慢性病管理责任书

慢性病管理责任书（精选11篇）

慢性病管理责任书篇1

为搞好我乡慢病管理工作，掌握本乡高血压，糖尿病，精神病及相关危险因素分布的基本情况，我乡卫生院对我乡各村包片人员签定以下责任书：

一、我乡各片人员对所包村内慢性病人（高血压，糖尿病，重性精神病）进行筛查，登记，建立居民健康档案和组织本乡居民健康检查，建立慢性病患者管理信息库，对慢性病患者评估和分类，对慢病患者实施分类随访管理，并为患者开具健康处方，对本乡慢性病防治工作质量控制和效果评价，开展慢性病防治相关健康教育。

二、对慢性病患者建立健康专档。对各类慢性病人进行分类登记管理。分片包干，责任到人。每2位医务人员负责4到6个村，对慢性病、重性精神病患者进行规范化管理。每季度进行考核一次，实行绩效考核工资，对未认真完成任务的医务工作者进行批评并扣除绩效工作。对认真完成任务的医务工作者发放全额绩效工资，并给予相应的奖励。

所包村名：

包村责任人：

负责人：

永和乡卫生院

慢性病管理责任书篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2016年1月我院收治的36例慢性乙型肝炎肝脏穿刺术患者, 女12例, 男24例, 平均 (52.7±18.0) 岁。随机分为对照组和试验组, 各18例。两组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 操作方法

指导对照组行术前常规准备, 术后进行穿刺部位观察、生命体征监测等常规护理;试验组在常规护理上, 责任护士评估介入手术后的需要, 并予以患者个性化心理护理、针对性术后护理、康复指导等责任制整体护理干预。

1.3 观察指标

比较两组并发症、术后舒适度、护理满意度。满意度评分:患者对治疗过程中的护理内容、护理效果、护士服务等进行评价, 患者对护士工作的满分数越高则满意度越高, 总分100分。舒适度评分:主要用于评量患者对于术后的舒适度感受 (包括身体、心理、卧位等) , 患者感到越舒适则分数越高, 总分100分。

1.4 统计学处理

采用SAS 8.0统计软件进行分析, 计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组并发症发生1例, 发生率5.6%, 对照组发生4例, 发生率22.2%, 试验组并发症发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。试验组术后舒适度、护理满意度评分均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 表1。

注:与对照组比较, aP<0.05

3 讨论

3.1 术后评估

评估患者慢性乙型肝炎肝脏穿刺术后的需要, 要求卧床休息24 h。由于伴有伤口出血等反应, 因此, 要求护理人员提供高质量的术后护理。责任护士应从患者生理、心理及社会角度出发, 根据术后可能发生的护理问题, 并针对其心理变化规律和个性特点, 逐步落实疾病宣教和心理护理。

3.2 术后护理

穿刺处予以无菌纱布覆盖, 并予腹带包扎24 h。穿刺后出血最常发生在术后3~4 h, 应随时观察伤口渗血情况, 穿刺处敷料是否干净整洁。如有渗血, 及时通知医师。严密监测生命体征, 每2小时监测血压、脉搏、呼吸, 连续测3次。密切观察腹部体征, 注意患者有无腹痛、恶心、呕吐、发热及腹膜炎体征。并予以酚磺乙胺静脉滴注预防性止血。责任护士应保证病室通风换气, 减少探视防止交叉感染, 及时为患者更换床单和汗湿衣物, 并鼓励多饮水, 防止虚脱。应对患者进行心理引导, 有一些检查结果对患者进行保密, 同时采取保护性的护理措施, 使其心理平衡, 增加治疗的信心和勇气。

3.3 舒适护理

由于穿刺治疗对肝脏及血管等有一定损害, 可导致患者有腹痛、恶心、呕吐、发热及腹膜炎体征。可采取播放轻音乐、聊天、读报等方式调节患者情绪、分散注意力, 从而降低呕吐的发生率。文献[2]报道, 音乐放松疗法可减少肝脏穿刺术患者术后综合征和焦虑心理。责任护士除了要观察患者腹痛性质、部位, 还应注意倾听患者主诉[3]。为患者选择利于康复且舒适的体位。责任护士详细交代相关注意事项并增加巡视次数, 积极主动询问患者不适, 发现问题及时处理。

3.4 康复护理

康复阶段应帮助患者面对疾病现实并保持愉悦的心情, 注意劳逸结合。责任护士应按照健康教育路径表, 逐项完成疾病宣教, 增强患者的预防、保健能力, 降低并发症的发生[4]。乙型肝炎患者情绪不稳定, 帮助患者减轻不安情绪, 同时要重视家属在护理工作中的作用, 获得更多的情感支持, 以利于患者及早回归家庭和社会。此外, 对出院患者责任护士还应帮助其制定康复计划, 指导患者定期随访, 定期查体, 发现问题及时与医师、护士联系。对于乙型肝炎患者, 在通过选择肝脏穿刺术期间配合责任制整体护理后, 责任护士可经过术前认真评估, 制定合理的护理方案, 采取有针对性的护理措施, 通过术前评估术后需求, 术后体位、生命体征、舒适护理、心理护理及延续康复护理, 能够显著提高患者的治疗效果和满意度。

综上所述, 对慢性乙型肝炎肝脏穿刺术患者应用责任制整体护理干预, 可有效提高治疗效果, 缓解患者不良心理情绪, 减少并发症发生, 进而提升患者满意度, 值得临床广泛应用。

摘要：目的探讨责任制护理在慢性乙型肝炎肝脏穿刺术患者术后护理中的效果。方法选取2013年1月至2016年1月住院治疗的36例慢性乙型肝炎肝脏穿刺术患者, 随机分为对照组和试验组, 每组18例。对照组行常规术前准备, 术后行穿刺部位护理、生命体征监测、舒适度的观察等护理。试验组在对照组护理基础上, 再次评估肝脏穿刺术后需要, 并予以患者个性化心理护理、针对性术后护理、康复指导等责任制整体护理干预。比较两组并发症、术后舒适度、满意度等。结果试验组的术后舒适度 (94.18±2.03) 分、满意度评分 (97.41±1.53) 分均优于对照组[分别为 (74.39±2.32) 分、 (80.12±2.34) 分], 并发症发生率 (5.56%) 低于对照组 (22.22%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论应用责任制护理干预慢性乙型肝炎肝脏穿刺术后患者, 可有效提高治疗效果, 提升护理满意度, 值得临床广泛应用。

关键词：责任制护理,慢性乙型肝炎肝脏穿刺,术后

参考文献

[1]张瑛.护理干预在肝癌介入治疗中的效果观察[J].中国实用医药, 2013, 8 (8) :214-215.

[2]金凤娟.音乐放松疗法对肝癌动脉化疗栓塞术患者生命体征与焦虑状态的影响[J].护理研究, 2011, 26 (6) :1429-1431.

[3]束云梅.肝癌介入术后的不舒适原因及护理对策[J].临京医学工程, 2010, 17 (3) :112-113.

慢性病的健康管理篇3

健康管理分四个基本步骤。第一步：收集健康信息，包括客户的一般情况，如性别、年龄等，以及客户的生活方式、膳食习惯、体力活动、有无吸烟饮酒史等，还有客户目前的健康状况和疾病家族史。第二步：健康及疾病危险因素评价。根据所收集的个人健康信息，对个人的健康现状及发展趋势作出预测，以达到健康警示的作用，为干预管理和干预效果的评价提供依据。第三步：进行健康干预。在前两部分的基础上，以多种形式来帮助个人采取行动、纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现个人健康管理计划的目标。第四步：健康管理效果评价，包括过程评价与结果评价。

1. 营养调控

在健康状况评估与康复医学评定后，通过营养师进行专门的营养评价，并根据运动量等计算出每天所需的能量，结合患者的饮食习惯后制定出营养配餐。食不过量，天天运动，保持健康体重。改变久坐少动的不良生活方式，养成天天运动的习惯，坚持每天多做一些消耗能量的身体活动。

2. 心理调节和干预

用转移注意力、运动、游戏等方式进行自我心理调节。心理干预包括药物控制、约谈、行为疗法等与其他治疗相互结合，进行心理调整治疗。每周进行1次，根据患者的状态可以随时增加治疗次数。

3. 生物钟调整

针对不同的患者制定个性化的24小时作息时间表，通过药物、运动和时间控制等干预，结合康复治疗，逐渐调整生物钟。特别是失眠、神经性头痛或习惯熬夜的患者，生物钟的调整尤其重要。

4. 运动干预

根据患者的情况，选择健身器材、体育器材、文体训练、步行等中的某项或几项运动进行有氧运动训练。原则：个体化、循序渐进、持之以恒。

如何选择合适的运动？

运动时稍出汗，轻度呼吸加快，不影响对话；

运动结束后，心率在休息后5-10分钟恢复常态；

运动后轻松愉快，食欲与睡眠良好；

无持续的疲劳感或其他不适感（疲乏、肌肉酸痛，短时间休息可消失）

运动强度的控制：最大心率（次/分）=220-年龄（岁）

最适运动心率=最大心率×60%（一般应控制在最大心率的30%～70%范围内）

以一位60岁的人为例，其最适运动心率的计算方法应该是：最大心率（次/分）=220-60=160次/分；最适运动心率=最大心率×60%=160×60%=96次/分

运动时间：每次运动时间以30～60分钟为宜，每周运动3次以上效果明显。

（编辑·王文娜）

wangwenna@yeah.net

慢性病管理制度篇4

1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。

慢性病监测制度

1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。

2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。

3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。

4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。

5、凡未按要求上报者，按考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。

健康教育工作管理制度

1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。

2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。

3、提供健康心理和医疗咨询等服务。

4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。

5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。

6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。

居民健康档案管理制度

1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。

2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。

3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。

4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每季度进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结、报告、保存。

5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。

慢性病健康管理方案篇5

慢性病管理项目工作方案

为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省计生委《关于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施意见》（苏卫社妇[2009]9号）的精神，结合我市实际情况，特制定本实施方案。

一、项目目标

（一）总体目标

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）目标

2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡均达到50%；高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率达80%以上。

二、项目职责

1、市疾病预防控制中心职责

负责项目培训、技术指导、督导考核与效果评估；收集辖区项目进展信息，开展质量控制。

2、社区卫生服务机构、镇卫生院（医院）、村卫生室职责负责所服务社区主要慢病的筛查，建立高血压、糖尿病等慢性病健康档案；开展高血压、糖尿病等慢性病的随访管理，康复指导；掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。

三、项目工作内容

（一）高血压患者管理服务对象：辖区内35岁及以上高血压患者。1.筛查

（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

2.随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

3.分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

（二）Ⅱ型糖尿病患者管理

服务对象：辖区内35岁及以上Ⅱ型糖尿病患者。1.筛查

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

2.随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。3.分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

4.健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

四、项目组织实施

（一）市卫生局统一协调实施项目，制订项目实施方案、做好专项资金使用安排，对项目实施情况进行监督检查；市疾病预防控制中心在市卫生局的组织下，按照项目实施方案、制定技术规范和考核标准；开展师资人员培训、执行项目的技术咨询、指导和质量控制；项目的日常和定期考核与评估，掌握项目工作进度。

（二）各社区卫生服务中心、镇卫生院（医院）、村卫生室等基层卫生服务机构，按照项目实施方案和项目规范的要求开展工作，保证工作的质量，并每月按时上报工作进展情况。

五、项目执行时间

2011年1月1日至2011年12月31日。

六、项目监督、考核

（一）市卫生局组织市疾病预防控制中心等专业人员，每季度对基层医疗医疗机构项目开展情况进行督导检查，每年进行考核评估，对项目服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等开展居民采取抽样方式开展考核评估，考核结果与评优和经费安排挂钩。

（二）社区卫生服务中心、镇卫生院（医院）、村卫生室等基层卫生服务机构每月向辖区卫生行政部门和市疾控中心报告项目工作进展情况。

（三）考核指标及解释

1、高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%。

2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。

3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。

4、糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%。

5、糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。

门诊慢性病管理办法篇6

第一章

总

则

第一条

为继续深入推行精细化管理模式，完善慢性病管理流程，切实做好门诊慢性病患者的服务工作，实施规范化管理，结合我科实际情况，特制定本办法。

第二条

本管理办法适用于桓台县妇幼保健院内科全体工作人员。

第三条

本管理办法自下发之日起执行。

第二章

社区慢性病管理工作体会篇7

1 领导高度重视, 健全慢性病防治组织网络

2011年年初按照社区卫生工作要求, 成立以主管院长为组长, 社区科主任为副组长, 8个社区站站长及居委会主任为组员的慢性病管理工作领导小组, 研究部署慢病管理工作。制定了慢性病防治工作制度及工作计划、慢性病管理人员职责, 为规范慢性病规范管理打下基础。

2 结合日常门诊、随访、体检, 规范管理慢性病患者[1]

2.1 门诊服务

对社区门诊就医患者, 35岁以上居民必须测量血压, 筛查高血压患者;对糖尿病高危人群测血糖;对冠心病、脑卒中、肿瘤患者, 详细询问病史、发病情况、恢复情况、用药情况, 并详细记录于社区居民健康档案中。

2.2 随访服务

对已确诊的慢性病患者, 社区医务人员每年至少要进行4次面对面随访服务。随访内容包括:上次随访到此次随访期间的症状、血压、心率、体重, 计算体重指数 (BMI) 。询问患者疾病情况和生活方式, 包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况, 患者服药情况等, 并分类干预, 定期随访, 规范使用慢性病患者随访服务记录表。

2.3 定期体检

对确诊的慢性病患者, 督促其定期体检, 检查项目包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查;部分患者需要化验血常规、尿常规、血脂、肝肾功能、眼底、心电图、B超等, 以早期发现慢性病并发症, 早诊断、早治疗。

3 充分发挥家庭保健员的能动作用, 提高慢性病患者自我管理水平

社区科制订家庭保健员培训实施方案, 对符合条件的人员进行筛选, 针对慢性病危险因素、并发症及预防知识, 对家庭保健员进行培训, 自2009年以来8个社区站共培养家庭保健员726人。通过对家庭保健员的培训与指导, 使辖区居民对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病有了更深入的了解, 增强了慢性病防病意识, 提高了慢性病患者自我管理水平。

4 通过医保慢性病费用管理试点工作, 扩大慢性病管理人群

区医院7家社区站是医保慢性病费用管理试点站, 符合条件的参保人员签协议后可享受29种慢性病药物10%的自付比例, 此优惠条件吸引了大批慢性病患者。在日常工作中, 为享受此待遇的慢性病患者建立健康档案, 规范门诊就医, 从而进一步扩大慢性病管理人群。

5 通过家庭医生式服务, 深入进行慢性病管理

2011年的重点工作之一是家庭医生式服务, 此项工作的重点人群包括慢性病人群。按要求至少每年为患者提供4次服务, 通过开展家庭医生式服务, 对签约慢性病患者进行健康管理, 使慢性病管理进一步深入。

6 畅通双向转诊服务通道, 连续管理辖区慢性病患者

充分利用区医院专家资源, 为小区慢性病患者预约转诊、会诊;在区医院出院的并属8个社区站辖区内的慢性病患者, 社区科派专人每天去病案室查找、复印相关病历的出院小结, 及时发放到社区站, 由社区站电话随访追踪并将结果记录到健康档案中, 使慢性病患者的健康得到连续性管理。

7 加强慢性病骨干人才培养, 进一步提高慢性病管理水平

7.1 积极参加市级、区级组织的慢性病培训

2011年组织8个社区站站长参加区社管中心组织的2次慢性病管理培训;3名高级职称全科医师参加了北京市社区卫生协会举办的百名慢性病专家培训;社区站选送的20份慢性病管理健康档案获慢性病病历书写优秀奖, 通过此次活动提高了社区站慢性病病历的书写质量, 进一步提高了社区慢性病管理水平。

7.2 积极开展社区卫生服务岗位练兵活动

2011年社区科组织课内讲课12次, 其中慢性病相关知识讲座7次;对全体医护人员分批进行了慢性病管理培训2次, 详细解读了2011年版北京市社区慢性病管理手册即高血压社区健康管理服务规范、糖尿病社区健康管理服务规范、冠心病及脑卒中社区健康管理服务规范, 让慢性病知识深入到社区卫生服务团队每个人心里, 并落实到工作中。

8 2010年—2011年年度区医院8个社区站慢性病管理情况

2011年年度8个社区站继续开展慢性病管理工作。目前社区慢性病仍以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中为主, 主要危险因素依次为:嗜咸、吸烟、肥胖、缺乏运动。2011年进行慢性病讲座共计76次, 发放宣传品40次, 约10 000余份, 慢性病宣传板报30期;开展限盐活动8次、开展禁烟咨询活动6次。通过开展多种多样的健康教育及干预活动, 规范慢性病患者的管理。具体管理情况见表1.

总之, 在各级卫生行政部门的正确领导、支持下, 社区卫生工作尤其是慢性病管理工作取得了一些成绩。当然, 也存在不足, 包括健康档案使用率还不高, 未充分利用信息化进行慢性病管理, 医护人员的整体医疗服务水平离百姓需求还有差距。今后我们将会继续努力工作, 不断创新工作模式, 提升社区卫生服务能力和水平, 努力开创社区慢性病防控新局面。

参考文献

慢性病管理责任书篇8

[关键词] 信息化系统；社区医疗服务；管理技术；安全管理

[中图分类号] R195.4???[文献标识码] C???[文章编号] 2095-0616（2012）10-187-02

管理信息系统起源于20世纪70年代的美国，真正开始发展是由于20世纪80年代计算机的出现[1]，网络技术的飞速发展，并且迅速传播到包括我国在内的亚洲各国。现阶段我国的医疗机构在社区医疗管理信息系统的开发及利用上正处于发展阶段。国家领导人不断强调，医疗卫生事业关系广大人民群众的切身利益。本研究根据基本医疗与社区医疗相结合的可行性分析，从医疗卫生资源合理配置的角度，尤其是从体制角度去对社区医疗进行探究，分析社区医疗在我国发展的必要性以及其合理性，以此展望我国社区医疗的前进道路，提出关于我国社区医疗管理信息化系统的若干思考。

1?社区医疗管理信息化系统的概念

社区医疗管理信息系统主要由硬件系统和软件系统两部分组成。社区医疗管理信息系统主要是使用于社区卫生组织。它是通过通讯技术、网络技术、计算机技术对社区卫生信息进行分散收集、存储、处理和传输，统一管理使用，全民共享的网络系统。

2?探究社区医疗体制建设现状及存在的问题

社区医疗卫生服务模式的建立是为了满足大众群体日益增长的卫生服务需求，为广大社区居民提供基本医疗服务[2]的同时也为改善人民身体健康状况提供重要保障。社区卫生服务开展的水平直接影响着广大居民群众的切身利益，尤其是当前医疗工作面临内、外环境发生根本变化这一不争的事实，客观上要求社区医疗体制建设的不断深化。党的十六大明确提出了“优先发展信息产业，在经济和社会领域广泛应用信息化技术”的主要战略方针，我国加快实现工业化和现代化必须依靠信息化管理系统，这是必然的选择。加快信息化建设是深化卫生改革和卫生事业发展的必然要求。医疗体制的建设与发展迫切需要加快信息化建设，信息化在促进各项改革措施的落实依然有很大的作用，同时也能推动卫生改革的深化，医疗管理体制信息化建设已日益成为管理水平、卫生服务质量和效率科学化的强有力手段。

笔者先从技术层面的角度来进行问题的探源。它包括数据库的安全设置，服务器的安全设置以及网络安全设置。其中网络安全设置又包括目录安全控制，入网访问和网络的权限控制，网络访问和检测的控制，防火墙控制，属性安全控制，网络服务器的安全控制，网络端口和节点的安全控制等。

与此同时，笔者也可运用session 机制来记录用户登录状态，也就是利用用户身份认证来防止未经授权的用户访问数据库，鉴别用户的合法性，保证数据库不能被未授权的用户所用。在加强网络安全管理出了采用上述方法外，也可制定相关规章制度来确保网络安全、可靠地运行，也是行之有效的方法。

国外为了支持社区医疗医生的工作在开发信息系统的工作方面投入了大量精力。这些管理信息系统的最大功能是能够快捷精确的收集患者资料通过电子传输给医师进行会诊。还可以通过这些资料进行疾病的预防与研究，并且支持电子图书馆等远程系统的传输。

3?社区医疗管理信息化系统的构建

智能化医疗服务系统的运行流程主要包括：患者先到挂号室挂号然后到诊断室进行就诊，医生根据患者的病理反应开检查单或开药单，患者拿到检查单或药单后分别到监察室和药房进行针对性的检查或取药。检查和取药之前必须到收银室划价交款。然后是取药做检查或者治疗等项目。为了达到了社区医疗信息管理的要求；必须完全按照“以医疗信息为主导，患者为核心”的设计思路进行实施[3]。根据国外的调查表明，一些国家已有1万多家社区医疗服务站，将近5 000个家政服务点。主要针对社区老年人、儿童、手术后恢复期的患者、慢性患者、残疾人等。这些国家实行全民社会医疗保险国家让企业和个人强制缴纳一定比例的保险费,建立保险基金。人们都买社会保险，有了社会保险的有力保障看病就不用自己掏钱。其中最主要的一项就是就诊卡的应用，社会保险公司根据刷卡信息直接与医院结算患者就诊时产生的费用。

4?创建多元化的社区卫生服务的信息平台

4.1?社区医疗服务管理在软件方面定格在一个业务管理系统方向

它是面向特定群體（社区人群）的基础信息服务平台，以健康教育和健康促进的目的信息管理系统在每一个功能中都能得到充分展示，为医疗、康复、预防、保健、计划生育技术服务以及健康教育社区卫生服务的开展提供信息化管理[4]。

4.2?综合信息管理系统要以健康档案为中心

强调健康档案的核心体系，信息系统针对的是特定的重点人群以及重点疾病，提供包括社区服务管理、免疫预防管理、慢性疾病管理、妇女保健、儿童保健管理、统计查询、计划生育管理等子系统，所有这些子系统既密不可分又相互独立，且随着社区卫生服务的逐步深化扩大而不断持续发展。

4.3?关注管理系统辅助功能的有效施展

笔者在系统正常关注业务的运行处理的同时，还应该注重管理系统对各类资料的整合、查询和统计提供。最为重要的是能及时准确地输出各类信息的反馈，把信息系统变成辅助相关人员业务决策和管理的利器。

4.4?建立一个可靠稳定的管理系统

新型社区卫生服务强调的“全人群、全生命周期、全方位”三全健康维护理念,由于涉及到各个不同级别的医疗卫生服务机构、疾控制中心等各级工作人员，而且各不同级别工作人员手中持有的权力也不尽相同。这就要求作为一套多部门、多用户使用的信息管理系统。资料管理的系统必须具有十分强大的安全性能，资料信息的安全才能得以保证。为此，针对管理系统的设计必须要全方位考虑，排除所有不安定因素，意外情况发生处理，建立一个较为安全稳定的管理系统。

4.5?创建全面的社区医疗信息服务管理模式

信息系统主要是针对以户为单位的区域进行管理。系统中的用户可以运用本系统进行下达任务、自检工作进度、考核等。比如社区卫生医疗服务点、社区医院、区县疾病控制中心就可以运用这个系统进行工作。此服务模式的创建大大提高了社区医疗卫生服务事业的工作效率，使得医疗管理更加科学化。

4.6?社区管理信息系统要求简单，方便，快捷等实用性

信息系统需要充分考虑操作界面的直观性和便利性。因为信息系统的涉及范围非常广泛，而且使用者水平参差不齐。这样为保证录人快速、便捷、准确，系统的设计要做到易懂简便，同时构思精妙清楚合理，且方便维护。

4.7?采用先进成熟的技术是实现社区管理信息系统智能化的必然要求

为保证性能和适应未来业务的拓展以及系统的稳定运行，信息系统的设计思路必须采用先进且成熟的信息技术。在ORACLE大型关系型数据库的基础上，此信息系统采用三层架构的先进成熟技术，既使社区管理信息系统整体上达到了相对领先、实用的效果，又保障了分散式和集中式数据存储方案适合疾病预防控制领域对数据的分布要求以及大数据量的运算效率和性能优化。

总之，加快社区医疗管理信息化系统建设是深化卫生改革和卫生事业发展的必然要求。医疗管理体制信息化建设已日益成为管理水平、卫生服务质量和效率科学化的强有力手段。

[参考文献]

[1] 王俊伟，史创明.SQL Server 2000 数据库管理与应用[M].北京：清华大学出版社，2010：50-100.

[2] 林琼.新型医疗保障制度下的城市社区卫生服务体系[M].北京：中国财政经济出版社，2009：65-85.

[3] 蓝怀仁，赵光恒，胡煜.浅议社区卫生信息化面临的问题[J].现代医院，2007，7（6）：142.

[4] 王小合，郭清.构建社区卫生信息系统实现社区卫生事业管理现代化[J].中国初级卫生保健，2002，16（10）：6-7.

慢性病管理工作计划篇9

加大力度推进慢性病自我管理小组建设,开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在20xx年底已建成的一个小组基础上，20xx年要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。

二、工作内容

(一)新建小组，持续推进已建成小组工作

尚未成立自我管理小组的有些中心，今年要实现“0的突破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。

(二)培育健康促进志愿者

以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。

三、工作要求

1、20xx年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加;(每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个)。

2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。(每小组活动人数为1015名患者，年龄3575岁)。

3、社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。(共覆盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区、小拐乡卫生

院2个)。

自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%。(克区共计56个社区)

4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。

5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。

四、工作安排

(一)20xx年3月

参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。

(二)20xx年3-12月

1、各中心制定本中心年度工作计划。

20xx年各季度核心知识点(小组长和指导医生负责收集相关内容)：

第一季度健康自我管理,合理膳食相关知识。第二季度戒烟限酒相关知识第三季度适量运动相关知识第四季度调适心情相关知识2、各中心开展上、下半年工作评估3、举办经验交流会4、组织评估调查

5、开展总结(内容包括：具体做法，取得成效，存在问题和不足，下一步工作建议等。管理中心在20xx年11月15前，将全年小组工作总结上报区疾控)。

五、总体要求

(一)统一认识，加强领导。

各中心要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。

(二)加大投入，形成氛围。

各中心要制定具体的工作计划，加大宣传力度，为健康自我管理小组营造良好的氛围。

(三)整合资源，部门配合。

各中心要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的工作积极性，共同推进。(四)明确重点，加强管理。

各中心要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定好个人的行为干预计划，并加强对个人计划的过程实施情况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。

社区卫生服务管理中心二0一二年三月五日

慢性病管理工作总结2012 篇10

随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的负担，为了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，我院紧跟形势，调整组织机构，开展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作；现将具体工作总结如下：

一、建立居民健康档案，筛查慢性病

我院已为高血压、糖尿病等慢性病患者建立居民健康档案，并在其档案袋上分别用相应的标签贴出，高血压为红色，糖尿病为黄色；免费为35岁以上居民测量血压、血糖，并将高血压、糖尿病患者纳入慢病管理规范中。每年面对面随访4次，每次随访都询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。我院专门派两位临床医师管理慢病，并且自制了一套慢病管理本，实行星级管理（红五角星为一级管理、黄五角星为二级管理、绿五角星为三级管理）；根据慢病患者高危因素进行干预、指导、评估。

今年共为1177名高血压患者建立健康档案，规范管理率97.86%；血压控制率88.28%。糖尿病患者为238人，规范管理率97.90%；血压控制率92.02%。

二、对下级医生进行培训

我院响应上级号召，对下级医生进行公共卫生培训，培训内容有高血压、糖尿病知识，高血压、糖尿病患者的健康管理，增强下级医务人员对高血压、糖尿病的认识，推动了慢病工作的进展。

三、按时随访，并填写随访记录表

慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖、心率、足背动脉搏动情况，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。

四、高血压、糖尿病高危人群的统计

符合下列标准为高血压、糖尿病的高危人群：（1）肥胖或超重；（2）吸烟；（3）长期大量饮酒；（4）高脂血症；（5）高血压、糖尿病家族遗传史。

对于符合上述危险因素的人群进行统计。

五、积极加强慢病健康教育

俗话说“病从口入”，不良的生活方式如吸烟、过度饮酒等都会对高血压产生影响，对高血压的认识不够，为此，我院全年组织14次健康讲座，配有电脑、投影仪、电子屏等设备，为健康教育工作开展提供了方便。

六、存在不足

1、居民健康档案的准确率、完整率要加大审核力度；

2、居民健康档案的查重工作要不断的进行；

3、居民知晓率有待进一步提高；

4、随着重点人群随访表和体检表的逐年增加，需要一个实用的大档案袋。

七、下一步工作安排

1、继续发现慢病患者，建立健康档案；

2、同时审核档案，达到准确、规范、真实标准；

3、建档100%后，应该拿出对慢性病人更有规律、更系统的慢病管理办法，使档案活起来。

4、与临床大夫配合好，使档案得到更好地利用。既能增加大夫对患者既往情况的了解，又能使档案内容完善，使慢病患者得到及时的干预指导。

5、为了更方便入户随访工作，我们明年准备在重点人群家庭门口上做明显颜色标记。

虽然取得了小小的成绩，但更深切体会到了所负担的责任重大，慢病工作任重而道远，存在问题有生活方式不健康，治疗不规范，服药依从性差等问题，因此我们要加强健康教育，提高他们对疾病知识的认知，也是控制慢性病的关键。我院将继续探索实用、可行、有效地慢性病规范管理模式，完善各项有关记录，加强管理，以高血压、糖尿病为突破口，积累经验，以此带动其他慢病的管理的开展，真正为慢性病管理工作做出贡献。

慢性病管理责任书篇11

2015年4月，科瓴医疗的产品正式上线，到2015年6月，科瓴医疗已成功覆盖全国约40个城市，和超过半数的百强药店连锁建立了直接合作关系，为近3000家药店提供血压管理服务，累计用户已经超过25万，目前已完成天使轮融资。

目前，移动医疗领域创业已分为两派，一为轻问诊，二为慢性病管理。前者由于问诊资质尚未开放，释放的能量有限；而后者则以“硬件+APP+大数据管理”模式切入市场。由于大多数慢性病患者已有在家中、在社区使用慢性病测量仪器的习惯，移动医疗能做的更多是着眼于后端数据管理。科瓴医疗就是一支以医疗为导向、以大数据分析为特长的医疗创业团队。

云端的三个算法

科瓴医疗关注高血压和糖尿病的管理。除了同行业移动医疗产品中都涵盖的硬件和APP之外，科瓴更关注其在云端的三个算法，即云端分析系统、云端风险模型和云端专家系统。

云端分析系统着眼于信息收集，用来进行用户数据存储和健康大数据分析；云端风险模型帮助发现高危人群，辅助医护人员进行及时的医疗干预。这个风险预测模型提供给专业人士使用，尤其是医生。

最重要的一环是云端专家系统，根据用户不同的性别、身高、体重等参数提供个体化营养搭配建议，就好比一个私人营养师。

云端专家系统会制定一个精细的营养食谱，平衡患者每天摄入的总热量、三大营养素分布，甚至细化到胆固醇总量、单不饱和脂肪酸含量、多不饱和脂肪酸含量等等。它还会针对不同症状的患者进行不同的健康教育，告诉患者如何正确测量血压、药物的副作用、去哪个医院看哪个医生等等。

在硬件方面，科瓴将血压、血糖终端分为家庭用和药店用两款。最显著的差异在于，家庭用血糖、血压仪器由单件组成，没有搭配APP，这主要是考虑到老年人使用智能手机的分布比较低。

另外，家庭用仪器针对两名用户，而药店用血压、血糖组件则是一对多，由硬件和APP组成，方便在药剂师或专业人士指导下进行测量和预警。

科瓴将自己的服务模式归纳于用户、健康云平台和医护人员三者的环环相扣。用户向健康云平台上传或查询数据，从而得到营养和宣教方案，医护人员在云平台上查询数据，反过来也可以支持他们的问诊决策，最终形成医护人员与云平台对用户的双重指导干预和宣教。

临床研究很重要

“从传统的医疗行业出来的创业者，都不是正常的人。”刘凯说。市场上的移动医疗领域的创始人大多是IT人士或医疗器械从业者，真正的医生创业案例非常少。“医生群体里出来创业的一定是医生中的另类。”科瓴的医疗事务负责人蒋兆彦博士说。在他看来，这个群体失业风险低，也是所有服务行业中受教育水平最高的，因此顾忌就更大。

所以，从设计、实施到最终得出结论，科瓴团队花费了大量的时间进行临床研究，而不是像创业团队那样快速突击。2014年，科瓴用了将近4个月的时间和医院合作开展了“观察并量化验证蓝信康血压管理系统的有效性”的临床研究。

结果发现三点。第一，所有参与该预研究的高血压患者，其收缩压和舒张压呈持续下降趋势；第二，和基线水平比对，收缩压和舒张压分别自第4周和第5周开始呈现具有显著统计学差异的降低；第三，55%患者的血压分级获得改善。为了明确蓝信康慢病管理系统针对糖尿病管理的效果，科瓴还将在上海与某家三甲医院合作开展一个糖尿病管理的临床研究。

反向构建O2O

与竞争对手不一样的是，科瓴在推广方面极其注重连锁药店。在他们看来，药店是除了医院之外最有专业优势的场景。

在与连锁药店合作的过程中，科瓴遵循两条道路：第一，直接和连锁药店合作；第二，通过跨国药企来与连锁药店建立合作——科瓴满足了跨国药企尽力服务患者的需求，而两两合作不仅能打开知名度，更能互相背书。

有趣的是，当科瓴在连锁药店中推广自己的产品时，他们几乎没有看到同行对手的出现。刘凯说：“这只有两个可能，要么是我们比较聪明，想到了别人没想到的，要么就是对手也想到了，只是觉得没有价值。”最终事实证明科瓴这一步走得快也走得正确。

科瓴目前非常注重线下的布局，构筑了业务模式的护城河，帮助连锁药店合作伙伴管理着超过25万的高血压患者。同时，他们也重视线上。从根本上而言移动医疗应该是一个O2O的模式，线上APP/微信公众号是其业务闭环中的另一个核心环节，能提高管理效率、提高患者黏性并构建盈利模式。

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