病案管理试题

病案管理试题（共8篇）

病案管理试题篇1

1、病案的载体可以是

C A 图表

B 文字

C 光盘

D 录音

E 以上都不是

2、狭义的病案管理是指

C A 卫生信息管理

B 仅对病案的回收、整理

C 对病案物理性质的管理 D 包含信息的加工、利用

E 建立首页信息系统

3、关于资料，以下哪一个说法是错误的 D A 资料是未经加工的原始材料 B 有的原始资料具有信息功能 C 信息通常从资料的加工获得 D 资料本身就具有信息的特征 E 管理信息不能直接从病案资料中获得

4、纸张病案最早产生于

A 东晋

B 西汉

C 春秋战国

D 商代

E 19世纪初

5、根据考古，已知商代时期病案的载体是

A 石头

B 帛

C 甲骨

D 简版

E 纸张

6、医务人员在医疗活动过程中形成的医疗记录一般称为

C A 病史

B 病案

C 病历

D 医案

E 病程记录

7、病案管理学涉及多个相关学科，以下哪一个专业不是其主要相关的 E A 组织管理学

B 心理学

C 流行病学

D 统计学

E 行为管理学

8、我国最早的医学文字记录出现在 A A 3500年前

B 25000年前

C 200年前

D 770年前

E 476年前

9、病案管理学是一个实用性较强的 B A 基础学科

B 边缘学科

C 管理学科

D 档案学科

E 以上都不是

10、一般认为我国现代病案管理的起始是

C A 1922年

B 1861年

C 1921年

D 1950年

E 1900年

11、病案资料的收集是病案管理工作的第一步，对于住院病案工作流程应始于

A 挂号室

B 病案室

C 医生工作站

D 护士工作站

E 住院登记处

12、按资料来源排列的病案称为

B A IMR

B SOMR

C POMR D CHMR

E CMR

13、病案加工是将资料中的重要内容转换为信息，一般是采用

A A 索引形式

B 反馈

C 整理

D 疾病编码

E 电子病案

14、医院病案委员会是根据下列哪个文件要求建立的C A 医疗机构管理条例

B 全国医院工作条例 C 医院评审文件 D 医疗事故处理条例 E 医疗机构病历管理规定

15、关于病案委员会，下列叙述哪一项是错误的B A 是医院学术委员会之一

B 每年至少要召开1~2次会议，会议形成的决议为行政决定 C 应由院长、临床、护理、医技、职能科室专家及病案科主任组成

16、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的A A 审批申报病案表格，监控病案记录内容、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求

B 满足院内、外及社会需求，提供信息服务 C 提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理

17、病案科保存有大量的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间

C A 1~2年

B 3~4年

C 5年以上

D 10年以上

E 30年

18、病案保护工作的意义在于最大限度的保护病案的C A 方便性

B 适用性

C 完整性

D 耐用性

E 科学性

19、病案管理人员对病案资料进行审核，按一定顺序排列，将小纸张的记录粘贴形成卷宗的工作方式称为： C

A 加工

B 收集

C 整理

D 利用

E 质量控制 20、目前我国病案管理的加工主要是：C A 资料排列整理

B 病案编号

D 形成电子病案

C 病案首页

E 医院统计

21、由美国医学会1928年编写并广泛在医院使用，权威性和影响力在医学界影响极大的疾病分类方案是：B A 国际疾病分类（ICD）

B 疾病和手术标准命名（SNOD）C 医学系统命名（SNOM）

D 系统性病理命名（SNOP）E 最新操作命名（CPT）

22、对于疾病和手术标准命名（SNDO）来说，下列哪一项是错误的：E

A 是一个双重分类系统

B 是一个疾病分类表

C 每一疾病和手术均分为两部分

D 1928年后广泛在医院中使用 E 我国医院也一直在使用

23、国际疾病分类表示疾病分组情况是采用：B A 按一定的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率 D 根据疾病的严重程度 E 以上都不是

24、ICD—10第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目的分类轴心是

D A 解剖部位

B 病理

C 临床表现

D 病因

E 以上都不是

25、A19粟粒性结核病这个类目的主要分类轴心是临床表现的C

A 症状体征

B 性别年龄

C 急慢性

26、ICD—10中除按解剖系统分类的各章外，其余的是：E

A 强烈优先分类章

B 一般优先分类章

C 最后分类章

D 附加编码章

E 特殊组合章

27、世界卫生组织是从什么时候第几次开始主持修订ICD

A 1900年

第1次

B 1975年

第9次

C 1938年

第5次

D 1946年

第6次

28、在ICD的修订过程中，首次引入了疾病分类是在下列第几次修订时

A 第10次

B 第6次

C 第5次

29、在ICD—10的修订中，与过去每次修订的最大变化是：D

A 更加注意疾病分类的完善

B 强调病因分类

C 更符合临床检索及管理需求

D 字母数字混合编码

30、在ICD—10的符号中，NOS和NEC的含义实际上是：C

A 表示术语内容不完整

B 辅助性的修饰词

C 提示资料不完整

31、ICD—10第一卷的分类“核心”是

A 三位数类目表

B 内容类目表

C 疾病性质分类

32、主导词的确定是疾病分类操作环节中重要的一步，下列哪一项可以作为主导词直接查找：D

A 临床表现

B 病因

C 解剖部位

D 人名地名

33、下列哪一项一般来说不能作为主导词

A 寄生虫病

B 以人名地名命名的疾病

C 以“病”为结尾的诊断

D 损伤的类型

E 部位

34、在ICD—10中，A15和A16的分类轴心是：

A 病因

B 急性和慢性

C 实验室证实情况

35、肿瘤的编码方法不同于一般疾病，它需要首先：C A 确定肿瘤的主导词 B 确定肿瘤发生部位的主导词 C 确定形态学主导词

36、糖尿病的分类，无论是在ICD—9或是ICD—10，其亚目轴心都是：C A 病因 B 病理 C 临床表现

37、关于循环系统疾病章编码规则中，下列哪一项描述是错误的： B A 未提及病因的二尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭不全假定为非风湿性

B 未提及病因的二尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭不全假定为风湿性

C 未提及病因的三尖瓣的关闭不全假定为非风湿性

38、当呼吸系统的疾病发生于一个以上的部位并且没有明确的索引指明其编码时

A 按较高的解剖部位分类

B 按较低的解剖部位分类

C 根据需要可分别编码

40、从经济角度来说，保险是分摊意外事故损失的一种

A 合同安排

B 货币形式的补偿

C 财务安排

41、医疗保险极其重要的社会目标是： D A 保障人们的健康权利

B 保证人们的医疗服务 C 平等的义务医疗服务 D 保证基本医疗

42、我国基本医疗保险组织参保、征收保险费的统筹单位原则上是以：B A 省市级行政区 B 地市级以上行政区 C 县市级以上行政区

43、关于基本医疗保险的基本原则，下列哪一项描述是错误的E A 国家立法强制实施的 B 提供统一标准的医疗保险待遇 C 只限于满足基本医疗需求

D 被保险人一般被要求到公立医院或指定的医院就诊 E 医疗保险机构负责医疗保险计划的制定、管理和实施

44、目前我国大部分地区的医疗保险实行的支付方式都是属于：A A 混合型方式 B 起付线方式 C 比例分担方式

45、对医院各种工作和现象的数量和质量方面的原始资料或信息进行收集、整理、分析和反馈的全部过程，称为：C A 卫生统计学 B 医院统计工作

C 医院统计

46、医院统计工作的步骤为：C A 统计调查、收集资料、整理资料 B 资料收集、整理资料、统计描述 C 收集资料、整理资料、分析资料

47、统计分析的主要内容有：D A 统计描述和统计学检验 B 区间估计与假设检验 C 统计图表和统计报告 D 统计描述和统计推断

48、统计资料的类型包括：E A 频数分布资料和等级分布资料 B 多项分类资料和二项分类资料 C 正态分布资料和频数分布资料 D 数值变量资料和等级分类资料 E 数值变量资料和分类变量资料

49、搞好统计工作，达到预期目标，最重要的是：B A 原始资料要多 B 原始资料要正确 C 整理资料要详细

50、计量资料、计数资料和等级资料的关系是：C A 计量资料兼有计数资料和等级分组资料的一些性质

B 计数资料兼有计量资料和等级分组资料的一些性质 C 等级分组资料兼有计量资料和计数资料的一些性质 62、下列哪一项不是医疗保险基金的来源：D A 投资利息

B 单位和个人直接缴纳 C 社会团体和个人捐赠 D 海关罚没的滞纳金

64、《全国卫生统计工作管理办法》规定哪一级医院应设置卫生统计机构

D A 三级医院 B 二级以上医院 C 地市级以上医院 D 县及县级以上医院

65、卫生事业单位统计人员要参加当地人民政府统计机构的 D A 注册考试 B 业务培训 C 统计资格考试 D 技术职称资格考试

66、下列哪一类人员要对统计数字的准确性负责

D A 单位领导 B 主管领导 C 统计人员

D 单位领导和统计人员

67、原始统计资料原则上保存

C A 1年 B 2年 C 3年

68、病案库房建筑的耐火等级为：B A 一级 B 一级以上 C 二级

69、在纸浆料中加入抗水性的胶体物质和沉淀剂，经过沉淀和干燥成膜的生产过程，称为：D A 制浆 B 漂白 C 打浆 D 施胶

70、下列哪种类型纸张适合作为病案用纸

B A 新闻纸 B 书写纸 C 干法静电纸

71、字迹材料的耐久性主要决定于色素成分和字迹材料的转移固定方式，最耐久的色素成分是：E A 天然颜料

B 天然染料 C 人工颜料 D 合成染料 E 碳黑

72、最耐久的字迹材料是：D A 蓝黑墨水 B 纯蓝墨水 C 红墨水 D 碳素墨水

73、关于病案磁带的保护，下列哪一项是错误的E A 定期复制、卷绕 B 远离外磁场，避免消磁 C 防霉变、防污染

D 避免产生噪音与复印效应 E 注意磁头归位

74、烟草甲虫的幼虫发育最适温度和湿度为：A A 32.5℃；70～75% B 14℃～24℃；70～75% C 32.5℃；45～60% 75、档案害虫对病案危害最大及杀虫效果最好的时机是：A 卵期 B 幼虫期

C 蛹期

76、预防害虫是病案库房的重要工作，杀虫剂可分为有机杀虫剂和无机杀虫剂。下列哪一项不属于无机杀虫剂

A A 环氧乙烷 B 硫磺 C 砷素剂 77、1KB等于多少字节

A 1000字节

B 1000000字节

C 1024字节

78、计算机的五个基本组成部分是：B

A 控制器、运算器、存储器、显示器和键盘

B 控制器、运算器、存储器、输入设备和输出设备

C 中央处理器、运算器、存储器、输入设备和输出设备 80、计算机网络的资源共享功能包括：D A 硬件资源和软件资源共享

B 软件资源和数据资源共享 C 设备资源和非设备资源共享

D 硬件资源、软件资源和数据资源共享

82、Internet中网络的IP地址分为几类：B A 2

B 3

C 4

87、病案越来越厚，显得杂乱无章，不利于对资料的检索和交流，解

决这一问题的最好办法是：C A 按日期顺序排列病案 B 根据资料来源排列病案 C 使用结构化病案

88、病人每就诊一次或住院一次，都发给一个新号，但最终只有一个编号，这种病案编号系统称为：C A 系列编号 B 单一编号 C 系列单一编号

89、系列编号和单一编号系统一般多采用下列哪一种发号方法：A A 直接数字顺序编号 B 字母-数字编号 C 关系编号

90、下列哪一项内容不宜记录在病人姓名索引上

E A 姓名 B 联系地址 C 病案号 D 出生日期 E 疾病诊断

91、对于检查、检验回报单贴放装订的整理要求，下列哪项是错误的 E A 门诊病人的一切检查、检验回报单按就诊日期贴放装订

B 住院病人的一切检查、检验回报单按住院病案整理顺序贴放装订 C 各类回报单一律沿表格用纸的左边粘贴 D 装订一律以病案的左边、底边为齐 E 回报单一律不能随意裁剪

92、在病案的形成方式中，目前只用于门诊病案排列的是哪一种

A A IMR

B SOMR

C SOAP

93、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责

A A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处

94、下列哪一项病历资料，医疗机构可以不提供申请人复印或复制

E A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 手术及麻醉记录单 E 会诊单

95、医疗机构的住院病案保存期不得少于

D A 15年 B 20年

C 25年 D 30年

96、医疗机构的门诊病案不得少于

A A 15年 B 20年 C 25年

97、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误

E A 由病案委员会讨论，医院领导做出决定 B 病案管理人员不得擅自决定销毁

C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门 D 在销毁前，应做好选择性地处理淘汰工作 E 一般最好以年度为界限进行销毁 99、以下哪个说法是正确的A A．病案缩微件具有法律效力

B．计算机网络层次中，较低层次建立在较高层次之上 C．电子病历中，影像结果遵守ASTM1238.88标准 100、缩微病案储存室温度范围是

A A 18～22℃ A． 19～21℃ B． 18～30℃

101、．以下哪个简写是基于计算机的医学记录的英文简写 A CMR

B CPR

C EMR

102、《中华人民共和国电子签名法》于何时开始实施的 A A 2005年4月1日 B 2005年5月1日 C 2004年5月1日

103、关于结构化病案，下列叙述哪一项是错误的D A 易于实行计算机管理

B 实际上是指一种计划好的表格病历 C 只适用一些为“既定性信息”的记录 D 同类信息的比较几乎不可能

104、迄今为止，在我国发现最早的病案记录是下列哪一项：C A 商代甲骨文

B 战国时代《黄帝内经》 C 汉代淳于意的“诊籍”

105、关于病案保管，下列叙述哪一项是错误的 D A 保管是指病案入库的管理

B 保管病案的目的是为了更好地提供利用

C 保管好病案与其排列系统、编号系统、示踪系统、借阅规定有关 D 最好的保管病案体系是：单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码 106、核对编码时，主要查看卷一中“包括和不包括”的注释及说明，一般来讲，需要查看的是

A A

章、类目、亚目下的注释 B

类目、亚目下的注释

章下的注释

107、关于病案，下列描述哪一项是不正确的B

A 病案应该包括病人过去和现在病史及治疗史

B 病案作为一种文件资料，规定有统一的形状和大小

C 病案是由许多人以不同的方式记录的文件资料

108、目前病案的称谓已不再仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录，这种改变首先出现在：E

A 20世纪50年代

B 20世纪60年代

C 20世纪70年代

D 20世纪80年代

110、屡次迟报统计资料，是指行为人在二年内累计下列多少次迟报统计资料的行为 B A

B 3

111、病案库房的建筑应遵循的最基本、最重要的原则是：C A 方便性 B 经济性 C 适用性

112、如果病案号多于6位数，一般不宜采用下列哪一种归档方法

E A 顺序号归档系统 B 单一号归档系统

C 尾号归档 D 系列单一号归档 E 中间号归档法

113、一般来说，在较大的综合性医院，病案尾号归档法应与下列哪一种归档法并用 A A 序列号归档系统 B 单一号归档系统 C 尾号切口排列归档法

二、多项选择题

1、记录病人健康情况的形式可以是：C D

C 图像

D 录音

2、医疗过程中的每一次活动都应有记录，一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性等特征外，还应能够：A C E A 评判医疗的合理性C 确定病人的身份E 支持医生的诊断

3、病案管理学的理论研究是：A B C D E

A 对病案管理技术、方法、标准的研究B 对病案信息的加工方法研究C 对病案收集、整理、加工方法的研究D 对病案工作流程的研究E 对病案教学规律、人才培训的研究

4、病案的教学作用主要体现了：A B E

A 备忘功能

B 备考功能

E 历史功能

5、一般来说，病案是以下哪些资料的总和

A C D E A 符号

C 文字

D 影像

E 图表

6、教学医院应提倡使用的病案整理排列方式有：C D

C 问题定向病案 D 结构病案

7、病案质控的方法通常是如下步骤

A B D E

A 反馈

B 执行标准

D 制定标准

E 检查执行情况

8、病案管理的发展趋势是：A B C D E

A 向卫生信息管理方向发展B 人才需求高素质、专业化C 广泛深入涉及医院经营管理

D 涉及医疗纠纷和法律案件E 对传统病案的电子化加工

9、病案科在医院中

C D E C 既有行政管理职能又有业务管理职能D 二级以上医院应在院长领导下工作E 初级医疗机构应隶属于主管医疗的部门

10、信息系统的流程应当由最关心信息的部门来负责信息的收集与质控环节，因此，一般认为下列工作应列入病案信息技术范畴

A B D

A 住院登记

B 门诊挂号

D 医疗统计

11、病案管理专业的要求决定，病案科主任应具有：A D E A 至少从事本专业5年以上D 大专以上学历E 中级以上技术职务任职资格

12、病案科的工作手册一般包涵的内容有：A B C E A 组织结构图B 工作流程图C 岗位职责描述E 规章制度

13、病案库房的防水、防潮重点应在A B D E A 地面

B 屋顶

D 四周墙体

E 门窗

14、我国将建筑物的耐火等级分为四级，病案库房建筑的耐火等级应为

A B A 一级

B 一级以上

15、影响病案耐久性的因素有：A B C D E

A 纸张的耐久性B 字迹材料的耐久性 C 记录病案材料的耐久性D 缩微胶片病案的耐久性 E 光盘的耐久性

20、非病案信息管理专业人员担任二级医院病案科主任，需要

A C D

A 经病案管理培训取得岗位资格后C 至少从事本专业工作5年以上D 取得中级以上技术职务任职资格

21、疾病分类是将原始资料加工成为信息的重要工具，是卫生信息领域中一个重要学科，它涉及：A B C D E A 临床流行病学 B 基础医学 C 医学英语D 分类规则E 临床医学

22、疾病分类是根据疾病下列哪些特性，将疾病分门别类成为一个有序的组合A B C E

A 临床表现

B 病理

C 病因

E 解剖部位

23、疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病，理想的疾病名称应：A B D A 反映疾病的本质B 反映疾病的外在表现D 具有唯一性

24、国际疾病分类中确定分组的组别主要是根据：B D E B 疾病的严重程度D 疾病的流行情 E 疾病的发生频率

25、在国际疾病分类中，使用的疾病特征为：A B C D E

A 病理

B 病因

C 临床表现

D 解剖部位

E 性别、年龄

26、下列哪些属于一般优先分类章

A B C D E A 精神和行为障碍B 先天畸形、变性和染色体异常C 肿瘤D 某些传染病和寄生虫病E 起源于围生期的某些情况

27、作为一个分类系统，其基本要求是：B E B 准确性

E 完整性

28、评价一个好的分类系统，其标准至少应具备：A C D A 科学性C 适用性D 可操作性

32、疾病分类编码的操作方法基本上可以分为：B C D

B 在索引中查找编码

C 确定主导词

D 在类目表中核对编码

33、在ICD—10第一章中，内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学这两部分的编码的排列方法是：A D

A 按英文字母的顺序

D 按数字的大小顺序

39、下列哪一项不能作为“慢性化脓性中耳炎”的主导词

B E

B 中耳炎

E 化脓性

43、下列哪一项不是保险的要素

A E A 被保险者按规定交付保险费 E 社会经济互助共济

44、我国医疗保险的实施必须遵循以下那些原则：A B C D E 强制性

B 社会共同承担责任和分担风险 C 保障性

D 公平和效率相结合

E 国家、单位、个人三方合理分担费用

45、对自然灾害事故损失进行经济补偿，这是

B D B 保险合同的主要内容 D 保险的目的

46、基本医疗是指：A B C D A 基本用药B 基本技术C 基本服务D 基本收费

47、在医疗保险中，一般医疗保险政策是针对下列哪部分人群制定的 C E

C 企事业单位、社会团体的职员E 中等收入的人群

48、我国规定，城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，城镇所有用人单位包括：A B C D E

A 民办非企业单位B 机关事业单位、社会团体C 国有企业、集体企业D 外商投资企业E 私人企业

49、关于补充医疗保险，下列哪一项描述是错误的 A E A 具有非赢利的性质E 社会福利事业的一种

50、关于医疗保险基金，下列哪一项描述是错误的C D C 筹集和偿付可以采用实物也可以是货币形式 D 用于偿付参保人的所有医疗费用

51、医院统计工作的特点有：A C D A 专业性C 多元性D 综合性

52、医疗保险费由国家、集体、个人三方面合理分担，有利于 A B C D E A 国家宏观调控和微观指导 B 促进投保人珍惜有限的医疗资源 C 增强企业的凝聚力

D 体现了权利与义务的相对称原则 E 减轻企业负担

53、保险方支付医疗保险费用的方式，一般有

A B C E A 按病种付费 B 按人头付费 C 按服务项目付费 E 按住院日定额付费

54、医疗单位和医务人员是医疗费用开支的源头，医疗费用支付的多少，取决于 A B C E A 疾病的轻重程度

B 药品价格及医疗收费标准的高低 C 检查和治疗项目的种类和次数 D 患者年龄的大小

E 处方的药品品种和剂量的大小

55、关于医院统计工作，下列描述哪一项不正确

A E

A 是医院统计实践经验的理论概括 B 具有双重性质

C 是对医院工作原始资料进行收集、整理、分析和反馈的全部过程 D 在医院管理和运行中起参谋作用

E 研究医院统计理论和方法的一门学科

56、统计调查对象的统计违法行为，包括：A B C D E A 虚报统计资料的行为 B 瞒报统计资料的行为 C 伪造统计资料的行为 D 篡改统计资料的行为

E 拒报和屡次迟报统计资料的行为

57、统计调查按登记的时间是否带有连续性，可分为：A C A 经常性调查 B 连续性调查 C 一次性调查 D 直接观察 E 专门调查

58、统计法的基本原则有

A B C D E A 保障统计工作统一性原则 B 统计机构依法履行职责原则 C 统计调查对象依法履行义务原则 D 维护统计调查对象合法权益原则 E 保障统计信息社会共享原则

59、统计机构和统计人员依法独立行使下列职权：A B C A 统计调查权 B 统计报告权

C 统计监督权 D 统计审核权 E 统计检查权

60、统计法的基本内容有：A B D E A 统计资料的管理和公布 B 统计调查计划和制度 C 统计的基本原则 D 法律责任

E 统计机构和统计人员

61、卫生事业单位统计机构的主要职责是：A B C D E A 执行卫生统计规章和卫生统计报表制度 B 建立建全本单位统计工作制度

C 填报统计调查表，收集、整理和统一提供本单位卫生统计资料，管理和协调本单位其他科室的统计工作

D 对本单位的计划执行、业务开展和管理工作等情况进行统计分析，实行统计咨询和统计监督

E 管理本单位的统计调查表、各项基本统计资料和数据库 62、全国卫生统计报表必须

A B C A 由卫生部统计机构审核 B 经卫生部批准颁发 C 报国家统计局备案

D 经卫生部报国家统计局批准后颁发

E 国家统计局备案后报国务院批准后颁发

63、卫生统计机构或统计人员必须严格按照统计调查程序、上报日期和有关规定报告统计调查任务，不得

A B C E A 拒报 B 迟报 C 虚报 D 漏报 E 瞒报

64、上报的统计调查表，外报之前应有核对，并且要有

A B C A 填表人签字 B 科主任审核签字

C 加盖医院法人印章和单位公章 D 医院法人签字和单位公章 E 加盖单位公章

65、住院病人流量动态日报表的内容一般应包括：A B C E A 入院人次 B 死亡人数 C 转科人次 D 会诊人次 E 留院人数

66、病案库房的建筑原则是：B C D A 方便

B 经济 C 适用 D 美观 E 耐用

67、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内应该：A B C D E A 严禁存放易燃、易爆物品 B 严禁吸烟和使用明火 C 电源线路要经常检修 D 库顶安装避雷装置

E 安置有火灾报警装置和消防设备 68、病案库房最基本的设备应包括：A B C A 空气调节装置 B 防火装具 C 档案装具 D 计算机设备 E 装订装具

69、纸张的生产加工过程中下列哪一项与纸张的耐久性密切相关A B C D E A 制浆 B 漂白 C 打浆 D 施胶

E 加填

70、纸张的物理性能一般包括：A B C D E A 定量 B 厚度 C 紧度 D 施胶度 E 吸收性

71、纸张的主要性能有以下几方面：A B C D A 物理性能 B 光学性能 C 机械性能 D 化学性能 E 高分子性能

72、纸张的机械性能是衡量纸张耐久性的重要指标，一般包括：A B C D A 抗张强度 B 耐破度 C 耐折度 D 撕裂度 E 耐磨度

73、纸张的化学性能一般包括：A B C D E A 水分

B 酸碱度 C 灰度 D 铜价 E 粘度

74、病案不同于一般档案，根据其特殊性，病案纸张的选择原则是：A B C A 耐久性好 B 经济实用 C 方便保存 D 机械性能较好 E 书写流利的

75、下列哪种类型纸张一般不宜作为病案用纸

A D A 新闻纸 B 书写纸 C 干法静电纸 D 打字纸 E 印刷纸

76、影响字迹耐久性的因素有：A B C D E A 光 B 温度 C 湿度 D 酸碱度

E 氧化剂

77、下列哪一项字迹材料遇光后易发生化学反应，使字迹退色

A B C E A 红墨水 B 复写纸 C 圆珠笔 D 碳素墨水 E 纯蓝墨水

78、缩微胶片老化的因素一般有：A B C D E A 片基增塑剂挥发或分解 B 明胶的酶解 C 明胶的化学分解 D 生成银胶络合物 E 影像变色

79、磁带按使用可分为：A B C D A 录音磁带 B 视频磁带 C 数字磁带 D 仪用磁带 E 影像磁带

80、光盘的种类可分为：A B C A 只读型光盘

B 追记型光盘 C 可擦写光盘 D 一次性光盘 E 数据光盘

81、影响光盘老化的外在因素与下列哪些有关

A B C D E A 光盘的写读功率 B 光盘的写读方式 C 空气污染物 D 湿度 E 温度

82、病案光盘的保管应包括：A B C D E A 减少使用时间 B 调节空气温湿度 C 防空气污染物 D 保持光盘读取面清洁 E 防光盘数据面划伤

83、在我国，对病案危害较大的主要害虫有下列几种：A B C D E A 烟草甲虫 B 档案窃蠢 C 毛衣鱼 D 书虱 E 白蚁

84、档案害虫能够以库房、纸张为生存条件，是因为具备有下列哪些特性：A B C D E A 耐干性 B 耐热、耐寒 C 耐饥性 D 杂食性 E 繁殖力

85、对病案库房的空气防护主要包括：A B C D E A 优化周围环境 B 提高周围绿化覆盖率 C 空气过滤与净化 D 提高库房的密闭程度 E 定时清除灰尘

86、库房的温度对病案的有效保存影响很大，当库房温度高于30℃时：A B C D E

A 纸张耐折度降低，脆性增加 B 字迹、图像模糊不清 C 影响影像清晰度 D 胶片粘连

E 促使害虫、微生物的滋生 87、常用的网络应用是: A B C D E A Email

B FTP C www D Gopher E Telnet 88、下面属于VFP程序控制方式有：A B D A 顺序结构 B 分支结构 C 重复结构 D 循环结构 E 直线结构

89、问题定向病案的特点有下列几个部分：A B C D E A 资料的收集——建立数据库 B 问题的提出——列出问题目录 C 医疗计划的制定——最初的计划 D 编写和加标题的病程记录 E 设计流程表

90、我国大部分医院正规病案的建立应遵循下列哪些条件：A B C D E A 建立了合同医疗关系单位的病人第一次在门急诊就诊时 B 外国籍病人 C 大病统筹的病人 D 一切住院病人

E 医师认为医治病情需要时

91、病案以纸张作为存储医疗资料的载体，通常可将其分为：A B A 正规病案 B 手册式病案 C 门诊病案 D 住院病案 E 表格式病案

92、一般来说，对每一位住院或就诊的病人做的第一步工作是：C D A 挂号 B 办理住院手续 C 收集病人身份证明 D 分派病案号 E 建立病人姓名索引

93、保存病案的目的除了进行交流和用于科研与教学外，还为了：A B C D E A 医疗的连续性 B 医疗评价 C 提供医学法律依据 D 用于统计 E 作为历史资料

94、形成一份完整病案的标准应是：A B C D A 完整地收集与病人有关的所有医疗资料及相关资料 B 按规定的顺序整理装订

C 完成摘要、编码和各种索引 D 准确无误地归档 E 完成病历质量检查

95、病案号码的分派主要有下列哪些方式：A B A 集中分派 B 分散分派 C 随机分派 D 指定分派 E 自动分派

96、病人姓名索引是病案管理中所使用的最重要的工具之一，其使用目的主要是：A B C D E A 识别病人 B 识别病人资料 C 确定病人与病案的关系 D 病案资料的检索 E 医疗及科研

97、我国目前常用的病人姓名索引的排列方法有：A C D A 汉语拼音法 B 偏旁部首法 C 四角号码法

D 汉语拼音与四角号码合用 E 汉语拼音与偏旁部首合用

98、使用汉语拼音法建立姓名索引的编排顺序是：A B C D E A 拼写相同的姓分别按笔画的多少顺序排列 B 按字母顺序排出先后

C 拼写相同的姓再按姓名的第二个字的字母顺序排列 D 若姓名的第二个字也相同，再按第三个字的拼写顺序 E 不同的名字拼写出的第一个字母相同时，应按第二个字母排列 99、国际病案协会（IFHRO）教育委员会编写的病案管理教程中，病人姓名索引的排列方法有：A B C A 字母顺序排列法 B 语音顺序排列法 C 语音索引系统 D 罗马拼音排列法 E 注音字母排列法

100、关于病案的收集，需要采取下列哪些措施才能确保病案资料收集的完整性：A B C D E A 门诊病案须当天内全部收回

B 住院病案要依据病房出院病人报表在病人出院后24小时内收回 C 对未能按时收回的病案应有记录 D 注意收集滞后的检验报告单

E 当天门诊工作结束后应巡视各诊室收回用毕的病案

101、病案工作人员在每日整理分析病案时，必须一一检查各项记录是否完整，包括：A B C D

A 每一册病案所涉及科别的项目必须填写完整 B 常规检查和必要的特殊检查一定要齐全 C 手术中切除的组织必须有病理报告 D 每项记录必须注明日期并有医师签字 E 疾病诊断和治疗效果必须正确

102、住院登记是住院病人信息采集的第一个步骤,它关系到住院病人的：A B C A 信息加工 B 信息检索 C 信息利用 D 信息收集 E 信息反馈

103、一份填写完整的住院病案首页需要由下列哪些人员共同完成的：A B C D

A 接诊医师、护士 B 住院处工作人员 C 病案管理人员 D 临床医师 E 医技科室人员

104、综观病案发展史，医疗记录的记载方法有：A B C D E A 石刻 B 碑文

C 纸草 D 传说 E 壁画

105、保存病案是为了： A B C D E A 进行交流 B 医疗的连续性 C 用于医疗评价 D 作为历史资料 E 提供医学法律依据

107、隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的，泄露患者隐私造成严重后果的，将可能要受到下列哪种惩处

A C D E A 警告 B 罚款

C 暂停六个月以上一年以下执业活动 D 吊销执业证书 E 依法追究刑事责任

108、统计行政处分的种类包括：

A C D A、警告

B、撤职

C、罚款

D、没收违法所得

E、开除 109、统计的基本任务有： A C E A 进行统计调查

B 开展人口普查

C 实行统计监督

D 进行统计执法检查

E 提供统计资料

110、书写病历一般不宜使用红墨水，主要原因是：A B E

A 耐水性差

B 耐光性差

C 易溶于有机溶剂

D 墨水中缺少稳定剂

E 色素成分为酸性染料

111、光对病案的危害表现在许多方面，下列哪一项描述错误

A C A 间接破坏纸张中的纤维素，使纸张的机械强度下降 B 加速纸张纤维素的氧化作用

C 在潮湿的情况下，光氧化反应的破坏作用相对小些 D 光热效应可以影响磁记录病案的耐久性 E 紫外线照射可降低光盘病案的可读性

112、一个设计良好的病案表格应该是：A B C D E

A 外观简洁、整齐、美观，费用合理

B 存储、归档方便，利于检索

C 表格容易辨认，内容易于理解

D 利于填写和使用

E 能够清楚地转达信息

113、病案归档有集中管理和分散管理二种方式，下列哪些属于集中归档管理 A B C D A 一号集中制

B 两号集中制 C 两号分开制 D 一号分开制

E “卫星”病案中心管理

114、病案供应工作中应包括下列哪些部分

A B C D E A 查找、登记 B 运送 C 回收、整理

D 粘贴检查检验回报单 E 归档

115、病案示踪是病案管理工作中的重要方法，无论是卡片示踪或是计算机示踪，都应该：A B C D E A 登记使用人员的信息 B 登记使用目的 C 限定使用期限 D 及时催还 E 建立处罚条例

三、单项配伍题 1～3题： A 1921年

B 1935年 C 1965年 D 1985年 E 1993年

1、病案管理专业列入《中华人民共和国普通中等专业学校专业目录》E

2、北京市崇文区卫校举办了第一个正规教育的中专病案班

3、美国在四所大型医院中开展了病案管理专业教育

4～6题：

A 美国波斯顿麻省综合医院 B 北京协和医院 C 美国圣.玛丽医院

D 北京协和医院的前身——北京施医院 E 广州博济医院

4、第一所授予病案学士学位的单位是

5、我国现代病案管理始于

6、世界上公认的第一个病案室建立于

7～9题： A 病人 B 病案管理人员

C 医院管理人员 D 医技人员 E 护士

7、协助管理病案形成过程中的资料

8、及时地传送对病人检查、治疗的有关记录

9、提供真实可靠的病情描述，不可随手拿走病案

10～14题： A 1928年 B 1981年 C 1982年 D 1988年 E 1992年

10、我国病案学会以中华病案学会名义加入国际病案学会

11、我国第一次全国性的病案统计会议在南京召开

12、国际上第一个病案学术组织——北美病案管理学会成立

13、建立全国病案学会组织

14、我国第一个地方性病案管理学组成立

15～16题： A 10-15：1 B 25-30：1

C 40-50：1 D 100：1 E 150：1

15、根据我国的实际情况，病床与病案人员合理的配比不应少于

16、发达国家医院病床与病案人员的配备一般为

17～18题： A 10~12㎡

B 25~50㎡ C 150~300㎡ D 300~500㎡ E 500~1000㎡

17、一般100~500床位的医院病案的活跃库房的面积不少于

18、根据实际测算，每10000份住院病案需占用库房地面

19～21题： A 类目 B 亚目 C 残余类目 D 形态学编码 E 肿瘤表

C A

19、在ICD—10中包括一个字母、三位数字和一个小数点的四位数编码的，称为：B 20、在ICD—10中，用M加五位数字表示的编码，称为：D

21、在ICD—10中，特定分类在.8和.9的编码，一般称为：C

22～24题： A 分类其他心肌病

B 分类于内分泌、营养和代谢疾病 C 分类于肿瘤

D 分类于消化系统疾病 E 某些传染病和寄生虫病

22、结肠息肉

23、克山病

24、慢性迁延性肝炎

25～27题： A 量入为出 B 收支平衡 C 以收定支 D 略有结余 E 以支定收

征收医疗保险费的原则是：E

26、医疗保险基金使用的原则是：A

27、医疗保险基金运营的基本要求是：B

28～32题：A 均数 B 标准差 C 标准误 D 相对数 E 变异系数

28、描述样本抽样误差大小的指标是：C

29、描述一组数值变量资料的离散程度，宜用：B 30、描述一组正态分布数值变量资料的集中趋势，可用：

31、描述单位不同的几组指标的变异度，宜用：E

32、描述分类资料的常用指标是：D

33～34题： A 原始资料的收集 B 统计报表的设计 C 全面的信息采集 D 统一的报表格式 E 统计资料的整理

33、医院统计工作的第一步是：B

34、医院统计工作的基础是：A

35、医院统计分析的基础是：E

36～38题： A 计量资料 B 等级资料 C 计数资料 D 数值资料 E 分类资料

36、通过测量所得到的有度量衡单位的数值资料，称为：A D

37、按照性质或类别清点个数所得到的资料，称为：C E

38、按照资料发生程度的不同对资料进行有序分类后的资料，称为：B

39～42题： A 病床周转率 B 病床使用率 C 出院者平均住院日 D 平均病床工作日 E 实际占用床日数

39、期内出院者占用总床日数/同期出院总人数

C 40、期内出院人数/同期平均开放病床数

41、期内实际占用床日数/同期平均开放病床数

病案管理试题篇2

1 病案管理与病案资源的开发利用是一项重要的工作

病案管理工作已经贯穿在医院管理工作中, 多年的工作实践已充分证实了病案管理工作在医院的医疗、教学、科研及医院管理工作中的价值。

1.1 综合评价分析病案资源, 为医院领导服务

病案是医疗统计的原始资料, 利用病案评价医院的疾病诊断质量 (即各项诊断符合率、入院三日确诊率、治愈好转率) 、医院工作效率、医疗差错分析、经济效益分析、医疗统计分析、单病种质控分析、药品收入占总收入比例分析等综合评价分析信息资源, 随时提供院领导掌握, 为医院领导进行科学的决策管理提供参考论据。

1.2 充分开发利用病案资源, 为医院各级管理工作服务

病案质量是医疗质量的具体反映, 它真实地反映出医院的管理水平, 反映出医院管理工作中的各项制度落实情况, 在医院管理工作中的各项检查资料就是利用病案资料完成的。如前两年我院进行的“三级乙等医院”评审, “百姓放心示范医院”验收, “医院管理年”活动, 检查医院的医疗质量、医疗技术水平、各项统计指标, 甲级病案率、医疗费用、护理质量检查、三级医师查房制度检查、医德医风、病人满意度调查、出院病人随访等均是通过对病案信息检查利用完成。

1.3 充分利用病案案信息资料为医疗、教学、科研服务

每年为教学提供病案近1000份;为本医院季度考核各科室工作质量提供病案近3000份;病案委员会单项抽查病案书写质量提供2500份;为医务人员撰写论文或科研提供3000多份, 还利用微机随时为医院医疗、教学、科研提供各种病案数据检索查询。

1.4 利用病案信息资料为卫生局、城市和农村医保机构、物价部门提供服务

每年为市卫生局检查医院工作情况提供病案利用800多份;为城市和农村医保机构检查提供病案利用5000多份;为物价部门检查提供病案利用2000多份。这些部门均以病案信息资料为依据, 来检查考核评判医院的工作质量、收费情况。

1.5 利用病案信息资料为患者及家属提供病案复印, 报销医疗费

用服务, 每年为城市医保和农村医保参保人员提供病案复印20000多份, 报销医疗费用服务。

1.6 利用病案信息资料为公、检、法、交警、保险机构服务:

每年为公、检、法、律师事务所、交警、保险部门了解案情、判定责任、医疗费用理赔提供病案利用5000多份。

2 加强病案管理, 提高病案利用率

2.1 提高认识, 做好病案管理工作

病案质量管理是医院管理中工作中不可缺少的一部分, 要利用多种形式在全院反复强调病案质量的重要性, 使各科室人员增强病案质量意识, 提高他们的病历书写质量水平和病案质量管理水平, 搞好病案质量自控和环节质控。病案室严格把关, 在进行病历整理时, 认真检查, 有缺项、缺页的病历及时通过相关医师补齐、填写完整, 确保病案资料的完整准确。病案委员会经常开展活动, 定期进行病案评比, 定期自查和抽查病案质量, 以促进医院病案质量管理和医疗水平的提高。

2.2 加强病案管理队伍建设, 提高病案管理人员的素质

定期组织病案管理人员参加各种病案管理学习班, 对在职人员进行继续医学教育和岗位培训, 鼓励大家多渠道多方式学习专业知识、医学知识、计算机知识和其他新技术新知识, 支持和鼓励大家积极参加一些学术交流会和研讨会, 增进相互了解, 切磋技术开阔眼界, 掌握病案管理方面的最新动态。

2.3 提高病案利用率, 为更好的利用病案资源, 病案管理人员必须改进病案管理手段, 拓展病案利用途径

(1) 向临床各级医师介绍病案检索方法、途径、可查范围; (2) 开展病案咨询工作, 针对临床各级医师提出的要求, 提供多种检索途径; (3) 病案管理人员尽职尽责, 按检索标准做好检索工作, 不厌其烦, 使检索质量达到临床医务人员利用病案的需求。

2.4 主动向临床医师推荐有价值的病案, 使他们定期定题的进行病案分析利用;

病案的管理研究篇3

【关键词】病案；病案管理；管理系统

【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0861-02

医疗机构在提高医疗技术水平的同时，必须要加强对机构内部的配套管理，病案管理是其中极为重要的环节，对医院管理有四个方面的重大意义。

1 医院面临越来越严峻的竞争压力，而病案管理为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。对医院管理来说，必须重视病案管理，积极展开病案信息利用以提高其业务水平，拓展市场，增加竞争力。

2 为医疗纠纷的正确快速解决提供依据。病案作为法律依据，在维护医患权益方面有着重要的作用，可以确保公正判断。

3对于病案中及其丰富的医疗信息，如果能够在保证医患双方的利益的同时得到最大程度的共享，将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。

4 病案管理从管理机制和模式上进行改革和突破，以适应时代的要求，充分挖掘病案的潜质，为社会医疗卫生事业服务。

病案的种类和特点

病案包括门（急）诊病案和住院病案两种，我院主要保管住院病案。住院病案是患者在住院诊治的过程中形成的，因信息量大，资料完整，是医院病案的主体。病案的形式包括文字、图表、图像、录音等，载体包括纸张、缩微胶片、磁盘、光盘等介质或设备。随着病案管理和科技发展的加快，病案的形式和载体也必然会越来越丰富。

病案属于档案并具备档案的特点：1.是国家档案宝贵财富的一个重要组成部分。2.是各种医疗活动真实的、历史的记录，也反映了患者的发病过程、诊断经过和治疗效果，是反映各类疾病发生和发展的第一手原始资料。3.是按一定要求集中起来保管的医疗记录材料，具有内在联系，客观、全面地反映实际情况的整体。4.是确定、鉴别病案与病人之间的医疗关系以及医师对病人的诊断是否具有充分的依据，是否能保证给病人以最优良的质量并能取得良好的治疗效果的第一手资料。5.具有使用价值。反映了该院目前医疗科学的现状，也为医疗、教学、科研积累了丰富的资料，为医院管理提供服务。

病案管理工作与方法

住院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，督促医务人员提供完整的病案，在整理分析病案时，都必须检查各项记录是否完整，根据法规要求每一册出院病案所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字。这样才能保证病案记录的完整性，既为病人的继续医疗提供有效的医疗资料，也能保护病人、医务人员及医院的法律权益。对出院病案的整理在质和量上高要求，病案管理者要求具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够根据病案记录分析病案内容的完整性，并按要求整理出合格的病案。一份住院病案应包括五个部分：1.病案首页：病人的资料；2.医疗部分：医师对疾病诊断治疗的记录；3.检验记录：各种检查化验的记录和报告单；4.护理记录：护理人员对病人的观察、处置、护理的各项记录；5.各种证明文件：如手术报告、证明书等。病案的整理工作包括对病案内的各种材料按规定顺序进行排列。

病案的保存

病案的保存在病案管理工作中是一个全球性的问题。通常认为，只要医疗、法律、科研和教学需要，病案就应该保存，但由于病案无止境地发展，与储存空间形成了一对矛盾。1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：“住院病案原则上应永久保存”。1994年，卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条理实施细则》中对病案的保存再次做出了明确的规定：“医疗机构的门诊病案保存不得少于15年，住院病案的保存不得少于30年”。作为病案管理部门从积累资料的观点出发，病案保存的时间当然是越久越好。如北京协和医院保存着自 1914年以来近一个世纪的病案。这些病案有些仍在提供医学教研使用，同时对研究近一个世纪以来医学发展及我国的社会、政治历史情况都具有一定的价值。使用缩微化、电子化、网络化的先进管理手段能使病案在更大程度上得到保存，但是目前我国大部分医疗机构还无法大规模使用这些手段。所有病案其实都不一定具有同等保存的价值。要求是对标志着医院发展史上有重大突破或进展；有较高科研教学价值的或罕见、疑难病例，典型病命名以及重要人物或著名历史人物的病案要重点地保管，应根据医院的实际情况进行妥善处理。

病案的保存方法

1.运用先进技术作为传统病案保存手段的延伸。要想尽可能多和久的保存病案，甚至无限期保存所有病案，必须借助于现代化的管理手段，利用缩微胶片或数字化光盘来存储病案信息。否则，再多的库房也无法承载时刻增长的病案。现阶段要做到病案保存的完全数字化是不现实的，数字化技术可作为传统纸质病案的辅助管理手段，从保存成本和保存效果等多方面来考虑使用。

2.对病案进行鉴定和销毁。这一方法要求病案管理人员要及时做好活动病案与非活动病案的转换工作，按要求做到活动性病案架上的病案均为活动性病案。并将保存期满的非活动病案通过医院领导及病案委员会决定对其处理。可以对病案中的内容在明确无保存价值后做选择性的部分销毁，如只保存病人的身份证明资料和摘要等；或保存到光盘后销毁其原件。病人最基本的资料应尽可能长时间地保存，甚至永久保存。在没有条件进行数字化保存病案的医疗机构，这种方法仍需要一定的存放空间，但可减少病案封皮，将10到20份省略后的病案集中放在一个病案封皮内，并做好标记。

总之我国传统的病案管理事业不管是从管理理论还是管理实践发展得比较成熟。但是目前正面临着新的挑战，.电子病案是病案在信息时代发展的必然趋势，目前仍处于起步阶段。我们应该确定电子病案的法律地位，认可其法律意义和证据价值；其次是要從管理和技术上保证其法律意义和证据价值不被破坏，保持其原始性、真实性和完整性；然后，进行分阶段的发展，从病案的电子化，到数字化，到网络化，从单纯的病案信息的输入、查找和统计，到形成一个病人完整的、包括各种形式资料的健康记录，到可以为一个完整的医疗程序提供智能化服务，这两条路线最终将导向真正意义上的电子病案的形成，这有利于病案管理进一步为医院管理服务，提高医疗水平、简化医疗手续、提高办事效率。

参考文献：

[1] 宁传英.关注电子病案的发展〔J〕中国病案，2007，8（2）.

[2] 阳红，任福祥.浅谈电子病历与现代病案管理〔J〕.西南军医，2006，（8）.

病案管理试题篇4

中国期刊群2009-12-16 15:55:12 作者:彭经理来源: 文字大

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浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策

353000南平市福建省南平市第一医院病案室王文英

[摘要] 电子病案的实施提高了工作效率、提高医疗质量、避免在病案借阅中丢失、达到病案信息资源共享,对电子病案管理中存在问题进行分析,并通过提高认识、增强法律意识、完善制度来提高病案管理水平,从而实现新一代的医院管理模式.[关键词] 电子病案问题病案管理

随着信息科学的飞速发展,医院信息管理系统也随之很快的发展起来,医疗保健,体制对医院信息需求的不断深化,现有医院信息系统已难以满足更高层次的应用需求,以事务处理为核心的医院信息管理系统构架已不能适应以病人为中心的应用模式,为适应医疗保险体制对病人信息的需求,让医院信息系统为医教、研、提供更全面、有效的服务,我院使用了电子病历,使医疗信息系统从最初的单纯经济管理模式转化到全方位的医疗管理模式.电子病案（Electronic medical record EMR）（以下简称ＥＭＲ）是记录有关患者健康和医护状况的终身电子信息的载体,它由医务人员记录、客观、完整、连续地反映了患者的病情变化及诊疗过程,是临床进行科学诊断治疗的基础资料,并不是目前的纸质病历向电子媒体的移植,它采用信息技术,将文本图象和声音结合起来.因而含有病史记录、当前的药物治疗、化验单检查、Ｘ线图像、Ｂ超图像等各种媒体形式的健康信息,除信息共享,更充分、使用更方便外,它还具有多媒体、网络通信、决策、支持等优于纸质病历的功能.我院自试行ＥＭＲ以来,经过不断实践,完善现在的电子病历系统不仅具备书写病历,下达医嘱等基本功能,同时也可通过网络查询到各种药品及各项治疗的详细费用,方便医生根据患者的实际情况,选择治疗方案,避免给患者增加不必要的负担,减少医疗纠纷,通过网络还可以随时随地（网内）查阅任何住院患者的病历及治疗情况,对长期患者可以系统详细地了解其多次住院情况,另外.电子病历系统还提供了一些常规治疗及处理＂套餐＂，在方便医生下达医嘱的同时,还能起到规范医疗操作的目的,充分体会到ＥＭＲ带来的快速方便和时效.1电子病历的优点：

1.1提高工作效率：电子病历的应用为医生、护士的正常工作提供了有力的支持,它通过方便的编辑工具,病历模版,可以极大地提高病历书写效率,将医生从繁重的医疗文件书写中解放出来,把时间交给了病人,真正做到以人为本,以病人为中心；计算机自动处理医嘱也相应减少了护士的转抄工作.1.2提高医疗工作质量；书写病历时.一些典型的症状、检查、和治疗等可通过复制减少转抄的繁锁；如果出现笔误,修改后重新打印即可；运用套餐医嘱可以一次性下达几条甚至几十条医嘱,减少了差错；同类疾病的病历查阅,可以帮医生选择最佳医疗方案,计算机处理医嘱减少了转抄带来的差错.1.3方便快捷可以方便医生随时调出即往住院的资料,动态了解病人的病情变

化,改变以前到病案室借阅病历的繁锁工作,减少了因工作忙时常未及时归还病历或丢失现象.1.4提高了病案质量管理；电子病历的应用,可以使管理者随时全面地了解全院各科室患者的病案,充分发挥其检查、指导和监督功能.2电子病历应用中存在的问题：

2.1医务人员对电子病历认识不清,绝大部分医务人员只是把电子病历作为一种简单的文字处理方式,建份样本病历后反复复制、修改,以减少手工书写病历的重复劳动,节约时间.这样部分医生忽视了病历质量,使得病历看起来几乎一模一样,甚至出现张冠李戴的现象,在病历中没有表达自已对该疾病的认识及诊治思想,这显然有违设计电子病历的初衷.2.2电子病历的安全性、隐私性和保密性：由于电子病案可以在任何连网的电脑上被查阅,如未采取严格措施可能会给病案信息安全带来人为或技术上的隐患；如恶意防问、有关人员泄密、计算机病毒破坏、网络系统瘫痪或其它意外引起的数据丢失等.2.3电子病历没有充分发挥作用：作为现代信息发展的产物,电子病历的优点并不仅在于病历的书写及医嘱处理上,电子病历如同其它信息时代的产品一样,都是为达到＂信息的全人类共享＂这一目的而设计的基本组件,通过网络技术实现远程会诊等信息服务将是今后发展方向,它不仅有利于病人共享医疗资源,也有利于提高医务人员的医疗水平.3电子病历的管理措施

3.1更新知识尽快适应病案现代化管理的要求,ＥＭＲ比纸质病案有着无法比拟的优势,它不仅有着更深刻的病案质量内涵,同时对病案管理者的素质和知识结构提出了更高和更深的要求,由于目前从事病案管理人员的知识水平参差不齐,与现代化病案管理的要求不相适应,部分人员的观念仍徘徊于为干而干,不会解决工作中的实际问题,工作中不知如何开动脑筋,以满足临床科研和医院管理的要求,结合现状,我们首先引导大家在工作中学习,在学习中思考,参加全国举办的疾病分类知识（ＩＣＤ-１０）、手术分类等学习班的学习,请临床医生讲最新医学技术,采取多种方式鼓励大家自学成才,或创造条件参加各类学习班,使大家感受到学习是一种责任,是大势所趋,要适应ＥＭＲ的管理要求,就必须全方位地积累多方面的经验和技能,要重新定义自已在信息时代的位置,即要懂得国际分类法知识,又要懂得外语,即要懂得计算机,又要有一定的医学知识,使自已成为高素质的复合型人才.3.2认真学习，《条例》增强法律意识我院组织各科室认真学习《医疗事故处理条例》人人参与,结合实际情况,写出学习总结,制定预防医疗事故的措施,医教科组织检查验收,请熟悉医疗官司的律师进行法律知识培训和法律援助,使医务人员在思想上对《医疗事故处理条例》的实施有充分的准备,从压力中找动力,在加强职业道德修养的同时,认识到医疗卫生人员是高强度脑力劳动和高风险的职业,只有充分尊守和保护自已的创造性劳动,最大限度地发挥聪明才智和潜力,才能有效地促进医学水平的提高,是最大限度地保护患者利益的基础和前提.３.３完善管理制度：由于ＥＭＲ载体的多样化（目前是计算机打印病案以纸张形式保存）和形成过程的无原件的特征,即信息和载体相分离,为此我院明确规定：

3.3.1落实责任制：明确各级医务人员职责,主治医生对病案形成过程实施全方位监控,要求每份病历都要符合《中华人民共和国执业医师法》《档案法》《福

建省病历书写规范》和《医护常规》的要求,当出现纠纷时,使每纷病案都能实事求是地作为公正处理、纠纷的重要法律依据。

3.3.2及时准确整理电子病案在形成过程中需及时准确地进行整理,各级医生应各尽其责、层层把关、严格要求,住院医生每天要对病案内容进行准确的收集、输入、排序、整理、存储,主治医生应及时修改、补充,以确保病案准确完整病案质量检查，专家组将电子病案环节控制和事后控制相结合.病案入库后如需再修改,必须经过严格的批准手续,应对何人何时修改的病案内容全部记录在案,这对于维护病案的及时性、完整性、准确性、法律的严肃性,防范医疗事故纠纷是非常重要的.3.3.3严格归档制度建立严格的归档制度,归档的病案应完整、真实可靠.除特殊情况,归档的电子病案应是最终稿本；电子病案与相关的纸质病案内容应一致.但对某些疑难杂症短期内不能定性的检查应作出特规定.3.3.4严格保管存档对归档电子病案应采取严格保护措施,原版电子病案与复制版本电子病案要分开保管,复制版电子病案使之置于只读状态,并有专人负责.电子病案应设专用保存柜,保存在特定温度、湿度、防水、防火、无污染和无放射性的环境下,并定期进行安全检查,发现载体或信息损坏时,应及时采取补救措施.3.3.5严格使用管理加强对电子病案的管理,电子病案档后.原版电子病案任何人无权外借,如需要须经医教和同意后以复制的形式部分提供使用,对需用院内在网的电子病案,应建立严格的授权使用制度,无关人员不得使用病案,电子病案应专人负责,所有借阅之人必须登记备案,以确保病案信息资源的安全,以维护医患双方的合法权益,避免引起法律纠纷.参考文献

[１]中华人民共和国国务院.《医疗事故处理条例》[Ｍ]北京：中国法制出版社.2002.4

[２]中华人民共和国国务院.《中华人民共和国执业医师法》[Ｍ]北京：中国法律出版社.1998.6

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[３]《福建省医历书写规范》《福建省医疗护理常规》

[４]岳树强沈敏电子病历中国康复理论与实践2003.9.5.320

南平市第一医院病案室王文英

２００９.８.２０

浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策

【摘要】电子病案的实施提高了工作效率、提高医疗质量、避免在病案借阅中丢失、达到病案信息资源共享,对电子病案管理中存在问题进行分析,并通过提高认识、增强法律意识、完善制度来提高病案管理水平,从而实现新一代的医院管理模式。

【关键词】电子病案;问题;病案管理

病案管理制度篇5

1、建立健全病历管理组织体系,设立院科二级病历管理组织,院方由医务科组织检查、考核,各科设病历质控医生和质控护士,负责病历质量管理工作。

2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和四川省卫生厅《病历书写规范》,各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历。

3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题,并及时整改。

4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

(1)、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。

(2)、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

(3)、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。

(4)、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

(5)、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。

(6)、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。

5、医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案,组织有关人员进行检查评分。医务科每季对全院的病历进行质量分析,并及时将存在的问题反馈到科室。科室必须制订整改措施,并加以落实。

病案管理制度篇6

2、住院病员应有完整的病案，病员出院(死亡)时，由医师按规定的格式书写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按序号排列后上架存档;

3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，病案一般不予外借，必要时，须持有介绍信，经业务副院长批准，可以摘录病历，但不得整份复制。

4、上级医院的特殊检验报告单，病人可复印保留，但原件须随住院病历一起存档;

5、享受公费医疗的学生离校须将门诊病历由财会室收回后送交病案室管理，否则不得办理离校手续;

病案管理试题篇7

1 西京医院病案管理历史回顾

西京医院前身是延安抗战烽火岁月里诞生的中央医院，1954年与原第五军医大学附属医院合并，为第四军医大学第一附属医院。建院70多年来，形成和保存了病案85万余份，而且每年还要产生住院病案10万余份。这些档案资源多以纸质病案为主，由于纸质病案数量多、体积大、查找难、利用率低、安全性差，给病案的保存、管理和利用带来了诸多问题。一是纸质病案对保管条件要求较高，不仅占用较大的空间，而且要投入大量的人力、财力用以保护和管理;二是纸质病案在保管过程中，面临着许多安全风险，包括水灾、火灾、地震等自然灾害，人为破坏和丢失，纸张的自然老化以及字迹的自然褪变等，不确定因素非常多;三是纸质档案采用传统的手工查找方式，查准查全率不高，查询利用十分不便。进入2 1世纪，随着病案数量的急速增加，以及档案利用频率的不断提高，这些问题越来越成为制约档案保管、管理和利用的瓶颈。如何规避风险确保历史病案自身的安全，如何适应信息时代的特点提高历史病案的查询利用效率，成为医院病案管理工作中必须要认真加以解决的问题。

2 0 0 7年底，随着新型档案加工技术的出现和计算机网络技术的发展，为了实现历史病案的安全保管和高效利用，西京医院积极创新病案加工与管理模式，率先引进缩微数字一体化加工新技术，对纸质历史病案进行缩微和数字化同步加工，同步生成缩微胶片影像和数码影像;数字化过程中，对120余项的病案首页信息进行精确录入，建立病案首页数据库;同步开发“病案缩微数码影像与信息管理系统”软件，对档案进行科学管理和计算网络查询利用。通过两年多的努力，完成了90余万份历史病案的缩微与数字化加工，制成缩微胶片13000盘，生成数码影像3 2 5 0万画幅，实现了纸质病案归档、缩微胶片归档、数码影像归档相结合的保管模式，实现了数据库管理、计算机检索查询、网络化服务利用的管理模式。既解决了病案多套异地异质安全备份保存的需求，又大大提高了病案查询利用效率，减轻了病案查询复印的工作量。既满足了门诊、临床医生和患者在线借阅病案、打印病案的需求，又给临床医生研究病历提供了诸多方便,历史病案管理步入了全新格局，受到业界的普遍好评。

目前，西京医院缩微数字化中心，形成了大规模病案缩微数字一体化加工能力，年加工纸质病案可达1500万页，能够保证随时对本院新生病案进行加工，做到了及时将新生病案纳入科学管理的范畴。2008年，《中国人民解放军第四军医大学(西京医院)病案缩微数码影像与信息管理系统的研发》，获全军院校图书馆2005～2008年度优秀信息成果一等奖。

2 西京医院历史病案缩微数字化管理的主要特点

通过采用缩微数字一体化技术，对纸质病案进行缩微和数字化加工，改变了传统纸质病案单一保管模式，实现了纸质病案、缩微胶片、数码影像同步归档保管。通过建立病案首页信息数据库，配以“病案缩微数码影像与信息管理系统”软件，改变了传统病案利用模式，适应了信息时代档案信息查询利用需求，西京医院历史病案缩微数字化管理呈现出许多显著优点。

2.1 安全性能高

单一的归档模式，在安全保管上存在着较高风险。众所周知，纸质病案资料存在致命的弊端，不但怕火、怕水、怕虫、怕损、怕霉，而且仅有独此一份，一旦损失，将无法弥补。通过缩微数字一体化加工，得到病案缩微与数码影像化后，不仅实现了多套备份、灵活复制备份的目的，而且为采取异地异质及多处保存奠定了基础，从而大大降低了病案资料存贮中的风险，有效提高了安全性。

2.2 占用空间小

原始纸质病案体积大，占用空间多，给医院病案管理带来了极大的困难。随着病案数量的激增，每隔几年，就不得不为扩大病案储存库房而烦恼。通过“缩微数字一体化技术”加工，将病案加工成缩微胶片存储，因缩微胶片容量大、体积小(每盘缩微胶片可存储2500张图像，体积约为同等数量纸质病案的1/50)，原始病案数码影像处理后，存储在计算机硬盘上。病案可以异地集中存放，从而使占用的库房空间大为缩小，有效解决了病案增加对存储库房构成的压力。

2.3 贮存容量大

“信息爆炸”的发生，不但迫使人们不断寻求存贮信息载体的新介质，而且迫使人们必须紧紧跟上时代发展的步伐。对病案“缩微数字一体化技术”加工后，可将数十年的病案资料，保存在数量不多的磁盘阵列里即可，有效扩大了信息存储容量，既有效解决了病案管理工作中的信息保管条件不足问题，也为迎接未来“海量存贮”技术的应用创造了良好的条件。

2.4 检索速度快

以往纸质病案检索只能依靠人力在浩如烟海的库内逐人、逐号、逐架慢慢查找，既费时，又费力，甚至有时会遇到“死案”。即使是熟练的工作人员，一天也查不了几十份，如果要查找年代久远的病案资料就更加困难。通过对病案“缩微数字一体化技术”加工，建立数据库实施计算机管理，可以充分发挥数字化病案资源的优点，利用计算机网络，根据管理使用权限，安全、迅速的传输到所需之处，有效提高了病案管理检索速度。随着病案资料存贮介质的改进与提高，如BD的传输速度达到36Mbps,HVD的传输速度可达125Mbps，未来医患双方查阅数字化病案资源的速度将会更加方便和快捷。

2.5 利用效率高

随着病案资料数字化存贮介质的不断更新，病案利用率提高明显。采用病案缩微与数字影像一体化新技术后，门诊、临床诊断、教学、科研及领导决策、法律咨询等所需的信息均能及时获取，从而大大提高了原有病案资料信息的利用率。

同时，通过“缩微数字一体化技术”所提供的相应软件系统，成功的将历史病案信息系统与医院现有的电子病案系统实现对接。这一完整的信息系统优越性在医疗科研查询中尤为突出，如查询浏览建院至今的历史病案信息则非常容易，这在以前手工查询时是无法实现的。

2.6 管理成本低

通过“缩微数字一体化技术”，实现数字档案计算机网络化查询利用，虽然病案查询量在不断的增加，但原始纸质病案的调阅却在不断的减少，甚至绝大多数时候不再需要病案原件，为我们封存纸质病案原件，甚至精减部分留存价值不高的病案原件提供了可能，从而在降低损坏、丢失以及篡改的风险的同时，降低了病案管理成本，提高了服务质量。

正是因为上述优点，我院采用历史病案缩微数字化管理不但圆满解决了过去在病案管理中存在的一系列棘手难题，在医院病案应用中获得了综合效益(包括节省了成本、缩短了时间、保证了安全、提高了服务质量、工作效率等)，而且为推动我国医疗卫生事业及医学科学研究工作走上现代化发展之路探索出了一条新路子。

3 讨论

3.1 缩微化和数字化同步发展是历史病案管理的必然趋势

着眼于确保病案安全和提高利用效率，是历史病案管理工作所必须遵循的一条原则。目前，我国档案界对档案资料的管理模式逐步取得共识，就是要建立缩微加数字化的复合管理模式，这是一种安全、高效的文献档案最优化管理模式。就“安全”而言，近年来国内发生的几次大规模地震，造成档案的损毁，让我们更加深刻认识了档案的安全威胁。国家档案局适时提出档案“多套异地异质备份”的要求，也正是基于确保档案安全的目的。而病案缩微加数字化管理模式，恰恰适应了行业“多套异地异质备份”的要求，恰恰符合了行业“保存原件、利用复制件”的发展需要，更有利于减少利用过程对档案原件的损害，以及确保档案实体和档案信息的绝对安全。就“高效”而言，随着信息技术的快速发展，随着人们信息利用需求的快速增长，使得计算机网络化利用档案成为一种可能和必要的手段。病案缩微数字化管理模式，特别是数码影像信息数据库的建立，恰恰利用了计算机技术的发展，满足了人们利用信息时提出的“方便、快捷、高效”的要求，能够最大限度地提高利用服务效率。

西京医院在对历史病案加工和管理过程中，正是基于确保病案安全和提高利用效率的原则，采用缩微数字一体化技术对历史病案进行加工，实现病案管理信息化、数字化和异质备份缩微化的“三化”目标，从而建立了多套备份体系保证了缩微品替代原件和原件的封存，实现了安全备份，保证了数码影像数据库和服务软件配套完善，实现了网络化应用。

多年的探索和实践，让我们深刻认识到：历史病案的缩微化和数字化同步发展，不但是历史病案管理的必然选择，而且是历史病案管理的必然趋势。

3.2 缩微数字一体化技术是实现历史病案科学管理的有效手段

缩微数字一体化技术是一种将缩微技术和数字影像技术合二为一，一次完成两份影像(即缩微影像和数字影像)的创新型拍摄技术。这一历史病案加工技术，突破传统单一加工手段的束缚，是一种符合整体目标、综合效益的加工方式，具有很多突出的优点。首先，通过缩微数字一体化技术加工得到缩微影像和数码影像，缩微影像具有法律效力(档案法明确规定缩微品具有与档案原件同等的法律效力)和永久保存性(缩微胶片在标准条件下可以保存800～1000年)，数码影像则可快速、便捷上网传输和阅读。这样既解决了异地、异质备份的保存问题，又解决了文献档案信息的广泛应用和高效利用的问题。其次，缩微数字一体化技术一次拍摄加工生成两种产品，避免了重复动用病案原件，对病案原件起到了很好的保护作用。第三，缩微数字一体化技术加工的缩微影像和数码影像完全相同、互相印证，加工质量较好。第四，缩微数字一体化技术效率高，大大节约了劳动，使加工制作成本降低了30%。实践表明，缩微数字一体化技术不但体现了信息化、数字化、异质备份缩微化的显著特点，而且体现了方便、快捷、实用、科学的时代特色，不失为一种病案加工高效手段。

摘要：简要回顾了第四军医大学西京医院历史病案缩微和数字化加工与现代化管理的历程,探讨了病案缩微数字一体化技术在病案管理中的安全性能高、占用空间小、贮存容量大、检索速度快、利用效率高、管理成本低等主要特点,提出缩微化和数字化同步发展是历史病案管理的必然趋势,以及缩微数字一体化技术是实现历史病案科学管理的有效手段等病案管理的基本思路与实现方法。

关键词：历史病案,缩微技术,数字影像技术

参考文献

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浅谈如何提高病案管理的质量篇8

（新疆肿瘤医院病案室新疆乌鲁木齐830000)【摘要】目的:通过对病案流程中各环节的规范化管理以提高病案的工作质量。方法:建立建全病案管理规章制度，规范病案管理各环节工作，加强岗位职责，保障病案回收、归档的完整性和及时性。结果:规范化的管理增强了病案管理人員责任意识和法律意识，每个工作流程都有章可循，约束了职业行为，减少了差错。结论：科学、合理、有效、规范地开展病案管理工作是确保每一份病案质量的关键。【关键词】病案管理；病案质量：病案管理人员【中国分类号】R197.3 【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0414-01 随着《医疗纠纷处理条例》的出台，人们的法律意识和自我保护意识不断增强，病案作为医疗机构的重要文书逐步走向公开，这无疑对病案管理提出了严峻的挑战。虽然医院业务建设普遍有所加强，但在加强业务管理和质量控制外，更应加大对病案方面的力度，而在整个病案形成的诸多环节中，"源头"的管理显得尤为重要，如何把好源头是病案管理的重中之重。1 病历回收的完整性在病案日常管理工作中，病历回收工作是病案管理工作中最重要的步骤，也是出现问题最多的环节，特别是病历回收不完整，给病案管理工作带来不少的额外工作，严重影响和浪费病案管理人员的时间与精力。分析我院造成病历不完整的主要原因有：(1)错误认识：有部分医护人员对24小时病案回收工作不够重视，认为无关紧要，常常出现迟交现象。(2)存在缺页、漏项等现象：对各项检查单以及手术同意书、手术记录、麻醉记录等内容单据未检查是否齐全，或医护人员忘记补填。(3)漏交病历：对于很多病人在治疗过程中需要转科所产生的病历，常常出现漏交情况，两个科室之间病历交接工作没做好。(4)遗忘签字：主治医师未能及时在病案首页上签字也是病案不能回收的重要原因。病历回收工作是病案质控工作的范畴，体现科室的工作态度，是影响病案质量的重要因素之一。为了把好病案质量关，我院病案室对不完整的病历坚决不回收，并记录到该科室的病历质量成绩中，以提高临床科室领导和医护人员对病历的重视。加强了对病案资料完整性的把关，严防遗漏，缺项等现象，保证病案完整回收、及时归档。2 病历书写的规范性提高病案质量，必须防止弄虚作假，把质量控制落到实处，严把病历质量关，以保证病案资料的客观性、及时性、准确性、完整性与质量管理规范化，特别是病案首页信息、病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见以及医师查房记录等病历资料，尤应引起重视。病案室人员对每一份出院病案进行仔细检查，发现问题及时通知科室人员来病案室修改补充，特别是ICD编码、出院诊断及病案首页、签名等内容都要求准确及时完成。从根本上杜绝任何涂改、伪造、隐匿、抢夺、销毁、窃取病历弄虚作假等行为，确保病案完好无损上架归档。3 完善谈话签字制度长期以来，医患双方一般都把手术协议视为合同。医院方面认为，一旦患者一方签字，则表明患者一方认可和应该认可协议书中列举的有关手术中可能出现的风险，如若发生风险，由于协议书的合同性质，风险完全要由患者承担；患方也认为签过字就要对这么多的风险负责。由于上述习惯看法，出现了越来越多的医疗纠纷，同时有不断扩大协议书风险范围的趋势。笔者认为：医疗事业是一项高知识、高技能、高风险的行业，特别是在手术中，有许多不可预见的意外出现。作为病人有知情权，而医生也有告知义务。谈话签字制度就是为了让患者及其家属明白可能出现的情况和后果，这是对患者负责的一种表现。医疗手术协议书应该仅仅是患者的知情同意权和医生的告知义务的书面记载，在医疗纠纷中并不具备法律效力。我们要力所能及地完善谈话告知义务。4 加强病案管理人员专业培训建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程的可信度和法律效力是一样的，都能给执法部门、医疗保险提供可靠的依据。强化医务人员岗前病案培训：从上岗前的病案书写培训开始，临床作为理论与实践相结合的教学基地，每年都有很多新分配和进修人员、除了学习临床医疗方面的知识，还应将病案的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病案书写培训，意在培养一种良好的病案书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好源头病案质量管理的重要环节。5 发挥电子病案的优势，确保信息的真实性电子病案是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院信息系统(HIS)的核心，具有一定的法律效力。从我国电子病案发展的现阶段情况来看，目前的电子病案信息还不具备法律效力，法律地位尚未确立，电子病案还必须与纸质病案长期共存。我国很多医院在病案保管方面采用的都是电子病案与纸质病案共存的两种病案形式，电子病案既能快速准确查找和检索到相关电子信息，又能以纸质病案作为原始保障。一份完整的病案就是一份十分有价值的医疗信息资源，一份电子病案库更是一个非常重要的医疗信息库。在目前电子病案暂时没有法律依据的情况下，各种病案信息都以电子数据库形式保存于各医院医疗信息系统中，在功能、运算速度等方面有硬件保障，而在软件方面电子病案应重点放在病案电子信息记录的真实性、科学性、及时性、合理性、完整性方面，严格规范电子病案形成过程中的各个环节，对每一条录入电脑的信息、内容都必须与纸质病案相一致，避免错字、漏项等不必要的错误。只有加强医疗的监控和病案质量的管理，才能发挥电子病案的优势，开发出有价值的病案，更好地为社会服务。总之，病案是一切医疗活动的原始凭证，医院必须一丝不苟紧抓病案管理工作，规范病案工作流程，建立健全规章制度，确保病案质量，保证病案的客观性、完整性、真实性，才能使医院在激烈的市场竞争中，持续、稳定、健康地发展。参考文献［1］胡桂周等规范化病案管理是提高病案质量的关键［J］. 中国病案，2011，12（3）23-24［2］乙淑兰．浅谈医院电子病案管理［J］．中国病案，2008，9(9)：24-25．［3］夏令国，提高病案管理人员素质初探［J］．社区医学杂志，2009，7(21)：53．［4］郭智慧，张弘，建立健全规章制度提高病案管理水平［J］．中国病案，2005，6(1)：5．

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