难患者。3．症状持续不缓解者。【住院指征】
1．低氧血症，二氧化碳潴留患者。2．心脏，血流动力学不稳定者。3．基础疾病需要住院。【出院指征】
1．生命体征稳定。2．不需要吸氧。
3．气道异物梗阻解除，无并发症。4．呼吸困难原因明确，无需住院。
第七节
急性腹痛
【临床表现】
(一)基本症状
腹痛起始时问；疼痛过程，进展情况；疼痛程度；放射痛；疼痛起始部位．转移；疼痛性质为持续性、间断性、逐渐减轻／加重，锐痛钝痛及绞痛；疼痛影响因素；疼痛与呕吐关系如疼痛先于呕吐．提示有外科指征。(二)伴随症状
急诊科诊疗常规
1．发热，寒战。2．恶心，呕吐。
3．食欲不振，厌食，厌油，体重下降。4．腹泻，便秘。
5．便闭，腹胀(肛门8h以上不排气、排便提示有梗阻)。6．呕血，便血，黑便。7．腰痛，血尿，排尿困难。
8．阴道出血，停经，月经不规则。9．黄疸，皮疹。
10．肩部疼痛，胸痛，睾丸痛。（三)体格检查要点
1．诊断未明时应反复查体。
2．生命体征
体温、血压(低血压提示病情非常严重)、脉搏，改变体位后生命体征变化。3．一般情况
病容，面色，意识，营养状况，体位。4．皮肤巩膜
黄染，脱水情况。5．颈部
淋巴结，颈静脉。6．肺部
呼吸音，胸膜摩擦音。
7．心脏
心率，节律，杂音，心包摩擦音。8．腹部
(1)望诊：疤痕，外伤，静脉曲张，皮纹瘀斑，腹型。
(2)听诊：四个象限听肠鸣音(是否高调气过水声，是否消失)，振水音，血管杂音。
(3)叩诊：腹水征，叩诊音，肾区叩痛。
(4)触诊：腹壁压痛，肌卫，反跳痛，肿块，肝脾大小。
(5)特殊体征：麦氏点压痛，Murphy’s征，腰大肌征，闭孔肌征。9．肛诊
有无包块，压痛，退出指套有无带血。
10．盆腔(下腹痛女性常规检查)
宫颈分泌物、触痛，子宫附件压痛。11．四肢
水肿，紫绀，活动度。
(四)问诊要点
1．疼痛特点，伴随症状。2．意识状况，叙述症状能力。3．最近排便，排尿情况。
4．最近进食情况，胃肠功能状态。5．女性月经史。
6．用药史(如激素、抗凝药物、抗血小板药物)。7．既往手术史，外伤史，类似发作史，家族史。8．询问系统病史
(1)心血管病史：冠心病，高血压病，心力衰竭。
(2)肺部疾病史：哮喘，慢性支气管炎，肺心病。
(3)胃肠道疾病史：消化性溃疡，肝硬化，胆石症，炎性肠病，既往内窥镜、放射线检查结果。
(4)泌尿系疾病史：肾衰，肾结石。
(5)其他：糖尿病酮症，脑血管意外，肿瘤病史。
【常见病因】
急诊科诊疗常规
(一)病因
1右上腹
胆囊炎，胆管炎；十二指肠溃疡(穿孔，炎症)；胃炎；胰腺炎；肝炎，肝脓肿，肝淤血，肝肿大；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；肾绞痛，肾结石，肾盂肾炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎。
2．左上腹
消化性溃疡；胃炎；胰腺炎；脾脏肿大，破裂，梗塞；膈下脓肿；肺炎，胸膜炎；心绞痛，心肌梗死，心包炎；肾绞痛。肾结石，肾盂肾炎；缺血性结肠炎；肠梗阻。
3．右下腹
阑尾炎；盆腔炎性病变；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内膜异位；尿路感染，结石；结肠肿瘤，炎性肠病；憩室炎。
4．左下腹
憩室炎；盆腔炎性疾病；宫外孕，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，流产，子宫内 膜异位；尿路感染，结石；肠梗阻；腹主动脉瘤；炎性肠病，结肠肿瘤；粪便嵌塞。
5．弥漫性
腹膜炎；胰腺炎；肠梗阻；阑尾炎；肠系膜缺血／栓塞；十二指肠穿孔；急性胃肠炎；炎性肠病；腹主动脉瘤；急性尿潴留；中毒性盆腔炎疾病；尿毒症+糖尿病酮症酸中毒。【院前处理】
1．注意患者生命体征。2．血流动力学不稳定
(1)心电图，必要时心电监护。(2)血流动力学监测。【急诊检查】(一)基本检查
1．血常规(尤其是白细胞计数和分类)。2．尿常规。
3．肝肾功能，电解质，血糖。4心电图
(1)>40岁。
(2)冠心病高危人群。
（二）备选检查
1．可能需要手术或输血者(1)凝血功能。(2)乙肝表面抗原。(3)HlV抗体。
(4)ABO血型和Rh因子。(5)交叉配血。
2．淀粉酶和脂肪酶
怀疑胰腺病变。3．心肌损伤标志物
怀疑急性心肌梗死。4．妊娠免疫试验
育龄妇女下腹痛。
5．动脉血气
呼吸困难和怀疑酸碱平衡紊乱者。6．鼻胃管
有上消化道出血、肠梗阻表现者。7．胸部x线
除外肺炎、膈下游离气体。
8．立位和仰卧位腹平片：急腹症，肠梗阻患者。
急诊科诊疗常规
9．腹部超声和盆腔超声(1)胆道疾病诊断。
(2)胰腺、肝脏、肾脏疾病诊断。
(3)腔内积液(腹水，宫外孕、动脉瘤破裂)诊断。(4)异位妊娠。
(5)卵巢囊肿，肿瘤，蒂扭转。10．腹部CT和增强CT(1)怀疑血管损伤，腹主动脉病变。(2)怀疑肠道和腹腔内出血。(3)怀疑肝脾破裂。
11．其他
静脉肾盂造影，血管造影，消化道内窥镜，钡 【诊断和鉴别诊断】
(一)病因分析和处理思路(图1—7)
(二)鉴别诊断
急诊科诊疗常规
1．胸部疾病
(1)急性心肌梗死。(2)急性心包炎。（3)肋问神经痛。(4)胸膜炎。
2．中毒和代谢障碍性疾病
铅中毒，铊中毒；糖尿病酮症酸中毒；低血糖；低钠血症，低钙血症；尿毒症；血卟啉病。3．变态反应和结缔组织疾病
(1)过敏性紫癜。
(2)系统性红斑狼疮。
(3)结节性多动脉炎。4．神经和精神疾病
(1)腹型癫痫。
(2)胃肠神经官能症。
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1．密切观察生命体征。2．建立静脉通路。3．做好术前准备。
4．考虑肠梗阻，或拟行剖腹探查：置人鼻胃管，胃肠减压。5．怀疑急腹症时请外科医师会诊
(1)腹膜刺激征(腹肌紧张，压痛、反跳痛，板状腹)。(2)麦氏点压痛、反跳痛。
(3)血流动力学不稳定。
(4)肠梗阻。
(5)怀疑肠缺血。
(6)胆石症，胆囊炎。(7)肾结石
(8)血性腹水。
(9)外伤后腹痛。
(10)怀疑宫外孕。
6．除外外科疾病前需禁食。
(二)支持治疗 1．麻醉镇痛剂
(1)应用前请外科医师会诊。
(2)传统认为避免掩盖病情，诊断明确前不主张应用。
(3)现在有医师认为患者生命体征稳定可考虑使用
1)一旦严重疼痛缓解，患者配合可能更好，可加快腹痛诊断。
2)麻醉剂的副作用可被纳洛酮迅速逆转。2．止吐剂
(1)胃复安。
(2)异丙嗪。3．抗生素
腹膜炎；腹腔空腔脏器穿孔；胆囊炎；胃肠炎；阑尾炎；膈下脓肿。
急诊科诊疗常规
4．备选药物
(1)甲硝唑。
(2)β内酰胺类药物。
(3)喹诺酮类药物。(三)各类病因治疗 1．腹主动脉瘤
(1)特点
1)腹部背部疼痛。2)搏动性腹部肿块。
3)腹部B超和cT明确诊断。
(2)措施
低血压者，立即送手术室。2．主动脉夹层(1)特点
1)主动脉增宽。2)新出现血管杂音。
3)B超，CT，血管造影明确诊断。
(2)措施
如患者出现低血压，新发杂音者手术治疗。3．脾破裂
脾切除或脾缝合术。4．宫外孕
破裂立即外科手术。5．阑尾炎
手术切除阑尾。6．胆囊炎(1)抗生素。
(2)必要时急诊切除胆囊。
(3)如患者病情不稳定放置引流管。7．肠系膜缺血(1)特点
1)老年，冠心病史。
2)恶心、呕吐，腹泻(或便血)。3)腹痛可进展为腹膜炎。4)腹痛程度与查体不符合。
5)x线示门脉循环区域肠管胀气、积气。6)血管造影可确诊。(2)措施
外科手术。8．肾绞痛(1)特点
1)向背部、腹股沟、睾丸放射痛。2)尿常规：红细胞。
3)x线、B超、cT、静脉肾盂造影可明确诊断。(2)措施
1)静脉补液。2)控制疼痛。
3)如结石不能去除，用碎石术或外科取石术。9．其他疾病见相应章节。【留观指征】
急诊科诊疗常规
1．患者一般情况看起来差。2．不明原因急性腹痛。3．疼痛不易控制。
4．剧烈呕吐，患者不能进食。5．需静脉滴注抗生素。
6．急慢性精神和意识状态改变。
7．出院后因独住、住所偏远等原因无条件密切随诊者。【住院指征】
1．急性腹痛原因不能确诊(1)老年患者。(2)免疫缺陷患者。
(3)年轻患者无法排除潜在严重疾病。
2．生命体征不稳定患者(包括精神和意识状态改变者)。3．有外科手术指征。
4．有低血压，败血症，腹膜炎体征。5．患者不能订服补液。
6．有严重并发症(如糖尿病，高龄患者)。7．基础疾病需要住院。【出院指征】
1．生命体征稳定。2．腹痛原因诊断明确。3．无外科手术指征。4．患者可进食。
5．疼痛缓解，一般情况良好。
6．急性腹痛漏诊率较高，安排患者从急诊出院的决定应慎重。(1)出院前作全面评价(如详细的腹部查体)。(2)患者有密切随诊的条件。
第八节
头
痛
【临床表现】(一)基本症状
1．头痛发作情况
突发，渐发，慢性反复。2．进展情况
进展，稳定，减轻。
3．严重程度
如蛛网膜下腔出血表现为剧烈头痛。4．性质
锐痛，钝痛，搏动性头痛。
5．位置
单侧，枕部，面部，额颞部，颈部。6．间期
几分钟，几小时，几天。
7．缓解因素或诱因
劳累，酒精，药物。(二)可能伴随症状
先兆症状(如视觉或其他感觉障碍)；发热；恶心，呕吐；眩晕；意识障碍。（三)体格检查要点
1．生命体征：体温，呼吸，脉搏，血压
2．心血管：心率，节律，杂音；颞动脉、颞下颌关节触痛。
急诊科诊疗常规
3，头颅：有无外伤。
4．五官：眼(角膜透明度，瞳孔大小和反应，眼外运动，眼底)，牙龈，扁桃体，鼻窦。
5．颈部：有无颈部强直。
6．神经系统：意识状态，神经学检查，小脑运动，外周运动，感觉功能。
(四)问诊要点
1．起病情况，头痛部位及性质等。
2．职业，家庭关系，睡眠习惯。
3．既往发作史。
4．外伤，中毒，感染，用药史。【病因和主要病理生理改变】 1．急症病因
(1)感染性病变
脑膜炎、急性化脓性鼻窦炎、急性乳突炎或牙龈炎、颅内脓肿。
(2)牵引性头痛
蛛网膜下腔出血、硬膜下或硬膜外血肿、脑实质内出血、缺血性脑病、脑肿瘤、高血压急症或紧迫状态、其他引起颅内压升高或严重降低病变。(3)颅外病变
青光眼、颅神经痛、视神经炎、颈部脊髓病变。(4)炎症性病变
颞动脉炎、多发性结节性动脉炎。2．潜在致命性头痛线索(1)新出现剧烈头痛。
(2)有生以来最剧烈的头痛。(3)中老年新发头痛。
(4)突发的“雷鸣样”发作。
(5)劳累、咳嗽、用力大便后加剧。(6)意识或精神状态改变。(7)伴发热或脑膜刺激征。(8)局灶神经系统体征。【院前处理】
1．注意患者生命体征。
2．建立静脉通路。【急诊检查】
(一)基本检查
1．完备病史和神经系统查体。
2．结合病史作相应检查。
(二)备选检查
1．血常规。
2．肾功能，电解质，血糖。
3．动脉血气。
4．血沉(怀疑颞动脉炎)。
5．碳氧血红蛋白(怀疑一氧化碳中毒)。
6．心电图。
7．头颅CT适应证
急诊科诊疗常规
(1)根据病史和查体诊断仍未明确。(2)急性，剧烈头痛或首次发作头痛。(3)晨起反复发作头痛。
(4)咳嗽或用力大便时头痛加重。(5)有局灶神经系统阳性体征。(6)颅内压增高征象。(7)头痛伴顽固性呕吐。(8)头痛伴发热，皮疹。(9)头痛伴脑膜刺激征。(10)意识或精神状态改变。(11)创伤有关的头痛。8．头颅MRI(1)怀疑脑干病变。(2)怀疑后颅凹病变。9．腰椎穿刺
(1)怀疑颅内感染。
(2)怀疑蛛网膜下腔出血，头颅CT阴性。10血管造影(怀疑非偏头痛性血管性头痛)。11．静脉窦造影(怀疑静脉窦炎)。【头痛病因分析】(一)偏头痛
1．有先兆症状(如视觉症状，幻觉)。2．反复发作。
3．单侧，严重，搏动性头痛。4．伴恶心，呕吐．畏光，畏声。5．可有家族史．女性多于男性。(二)紧张性头痛 1．反复发作。
2．双侧，中度．非搏动性头痛。3．有带状紧压或僵硬感。4．压迫头皮可增加疼痛感。(三)丛集性头痛
1．使患者惊醒，无任何先兆。2．反复发作。
3．单侧，剧烈，穿透样疼痛。
4．疼痛部位涉及眼，太阳穴，面，颈部。5．疼痛同侧面部血管扩张。6．眼睑下垂，瞳孔缩小。7．伴流泪，流涕，结膜充血。8．20～45岁，男性多见。(四)其他
1．蛛网膜下腔出血
突发剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征。2．急性硬膜下血肿
精神状态改变，局灶神经系统体征。3．慢性硬膜下血肿
偏瘫，局限癫痫发作。
急诊科诊疗常规
4．硬膜外血肿
外伤史，意识有波动性变化，神经系统症状体征进展。5．脑膜炎
发热，脑膜刺激征。
6．颅内占位性病变
醒后头痛，进行性加重，用力大便后加重，失语、偏瘫、视野及意识精神状态等改变。
7．脑脓肿
发热，恶心，呕吐，癫痫发作。8．三叉神经痛
短暂，电击样面部疼痛。
9．眼科疾病(如青光眼)额部或眶上部中至剧烈疼痛，眼内痛，多用视力后加重，结膜充血，眼内压增高。
10．鼻窦炎
额部钝痛或剧痛，晨重晚轻，弯腰或咳嗽时加重，鼻窦压痛。11．颞动脉炎
中老年，剧烈疼痛。头皮动脉变硬和肿胀。
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1．密切监测生命体征。2．建立静脉通路。
3．保持气道通畅，吸氧。4．必要时心电监护。
5．神经内科或神经外科医师会诊。
6．虽然急诊头痛就诊的患者以紧张性和血管性头痛为主，急诊医师首要任务是排除引起头痛的严重病因。见于蛛网膜下腔出血，脑内出血，硬膜外血肿，脑肿瘤，脑脓肿，脑膜炎，颞动脉炎，高血压急症，青光眼。(二)头痛急诊处理(1)房间安静，避光。(2)麦角胺类
1)酒石酸麦角胺：0.25～0.5mg，肌注。2)二氢麦角胺：0.5～1mg，肌注。(3)麻醉药
1)杜冷丁：25mg，静推；50～100mg，肌注。2)吗啡：2.5～20mg，静脉、肌肉或皮下注射。(4)吩噻嗪类
1)氯丙嗪：25mg，静脉注射。
2)异丙嗪：25～50mg，静脉注射或肌注。
(5)皮质类固醇激素：地塞米松：4～lOmg，静推。(6)5-羟色胺受体阻滞剂：舒马坦：6～8mg，SQ。(7)非甾体类抗炎药：阿司匹林，对乙酰氨基酚。(8)止吐药物：胃复安10mg，静推。
【留观指征】
1．症状未获缓解。2．诊断不明剧烈头痛。3．颅脑外伤后头痛。【住院指征】
1．所有急症病因患者。2．器质性病变相关头痛。
急诊科诊疗常规
3．院外难以控制头痛。
4．长期偏头痛，剧烈呕吐，不能进食。5．顽固性呕吐病例。
6．有明确内外科疾病的复杂性头痛。7．颅内感染，占位，出血，血栓。8．下列情况收人监护病房
(1)急性脑血管意外。
(2)颅内压升高。
(3)外伤后剧烈头痛。
(4)颅内感染。
(5)怀疑动脉瘤。
(6)高血压急症。
【出院指征】
1．头痛为偏头痛，紧张性头痛，丛集性头痛，症状缓解后。
2．明确告诫患者及其家属，如头痛加重、精神意识状态改变及神经功能缺陷时回医院。3．神经内科随诊。
第九节 眩 晕
【临床表现】
（一）基本症状
1．眩晕是对实际上不存在的自身或外界运动的幻觉。（1）眩晕常为目眩感觉。
2．周围性眩晕
突发，症状重，持续数秒至数分钟，偶数小时，头位变化时症状加重，常伴恶心、呕吐、出汗或听力障碍。
3．中枢性眩晕
渐发，症状轻，持续，不受头位变化影响。
(二)可能伴随症状 1．乏力。
2．空间失定向。3．耳鸣，听力下降。4．恶心，呕吐。
(三)体格检查要点
1．生命体征
直立位和坐位双上肢脉搏，血压。
2．心血管系统
心率，节律，心脏和血管杂音。
3．腹部
肠鸣音，肛门指检(除外出血)。
4．眼
眼震(周围性眩晕：水平或水平旋转性眼震，直视可止住眼震；中枢性眼震：眼震可水平、垂直、旋转，如垂直单侧眼震提示脑干病变，连续，直视止不住眼震)，瞳孔．眼底。
5．耳
外耳道，鼓膜，听力。
6．神经系统
颅神经，小脑功能。
(四)问诊要点
1．眩晕发作的特征、时间和身体位置变动关系。
2．伴随症状，如有无意识障碍、头痛及肢体运动障碍。
急诊科诊疗常规
3．药物和化学品中毒史。
4．外伤史。
5．高血压病、颈椎病和长期耳病史。
【病因】
1．外周性眩晕
良性发作性位置性眩晕(原因不明，发作与头位有关)；急性或慢性中耳炎；美尼尔病(眩晕，耳鸣，听力下降)；急性迷路炎；前庭神经元炎；内耳药物中毒(氨基糖甙类，红霉素，奎宁，水杨酸制剂，速尿)；晕动病(乘车船或飞机时发生，罕有眼震)；外伤如鼓膜穿孔。
2．中枢性眩晕
听神经瘤(单侧听力下降，耳鸣，颅神经或小脑功能不全)；椎基底动脉供血不足；脑动脉粥样硬化；小脑肿瘤，出血，梗塞，脓肿；颅后凹蛛网膜炎；多发性硬化；延髓空洞症；高血压脑病；颞叶癫痫；锁骨下动脉偷漏综合征；外伤：脑震荡，颅底骨折等。3．其他
低血压，严重心律失常；中重度贫血；中毒感染性疾病；眼源性眩晕(遮蔽病侧眼球眩晕消失)。
【院前处理】
1．注意患者生命体征。
2．建立静脉通路。
【急诊检查】
（一）基本检查
1．眼震试验：患者从坐位变为仰卧位，快速使头转向一侧，重复使患者头转向另一侧，观察眼球震颤特点及伴随症状。
2．听力评估。
3．血糖，心电图(糖尿病，>45岁患者)。
(二)备选检查
血常规；肾功能，电解质，血糖；妊免试验(育龄期妇女)；心电图；头颅cT或MRI(怀疑中枢性眩晕、颅内肿瘤及脑外伤时)；血管造影(怀疑椎基底动脉供血不足)；颈椎正侧位片(怀疑颈椎病)。
【诊断和鉴别诊断】
（一）诊断
1．明确患者表现为眩晕。
2．区分中枢性眩晕还是周围性眩晕(见症状部分)。
3．通过体格检查和影像学检查寻找病因线索。
(二)鉴别诊断
1．头昏(患者常把虚弱、眼花、头重脚轻及站立不稳等不适描述为头昏)。
2．晕厥(突然短暂意识丧失。不能自控体位)。
3．糖尿病。
4．甲状腺功能减退。
5．化学品中毒(如酒精)。
6．神经官能症。
【急诊治疗】
(一)基本治疗
1．建立静脉通路。
2．反复剧烈呕吐者，静脉补液。
急诊科诊疗常规
3．保持气道通畅，吸氧。
4．防止意外损伤。
5．有条件者心电监护。
6．各专科医师会诊。
(1)眩晕合并晕厥、昏倒、心慌、胸痛时，心脏内科。
(2)眩晕合并耳鸣、听力丧失时，耳鼻喉科。
(3)眩晕与颈部转动有关时，神经内科与耳鼻喉科。
(4)眩晕与起立、站立姿势有关时，神经内科。
(5)眩晕合并步态不稳、复视、视力模糊时，神经内科。
(二)缓解眩晕症状
1．苯海拉明
25～50mg，肌注或口服，q6h。
2．异丙嗪
12.5mg．肌注或静脉注射，q6h。
3．安定
2.5～10mg，静脉注射或口服，q8h。
4．氟哌利多
止吐、镇静、精神抑制，前庭抑制药；2.5～5mg，肌注或稀释后静脉注射，bid或tid。
(三)明确诊断。对因治疗 【留观指征】
1．症状未缓解或需药物控制症状者。2．颅脑外伤。3．眩晕合并发热。4．中枢性眩晕。
5．各专科医师认为需要。【住院指征】
1．难治性眩晕，伴恶心、呕吐。2．患者因眩晕不能行走。
3．各专科医师认为需要的疾病，如脑血管意外。【出院指征】 1．症状消失。
2．周围性眩晕且病情稳定。
3．首次眩晕发作患者，应专科门诊随诊。
第十节
腹
泻
【临床表现】(一)基本症状 1．急性腹泻(1)起病急骤。
(2)每天排便可达10次以上。(3)粪便量多而稀薄，伴肠鸣音。(4)黏液脓血便。
(5)肠绞痛．里急后重。2．慢性腹泻
(1)起病缓慢，或急性转为慢性，病程两个月以上。
急诊科诊疗常规
(2)每天排便数次。
(3)伴有或不伴有肠绞痛。(4)腹泻与便秘交替。(二)伴随症状 1．脱水。
2．发热和里急后重。3．体重明显减轻。4．皮疹和关节痛。(三)体格检查要点
1生命体征
体温，脉搏，血压。
2．一般体征
脱水，营养状况，淋巴结。
3．皮肤
皮疹，黄疸，结节性红斑，出血倾向。
4，腹部
胀气，包块，压痛。肠鸣音，肛门指检。
5．骨关节
关节肿胀。(四)问诊要点
1．起病情况急性，慢性；伴随症状。
2．腹泻特点次数，量，性状等。
3．流行病学史发病季节，食物污染。
4．既往史
传染病接触史，用药史，过敏反应史，消化 系疾病和糖尿病史。
【病因和主要病理生理改变】
(一)高渗性腹泻
1．高渗性药物：如硫酸镁，甘露醇．山梨醇，乳果糖
2．高渗性食物：乳糖不耐受症
（二）吸收不良性腹泻 1．肠黏膜吸收功能减损。
2．肠黏膜面积减少：如短肠综合征。3．肠黏膜充血：如门脉高压和右心衰竭。4．先天性选择吸收障碍。
(三)分泌性腹泻
1．细菌性肠毒素
如霍乱。
2．内源性促分泌物
如血管活性肠肽、胃泌素、降钙素。3．去污剂和药物
蓖麻油、酚酞、双醋酚汀、芦荟、番泻叶。
(四)渗出性腹泻
1．感染性炎症。
2．缺血性炎症。
3．放射性炎症。
4．炎性肠病
如克隆病、溃疡性结肠炎。
5．肠道肿瘤。
6．食物过敏。
（五）运动性腹泻
L．肠易激综合征。
2．药物性腹泻。
3．类癌综合征。
急诊科诊疗常规
4．甲状腺功能亢进。【院前处理】
1．建立静脉通路。
2．评估脱水程度。
3．老年，心脏病患者ECG。【急诊检查】(一)基本检查 1．血常规。2．便常规。
3．肝、肾功能，电解质。(二)备选检查 1．便培养。
2．便悬滴找霍乱弧菌。3．血、尿淀粉酶。4．心电图。
5．X线钡灌肠和钡餐检查。6．乙状结肠镜。
【腹泻诊断和鉴别诊断】
（一）腹泻诊断
1．大便次数超过3次／d。
2．便量多于200克／d，水分超过粪便总量85％。
（二）急性和慢性腹泻 1．急性腹泻
病程<3周。2．慢性腹泻
病程>3周。
（三）病因分析思路
1．区分急性和慢性腹泻
(1)急性腹泻常见病因；肠道感染，食物中毒，药物因素。
(2)慢性腹泻常见原因：肠道感染，非感染性炎症，肿瘤。小肠吸收不良，肠蠕动紊乱。
2．感染性和非感染性腹泻
(1)感染因素；病毒，细菌，寄生虫，旅行者腹泻。
(2)非感染性因素：炎性肠病．肿瘤，食物中毒等。
3．消化系统疾病还是其他疾病所致。【急诊治疗】
（一）基本治疗
1．建立静脉通路，补液。
2．顽固性，难治性腹泻请消化专科医师会诊。
（二）病因治疗
1．感染性腹泻
诺氟沙星．环丙沙星．左旋氧氟沙星，复方新诺明，阿莫西林，甲硝唑。
2．乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻
剔除乳糖或麦胶类成分。
3．高渗性腹泻
停食或停用造成高渗的食物或药物。
4．分泌性腹泻
积极口服和静脉补充盐类和葡萄糖溶液。
（三）对症治疗
1止泻药
鞣酸蛋白，次碳酸铋，氢氧化铝凝胶，复方樟脑酊，可待因，复方苯乙哌
急诊科诊疗常规
酊(每片含苯乙哌啶2.5mg和阿托品0.025mg)，氯苯哌酰胺(咯派丁胺)。
2．调节肠道菌群
整肠生．培菲康。
3．解痉止痛剂
阿托品、654—2。
4．镇静药
安定、苯巴比妥类。
【留观指征】
1．老年患者。
2．脱水，不能耐受口服补盐液。
【住院指征】
1．非感染性腹泻。
2．严重脱水，不能耐受口服补盐液。
【出院指征】
1．无严重脱水表现的感染性腹泻患者。
2．告诫患者暂不适宜下列工种：食品加工，医护工作，保姆等。
第十一节
恶心与呕吐
【临床表现】
(一)基本症状
1．恶心
引起呕吐冲动的胃内不适感。
2．呕吐
胃反射性强烈收缩，迫使胃内容物急速呕出体外。
(二)伴随症状
1．发热。2．食欲减退。
3．多汗，唾液分泌过多。4．脸色苍白。5．胸痛，心绞痛。6．胸闷，心慌，憋气。7．腹痛，腹胀，腹泻。8．呕血(鲜红，咖啡色)。9．头痛，头昏，眩晕。
（三）体格检查要点
1．生命体征体温，呼吸，脉搏，血压。
2．一般情况脱水，体重下降，消瘦，贫血。
3．眼瞳孔．眼震，必要时查眼底。
4．颈颈项强直，克布氏征。
5．心肺呼吸音，心率，节律，杂音。
6．腹部胃型，腹肌紧张，压痛，腹部肿块，肠鸣音。
7．神经系统意识，神经反射，病理征。
（四）问诊要点
1．年龄，性别，女性月经史。2．大小便情况。
3．呕吐特点，呕吐方式(与进食关系，是否为喷射性等)，呕吐物特点，伴随症状。4．服药史，化学品接触史。5．询问系统性疾病。
急诊科诊疗常规
6．精神因素，精神状态。【病因】
1．胃肠道及腹腔脏器病变
胃炎，食管炎；消化性溃疡，出血，穿孔；消化系统肿瘤；肠梗阻，肠缺血；细菌性食物中毒；胃肠动力性疾病(如胃轻瘫)；胆囊炎，胆石症；胰腺炎；肝炎；阑尾炎；腹膜炎；肾结石；宫外孕；卵巢囊肿蒂扭转。2．代谢及内分泌系统疾病
水电解质平衡紊乱；糖尿病酮症酸中毒；酒精性酮症酸中毒；甲状腺机能亢进、减低，甲亢危象；垂体机能减低，垂体危象；肾上腙皮质机能减低；慢性肾功能衰竭。3．神经系统疾病
脑出血．脑梗塞，脑瘤；脑水肿．脑积水；脑膜炎，脑炎；脑震荡；颅内压增高；严重头痛。4．其他
药物和化学品中毒；急性心肌梗死；眩晕(如美尼尔病、晕动症、内耳炎)；眼内压增加(如青光眼)；神经性厌食，神经性多食；妊娠；不明原因呕吐。【院前处理】
1．建立静脉通路。
2．老年，伴胸痛，心脏病患者EC=G。【急诊检查】
（一）基本检查 1．血常规。2．便常规。
3．呕吐物性状，潜血试验。
（二）备选检查
1．肝肾功能，电解质，血糖。2．肝功能与肝炎病毒学指标。3．血尿淀粉酶。4．心肌损伤标志物。5．尿常规。6．大便培养。7．妊娠试验。8．心电图(1)老年。
(2)胸痛，胸闷，气短症状。(3)冠心病高危人群。9．立位腹平片
(1)腹胀，肛门停止排气／排便。(2)肠呜音减弱。
(3)外科术后恶心，呕吐，腹痛。10．腹部B超(肝，胆，胰，脾，肾)。11．上消化道内窥镜。12．头颅CT(1)喷射性呕吐。
(2)伴头痛等神经系统症状体征。
急诊科诊疗常规
【诊断和鉴别诊断】
（一）诊断
1．病史，临床表现即可诊断。
2．急诊重点是排除潜在危险生命的病因(1)急性心肌梗死。(2)脑血管意外。
(3)宫外孕，卵巢囊肿蒂扭转。(4)胰腺炎，阑尾炎。
(5)胆囊炎，化脓性梗阻性胆管炎。(6)急性重症肝炎。
(7)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)。(8)肠梗阻，肠坏死。(9)消化道出血，穿孔。(10)各种内分泌危象。(11)药物和化学品中毒。(12)急性闭角性青光眼。3．不漏诊呕吐并发症
(1)水电解质和酸碱平衡紊乱。
(2)食管贲门黏膜撕裂症。
（二）鉴别诊断
1．反胃。
2．咯血。
3．癔病。【急诊治疗】
（一）基本治疗
1．坐位或侧卧位，防止误吸。
2．给氧。
3．建立静脉通路。
4．低血容量患者补充等渗晶体液。
5．难治性呕吐和肠梗阻置人鼻胃管减压。
6．顽固性呕吐消化专科医师会诊。
（二）止吐
1．胃复安
10～20mg，静脉或肌肉注射。
2．异丙嗪
25～50mg，静推或肌注，尤其眩晕，晕动症引起的恶心、呕吐。
3．恩丹西酮，枢复宁，维生素B6。化疗和术后引起的恶心、呕吐。【留观指征】
1．呕吐不能进食。
2．患者有脱水，不耐受口服补盐液。【住院指征】 1．难治性呕吐。
2．顽固性呕吐不能耐受口服补盐液。3．基础疾病需要住院。
4．呕吐并发症，如严重脱水。【出院指征】
急诊科诊疗常规
1．考虑为(非危及生命)溃疡、胃炎所致。2．治疗后恶心，呕吐缓解。3．能口服补液。4．有条件密切随访。
第十二节
发
热
【临床表现】
(一)基本表现 1．体温升高
(1)口腔内舌下温度>37.3℃。
(2)直肠内温度(肛温)>37.6℃。
(3)腋温>37℃。
2．发热临床分度(口腔内舌下温度)(1)低热：37.4℃～38℃。
(2)中等度热：38.1℃~39℃。
(3)高热：39.1℃～41℃。
(4)超高热：>4l℃。3．热型
(1)稽留热：体温持续于39~40℃达数天或数周，见于大叶性肺炎、伤寒等急性感染性疾病。
(2)弛张热：体温24h内波动达2℃．甚至更多，见于败血症、肺炎、感染性心内膜炎、风湿热及恶性组织细胞疾病。
(3)间歇热：隔日或隔三日发热，见于疟疾、局灶性化脓性感染。(4)波状热：见于布鲁氏菌病、恶性淋巴瘤及脂膜炎等。
(5)再发热：高热期与无热期各持续数天，见于回归热、鼠咬热。
(6)不规则热：见于流感、支气管肺炎、败血症及恶性疟等。(二)伴随症状
1．畏寒，寒战，出汗，盗汗。2．食欲减退。
3．全身不适，疲乏。
4．头痛，肌肉酸痛，肌肉痉挛。5．易怒，意识状态改变。
(三)体格检查要点
1．生命体征
体温(最好测直肠温度)、呼吸、脉搏、血压。2．头颅五官
颅脑外伤证据，瞳孔。3．颈部
甲状腺，脑膜刺激征。
4．肺部
呼吸音，Ⅱ罗音，胸膜摩擦音。5．心脏
心率，奔马律，心脏杂音。
6．腹部
腹肌，腹胀，压痛．肠鸣音，肛门指检。
7．皮肤
四肢
淋巴结，皮温，出汗。瘀点瘀斑，肌肉震颤。8．神经系统
意识状态，局灶体征。
（四）问诊要点
1．发热的热型，伴随症状。
急诊科诊疗常规
2．发作前周围环境温度和湿度。
3．服药史：尤其是损害排汗机制、导致肌肉过度活动和响体温调节的药物。4．询问系统疾病史。
【病因】
1．感染性疾病
上呼吸道感染，肺炎；泌尿系统感染；肠道感染如菌痢、伤寒等；急性病毒性肝炎；感染性心内膜炎；败血症；结核病；疟疾；局部脓肿，蜂窝组织炎；所有感染性疾病均可引起发热。
2．结缔组织和过敏反应性疾病
系统性红斑狼疮；风湿热，风湿性关节炎；类风湿关节炎；急性皮肌炎；结节性多动脉炎；血清病；药物热。3．血液病，恶性肿瘤
急性白血病；淋巴瘤；恶性组织细胞疾病；其他肿瘤(如转移癌)。4．组织坏死
急性心肌梗死；急性胰腺炎；脏器出血，栓塞或血栓形成；大面积烧伤；急性溶血。5．其他
重度脱水；甲亢危象；痛风发作；恶性高热；中枢性高热；中暑。
【院前处理】
]．注意患者生命体征。
2．酌情给予建立静脉通路，心电图。
3．为避免掩盖病情，一般发热无需特殊处理。4．高热和超高热患者(1)离开过热环境。
(2)物理降温(酒精、冰袋)。
【急诊检查】(一)基本检查
1．准确，多次测量体温。2．血常规(全血细胞计数)。3．尿常规。
4．胸片(如发热原因不能通过查体明确时)。(二)备选检查
1．电解质，肝肾功能，血糖。2．血培养。
3．血沉。C-反应蛋白。4．腹部B超。
5．头颅CT和(或)腰椎穿刺
(1)发热合并意识、精神状态改变。(2)发热合并头痛。
【诊断和鉴别诊断】(一)病因分析
急诊科诊疗常规
1．急诊重点
(1)在急性感染性疾病最多见。(2)仍有许多患者发热诊断未明。
(3)急诊重点是尽可能明确诊断和排除下列潜在严重后果疾患
1)败血症。
2)脑膜炎，脑炎。3)急性脑血管意外。4)头部创伤。5)急性心肌梗死。6)恶性高热。7)药物戒断。8)甲亢危象。
9)环境相关发热性疾病。2急性感染件疾病
(1)急性起病，伴或不伴寒战。(2)全身不适，伴肌痛、关节痛。
(3)感染器官系统表现
如咳嗽、咳痰，腹泻，尿频。(4)急性淋巴结或脾脏肿大。
(5)血象
WBC：>10000／mm3或< 4000／mm3。3．药物热
(1)任何药物均可产生药物热。
(2)发热开始于药物治疗后7～l0天。(3)停药后24～72h缓解。
(4)部分患者出现皮疹和嗜酸细胞增多。(5)常见药物
1)青霉素和其他B内酰胺类药物，磺胺类药物，抗结核药物，抗肿瘤药物，卡马西平，苯妥英钠，降压药，如硝苯地平，甲基多巴，肼届嚷等，非甾体类抗炎药物，可卡因，安非他明。4．不明原因发热(FUO)(1)发热3周以上，体温超过38.3℃。(2)在院外检查1周后仍未明确诊断。(3)通常不能在急诊室诊断FUO。
(4)最常见原因为感染和恶性肿瘤，其次为结缔组织疾病。5．环境相关发热性疾病(1)热痉挛。
1)高温下强体力劳动时或稍后发生。2)大肌肉群痛性收缩。
3)体内缺盐，肌肉低钠血症所致。(2)热衰竭
1)高热导致血容量耗竭，脱水。
2)中枢神经系统紊乱，如头痛，头昏，兴奋。3)胃肠道功能紊乱．如恶心，呕吐，腹泻。4)体温<39℃。(3)热休克
1)过度暴露于湿热环境中。
急诊科诊疗常规
2)高热，体温>40℃，多半无汗。3)中枢神经系统：意识障碍，抽搐。
4)心血管系统：肺水肿，休克，心律失常。5)肝脏系统：肝坏死。
(二)鉴别诊断 1．体温假性升高(1)医源性。
(2)人为造成发热假象。2．生理性体温波动
(1)妇女排卵期，妊娠期。
(2)剧烈运动，饮食，情绪激动因素。(3)突然进入高温环境。
【急诊治疗】(一)基本治疗
1．发热患者应受到足够的重视，尤其是(1)高龄患者。
(2)心肌缺血，癫痫发作史患者。(3)孕妇。
(4)体温>40℃。
2．密切观察生命体征变化。3．气道呼吸循环支持。
4．建立静脉通路，生理盐水纠正低血压状态。5．心电监护
(1)生命征不稳定。
(2)严重脱水。
(3)中枢神经系统症状。(二)发热处理 1．物理降温
(1)散热：低温环境，解开衣服。
(2)对流：患者置于通风环境。
(3)传导：冰袋。
(4)蒸发：喷射冷雾。
(5)特殊方法：冰水浴，冰水洗胃，冰水腹膜灌洗，体外循环。2．药物降温指征(1)高热惊厥患者。(2)超高热患者。
(3)基础心肺疾病患者。3．备选药物
(1)非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚，阿司匹林。(2)糖皮质激素。(三)支持治疗 1．抗感染治疗
急诊科诊疗常规
(1)有感染病学证据。
(2)生命体征不稳定，意识障碍。(3)免疫功能抑制者。2．环境相关发热(1)脱离高热环境。(2)口服或静脉补液。
(3)物理降温，如降温过程中出现寒战。可应用安定。【留观指征】
1．高热或超高热患者。2．热抽搐，热衰竭患者。3．下列情况之一者(1)高龄患者。
(2)心肌缺血，癫痫发作史患者。(3)孕妇。【住院指征】
I．生命体征不稳定患者。2．不明原因发热患者。3．热休克患者。4．怀疑药物热患者。
5．发热基础疾病需要住院。【出院指征】
1．生命体征稳定。2．发热原因诊断明确。3．发热病因允许门诊随诊。
第二章
心及血管系统急诊
第一节
急性冠脉综合征
【症状】
1．近期心绞痛发作频繁、剧烈。
2．突发持续剧烈胸痛(心前区为主，常向左或右上肢、下颌、上腹部、后背等放散)。
3．气短。
4．烦躁不安。
5．大汗，皮肤湿冷。
6．面色苍白。
7．恶心呕吐。
8．咳嗽。
9．心悸乏力。
【主要病因及病理生理改变】
急诊科诊疗常规
冠状动脉痉挛或冠状动脉内上斑块形成，导致冠状动脉的分支部分或完全梗塞，致使冠动脉血供急剧减少或中断，致相应的心肌严重缺血甚至坏死。主要病理生理改变是心肌缺血性疼痛及神经功能紊乱，冠血管痉挛，心肌收缩及舒张功能均降低，心功能减退。【主要危险因素】 ① 冠状动脉粥样硬化性心脏病； ② 高血压； ③ 肥胖； ④ 糖尿病； ⑤ 吸烟； ⑥ 高脂血症； ⑦ 其他。【院前处理】 1．吸氧。
2．严密观察生命体征。3．舒适体位，保持安静。4．舌下含服硝酸甘油。
5．止痛
肌注吗啡也可同时肌注阿托品。
6．如为ST段抬高型，且仍处于时间窗内，应给予溶栓治疗。【急诊检查】 1．体格检查
(1)口唇青紫，末梢发绀。
(2)心界增大。
(3)心率多增快，少数可减慢。
(4)心尖区可出现第一心音减弱，第三、四心音奔马律粗糙的收缩期杂音等。
(5)心力衰竭者两肺可闻及湿哕音。
(6)心源性休克者可出现休克相关体征。2．辅助检查
(1)监测：EKG、HR、RR、Sp(X、BP、心肌酶谱、血清心肌特异蛋白、血常规、血沉、尿量及出、凝血时间等。必要时进一步监测CO、CVP、铁合蛋白(IBP)、血糖、电解质等。
(2)12导联EKG。
(3)超声心动图。
(4)床旁胸部正位X片。
(5)有条件时可行冠脉造影。
【诊断】
1．ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断
(1)冠心病史。
(2)缺血性胸痛≥30分钟。
(3)服硝酸甘油不缓解。
(4)心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV。
2．ST段不抬高型急性冠脉综合征的诊断
在医学日益发展的今天，护理学作为一门独立的学科正日趋完善。护理专科培训是各国都十分重视的继续教育内容，在法国，专科护士必须接受各种专科护理培训，有些专科培训甚至由国家来承担。目前，美国有两大组织专门培养急诊医务人员，既分别创建于1968年和1993年的美国内科大学(ACEP)和美国医学院(AAEM)，为临床输送了大量的急诊医务工作者。一个学科要发展，必须拥有一批真正钻研的专业人员，因此，为快速合理的发展急诊护理工作，美国开始注重急诊护理专科人员的培养。主要是AAEM培养在校学生与其他院校在职人员相结合[3]。急诊科护士往往成为第一提供急救医疗的人，而且她们经常通过对讲机和遥控系统给现场的急救人员提供服务[4]。
按国际急救服务体系(EMSS)，培训急诊专科护士即：院前急救-急诊抢救室-急诊ICU三大环节轮训急诊专科护士。院前急
救及救护中心轮训即使院前、院内急诊抢救连续性，同时掌握现场急救技能;急诊抢救室轮训即熟练掌握抢救药品，抢救设备、急救技能及有预见思维的护理记录;急诊ICU轮训即掌握急诊监护仪器、监护护理、监护观察。使
急诊抢救患者在抢救室监护室得到连续、完整的护理[5]。在继法国开创专科护士培养之后，加拿大、英国、新加坡、日本以及中国香港、台湾地区都开展了专科护士培训并且取得了良好的效果[6，7]。国内专科护理培训进展情况
随着社会的进步，护理继续教育正如火如荼开展着，但目前护士获取急救知识的途径大多来自工作经验、院内活动，缺乏系统的岗位培训，甚至有人纯粹依靠以往院校教育所学的知识，这种单纯依靠工作年限的增长、工作经验的积累来提高急救水平的现状十分不利于护士尤其是年轻护士获取更多的急救知识，不利于急诊科护士整体素质的提高。还有调查显示，虽然上海的医疗护理水平在国内较为突出，但也存在较多的问题有待解决，如上海市各医院急诊科护士工龄普遍较短，护龄不到5年的护士超过被调查总数的一半，因此对这部分护士的考核、培训显得尤其重要[8]。
据初步调查，目前上海各医院在岗位培训工作中开展最多的是一些院内活动，几乎很少组织短期甚至长期脱产学习培训。究其原因，主要在于急诊科的工作繁忙、护士人手不足，因此医院
不可能安排大量人员脱产培训，只能通过一些院内教学培训进行弥补。而就护士本身而言，她们最愿意参加的活动是系统的脱产进修或学习。在护理学知识飞速更新的今天，仅靠一次学校教育获得知识是远远不够的，必须寻找合适的培训机构、方式、内容对急诊科护士进行“一体化”培训、教育。
我国卫生部医政司护理处也已把“护士毕业后规范化教育和专科培训体系研究”及“研究确定近5年内优先开展的专科护理领域及相对应专科护士能力、水平、培训内容的要求”纳入了《中国护理事业发展规划纲要(2005-2010年)》[9]，并且强调急危重症护理的发展也应走专科护士培养的道路。虽然，继续教育在我国开展已有多年，但尚处于探索阶段，未能形成成熟的模式，许多大型教学医院已经着手开展急诊医学护理实训基地的培训工作，并且取得了一定的效果，其中邵逸夫医院以美国护理继续教育为基础，通过急诊护理的培训，使护士对该急诊抢救护理的概念有了进一步认识，但是迄今为止国内尚未建立由国家或省级卫生行政部门审批认可的培训基地，也缺乏统一的培训及考核标准，使得急诊抢救护理的发展有所限制[10，11]。开展急诊科护理专科培训的必要性
急救医学的迅猛发展，大量高精尖仪器设备和技术的应用，需要急诊护士不断更新知识，才能跟上急救医学发展水平。新时期患者对医疗的需求，特别是对急救技术提出了更高的要求[12]。要使全体护士达到抢救技术过硬操作技术娴熟，使患者及家属产
生依赖感和安全感，除了熟练掌握15项护理技术操作外，我们全体护士特别是新护士定期进行急救培训，将急诊常见“十大”疾病抢救预案制定为：(1)抢救程序;(2)人配合抢救程序;(3)人配合抢救程序，并进行急救情景演示模拟考核，训练护士应激随机事件能力;对常用的急救仪器操作考定期不定期抽考，以达到提高整体急救技能的目的。
急诊科护士的临床处理能力是体现当地医院和卫生水平的重要指标之一，通过急诊科继续教育培训能够充分体现急诊科护士的医疗护理水平，对于这类护理人员的培训应结合医院实际、针对薄弱环节开展，全面提高急诊科护士的整体素质。急诊科在临床治疗中具有病情急、病种多、治疗和抢救复杂的特点，对急诊科护理提出了较高的专业素质方面的快速、多变的急救要求;而作为医院救护窗口的急诊科护士更应掌握各类急症的急救知识和技能应对危急重症患者[13]，尤其在以创伤为主的我院就更应该争分夺秒，以最大的努力使患者取得最好的疗效。因此，必须采取多种形式，加强岗位培训，巩固专科护理知识，通过反复实践的急诊培训课程，缩短每个护士的成熟期，以全面提高急诊科护士整体素质，尤其在上海这样一个经济、医疗都走在我国前列的城市来说更需要重视[14，15]。我院开展急诊护理专科培训的特点
急诊护理培训还需结合医院实际情况和护士自身需求，开展主动而有效的系统岗位培训。因此十分有必要对护士进行多种形
式的培训。医院可以临床实践、科室培训和自学为主，采用重点培养和普遍提高相结合的原则，外出参加各种学习班、培训班或脱产进修，同时鼓励护理人员参加自学考试，妥善解决好工作与学习的矛盾，从而促进急诊科的长远发展。
呼吸机相关肺炎 (VAP) 是患者接受机械通气治疗48h后和停用机械通气, 拔出人工气道48h内发生的肺实质的感染炎症, 是接受机械通气患者最常见的医院内感染。本文总结2009年3月-2012年10月急诊科VAP的预防及护理对策, 其对于降低病死率、院内感染发病率, 减少住院时间和费用等具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组VAP患者58例, 男32例, 女28例, 年龄32～91岁;经口气管插管46例, 经鼻气管插管10例, 气管切开2例。曾感染VAP 6例, 发生率为10.3%。
1.2 VAP诊断标准
患者行机械通气48h和停用机械通气, 拔除人工气道48h出现温≥38℃, 呼吸道有脓性分泌物, 肺实质体征或湿性啰音, 外周血中白细胞升高, X线检查示:肺部有新增或扩大的阴影, 起病后从支气管分泌物中分离培养出病原菌。
1.3 护理方法
58例实施机械通气治疗, 均采取头高位, 严格无菌操作, 加强呼吸道管理等综合护理措施。
1.3.1 加强急诊科管理, 防止交叉感染:
急诊科监护病房, 保持室内温度20～22℃, 湿度45%～55%;注意增强急诊科医务人员的防范意识, 严格执行消毒、灭菌隔离制度及各项技术操作规定、加强室内环境的清洁消毒工作, 洗手、戴口罩和手套各种操作按流程进行, 每月做空气培养及医务人员手、物品表面的细菌监测, 对易感染者及特殊感染者进行隔离, 患者转出和死亡做好终末消毒。严格执行探视制度, 防止交叉感染。
1.3.2 体位管理:
机械通气患者的体位对误吸和VAP的发生也产生影响。采用30°～45°半卧位可防止胃液反流和口咽部细菌定植和误吸发生, 降低VAP发生的危险性。因此, 机械通气患者宜抬高床头15°～30°, 取半卧位, 或每1～2小时交替取左侧卧位45°或右侧卧位45°, 翻身同时予适当拍背, 促进排痰。
1.3.3 人工气道管理:
(1) 气道的湿化:人工气道的建立, 机械通气量的增加导致气道自身湿化作用明显降低, 肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高, 因此应加强气道的湿化; (2) 气囊充气要适宜:采用最小漏气技术, 避免气囊上产生滞留物; (3) 正确有效吸痰:每次吸痰时应严格无菌操作, 动作轻柔, 将不带负压的吸痰管插至所需深度时打开负压, 左右旋转抽吸, 痰多不易一次吸尽时, 一次吸引过程中吸痰管进入气道不超过3次、每次吸痰时间少于15s; (4) 其他:缩短插管时间, 避免细菌生长繁殖。严密监测患者生命体征及血气分析变化, 尽早脱机拨管, 并尽量避免更换导管, 以免增加发生VAP的危险。
1.3.4 呼吸机管道及相关装置的消毒管理:
呼吸回路是细菌寄居的重要场所, 呼吸回路的冷凝液是高污染物, 其细菌主要来自患者口咽部, 冷凝集水瓶应保持放置在呼吸回路最低位, 避免倒流, 并及时倾倒呼吸管道中的冷凝液。冷凝液可倒入装有0.2%有效氯消毒液容器中, 集中处理。注意变换患者体位时勿使冷凝液倒流, 以免引起患者误吸感染。湿化器无菌蒸馏水温度保持32～36℃为宜, 最低不低于20℃, 最高不能高于40℃。
1.3.5 营养支持及抗菌物的合理应用:
营养不良可增加细菌对支气管的依附性和院内感染发生的危险性。因此, 机械通气患者饮食宜采用高蛋白、高维生素、高营养饮食, 早期采用少量多次喂食, 可减少胃容量, 减少胃食管反流, 避免误吸, 明显减少了VAP发生。另外, 合理使用抗菌药物, 及时纠正水电解质失衡、酸碱失衡, 应用免疫调节剂, 加强心肺慢性疾病的治疗与康复等, 以减少呼吸机相关肺炎发生。
2 讨 论
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