严重烧伤病人的营养支持护理
[摘要]严重烧伤后患者机体处于超高代谢状态,易引起热能及自身蛋白质的大量消耗和分解,导致机体负氮平衡,出现严重的酸中毒现象。患者在休克纠正以后,实施早期的胃肠道营养和深静脉营养,对防止患者出现营养不良,蛋白质失衡以及防止创面感染有着重要的意义。
关键词：严重烧伤 营养支持 机体免疫力
中图分类号：R47 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0028-03
烧伤是一种严重的创伤，身体组织遭受极大的破坏，引起周身性代谢反应，在碳水化合物、蛋白质、脂肪以及水盐代谢等方面都会出现一系列变化。对严重烧伤病人来说，伤后高代谢是普遍存在的，为补偿病人的过度消耗，营养支持十分重要。其目的不单纯是补充营养，同时也是一种重要的治疗措施，达到迅速封闭创面，保护各组织与器官的结构与功能，维护细胞代谢、改善免疫功能、参与调控机体的生理活动，促进病人康复的目的。临床资料
68例病人中，男45例，女23例，年龄19～36岁，其中汽油烧伤41例，热液烫伤24例，电灼伤3例。烧伤面积在50%～85%之间。病人在休克期过后或休克期末，视情况给予饮食，一般于伤后第4天行静脉高营养治疗，并视病情需要间断输新鲜血浆。疾病全过程未发生重大并发症，而且创面愈合时间最短36天，最长82天。烧伤后患者的机体性能变化
2.1烧伤后患者消化系统的变化
在严重烧伤过程中,患者的胃肠道病变仅次于呼吸系统，一般来说，烧伤后患者的胃黏膜血流量减少，缺血引起胃黏膜屏障功能减弱，细菌和内毒素可以通过肠道屏障，造成肠源性感染，少数严重出血病例可能大量出血致死。
2.2烧伤后代谢特点
大面积烧伤患者处于高代谢状态，表现为葡萄糖利用率下降，负氮平衡和体重下降。人体各器官维持正常功能所需的能量得不到满足，病菌就会乘虚而入，引起伤口感染，创伤面愈合迟缓，甚至危及生命。营养护理途径
3.1胃肠内营养的护理
此途径适用于轻症烧烫伤患者，胃肠道是患者能量摄入的重要通道，早期少量进食可促进胃肠道功能的恢复，减少肠道细菌的繁殖。开始的时候可给温开水或淡盐水，如未出现不良反应可少量注入肉汤或米汤等，逐渐给予半流食或软食，但要注意饮食的多样化，以充分提供高蛋白质、高维生素、高热量的易消化饮食。要少食多餐，妥善做好饮食护理工作。对胃肠道功能尚可但进食困难者要从小剂量、低浓度奶油开始，逐渐达到标准量为止。营养液的温度应控制在39℃～40℃度之间，并要求均匀输入。营养液要现配现用，防止污染变质的营养物质进入胃内，造成胃肠道功能紊乱。输入导管每天更换1次,用完后用无菌生理盐水冲洗输液管。尽量不从管内灌注压碎的药片，以防止输液堵塞，随时观察患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐、肠胃痉挛等反应。如果出现呕吐现象，一定要观察呕吐物是否为隔夜的食物，以防止肠梗阻的出现。
3.2静脉营养的技术护理
由于严重烧烫伤患者病情的特点为烧伤面积大，病情急，蛋白质分解快，体表水分丢失大，易出现电解质紊乱、感染及低血容量性休克，所以患者在短时间内需要的热量及营养成分不能以最快的速度从胃肠道获得，必须采取静脉输送营养和胃肠道输送营养双重措施。伤后4～7d静脉输送营养的成分为碳水化合物、维生素、电解质及微量元素。当创面液化结束后，供给的物质为能量蛋白质、脂肪乳化剂及氨基酸等物质均衡供给；将每天需要从静脉摄入的营养物质按规定顺序加入到静脉营养袋中，由周围静脉或中心静脉匀速滴入，维持2～3周，根据热量计算公式计算每天热量的需要量，根据热量公式可计算出每日从静脉摄入的热量及口服摄入量，待患者胃肠功能良好后，应尽快过渡到以胃肠营养为主。
同时，静脉营养护理工作中注意一些问题，严重的烧伤患者，不宜做周围静脉穿刺，而深静脉插管将成为烧烫伤患者护理的常规操作技术。深静脉插管路径为：颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉及股静脉等。护理体会
第一、尽早开始，少量多次、循序渐进的原则，严重烧伤病人什么时候开始进食，目前尚有争论。本组病人原则上掌握在休克期过后安全，但若病人全身情况好，休克期也给试服少量含盐的清流质、流质，即使只有少量也好。反应良好者，可逐渐加量。这样做既有利于保护肠道功能，防止肠道菌群和内毒素的移位，降低肠源性感染的发病率，也有利于阻断超高代谢。
第二、要坚持健康卫生原则。
第三、营养支持不可忽略微量元素和维生素的补给。
第四、注意病人的心理护理。病人遭受突然的创伤，入院后常有恐惧、焦虑、紧张的心理，应做好必要的解释工作，并根据病人的个性特征进行有的放矢的心理疏导，消除病人恐惧，悲观的负性心理，增强其战胜伤病的信心，鼓励其多进食及主动配合各种治疗和护理，争取早日康复。结语
通过68例严重烧伤病人的营养支持护理，体会到胃肠道营养最安全、最经济，是营养支持的基础。但是严重烧伤病人的胃肠功能常常因伤势严重而受影响，故应坚持合理实施胃肠道营养与静脉营养相结合的原则，以满足病人所需的营养要素。在实施胃肠道营养护理时，应掌握尽早开始、少量多餐、循序渐进的原则。
参考文献
关键词：严重烧伤,肠内营养,并发症,预防,护理措施
烧伤病人机体处于高代谢状态, 极易引起自身蛋白质大量消耗和分解, 导致机体处于负氮平衡。烧伤后营养的目的不再被认为只是单纯的补充营养, 或者是当作一种饱腹的手段, 而是作为重要的治疗措施之一。因为充分有效的营养支持, 能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质, 利于胃肠黏膜功能的恢复, 改善胃肠功能[1]。肠内营养在治疗严重烧伤病人中的作用已被肯定并广泛使用, 在于其是一种安全、方便、符合个体生理需要的营养支持方法, 而营养护理又直接关系到营养支持治疗的效果。我科自2004年来对16例严重烧伤病人进行肠内营养支持及护理, 取得了良好的效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组严重烧伤病人16例, 汽油烧伤2例, 热液烫伤10例, 火药烧伤2例, 火炉烧伤2例;烧伤面积39%~58%;烧伤以深Ⅱ度为主13例, 以Ⅲ度为主3例。
1.2 肠内营养方法
病人入院后给予留置十二指肠营养管, 并使用肠内营养泵控制速度持续输注。营养液多选用自然食品制剂及大分子聚合物制剂, 营养成分全面, 含有人体所需的游离氨基酸、单糖、主要脂肪酸、维生素、无机盐类等成分。可改善营养状况, 促进创面愈合, 达到治疗的目的。
1.3 结果
本组发生恶心1例, 腹胀1例, 腹泻1例, 便秘2例, 咽部不适4例, 导管堵塞2例;病人胃肠道功能均能较快恢复。
2 并发症的预防护理
2.1 胃肠道并发症
2.1.1 恶心、呕吐、腹胀
常由于营养液气味难闻, 胃肠功能减退, 输注速度过快, 营养液温度低等引起。肠内营养制剂使用时, 应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则使肠道更好的适应。注意营养液的保质期, 不得超过24 h, 以保证饮食不变质, 如因营养液气味难闻而引起恶心, 可在营养液中适当添加调味剂。
2.1.2 腹泻
肠内营养治疗病人发生腹泻者占3%~30% (一般将液状大便次数每天>3次, 总量超过200 mL, 视为腹泻) [1]。常由于营养液温度过低、低蛋白、抗生素使用不合理、营养液污染引起, 但目前还有证据显示营养液冷藏或加温能显著减少胃肠道并发症[2]。肠内营养液输注时要适当加温, 一般保持在38 ℃~40℃为宜, 尤其在冬季更要避免低温刺激胃肠道而引起腹泻, 如发生腹泻根据医嘱给予止泻, 静脉补液, 以防脱水。如发生腹胀可用热水袋腹部热敷, 缓解症状, 减轻不适。腹泻、腹胀同时还需注意调整速度, 必要时遵医嘱停止使用肠内营养液。
2.1.3 便秘
主要原因与水分摄入不足, 长期卧床, 活动减少, 膳食纤维不足有关。如连续3 d没有大便, 指导病人在膳食中多增加蔬菜水果以补充纤维素, 卧床病人应定时更换体位, 并根据病情及早进行功能锻炼, 促进胃肠道蠕动。每日增加饮水量。必要时通知医生, 经十二指肠营养管给予通便药物, 或用开塞露肛塞、及温肥皂水灌肠等方法, 保持大便通畅。
2.2 代谢性并发症
2.2.1 高血糖
因肠内营养液输注速度过快, 且伴内源性胰岛素生成不足或外源性胰岛素供应不足。烧伤病人每日输注热能能满足对各种营养素的需求, 行肠内营养支持时, 应严密监测电解质、血生化, 准确记录出入量, 并观察临床表现, 协助做好各项辅助检查及化验, 正确掌握病情, 预防代谢紊乱的发生[3]。停用肠内营养治疗时, 要逐渐减量, 从而减少胰岛素的分泌, 预防心慌、出汗等低血糖反应的发生。
2.2.2 鼻饲综合征
表现为脱水, 高钠血症, 高氯血症和氮质血症, 由于蛋白质摄入过多而水分摄入不足有关。如出现鼻饲综合征, 改用蛋白质低的肠内营养制剂, 增加液体量, 同时观察鼻饲综合征改善情况。如病人无不良反应, 第2天滴入肠内营养液每日需要量的三分之一, 以后逐日增加, 经2 d~3 d的过渡达到全量的肠内营养治疗。
2.2.3 高碳酸血症
肠内营养制剂中糖类含量较高时, 氧化代谢性过程中可产生大量二氧化碳, 由于肺功能储备不足而致高碳酸血症。对于已有阻塞性肺部疾病的病人, 应提供低糖类、高脂肪比例的营养制剂。必须监测肺功能, 包括呼吸商, 呼吸商超过0.8, 提示二氧化碳蓄积, 同时严密观察病人颜面、口唇、甲床等的色泽, 必要时遵医嘱给予低流量吸氧 (3 L/min) , 并遵医嘱调整抗生素及液体量。
2.3 其他并发症
2.3.1 鼻咽部不适
与长期置管及护理不到位有关。对于肠内营养的病人, 常规进行鼻腔护理。营养管外径不得大于3.3 mm, 以防止鼻黏膜长期受压造成萎缩、糜烂、坏死, 并选用正确的固定方法。咽部如有不适, 每日超声雾化吸入。
2.3.2 十二指肠营养管堵塞
由于肠内营养液黏稠, 药品未研碎, 输毕未冲洗而引起。输注肠内营养液前要将营养液摇匀, 每次输注营养液前后, 要用温开水或温盐水冲洗管腔。药片应研碎溶解后注入, 并冲洗管腔, 一旦发生导管阻塞, 应及时冲洗管腔, 压力不可过大或强行推注, 忌用金属导丝疏通, 以防损伤胃肠道黏膜, 如反复冲洗不能使十二指肠营养管畅通时, 则应换管。
2.3.3 口腔感染
由于长期不能经口进食, 大量使用激素及抗生素所致, 指导无呼吸道损伤病人勤漱口, 定时刷牙, 以减轻口腔异味或不适感。对昏迷、呼吸道损伤病人做好口腔护理, 每日2次, 保持口腔清洁, 以防口腔感染。
3 讨论
随着近年来对胃肠道结构和功能研究的日常深入, 目前已认识到胃肠道在免疫防御中的重要作用, 即胃肠道不再只是单纯的消化吸收器官, 而同时也是人体的免疫器官之一。因此在决定严重烧伤病人提供营养治疗方式时, 首选肠内营养已成为众多临床医生的共识。病人从第1天起开始匀速输注肠内营养液, 补给营养底物, 满足肠黏膜所需营养物质, 病人胃肠道功能恢复快[4]。表明肠内营养支持治疗对病人的肝、肾功能、血糖、电解质影响较小。只有全面了解肠内营养并发症的发生原因, 并积极采取有效的预防及护理措施, 才能保证营养支持的顺利进行, 满足严重烧伤病人的营养需求, 对进一步提高严重烧伤病人的治愈率, 具有非常重要的临床意义。
参考文献
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【关键词】 克罗恩病；营养不良；营养支持护理
文章编号：1004-7484（2013）-12-7418-02
近年来，克罗恩的患病率逐年增加且并发营养不良病人约占25%-80%[1]。本文主要就克罗恩病并发营养不良病人的营养支持护理进行分析，并作报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 资料随机选自2011年1月——2013年1月我院收治的克罗恩并发营养不良病人94例，其中男性病人51例，女性病人43例，年龄为18-61岁，平均年龄为（37±13.24）岁；所选病人中，克罗恩伴腹痛34例，伴腹泻21例，肠梗阻13例，肛周脓肿2例，腹腔脓肿7例，肠瘘2例，便血4例。
94例克罗恩病人均有不同程度营养不良，其中，轻度营养不良27例，中度营养不良54例，重度营养不良13例。所选病人均符合克罗恩诊断标准，并均经临床病理以及手术证实；且均符合营养不良诊断标准。
1.2 营养状况评估 采用SGA法对所选病人的营养状况进行评估，其具体包括，①饮食的变化情况；②近期体重下降的幅度；③体液的平衡情况；④消化道症状；⑤脂肪、肌肉的消耗程度；⑥疾病及引发营养需求的变化；⑦生理功能的状态。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法 所选病人入院后，均给予对症治疗，稳定病人内稳态，并在此基础上，根据病人肠道的功能以及营养状态，制定出具体的营养支持护理方式。本次研究对象中，使用场外营养（PN）者14例，时间为22-40d。使用肠外营养（PN）+肠内营养（EN）者7例，时间为8-35d。使用（肠内营养）EN治疗73例，时间为8-87d。
1.3.2 营养支持护理 根据病人蛋白质平衡和能量代谢测定、分析人体组成、肌肉以及免疫功能等，结核出入量确定科学、有效的营养支持方案，与此同时，定期测量病人体重变化情况。其具体的护理方式主要是肠外营养以及肠内营养两方面进行。
1.3.2.1 肠外营养（PN） 肠外营养护理主要是通过改善病人肠道营养及休息等，缓解克罗恩病人临床的症状，但需注意的是在使用PN时，只针对有EN禁忌症病人。克罗恩伴重度营养不良病人行PN时存在进食综合征风险，因此需在条件允许情况下，尽早使用EN进行营养支持。①PN的途径主要有两种，中心以及周围静脉。其中，中心静脉从置管到换药，均须严格按照无菌操作规范执行。且尽量减少或避免置管一侧剧烈运动，避免血栓性静脉炎发生，并保持穿刺部位的干燥、清洁，及时更换辅料。针对短期（<2W）营养支持病人，优先考虑采用周围静脉。②PN配方比例须有经验丰富的医生认定，且须在超净环境中进行配制。营养的支持量应逐级增加，避免在进食综台征的发生。应逐级减量来结束PN，避免病人低血糖症的发生。
1.3.2.2 肠内营养（EN） 克罗恩在治疗的基础上进行营养支持时，应首选EN。①从病人营养治疗疗效以及肠道的耐受程度上来看，管饲比口服效果好。选择EN输注的途径是需根据病人的情况以及输注的时间而定。②选择EN液时需根据病人的病情，从低容量以及低浓度开始，逐步增量，与此同时，适量的添加膳食纤维，能缓解病人腹泻或便秘等症状。③为避免营养液的污染，应现配置，现使用。④秋冬季使用时，应进行适当的加温，避免因低温导致胃肠道的不适。⑤输注过程中，应定期观察病人耐受程度，观察病人有无肠鸣音，若有，则应及时通知医生进行处理，必要时应立即停止EN。避免引发或加重病人肠梗阻。
2 结 果
给予本次研究对象营养支持护理后，病人体重较入院前明显增加。其中，14例经PN护理后症状得到缓解，缓解率为61.90%；73例经EN护理后，病人腹胀或腹泻明显得到缓解，缓解率为67.12%。
3 讨 论
克罗恩病属于全胃肠道节段性、全层慢性进行性肉芽肿性疾病，其发病的病因至今尚未明确，且临床表现较为多样，常伴有肠瘘、腹腔脓肿等并发症[2]。近年来，我国克罗恩病的患病率呈上升的趋势，且克罗恩病营养不良不仅会增加病人的感染率，而且还会影响病人溃疡的愈合，降低病人生活的质量。
近年来，对克罗恩病并发营养不良病人采用营养支持护理，营养支持护理主要分为肠外营养和肠内营养。该种护理方法能有效纠正病人因疾病、机体消耗以及摄入不足等导致的营养不良，并及时改善病人营养状况。据研究表明，采用肠内营养护理诱导后，病人缓解持续时间比采用激素等治疗后缓解的时间长[3]。采用营养支持护理的同时，适当加强病人的运动、心理护理，保证病人营养的摄入，定期观察病人体重的变化，对维持缓解和预后效果具有积极意义。
本次给予94例克罗恩并发营养不良病人营养支持护理后，病人体重较入院前明显增加。其中，14例经PN护理后症状得到缓解，缓解率为61.90%；73例经EN护理后，病人腹胀或腹泻明显得到缓解，缓解率为67.12%。
综上所述，对克罗恩病并发营养不良病人采用营养支持护理，不仅有利于控制病人炎症的活动，缓解疾病，降低并发症的发生率，而且还有利于提升病人疾病预后的效果，提高病人生活的质量。
参考文献
[1] 丁岚，叶向红，彭南海，朱维铭.克罗恩病并发营养不良病人的营养支持护理[J].肠外与肠内营，2012，19（6）：382-383.
[2] 黄迎春，陈辉，彭南海.克罗恩病缓解期肠内营养的應用进展[J].中国误诊学杂志，2011，11（23）：5567-5568.
（一）一般护理常规：
1.及时了解病人受伤的时间、原因、烧伤面积、深度、部位、年龄等，以安排不同的病床。
2.根据病情或医嘱每2~4小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次，并记录。3.做青霉素、普鲁卡因、破伤风抗毒素过敏试验。4.建立静脉输液通道，按医嘱迅速补液及用药。5.协助医师进行清创、换药、并做好健康皮肤护理。6.给予高热量、高蛋白饮食，少量多餐。
7.保持室温，夏季26~28℃，暴露疗法时可提高至32℃，有条件者可用空调。8.发热39℃以上的病人，给予物理降温或按医嘱药物降温。
9.烧伤面积敷料应及时更换，定时翻身，每2小时1次，防止受压，保持创面干燥。
10.做好心理护理，鼓励病人战胜疼痛，积极配合治疗。
（二）休克期的护理：
1.住单人房间，专人护理，严格隔离制度，以防交叉感染。2.了解病情及有无其他复合伤，以便抓住主要矛盾，进行抢救。3.取半卧位，卧无菌床铺，并注意保暖。
4.保持呼吸道通畅，尤其对面、颈、胸部烧伤病人应备好氧气、气管切开包等。
5.建立有效静脉通道，补充血容量，纠正水、电解质失调，必要时静脉切开，确保液体疗法的实施。
6.密切观察病情变化，注意对各种治疗液体疗法的实施。
（1）体温、脉搏、呼吸每30~60分钟测量1次，当收缩压低于12Kpa（90mmHg），脉压差小于3Kpa（22.5mmHg），体温过高或过低，脉搏在120次/分以上，均应做出适当处理。（2）注意神志变化，成人烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝，言语无力，小儿惊慌不安、抑郁，多为休克表现，应加快输液速度。
（3）烦渴是血容量不足的早期表现，此时不应过多满足病人不断喝水的要求。烧伤后大量饮水或进食可引起急性胃扩张、呕吐、甚至造成窒息，应及时调整输液速度。（4）观察创面渗出情况，周围是否红润，受压。
7.留置导尿管，成人一般用双腔请按尿管。倒出膀胱原有尿液后，开始记录每小时尿量、比重、PH值。
8.注意五官的护理，及时清除分泌物，减少创面污染机会。双耳烧伤后禁止受压，以免引起耳软骨炎。
9.保持各种管道通畅，防止脱落及分泌物阻塞。
10.进行各种治疗护理操作时，动作要敏捷、准确、减少不必要的刺激，以防增加病人的痛苦。11.做好输液护理：
（1）合理安排输液计划，第一个24小时，要求在前8小时输入胶晶体总量的1/2，后16小时再平均输入余量，以后每日输液总量应于24小时内平均输入。对有条件进行热干风疗法的病人应适当增加水分量，成人每日增加2000~3000ml。为保护肾功能，应早给碱性药物，其半量用于前8小时输入，并间断给予利尿剂。（2）输液速度以尿量监测为参考，一般维持尿量在30~50ml/h，但有血红蛋白尿、肌红蛋白尿或化学烧伤有中毒可能者，尿量应偏高，保持在50ml/h以上。
（3）计算每小时尿量时应排除甘露醇等高渗利尿剂用量。
（三）感染期护理：
1.密切观察体温、脉搏、呼吸的变化，预防败血症的发生。
（1）体温升高时应给予物理降温或药物降温。同时还应注意是否与室温高或包扎疗法不易散热有关，可适当通风，降低室温或暂时关闭烤灯。
（2）观察脉搏，最好听心音，一般应在120~140次/分。如体温、脉搏出现分离现象，提示病情危重。
（3）呼吸增快到30次/分以上时且不规律，应保持呼吸道通畅，准备抢救物品与器械。
2.观察精神状态，若出现谵妄、幻觉、烦躁不安等，必要时使用安全带，按医嘱给镇静药物。
3.病人出现恶心、呕吐、便血等现象，应禁食或使用胃肠减压。4.熟练掌握翻身床及其他床具的应用与护理，有精神障碍者禁卧翻身床。5.保持各管道的通畅，如静脉输液管、导尿管、胃管等。特别对静脉插管应加强护理，注意无菌，防止脱出。
6.密切观察创面变化，定时翻身及更换体位，预防褥疮。做好正常皮肤清洁、消毒和供皮区的消毒与护理。
7.加强营养护理，协助营养科制定出高营养食谱，呕吐不能进食者，给予鼻饲流质，以维持营养。
8.病情发生变化时，应及时通知医师，做出相应处理。
（四）恢复期护理：
1.恢复期病人常因伤后功能障碍或面部改变而失去生活耐心，医护人员应做好病人的心理护理，帮助病人坚定信心、正确对待疾病，树立正确的人生观。2.恢复期创面瘙痒而致病人烦恼，影响休息、饮食，故每日用盐水浸浴，用0.1%米他酚酊外涂止痒，同时可避免感染。
3.鼓励病人加强功能锻炼，促进肿胀消退，预防肌肉萎缩和关节粘连僵硬。4.下肢及其关节烧伤病人，必须在植皮2~3周创面愈合后方能下床锻炼行走，必要时穿弹力袜或缠弹力绷带，以预防创面出血、起泡和瘢痕增生。5.指导病人按时复查，如有瘢痕、溃疡及时到医院诊治。小儿瘢痕增生，在伤后半年即可行整复手术，成人一般伤后1~2年行整复治疗。
（五）植皮术：
1.术前护理：
（1）耐心向病人讲明手术的目的及术后的注意事项，解除病人恐惧、紧张情绪。（2）协助病人练习床上排尿，以免术后发生尿潴留。
（3）剃除供皮区毛发，清创污垢，并用肥皂水及清水清洗干净。
（4）头区做供皮区时，必须剃除毛发，直至头皮光滑为止、如重复取头皮时，用无菌石蜡油涂敷，使结痂皮软化，然后用镊子轻轻摘除，不需再剃，以免破损出血。（5）彻底清洗受皮区周围皮肤，必要时剃除毛发。（6）手术日晨禁食，肥皂水灌肠（或饮番泻叶）。
（7）术前一日肌肉注射青霉素。术前30分钟注射鲁米那和阿托品，并普鲁卡因皮试。
2.术后护理：
（1）守护病人至清醒，测体温、脉搏、血压，每2小时1次，直至平稳。（2）做好供皮区护理，采用包扎或3日后半暴露疗法。
①包扎疗法：适用于四肢供皮区，包扎过程中应注意有无渗血、跳痛及腥味。②半暴露疗法：适用于头部及躯干部供皮区，应使其干燥、结痂，必要时用烤灯，防止受压，充分暴露，以防感染。
（3）做好植皮区护理：
①肢体应抬高、固定，注意观察肢端血运，保持包扎敷料清洁、干燥。②头、面、胸部植皮包扎后，应注意呼吸道通畅，全麻病人要准备吸引器。③下腹部植皮术后，避免因疼痛不敢排尿而致尿潴留，必要时置尿管排尿。④四肢植皮术后，不可在手术肢体扎止血带，以免下肢血肿，造成植皮失败。⑤翻身时牢固固定病人，以免因病人活动而使皮片移位，造成植皮失败。⑥术后3日，在无菌条件下打开敷料。检查植皮情况并更换敷料，发现问题及时处理。
⑦臀部、背部、会阴部、双股部手术后应置导尿管持续导尿，并保持通畅，以免尿湿敷料，引起感染，造成植皮失败。
（六）创面暴露疗法护理：
1.保持室内一定温度、湿度，紫外线照射病室每日1次。2.采用烤灯照射或热干风机直吹创面。
3.保持创面清洁干燥，创面渗出液及时用消毒棉球吸净，创面有霉菌者用2%的碘酊涂擦，痂下积脓者应及时剥痂引流。
4.按时翻身，早期2小时1次，后期4小时1次。接触创面时戴无菌手套。5.防止病人骚抓创面，必要时牵动病人双手。
6.已结痂部位应防止其过度活动，以免痂皮皱裂、出血，引起感染。7.应注意四肢环状焦痂病人末梢循环，必要时切开减压。对躯干环状焦痂病人应注意呼吸变化，备气管切开包。
8.按时涂保痂药物，如磺胺嘧啶银及中草药等，以防感染。
（七）各部位烧伤护理常规：
1.头面部烧伤护理：
（1）剃出残余头发，清洗创面，以后定期剪除清洗。
（2）经常更换头的位置，避免受压过久而产生褥疮。
（3）头面部烧伤肿胀严重的眼睑外翻病人，应使眼睑复位，保护角膜。因口鼻水肿致呼吸困难者，应取半卧位。
（4）眼部受压，经常用棉签拭去眼分泌物，按时点眼药水、眼药膏。如有角膜烧伤，及时请眼科会诊，协助处理。
（5）耳廓烧伤时应保持干燥，避免耳廓受压，及时清洗外耳道分泌物，防 止发生中耳炎及耳软骨炎。
（6）鼻周围创面保持干燥，剪去鼻毛，清除鼻腔内分泌物，每日滴入少量无菌油。（7）口唇粘膜外翻病人，拭去分泌物，盖湿纱布，加强口腔护理。饭后用生理盐水棉球清洗口腔及其口周围。
2四肢烧伤护理：
（1）保持创面及其周围皮肤清洁，修建指（趾）甲。
（2）四肢外展，充分暴露创面，保持功能位置，防止足下垂，及时清除创面分泌物，特别是受压部位须抬高患肢，并使用支架。
（3）包扎者保持外层敷料清洁干燥，如有浸湿或被大小便污染，应随时更换敷料。观察指（趾）端血运，包扎松紧要适宜。
（4）暴露创面应清洁干燥，注意保痂，预防感染，给深度烧伤手术创造条件。
3.呼吸道烧伤护理：
（1）对呼吸道烧伤的病人，立即做气管切开的准备，备好氧气，吸痰器及抢救药品。（2）严格控制补液量，注意输液速度，禁止短时间内滴入大量水分，尤其在烧伤48小时内，以免引起肺水肿。必要时应用利尿剂。（3）保持呼吸道通畅。气管切开者除执行气管切开护理常规外，还应注意以下几点：
① 套管应固定牢固，以防滑脱造成窒息。
② 鼓励病人咳嗽，翻身拍胸、捶背，及时吸出痰液。③ 湿化呼吸道，可做蒸汽吸入或超声雾化吸入。
④ 使用人工呼吸器时，及时观察机器运转及呼吸情况，发现问题及时处理。⑤ 重度呼吸道烧伤，可给予气管内灌洗以刺激咳嗽，使稠痰及脱落坏死粘膜易吸出。灌洗时备好氧气，做好抢救准备工作。
⑥ 吸痰要及时，方法要正确，避免反复上下提插式吸痰，以免损伤气管引起出血。
4.会阴部烧伤护理：
（1）剪去阴毛，用生理盐水清洗外阴，用干纱布拭干创面，涂保痂药物，用烤灯保持创面干燥。
（2）酌情卧床翻身，小儿卧人字床。双下肢外展，充分暴露创面。床上铺无菌纱布垫，保持干燥。
（3）加强大小便护理，便器定时消毒，固定专用，应用时衬垫数层无菌纱布或卫生纸，便后使用0.5%的碘伏棉球清洁肛门周围及臀部。
（4）酌情留置导尿管。未置导尿管者，可用消毒尿壶接尿。女病人用女式尿壶，小便后必须行会阴冲洗。
（八）电烧伤：
1.入院后卧床休息，做心电图观察心脏情况，化验尿有无血细胞及管型，观察有无合并伤。
2.局部行焦痂处理，去污、消毒、无菌包扎（应松紧适宜）或暴露（可涂2%碘酒）。
3.伤口组织坏死脱落或扩创后的伤口应换药引流，随时观察 伤口周围血管，避免出血，并在床边准备无菌纱布和止血带。
关键词：烧伤 心理状态 心理护理
烧伤是由热力、化学物质、电流和放射线等作用于人体所引起的皮肤或组织损害。烧伤对病人心理所造成的打击是很大的，具有突发性、严重性、长期性等特点。因此，护理人员了解并观察烧伤病人在受伤后不同阶段的心理状态，并有针对性地进行心理疏导和护理，不仅有利于患者积极配合治疗，而且能起到事半功倍的效果。
一．烧伤病人不同阶段的心理状态
1、早期的心理反应
1.1紧张和恐惧：烧伤早期，大多数患者因突然的意外致伤，对所发生的突然事件无心理准备，一些大面积烧伤患者，在神志清楚时由于不了解伤情，对是否能治愈心里无底，往往产生紧张和恐惧心理，此时的心理活动比较复杂。他们或表现出意外的镇静、冷淡、少语，反应迟钝，或躁动不安、痛苦、叫喊、抱怨等。
1.2 焦虑：由于烧伤病人需要隔离，不能会见家人亲友，还要忍受伤痛和各种担忧，轻者显得无法安静、心神不定、严重患者甚至怨天尤人、心情恶劣、无法安静、难以入眠或夜惊。
2、中期心理反应
2.1 惧怕疼痛：重症患者，休克期过后，进入感染期，患者要频繁接受手术、大量换药及其他各种治疗，如注射、静脉穿刺等。这些治疗都会使患者产生不同程度的疼痛。随着治疗时间的延长，患者承受疼痛的能力也会减弱，一些人因害怕而食欲不振，睡眠差、呻吟、烦
躁、恐惧，有的甚至拒绝治疗、手术和换药。
2.2猜疑：烧伤病人住院时间较长，对周围一切事情相当敏感。他们希望知道治疗方法和结果，有时反复询问治疗措施，很关心躯体的不适，很想了解自己的信息，如果解释不及时就会引起猜疑。但对一些解释又抱怀疑态度，总认为自己伤情重，担心医生看轻了伤情误诊。医生、护士查房讲话稍不慎，病人就会左思右想，担心自己将来残废；同病室的病人病情加重或死亡也会使其心理负担加重。自己稍有不适就怀疑病情加重，紧张不安，顾虑重重。
3、度过危险期之后，患者进入康复期，这个阶段烧伤患者容易出现 忧郁、急躁易怒、绝望、自卑、依赖性强等心理特点。当患者觉察到烧伤造成肢体伤残、外貌破相，甚至一些肢体功能丧失，今后学习、工作、生活都会十分困难，影响个人前途等，常常忧心忡忡，心理负担沉重。创面愈合较差的患者则表现为情绪低落、少言寡语，不愿配合，对治疗失去信心。疤痕不断增生挛缩致使肢体僵硬或功能障碍，造成生活不能自理的患者会表现出情绪不稳定、自制力下降、易激动、烦躁、无故发脾气、提一些无理的要求，有时为一些微不足道的小事勃然大怒，采取 进攻性态度，甚至将怒气转向医护人员和亲友身上，其目的就是以无端的争吵、发怒来发泄内心的痛苦。还有一些患者因为烧伤后遗留的畸形、功能障碍，担心受到别人的鄙视，产生自卑，感到生活暗淡，前途无望，对生活丧失信念、自暴自弃。行为过激的患者甚至觉得生不如死，有自杀倾向。二．心理护理
心理护理是烧伤病人护理措施中重要的一环。做好心理护理就能使患者在整个治疗过程乃至今后的人生中起到积极作用。
患者入院初期，护理人员要热情接待，与患者交谈时要语言亲切、态度和蔼，耐心细致地倾听患者对不幸遭遇的描述和躯体痛苦的表达，在护理行为上要动作轻柔、果断、严谨，尽可能满足患者的需要，让病人一开始就产生亲切感，信赖感，消除患者紧张、惶恐的心情。待病员安顿好后，护理人员应主动向患者及家属介绍病区环境、负责诊治的医生及护理人员的相关情况，使之消除陌生感，尽快适应住院生活。对忧郁绝望的患者，护士态度应该主动亲近关心他们，使他们受到乐观热情，健康的生活态度的感染，增强信心，面对现实，消除忧郁、绝望心理，以最佳的心理状态配合治疗。在患者面前切忌急躁，当患者情绪激动时，护士应有自我克制能力，要理解他们因伤残而产生的焦虑、急躁的苦恼心理，容忍他们一时的情绪激动、尽量及时解决病人提出的问题并满足病人的要求，给予诚挚的帮助、安慰，获得病人的好感和信赖。对不配合治疗的病人，要向患者讲明各种治疗的目的：如只有手术植皮、换药才能尽快消灭创面，较少感染的机率，促进创面的愈合，若不及时换药或手术将会危及生命，使病人理解采取这些治疗措施的重要性。切不可因患者抵触产生厌恶的情绪，或用生硬的语言训斥，导致医患无法合作的不良后果。
严重深度烧伤的患者，治愈后身体某些部位功能丧失或残废是难免的，在治疗一段时间后，要向病人讲明伤情的起初情况、愈后可能出现的伤残程度，使他们在思想上有所准备。当患者在得知伤情的严重
程度后，一段时间内思想上是难以承受的，这时护理人员的同情和支持就非常重要，对病人要多给予鼓励和安慰，适当地劝解和疏导，帮助他们振作精神，克服暂时的情感障碍。并用经过本院治愈、身残志坚、顽强生活，取得成就的成功事例鼓励患者克服困难，增强治疗信心。如右手残废的患者，应鼓励他左手仍能做一些力所能及的工作，使他们看到生活的希望，树立生活的信心和勇气；外观和肢体的畸形还可通过现代医学技术进行美容整形，不必为今后的人生烦恼，忧郁。
另外，患者的亲友、配偶、子女、恋人的态度对患者的心理影响也是较大的，护理人员还要主动做好这些人群的思想工作，让他们不要在患者面前流露出悲观、失望、甚至烦躁的情绪，应给予患者细心呵护，无微不至的关爱、鼓励，积极配合医护人员进行身体和心理上的治疗，促进患者早日康复。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
2014年8月2日清晨7时37分, 江苏省昆山市开发区中荣金属制品有限公司汽车轮毂抛光车间因金属粉尘浓度超标发生爆炸, 现场造成200多人伤亡, 伤员中大部分人的烧伤面积超过90%, 伤势最轻的也超过50%, 几乎所有人都是深度烧伤, 被定为特别重大爆炸事故和重大责任事故。
我院闻令而动, 立即成立以院长和政委为组长的救治指挥组, 先后收治6批次10名危重烧伤病人。入院查体:患者创面位于头、面、颈、躯干、臀部及四肢等部位, 均为大面积Ⅲ度烧伤, 其中烧伤面积100%的1人、95%以上4人、90%以上3人、81%的1人、55%的1人, 除了一名较轻患者外, 其余患者共同体征包括创面存在腐皮, 大小水疱, 疱液淡黄, 创基潮红, 部分红白相间, 部分苍白;全身肿胀明显和创面焦痂状, 触痛局部迟钝, 局部消失;双眼结膜充血, 鼻毛烧焦, 咽部充血;脉搏细数, 四肢末梢苍白, 血运差等。实验室检查:所有患者的白细胞、红细胞、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞百分比、血小板、总蛋白、白蛋白、C反应蛋白、直接胆红素等指标不同程度的超标。均以重度烧伤伴不同程度的吸入性损伤或休克收住我院烧伤科。
1.2 方法
鉴于形势的严峻性, 我院立即向上级汇报, 南京军区联勤部立刻抽调了解放军第85、98、101、102、118、175、180等数家医院的15名烧伤专家、29名专科护士支援我院, 共计出动医护人员165人, 全力救治10名伤员。成立了以柴家科所长 (304医院, 全军烧伤研究所) 为组长、郑庆亦主任 (175医院, 全军烧伤中心) 、谢文忠主任 (100医院, 烧伤科) 为副组长的医疗专家组。对患者立即进行了抗感染、休克、营养支持等治疗。
1.3 结果
经过营养支持等治疗和耐心的护理, 所有患者未出现严重体重下降及营养不良现象, 保证了内环境的平衡, 仅1名患者出现轻度腹泻现象;术后植皮成活率高, 所有患者创面愈合良好。
2 营养支持途径及药物
2.1 肠内营养
因伤势严重, 患者无法自主进食, 经鼻饲滴注营养物质是患者获得能量的主要途径。制剂主要包括:含膳食纤维的肠内营养混悬液 (TPF, 能全力, 纽迪希亚制药生产) 和不含膳食纤维与乳糖的肠内营养粉剂 (TP, 安素, 雅培制药生产) , 两者交替使用, 同时观察患者腹泻、腹胀和便秘等情况。
2.2 肠外营养
根据第三军医大学烧伤热量公式[3]:KJ/d=4184×体表面积 (m2) +104.6×烧伤面积 (%) , 体表面积 (m2) =[身高 (m) -0.6]×1.5, 计算患者每日需要的热量。当患者出现以下几种情况之一时, 加用肠外营养或采用肠外营养支持途径。①消化道或胃肠功能严重受损;②重度吸入性损伤, 气管切开置气管套管及应用人工呼吸机的患者;③肠内营养不能满足营养需求;④患者频繁有呕吐、腹泻、腹胀等症状不能耐受肠内营养。肠外营养制剂主要包括:脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液 (卡文) (华瑞制药) 、葡萄糖注射液、8.5%复方氨基酸注射液 (18AA) 、水溶性维生素和脂溶性维生素等。
2.3 营养免疫调节制剂[4]
N (2) -L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液 (重庆莱美) 、注射用重组人生长激素 (安徽安科) 、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片 (金双歧) 、盐酸精氨酸注射、外用重组人表皮生长因子、重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 (GMCSF) 、胰岛素等。
3 护理
3.1 肠内营养的护理
3.1.1 管道的护理
因大面积烧伤患者多伴有肢体疼痛以及恐惧、焦虑等负性心理情绪, 插管前, 一方面给患者讲述放置管子的目的、方法及配合要点, 以取得患者的同意;一方面吸净咽喉部和鼻腔的分泌物, 防止插管过程中引起咳嗽、呕吐, 造成窒息, 同时应选择合适的鼻肠管, 以减少患者的痛苦。插管时应协助患者采取半卧位, 对面颈部有烧伤的患者头下临时垫枕, 放置后摘除。选用聚氨酯材料的Flocare螺旋形鼻肠管, 优点是柔软容易弯曲、刺激性小、耐受性良好, 管内有引导钢丝便于操作。用消毒石蜡油润滑管道, 动作轻柔缓慢并注意观察患者表情, 借助床边X片, 确定管头的位置, 最后固定鼻肠管并记好刻度。对躁动不配合患者的双手做适当约束, 防止鼻肠管被拉出。
3.1.2 鼻饲的护理
每次输注营养液前要确保胃管在胃内, 防止因吸痰、翻身等操作使胃管脱出, 禁忌在胃管位置过浅的情况下注入流质造成反流和误吸[5]。患者肠鸣音恢复后即可进食, 营养液温度控制在37~38℃, 必要时使用输液加温器加温。现用现配, 避免污染变质, 用前摇匀。通过复尔凯Micro MAX型肠内营养输注泵 (纽迪希亚制药公司生产) 输注, 开始速度15~30 m L/h, 根据患者的适应情况逐渐加快至120~150 m L/h。在鼻饲过程中不得离开, 观察管子是否移位、患者是否出现不良反应, 若出现胃潴留现象, 通过暂停鼻饲喂养、开放胃肠减压缓解;若出现腹胀现象, 遵医嘱应用开塞露灌肠通便、肛管排气或腹部按摩刺激肠蠕动恢复;若出现腹泻, 经医嘱调整营养液的温度及浓度可逐渐恢复[6]。注意清理患者口腔、鼻腔分泌物和抽吸胃液, 抽吸胃液时吸力不可过大, 以免损伤胃壁, 造成粘膜损伤出血, 密切观察胃液的颜色、性质和量, 并做好记录, 如出现颜色或性质的改变, 及时通知医生, 防止水电解质紊乱。
3.1.3 心理护理
患者对肠内营养有畏惧心理, 尤其是经鼻置管的不适感使患者不易接受甚至产生抵触情绪;重症患者由于病情重、病程长, 易产生焦虑和恐惧感[7]。加强对患者的心理护理, 对肠内营养的顺利进行和治疗效果至关重要。通过疏导、解释、表扬、安慰、鼓励等方式使患者消除抵触情绪, 向患者解释使用肠内营养的目的和重要性等, 以取得患者的理解和配合。
3.1.4 并发症的预防与护理
3.1.4. 1 管道并发症
①鼻、咽、食管损伤、炎症。不用粗、硬管道, 放置时间适当, 插管频繁可能导致患者刺激、引起呛咳、肺部感染等;留管时间过长, 可降低鼻粘膜正常生理功能, 导致鼻粘膜水肿、溃烂、咽喉部溃疡, 甚至发生病理改变。加强口腔、鼻腔的护理, 预防感染;使用复方薄荷脑滴鼻剂, 保护鼻黏膜。②管道堵塞。鼻饲后用温开水冲洗管道, 并用纱布包裹好管外口。③营养液误吸入呼吸道。确保营养管在正确位置, 抬高床头30°~50°, 喂养速度适宜。
3.1.4. 2 胃肠道并发症
包括腹泻、恶心、呕吐、腹胀、腹痛。其原因可能包括营养液渗透压太高, 患者对乳糖、脂肪不耐受, 肠麻痹、胃排空障碍及输注速度过快、量过大, 抗菌药物使肠道菌群失调、营养液污染等等。营养液温度不适宜也可能导致胃肠道并发症, 温度过低易导致肠痉挛, 引起消化不良、腹痛、腹泻, 过高易烫伤消化道黏膜[8]。必要时, 遵医嘱给予胃动力药和止泻药。输液过程中需要精确地调控渗透压、温度、速度、药物使用等环节, 从源头上减少胃肠道并发症的发生。
3.1.4. 3 代谢并发症①水、电解质失衡。
可发生失水、水多、低Na+、高Na+、低K+、高K+等, 应根据具体原因, 调整营养液配方。②高血糖患者加用胰岛素, 低血糖患者增加葡萄糖用量, 高碳酸血症患者、减少糖供应量, 热量不足、适当增加脂肪用量等。③必需脂肪酸缺乏, 可加用长链脂肪如含植物油制剂。
3.2 肠外营养的护理
3.2.1 中心静脉置管护理
防止发生导管性感染, 需对以下环节加强护理:①严格无菌操作, 每日更换输液装置, 保护输液器接口;每周更换1次肝素冒;穿刺置管处每日换药, 穿刺点周围注意消毒和保护。插管5~7 d, 不论有无感染或全身性感染症状, 均应该考虑拔除。②每次输液前应先抽回血, 见到回血后方可接通液体, 回抽后仍无回血可能是由于药物沉淀或营养液堆积引起导管堵塞, 应及时通知医师处理[9]。
3.2.2 制剂的配备
肠外营养制剂包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、维生素等营养元素组成。根据烧伤面积及热能需求决定总水量、热量、氮量、电解质和微量元素等。配置时严格按操作规程进行, 做到无菌操作, 在百级水平层流洁净工作台操作。制剂需现配现用, 24 h输完, 最多不超过48 h, 如不立即使用, 应将混合液放4℃冰箱保存[10]。混合液入3 L装静脉营养袋中, 恒速滴注。混合顺序非常重要, 需特别注意:①微量元素和电解质加入到氨基酸中不可直接加入到脂肪乳中;②钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中, 发展发生磷酸钙沉淀;③在氨基酸和葡萄糖混合后, 先用肉眼检查袋中有无沉淀生成, 在确认没有沉淀后再加入脂肪乳;④混合液中不得加入其他药物。
3.2.3 并发症的预防与护理
包括气胸、血气胸、纵隔积水、动静脉损伤、脓毒症甚至发生多器官功能障碍综合征 (MODS) 以及各种代谢并发症等。预防措施:①严格执行中心静脉置管的技术操作规范;②在插管、营养液的配制、输注、导管外口护理各环节均应严格遵守无菌操作;③及时检测肝肾功能、电解质、血糖等, 注意病情观察, 预防代谢性并发症的发生。
4 讨论
4.1 营养支持
烧伤后机体分解代谢增强, 负氮平衡, 表现为氧消耗、代谢率、糖异生、脂肪动员、蛋白质分解及尿氮排量均增加, 即超高代谢, 极易导致营养不良而影响创面愈合[11]。有效的营养支持不仅能为患者的创面修复提供必要的能量和营养, 改善患者的代谢和免疫功能, 而且在预防感染、防止严重并发症、提高治愈率等方面均有明显的优势。
4.2 肠内营养和肠外营养
肠内营养和肠外营养同等重要。对大面积烧伤患者, 营养至关重要, 且提倡早期恢复肠内营养。早期胃肠营养对保护胃肠道黏膜屏障功能, 防止菌群失调, 预防由细菌或内毒素吸收而导致肠源性感染有重要意义;同时, 早期胃肠营养还能够促进胃肠道蠕动及改善胃肠道血液灌注状态, 减少腹胀、腹泻等消化不良及应激性溃疡的发生[12]。但当患者不能耐受肠内营养或肠内营养不足以支持患者营养需求时, 必须联合使用肠外营养, 肠外营养起效快、利用率高, 但是肠外营养的技术要求高、制剂价格昂贵、感染风险高, 长期使用还可导致胃肠功能下降。时机成熟还必须从肠外营养过渡到肠内营养, 需要逐渐进行, 否则将会加重胃肠道的负担, 不利于恢复。直至肠内营养能满足代谢需要时, 才完全撤消肠外营养, 进而将肠内营养与经口摄取相结合, 最后恢复至正常饮食。8名患者入院60天左右已经全部恢复正常饮食为主。
4.3 营养免疫调节制剂的使用
大面积烧伤患者的营养支持除了脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等常用制剂外, 给予适当的免疫调节制剂非常有必要。①重组人生长激素 (rh GH) 能够减轻机体的自噬现象, 加速蛋白质的合成, 促进机体的正氮平衡, 加快血红蛋白的合成, 从而达到纠正贫血及低蛋白血症的目的, 进而促进创面愈合, 但易加重烧伤后的高血糖反应, 并可能出现轻度的水钠潴留[13,14]。rh GH最常见的不良反应是血糖升高, 需要严密监测血糖的变化, 必要时给予胰岛素治疗。②谷氨酰胺能为机体提供必需的氮源, 促进蛋白质合成;对防止肠道粘膜萎缩, 保持正常肠道粘膜重量、结构及蛋白质含量、增强肠道细胞活性、改善脑机能、提高机体的抗氧化能力都有积极意义。③精氨酸代谢后在肠内产生较多的氨气, 可抑制肠道细菌生长繁殖, 对于预防肠源性感染有重要意义。④为调整肠道菌群平衡, 口服双歧杆菌乳杆菌三联活菌片 (金双歧) , 据文献报道[15], 严重烧伤患者加入双歧因子及双歧杆菌较单纯肠内营养更能保护胃肠道功能, 并且能改善机体免疫力和降低炎症反应。
5 小结
本次大面积烧伤患者经过双途径营养支持较好地满足机体的超高代谢, 改善了全身营养状态, 减少了胃肠道应激性溃疡的发生, 维持了内环境的平衡;加速了创面的修复和愈合, 提高了植皮成活率, 促进了患者的治疗和康复。目前, 烧伤患者已进入功能锻炼、理疗、体疗或手术整形的康复期治疗。期间通过医生、药师和护理人员的相互配合才最终圆满完成了营养支持方案, 其中护理工作关系到营养支持的成败和效果。护理人员需从管道的护理、伤口的清理消毒、感染防护、心理护理、营养液的配制、不良反应观察等环节加强管理, 只有选择合理的营养药物和途径, 并实施正确的护理, 才能使烧伤救治工作更加平稳、顺利、有效。
摘要：总结了10名大面积烧伤患者营养支持的护理方法, 主要护理措施包括肠内营养的管道护理、鼻饲护理、心理护理以及肠外营养中的中心静脉置管护理、制剂护理, 同时加强管道、胃肠道和代谢等并发症的预防和护理。经过营养支持的针对性护理, 患者恢复良好, 认为营养护理关系到营养支持的成败;合理的营养时机和途径, 配合正确的护理, 能使烧伤救治工作更加平稳、顺利、有效地完成。
1 临床资料
1997年1月—2007年10月我院行经鼻胃管肠内营养118例, 男105例, 女13例;年龄62岁～92岁, 平均71岁;最长留管时间6.0年, 平均留管时间为2.5年。
2 护理
2.1 鼻饲管的选择
一般选用较细而软韧的硅胶管, 直径0.24 cm～0.3 cm 为宜。鼻胃管太粗、太硬可导致鼻咽部、食管压迫性溃疡、出血等并发症;管子过细容易发生堵管, 也影响营养的配方。鼻胃管一般2周更换1次, 最长不超过1个月, 同时应注意两鼻腔交管置管, 以避免长时间压迫同一个部位引起溃疡。
2.2 插管注意事项
插管时要动作轻柔, 长度适宜 (从鼻尖到耳垂+从鼻尖到剑突的距离) 。老年病人吞咽感觉及反射能力减弱, 即便插入气管, 部分病人反应也不明显, 故插管时要严密观察病人细微变化, 同时置管后必须进行检查。从鼻饲管注入气体后, 听诊腹部的方法并不十分可靠, 管在气管内注气时亦可发出声音, 易被误认为饲管在胃内, 抽吸胃液方法也难以肯定其位置。较为可靠的方法是:先将鼻饲管插入25 cm (确保没有盘在口腔内) , 观察病人呼吸情况, 检查饲管末端有无气流, 或将末端置入水中, 观察有无气泡, 如无异常, 说明在胃内, 然后插至适当长度 , 如仍难以确定饲管的位置, 可在X线监测下进行。插管后做一标记, 有利于观察, 以防饲管位置变动。
2.3 营养剂的要求
根据老年病人胃肠生理和营养代谢特点, 应以均衡营养为基本原则。营养剂热量比例为蛋白质15%～20%、脂肪20%～25%、糖类55%～60%, 另注意多种维生素及微量元素的补充。具体还可根据病人病情及营养状态进行调整, 常用鼻饲营养剂为牛奶、酸奶、混合奶、豆浆等, 另外可加用自备汤、水果糊等, 也可辅加中药, 如无花果、高丽参煎水服, 此两种中药搭配, 可起到营养、抗感染、增强免疫力的作用。
2.4 鼻饲前的准备
鼻饲前要先将营养剂加温至20 ℃～40 ℃为宜。每次鼻饲前应检查鼻饲管位置, 回抽胃液, 以观察胃液颜色、量, 如有异常, 要留取标本检查, 同时暂停鼻饲, 通知医生给予相应的处理。鼻饲前应了解胃内残留食物量, 如多于100 mL, 应推迟鼻饲。下次鼻饲前再检查, 若仍多于100 mL, 应暂时停止鼻饲, 若病人需要吸痰、翻身、叩背, 须在鼻饲前进行。
2.5 鼻饲时的观察与护理
临床病人调整体位至头高30°～40°, 注入时如病人有呛咳现象, 应暂停鼻饲, 检查鼻饲管位置是否脱出或盘在口腔中。如确定鼻饲管位置正常, 病人咳嗽停止后再继续进行。营养剂要连续注入, 防止走空, 以免空气进行胃内引起病人不适。鼻饲速度不宜太快, 根据病人的具体情况, 每次量不宜超过400 mL～450 mL, 再次鼻饲之间至少要间隔1 h以上, 鼻饲完毕应用30 mL～50 mL水冲管, 以免堵塞。
2.6 鼻饲后的监测与护理
鼻饲后30 min内尽量不搬动病人, 不吸痰, 维持头高位。鼻饲初期有些病人可发生腹胀、腹泻、肠鸣音亢进等情况。对腹泻病人要加强肛周皮肤的处理, 同时化验大便, 以与肠炎等引起的腹泻相鉴别。长期鼻饲的病人可发生便秘, 这类病人营养剂中要增加维生素的食品量, 必要时可给适量的润肠药。长期鼻饲的老年病人应注意营养指标及生化指标的监测, 定期检测尿糖、尿量及尿比重、血常规、血生化、肝功能、胃功能、蛋白、血脂等情况。同时注意监测体重。在外观上可观察到病人的营养状态, 如病人面色的光泽度, 皮肤的弹性, 指甲是否饱满、红润等。以上这些指标的监测对鼻饲病人非常重要, 以便及时发现异常, 调整营养配方。
3 小结
1 临床资料
1.1 一般资料
本组脑卒中病人行肠内营养支持治疗出现并发症56例, 男32例, 女24例;年龄46岁~85岁 (68.1岁±0.7岁) ;脑梗死26例, 脑出血19例, 蛛网膜下隙出血11例;出现吞咽困难9例, 意识模糊、嗜睡、昏迷47例;均行头颅CT或核磁共振成像 (MRI) 检查, 符合1996年全国第4届脑血管病会议制订的脑卒中诊断标准;均在起病24 h~72 h插入鼻胃管开始鼻饲, 鼻饲时间为10 d~35 d;并发症:吸入性肺炎39例, 腹泻27例, 焦虑20例, 便秘18例, 胃潴留16例, 鼻饲管堵塞15例, 水电解质紊乱9例;同时存在2种并发症32例, 同时出现3种并发症17例, 同时4种或4种以上并发症3例。
1.2 早期肠内营养支持治疗方法
1.2.1 留置材料与方法
均采用硅橡胶十二指肠导管。胃管插入长度为病人耳垂至鼻尖再至剑突的距离, 一般45 cm~55 cm。润滑胃管, 由一侧鼻腔置入, 证实胃管位置正确后固定。30 d更换1次胃管[3]。
1.2.2 管饲食物及输注方式
根据个体化治疗原则, 为每位病人配制营养液, 热量因人而异一般在5 000 kJ~8 000 kJ, 每天4次~6 次, 每次鼻饲量300 mL~400 mL, 由护士经胃管缓慢注入胃内。
1.3 结果
经积极治疗和护理, 本组病人并发症均在短期内消除或得到控制。
2 并发症的护理
2.1 吸入性肺炎的护理
长期鼻饲病人因误吸致吸入性肺炎, 由于脑血管意外累及脑干等自主神经中枢, 胃肠蠕动减弱, 贲门括约肌松弛, 易发生呕吐、食物反流、误吸。误吸为鼻饲最严重的并发症, 容易发生吸入性肺炎[4]。护理措施:①每次鼻饲前要回抽胃液, 确保鼻饲管在胃内;②鼻饲时应抬高床头30°~ 45°此体位可借重力作用, 加速胃排空, 减少胃内容物从扩张的胃向食管反流;病情允许可采取半卧位, 以防食物反流;③每隔4 h观察鼻饲管位置, 并做好记录, 监听肠鸣音, 对胃肠功能进行评估, 保证胃内容物残余量<200 mL; ④行气管插管或气管切开的病人, 在鼻饲前给予翻身、叩背, 吸净痰液, 以免鼻饲后30 min内深部吸痰所引起剧烈咳嗽而致食物反流导致误吸;⑤发生误吸后立即停止鼻饲, 置右侧卧位, 头部放低, 吸出气管内吸入物, 并抽吸胃内容物, 防止进一步反流造成严重后果;⑥正确更换鼻胃管, 每次更换胃管的前1 d晚上最后一次喂食后, 将管口折住, 迅速拔出, 以免胃管内残留食物误入气管引起呛咳;⑦采用多种方法判断是否误吸, 以便及时发现和处理。误吸常表现为呕吐、剧烈咳嗽后憋喘、呼吸加快、发热、发绀等, 一旦发生误吸应及时吸痰, 应用抗生素;如有脓性痰、体温高, 说明有肺部感染, 应及时通知医生。
2.2 腹泻的护理
腹泻是鼻饲胃肠内营养最常见的并发症, 据报道发生率高达62%[2]。鼻饲胃肠内营养并发腹泻的原因较多, 主要包括:卒中病人多伴有血清白蛋白低、贫血、肠黏膜供血不足, 影响食物的消化吸收而致腹泻;高渗性营养液进入胃肠道, 刺激胃肠壁分泌大量的水分稀释食物, 大量液体刺激使胃肠蠕动加速, 产生腹泻;营养液被细菌或真菌污染;由于广谱抗生素的使用, 肠道菌群失调, 并发肠道真菌感染引起腹泻[5]。护理措施:①低蛋白血症病人适当输入白蛋白有利于维持胶体渗透压, 增加肠绒毛毛细血管吸收能力, 减少腹泻发生;②初次喂养应以低浓度等渗液、单一成分为宜, 鼻饲速度缓慢, 进食量由少到多, 使病人逐渐适应;③鼻饲食物现用现配, 食物新鲜, 鼻饲前充分煮沸;④操作者鼻饲前洗净双手, 胃管外端用无菌纱布包裹, 每日更换纱布; 对鼻饲病人做好口腔护理;⑤减少鼻饲脂肪的摄入;⑥腹泻严重时暂停鼻饲, 给予相应处理;⑦做好肛周护理, 每次便后用温水洗净擦干, 涂以氧化锌软膏。
2.3 焦虑的护理
病人出现焦虑, 主要是由于置管后1周病人不适, 甚至自行拔出。护理措施:①对清醒者做好解释工作, 讲明鼻饲饮食的重要性, 取得理解与配合;②病人取仰卧舒适位, 鼻孔处涂少量凡士林, 防止鼻饲管对鼻黏膜的摩擦;③对长期卧床生活不能自理的病人, 护理人员及家属应多关心, 做好生活护理, 减轻病人的不良情绪。
2.4 便秘的护理
卒中病人因长期卧床, 活动减少, 肠蠕动减弱, 或由于床上排便不习惯, 使粪便在肠管内停留时间延长, 致使粪便干燥;或鼻饲的流质中纤维素不足, 发生便秘。护理措施:①管饲饮食中加入适量纤维素, 提供适量水分;②让病人养成定时排便的习惯;③定时协助病人按摩腹部, 促进肠蠕动;④必要时给缓泻药物或少量不保留灌肠。
2.5 胃潴留的护理
喂养后2 h, 胃内残留150 mL以上, 考虑为胃潴留。重症病人处于急性应激情况, 胃肠道灌注急剧减少, 胃蠕动和排空速度减慢, 导致胃潴留发生。此外, 鼻饲液的灌注量递增速度过快, 超过病人胃肠耐受限度也是重要原因[6]。护理措施:鼻饲前先抽吸胃液, 以了解胃是否已排空, 必要时先引流胃液, 如有胃潴留, 需延长输注间隔, 可使用胃动力药促进胃排空。
2.6 鼻饲管堵塞的护理
药物或食物未完全研碎即注入;或药物磨碎混合后因配伍禁忌而产生凝块堵塞鼻饲管;此外, 鼻饲液浓度高、黏稠度大、流速缓慢, 黏附于管壁也是造成堵管的常见原因。护理措施:①每次鼻饲前后, 用温开水冲洗胃管;连续输注肠内营养制剂时, 4 h~6 h用温开水冲洗胃管1次, 防止营养物或食物沉淀于管腔内造成堵塞;②注入速度不宜过慢;③注入药物时要充分磨碎, 并与少量鼻饲液混合后注入, 不同药物分开注入, 以免发生配伍禁忌;④根据文献报道及经验, 加入磨碎的多酶片后营养液可变稀薄, 易于管饲[7,8]。
2.7 水电解质紊乱的护理
高渗脱水, 又称管饲综合征, 常见于使用高渗和高蛋白质的营养液而又严格限制入水量的病人。护理措施:①尽可能用等渗营养液或将营养液稀释至等渗;②适量增加水分;③监测每日的出入水量和电解质。脑卒中病人长期鼻饲虽然有很多并发症, 但经过对症护理, 积极治疗, 一般并发症均得到及时消除和有效控制, 肠内营养是改善脑血管意外病人营养状况的重要护理措施, 对病人缩短卧床时间、延长寿命、提高生活质量都非常有意义。
摘要：[目的]总结脑卒中病人行肠内营养支持治疗的并发症护理措施。[方法]回顾性分析56例脑卒中病人行肠内营养支持治疗的临床资料。[结果]本组病人并发症均在短期内消除或得到控制。[结论]加强脑卒中病人行肠内营养支持治疗出现并发症的护理是治疗成功的保证。
关键词：脑卒中,肠内营养,并发症,护理
参考文献
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[3]赵艳, 刘庆梅.脑卒中吞咽困难病人长期管饲并发症的临床分析及护理[J].中国实用护理杂志, 2007, 15 (1) :18-19.
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[5]董承瑶, 文淑华, 俞美定, 等.重型颅脑创伤病人的胃肠营养支持[J].中华护理杂志, 1996, 31 (8) :435.
[6]刘长英.重型颅脑伤病人胃肠内营养并发症的观察与护理[J].护士进修杂志, 2003, 18 (6) :546.
[7]卢丽华, 刘珍荣.多酶片在鼻饲中的巧用[J].中华护理杂志, 1998, 33 (5) :275.
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月至2009年12月,共收治烧伤面积≥40%以上的患者20例,男14例,女6例,年龄1～70岁,平均35岁,伴有吸入性损伤13例,死亡5例。死亡病例中2例因多功能脏器衰竭,3例家属放弃治疗死亡。
1.2 方法
1.2.1 体位引流排痰法
体位引流排痰的方法很多,但针对烧伤的特殊性,本组20例患者都是借助于人工翻身和翻身床,一方面避免创面长期受压,另一方面通过翻身改变患者体位,同时叩击背部,以达到引流的目的。具体方法:操作者在操作前要耐心向患者讲清叩背及咳嗽的重要性,取得患者的理解与合作,操作者五指并扰、撑心空虚,由下至上叩击15 min/次,2～3次/d,叩击时背部垫1～2层无菌棉垫,有利于保护创面,也是减轻叩积时给患者带来的痛苦,同时鼓励患者有意识的咳嗽、咳痰,也可预防坠积性肺炎形成,使肺及支气管内积存的分泌物流入大气管而排出体外,胸部叩击可导致肺内压改变,驱动黏液从支气管远端移向近端,在支气管内形成黏液球容易咳出[1]。
1.2.2 湿化及雾化引流排痰法
1.2.2. 1 湿化引流排痰法
烧伤病房的温度保持在28℃～32℃,湿度20%～40%,大面积烧伤患者皮肤完整性受损,皮肤保温功能减弱以至消失,患者感到全身发冷,采用烤灯和热风机保持患者体温,但患者同时也吸入了干燥的空气,长时间如此则会使气管内分泌物黏稠度增加造成堵塞,导致肺部感染,特别是气管切开后,上呼吸道完全丧失了生理屏障功能,只有充分湿化引流排痰才能有效地防止肺部感染,一般笔者采用以下措施:一种是用盐水湿纱布1～2层,盖住患者口腔及鼻腔部,气管切开者盖住外套管处,更换1次/h,也可根据具体情况随时更换。另一种是气管内定时注入加抗生素的无菌生理盐水(0.9%氯化钠注射液250 ml加入庆大霉毒8万U)2～3 ml/h,或者气管内持续滴入等渗生理盐水。对气管切开者笔者使用输液泵,以保证滴入15～20 ml/h,每日湿化液体总量由病情和痰液黏稠程度决定,一般400～600 ml,若患者不合作,无吸入性损伤者,用1～2块方纱布对折成一个三角形,再把两角系一小白带,固定在头部一侧松紧度以能放进1指为宜,定时往纱布上洒5 ml生理盐水。
1.2.2. 2 雾化法引流排痰法
通过超声雾化器吸入含抗生素的雾化液(500 ml 0.9%氯化钠注射液、糜蛋白酶4000 U、地塞米松5 mg、庆大霉素16万U)2～3 h/d,15～20 min/次,以达到稀释痰液的目的,同时鼓励患者咳嗽,辅助患者翻身叩背。
1.2.3 吸痰引流排痰法
当患者不能有效自行排痰时,需采用吸痰法帮助患者排痰。
1.2.3. 1 吸痰前选择合适的一次性吸痰管,成人16～14号,青少年12～10号,气管切开患者选择吸痰管的直径应少于内套管,吸痰管与气管内套管直径比约1:2～1:3。
1.2.3. 2 吸痰除常规吸痰外,气管切开后吸痰在血氧饱和度和心电监测下吸痰,每次吸痰时往气管内注入一定量的无菌生理盐水,成人3～4 ml、儿童1～2 ml,吸痰管插入的长度超过外套管长度的1/3以至于更长,便于吸净气道内的分泌物或脱落的坏死黏膜。每次吸痰不超过15 s(从吸痰管插入内套管开始吸引时算起)。吸痰后增加吸氧浓度,若气管内有黏稠痰液堆积,特别是干结的痰栓,应先从气管内套管注入生理盐水糜蛋白酶混合液2 ml,使痰栓稀释软化,然后再吸出,可重复注吸,对较大较硬痰栓经稀释软化仍不能清除者,可加大吸引负压,慢慢的将痰栓拖出气管外[2]。
1.2.3. 3 本组吸入性损伤12例中,1例43岁男性患者,火药爆炸烧伤62%,伴吸入性损伤,该患者伤后10 h内出现3次呼吸困难,入院后气管切开,2 d后患者再次出现呼吸困难,且呼吸浅快,频率40次/min,血氧饱合度80%,误为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)形成,但注水吸痰,引流管插入内套管时有阻力,说明气道阻塞,吸出少量浓痰,拔出内套管,检查内套管通畅,注生理盐水糜蛋白酶混合液5～10 ml,再次吸痰时呼吸道内有异物感,但很难吸出,依据医生肺部听诊和护理经验将吸痰管侧孔增加至4～5个,加大负压吸引,再次吸痰,效果不佳,最后将吸痰管侧孔全部剪去,再加大负压吸引,拔出内套管,重新注生理盐水糜蛋白酶混合液5～10 ml,将吸痰管2/3插入外套管内,经过3次反复吸引,终于吸出一个长2 cm的痰栓,呈黄绿色,中间有痰块,展开后无脱落的坏死黏膜,尾部有黏液性分泌物,经诊断为痰栓并送检细菌培养,迅速解出气道阻塞,30 min后,患者呼吸好转血氧饱和度上升为94%,成功抢救了患者的生命。在其他患者中,笔者又遇到3例同样的患者,由于前一次的经验,采取了同样的措施,及时吸出痰栓,迅速解除气道阻塞[3],挽救了患者生命。
1.2.3. 4 在实际护理中成人吸痰不同于儿童,除常规吸痰外,笔者还采取了其他方式的吸痰法,对于年龄小的患儿,创面疼痛不合作,给护理造成了一定的困难,吸痰时一人扶住患儿头部,另一人操作,同时在吸痰管上也做了一些改进,将吸痰管前端多剪了2～3个侧孔,这样不仅每次吸痰比较彻底,而且也相应的减少了吸痰的次数,给患儿减轻了一定的痛苦,收到了良好的效果。
2 结果
所有20例患者均无肺部感染,2例因多功能脏器衰竭死亡,3例家属放弃治疗死亡,15例治愈出院,取得了令人满意的治疗效果。
3 护理
大面积烧伤患者并发症很多,其中肺部感染为并发症之一,防止肺部感染,是抢救成功的关键。因此,除了合理应用抗生素防止感染外,在护理上,对大面积烧伤患者,合理的采用了3种不同的排痰护理方法,对预防肺部感染也很重要。
3.1患者自主活动受限。大面积严重烧伤患者,对于自主活动受限,伤后72 h(休克期度过后)使用翻身床,有气管切开患者,翻身时注意防止内套管脱落,一般外套管两端系绳环绕颈部以防脱落,依据患者的生命体征情况,必要时可增加翻身次数,以便充分引流出痰液,大面积烧伤患者,因其治疗的特殊性,创面需要长期暴露在干燥的环境下,因而会导致干燥空气进入呼吸道,持续吸入干燥空气3～5 h后,痰液变得黏稠[[4]],气道可被黏稠的分泌物堵塞,肺泡表面活性物质失活,可产生局灶性肺萎缩或肺不张导致肺部感染[[5]]。因此,必须行局部气道湿化法来保持呼吸道的湿化,一般吸入性损伤后3～20 d为气管内坏死黏膜脱落期,要及时将坏死黏膜吸出,防止气道堵塞。
3.2 在护理中严格操作规程,加强无菌观念,护理时要严格掌握无菌技术、严格遵守操作程序、动作轻柔、速度快,因为气管黏膜较薄,神经、毛细血管丰富易损伤,吸痰时由里向外左右转动,或上下轻微移动,不要固定在一处,注意旋转拔出吸痰管,充分吸净包括黏附在气管壁上的分泌物。如分泌物过于黏稠,用无菌注射器直接注入3～5 ml,无菌生理盐水冲洗内套管,注意防止患者呛咳窒息,要在患者吸入时推入数秒钟后,趁患者呛咳时吸出,吸口腔的吸痰管与吸气管内的吸痰管不能并用,每次吸痰时重新更换吸痰管,以免增加感染的机会。因此,正确有效的排痰,保持呼吸道通畅,维持有效通气量,防止肺部感染,是抢救成功的关键,也是严重烧伤患者护理的关键。
参考文献
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