腹膜透析基本操作技术（推荐7篇）
一、中心静脉临时导管置管术
中心静脉导管是各种血液净化疗法的血管通路之一。主要有单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。导管置人的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。
（一）适应证 ．有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。．急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。3 ．有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。4 ．内瘘成熟前需要透析的患者。5 ．内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。．腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。7 ．其他原因需临时血液净化治疗。
（二）禁忌证
无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 1 ．广泛腔静脉系统血栓形成。2 ．穿刺局部有感染。3 ．凝血功能障碍。4 ．患者不合作。
（三）术前评估 1 ．患者能否配合。．是否有可以供置管用的中心静脉：颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉。3 ．根据条件选择患者的体位和穿刺部位。4 ．必要时可采用超声定位或超声引导穿刺。5 ．操作可在手术室或治疗室内进行。6 ．操作应由经过培训的专业医生完成。
（四）器材及药物 1 ．穿刺针。2 ．导丝。3 ．扩张器。．导管 分单腔、双腔、三腔导管三种，各种不同类型导管各有其优缺点。
(l）单腔导管：血流从单一管腔出人，可行单针透析，目前已很少用；也可以将单腔导管作为引出血液通路，另外找周围静脉做回路。(2）双
（三）腔导管：“死腔”减少，再循环减少，导管相对较粗，穿刺难度增加。目前主要使用的是双腔导管。因为三腔导管感染机会增加，不推荐常规使用。5 ．肝素帽。．注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布、透气敷料等。7.2％利多卡因5ml、肝素100mg和生理盐水200ml。
（五）操作方法
以常用的钢丝导引置人法（Seldinger技术）为例。．根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位（Trendelenburg体位）。2 ．穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。3 ．戴无菌手套。.0.5％-1％利多卡因局部浸润麻醉。．采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿人静脉后有静脉血液抽出。6 ．固定穿刺针并插人导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中心静脉内，沿套管插人导引钢丝，并拔出套管针。注意插人引导钢丝困难时，不可强行插人。．应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。8 ．插人导管 取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插人中心静脉。9 ．抽出导引钢丝。．分别检查导管各腔血流是否通畅。．用20-40mg/dl肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。12 ．将导管缝合固定到皮肤上。13 ．局部行无菌包扎。
（六）拔管指征和方法 1 ．导管拔除指征
(l）不能控制的导管周围或导管内感染。(2）导管失去功能，如血流量低。(3）导管内有血栓形成并不能抽出。(4）导管周围出血不止，压迫也不能止血。2 ．导管拔出方法(l）导管局部消毒。(2）术者戴无菌手套。
(3）取无菌剪刀，将固定导管的缝合线剪开。
(4）颈内静脉或锁骨下静脉置管拔管时，患者应取卧位。(5）拔除导管。(6）局部压迫止血。(7）局部包扎。
（七）经皮颈内静脉置管术 ．适用范围 见中心静脉临时导管置管术，但有明显充血性心力衰竭、呼吸困难、颈部较大肿瘤者不选用经皮颈内静脉置管术。2 ．优缺点(1)优点
l）颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长。2）颈内静脉压力较低，容易压迫止血。3）血栓形成和血管狭窄发生的机会少。(2)缺点）穿刺时对体位要求较高。2）不够美观、影响头部活动。．穿刺部位 因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。根据穿刺点的不同分前、中、后三种路径，以中路最为常用。(1)前路法 l）定位：胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结／甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开0.5-1.Ocm。）进针：针干与皮肤冠状面成30-45°，针尖指向同侧乳头，胸锁乳突肌中段后面进人颈内静脉。此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误人颈总动脉。(2)中路法）定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘3-5cm。颈总动脉前外侧。2）进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时左拇指按压此切迹，在其上方3-5cm进针，针干与皮肤成30-45°，针尖略偏外。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。(3)后路法
l）定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点（锁骨上缘3-5cm）。2）进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。4 ．操作方法
(l)器材准备：20-40mg/dl肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及双腔管。(2)体位：以右颈内静脉穿刺为例，患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10-15°。
(3)穿刺点选择：选择中路法进针部位。
(4)常规消毒：戴无菌手套，铺无菌洞巾，用0.5％-1％利多卡因做穿刺点局麻。(5)用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面成30-45，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进人静脉内，如不能确定是否为静脉，可拔出注射器，保留针头，观察血液流出速度。如血液喷射状，或呈鲜红色，可能误穿动脉。
(6)进针深度一般1.5-3cm，肥胖者2-4cm，置管长度男性13-15cm，女性12-14cm，小儿5-8cm。
(7)保持穿刺针固定，由导丝口送人导丝。
(8)导丝进人15-20cm后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。
(9)沿导丝将扩皮器送人皮下扩皮，如皮肤或皮下组织较紧，可以小尖刀侧切小口。
(10)拔出扩皮器，将已预冲肝素生理盐水的导管沿导丝插入颈内静脉，导管进人后即拔出导丝，关闭静脉夹。
(11)分别回抽导管动静脉两端观察回血是否顺畅，再于两端分别注入肝素生理盐水3-5ml，冲净残血，肝素帽封管。
(12)用皮针与缝线将导管颈部的硅胶翼与皮肤缝合，固定导管，再以敷料覆盖包扎。
(13)建议置管后行胸部X线摄片，了解导管位置。5 ．注意事项
(l)颈内静脉穿刺较股静脉穿刺并发症相对要多，术前应向患者及家属充分说明并签知情同意书。
(2)如患者曾行同侧静脉插管，可能会存在颈内静脉狭窄或移位，可行血管超声定位。
(3)颈内静脉穿刺对体位要求较高，正确的体位是穿刺成功的前提；但心衰较重难以平卧的患者建议做股静脉置管。
(4)定位欠清晰时可先用5ml注射器探查，穿刺针穿人血管后如见暗红色血液，说明进人静脉的可能大，如推注压力小，则静脉的可能性更大；但心衰患者静脉压较高，而低氧血症患者动脉血颜色较暗需要注意鉴别。(5)当需要穿刺左侧颈内静脉时，因该侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合成左头臂静脉后形成一定角度，注意扩皮器进人不要太深，以免损伤血管。(6)避免同一部位反复穿刺，可变换不同部位，以减少组织和血管的损伤。(7)如穿刺针误人动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫，一般穿入动脉需压迫20min左右，确认无出血后再继续穿刺，但建议改换其他部位。6 ．并发症及处理
(1)穿刺部位出血或血肿，局部压迫即可。(2)误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉。
处理：立即拔出穿刺针，指压20min，否则易发生血肿。
(3)气胸及血气胸：较锁骨下静脉穿刺少见，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺患者。1）原因 ① 患者不配合。
② 胸廓畸形，胸膜有粘连。③ 穿刺点过低。2）临床表现
① 一般发生局限气胸，患者可无症状，自行闭合。② 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊。）预防及处理：防止穿刺点过低，避免扩皮器进人太深，发生后可按一般气胸处理。
(4)空气栓塞：少见，但可致命。1）临床表现：突发呼吸困难、缺氧。2）诊断
① 心尖部可闻及水轮样杂音。② 超声波检查有助于诊断。
③ 应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心肌梗死和心脏压塞鉴别。3）处理 ① 左侧头低位。
② 经皮行右心房或右心室穿刺抽气。③ 呼吸循环支持，高浓度吸氧。
(5)感染：远较股静脉导管感染率低，但长期留置可增加感染的机会。1）临床表现
① 出现不能解释的寒战、发热，尤其是透析过程中。② 局部压痛和炎症反应。③ 白细胞数增高，血培养确诊。）处理：严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，并做细菌培养，应用抗生素治疗。(6)心律失常
l）原因：导丝插人过深或导管过长。）临床表现：多为窦性心动过速或房颤，且为一过性；存在严重心脏疾病的患者，有时可引起致命的室性心律失常。）预防：对于有严重心脏疾病的患者，应避免颈内静脉或锁骨下静脉插管；操作可在心电监护下进行。(7)窒息
l）原因：穿刺过程中损伤颈内静脉后压迫不准确，或者误刺动脉后继续操作造成大出血压迫气管。）临床表现：皮下血肿进行性或急骤增大，短时间内压迫气管，造成窒息甚至死亡。）处理：对持续性增大的血肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。避免当日透析，如确实需要，应采用无肝素透析。(8)导丝断裂或导丝留在血管内 l）原因：操作不当，或患者配合不当。2）处理：请血管介人科或血管外科协助解决。
（八）经皮股静脉置管术 1 ．适用范围
(l)操作较容易，所以适合新开展经皮中心静脉置管技术的单位或术者。(2)卧床及全身情况较差者。
(3)锁骨下静脉、上腔静脉血栓形成或颈内、锁骨下静脉插管有困难者。(4)无需长期留置导管或即插即用者。(5)插管后需紧急透析者。2 ．优缺点(l)优点
l）操作简单、安全。）适用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的患者。(2）缺点
l）邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，保留时间短。2）易误穿人股动脉。3）导管易折，且不易固定。4）下肢活动相对受限。3 ．操作方法
(l）双腔管，导管长度19-20cm。(2）腹股沟穿刺处常规备皮。
(3）体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展45°，特殊患者如心衰，不能平卧可采用半坐位。完全坐位或前倾位则不宜行股静脉置管。(4）穿刺点选择腹股沟韧带下2-3cm，股动脉内侧0.5-1cm处。(5）其余操作步骤同颈内静脉穿刺操作方法。4 ．注意事项
(l）股静脉穿刺为有创性的治疗措施，术前应向患者及家属说明手术的必要性及可能出现的并发症等，征得同意并签字后方可进行。
(2）如患者血管条件差，术前触摸不到股动脉，应做血管超声检查。如有条件可在超声引导下操作。
(3）预冲导管时应注意避免混人气泡。
(4）如定位欠清晰或术者不熟练，穿刺前可予5ml注射器探查血管。(5）穿刺针穿人血管后如见暗红色血液，说明进人静脉的可能性大，如再推注压力小，则静脉的可能性更大。
(6）如穿刺针误人动脉或难以确定是否静脉，则应拔出穿刺针充分压迫。(7）导丝进人过程中如遇阻力切勿强行推进，转动方向后再进。如仍有阻力，则需退出穿刺针和导丝，重新选择穿刺部位。(8）扩皮器扩皮时动作应轻柔，避免将导丝压折。
(9）插导管前注意留在体外的导丝长度应长于导管，沿导丝插管时应及时打开静脉夹使导丝露出。
(10）需要较长的导管，一般股静脉临时导管的长度至少应为19cm。(11）由于股静脉影响患者活动，易感染，不宜长时间使用。．并发症 穿刺部位出血或血肿（包括腹膜后），局部血肿压迫处理即可，腹膜后大血肿需要外科处理。其余同颈内静脉置管术。
（九）经皮锁骨下静脉置管术
由于该方法合并症严重，一般不推荐应用。1 ．优缺点(1）优点
① 不易感染，可保持较长时间。
② 活动不受限，易于固定，不外露，患者耐受性好。③ 血流量较高。(2）缺点
① 穿刺技术难度较高。② 并发症严重。2 ．操作方法(1）锁骨下径路
l）体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15°，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧。）穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。）皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾。）穿刺：先用0.5％-1％利多卡因做穿刺点局麻；右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘进针；针干与皮肤表面成25-30，进针3-5cm。余步骤同前所述。(2）锁骨上径路
l）体位：肩部垫小枕、头转向对侧、暴露锁骨上窝。2）穿刺点定位：胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm。）穿刺：针干与锁骨或矢状切面成45，在冠状面针干成水平或略前偏15°，朝向胸锁关节进针1.5-2.0cm。余同前。3 ．注意事项
(l）尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘。
(2）锁骨下静脉走行弯曲，扩张器扩皮时进人血管不宜过深，一般以2-3cm为宜，以免损伤血管。(3）锁骨下静脉与颈内静脉成角较大，甚至接近直线，因而导丝容易进人头部颈内静脉。此时患者可能感觉到同侧颈部或耳部不适，此种情况下应退出导丝5-10cm，再轻柔地重新插人。
(4）如有条件，可用超声引导插管，以增加成功率，减少并发症。4 ．并发症及处理
(l）血气胸：是锁骨下静脉穿刺较常见的并发症，发生率与术者的技术熟练程度有关。预防及处理：穿刺时尽量避免刺破胸膜，一旦出现该并发症应立即拔出导管，对严重病例应行胸腔引流。
(2）上腔静脉或右心房穿孔、纵隔出血、心脏压塞：主要与解剖变异，导管质地较硬，不光滑，扩张器进人过深有关。(3）心律失常：见颈内静脉插管。
(4）胸导管损伤：胸导管汇人左锁骨下静脉与颈内静脉连接处，在左锁骨下静脉插管时偶可引起乳糜胸或淋巴瘘，有时可见乳状液体从穿刺部位漏出。
(5）锁骨下静脉狭窄：属于远期并发症，发生率高且临床意义大。l）原因：锁骨下静脉内膜增生肥厚和（或）血栓形成。）表现：轻度狭窄者一般不引起症状，但如在该侧上肢建立动静脉内瘘后，由于静脉回流量增加，可出现上肢不同程度的水肿。而程度较重的锁骨下静脉狭窄患者中，可直接引起上肢水肿。）处理：可将内瘘结扎或在狭窄的静脉处应用球囊扩张或放人支架治疗。
二、中心静脉长期导管置管术
（一）适应证 1 ．肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者。2 ．心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者。．部分腹膜透析患者，因各种原因需暂停腹透，或短期可以行肾移植，用血液透析过渡，可选择长期导管作为血管通路。．病情较重，或合并有其他系统的严重疾患，预期生命有限的患者。
（二）禁忌证 无绝对禁忌证。．手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。2 ．患者不能配合，不能平卧。3 ．患者有严重出血倾向。．患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。．既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。
（三）置管部位 1 ．首选右侧颈内静脉。．其他部位 左侧颈内静脉、颈外静脉。
（四）器材及药物 ．静脉穿刺包，包括穿刺针、注射器、导丝、隧道针、留置导管、扩张器、撕脱鞘、手术刀。2 ．静脉切开包。
其他同中心静脉临时导管置管术。
（五）操作步骤 ．操作一般在手术室进行，有条件时可在超声引导下穿刺，或在放射介人科进行，在X线下调整导管位置。．以右侧颈内静脉插管为例，患者仰卧位，头略偏向左，充分暴露右侧颈部三角区（胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨上缘组成的三角区）。3 ．术者戴帽子、口罩、穿刺区局部消毒，戴无菌手套，铺无菌巾单。4 ．用0.5％-1％利多卡因局麻后，以此麻醉注射器试穿。针尖指向同侧乳头方向，与皮肤成30-45°进针，注意进针过程中保持注射器内轻度负压，如成功进人静脉，记住方向、角度及进针深度后拔出试穿针。．以穿刺针沿麻醉针穿刺方向进针，保持注射器适当负压，当有突破感后，回抽血流通畅，推注压力不大，血液颜色暗红，可判定穿刺针进入静脉中。．由穿刺针导丝孔送人导丝后，拔出穿刺针。．于体表标记好长期导管的出口位置，使导管的涤纶套在出口内1-2cm处，并使导管尖端位于右侧胸骨旁的第3、4肋间。．用0.5％-1％利多卡因局麻后，于做好标记的长期导管出口处皮肤切2cm左右的小口，沿切口向上分离皮下组织，形成皮下隧道至导丝出口处，并于导丝出口处做一2cm切口。．用隧道针将长期导管的末端从皮肤出口处沿皮下隧道引出至导丝处，调整长期管Cuff的位置于离出口l-2cm处的皮下。．沿导丝送人扩张器扩张皮肤及皮下组织后，沿导丝置人带芯的撕脱鞘。11 ．拔出导丝及撕脱鞘芯，同时立即以指腹堵住撕脱鞘口以避免血液流出或空气进人血管。．沿撕脱鞘腔置人长期导管，向两侧撕开撕脱鞘至长期导管全部进人，注意避免导管打折。．注射器分别于留置导管的动静脉端反复抽吸、推注，确定两端血流通畅。.X线下检查留置导管的末端位置，正常应位于上腔静脉接近右心房的开口处。．肝素生理盐水封管，关闭夹子，拧上肝素帽。．缝合切口，缝合固定留置导管于皮肤上，无菌敷料包扎。
（六）注意事项
中心静脉长期置管基本注意事项与临时性静脉置管相同，需要特殊注意的是： ．如有条件应在超声引导下穿刺置管或在放射介入科进行操作。2 ．选择左侧颈内静脉置管时应注意该侧头臂静脉角度大，撕脱鞘不要全部进人体内以免损伤静脉壁。．皮肤切口应足够大，包括皮肤全层和皮下组织，已减少鞘管针通过皮肤及皮下组织的阻力，避免鞘管针通过坚韧的皮肤时引起鞘管口开裂。4 ．沿撕脱鞘放置导管时注意动作要快，以免空气进人血管内造成空气栓塞。．应注意避免导管在皮下打折、扭转，确保管腔通畅。
（七）并发症及处理
见“临时中心静脉插管”内容。
三、自体动静脉内瘘成形术
（一）定义及概述 自体动静脉内瘘成形术是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
（二）适应证和禁忌证 ．适应证 自体动静脉内瘘成形术适用于慢性肾衰竭需要长时间血液透析治疗的患者。
(l）慢性肾衰竭患者肾小球滤过率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl(352umol/L), 应考虑实施自体动静脉内瘘成形术。
(2）老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早实施自体动静脉内瘘成形术。2 ．绝对禁忌证
(1）四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流。
(2）患者前臂ALLEN试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。3 ．禁忌证
(l）预期患者存活时间短于3 个月。
(2）心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者。(3）手术部位存在感染。
(4）同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管。
（三）术者资质和手术环境 ．术者资质 经过相关专科培训、达到熟练操作的医生才可独立实施手术。2 ．手术环境 手术需在符合卫生管理部门要求的手术室中进行。
（四）术前评估 ．血管条件 预期选择的静脉直径≥2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉和（或）中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.Omm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。2 ．手术部位
(1）原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。
(2）可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉一肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉一足背动脉、大隐静脉一胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。．血管吻合方式 主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合。．全身状态和凝血功能 术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力学状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标，评估患者的凝血功能。
（五）操作步骤（以头静脉-桡动脉端侧吻合为例）．患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。用手术画线笔或龙胆紫棉签标记动静脉血管走行。2 ．常规碘伏消毒、铺巾。.1％利多卡因局部浸润麻醉，也可以采取臂丛麻醉。．在桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤3-4cm，有时根据血管走行也可采用横切口或其他形状切口，切口选择应尽量能充分暴露桡动脉及头静脉，便于分离血管。若动脉与静脉相距较远，也可在动脉和静脉侧分别做两个纵行切口。．血管钳分离皮下组织，寻找并游离头静脉，结扎并切断近心端分支，分支血管靠近头静脉主干的残端留取不易过短，以免结扎时引起头静脉狭窄。．头静脉游离长度为2-3cm，以能搭到桡动脉处为宜，远端穿l号或0号丝线备用。．术者示指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，血管钳分离腕掌侧韧带，用弯血管钳前端挑出动脉鞘，穿一根专用皮筋牵拉，打开动脉鞘，小心分离与之伴行的静脉，游离桡动脉1.0-1.5cm并结扎分支，再穿一根专用皮筋备用。．用血管钳挑起已游离好的头静脉并确保头静脉无扭曲，近心端夹血管夹，远心端结扎。在远心端斜行剪断头静脉，斜面应与动脉走行平行。5ml注射器接无创针头（可用18号或20号无翼套管针外芯）, 1:1肝素生理盐水（肝素100mg：生理盐水100ml）注人头静脉管腔冲洗残余血液，如头静脉细小，可做液性扩张。9 ．血管吻合
(l）端侧吻合：将桡动脉控制皮筋提起，两端夹血管夹，将两侧皮筋用血管钳固定，注意张力不易过大，以免引起血管痉挛。用眼科剪尖刺人桡动脉，或用手术刀尖（11号尖刀）刺破桡动脉，眼科剪沿该破口剪开挠动脉6-8mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。先在2个交叉点端缝合2个标记线，用7-O无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出），再从头静脉断端钝角处（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出），打结固定近心端，注意至少打4个结。锐角处（远心端）穿过另一根缝合线作为静脉牵引线。助手提拉牵引线，充分暴露桡动脉侧切口下侧壁。用刚打完结的一根缝合线做连续外翻缝合，注意从动脉外膜穿人，内膜穿出，再从静脉内膜穿人，外膜穿出。缝合至吻合口远心端后，用原来的牵引线从动脉切口远心端穿出并打结固定，至少4个结。然后用其中一端与助手的牵引线打结固定，另一端继续向近心端、连续缝合动静脉，缝至近心端后与原来的缝合线残端打结固定，至少打6个结。若静脉管腔较细，为避免吻合口狭窄，上壁可采用间断缝合。剪断所有缝线残端，缝合完毕。缝合过程中应间断用无创针头注人肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。在缝合最后一针前，再次用低浓度的肝素生理盐水冲洗血管腔，血管腔充盈后缝合最后一针，然后与标记线打结。助手将桡动脉控制皮筋提起，阻断挠动脉血流。缝合完毕后，摆正血管吻合口的位置，先松开静脉夹，后松开动脉夹。此时观察血管吻合口有无漏血以及血流通畅情况。如有少量漏血，用湿纱布块轻轻压迫后即可止血。如漏血较多，要找准漏血点，用单针缝合。开放血流后，一般情况下，在静脉段均能摸到较为明显的血管震颤。
(2）端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，若动脉管径较细，可剪一斜面。肝素生理盐水冲洗管腔，采用7-O尼龙线先做两定点吻合，并做牵引用，然后做动静脉前壁和后壁连续或间断吻合，针距间隔大约1mm，吻合口以6-8mm为宜。吻合完毕后，打开动脉血管夹。10 ．用手触摸到吻合口血管震颤，说明内瘘通畅。若吻合口漏血速度快，可以补针，如轻度漏血，可以轻压吻合口数分钟，一般都能止血，必要时也可局部敷用凝血酶或生物蛋白胶。检查无渗血后，可给与庆大霉素5ml冲洗切口，缝合皮肤（注意缝合皮肤不易过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量）。
（六）术后处置 ．抗凝药使用 如患者存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意个体化。．术后渗血 如渗血较少可轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并结扎止血。．功能检查 术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理。4 ．适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿。．每3d换药一次，10-14d拆线，注意包扎敷料时不加压力。6 ．注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压。7 ．术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。．手术侧禁止测量血压，术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带。9 ．术后24h术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。
（七）内瘘的成熟与使用 ．促使内瘘尽快“成熟”在术后1周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3-5min；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1-2min，每天可重复10-20次。．内瘘成熟至少需要4周，最好等待8-12周后再开始穿刺。若术后8周静脉还没有充分扩张，血流量＜600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技术因素），则为内瘘成熟不良或发育不全。术后3个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘。．穿刺血管的选择 动静脉内瘘初次穿刺时，首先要观察内瘘血管走向，以触摸来感受所穿刺血管管壁的厚薄、弹性、深浅及瘘管是否通畅。通畅的内瘘触诊时有较明显的震颤及搏动，听诊时能听到动脉分流产生的粗糙吹风样血管杂音。．穿刺顺序与方法 内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺和定点穿刺。．穿刺针选择 在动静脉内瘘使用的最初阶段，建议使用小号（17G或16G）穿刺针，并采用较低的血流量(200-250ml/min)，以降低对内瘘的刺激与损伤。使用3-5次后，再选用较粗的穿刺针（16G或15G），并在患者耐受的情况下，尽量提高血流量(250-350ml/min)。
（八）并发症与处理 1 ．血栓
(l）病因：常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。
(2）预防与处理：血栓形成24h内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在X线下将导管插人血栓部位灌注溶栓剂。此外，瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达90％以上；虽然血栓形成l周后瘘管血流仍可以重建，但还是提倡尽可能在血栓尚未机化前行取栓术。目前常用的取栓术方法包括Fogarty导管取栓术及手术切开取栓术。2 ．感染
(l）病因：瘘管附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。(2）预防及处理
l）感染部位应禁止穿刺，手臂制动。）在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始经验治疗推荐采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。）极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术，切除瘘管可以用自体静脉移植吻合，也可以在缺损部位的近端进行再次吻合。3 ．血管狭窄
(l）病因：血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关。(2）预防及处理：有条件可行经皮血管内成形术和（或）放置支架；也可再次手术重建内瘘。4 ．血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤
(l）病因：血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。(2）预防及处理
l）禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。2）静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。）用PTFE血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。5 ．心力衰竭 吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其他器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。．肿胀手综合征 由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧支循环流经手部静脉或尺侧静脉（贵要静脉）或深静脉，严重影响手部静脉的回流，可出现较严重的肿胀手。早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。．窃血综合征 侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的患者，易于发生血管通路相关性的窃血综合征，导致肢体末端缺血，在手术后数小时到数月出现。轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可。如果上述治疗不见好转，患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分出现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。治疗方式与窃血综合征发生的原因有关，动脉吻合口近心端的狭窄应行血管成形术，但进展性全身动脉钙化的患者除外。高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统的吻合口后静脉段结扎并不理想，减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量可能更为有效。
中心静脉置管标准操作流程图
中心静脉长期置管标准操作流程图
中心静脉长期置管标准操作步骤流程图（续）
1 对象与方法
1.1 培训对象
为2012年1月—2013年2月在我院置管并行PD治疗的60例病人。其中男33例, 女27例;年龄22岁~70岁;文化程度:小学及以下7例, 初中16例, 高中27例、专科及以上10例。病人均规律腹膜透析并保持随访1年及以上, 大部分病人能生活自理。全部病人均使用百特公司生产的双联系统腹膜透析液进行PD治疗。
1.2 方法
1.2.1 组建专业团队
配置腹膜透析专职医生和腹膜透析专科护士, 专科主任和护士长参与培训并进行质量控制。专科护士学历均在专科以上, 经过3个月的腹膜透析专科培训并考核合格。
1.2.2 培训过程
(1) 置管前与病人建立良好的护患关系, 评估病人的依从性, 做好心理护理; (2) 置管后通过发放资料、PPT教学、一对一操作指导等手段对病人的理论和操作进行培训, 培训后进行考核; (3) 通过电话随访、门诊随访、返院复查等方式, 对病人进行再评估, 针对评估结果制定相应的再培训措施。
1.2.3 效果评价
收集病人透析后1周、4周、12周、24周及住院复查的相关资料, 包括性别、年龄、文化程度、原发病、是否发生腹膜炎等腹膜透析相关并发症。培训效果评价指标包括血红蛋白、血清清蛋白、腹膜炎发生率。
2 结果
PD治疗后病人的血清清蛋白下降不明显, 治疗后1周、4周、12周、24周的血清清蛋白分别为 (36.3±3.4) g/L、 (36.1±4.7) g/L、 (33.4±8.4) g/L、 (31.8±5.6) g/L;血红蛋白浓度明显上升, 治疗后1周、4周、12周、24周的血红蛋白分别为 (86.3±12.3) g/L、 (95.6±10.6) g/L、 (109.2±8.8) g/L、 (110.4±11.5) g/L;腹膜炎发生率为1/172.12病人月, 低于2010年国际腹膜透析学会相关感染指南[5]对腹膜透析相关性腹膜炎发生率控制的建议。
3 护理体会
3.1 培训人员必须具备相关的专业知识和技能
腹膜透析专科护士参与病人居家透析治疗的整个过程, 包括术前评估和宣教、术后病情观察、理论和操作培训、门诊或电话随访等, 为病人的腹膜透析质量提供了保证。腹膜透析专科护士条件:在肾内科工作3年以上, 取得护师职称, 并经过3个月以上系统的腹膜透析理论和临床实践培训, 能对腹膜透析处方进行设定、调整, 能对病人进行相关理论和技术培训[6]
3.2 腹膜透析置管前应进行充分的准备
置管前护理团队需要了解待置管病人的基本情况, 如年龄、职业、文化程度、现病史、既往史、婚育史、家族史等, 在掌握病人基本资料后与病人进行沟通, 介绍团队成员, 建立互信关系, 评价病人的依从性。根据病人的不同情况制定针对性的培训方案, 提高培训效率。介绍腹膜透析置管术的大概过程并介绍同病区已行PD治疗的病人与需置管病人认识, 让病人通过实例了解PD治疗, 使其意识到自身行为对PD治疗的影响, 满足病人的好奇心, 减少对治疗的恐惧心理。
3.3 多种形式结合进行居家腹膜透析培
训腹膜透析相关操作有一定的规范, 在专科护士的指导下, 病人或家属可以独自完成腹膜透析操作。研究指出, 腹膜透析培训能规范病人的行为, 减少腹膜透析相关并发症的发生, 保证病人更加优质地完成腹膜透析操作[7]。腹膜透析并发症的预防和护理, 需要护患双方的共同努力。
3.3.1 理论培训和操作示范
病人置管后7d内, 根据其具体情况, 安排理论培训和操作示范。首先, 使用PPT进行理论培训, 包括PD治疗的好处和原理、日常护理、管道护理、饮食护理、活动与休息、并发症的观察和处理等;其次, 进行操作示范, 包括环境准备、物品准备、操作者自身准备、腹膜透析换液、腹膜透析封管、腹膜透析废液处理、管道护理等。培训人员需具备良好的表达能力、操作示范能力、观察能力, 用通俗易懂的语言将专业知识传授给病人, 根据不同病人的接受能力, 调整教学进度, 保证病人掌握PD治疗理论。
3.3.2 一对一操作指导与练习
人的行为变化是一个连续的、动态的过程, 在不同的阶段, 每个行为的改变都需要不同的动机和处理方式[8]。培训护士从腹膜透析开始就要让病人意识到自身行为对腹膜透析相关并发症发生率的影响, 明确以病人本人和指定一位家属作为培训对象, 不可随意换人操作;操作环境应清洁、整齐, 定期消毒;物品均在有效期范围内, 无污染, 符合无菌操作;PD治疗操作及伤口换药时必须遵循无菌原则, 按照培训教程进行操作。由病人本人及指定家属进行PD治疗相关操作, 包括环境准备、物品准备、病人自身准备、腹膜透析换液、腹膜透析封管、腹膜透析废液处理、伤口换药等, 培训护士在旁边对每一个步骤进行指导, 必要时进行操作示范。培训人员要让病人及家属明白专人操作的重要性, 对不配合的病人要反复进行相关宣教, 直到病人及家属愿意配合为止, 发现病人操作不当的地方应及时指出, 不厌其烦地进行操作示范并督促病人练习, 不能急于求成, 根据不同病人的接受能力和动手能力调整教学进度, 确保病人能正确、熟练地进行PD治疗相关操作。
3.3.3 发放宣教资料
发放《腹膜透析指导书》《家居腹膜透析日记》, 由百特公司提供, 根据腹膜透析标准操作规程[9]编写, 指导病人正确记录居家腹膜透析情况。
3.3.4理论和操作考核
出院前进行居家腹膜透析相关理论和操作考核, 统一考核标准, 考核者与培训者为不同的医护人员, 做到培训与考核分开。对相关理论进行问答式考核, 对病人和指定家属进行操作考核, 考核内容包括操作前准备、腹膜透析换液、腹膜透析封管、腹膜透析废液处理、伤口换药、并发症的观察和处理、带管洗澡等, 记录考核结果并归档。
3.3.5 出院当天再次宣教
出院当天需要针对病人出现的问题再次进行宣教, 提醒病人相关注意事项, 强调随访的重要性, 告知病人随访的时间与方式, 发放专科医生门诊出诊时间爱心卡。
3.4 出院后随访机制的建立有助于提高病人的生活质量
随访方式包括电话随访、门诊随访和返院复查等, 在随访中能了解病人的腹膜透析情况, 监督病人的行为, 通过再评估和再培训及时发现不健康行为并予以纠正, 不断强化培训效果, 帮助病人解决居家腹膜透析中的问题, 预防并发症的发生, 进而提高病人的生活质量。
摘要：[目的]探讨居家腹膜透析理论、操作培训方法, 为进一步提高居家腹膜透析效果提供参考。[方法]分析2012年1月—2013年2月入院置管行腹膜透析的60例病人的资料, 总结居家腹膜透析理论、操作培训方法及效果。[结果]60例病人经腹膜透析理论、操作培训合格出院, 随访显示病人血清清蛋白下降不明显, 血红蛋白明显上升, 腹膜炎发生率为1/172.12病人月。[结论]规范的培训有助于腹膜透析并发症的控制。
关键词：腹膜透析,培训,护理体会
参考文献
[1]Walker RC, Marshall MR.Increasing the uptake of peritoneal dialysis in New Zealand:A national survey[J].J Ren Care, 2014, 40 (1) :40-48.
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[3]唐碧雯, 方炜, 严豪, 等.371例次腹膜透析相关性腹膜炎的预后分析[J].中华肾脏病杂志, 2013, 29 (11) :808-811.
[4]孙柳, 苏春燕, 唐雯, 等.行为分阶段转变理论在腹膜透析患者容量控制中的应用[J].中华护理杂志, 2011, 46 (7) :640-643.
[5]杨丽, 梅长林.解读2010年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南[J].中华肾脏病杂志, 2011, 27 (3) :151-156.
[6]高鸿雁, 白静, 辛淑梅.浅谈腹膜透析护士的重要性[J].中外健康文摘, 2011, 8 (39) :385.
[7]许莹.以国际指南为基础的腹膜透析患者培训[J].中国护理管理, 2013 (8) :13-15.
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关键词：小学数学；基本活动经验；现状；策略
《义务教育数学课程标准》中明确提出，新时期小学生学习数学应该朝以下几个方向努力，即具备基础数学知识、基本数学技能、基本数学思想和基本数学活动经验，其中基本数学活动经验是近几年刚刚提出的一种新理论，它主张让学生在课堂中参与各种活动，在活动中自主形成各种活动经验，从而对所学知识进行掌握。近几年各小学纷纷响应这一要求，使得很多小学生从中受益，然而目前很多小学在开展活动时暴露出一些问题，下面对目前小学数学基本活动经验积累的现状进行简单的分析。
一、小学数学基本活动经验积累的现状
目前，小学数学开展基本活动经验积累存在以下几个显著问题。
（一）缺乏引导与参与
目前很多教师在组织学生开展各种数学活动的过程中，往往认为学生只要参与到活动中就可以了，教师不需要进行过多的干涉，有的教师认为教师在学生参与活动时应该充当引导者的身份，但不能参与其中，这些都是错误的观点，教师在学生参与活动过程中应该充当引导者和参与者的双重身份，只有这样才能让学生更好地积累活动经验。
（二）缺乏总结与反思
目前，很多教师在引导学生参与活动过程中，当活动结束后往往不善于引导学生进行总结和反思，其实，教师应该引导学生在活动即将结束前进行反思，让学生自己对活动内容进行思考，反思自己活动中积累了哪些经验，有哪些经验是错误经验，这样才能让学生更好地提高自身学习能力。
（三）缺乏比较与探讨
很多教师在引导学生开展活动过程中往往注重学生参与活动的过程和小组配合，缺乏让学生在活动过程中的比较和相互之间的探讨，忽略了学生之间的交流其实也是一种经验积累，导致很多学生在参与活动过程中都是埋头自己行动，不懂得与别人分享。
二、小学数学基本活动经验积累的优化策略分析
鉴于目前小学数学基本活动经验积累过程中存在的问题，要想让小学生获得更多的数学活动经验，必须以参与者和引导者的身份出发，向以下几个角度进行改变。
（一）引导学生比较促进经验直观化
首先，教师应经常引导学生进行比较，将活动中所积累的各种经验拿出来进行比较，从而辨别出这些经验的真伪性，并结合比较的结果进行分析，为今后更好地进行数学活动打下基础。
比如，在讲授“认识负数”（苏教版小学数学五年级上）时，教师以温度作为出发点进行引导，教师引导学生：“我们都知道室外温度分为零上和零下，那么0℃和-1℃之间每一度区别大吗？”学生：“不大。”教师：“我今天带来一个小冰柜，请大家到讲台前将手伸到冰柜里，感受一下温度并猜测冰柜的温度。”于是某位同学上台将手伸进去然后说道：“好冷啊，-1°吧。”结果教师给它展示温度却是零度。学生感到很诧异，教师：“你再试试这次的温度。”学生又把手伸到另外一个温度中说道：“哇，这个更冷。”教师：“我再给你调几种温度，你比较一下吧。”于是教师又调出不同的温度让学生感受，最后学生终于明白0℃到-1℃之间尽管只差一度，但温差竟然那么大。
案例中的学生之所以能明白温差的大小，主要是因为他进行了比较，如果不进行比较，学生仅仅参与活动也是无法获取这一经验的。
（二）引导学生在合作中积累经验
在教学过程中，教师应经常引导学生参加小组合作活动，只有这样才能让学生在小组合作中不断认识数学知识，从而获得更加正确的活动经验，让活动经验变得更加富有结果性。
比如，在讲授课文“多边形的面积计算”这一单元的时候，教师在讲授完长方形和平行四边形的面积公式后，组织学生参与“我是小小测量师”的小组活动，让每组学生对生活中常见的物品通过测量和计算的方式算出这些物品的面积来。很多小组纷纷在教室中进行寻找，在巡视过程中，教师发现某组学生一直在寻找外表非常规则的物品，比如，铅笔盒、书本等，对于那些不规则的物品不敢测量，比如书包，于是教师引导道：“你们认为多边形的计算必须是规则物品吗？”学生：“对啊，不然不规则的怎么计算。”教师：“我这有个书包，大家谁能把它的面积估算出来。”一听估算，小组中有同学开始有了头绪，开始对书包的长宽的大概数值测量出来，并套用公式將书包面积计算出来，教师见大家已经获得正确的活动经验，说道：“对啊，有时多边形的面积计算不是非要很精确，只需将大概的数值计算出来进行估算即可。”教师通过这种方式让学生对活动进行反思，从而自己发现或辨别出错误的活动经验加以改正，对学生活动经验的积累起到很大的帮助作用。
总之，在小学数学教学中，教师应注意让学生对数学经验进行积累，然而目前很多教师在开展数学活动过程中，往往只注重活动的内容，忽略了学生参与的过程及结果。为此，教师在实践教学过程中应积极引导学生进行比较，通过反复的比较来提高对某一数学活动的认识，从而让学生更好地进行数学活动积累。教师应多引导学生进行反思，对活动过程进行反思，反思自己在活动过程中所形成的错误观点，并通过实际行动自行改正，从而更好地提升学生活动经验的积累质量。
参考文献：
[1]刘佳.小学数学活动经验的积累途径分析[J].才智，2016（3）：9.
1、A.B 吸杆插入A.B 桶
2、开电源开关自检
3、自检完,接旁路,按Prime 键,排空气
4、select mode HDF? 按enter
5、connect sub tubing?按enter
6、显示please wait!显示open sub port!
7、提升置换液端口锁,顺时间转动90 度,显示open pump door!
8、插入置换液管路, 提升置换液端口锁,接好置换液泵管,关好泵门,将 Y 型 safeline 出口端(白色夹子)与静脉滴液壶相连,打开白色夹子
9、显示start filling sub tubing!按住stop/start 键填充完sub tube
10、使用↑和↓键选择sub tubing full?按enter 键
11、显示enter sub.volume!按volume 键,输入想要的置换量,按enter 键
12、输入UF 参数,及肝素泵参数
13、引血,上机,进入dialysis 状态,按置换泵上stop/start 键进入HDF
14、打开UF 开关及肝素泵开关 下机
1、显示 UF goal reached 按透析机上 start/reset 键,显示 Reinfusion?按 comfirm 键
2、置换泵上显示Reinfusion with Nacl?按enter
3、降低速度,按start/reset 键回血
4、插入A.B 洗杆,按cleaning 键,再按confirm 键热消毒 费森尤斯血透机BVM 操作
1.自检完后插入试管,接好透析机管路
2.Prime 管路,BVM 自动校准,当出现calibration finished 时,按enter 3.设定治疗模式
4.输入控制极限值和最大超率值
图2-2-19是Photoshop软件的运行界面，和其他Windows软件类似，Photoshop的界面包括菜单栏，状态栏和各种子窗口。
图2-2-19 Photoshop的界面
3．Photoshop的基本操作（1）打开一个图像文件
【例2-2-1】打开图像文件“小狗.jpg”，并查看其“图像”菜单的“模式”选项。操作步骤：
a)选择菜单中的“文件|打开”选项； b)选择图像文件“小狗.jpg”； c)单击[打开]按钮。
打开文件后可选择菜单中的“图像|模式”选项，观察其中的打“√”的项，这些项即为打开图像文件的属性。如图2-2-20所示，从图中可以看到，该图像文件是RGB颜色模型的，且是8位/通道。
图2-2-20 “图像|模式”选项
（2）改变图像的显示尺寸
图像的显示尺寸即图像在屏幕上所展现的尺寸，不是图像实际的大小。【例2-2-2】改变已打开的图像文件“小狗.jpg” 的图像显示尺寸。操作步骤：
a)在工具盒中选择放大镜工具
b)随意放大与缩小：
左键单击图像——放大一级(光标形态)；
[Alt]＋左键单击图像——缩小一级(光标形态)； c)一次性放大与缩小：
鼠标右键单击图像，在菜单中选择某种尺寸，如图2-2-21所示。
图2-2-21 右键菜单
注意：本操作只改变图像的显示尺寸，不改变实际尺寸。
（3）改变图像几何尺寸
图像的几何尺寸即是图像的实际大小。
【例2-2-3】改变图像文件“风景.bmp”图像的几何尺寸。操作步骤：
a)选择“图像|图像大小”菜单选项，出现“图像大小”对话框，如图2-2-22；
图2-2-22 “图像大小”对话框
b)改变图像的像素数值(适用于显示用图像)； c)改变文档大小(适用于印刷用图像)； d)约束比例；
e)重定图像像素(两次立方)； f)单击[好]按钮。
（4）保存图像
【例2-2-4】保存编辑后的“小狗”图像为“bmp”格式。操作步骤：
a)选择“文件|存储为”菜单选项，出现“存储为”对话框； b)选择保存地点(文件夹)； c)选择文件格式为“bmp”； d)起文件名；
e)单击[保存]按钮；
f)选择格式参数(不同的格式显示不同的画面)； g)单击[好]按钮。
4．图像的基本编辑操作（1）图像的选取
对图像进行操作时，必须先选中图像。使用工具组中的几何选框工具、套索工具、魔棒工具等选择要编辑的区域。当使用选取工具选取图像的某个区域后，出现闪动的虚框，虚框包围的区域即为选区。在这种状态下，所有操作只会影响选区内的图像。如图2-2-23所示。
2-2-23 图像的选取
【例2-2-5】在“飞机.jpg”图像上划定标准形状的选区。操作步骤：
a)单击矩形选框工具 b)画矩形区域； c)按下矩形选框工具
片刻，选择
（椭圆选框工具），然后画圆形选区。
；
提示：若画正方形或正圆形选区，按下〈Shift〉键同时画选区。【例2-2-6】在“飞机.jpg”图像划定自由形状的选区。操作步骤
a)单击套索工具，徒手画选区，结束时，双击鼠标左键；
（多边形套索工具）画选区；
（磁性套索工具），在轮廓边缘单击鼠标，随后沿图形 b)按下工具片刻，选择 c)按下工具片刻，选择 移动。
【例2-2-7】移动与复制选区, 如图2-2-24所示。操作步骤：
a)单击移动工具 ；
b)鼠标拖曳，移动选区及其图形；
c)按〈Alt〉键鼠标拖曳，复制选区及其图形。
图2-2-24移动与复制选区
【例2-2-8】使用魔棒设置“黄山.jpg”选区。魔棒是来自动选择颜色接近的区域，颜色容差可调。操作步骤：
a)单击 工具；
b)在辅助工具栏中选择容差值(↑大范围↓小范围)；
c)鼠标左键单击图像，与单击点颜色接近的部分形成选区。【例2-2-9】取消设置的选区。操作步骤：
a)鼠标右键单击选区；
b)在菜单中单击“取消选择”；
注意：取消选区的操作对所有形式的选区均有效。【例2-2-10】将“荷花”文件的图像去色。操作步骤：
a)设置“荷花”选区(磁性套索工具)； b)对调选区(“选择反选”)，选取背景； c)选择“图像|调整|去色”将背景去色。
图2-2-25图像去色
【例2-2-11】将“荷花”缩小并复制图像。
图2-2-26复制图像
操作步骤：
a)对调选区，选取“荷花”； b)选择 工具，[Alt]＋鼠标拖曳，复制“荷花”；
c)选择“编辑/变换/缩放”，调整“荷花” 大小； d)双击“荷花”，结束缩放； e)将“荷花”移动到适当地方。
（2）图层的基本操作
在Photoshop中，一副作品往往是由多个图层组成的，每个图层用于放置不同的图像，并通过图层的叠加来形成所需图像效果。使用图层可以在不影响图像中其他图像的情况下处理某一个图像，我们可以将图层看成一张张叠加起来的透明纸，如果最上面的图层上面没有图像，就可以一直看到底下的图层中的图像，并可以通过移动纸张的位置来改变两层图像的相对位置。图层有以下特点：
● 图层是画面的物理层，各层编辑手段完全相同； ● 输入文字、粘贴剪贴板的内容将自动产生新图层； ● 只能被保存Photoshop专用格式文件。如图2-2-27所示。
图2-2-27 图层
图层的基本操作
1)选中图层：单击图层名称；
2)显示/隐蔽图层：单击图层前的 ；
3)改变图层相互覆盖的顺序：拖动图层名称上下移动；
4)复制图层：鼠标右键单击图层名称，选择“复制图层”选项； 5)删除图层：鼠标右键单击图层名称，选择“删除图层”选项；
6)合并图层：按〈Ctrl〉键不松开，单击多个图层。按鼠标右键，选择“合并图层”选项，图层被合并成一个图层；
7)改变图层的不透明度：选中某图层，单击不透明度框，改变百分比；
8)改变图层的渗透程度：单击某图层，单击填充输入框，改变填充的百分比。
【例2-2-12】图层操作的例子，将两副“飞机”图片中的飞机选出，并和一副山水图片的图层叠加成如图2-2-28所示的效果。
图2-2-28 图层操作
5．文字编辑
在Photoshop中，可以在图像上书写文字，Photoshop自动为文字生成一个图层。【例2-2-13】在图像中输入文字。操作步骤： a)单击横排文字工具 ；
b)单击图像，自动生成图层，输入文字； c)单击移动工具，调整文字位置；
d)调整字体、字号、字距、行距等；
e)若屏幕上没有字符调整画面，选择“窗口|字符”菜单。
【例2-2-14】对文字进行文字变形。
文字的变形具有装饰性，能够营造活跃、富于变化的气氛。操作步骤：
a)单击文字图层； b)单击横排文字工具；
c)单击创建文字变形按钮，弹出变形文字对话框。如图2-2-29所示； d)选择一种变形，例如“旗帜”； e)调整“弯曲”、“水平扭曲”等； f)单击“确定”按钮。
图2-2-29 “文字变形”对话框
【例2-2-15】对文字添加阴影。a)单击文字图层；
b)选择“图层|图层样式|投影”菜单。如图2-2-30所示； c)调整不透明度、角度、距离、大小等； d)单击“确定”按钮。
图2-2-30添加阴影
【例2-2-16】对文字制作厚度。a)单击文字图层；
b)选择“图层/图层样式/斜面和浮雕”菜单； c)选择“浮雕效果”；
d)调整“方向”、“深度”和“软化”值。
取无菌溶液瓶，擦净灰尘，核对标签，检查瓶盖有无松动，瓶壁有无裂痕，溶液有无沉淀、混浊、变色、絮状物。符合要求方可使用。
揭去铝盖，常规消毒瓶塞，以瓶签侧面位置为起点旋转消毒后，用无菌持物钳将瓶塞边缘向上翻起，再次消毒。以无菌持物钳夹提瓶盖，用另一手食指和中指撑入橡胶塞盖内拉出。先倒少量溶液于弯盘内，以冲洗瓶口，再由原处倒出溶液于无菌容器中;倒溶液时瓶签朝上。无菌溶液一次未用完时，按常规消毒瓶塞、盖好。注明开瓶时间，有效期不超过12小时。
无菌手套的戴法：来源：
1.戴无菌手套 洗净擦干双手。核对手套号码及有效期。打开手套袋，取滑石粉涂抹双手，注意避开无菌区。手套可分别或同时取出。双手分别捏住袋口外层，打开，一手持手套翻转折部分(手套内面)，取出;另一手五指对准戴上。将戴好手套的手指插入另一只手套的翻折面(手套外面)，取出，同法将另一手套戴好，戴手套时不可强拉。最后将两手套翻折面套在工作衣袖外面。注意手套外面为无菌区，应保持其无菌。手套戴好后，双手置胸前，以免污染。
关键词：联合,血液灌流,血液透析,操作
血液灌流 (hemoperfusion, HP) 是血液借助体外循环, 引入装有吸附剂 (常用的吸附材料是活性炭和树脂) 的容器中以吸附清除某些外源性或内源性的毒物, 达到血液净化的方法[1]。我科应用血液灌流联合血液透析 (hemodialysis, HD) 对28例患者393例次治疗, 在治疗过程中逐步总结了HP联合HD治疗的预冲及回血的操作技巧, 现报道如下。
1 材料
血液透析管路1套、灌流器 (一次性湿式树脂HA130) 、连接管、透析器、生理盐水3000m L、肝素钠2支 (100 mg/支) 、5%葡萄糖500m L、止血钳若干把、16号针头。
2 预冲方法 (图1)
(1) 先把灌流器垂直固定于支架上, 高低相当患者心房水平上方20~30cm, 动脉端始终朝下。 (2) 先用5%葡萄糖注射液预冲满血路动脉端与灌流器动脉端连接, 再用配套的连接短管的静脉端与灌流器的静脉端连接, 连接管的动脉端与透析器的动脉端连接即可将灌流器与透析器串联 (即灌流器在透析器之前) , 血路的静脉端与透析器的静脉端连接成串联装置开始预冲, 开动血泵以每分钟150~200m L的流量, 同时用手轻拍及转动灌流器, 并可在静脉管道上用手或止血钳轻轻地间断阻断血流, 以使5%的葡萄糖在灌流器内分布更均匀, 使吸附剂吸湿膨胀及排除细小气泡并除去微粒。5%葡萄糖注射液500m L预冲完后再连接到生理盐水2000m L继续冲洗。 (3) 冲完1000m L后, 在动脉血路小枕头处注入肝素100mg, 再将血路静脉接头连接到小枕头处成通路而行闭路循环20min, 血流量不变。 (4) 最后再用生理盐水1000m L冲洗残留在管道及滤器的肝素及气泡, 检查整套串联透析器材无气泡, 可引血进行治疗。
3 回血方法 (图2)
串联治疗2~2.5h结束灌流, 但保留继续血液透析, 由于用生理盐水回血会导致被吸附在灌流器的毒物重新释放到体内, 所以我们按照血液灌流操作要求采用空气回血。 (1) 治疗时间到, 先将血流量减至100m L/min, 停止超滤、并将旁路调至bypass状态。 (2) 停止血泵, 在血路的动脉端靠近灌流器处及连接短管处分别夹上止血钳1和止血钳2。 (3) 分离血路动脉端与灌流器 (注意无菌) , 抬高灌流器, 松开连接短管处的止血钳2, 利用大气压的作用回血 (此时可以左右轻轻摆动灌流器, 更有利于充分回血) 。 (4) 当回血完成看到空气到连接管动脉端时立即用止血钳2夹闭连接短管 (勿让空气进入透析器) , 再用止血钳3夹闭血路静脉端靠近透析器处, 此时再分离连接短管与透析器, 将灌流器弃去, 再将血路的动脉端与透析器的动脉端连接, 形成平时经典的透析通路, 松开止血钳1和止血钳3, 开泵即可继续进行透析。
4 体会
终末期慢性肾衰长期血液透析的患者, 由于过高的中分子在体内蓄积对机体形成毒性作用, 引起代谢异常和严重并发症[2], 还可导致肾性骨病、周围神经改变、皮肤瘙痒、异位钙化[3]等一系列临床问题及抑制红细胞的生成, 加重患者的贫血[4]。使用树脂灌流联合血液透析方法治疗能在清除小分子物质的同时清除中分子, 提高患者的生活质量。串联治疗前预冲是关键, 回血是难点。预冲不理想会引起灌流器凝血, 影响治疗效果, 甚至严重堵塞要中途被迫停止, 更换灌流器, 浪费血液及增加经济支出。回血时不注意技巧也会造成患者失血或吸附的毒素重新释放到血液中[5]。我们采用了以上的预冲和回血方法, 本组28例患者393例次的治疗效果良好, 无出现灌流器凝血现象, 未发现畏寒、发热、皮疹、出血等副作用。
且减少了患者回血所用的生理盐水对患者造成的负荷, 患者乐于接受, 又便于操作。
参考文献
[1]郑环英.血液灌流联合血液透析的预冲技巧[J].护理学报, 2009, 16 (1B) :15.
[2]沈清瑞.叶任高.余学清.血液净化与肾移植.[M].北京:人民卫生出版社, 1999:34.
[3]Lomonte C, Martino R, Selvaggiolo M, et al.Calcitriol pulse therapyand histology of parathyroid glands in hemodialysis patients[J].J Nephrol, 2003, 16 (5) :716-720.
[4]London GM, Marty C, Marchais SJ, et al.Arterial calcifications and bonehistomorphometry in end-stage renal disease[J].J Am Soc Nephrol, 2004, 15 (6) :1943.
