医疗安全管理制度最新（通用10篇）
首诊负责制度
一、凡第一个接待门急诊病人的科室和医师为首诊科室和首诊医师。
二、首诊医师发现涉及他科的病人，应在询问病史、进行体检、写好病历，进行必要的处置后，才能请有关科室会诊或转科。
三、凡遇复合伤或诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承担主要诊疗责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底。
四、如患者确须转科，且病情允许搬动时，由首诊医师并经本科主治医师以上医师诊断同意后，负责与相关科室联系并妥善安排。如须转院，由首诊医师经科主任同意签字后向医务科或分管院长汇报并备案后方可转院。
三级医师查房制度
科主任、主任医师查房每周1～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加；
主治医师查房每日一次，应有住院医师参加； 住院医师查房每日上、下午至少一次；
业务查房由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次；
行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。
查房内容包括审查和决定急、危、重、疑难病例及新入院病例的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并对身体做全面检查。
会诊制度
（一）科内会诊
（二）科间会诊：
1、门诊会诊
2、病房会诊
（三）急诊会诊
（四）院内会诊
（五）院外会诊
（六）外出会诊 会诊时应注意的问题：
1、会诊科医务人员应严格掌握会诊指征。
2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病史，与会人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论病例时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行会诊小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
病例讨论制度
一、临床病例讨论
二、出院病例讨论
三、疑难病例讨论
四、术前病例讨论
五、死亡病例讨论
一、临床病例讨论
1、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例讨论会，讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。
2、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做好发言准备。
4、临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。
二、出院病例讨论
科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室存档）。
出院病例讨论主要是对该期间出院的病案审查：①记录内容有无错误、遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生部门颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；⑤是否存在问题，应取得哪些经验教训。
三、疑难病例讨论
1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
2、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录中。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
四、术前病例讨论
1、凡甲、乙类手术、重大疑难手术、开展新技术的手术、二次手术、会诊手术等均须进行术前讨论。
2、讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况由经治医师整理后记入病历的术前讨论记录中。
五、死亡病例讨论
1、凡死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一周内召开。
2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科和分管院领导。
3、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取的经验教训和改进措施。
危重病例抢救制度
1、重危患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须在第一时间内汇报科主任或正（副）主任医师。
2、特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便及时组织相关科室人员共同进行抢救。
3、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，在场参加抢救的医务人员必须全力以赴、争分夺秒地做好抢救的各项工作，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。对有可能涉及到刑事或民事纠纷的要及时报告相关部门。
4、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作实施者的医嘱，但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救人员认定后用于对病人的抢救，不得以口头医嘱的形式直接执行。
5、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
6、严格执行交接班制度和查对制度，要有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。病室要进行终末消毒。
7、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位负责人交待病情及预后，耐心解释患者家属的询问，以期取得患者家属或其单位负责人的理解和配合。
8、需跨科抢救的重危病人原则上由医务科或分管院长领导抢救，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于对病人的抢救工作。
9、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好与抢救工作相关的协作及后勤保障工作。
10、抢救工作期间，药房、检验、或其他特殊检查科室，应尽可能满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科室应确保水、电、气等供应。
查对制度
查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医护人员在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，必须具备品名正规、标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限等，物品外观符合安全要求。凡字迹不清楚、不完整、标记不明确以及有疑问的，严禁使用。在使用过程中患者如有不适等反应，必须立即停用，并再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。
一、手术病人查对制度
1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标识。
2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式以及用药等。
3、相关人员要查对无菌包灭菌指示标识，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎相关规范要求。
二、检验科查对制度
1、采取标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的等。
2、收集标本时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。
4、检验结果产生后，要经高年资检验人员复核结果。
5、检验科室在发出检验报告时，必须由高年资检验师再次查对科别、床号、患者姓名等。
三、药房查对制度
1、配方前，必须查对科别、床号、住院号、患者姓名、性别、年龄、处方量、处方医生签名、处方日期等。
2、配方时，必须查对处方的内容、药物剂量、规格、配伍禁忌等。
3、发药时，要严格实行“四查、一交代”：
⑴查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； ⑵查对标签（药袋）与处方内容是否相符；
⑶查药品包装是否完好、有无变质。安瓿有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；
⑷查对患者姓名、年龄、诊断； ⑸向取药者交待用法及注意事项。值班、交接班制度
1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师必须具有执业资格，急诊值班人员必须具有三年以上工作经验。所有值班医师必须报经医务科备案。
2、交接班内容：危重病人、新入院病人、手术病人及手术后三天内的病人。
3、值班期间急诊入院病人，要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时补写病历。
医疗技术准入管理制度
手术分级管理与审批制度
各级医师手术范围
1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
2、高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
3、低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
4、高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
5、低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
7、主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
分级护理制度
分级护理：是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重 点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式下达级别，分成一、二、三级护理及特别护理。特别护理：
1、病情危重，随时需要抢救的病人，如监护病人。
2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。
3、各种严重外伤，如大面积烧伤。一级护理：
1、病重、病危、各种大手术后有需要严格卧床休息，生活不能自理者。
2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭，休克，极度衰竭。
3、瘫痪、惊厥、子痫、早产儿、晚期癌症化疗期。二级护理：
1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引，卧石膏床等生活不能自理者。
2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
3、一般手术后或轻型先兆子痫等。三级护理：
1、轻症，一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。
2、各种疾病后恢复期或即将出院的病人。
3、可以下床活动，生活可以自理者。
病历书写基本规范
一、病历书写的一般要求：
1、病历记录一律用钢笔（蓝黑或黑墨水）书写（需复写的资料和门诊病历可用圆珠笔书写）。
2、力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。书写不得超过线格。如在药物过敏，必须用红笔标明。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示（===），病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。
3、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明。各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语及口头语言。
4、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，方可以外文原名书写。
5、药物名称一律使用通用名，诊断、手术必须按照疾病和手术分类等名称中文填写。
6、简化字必须按照国务院公布的“简化字总表”的规定规范书写。
7、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际通用符号。
8、各项记录应注明年、月、日；急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。
9、病历的每一页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者应划“—”。
10、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求：
1、要简明扼要，病历首页要认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、药物过敏史。
2、病案必须包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与鉴别诊断密切相关的阴性体征、诊断或初步诊断、治疗处理意见等，并由医师签全名。
3、初诊必须系统的进行体格检查，时隔三个月以上的复诊病例仍需作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
4、所作辅助检查结果必须载入病历中。
5、每次诊疗完毕作出初步诊断，诊查两次仍不能确诊时应及时提请上级医师会诊或科内会诊，并详细记载会诊内容及今后诊疗计划，以便复诊时参考。
6、病历副页及各种化验单、检查单上患者的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药要逐项填写。年龄要写实足年龄，不得书写“成”字代替。
7、根据患病情出具诊断证明书时病历上要记载其主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开具诊断书。
8、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
9、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
1、必须据实记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录详细至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命体征。
3、危重疑难的病例必须体现首诊负责制，必须记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
4、对需要即刻抢救的病人，可先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
病案管理制度
1．病历回收制度
2．病案借阅制度 3．病历复印制度
医患沟通制度
增进医患双方的相互理解、配合与支持，全面提升医院服务水平与医疗质量，进一步做好医患沟通工作，使医务人员增强自律和维权意识，充分尊重患者的生命权、健康权、知情权、选择权、同意权、隐私权，减少医疗纠纷，确保医疗安全。针对患者病情、诊断、检查、治疗方案及在治疗过程中出现的情况，各级各类医务人员应及时向患者及其家属沟通，减少医患双方误解和矛盾，从而减少医疗纠纷的产生。
1、建立健全语言沟通制度
2、建立健全签字制度
3、建立健全工休座谈会制度
1、患者入院，床位医生按《XX医院医患协议书》为主要内容进行谈话，建立和谐的医患环境。
2、手术科室术前（含门诊小手术）必须详细与患者及家属沟通。内容包括入院诊断、术前相关检查、手术方式、麻醉方式、术中及术后可能出现的并发症等，用通俗易懂的语言进行沟通。
3、术中发现新情况或改变原定手术方式，必须告知患者的家属。
4、患者入院后，无论病情轻重，均应与患者或家属进行一次沟通，内容包括目前的病情、拟进行专项检查、制定的诊疗方案、预后等。
5、患者病情危重或病情变化，应充分与患者或家属沟通，使其能接受、理解。
6、需要进行特殊治疗（化疗、各种诊断性穿刺、输血等)以及使用贵重药品、大型检查、不在医保范围内的药物时，均应与患者或家属沟通，使其了解该检查或治疗的必要性并同意接受。
7、所有带有一定危险性的操作前，如各种体内插管、吸痰、造影检查等。
8、选择植入物或特殊材料前，应向患者及家属交待多种植入物或特殊材料的性能、优缺点，可能出现的并发症，供其选择。
9、患者在转运过程中可能会发生病情变化或意外，转运前应与患者或家属交待可能出现的情况。
10、医疗卫生管理法律、法规、诊疗护理规范所规定的其他谈话内容。
11、医方谈话人员应为高年资住院医师或主治医师，手术谈话应由主刀或第一助手，进修、实习医师不得独立进行谈话。建立健全签字制度
医患双方通过谈话方式，对医疗诊治方案或处理达成共识，以书面签字形式，作为双方认定的依据。下列情况必须签字：
签署《XX医院医患协议书》；
1、各类手术前；
2、进行特殊治疗前；
3、应用贵重药品、器械和不属医保报销范围的药物；
4、输血前；
5、无备份的影像资料被患者取走时；
6、患者或家属拒绝治疗及相关检查时；
7、患者或家属要求自动出院时；
8、涉及性器官手术、医疗美容手术，需患者及其配偶共同签字；
9、医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范规定的其他需要签字的情况；
10、诊治涉及有法律、政治问题以及有自杀倾向的患者时。
签字必须是患者本人签名，如因疾病原因不能签字由其他的亲属代签则必须有授权委托书。
建立健全工休座谈会制度
1、临床科室每月召开一次工休座谈会，学习住院须知、宣传保健知识，征求对医疗护理质量、服务态度、饮食、环境等方面的意见。
2、如实记录工休座谈会的内容。
3、对病员或家属提出的意见及时处理。
4、工休座谈会由科主任或护士长主持。建立健全出院病员回访制度
日前, Check Point公司宣布推出Check Point R70, 这是Check Point安全网关和管理解决方案的重要更新版本。Check Point R70是在该公司新发布的软件刀片架构上运行的, 这架构通过提供高度的灵活性、简易度和扩展性, 为安全业界带来变革。Check Point R70可以为不同规模的公司定制并配置适合它们的网络安全设备, 通过提供中央管理、简易部署和强大扩展性等优点, 恰到好处地满足它们对安全性能的期望。
【关键词】医疗安全；管理；问题
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）06-0089-01
1 研究目的与方法
1.1研究目的
通过系统的调查和思考，来分析怎么才能克服这些因医院医疗安全问题带来的威胁和困难，从而为我国净化医疗环境、维护医疗安全提供一定的有用建议。
1.2研究方法
文献调查法、资料收集法、专业人员访谈法、问卷调查法。
2 研究结果
2.1 影响因素分析
2.1.1技术难点
（1）医疗技术难点：每一种医疗新科技的应用都有不确定性，都会带来一定的医疗风险。另外，医疗科技的发展相对于疾病有一定的滞后性，而且目前很多疾病以目前的医疗技术水平是无法治疗的。手术技术有非常多的不可控因素，包括医疗事故的判定也需要依照手术过程中的实际情况进行责任划分，但是因为手术本身并非是客观的，而是医生主观控制的，在这种情况下，对于手术技术是否违规，很难去进行判定。
（2）法律技术难点：“医闹问题”，患者法律意识不强，已经爆发出来的医院安全事件来看，并非所有情况下都是医院的责任，医院和患者签订了相关的文件，但是手术中出现了问题，患者还是会大吵大闹，状告到媒体，迫使医院对其进行经济赔偿；不重视构建医疗安全事件法律风险防范机制；医院医疗法律风险防范机制的作用极为值得重视，但遗憾的是，目前很多医院并无一套完备的医疗安全事件法律風险防范体系；媒体舆论危害：个别患者将医院的情况上传到网络，属于非法网络传播，在传播过程中造成了恶劣影响，产生了非法行为。同时引起了社会对医院的不满，对医院产生舆论威胁，无法按照正常的司法流程处理医疗安全事件。
2.1.2人为因素
（1）医方人为因素：管理理念落后，形成封闭系统，对外反应慢或无反应，医护人员劳动强度大，心理负担重，不能遵守规章制度和操作规程；极少数医护人员医德医风差，危害了整个群体声誉；服务意识差，不重视患者及其家属的心理感受，不能维护患者尊严等。
（2）患方人为因素：患者对医疗信息获取越来越方便，医患信息不对称越来越小；患者主观判断能力越来越强，但又缺乏医疗专业知识，患者依从性越来越差；因负面宣传和不良舆论引导；尚有极个别患者恶性就医，寻衅滋事，其目的在索取巨额赔偿。
3 讨论
（1）提升患方的医疗卫生法律意识。（2）完善法务科室和法律顾问。（3）提升构建医院医疗法律风险防范机制的意识。（4）提升医护人员整体法律素质。
4 总结
紧张医患关系环境下的中国医疗环境非常特殊，结合医疗安全管理现状以及目前暴露的法律纠纷问题，医院应该发展更强、更好的医疗安全管理体系，并且主要从医院医疗安全的技术防范措施、完善医疗安全管理流程、明确管理人员岗位职责、执行岗位分离制度、完善医疗责任监督审查制度等几个方面进行。相信通过政府和医院的共同努力，我国医院将会逐渐完善医院医疗安全事件，减少法律纠纷，进而提高我国医疗系统的整体竞争力。
参考文献：
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为了在科室没有空床或医疗设施有限时，及时为患者解决入院、诊疗等问题，特制定此制度。
一、做到提前告知，避免产生医患矛盾
门诊医生收入患者时，所收的科室无空床，所收科室主任及护士长立即启动加床方案。对于加床患者，要详细告知加床条件，采取自愿原则，取得患者的谅解，严禁强制入院或不告知就收入院的情况发生；
二、合理加床
根据临床各加床科室的医务人员配备、医疗备品储备、抢救设施配备等情况，依据科室自身加床潜力，由科室酌情处理，医务部监督管理。各科室在不推诿病人的情况下，为保证患者的医疗安全及诊治质量，尽力保证加床数量在安全线以内。
三、妥善安排好加床患者需要的各种物品
各科室对于加床患者要有足够的重视，甚至要比普通患者更多的关照和方便，准备好患者需要的各种生活物品，以及监护仪、氧气瓶等各种必备设施，对于无法达到此要求的科室，要求向相关科室申领，严禁在无法达到监护基本要求的情况下，盲目加床。
四、保证好加床患者的医生及护士的配备情况
要求各科室负责人安排好医护人员负责加床患者的临床诊治，及时安排接诊，处置。
五、加强周转
做好患者周转工作，及时进行床位调整，保护好患者的医疗就诊权利。
六、提高责任心
严格遵守三级医生负责制及首诊负责制，严格遵守“三查七对”原则，避免产生医疗差错及事故。
西潘楼中心小学
2013年9月
学校安全工作管理制度
一、例会制度
学校每月召开一次安全工作专项会议，并作好记录。
二、事前处理制度
1、要积极认真排查本单位的安全隐患，如因排查不力而出现的安全事故，一经查出，将追究第一责任人的责任。
2、对于在安全检查中查出的隐患问题，要及时、全面、彻底整改。如果因主观原因造成整改工作不到位，将追究第一责任人的责任。
三、信息通报制度
1、要及时将本单位无法解决的问题，上报教育局安全办和相关科室。
2、对于已发生的安全事故，要按照市教育局和本单位安全工作应急处理预案相关要求及时上报。
四、值班值宿制度
1、要切实加强值班值宿工作。节假日和防汛期间，要安排领导带班和教师值班、值宿，并做好值班、值宿记录。
2、要定期巡查各部位的安全情况，遇有突发事件及时上报、处理。
五、责任追究制度
1、行政主要领导是第一责任人，分管领导是直接责任人，相关部门负责人是具体责任人。
下面中国吃网餐饮网为您介绍最新酒店厨房卫生、人员及安全管理制度：
第一条 严格遵守公司的一切规章制度。餐厅厨房人员按时上下班，坚守工作岗位。
第二条 文明服务，态度和蔼，主动热情，礼貌待人，热爱本职，认真负责。做到饭熟菜香，味美可口，饭菜定量，平等待人。
第三条 坚持实物验收制度，搞好成本核算。做到日清月结，帐物相符。每月盘点一次，做好当月花销记录。
第四条 爱护公物。餐厅厨房的一切设备、餐具有登记，有账目，不贪小便宜，对放置在公共场所内的任何物件（公司或者个人），不得随便搬动或拿做它用。对无故损坏各类设备、餐具者，要照价赔偿。
第五条 做好炊事人员的个人卫生。做到勤洗手、剪指甲，勤换、勤洗工作服，工作时要穿戴工作衣帽。炊事人员，无健康合格证者，不准在食堂工作。
第六条 做好厨房、餐厅卫生，详见《餐厅厨房卫生标准》
第七条 计划采购，严禁采购腐烂、变质食物，防止食物中毒。
第八条 安排好员工就餐排队问题，缩短排队时间，按时开膳。对因工作需要不能按时就餐和临时客餐，可事前有预约和通知。
第九条 做好安全工作。使用炊事器具或用具要严格遵守操作规程，防止事故发生；严禁无关人员进入厨房和保管室；易燃、爆物品要严格按规定放置，杜绝意外事故的发生；食堂工作人员下班前，要关好门窗，检查各类电源开关、设备等。管理员要经常督促、检查，做好防盗工作。
第十条 加强管理，团结协作，严格执行各类规章制度，圆满完成各项工作任务。
一、厨房考勤制度
1、厨政部工作人员上、下班时，必须打考勤，严禁代人或委托人代打考勤。
2、穿好工作服后，应向组长或厨师长报到或总体点名。
3、根据厨房工作需要，加班的厨师留下，不加班的厨师下班后应离开工作地。
4、上班时应坚守工作岗位，不脱岗，不串岗，不准做与工作无关的事，如会客，看书报，下棋、打私人电话，不得带亲戚朋 友到其他场所玩耍、聊天、不得哼唱歌曲、小调。
5、因病需要请假的员工应提前一日向厨师长办理准假手续，并出示医院开出的有效证明、因不能提供相关手续或手续不符合 规定者，按旷工或早退处理。请假应写请假条书面备案。
6、需请事假的，必须提前一日办理事假手续，经厨师长批准后方有效，未经批准的不得无故缺席或擅离岗位。电话请假一律 无效。
7、根据工作需要，需廷长工作时间的，经领导同意，可按加班或计时销假处理。
8、婚假，产假、丧假按员工手册的有关规定。
9、本制度适用于厨政部的所有员工。
二、厨房着装制度
1、上班时需穿戴工作服帽，在规定位置佩戴工号牌或工作证。服装要干净，整洁、工作时间不得裸背敞胸、穿便装和怪 服。
2、上班时间需穿工作鞋，不得穿拖鞋、水鞋、凉鞋。
3、工作服应保持干净整洁，不得用其它饰物代替纽扣。
4、工作服只能在工作区域或相关地点穿戴，不得进入作业区域之外的地点，禁止着工装进入前厅。
5、必须按规定围腰系带操作，不得拖曳。
6、违反上述规定者，按处罚条例执行。
三、厨房卫生管理制度
1、厨房烹调加工食物用过的废水必须及时排除。
2、地面天花板、墙璧、门窗应坚固美观，所有孔、洞、缝、隙应予填实蜜封，并保持整洁，以免蟑螂、老鼠隐身躲藏或进 出。
3、定期清洗抽油烟设备。
4、工作厨台，橱柜下内侧及厨房死角，应特别注意清扫，防止残留食物腐蚀。
5、食物应在工作台上操作加工，并将生熟食物分开处理、刀、菜墩、抹布等必须保持请清洁、卫生。
6、食物应保持新鲜、清洁、卫生、并于清洗后分类用塑料袋包紧、或装在盖容器内分别储放冷藏区或冷冻区、要确定做到勿 将食物在生活常温中暴露大久。
7、凡易腐败的食物,应储藏在0 度以下冷藏容器内,熟的与生的食物分开储放,防止食物间串味.冷藏室应配备脱臭剂.8、调味品应以适当容器装盛,使用后随即加盖,所有器皿及菜点均不得与地面或污垢接触.9、应备有密盖污物桶，潲水桶，潲水最好当夜倒除,不在厨房隔夜，如需要隔夜清除，则应用桶盖隔离，潲水桶四周应经常 保持干净。
10、员工工作时，工作衣帽应穿戴整洁，不得留长发、长指甲，工作时避免让手接触或沾染成品食物与盛器，尽量利用夹 子、勺子等工具取用。
11、在厨房工作时，不得在工作域抽烟、咳嗽、吐、打喷嚏等要避开食物。
12、厨房工作人员工作前、方便后应彻底洗手，保持双手的清浩。
13、厨房清洁扫除工作应每日数次，至少二次清洁完毕，用具应集中处置，杀虫剂应与洗涤剂分开放置，并指定专人管理。
四、厨房卫生管理制度
1、厨房烹调加工食物用过的废水必须及时排除。
2、地面天花板、墙璧、门窗应坚固美观，所有孔、洞、缝、隙应予填实蜜封，并保持整洁，以免蟑螂、老鼠隐身躲藏或进 出。
3、定期清洗抽油烟设备。
4、工作厨台，橱柜下内侧及厨房死角，应特别注意清扫，防止残留食物腐蚀。
5、食物应在工作台上操作加工，并将生熟食物分开处理、刀、菜墩、抹布等必须保持请清洁、卫生。
6、食物应保持新鲜、清洁、卫生、并于清洗后分类用塑料袋包紧、或装在盖容器内分别储放冷藏区或冷冻区、要确定做到勿 将食物在生活常温中暴露大久。
7、凡易腐败的食物,应储藏在0 度以下冷藏容器内,熟的与生的食物分开储放,防止食物间串味.冷藏室应配备脱臭剂.8、调味品应以适当容器装盛,使用后随即加盖,所有器皿及菜点均不得与地面或污垢接触.9、应备有密盖污物桶，潲水桶，潲水最好当夜倒除,不在厨房隔夜，如需要隔夜清除，则应用桶盖隔离，潲水桶四周应经常 保持干净。
10、员工工作时，工作衣帽应穿戴整洁，不得留长发、长指甲，工作时避免让手接触或沾染成品食物与盛器，尽量利用夹 子、勺子等工具取用。
11、在厨房工作时，不得在工作域抽烟、咳嗽、吐、打喷嚏等要避开食物。
12、厨房工作人员工作前、方便后应彻底洗手，保持双手的清浩。
13、厨房清洁扫除工作应每日数次，至少二次清洁完毕，用具应集中处置，杀虫剂应与洗涤剂分开放置，并指定专人管理。
14、不得在厨房内躺卧或住宿，亦不许随便悬挂衣物及放置鞋屐、或乱放杂物等。
15、有传染病时，应在家中或医院治疗，停止一切厨房工作。
五、食品原料管理与验收制度
1、根据厨政生产程序标准，实行烹饪原料先进先出原则，合理使用原料，避免先后程序不分，先入库房原料搁置不用。
2、高档原料派专人保管，严格按量使用。其它原料同样做到按量使用，物尽其用。
3、未经许可，不得私自制作本供应菜品，杜绝任何原料浪费行为。
4、不得使用霉变，有异味等一切变质的烹饪原料。对原料做到先入先出，随时检查。
5、不得将腐败变质的菜品和食品提供给客人。
6、不许乱拿、乱吃、乱做厨房的一切食品。处理变质原料，需经批准。
7、严格履行原料进入，原料烹制和菜品供应程序，确保菜品操作流程正常运转，做到不见单，厨房不出菜的原则。
8、验收人员必须心企业利益为重，坚持原则，秉公验收，不图私利。
9、验收人员必须严格按验收程序完成原料验收工作。
10、验收人员必须了解即将取得的原料与采购定单上规定的质量要求是否一致，拒绝验收与采购单上规定不符的原材料。
11、验收人员必须了解如何处理验收下来的物品，并且知道在发现问题时如何处理。如果已验收的原材料出现质量问题，验收人员应负主要责任。
12、验收完毕，验收人员应填写好验收报告，备存或交给相关部门的相关人员。
1 手术分级管理体系的建立
1.1 依托于手术管理体系, 实行院、科两级管理构架
(1) 成立院级手术管理委员会, 作为院内实施手术管理的最高机构, 遵循国家法律法规和卫生行政部门的要求, 通过集体决策形成医院手术管理的原则和总体方针, 制定和通过手术管理的相关制度、评价标准及技术指南等文件, 对院内手术科室和麻醉科、手术室的运行、手术质量和技术水平以及手术所涉及的各个医疗环节的协调配合等进行监管和评估。委员会对医院的手术分级原则、医师手术权限授予原则、手术分级和医师手术权限管理制度都进行明确的规定, 并定期审查更新, 委托医疗质量控制部进行日常监督管理。
(2) 科室设立手术管理小组:科主任为科室手术管理责任人, 手术管理小组全面负责科室内手术管理工作;制定本科室手术分级标准, 提出本科室医师手术权限, 上报院级手术管理委员会审批, 并定期根据实际需求进行调整, 监督包括手术分级制度在内的各项手术管理制度的实施;调查和了解本科室对手术管理的需求、执行手术管理相关制度中存在的问题;参与医院手术管理工作;组织科室内手术管理内容相关培训。
1.2 建立有专科特色的、与患者病情相结合的手术分级标准
(1) 手术分级原则:根据卫生部颁布的《医疗技术临床应用管理办法》, 将所有择期和急诊手术及有创操作, 依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级: (1) 四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大以及新开展的手术、残废性手术、科研项目的各种手术。 (2) 三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 (3) 二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 (4) 一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的各种手术。
(2) 借鉴DRGs (诊断相关分组) 和病例分型的概念, 建立符合各专科实际情况的, 有针对性和可操作性, 并且涵盖手术名称、患者相关合并症情况、风险因素和手术方式的细化的手术分级数据库内容。
1.3 根据手术医师分级和权限原则, 结合医师手术质量评估结果为每位医师授予手术权限
(1) 我院根据医师专业技术水平任职资格和相关岗位工作年限确定手术医师分级原则: (1) 低年住院医师:从事住院医师工作3年 (含) 以内。 (2) 高年住院医师:从事住院医师工作3年以上。 (3) 低年主治医师:从事主治医师工作3年 (含) 以内。 (4) 高年资主治医师:从事主治医师工作3年以上。 (5) 低年副主任医师:从事副主任医师工作3年 (含) 以内。 (6) 高年资副主任医师:从事副主任医师工作3年以上。 (7) 主任医师。
(2) 同时规定了各级医师授予手术权限的原则: (1) 住院医师:在上级医师指导下, 可主持一级手术。 (2) 高年资住院医师:可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上, 在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (3) 主治医师:可主持二级手术。 (4) 高年资主治医师:在上级医师指导下, 可主持三级手术。 (5) 副主任医师:可主持三级手术, 在上级医师指导下逐步开展四级的手术。 (6) 高年资副主任医师:可主持四级手术, 在上级医师指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。 (7) 主任医师:可主持四级手术以及新技术新项目手术。 (8) 新调入聘任的各级医师独立开展手术前, 按聘用职称降一级手术权限, 所在科室手术管理小组考核5~10例手术。 (9) 进修医师无论其职称如何, 均不得独立完成各类手术。 (10) 对卫生行政部门规定的必须持证上岗的手术, 术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
2 手术分级和医师手术权限的申报、审批流程
(1) 各科室手术管理小组根据手术医师分级和权限原则, 结合对各位医师手术质量的评估情况, 确定每位手术医师的对应的手术分级以及具体的手术项目, 形成医师姓名与手术名称一一对应的医师手术权限。
(2) 科室手术管理小组制定初步手术分级和医师手术权限, 上报院级手术管理委员会, 委员会根据各科室诊疗范围、医师技术档案信息和医院整体规划审核科室提出的手术分级和医师手术权限, 对于不同专科实施同种手术这种交叉现象, 委员会根据院内资源配置、学科发展方向和不同学科间专业技术水平的差别对不同专科间实施的同种手术的分级进行调整, 通过后作为年度手术分级和医师手术权限组织实施。
3 利用医院信息系统实现对手术分级和医师手术权限的实时管理
3.1 常规择期手术信息系统业务流程
首先由医师填写手术申请单, 系统调取医师技术档案内医师信息, 判断申请手术医师是否为医师手术权限范围内的医师, 如果是则调取手术分级信息, 判断是否为该医师手术权限内手术, 如果是则允许手术申请单执行, 发送至手术室, 安排手术, 见图1。
3.2 常规急诊手术业务流程
急诊手术权限原则上与常规择期手术权限一致, 科室根据常见急诊手术和本科室医师手术权限合理安排值班人员。遇超出值班医师手术权限的急诊手术, 实行科主任负责制, 术后由科主任在病历中签字确认。
3.3 新技术、新项目手术业务流程
尚未在院内开展的手术均被纳入新技术、新项目管理范围, 首先需要经过科室申报-新技术、新项目委员会分类审批-院内应用的步骤, 经批准在院内实施的新的手术项目方可进行手术分级并配套建立手术权限, 然后与其他手术同样进行日常的手术分级和医师手术权限管理。
4 手术分级管理的成效与体会
4.1 实现了手术准入的制度化、规范化, 从一定程度上确保了手术质量和安全
手术分级管理的实施, 从制度上明确了各级各类医师的手术范围, 并通过医院信息系统实现了实时控制, 避免了不充分考虑所在医疗机构的综合诊疗水平、病人个体病情以及个人的专业技术能力, 盲目追求实施高难度手术和高收费手术的情况, 从一定程度上减少了因手术引起的医疗不良事件的发生。
4.2 从制度上为培养年轻医师临床手术技能提供支持
动态的手术分级和医师手术权限调整, 从一定程度上打破了个别医师长期独揽、把持部分手术项目, 为年轻医师通过实践练习, 提升手术技巧, 循序渐进的掌握高难度手术铺垫了道路。
4.3 为外科科室绩效评估和外科医师的专业技术水平的评价提供了依据
通过建立手术分级, 使得评价不同级别、年资医师的手术技术水平时, 更加具有可比性, 不仅可以通过实施手术的级别差距反映医师技术差距, 还可以在实施同级手术的医师间, 通过其手术质量指标评价其手术能力的高低。另外, 在不同专业的外科科室间可以通过对比其同级手术的开展情况, 作为评估其绩效评估的重要内容。
参考文献
[1]赵怀峰, 梁立强, 祁建伟, 等.制订手术准入标准·实行手术分级管理[J].中国医院, 2003, 7 (2) :36～39.
[2]石青龙, 刘广东, 张思兵, 等.实施手术准入管理, 确保手术质量和患者安全[J].解放军医院管理杂志, 2008, 15 (1) :28～30.
[3]杨海生, 闫晓勤.对医师手术准入的管理[J].中国医院, 2004, 8 (8) :74～75.
【关键词】：医院感染 医疗安全 控制
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0637-02
医院感染问题，作为衡量现代化医院管理水平重要内容之一，已日益引起临床医学界的广泛重视。随着卫生部《医院感染管理办法》的出台，医院感染管理的重要性更是上升到了前所未有的高度。我院是一所拥有1200张床位的三级甲等医院，自1989年成立了医院感染管理科，1992年被批准为首批全国医院感染监控网单位，20年来医院感染管理工作已比较规范和完善。我院在总结多年感染管理工作经验的基础上，注重创新和发展，不断更新观念，通过完善的组织管理及一系列的控制措施，多年来无医院感染爆发事件发生，具体如下。
1 健全三级监控体系，是完成目标任务的保障[1]
1.1 一级管理 医院感染监控组织中的一级管理是院长负责制情况下形成的医院感染管理委员会，是医院感染管理的领导决策机构，全面负责医院感染管理，研究并制定出医院感染爆发等突发事件的控制措施。
1.2 二级管理 以感染管理科作为二级管理的核心部门，具体负责全院医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。
1.3 三级管理 有各临床科室、各个护理单元的感染监控人员，负责监督本科室及本单元的医院感染制度执行情况，发现医院感染病例的监测及上报工作。
2 价值观念的转变，是提高感染控制手段的核心
在市场经济条件下，医院间的竞争越来越激烈，注重能够直接给医院带来直观的经济效益，而忽视了无形资产所带来的价值。随着社会的进步、医学的发展，人们对生命和健康的质量观念更新，医院感染管理的内涵与外延越来越充分体现出在医院经营中有着举足轻重的作用。观念转变主要体现在对医院感染控制基础设施的建设及感染控制考核力度的加大。
2.1 感染控制基础设施建设
我院领导高度重视医院感染控制工作，每年都投入大量的资金，积极改善消毒设施。先后新建了血液病净化仓、和层流手术室，改建了消毒供应室、口腔科、内镜室、ICU、产房、血透中心等，使布局流程合理符合感染控制要求。添置了大量的消毒设备，如空气消毒机、全自动清洗机、环氧乙烷消毒器、酸性氧化電位水、等离子消毒器等，提高消毒灭菌质量，满足临床需求。
2.2 感染控制考核力度加大
我院将医院感染纳入质量管理体系的全局管理中，同时也作为院长业务查房的重要内容。在科主任目标考核中加大对感染管理的考核力度，感染管理科与各临床科室负责人签订目标责任状，充分发挥感染管理委员会的职能，委员会成员参与医院感染管理的专项检查，如：手术室外科洗手、连台手术消毒情况、内镜室的清洗质量、消毒供应室的高压灭菌等，对存在问题制定限期整改通知书，对整改不到位或重复出现的问题，考核与绩效工资挂钩。
3 加强重点部门的管理，是医院感染控制工作的中心
医院感染管理的重点科室是预防、控制医院感染发生的关键部门，其管理质量代表着整个医院的医院感染管理水平。
3.1 加强制度建设，落实标准操作规程
制度是纲，是总体要求和限制；操作规程是目，是具体规定和细则。我院重视对操作规程的落实，使操作人员有章可循，知道怎样做是正确的，操作规程详细具体，实用性强，便于工作人员使用。
3.2 深入重点科室，善于发现问题，解决问题
我院要求感染管理专职人员每周一次参加重点科室的早交班和医生查房，通过交班查房，及时传达相关文件精神及院感信息，及时反馈存在问题，解答医护人员在工作中的困惑和问题，及时发现不规范行为，如：手卫生规范的执行情况，无菌操作规范执行情况等，取得良好的效果，深受大家的欢迎。
3.3 注重对监测资料的分析和应用
对重点科室前3年的监测资料进行分析总结，找出该科室的感染控制基线，对高出基线太大的科室，必须进行原因调查分析，必要时进行相关环节卫生学监测，针对原因制定改进措施，并完成监测分析报告。加强耐药菌株的监测和分析，我院感染专职人员每天对微生物室的阳性检验报告进行监测，发现特殊耐药菌株或多重耐药菌株感染的科室，必须采取有效措施进行控制，对特殊耐药菌株进行标记隔离。
3.4 加强重点科室的业务学习，提高业务能力
我院对重点科室的培训是由专职人员到科室进行专题讲座或讨论，每季度一次，探讨医院感染相关问题，形式不拘。要求科室每月进行一次医院感染知识学习，大大提高了医务人员医院感染知识的层次，近三年感染管理科与临床医护人员共同完成医院感染相关论文20多篇，其中6篇发表在中华级期刊上。完成医院感染科研项目5项，分别获得市科技进步二等奖、三等奖。
4 有效的环节管理，是促进感染控制的关键
4.1 加强环节管理的内涵质量
目前，我院正处在发展当中，医院感染基础设施现代化程度不高，这就要求医院感染管理工作的难度更大，工作更重要。我们在现有的条件下加大对重点环节的内涵质量管理。
4.2 依法管理，加强对一次性使用无菌用品的管理
按照卫生部相关文件精神，我院出台对一次性使用无菌用品的管理的规定，对一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用、及用后处理做了详尽的规定，重点加强了血液透析器和各种导管的管理，明确规定凡一次性无菌医疗用品一律不得重复使用。
4.3 特殊感染病人的跟踪监测和防护
对特殊感染病人的转科和医院内流动，特别是ICU病房病人周转快，特殊耐药菌株感染率高，感染管理科专职人员要进行跟踪监测，并要求接收科室做好消毒隔离及标准预防工作，防治感染流行。
总之，医院感染的预防与控制是一个需要综合治理的“工程”[2]，现代化的基础设施，优秀的管理人才，科学的管理机制，严格的操作规程，是医院感染向“零”爆发管理目标努力的必备条件，最终达到控制医院感染、提高医疗质量、确保医疗安全的目的。
参考文献
[1] 牛延军. 医院感染的三级组织管理[J].中华医院感染学杂志，2009，19（3）：302-303.
1、实行由院领导亲自参与或授课及医务科组织每年至少一次的全员综合质量安全教育及培训，树立全院职工质量与安全的意识，做到人人关注质量，个个重视安全。
2、科主任应将主要精力用于抓好科室医疗质量和医疗安全的管理。在医疗活动中，认真执行卫生法律、法规、部门规章和各种制度、规定，各专业严格实施《临床技术操作规范》。各科室要组织职工认真学习《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》，重视医疗安全，熟知防范医疗事故及医疗差错的预案，采取强有力的防范措施，消除一切医疗事故的隐患。
3、各级医务人员在诊疗活动中，要严格执行保障医疗质量的13个核心制度。医务科要定期和不定期地对医疗质量核心制度执行情况进行检查和医疗安全督查，医疗服务安全分析、比较、评估，通过医疗活动各环节质量控制与改进的措施、手段、确保病人就医安全，把诊疗过程中可能引发的不良事件消除在萌芽之前。
4、因科室主任管理松懈、失职、渎职等行为，科室发生严重医疗差错缺陷或过失，引发医疗纠纷争议或酿成医疗事故，造成经济赔偿的根据其责任程度和性质扣发科主任年终奖，严重者追加经济赔偿和行政处分。
5、发生医疗纠纷或争议时，事件当事人和所在医疗组长与科主任应首先积极进行处理。凡投诉到医院、卫生主管部门或人民法院的，应积极与医务科配合处理。将不良影响控制在最小范围内，维护医院的正常工作秩序。
6、在处理完医疗纠纷争议后，由医院医疗质量管理委员会组织评判，明确事件性质和责任。医院将根据事件的轻重程度，按国务院发布的《医疗事故处理条例》给予责任科室负责人和当事人通报批评、警告、记过、记大过、降级、降职或不能晋级等处分，直至下岗、解聘、除名。触犯法律的，移交司法部门处理。
是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。具体分为下述八大事件：
(一)医疗事件主要是指：医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件，包括：误诊误治、麻醉、手术、导管/介入意外、其他。
(二)药品事件主要是指：在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件，包括：药品管理应用、药品调剂分发、药品不良反应/事件、其他。
(三)护理事件主要是指：病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外事件，包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、其他。
(四)医学技术检查事件主要是指：在辅助检查过程当中因操作失误或仪器故障等发生的事件，包括：标本采集、功能检查、医学影像、放射安全、其他。
(五)输血事件主要是指：在输血过程中因操作或记录及严重输血不良反应等事件。
(六)医院感染事件主要是指：在院内发生的严重感染等事件。
(七)医疗器械事件主要是指：因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害等事件。
(八)综合事件主要是指：在临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的其他不良事件，包括：查对/识别、信息传递、知情同意、诊疗记录、饮食与营养事件、物品运送、安全管理及意外伤害事件、其他。
二、医疗安全(不良)事件分级
(一)警告事件(Ⅰ类)——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
(二)不良事件(Ⅱ类)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害
(三)未造成后果事件(Ⅲ类)——虽然发生的错误事实，但未给患者与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
(四)隐患事件(Ⅳ类)——由于及时发现安全隐患，未形成事实。
三、医疗安全(不良)事件报告及处理程序
(一)各科室、部门将医疗安全(不良)事件按事件属性分别上报至相应职能部门，医疗相关不良事件上报医务部;护理相关不良事件上报护理部;感染相关安全不良事件上报感染管理科;药品相关不良事件上报药剂科;器械相关不良事件上报器械科;设备相关不良事件上报设备科;设施相关不良事件上报总务科;治安相关不良事件上报保卫科。然后按照管理部门意见进行处理及网络上报，各科室、部门做好上报记录登记。
(二)发生或者发现医疗安全(不良)事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时按上述规定程序上报相关职能部门。
(三)各职能部门接报告进行调查核实，按事件性质提出处理意见并将处理意见反馈至各相关科室，重大事件上报分管领导。
(四)各相应职能管理部门每季度将上报到本部门的医疗安全(不良)事件进行统计分析，并于次月10号前报质管办统计分析。医院质管办应针对全院上报的医疗安全(不良)事件进行季度分析，并召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。
(五)如医疗安全(不良)事件涉及2个或2个以上部门，由各科室将医疗安全(不良)事件分别报告相关的职能部门，由相关职能部门共同协调解决，必要时上报分管领导组织召开部门间联席会议。
四、上报方式及时限
(一)书面报告
警告事件(Ⅰ类)、不良事件(Ⅱ类)发生后立即报告相关职能部门，且24小时内完成分析报告表交相关的职能部门;未造成后果事件(Ⅲ类)、隐患事件(Ⅳ类)发生后立即报告科室负责人，并48小时内完成分析报告表交相关的职能部门。
(二)网络直报
各科室利用我院医疗安全(不良)事件上报系统进行网络直报。
(三)紧急电话报告
在医疗安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况时使用，并随后履行书面补报，夜间及节假日应统一上报医院总值班人员，电话号码：48621000。
五、医疗安全(不良)事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性
(一)自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。
(二)保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
(三)非惩罚性：报告内容不作为报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
六、主动报告医疗安全(不良)事件奖惩
每月由质管办对不良事件和安全隐患报告例数进行汇总，并对科室进行奖励。
(一)所有奖惩意见，经医院质量与安全管理委员会讨论，形成建议，并报院长办公会通过。
(二)医院鼓励职工主动上报医疗安全(不良)事件，每上报一例，奖励30元。
(三)定期对收集到的不良事件报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议和金点子，给予表扬与奖励。
(四)凡发现漏报医疗安全(不良)事件情况，每漏报一例，视其情节轻重给予100-500元处罚;凡故意隐瞒不报者，一经查实，视情节轻重给予500-20__元处罚，科室负责人负连带责任，由此引发纠纷或事故的按《医院医疗纠纷处理暂行规定》进行处罚。
(五)已经构成医疗事故和差错的医疗安全(不良)事件，警告事件(Ⅰ类)、不良事件(Ⅱ类)由医院职能部门根据医院《奖惩办法》进行处罚，未造成后果事件(Ⅲ类)、隐患事件(Ⅳ类)由科室负责人根据科室考评细则进行处罚。
七、监管
医疗安全(不良)事件管理实行质管办、各职能部门、各临床医技科室三级管理体系。
八、本制度由医院质量与安全管理办公室负责解释。
__
九、本制度自20__年6月1日起实施。
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