中医院病历模板

中医院病历模板（精选8篇）

中医院病历模板 篇1

姓

名：

电

话：

手术日期：

种植牙手术知情同意书

1、我已详细向医生告知自身情况，包括高血压、高血糖、心脏病、骨质疏松、药物过敏等全身系统性疾病，未隐瞒病情，若术中术后因此出现不良情况，愿意承担相应的责任；

2、我了解可能会出现对麻药过敏的现象，出现暂时性呼吸困难，严重者有可能危及生命；

3、医生已经告知我种植牙是有可能使用终生的，但也有脱落的情况发生；

4、多数患者牙缺失后会出现颌骨的萎缩导致骨高度或骨宽度不足，如果需要进行额外的术式或人工材料等需要额外费用；

5、术中可能损伤下牙槽神经，致同侧颏部麻木，严重者将不能恢复；

6、上颌后牙区骨高度不足的患者，需要行上颌窦内提升术或外提升术，有可能致上颌窦粘膜穿孔，引发鼻窦炎。

7、上颌前牙区种植，有可能导致鼻底损伤；

8、损伤邻牙或对颌牙，必要时邻牙或者对颌牙需要根管治疗或拔除；

9、种植体植入位置欠佳，必要时取出后重新种植；

10、种植体穿出唇（颊）舌侧骨壁，需要行引导骨组织再生技术；

11、由于病情及个体差异较大，有的患者需要二期手术暴露种植体；

12、术中根据实际情况，术者有权改变原治疗计划；

术后并发症：

1、术后局部渗血、肿胀、疼痛，必要时需要抗生素治疗或者重新缝合；

2、术后感染，伤口延期愈合，种植体脱落；

3、引导骨组织再生术失败，种植体脱落；

4、术后软硬组织缺损，种植牙美学效果欠佳。

以上内容本人已经详细阅读，并理解意外及风险的含义，同时愿意承担手术、操作风险和相关的费用，经慎重考虑，同意接受种植牙手术。

患者签名：

****年**月**日

时

家属签名：

****年**月**日

时

医生签名：

****年**月**日

时

姓名

年龄

电话

家

庭

住

址

联系人及电话

主

诉

现病史

既往史

查体：

可用骨宽度

及骨高度

诊

断：

治疗计划：

手术记录：

植入材料标识码

备注：

复诊记录

—

END

中医院病历模板 篇2

国家已发布《电子病历系统功能规范》、《电子病历基本架构与数据标准》等法律法规性文件。电子病历模板的制作要依照多个文件标准,但主要还是依照《电子病历基本架构与数据标准》,它是实现电子病历应用与数据交换的标准。

泾县医院针对病种会有不同的治疗方案和诊疗过程,在病历中体现为填写不同的主要内容。实现按照不同病种制作全结构化的病历模板是当前我院对电子病历的一个重要要求。

2 病种结构化模板研究

2.1 理论基础

按照《电子病历基本架构与数据标准》,电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次结构关系,即电子病历从临床文档到数据元的逐步分解、或从数据元到临床文档的逐步聚合关系。电子病历数据结构为四层:临床文档、文档段、数据组、数据元。

2.2 设计理念

根据以上的理论基础的分析,结合面向对象的设计思想,可以很好的设计出病种全结构化模板系统。将病历的元素抽象成一个一个的层级对象,各个对象各自有自身的属性特点,各对象分别实现自己的功能,有能很好的结合在一起,构成结构化病历体系。结构化电子病历主要体现的就是一个诊疗数据的抽取和维护,数据采用多种方式进行存储。结构化数据的获取方式和各种应用也是病种结构化模板设计不可缺少的组成部分。

2.2.1 管理病种

病种管理是对医院临床科室可能遇到的病种进行管理,添加删除、修改、应用科室分发、设置默认病种等功能,把病种进行一定的量化。同一病种具有相同的临床特征和相同的资源损耗等,对应的同一病种的病历文档也几乎相近,对病历文档进行结构化分析,对同一病种可以进行结构化,同一个病人数据可以达到共享作用。病种分类主要按照科室进行分类,同一个科室分发多个病种,同个病种也可以存在于多个科室。

2.2.2 文档段

对病历中的数据项进行分析,会发现疾病诊断、解剖部位等数据项可以出现在不同的描述语句中。为使病历模板能适用于不同科室、不同病人,可采用组合方法组成文档段。在病种结构化模板中对文档段进行分析与关键信息点结合,根据医生的诊疗意见,形成完整的病历记录语言,且能提示指导医生在不同病种治疗过程中的关键点。

2.2.3 数据组

数据组按照《电子病历基本架构与数据标准》进行分级分类、主要分为一级数据组、二级数据组,数据组可进行扩展或细分。数据组按照文档头、文档体分为两大类。

数据组除了主要支持标准数据组,还支持扩展数据组。其中一个目的就是针对特殊病历的数据采集要求,整份特殊病历的数据元都来自同一个数据组,方便数据映射和模板与数据元的映射。用户还可以按照实际情况,添加不同的扩展数据组实现模板制作的其他方面需求。

2.2.4 数据元

数据元属性分为2个部分,一部分是公共属性,一部分是模板相关属性。公共属性,主要包括《电子病历基本架构与数据标准》定义的属性;模板相关属性,是根据具体模板编辑需要进行定义,为系统独有的处理标识。

模板相关属性可以有:编码、显示类别、签名、病历标题、互斥属性、质控提示等级、质控对立项、关联元素、下一个元素、状态、备注等。

2.3 数据共享设计

2.3.1 数据映射

数据元直接映射到数据库表字段,主要属性有,数据元ID、表字段名称、表字段数据类型、最大长度。数据元与数据库表可通过两种方式进行关联,一种是通过数据组与数据库表做一对一映射,从而属于该组的数据元与数据库表字段进行一一映射;另一种方法是配置数据元映射时,直接指定表格名称。

2.3.2 数据存储

结构化数据实际保存两份数据,一份是XML格式的完整数据,另一份是包含可高效率分析的数据。XML格式的完整数据主要用于外部系统的交互,方便数据的整体获取并传送。由于XML结构不能满足数据分析要求,当需要XML结构中的某个信息,还需要解析XML结构后才可使用,所以另外保存一份可高效率分析的数据是非常必要的。这份分析用的数据主要是通过数据映射产生的。

3 病种结构化模板应用

3.1 模板制作

临床文档基础模板是用于指导临床文档数据创建的形式和方法。制定临床文档基础模板的目的,是用标准化的数据组和数据元,根据临床文档信息模型以及各类医疗服务活动的业务规则,通过对数据组和数据元的基数约束以及数据元允许值约束,生成各类实际应用的结构化、标准化临床文档,以保证电子病历数据采集和交换的一致性。定义模板是电子病历系统应用中一项重要工作,病历输入的过程是基于模板进行的,分析过程实际上是考虑如何得到适用于特定疾病的模板。

3.2 模板使用

模板的使用主要用于病历的书写,根据病人的病情或者第一诊断确定病种,直接新建病种模板。根据模板设置,包括严谨性控制、指导式书写,提高病历的书写质量,减少病历书写后的质量控制。在病历保存时,同时根据数据元的数据映射,将结构化数据以不同形式存放到数据库中。使医疗过程的关键信息在病历书写完成时同时进行了记录。

3.3 数据应用

医院本身会对医疗数据进行梳理总结,提供数据以供运营分析。将收集好的结构化数据作为统计的基本元素,这些元素可作为查找条件,也可作为结果显示数据。通过不同的组合,可实现各种数据的统计。方便进行精准的数据检索,为数据统计分析、数据挖掘、课题研究、辅助临床诊断等奠定良好基础。

4 总结

基于病种的结构化模板设计结合国家的标准与面向对象的设计思路。针对模板的使用方便性、严谨性、高效性等方面对系统进行了全面的设计。使用病种结构化模板,在模板中关键点可以设为必填项,不会造成遗漏,保障了病种的医疗安全和质量。而且结构化模板控制自由复制功能,避免医生使用复制功能造成低级错误。结构化模板还可提高病历书写质量,可以用于医生之间交流学习,特别是新医生学习。结构化的数据利用更为方便,能够满足医院的多种数据统计,如质控、病案等信息的统计。针对病种做的结构化模板更是能实现病种医疗质量控制,可以对病种的治疗提供更多的研究依据,提高病种的诊疗方案和治疗质量。

摘要：目的:研究基于病种的全结构化电子病历模板的设计,并探讨产生的病种结构化数据的应用。方法:通过国家标准和病种模板的要求,研发出具有符合标准化和支持数据的各种应用的系统。结果:使用病种结构化模板在数据的利用上提高了整体医学研究、数据共享等应用,同时在医疗过程发挥了诸如提高医疗质量的控制、诊疗的指导等相关作用。结论:实现基于病种的全结构化病历模板实现病种数据交换与共享、开展数据挖掘与分析、加强病历质量控制等具有重要意义。

关键词：电子病历,病种,全结构化,病历模板

参考文献

[1]卫生部.电子病历基本架构与数据标准(试行)[EB/OL].2009-12-31.

[2]杨泽辉,刘长春.电子病历结构化模型分析与设计[J].中国数字医学,2011,6(07):46-48.

中医院病历模板 篇3

记录内容凭主观判断，缺乏客观性、真实性、准确性、及时性。雷同化现象比较突出，内容简单，缺乏深入的护理内涵，这样的记录不可能准确反映病人病情变化特点，影响护理质量的提高。

记录时限性意识不强，书写不及时或仅按照要求的记录频次记录。缺乏病情系统观察，尤其是术后记录不能详细提及术后病人术后护理措施和术后应注意事项。白班未完成的护理工作，夜班未作详细记录，不能体现工作的连续性。

缺乏中医护理特色，不能结合中醫护理专业内容，体现中医护理因人施护、因病施护的个性化护理原则， 病情观察、处理不及时，如出现发热或给予氧气吸入时，只记录医嘱的执行情况，对护理后病人的病情变化记录不全面，观察不够及时，未能突出专业特色。对潜在的法律问题估计不够，病人知情同意权体现不充分。执行制度不严格，仍有刀刮、涂抹、字迹潦草难以辨认现象。有的项目填写不全、药物名称略写，个别护士病情描述过于口语化。

质量缺陷原因分析

护理人员对病历质量重视程度不够，自我要求放松，工作标准降低。从病历缺陷内容来看，绝大多数缺陷属于责任心不强，对护理记录的重要性认识不足，缺乏严谨的质量意识和科学的工作态度造成的。科室护士长重视不够，工作不够深入，质量检查不认真甚至流于形式。各医院为了提高病历书写质量，采取了不同的管理措施，一般每份病历均由责任护士-护理组长-护士长三级查阅，但有的检查者并未认真检查病历内容，标准落实不够，只是例行公事。对检查中发现的问题不能及时反馈，护士长忽视分析原因、制订改正措施管理环节的重要性，动态跟踪的长效机制不完善，反映科室对病历质量重视程度不够。临床护士缺编，护士工作量过大，缺少足够的书写病历时间。在检查中发现，床位数与护理人员配备不能达到国家规定的1：0.4已是普遍现象。科室人员紧缺，工作量大，护士每天应对于常规工作，因此记录时间缺乏，这也是影响病历书写质量的原因。有的科室扩大床位规模和收治数量，护理人员并不增加，使护士分管病人过多。有的医院减员增效，控制护士编制。这种状态加大了护理工作量，导致护士负担过重、顾此失彼，影响了工作质量，也很难写出质量上乘的病历。非中医专业毕业的护士中医专业知识缺乏，中医护理专业的毕业生中医理论与实践结合的能力稍弱。

应对策略

严格病历管理，提高护理人员对病历重要性的认识。要通过各种方式，加强对护士的教育。只有严格按照这些程序进行，填写相关的手续资料，才能证明护士依法行使其护理权，也才能有效地行使护士权力。病历在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色^［1］。让护士充分认识到病历书写的重要性，提高病历书写的主动性与自觉性，强调防止病历缺陷是护士自我保护的必要手段。重点抓好低年资护士的岗前培训和书写指导，这些新毕业护士在取得护士注册证后，要求参加学习护理部下发的《病历书写规范》，由护士长对病历书写的基本规则、格式与内容、病理记录内容及首页填写均作具体说明，通过病历书写考试合格方能正式上岗。同时，在全院教育的基础上配合强化教育方式，对病历质量较差的科室或个人进行重点培训，帮助他们提高病历书写质量。科室应成立质控小组，每周抽查住院病历，发现问题及时纠正。

重视整体护理病历质量的提高。提高质量的重点是基础护理质量，关键是质量环节，要从临床护士综合知识、基本功、科室管理等质量抓起，坚持三基三严培训，定期组织理论考试、专业技能比赛等，营造重视基础护理质量和环节质量的氛围，要使年轻护士在护理实践中，不断提高自己的基础医疗服务水平，提高病历书写水平，要加强医院教学管理，对带教护士进行严格的思想素质、业务素质考核评价，实行准入制度，以保证年轻护士业务水平的不断提高。

提高法律意识，防患于未然。病历管理中要切实做到以病人为中心，以质量为核心，提高管理的科学化、标准化和整体化，加强各级医生安全教育，认真学习医疗事故处理条例、病历书写规范、中华人民共和国职业护士法等法规性文件，认真学习各级人员职责、制度、常规等有关规定，提高依法行医的自觉性，切实认清病历对于维护患者、医生、医院三者利益的重要性和在预防医疗事故，司法取证、责任追究、科研教学、质量管理等方面的重要作用，从而使广大医务人员摆正医与法的关系，以认真负责的态度，严格规范医疗行为，写好每一份病历，使每一份病历都具有科学性、真实性、可靠性与法律权威性。

加强质量监控，落实奖惩制度。医院应成立病案质量检查小组，成员由各科高年资护士组成。由护理部组织每月定期抽查在院病历，重点检查制度的执行情况和病历书写的及时性、准确性、规范性和科学性。另外，由专职人员及时检查出院病历，定期组织病历质量讲评，开展优秀病历评比和展评活动，并使病历质量和个人先进、职称

晋升、经济利益挂钩，最大限度地提高护理人员书写病历的积极性，保证病历质量的不断提高。

参考文献

中医科病历书写 篇4

姓名：xxx 職業：農

性別：女 住址：xx縣xx鎮XXX村

年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬

民族：XX族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院時間：2014-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時間: 2014-12-28 14:03 發病節氣：小寒

主訴：反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天。

現病史：患者於入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等症狀。以上症狀出現以來患者求治於石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，後患者頭昏症狀緩解。於入院前3年患者頭昏症狀再次出現，並有所加重。患者求治於XX縣人民醫院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，並住院治療（具體治療情況不詳）。之後患者又求治於XX市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。於入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。並感噁心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統治療故特求治於我院，於門診測量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。

入院症見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。

既往史：患腦梗塞3年。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史，否認手術外傷史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：出生於原籍未到外地久居，無近期疫區涉足史，平素生活規律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。

婚姻史：適齡非近親結婚，配偶及子女均體健。

3－5天月經史：13歲2749歲（無明顯陰道流血）。－29天家族史：否認家族內類似疾病及遺傳病病史。

望聞切診：

神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

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體 格 檢 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 發育正常，營養中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側瞳孔等大等圓d≈3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側乳突區無壓痛，鼻無畸形，左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，雙側頸靜脈無怒張氣管居中，雙側胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及幹、細濕性啰音。心前區無隆起無異常搏動，心尖波動於第5肋間隙左鎖骨中線內約0.5cm處，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無後突、側突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

專 科 檢 查

左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

輔 助 檢 查

心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

入院診斷：

中醫診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞後遺症期。

主治醫師：

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Fpg 首次病程記錄

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農，家住：xx縣xx鎮琵琶溝村6組，因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”於2011年12月28日12：10入院。

病例特點：

1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，於XX市人民醫院及XX縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。

2.以“反復頭昏、頭脹，噁心、嘔吐”為主要症狀，患者時感頭昏為持續性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼後出現噁心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉等症狀。

3.入院症見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。

4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

5.專科檢查：左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

擬診討論：

1、中醫辨病辯證依據：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內傷，損傷脾胃，健運失司，以致水穀不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現症見頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據以上諸症，本病當屬眩暈病範疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三髒關係密切。

2、中醫鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏僕，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏僕，僅以歪斜不遂為特徵。本病痰濁Fpg

Fpg 阻遏，鬱久化火，痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風。故應警惕。

3、西醫診斷依據：1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經女性，72歲，既往6年前發現血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復頭昏、頭脹”為主要症狀，入院時查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞後遺症期：患者有高血壓基礎疾病。患腦梗塞3年，既往於安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側鼻唇溝變淺。可進一步行頭顱CT平掃予以明確

4、西醫鑒別診斷：1.繼發性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病，但患者無以上基礎疾病，故可以排除。

5、初步診斷：

中醫診斷：眩暈--痰濁上蒙。

西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞後遺症期。

診療計畫：

1.內科護理常規Ⅱ級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對症支持治療。

3.中醫辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下： 半夏15g 白術15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 黨參20g 麥冬20g 大棗10g

水煎服，每日一劑

4.進一步完善三大常規血生化檢查，請示上級醫生查房。

醫生簽名：

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出院記錄

姓名：xxx 性別：女

年齡：72歲 婚姻：已婚 職業：農

民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮XXX村6組。

入院時間：2011-12-28 12：10 出院時間：2012-01-12 09：00 住院天數：13天

入院時情況：患者因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”入院。入院時查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

入院診斷：中醫：眩暈--痰濁上蒙。西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺症期。

診療經過：入院後行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側大腦深部白質多發缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規、二便常規均未見異常。入院後先後給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對症支持治療。

出院時情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力症狀較前明顯好轉，無咳嗽、咳痰。查體：Bp：130／80mmHg。請示XXX主治醫師後，故辦理出院手續。

出院醫囑：

1.注意休息，避免“受涼”，進食低鹽低脂高熱量食物。

2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院診斷：

中醫：眩暈--痰濁上蒙。

西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺症期。手術名稱：

治療結果：臨床治癒。

醫生簽字：

医院护理病历(完整版) 篇5

，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发现。辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体c3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。诊断：系统性红斑狼疮。目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。护理诊断和护理目标（一）皮肤完整性受损与皮肤炎性反应有关。1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。预期目标

病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。（二）疼痛与关节炎症反应有关1诊断依据主观资料：腕膝关节疼痛。客观资料：腕膝关节压痛。

预期目标

病人主诉疼痛减轻或消失。（

三）知识缺乏与病人对sle疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。1诊断依据主观资料：希望知道有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。客观资料：没有有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的影响等的知识。预期目标

医院病历质量控制与评价 篇6

病历质量控制与评价

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：

一、病案质量管理实施全程监控

（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长

医院病案管理委员会

医务科护理部病案室病案质量评审小组

科室质控小组

医师、护士

（二）、病案质量评价小组、质控小组

1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：

2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。

（三）、实行“病案质量三级管理制度”

一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职 1

称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

二、病历书写要求

病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。

（一）住院病历质量要求

1、病历书写应入院后24小时内完成。

2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。

3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。

4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。

5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。

6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。

7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、中医辩证分析、治则、用药讲解要点等。

8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。

10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、沟通记录：内容：诊断情况和拟实施检查、治疗方案、病情变化、特殊治疗(包括手术)、遇特殊情况等。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

（二）门诊病历质量要求

1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。

2、初诊病历

（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；

（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;

（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；

（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；

（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；

（6）处理：应正确及时。

（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。

（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。

3、复诊病历

（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；

（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；

（3）补充的实验室检查和特殊检查；

（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。

4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。

注：凡达不到上述要求者属不合格病历。

三、病历质量评审及奖惩细则

（一）、评审标准

1、严格执行《中医病历书写规范》及评分标准。

2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。

（二）、门诊病历检查及奖惩规定

1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。

2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。

（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定

辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。

（四）、住院病历检查及奖惩规定

医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。

住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。

（五）、终末病案评审规定

每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医

患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室200元，乙级病历每份扣相关科室50元。

当月病历质量检查优秀者，适当上浮绩效。

六、中医病案展评规定

每年进行一次全院优秀病案展评。

1、评选程序：院病案管理委员会对每个临床科室抽调10份病历，进行全院展览、奖励。

2、优秀病案评审标准（见附件二）。

3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。

七、出院病历回收、保管管理规定

1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。

2、出院病历3天内必须归档。每份病历超过期限逾期不送者扣当事医师1.00/份/天。

3、医务科及质控办检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者扣当事医师20.00/份。

4、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。

八、关于病历首页填写的相关规定

1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。

2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写

中医院病历模板 篇7

一、病历档案双轨道制管理的概况

电子病历档案对提高医院管理水平有着积极的作用, 但是我国的电子病历档案管理还不成熟, 存在着数据交换和信息共享上的局限和困难, 不能够对所有患者的信息进行整理和保存, 还不能完全保证病历的准确性和保密性。这种管理模式有以下两个特点:

(一) 电子病历档案与纸质病历档案并存

电子病历档案的发展现状和在实施过程中存在的相应缺陷决定了其不能直接代替纸质病历档案被应用到实际的病历档案管理中去。与此同时, 纸质病历档案在管理中依然发挥着重要的作用, 对电子病历档案在实行过程中存在的问题都能进行相应的弥补和补充。这就使得两种形式的病历档案并存于医院病历档案管理中。

(二) 电子病历档案与纸质病历档案同步归档

医院在病历档案管理的过程中会将纸质病历档案与电子病历档案同步归档保存, 这样既保证了病历档案是完整性, 又为查阅病历档案提供了方便。同时, 这也在一定程度上减少了病历档案丢失情况的发生。

二、病历档案双轨道制管理的方法

(一) 建立和完善相关制度

医院在双轨道制管理的过程中应根据实际情况建立和完善相应的管理制度, 在保证纸质病历档案完整性的同时, 要提高工作人员制作电子病历档案的水平和责任感, 还要对电子病历档案和纸质病历档案进行统一的监督管理, 以确保两种形式的档案内容的一致性和双轨道制管理办法的顺利开展。

(二) 优化双轨道制管理流程

纸质病历档案在长期的应用过程中已经形成了一个系统化的管理方式和流程, 如收集、归档、借阅等。那么, 电子病历档案在应用的过程中也应该逐渐形成一定的管理模式和程序, 如签收、调阅、备份等, 以保证电子病历档案的安全和真实。

(三) 保护两类病历档案

纸质病历档案因其自身特性, 需要医院在管理的过程中要提高纸的质量, 并对纸质病历存放环境进行相应完善, 还要让查询借阅人员好好保护, 避免损坏。针对电子病历档案, 医院应对其从形成到利用的整个过程进行有效的保护。医院可以对电子病历档案进行加密、权限设置、相关登记, 以保证电子病历档案的准确性和安全性。

(四) 病历档案归档

对纸质病历档案的归档相对简单, 需要进行质检、索引、入库等流程。电子病历档案的归档就相对复杂一些, 既要将其存放地址放在HIS控制下的网络服务器上, 并对其实时备份, 好要对其进行相应的拷贝或刻盘, 以保证长期存储和应用。

三、病历档案双轨道制管理的优势

(一) 规范了病历书写

医院通过建立相应的档案书写模板为病历档案的书写带来了方面, 也使电子病历档案的版面和内容更加规范, 也促使纸质病历档案无需再进行人工修正便可以整齐规范的装订起来。这种形式既提高了医生的工作效率, 又保证了病历档案的质量。

(二) 保证了医疗质量

单纯的纸质病历档案不容易查找, 因此其利用率比较低, 这使医生不能够在紧急的情况下掌握病人的病情。医院通过电子病历档案可以迅速查找和翻阅病人的相关病历, 这便于医生全面掌握病人的病情状况, 也能更好地应对一些诸如急诊或抢救的突发事件。这还能在一定程度上减少医疗失误的发生。

(三) 提高了相关统计和管理的质量

医生对纸质病历档案进行相关的统计和管理往往需要等到病人出院以后才能进行, 这使得医院对病历档案的统计和管理会产生一定的偏差和滞后。电子病历档案的出现可以使医生病人看病的过程中随时进行相应的统计和管理, 既便于对病情的全面把握, 又能不断丰富纸质病历。

(四) 实现了两种病历管理的补充

纸质病历档案在保证病历的原始性和真实性上有相对优势, 还具有相应的法律效力, 但其不易检索查阅, 往往得不到充分利用。而电子病历档案则能够弥补纸质病历档案的缺陷, 因为它具有易于检索、共享的作用。但是电子病历档案容易丢失或者被篡改, 还不具备法律效力, 而这刚好可以用纸质病历档案进行弥补。

四、病历档案双轨道制管理存在的问题

(一) 病历的原始性得不到保证

电子病历容易被修改, 且检查不到相应的修改痕迹;纸质病历又可以被重新打印签名。这就会导致病历档案的原始性无法得到有效的保证, 这也是医院双轨道制病历档案管理中出现的比较突出的问题。

(二) 电子病历的保密性相对较差

纸质病历一般是在医生与患者面对面交流的过程中形成的, 这能够保证病历的保密性。而电子病历档案则可以通过一些渠道进行查阅和传播, 这容易导致病历信息外泄, 给病历的保密性带来了一定的困扰。

(三) 电子病历档案没有法律效力

虽然电子病历档案已经在医院病历档案管理中得到了应用, 但电子病历中的医生签名还没有法律效力, 电子病历档案也还没有作为法律依据的资格, 这主要是由于相关部门的立法不及时也不完善。

五、结语

医院在不断发展的过程中将电子病历管理与纸质病历管理进行了相应的结合, 符合当下医院管理的现状, 也弥补了电子病历发展中的不足之处。两种病历的双轨道管理既提高了医院的工作效率, 实现了对病历的高效应用, 还使得病历内容更加规范完整, 推动医院病历管理的不断发展。

参考文献

[1]丁冬.电子病历档案与纸质病历档案双轨道管理机制的思考[J].赤峰学院学报, 2013 (5) :143-144

[2]于金华.病历档案“双轨制”管理模式探讨[J].档案与建设, 2012 (3) :71-72

优化医院病历档案管理的措施分析 篇8

【关键词】医院病历档案；管理；优化；措施

1转变观念，提高认识

现代医院的管理中，病历档案的管理十分重要。我国对病历档案管理人员的配置有很高的要求，要求三级以上医院要具备100张床位，3名病案管理人员，并且每增加50张床位就要增加1名病案管理人员。可是近年来，随着医疗事业的发展，医疗机构中的病历档案管理工作相对于往年仍不是很理想，在实际工作中，也经常会有很多问题出现，比如对病历档案的管理工作经常会被分配为后勤管理，原因是没有对病历档案管理引起足够的重视，在一些规模较大的医院的管理中，仅仅只有不到10人的档案管理人员，这种编制不足而又人员短缺的状况，就使病历档案管理工作的开展受到了阻碍。面对这种情况的出现，就要及时想到解决问题的方法，那么就要求医院的领导能够充分认识到病例档案管理工作的重要性，然后再根据医院的实际情况来开展相应的档案管理工作，并在医院的管理制度中增加此项内容，把档案管理工作放在医院的重点位置。医院可以采取成立病历档案管理领导小组的方法，成立有主管领导带头、医务科和护士部、信息科等部门参加的形式，这样可以总体提高病案管理的水平。根据相关的医疗事故处理条例规定，要求医院要联系实际，在医院的岗位设置中明确档案管理人员的岗位，并完善病历档案的收集、整理以及借阅采取相应的管理制度，让各项制度具有可行性，加快病历档案管理工作规范化和制度化的发展。

2规范病历书写行为，强化病历档案内涵

病历档案主要是由医护人员编制的医疗记录，医疗记录应该具有客观性和真实性，是根据病人的客观病情进行演变而来的决策过程，同时这也反映了医务人员是否具有良好的临床思维。在现实工作中，经常会出现一些医务人员思想态度不端正或是没有工作责任心的问题，同时病历也存在对病情记录不详细、对病人的体格检查不全面的现象，严重时还出现病历內容不符合事实的情况。那么，面对这些情况的发生，医院应该经常性地组织开展各种各样的病历质量教育活动，将医院的病历质量体制进行完善和健全，充分发挥医疗机制小组的作用，能把病历质量和个人的利益进行结合，从而让整体质量得到加强。医务人员在病历的书写过程中，要用科学和严谨的态度，做到规范使用医学术语，做到字迹工整，表述清晰，语句通顺，在记录后还要进行认真合理的检查，按照真实的检查结果整理；其次是对法律意识进行强化，病历档案是具有法律效力的一种文书形式，在书写过程中一定要拒绝涂改和伪造，或是销毁的现象，确保病历档案的真实性和完整性，让医患双方的利益都得到保证，从而提升医疗质量，在最大限度上减少医疗纠纷事件的发生。医务人员要树立标准化的意识，严格按照卫生部的《病例书写规范》的要求，将书写要点完全掌握，提高病历书写的质量，促进病案的建设，使医疗服务占据更高效的优势。

3重视人员素质建设

病历管理人员的素质直接影响到病案的管理水平。病案的管理并不是简单地对文案的整理，也是将医院的管理和档案的管理进行计算统计的复杂性工作。当下，随着新时代的发展，信息技术水平的提高，医疗机构中的病案管理工作开展仍然不尽人意，病案管理人员的编制技术不专业，录入等工作没有进行档案的编研，没有进行相应的信息开发与利用。并且病案管理队伍梯队有不合理性的特征，年龄偏大很难适应信息建设的步伐。所以，为了使病案管理水平得到提高，就要对病案管理人员进行相关的培养，并纳入医院人才培养计划当中，增加人员编制，对病案的日常工作进行认真管理，用科学和系统的手法进行开发和利用，从本质上避免“重藏轻用”的现象，从而使医院的病案管理人才结构得到改善。这种加强人员培养的方式，融入了专业教育与继续教育，对在职病案管理人员得到专业的深造和学习，如果能够让学员有更多外出培训的机会，开拓知识面，能够使知识不断创新，能够加强对病案管理人员的医德教育，不断使其思想境界得到提升，就能够成功有效地抵制医疗行业不良风气。

4强化病案管理硬件建设

纸质病案的问题一直很严重，虽然可以将病历的首页输入到电脑当中进行保存，但是他本身所占的库存和归档的工作程序还是没有改变，这就使得大量的病案随着医疗业务的快速发展而产生，造成了库房拥挤或是安全性差的困难。想要实现病案管理的科学化，就要加大资金的投入，使现代化技术和设备能够更新，从而提高病案管理工作的效率。随着科学技术的普及和推广，HIS系统的应用和电子病历的推广，推动了病案电子储备配置和一些必备软件设施的顺利实施。所以，完善病历档案的挂历系统，使防盗监控设置和温湿度自动条调控系统等的寿命得到延长，才能够使病案保持一定的完整性与安全性。

5结语

在医院的病历档案中，只有将档案管理体系进行逐步的完善，才能够发挥医院病例信息枢纽的作用，病历档案的管理工作在病历档案的开发和传播、创新中，都发挥着重要的作用。加强对医院病历档案管理工作的优化，使医院的服务职能得到更好的发挥。

参考文献

[1]刘可新.新形势下医院病案管理人员要增强服务意识[A].中国医院协会病案管理专业委员会第二十届学术会议论文集[C].2011年.

[2]王珍萍，代莲子.病案管理人员综合素质的培养[A].中国医院协会病案管理专业委员会第十九届学术会议论文集[C].2010年.