《法医病理学》教学大纲（通用8篇）
教学用书：《法医病理学》
主编：赵子琴
副主编：陈玉川、张益鹄、王英元，人民卫生出版社：20004年7月第三版
教学目的与要求：
课程性质：《法医病理学》是法医学专业的主干课程。本课程需要以修完基础医学和临床各科课程作为基础。
基本内容：法医病理学作为法医学专业高年级学生的专业必修课程，法医病理学（forensic pathology）是研究涉及法律有关的伤、残、病、死的变化及发展的规律，目的是为暴力性案件的侦察或审判提供医学证据，运用相关的医学专业知识解决有关暴力性和非暴力性死亡的死亡机制、死亡征象、死亡原因、死亡方式、死亡时间、死亡地点、个人识别，以及致伤物的推断和确定的一门科学。应用该学科的理论、技术及相关的刑事科学技术等，对暴力性案件中伤亡者的尸体进行检验，全面分析得出科学结论，为法律的实施提供科学、公平和公正的医学证据。
基本要求：从理论课学习中掌握法医病理学的基础理论、基础知识，在实践以及案例讨论中掌握法医病理学的基本技能。为将来进入法医学实际工作打下良好的基础。
教学方式：通过基本理论与基本知识的讲授，理论课和验证性实验课相结合，结合案例讨论（教学中做到理论联系实际）；采用多媒体教学手段；教学解剖示教以及学生亲自动手解剖；请专家进行专题讲座。
学分数 4（８）； 周学时8（１６）（课堂讲授4（８）学时；实验课4（８）学时）； 上课18周
参考书目：
1．祝家镇主编．法医病理学（第二版）．北京：人民卫生出版社，1999 2．贾静涛主编.世界法医学与法科学史.北京：科学出版社，2000 3．郭景元主编.实用法医手册.上海：上海科技教育出版社，1993 4．徐英含主编.最新法医病理学.北京：世界图书出版公司，1996 5．伍新尧主编．高级法医学．郑州：郑州大学出版社，2002
6．张益鹄主编．法医病理学理论与实践．武汉：湖北科学技术出版社，1996 7．吴家馼主编.法医学（第二版）.北京：中国协和医科大学出版社，2000 8．陈康颐主编.应用法医学各论.上海：上海医科大学出版社，1999 9．陈世贤主编.法医学.北京：法律出版社，1997 10．黄光照，麻永昌等.中国刑事科学技术大全.法医病理学分册.北京：中国人民公安大学出版社，2002
11．刘明铎主编.实用颅脑损伤学.北京：人民军医出版社,1994 12．黎鳌等.现代创伤学.北京：人民卫生出版社，1996 13．建雄主编.法医损伤学.北京：中国人民公安大学出版社，2001 14．曹泽毅主编.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，1999 15．叶任高主编.内科学（第五版）.北京：人民卫生出版社，2000.16．杨清玉、彭绍华著.实用猝死病理学.北京：群众出版社，1992 17．邱绪襄，廖文满.颅脑损伤.成都：四川科学技术出版社,1995 18．Knight B.Forensic Pathology, London: Edward Arnold, 1991 19．Mant AK.Taylor’s Principles and Medical Jurisprudence, 13th ed., Churchill Livingstone, 1984
20．Spitz WU and Fisher RS.Medicolegal Investigation of Death.3 rd ed.Springfield: Charles C Thomas.1993 21．Simpson JK.The Pathology of Trauma.2nd ed.Edward Arnold Ltd.1993 22．Knight B.Forensic Pathology.2 nd ed.London: Oxford University Press, 1996 23．Henssge C., et al.The Estimation of the Time since Death in the Early Postmortem Period.London: Edward Arnold, 1995 24．DiMaio VJ, et al.Forensic Pathology, 2nd ed.Boca Raton: CRC Press, 2001 25．Knight B., Simpson’s Forensic Medicine, 11th ed, London: Edward Arnold, 1996 26．Knight B, et al.Medical Jurisprudence and Toxicology, 6th ed., The Law Book Company(P)Ltd., India, 1990 27．Froede RC, et al.Handbook of Forensic Pathology, College of American Pathologists, Northfield, IL, 1990 28．DiMaio VJM.Gunshot Wounds.New York: Elsevier, 1985 29．Tedeschi CG, et al.Forensic Medicine.Vol I.Mechanical Trauma, Philadelphia: W.B.Saunders Company, 1977 30．Polson CJ, et al.The Essentials of Forensic Medicine.New York: Pergamon Press, 1985
参考期刊：
1．中国法医学杂志 2．法医学杂志 3．法医通讯 4．法庭科学杂志 5．法律与医学杂志 6．日本法医学杂志
7．The American Journal of Forensic Medicine and Pathology 8．Forensic Science International 9．Journal of Forensic Sciences 10．Medical-legal Journal 11．International Journal of Legal Medicine
第一章 绪论
教学要求
1.掌握：法医病理学的概念和研究范围；法医病理学的检验对象和任务；法医病理学检验程序；法医病理学鉴定书书写。
2.熟悉：法医病理学现场勘验记录及尸体检验记录；法医病理学的档案及标本管理。
3.了解：法医病理学的历史以及发展趋向；法医病理学工作人员工作条件和保护；法医病理学工作者出庭注意事项；法医病理学工作者与新闻媒体。
第二章 死亡概述
教学要求：
1.掌握：死亡的概念；死亡原因的定义；死亡方式、死亡机制； 死因分析时应注意事项。
2.熟悉：脑死亡的概念和临床诊断指标及其检查方法；脑死亡的病理学形态学改变。
3.了解：死亡发生经过及各期特点；假死的原因和鉴别方法；脑死亡与器官移植和复苏。
第三章 尸体现象
教学要求：
1.掌握：早期尸体变化（超声反应、尸斑、尸冷、尸僵、自溶）的概念及其特点和法医学意义；晚期毁坏型尸体变化（腐败）及保存型尸体（干尸、尸蜡）的概念、发生与发展及其特点和法医学意义；自溶的概念及形态学变化与炎症的区别。
2.熟悉：尸斑和皮下出血的鉴别；肌肉松弛、皮革样化、角膜混浊的概念、形成机理、形态学改变及法医学意义；尸僵形成的顺序；心肌和平滑肌尸僵；霉尸、白骨化、泥炭鞣尸的概念和法医学意义。
3.了解：尸僵的形成机制；浸软、特殊型古尸的概念；动物、昆虫和自然环境因素对尸体的毁坏；各种原因导致的死后人为现象及法医学意义。
第四章 死亡时间的推断
教学要求
1.掌握：死亡时间推断的法医学意义；根据尸温推断死亡时间；根据早、晚期尸体现象、胃肠内容物、超生反应综合推断死亡时间。2.熟悉：尸温推断死亡时间的常用公式；根据组织学、DNA检测、酶组织化学的改变推断死亡时间；根据胃肠内容物消化程度推断死亡时间；法医昆虫学概念。
3.了解：根据昆虫演变规律推断死亡时间。
第五章 机械性损伤概念
教学要求
1.掌握：机械性损伤的概念；机械性损伤的基本形态及法医学意义；机械性损伤的法医学鉴定的任务。
2.熟悉：机械性损伤的形成因素及机制；机械性损伤的检查方法。3．了解：了解机械性损伤的分类。
第六章 钝器伤
教学要求
1.掌握：钝器伤的概念；圆柱形棍棒、方柱形棍棒伤的特征；砖头平面打击与棱边打击所致损伤的差异；高坠伤的概念；高坠伤的尸体检验；高坠伤损伤的基本特点；挤压综合征的定义、病理改变及法医学鉴定。
2.熟悉：斧背、锤击伤的形态特征；徒手伤的形态特点；高坠伤的现场勘验；挤压伤的概念及特点。
第七章 锐器伤
教学要求：
1．掌握：锐器伤的概念；锐器创的共同特征；钝器伤与锐器伤的鉴别要点；刺创、切创、砍创、剪创的概念、形态特点及法医学鉴定。
2．熟悉：刺创、切创、砍创、剪创的基本特点；刺创口、刺创管、刺出口的检验；抵抗伤和试切创的定义和法医学意义。
3．了解：锐器的基本类型和特点；刺创、切创、砍创、剪创的后果。
第八章 枪伤和爆炸伤
教学要求
1.掌握：枪弹创和爆炸伤的概念；典型枪弹创的形态学特点；枪创射入口与出口的鉴别；接触射击及近距离射击射入口形态特点；爆炸伤的形态学特点；枪创与爆炸伤的法医学鉴定。
2.熟悉：枪弹创的类型；射击距离的确定；爆炸现场勘验及尸体检验；散弹枪创形态学特点。
3.了解：枪的种类；枪创的致伤机制；非典型枪弹损伤有哪几种类型及其特点 ；爆炸物的种类以及爆炸损伤的形成机制。
第九章 交通损伤
教学要求
1.掌握：机动车交通事故损伤形成机制；机动车交通事故损伤特征；酒精、药物滥用与交通事故；道路交通损伤的法医学鉴定。
2.熟悉：摩托车交通事故损伤；非机动车交通事故损伤； 铁路交通事故损伤、航空事故损伤、船舶事故损伤特点及法医学鉴定。
3.了解：铁路交通事故、航空事故、船舶事故的案件特点。
第十章 颅脑损伤
教学要求
1.掌握：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、蛛网膜下出血发生机制、病理变化及法医学鉴定要点；原发脑损伤形成机制；脑挫伤的分类及形态学表现；原发性脑干损伤机制及病理改变。
2.熟悉：颅脑损伤后的并发症及后遗症；颅骨骨折法医学鉴定要点；外伤性脑疝的类型以及形成机制。
3.了解：头皮损伤机制及头皮损伤的形态改变；颅骨折机制及颅骨骨折类型；原发性脑损伤形成机制；颅脑损伤后的并发症及后遗症。
第十一章 身体其他重要器官致命性机械性损伤
教学要求 1.掌握：脊柱以及脊髓损伤的病理变化；脊柱脊髓损伤的法医学检验特点；挥鞭样损伤的概念以及检查方法；胸、腹部内脏器官损伤病理变化及导致死亡的致死机制。
2.熟悉：泌尿生殖器官的损伤。
第十二章 机械性损伤的致伤物推断和认定
教学要求
1.掌握：根据损伤形态特征、创口中异物、现场情况、受伤时衣着上的损伤痕迹进行致伤物推断（钝器伤、锐器伤、火器伤）；根据损伤的形态特征、创口中异物、实验检测结果、受伤时衣着上的损伤痕迹认定致伤物。
2.熟悉：致伤物的推断和认定的法医学意义。3.了解：衣着上损伤的检验；损伤痕迹的提取。
第十三章 损伤时间推断
教学要求
1．掌握：生前伤、死后伤和濒死伤的概念；生前伤与死后伤的鉴别；生前伤诊断及损伤时间的推断的常用方法。
2．熟悉：伤后存活时间的估计常用那些方法。生前伤诊断及损伤时间推断研究趋势。
第十四章 机械性损伤的死因
教学要求
1.掌握：原发性外伤死因；正确评价损伤与疾病和死亡之间的因果关系。2.熟悉：外伤后继发性死因。3.了解：致命伤后行为能力。
第十五章 机械性窒息
教学要求
1.掌握：窒息与机械性窒息的概念；机械性窒息尸体体表和尸体内部征象；机械性窒息尸体的组织学改变；缢、勒、扼死亡的概念及其死亡机制；缢、勒、扼死亡的颈项部形态学特点及他们之间的区别；缢、勒、扼死亡的法医学鉴定；溺死尸体的形态学改变；溺死的法医学鉴定。
2.熟悉：机械性窒息的分类及其死亡机制；缢、勒绳套与绳结的物证意义；捂死、哽死的方式及其法医学鉴定；溺死的死亡机制；压迫胸腹部所致窒息、体位性窒息、性窒息的概念及现场和尸体特征；硅藻的检验方法。
3.了解：机械性窒息的死亡过程；捂死、哽死、压迫胸腹部所致窒息、体位性窒息、性窒息的死亡机制；溺死的死亡过程；溺死的常用的化验和检测方法。
第十六章 高温与低温损伤
教学要求
1.掌握：烧伤、冻伤、中暑死的概念；烧死尸体的形态学特点（体表改变、内部器官改变）；烧死的法医学鉴定；热作用呼吸道综合征；硬膜外热血肿与外伤性硬膜外血肿的鉴别要点；生前烧死与死后焚尸的鉴别。
2.熟悉：冻死的形态学变化；冻死尸体的法医学鉴定。
3.了解：烧伤程度四度分级法，计算烧伤面积的新九分法；中暑的发生机制与临床表现；中暑死亡的形态学改变；冻死的过程及死亡机制；中暑死的法医学鉴定。
第十七章 电流损伤
教学要求
1.掌握：电击伤与电击死的概念；电击死的形态学特点；电流斑概念及其形态特点；电击死的法医学鉴定。
2.熟悉：电击死的死亡机制；骨珍珠、雷电击纹、皮肤金属化的概念；雷击死的形态学改变；雷击死的法医学鉴定；雷电对人体的作用。
3.了解：电流的性质；电流斑形成的原理；电流对人体的作用；影响电流对人体作用的因素；雷击后的迟发效应。
第十八章 物理因素损伤
教学要求 1.掌握：各种物理性损伤概念；各种物理性损伤的法医学鉴定；减压病的概念及形成机制。
2.了解：各种物理因素损伤的病理学变化；放射性损伤形成机制。
第十九章 杀婴及虐待儿童致死
教学要求
1.掌握：新生儿存活时间的确定；死产与活产的鉴别；肺浮扬试验、胃肠浮扬试验；虐待儿检查及诊断；虐待儿童（尸体体表、骨骼、内脏器官）损伤。
2.熟悉：新生儿生活能力的确定要点；虐待儿的法医学鉴定。3.了解：新生儿常见的死亡原因。
第二十章 猝死
教学要求
1．掌握：猝死的概念及其特点；猝死的法医学鉴定及注意事项；冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病病理变化、猝死机制及法医学鉴定；脑血管疾病、癫痫、颅内肿瘤病理学变化、猝死机制及法医学鉴定；支气管哮喘病理变化、猝死机制及法医学鉴定；急性出血坏死性胰腺炎的病理学变化、猝死机制及法医学鉴定；青壮年猝死综合征、婴幼儿猝死综合征猝死机制及法医学鉴定；羊水栓塞症病理学变化、猝死机制及法医学鉴定。
2．熟悉：猝死常见的原因；心瓣膜病、心肌病、病毒性心肌炎、肺动脉栓塞、传导系统性疾病、主动脉瘤的病理学变化、猝死机制及法医学鉴定；流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎的病理学变化、猝死机制及法医学鉴定；肺炎、肺气肿和气胸的病理学变化、猝死机制及法医学鉴定；急性消化道出血、急性胃扩张及胃破裂、急性弥漫性腹膜炎的病理学变化、猝死机制及法医学鉴定； 糖尿病猝死机制；抑制死猝死机制及法医学鉴定。
3．了解：冠状动脉口狭窄、Marfan综合征、克山病病理学变化及鉴定要点；宫外孕、妊娠高血压综合征概念；低血糖症、嗜细胞瘤、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的概念和猝死机制；急性喉阻塞猝死机制及法医学鉴定。
第二十一章 医疗纠纷 教学要求：
1.掌握：医疗纠纷的概念与特点；医疗事故的概念与构成的条件；医疗纠纷的类型和发生原因；医疗事故的类型和发生的原因；法医在医疗纠纷和医疗事故鉴定中的作用；法医尸体解剖在医疗纠纷处理中的作用；非法行医的概念与常见类型。
2.熟悉：医疗事故的分级；医疗纠纷或医疗事故的处理程序； 鉴定及鉴定程序；医疗纠纷法医病理学鉴定注意事项。
3．了解：医疗纠纷和医疗事故民事责任的确定；医疗纠纷和医疗事故行政责任的确定；医疗纠纷中的刑事责任。
第二十二章 法医学尸体检验方法及证据保存
教学要求
1.掌握：法医学尸表检查；法医学尸体解剖的程序及方法选择；尸体解剖操作步骤。
2.熟悉：尸体检验前的准备工作；空气栓塞、脂肪栓塞、气胸或胸壁开放性损伤、心传导系统、下肢及盆腔静脉血栓的检验步骤和方法；无名尸体、碎尸、传染病的尸体、群体性交通事故的尸体检验的步骤以及方法；组织病理学检材的采取、固定及送检以及法医学尸体检验的证据保存。
法医毒物分析是以分析化学特别是现代仪器分析技术为基础, 主要研究涉及法律问题的生物检材或其他检材中毒物的分离与鉴定, 为确定是否中毒或中毒致死提供证据的科学。由于毒物分析技术的飞速发展, 法医毒物分析成为法医学的组成部分, 提高法医毒物分析的教学质量对培养合格的高等法医人才有着重要的意义。实践教学环节对法医学生的科学思维能力、实践探索能力、创新能力及综合素质的培养起着不可替代的作用。
1 国内相关研究的现状分析
西安交通大学医学院法医系黄景峰等[1]就法医毒物分析实验教学进行改革, 在2009年发表的教改论文中阐述了有选择地增设研究性实验及进一步加大开放式实验教学模式力度, 以增加学生兴趣, 培养和提高学生的创新意识和创新能力。苏州大学法医教研室杨娅也做过类似的工作, 通过科学安排实验教学、合理优化实验内容及强化学生的基本技能训练来提高教学质量等。2010年南京医科大学法医系李开等[2]将以问题为基础的实验教学法 (PBL) 教学模式引入法医毒物分析实验中, 选择本专业两届学生为研究对象 (65人) , 分别应用传统的以讲授、示教为主的实验教学法 (lecture-based learning, LBL) 和PBL教学法。对比2种教学方法在法医毒物分析实验课教学中的效果, 并初步探讨PBL教学法对提高学生实验技能及分析、解决问题能力的作用。结果发现, 在法医毒物分析学实验教学中采用PBL教学法比LBL教学法更利于提高教学效果。但将法医毒物分析与法医毒理学结合的例子鲜有报道, 早在1996年, 西安医科大学邓新生等[3]开始着手将法医毒物分析与法医毒理学合并教学, 他们发现以学科相互渗透的模式更易培养“一专多能”的人才。甘肃警察职业学院商辉[4]在2003年发表的论文中阐述了将部分法医毒物分析实验与法医毒理学实验结合, 使学生明白两者的内在联系, 但略欠系统性。因此, 基于对国内外相关问题研究现状的调研, 将法医毒物分析实验教学与法医毒理学实验教学结合, 必然会提高教学效果, 如采用PBL教学模式, 将两者阶段性、优化组合教学, 必将更大幅度地提高教学效果。我院培养的多是基层法医, 要求其知识全面、技术过硬, 而并非是从事法医毒物分析的专业人员, 因此将学科相互渗透有助于提高教学水平, 学生对专业知识的掌握更加融会贯通。采用PBL教学模式培养了学生的自学能力、思维能力、交流能力, 综合提升了学生解决实际问题的能力, 提高了人才培养质量。
2 《法医毒物分析》实验教学中以往存在的问题
(1) 法医毒物分析课时相对偏少, 实验室经费紧张, 实验资源、仪器设备不足; (2) 基础性实验相对偏多, 注重理论的验证与个别毒物的验证, 学生只需“照方抓药”, 缺乏科学思维和自主创造能力, 往往出现实验动手过程中相互依赖、相互推诿或相互抄袭实验结果的现象; (3) 综合性、设计性实验偏少, 不利于培养学生的综合分析能力和自主创新能力。
3 引入PBL教学模式的初衷
PBL教学模式, 即以问题为基础的学习, 特点是打破学科界限, 围绕特定问题编制综合课程, 以培养学生的独立自主性、创新性和分析问题、解决问题的能力为教学目标[5]。其主要界定为在情景教学的过程中学生既得到实用技能的培养也得到心智的培育。主要体现在:其一情景教学:学生被置于特定实验的情境中, 由问题引起学生对知识的好奇并激发其使用先前知识、建立实验问题空间、搜寻所需信息、重建心智模式等认知过程, 以及对整个过程的认知检测等过程, 故其提供让学生应用各种信息资源来建构知识的机会, 使学生能将所获信息与情境提供的线索间产生联结, 在日后回忆时, 便可促进信息的检索与提取;其二实用技能:通过情景诱导, 调动学生的学习欲望, 刺激学生独立思考, 培养学生具有完整的、融会贯通的法医毒物分析与法医毒理学知识体系, 从而具备有实用价值的技能;其三心智培育:通过小组合作式学习让学生具有相互依赖性和为小组学习负责的积极目标, 小组成员间共同讨论与互助, 在团体中能进行有效的沟通, 且彼此敬重和信任, 同时也需反省自己在团体中的学习过程和表现。
4 实验课程设计的思路
跟据法医毒物分析和法医毒理学教学大纲和教学计划要求讲授的重点内容、基本概念, 进行PBL实验教学内容的设计。增加法医毒物分析实验课课时, 从原占总学时1/3提高到40%, 即实验课总学时提高为30学时, 将实验课分为8～10人的小班教学。依次完成3个阶段:基础性实验 (50%) , 以单一毒物在一种模拟检材中为实验内容, 训练学生的基本实验技能;综合性实验 (40%) , 将法医毒物分析和法医毒理学结合, 学生独立完成从培养特定毒物中毒的动物模型到体内检材的提取到最终检材中毒物的定性检验;设计性实验 (10%) , 学生从毒理学、毒物分析不同层面完成对未知中毒动物模型的结论确定。法医毒物分析和法医毒理学在综合性实验和设计性实验教学过程中实现阶段性合并。
5 具体实验课教学过程的教学方法
PBL教学模式运用于实验教学的始终, 以“提出问题→收集资料→建立假设→通过实验课程论证假设→总结”的五段式教学代替传统的教学模式, 具体教学过程如下。
5.1 准备阶段
在开课前将学生按照每组8～10人进行随机分组, 并指定一名组长, 建立基本的小组管理模式。同时按照每两组配备一名指导老师的原则, 指定各实验课程的指导教师。在开始PBL教学前对每组的组长和指导教师集中进行约1课时的理论知识培训, 使师生对PBL的实施方法有充分了解和必要的心理准备, 特别强调了教师只能作为指导者、学生榜样的角色, 只起监控、鼓励和引导的作用, 为PBL的顺利实施打下扎实的基础。
5.2 确定实验课程内容
由法医毒物分析和法医毒理学教师共同依据《法医毒物分析》及《法医毒理学》教学大纲的有关要求, 结合相关法医毒物分析和法医毒理学知识的法医实习工作意义, 确定实验课程内容。并就实验内容的科学性和启发性征求了对法医毒物分析及法医毒理学有丰富经验的专家教授的意见, 做必要的调整。在理论课程中以案例、图片、视频资料等引入实验课程内容。
5.3 探究问题阶段
小组根据所提出的实验内容, 学生针对问题钻研教材、搜集资料、查阅文献, 紧紧围绕所确定实验内容认真讨论并记录。通过查阅资料假设可能出现的实验现象, 对各自查阅到的资料进行汇报交流, 小组成员经过多次讨论后拟定实验方法。时间控制在3～5d内。在此阶段要求学生做好笔记, 笔记内容不仅要有自学过程的记录, 还需将自学时的感受心得简要地纪录下来。
5.4 实验阶段
小组成员在指导教师的监督、指导下, 按拟定的实验方法完成实验内容, 并详细记录真实的实验现象、实验结果, 对实验中出现的难题、疑点通过讨论、老师引导来解决, 并详细记录实验讨论。同时, 有选择地增设研究性实验教学及进一步开放实验室[6], 使学生可自主地进行实验的构思、准备、设计和调试。
教师根据学生们的讨论结果, 分析难点, 归纳重点, 找出偏差或不足, 在充分肯定学生的探索精神和取得成绩的基础上, 客观地对讨论结果给予评价。学生除认真地听讲评外, 仍可提出疑问。学生有意识地对他们所解决的问题进行反思和抽象, 可提炼核心知识, 提高学生解决问题技能、发展高层次的思维能力, 实现学习的融会贯通。
6 实验教学改革的质量监控与评价
教学效益评价主要依据课后调查问卷包括七部分内容, 共50个问题:第一部分:学生一般情况的调查, 包括性别、生源、专业;第二部分:学生对课程总体的看法, 包括学生对学习目标的清晰程度、课程内容相关有用程度、学生对课程总体满意度等;第三部分:学生对实验准备情况的调查, 如是否预习、预习时间、预习手段、使用参考书的数量等;第四部分:对学习过程的看法, 如学习积极性、运用学习的知识解决问题、学习效率等;第五部分:学生对2种教学方法感性认识上的比较, 包括对教师教学方式的适应程度、课程讲授的系统程度、对学生综合能力的促进、学生参与教学的能力、对传统教学模式的看法及后续课程中是否采用PBL教学模式等;第六部分:学生对教师实行2种教学方法的体会, 包括教师在本课程中的作用、教师是否能照顾到学生个体间的差异、教师存在的主要问题、教师的优势、教师需扩展的知识、与教师有效沟通的程度、对教学中师生关系的满意度等;第七部分:从正向依赖、正向互动、社会技巧等方面评价学生的心智培养。
通过PBL教学法提高了学生的学习兴趣、自学能力, 促进了学生创造性思维、团队合作精神的培养, 增强了师生互动, 从“学会”到“会学”。将法医毒物分析实验教学与法医毒理学实验教学阶段性、优化组合使学生从只擅长某种或某几种法医专业知识到法医通, 更加胜任基层法医工作。实践证明, 通过改革, 使学生分析问题、解决问题的综合能力明显提高, 创新意识和创新能力得到了很好的锻炼, 实验方式和内容激发了学生兴趣, 得到了学生认可。今后, 在实验教学中还要不断研究、探讨, 为培养法医人才作出更大努力。
参考文献
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生命是什么？死亡是什么？很多人会从哲学、社会学的角度去考虑。老秦这里说的是科学，那么就用最通俗易懂的话语来解释一下死亡：死亡就是维持机体生命的一切代谢活动完全停止，一切功能活动完全丧失。
死亡也有分类，分为肺性死亡、心性死亡、脑死亡。顾名思义，肺性死亡就是因为呼吸功能丧失或停止，即便心脏还暂时在跳动，但脑缺氧继而脑死亡；心性死亡是因为一些外界或自身的因素，心脏停止跳动，不能将血液搏出以供应脑部和全身，最终机体死亡。
随着人工呼吸机和心脏起搏器的普及运用，很多肺性死亡、心性死亡的病人因为得到了及时有效的治疗而转危为安。但如果是脑功能活动已经丧失，即便用这些仪器来维持病人的呼吸和心跳，依旧无法挽回他的生命。撤去仪器，就意味着死亡。所以，现在医学界日益主张将脑死亡作为诊断死亡的依据和指标。
作为医生，可以通过医学检验以及一些仪器的帮助，来判断一个人是否已经脑死亡。各国也有一些立法和诊断标准。感兴趣的同学，只需在网络上搜索“脑死亡诊断依据”便可了解透彻。
作为法医，当你需要对尸体进行检验之前，首先必须确证死者已经死亡，不然后果不堪设想。曾经有一个笑话，说局长问法医，死者的死因是什么呢？法医说，死于解剖。
这当然只是一个网络段子，在实际工作中是不可能出现的。法医在对尸体进行检验的时候，至少距离死亡都有几个小时了。在机体死亡后的这几个小时中，会出现很多尸体现象（尸体现象将在以后逐一阐述），有一些尸体现象是可以确证死亡的。也就是说，法医只需要看见这些尸体现象，就可以确证死者已经死亡了。而医生要在死者死后第一时间来判断死者已经死亡，所以他们等不到在死后几个小时才出现的尸体现象，只有通过一些仪器和医学检验来判断。死亡的过程
当然，我们不可能完整地研究死亡经过的每一分钟。但是，我们必须掌握人体死亡过程中的三个阶段。
首先，机体在死亡前，会出现意识障碍、呼吸障碍、心跳血压变化和代谢障碍。这个出现上述临终表现的时期，被法医称之为濒死期。研究濒死期有时可以帮助被案。
在一起案件中，法医发现死者有几处生活反应，不是很明显的损伤。这说明这些损伤是在死者濒死期才出现的，依次判断凶手在实施完杀人行为后，在死者还处于濒死期时，凶手又对死者进行了加害。通过这个行为就可以推断出凶手当时处于一个复仇、恐其不死等可能存在的心态中，依据这样的推断可以分析凶手应该具备哪些条件。
其次，是临床死亡期。按照现在医学上诊断死亡的新依据一脑死亡的情况来讲，死者在脑死亡后，全身还有很多组织细胞并没有死亡，这些细胞还有可能存活一段时间。但是这些细胞的存活并不能改变死者死亡的结果。
法医可以利用临床死亡期，来观察超生反应，根据尸体某些特殊部位的超生反应，来判断死亡时间。
最后，是生物学死亡期。临床死亡期中，仍存活的细胞逐渐衰退最终全部死亡，称之为生物学死亡期。这时候，机体器官、组织、细胞的生命活动已经完全终止，机体开始出现尸体现象。
同样，生物学死亡期后的尸体，出现的很多尸体现象一样被法医充分利用，作为断案的依据。
在介绍完死亡的过程后，不得不说一说假死的故事。
人的个体生命活动处在极度微弱的状态，用—般的医学检查检测不到生命体征，医生误以为人已经死亡，其实人还活着，就叫做假死。假死的人可能继续发展走向死亡，也可能会复苏。
很多同学开始担心了，既然有这样的情况出现，把活人当尸体处理了怎么办？其实这样的情况基本不会发生，一是现在医学检验手段越来越先进，二来尸体在处理前是要观测可以确证死亡的尸体现象的。如尸体出现尸斑、尸僵，那么就可以确证死者死亡，进而处理尸体了。
但在古时候，很多假死的人被装在棺材里埋进坟墓，活过来以后敲打棺材求救，这才出了这么多“鬼故事”。自然死亡和非自然死亡
案例
老秦也遇见过“假死”。一个老人家在自家床上躺了好些天，邻居发现后，认为他已经死亡了，就报了警。老秦到现场后，正准备“检验尸体”，老人家突然活了过来，瞪起了眼睛，把老秦着实吓个半死。从此以后，老秦就牢记住一条，法医到达现场后，第一件事是排除现场险情，第二件事就是确证当事人是否已经死亡。
自然死亡，顾名思义，就是万物生老病死自然规律的结局。
一种是生理性死亡，就是衰老死。当机体的器官已经老化到不能使用的程度了，机体会出现多方面功能障碍，这些功能障碍就会导致机体最终死亡的结果。
另一种是病理性死亡。机体在生前被诊断为某种疾病后，、因为疾病的发展或不可治愈等，最终导致组织器官衰竭、功能丧失进而引发机体的死亡，也就是病死。在这里值得一提的是猝死。在后面的章节中，老秦会详细地说说猝死，这个法医经常会遇见的，也是麻烦比较多的死亡种类。猝死一般都是机体患有潜在性疾病，这些疾病平时不易被发现，在一些外界诱因的作用下，突然发作，这种发作可能就会直接导致机体的死亡。尤其是在外伤的诱发下，平时没有发现的潜在疾病突然发作而死亡，经常会引发死者家属对死因的质疑。猝死，也是唯一一种属于自然死亡却需要法医深入研究的死亡种类。
除了猝死，法医绝大多数研究的是非自然死亡。
非自然死亡的种类非常多见，这也是为什么法医要掌握那么许多种死因的原因。但是综合起来概括，非正常死亡比较多见的是物理因素导致的死亡，比如工具打击人体导致死亡、掐扼颈部导致机械性窒息死亡、落入水中溺死、被雷电击中死亡等，都属于物理性死亡。另外还有化学因素和生物因素导致的死亡，比如中毒死亡与被化学药品腐蚀导致的死亡等。如果想再简单一些概括非自然死亡的原因，那么比较多见的就是外伤、室息、中毒三种。
自然死亡也好，非自然死亡也好，只是死亡的种类，却不是死亡的方式。死亡的方式是法医在勘查、检验一起非正常死亡事件现场和尸体后，第一个需要解决的问题。当然这个问题不仅仅是法医专业，更需要现场勘查、侦查等专业共同工作，综合研判，最终才能下达一个比较准确的结论。
什么是死亡的方式呢？简单说，死亡方式就是导致机体死亡的结果的方式，主要有三种，一是自杀，二是他杀，三是灾害事故（意外）。只有在准确判断出死亡方式之后，才能指导警方是否需要立案侦查。
比如法医到达现场后，判断死者是被人掐扼颈部导致的死亡。这种死亡，自己是不可能形成的，那么这就是一起命案。
案例
某县一位男子失踪，两天后在一个旱桥下发现其尸体，身上压着他自己的摩托车，在所有人眼里，这都是一起交通事故。但是法医到达现场，经过工作后，发现了三个疑点：首先其头部的伤情不是一次性形成，不符合交通事故份情；其次其衣服上有多处血迹，如果是交通事故，死者着地后即呈仰卧位，血液流不到衣服上；最后通过解剖发现死者后背和会阴部没有损伤。综合这三点，法医判断这不是一起灾害事故，而是一起他杀后，伪装成交通事故的案件。因为法医的判断，这个机关算尽的凶手最终无处藏匿，被绳之以法。
才说了个关于死亡的开头，同学们就觉得法医工作真的很重要，而且肩负的任务很艰巨吧？那么，机体死亡后，会如何变化呢？且听下回分解。
2011-10-12
一、单选题20题 20分
1、一氧化碳中毒死亡的肌肉是什么颜色？（）A：樱红色 B：暗红色 C：褐色 D：暗红色
2、有一人中毒后尖叫一声倒地死亡，可能为何物中毒？（）A：有机磷类 B：氰化物 C：吗啡 D：重金属类
3、硬膜外出血多由外伤引起，常发生在哪个部位？（）A：冲击部位 B：远隔部位 C：相对部位 D：对冲部位
4、玫瑰齿可见于（）死者的牙齿。
A：猝死 B：窒息死 C：冻死 D：电击死
5、从尸体征象上确证生前溺水死亡的有力证据是？（）A：尸斑浅淡 B：两上臂、大腿内侧出现鸡皮疙瘩 C：手足部出现表皮脱落 D：口鼻孔蕈形泡沫
6、机械性窒息尸体内部改变不包括?（）
A：血液呈暗红色流动性 B：内部器官淤点性出血 C：肺萎陷 D：脾贫血。
7、根据冠状动脉内膜增厚并向管腔突出程度，Ⅱ级管腔狭窄程度多少？ A：25%以下；B：25%～50%；C：51%～75%；D：75%以上。
8、有机磷农药中毒死亡尸体胃内可闻及何种气味？（）A：苦杏仁 B：鱼腥味 C：蒜臭味 D：一氧化碳味
9、用手指按压尸斑，尸斑暂时消失,解除压力后,尸斑短时间重新出现,此为尸斑发展过程中的哪期？（）
A：坠积期 B：扩散期 C：浸润期
10、伤者背部有两条相距很近的长10cm的平行皮下出血，其间皮肤呈苍白色，此伤可能是（）造成的。A：拳脚 B；砖头 C：棍棒 D：锐器
11、早期尸体现象通常是指死后多少时间内出现的尸体现象？（）A：12小时 B：24小时 C：36小时 D：72小时
12、人溺水后由于大脑缺氧，反射功能丧失，大量溺液进入深部呼吸道，发生惊厥性呼吸运动，出现瞳孔散大，大小便失禁，此期为（）？ A：前驱期 B：呼吸困难期 C：惊厥期 D：呼吸停止期
13、人体挫伤后，由于血红蛋白分解发生于局部皮下出血处，如出血处组织切片中可见含铁血黄素，一般是伤后（）天以上。
A：1-3天 B：3-6天 C：6-9天 D：9-14天
14、人体枪弹伤射击距离没有下列哪种？（）
A：接触射击 B：贴近距离射击 C:近距离射击 D:远距离射击
15、尸斑的颜色可以帮助（）。
A：判断死亡时间 B：确证死亡 C：判断死因 D：判断尸体是否移动过
16、脊柱损伤的机制多为（）。
A：直接暴力 B：间接暴力 C：旋转暴力
17、从尸体征象上确证生前烧死的有力证据没有以下哪一项？ A：尸斑暗红色 B：睫毛征候
C：气道炭末沉着 D：胃内可见炭末
18、生前冻死较为特殊的改变是（）。
A：四肢屈曲 B：尸斑鲜红 C：胃粘膜出血 D：皮肤呈鸡皮状
19、确诊脑死亡的指征不包括（）。A：无反射 B：无自动呼吸 C：昏迷状态 D：出现平直脑电图
20、机械性窒息的外表尸体征象不包括?（）
A：颜面部淤血发绀； B：淤点性出血； C：尸斑显著出现较早； D：尸冷快；
二、多选题10题 10分
1、根据致伤物运动方向及其作用机理的不同,可将擦伤分为？（）A：抓痕 B：擦痕 C：撞痕 D：压擦痕。
2、硬膜外热血肿的特点有:（）
A：血肿范围较大 B；颅骨外板有烧焦 C：血肿呈砖红色 D：血肿内无脂肪无蜂窝状
3、挤压综合征的判定：（）
A：有长时间受重物挤压史，或有大面积软组织挫伤史
B：少尿或无尿，尿中出现肌红蛋白 C：高血钾，心电出现异常QRS波及高耸的T波 D：血沉增快
4、继发性脑损伤包括？（）
A：循环障碍继发脑内水肿、出血、血栓形成、脑积液等 B：脑疝形成 C：感染 D：脑外伤后遗症
5、烧死的尸体内部征象有：（）
A：呼吸道有烟灰碳末附着 B：血液内含有碳氧血红蛋白 C：颅内热血肿 D：眼睑外侧有“鹅爪状”外形
6、脑挫伤按形成机理不同可分为：（）
A：脑挫裂伤 B：冲击伤 C：颅内血肿 D：对冲伤
7、枪弹射出口的一般特点是：（）
A：射出口边缘组织外翻 B：射出口中央有圆形组织缺损 C：射出口中央无组织缺损 D：创口周围无火药附加物
8、缢死的机理为：（）
A：压迫呼吸道 B：压迫颈部血管 C：压迫食管 D：刺激迷走神经
9、毒物进入机体的途径主要包括？（）
A：口服 B：注射 C：吸入 D：粘膜吸收 E：皮肤吸收
10、法医文证审查的主要内容包括？（）
A：调查笔录 B：尸体或活体检查记录 C：鉴定书 D：证明书 E：病例及各种检验报告
三、判断题10题 10分
1、法医学是应用医学和其它自然科学的理论与方法，研究解决司法实践中，涉及人身伤亡问题的一门应用科学。（）
2、法医学研究对象包括书证审查，凡是与犯罪相关联，能够证明案件真实情况的文字、文件、符号、图表等材料进行检验和审查。（）
3、鉴定人出庭时宣读鉴定结论后，应回答法官提出的所有问题。（）
4、脑死亡的诊断标准：脑昏迷不可逆转，对刺激完全无反应，无反射，平线脑电图，有自主性呼吸。（）
5、尸僵出现时间和顺序，一般死后先在全身各大关节出现，随后在下颌关节及颈部肌群相继出现。（）
6、慢性硬脑膜下出血常因脑皮质通向静脉窦的桥静脉撕裂所致，早期出血量少而不发生症状，常在伤后三周以上由于血肿血液量的增加达一定量后才出现明显的症状与体征。（）
7、木质类棍棒中空性皮肤出血少见，金属类棍棒中空性皮肤出血较多见。
8、运动状态的头颅突然转为静止状态。常在受力点发生较重的减速运动脑损伤。（）
9、青壮年猝死综合症多见于男性青壮年，发育营养良好，既往体健；多在睡眠中死亡，死前有鼾声或惊叫，通常无说明死因的器质性病变。（）
10、勒死常见舌骨大角、甲状软骨上角骨折，缢死常见甲状软骨，环状软骨纵向骨折。（）
四、问答题：20分
（一）、人为因素对尸体的损害有哪些？（5分）
1.抢救：胸外心脏按摩和人工呼吸可造成肋骨或胸骨骨折、器官的破裂，偶见引起胸腔和腹腔内大量出血，须与生前损伤相鉴别。有时也可引起肺、骨髓或肝组织的脂肪栓塞，或使肺动脉内栓塞的血栓被压碎或移位。因此，尸检时应保留右心腔及肺动脉内的可疑碎块作切片 镜检，确定为血栓成分。
2.搬运：濒死期急救或死后变动体位可使胃内容物反流和进入呼吸道，常被误诊为胃内容物吸入而窒息致死。
3.解剖：尸体检验操作时也可致人为损害现象。主要有：①开颅时可使原有生前骨折线延长；②开颅可引起颅中凹的颅底线性骨折；③取出颈部器官时用力过猛常可引起舌骨的人为骨折；④尸检操作导致舌骨体与舌骨大角之间的骨性连接松动，误认为舌骨骨折。此外，由于尸体所处环境或搬运时，也可造成颈椎骨折、损伤等。
（二）、什么是挤压伤综合征及常见原因？（5分）
1.定义：遭受挤压的人在挤压解除后，全身微循环障碍，肾小球滤过率降低，肾小管阻塞，变性、坏死，出现肌红蛋白管型和急性肾功能衰竭为主要特征的临床症候群。
2.原因：肢体受挤压、肢体血管损伤，重度烧伤、肢体外伤后处理不当（如包扎过紧，止血带使用时间过长）等。
（三）、高坠伤的基本特点（5分）
1、体表损伤较轻，内部损伤重。
2、损伤常较广泛，多发生复合性骨折，内部器官破裂。
3、多处损伤均是由一次性暴力所形成。
4、损伤分布有一定的特征性。
5、多发性肋骨骨折或四肢长骨骨折，甚至肢体横断，为一般人力用工具打击难以形成或不可能形成的。
（四）、弥漫性轴索损伤的病变特点？（5分）
头部受到外伤作用后发生的，主要弥漫分布于脑白质、以轴索损伤为主要改变的一种原发性脑实质的损伤。在交通事故中最常见，其次为高坠伤，再次见于头部打击伤。为一种常见的重型脑损伤。可立即导致持续性昏迷，并伴有脑干受压为主的病征。
五、案例分析题40分
案例1.（20分）
案情摘要：患者李某（男，54岁，汉族）去年4月20日10时20分入某大医院，于当日11时左右行心脏支架手术（术后曾使用抗凝剂），做心脏造影，术后回抢救室。输液进行中，患者仍感胸腹后背痛，食水未进，症状无缓解。21日6时许行心脏造影，12时左右行心脏第三次造影，22日中午行心包穿刺术，后经抢救无效，于22日3点半左右死亡。尸表情况：发育正常，营养良好。尸斑暗红色，量中等，指压不褪色。颅型正常。花白发，发长10cm。眼睑未见水肿。双眼睑结膜苍白，球结膜轻度黄染，未见出血点。角膜中度混浊，双侧瞳孔尚可透视，等大、同圆，瞳孔直径均为0.5cm。口唇中度紫绀。颈部未见异常。胸部双侧对称。心前区未见隆起。肋间隙未见增宽，触之未闻及骨擦音。左乳头下3.0cm处可见2处针痕，该处切开皮下可见7.0cm×4.0cm肌组织出血。右锁骨下可见3处针痕。腹部平坦。脐左侧可见2处针痕，脐右侧可见3处针痕。右下腹麦氏点可见6.5cm×0.7cm陈旧性手术疤痕。腰背部除尸斑外未见异常。脊柱生理弯曲。四肢对称，未见骨折。双手指甲重度紫绀。左肘窝可见4处注射针痕伴1.0cm×1.0cm皮下出血。左腕屈侧可见1处注射针痕。左手背可见1处注射针痕伴2.5cm×1.5cm皮下出血。左踝内侧可见2处注射针痕伴1.5cm×1.0cm、0.7cm×0.5cm两处皮下出血。右肘窝可见3.5cm×3.0cm、2.0cm×2.0cm两处皮下出血。右腕屈侧可见4处注射针痕。右手背可见3处注射针痕，未见出血。
解剖检验：胸腔双侧胸腔气胸试验均为阴性。双肺与胸壁未见粘连，胸廓内壁光滑。左侧胸腔内可见1300ml血液，右侧胸腔内可见160ml淡黄色液体。心包腔内可见50ml血液。心尖左前侧对应的心包处可见5.0cm×3.0cm出血区。腹腔大网膜平铺于肠管表面。腹腔内脏器位置未见异常，未见积液及积血。肝、脾、肾等脏器未见损伤。胆囊充盈，被膜完整，其内充满墨绿色胆汁成分，未见结石。小网膜囊内未见出血及渗出。
心脏体积大于死者手拳，重量453g。心外膜可见广泛灰白色粗糙膜状物包裹，大部分可剥离，左、右心室前壁膜状物大部分已与心外膜分离，心外膜未见明显出血点。各心腔未见明显扩张。左、右心室壁及室间隔肌肉厚度分别为1.6cm、0.5cm、1.7cm。各瓣膜未见异常，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣周径分别为10.5cm、13.0cm、7.5cm和8.0cm。左心室后壁可见11.0cm×8.0cm范围内的心肌壁内出血、心肌切面呈多处片状暗红色改变。左心室前壁近心尖处心外膜可见一处直径0.2cm的针刺样创口，其周围可见少量凝血块附着，该创口切面未见明显贯通迹象、创口向下深约0.3cm的区域呈暗红色改变。冠状动脉可见粥样硬化斑块形成，管腔明显狭窄：左前降支、左旋支和右主干管腔均狭窄达Ⅲ～Ⅳ级。左旋支距左主干开口3.0cm处可见一长1.5cm支架，管腔通畅。
左肺稍萎陷，表面光滑。右肺饱满、湿润，表面光滑，灰黑色，质稍韧。双肺表面未见破裂口和出血。各肺叶之间未见粘连。切面暗红色，可见暗红色血性泡沫样液体由切面溢出。气管、支气管内未见异常分泌物及异物堵塞。肺门淋巴结未见肿大。
肝脏表面光滑，质地中等，暗红色偏黄。切面未见局灶性病变，含血量较多。脾脏被膜皱缩,皱褶清晰，质脆。切面暗红色，含血量不多。左、右肾重量分别为194g、161g。被膜 易剥离。切面皮、髓质境界清楚，髓质暗红色，含血量多。肾盂粘膜光滑。胰腺质地软，淡黄色，未见明显出血及坏死。胃内可见少量胃液。余未见异常。头皮表面未见损伤。医患双方均同意不开颅。
组织学检验：
心肌部分区域心外膜表面可见纤维素渗出，心外膜脂肪组织内可见局灶性出血伴少量散在炎细胞浸润。心肌纤维排列、走行未见明显异常，横纹不清，大部分心肌细胞肥大，可见多处心肌瘢痕灶形成，部分区域心肌细胞凝固性坏死伴出血和少量以中性粒细胞为主的炎细胞浸润。心肌间质疏松水肿、血管扩张充血，部分区域心肌纤维间可见大量红细胞和少量炎细胞浸润。心内膜未见异常。冠状动脉管腔狭窄，管壁内膜增厚，增厚区可见较多纤维组织增生、脂质沉积、胆固醇结晶、少量淋巴细胞和钙盐沉着。管壁周围可见少量散在淋巴细胞浸润。穿刺处心包间质可见大量红细胞和少量中性粒细胞为主的炎细胞浸润。
肺间质血管及肺泡壁毛细血管扩张充血，大部分肺泡腔内可见大量粉染水肿液和少量脱落的肺泡上皮细胞。部分肺泡扩张。局部肺泡萎陷，含气量少。肺门间质偶见少量散在红细胞。肺内偶见纤维化灶伴较多炭末沉着。
肝小叶轮廓尚可，肝窦扩张、淤血。肝细胞索排列整齐，广泛性小叶中央区肝细胞坏死、空泡变性伴出血和少量炎细胞浸润。汇管区血管扩张充血，可见少量淋巴细胞浸润。脾窦含血量不多，窦组织细胞未见明显增生。淋巴滤泡体积小，生发中心不明显。肾脏自溶。皮质内少量肾小球纤维化，间质可见局灶性出血。髓质血管含血量不多。集合管内偶见蛋白管型。肾上腺自溶。皮质偶见小出血灶，髓质偶见小灶性淋巴细胞浸润。余未见异常。胰腺自溶，被膜和小叶间间质可见少量红细胞，小叶内可见较多小灶性出血，未见明显脂肪坏死和炎细胞浸润。胃粘膜自溶，固有层可见少量淋巴细胞浸润。大、小肠粘膜轻度自溶，固有层偶见少量散在淋巴细胞浸润。余未见明显异常。胆囊自溶。要求制作法医病理学鉴定书：
1、论述分析李某的死亡原因和机制？
2、医院的医疗行为与李某的死亡是否有因果关系？
案例2.（20分）
案情摘要：某年4月30日11时30分，在香坊区石某驾驶大型客车沿哈平路由南向北 行驶至哈平路一门前时，遇到刘某（女，72岁）驾驶自行车由南向西行驶，两车相撞，造成刘某受伤的交通事故。刘某住院治疗后于次年2月7日死亡。死者住院治疗期间曾进行过血肿清除术、去骨瓣减压术后；气管插管术。病历记载：右侧颞顶部头皮下血肿，颅底骨折，双侧颞顶部硬膜下血肿，外伤性蛛网膜下腔出血，广泛脑挫裂伤，脑疝，蝶窦、右侧筛窦积液。
尸表情况：
女性老年尸体。身长149cm。发育正常，营养中等。尸斑暗红色，量少，指压不褪色。尸僵已缓解。未见尸体腐败现象。
左、右颞部分别可见去骨瓣减压术后形成的大小为5.0cm×3.0cm、8.0cm×5.0cm的头皮凹陷，右颞部凹陷区边缘可见长27cm的弧形陈旧性手术切口，已愈合。左枕部6.0cm×4.5cm范围内的头皮瘢痕形成。睑、球结膜苍白，未见出血点。角膜重度混浊，双侧瞳孔不可透视。鼻外形正常，鼻骨未见骨折，口鼻及外耳道未见异常分泌物及异物。口唇轻度紫绀。颈部对称，气管居中。未见索沟及扼、勒痕迹。颈静脉未见怒张。颈静脉切迹上方2.0cm处可见一直径为0.8cm的气管切开口。颈部淋巴结及甲状腺未见肿大。胸部双侧对称。心前区未见隆起。肋间隙未见增宽，触之未闻及骨擦音。腹部平坦。未见陈旧性手术疤痕。右侧腰部下端在12cm×8cm的范围内可见散在出血点，余未见异常。脊柱生理弯曲。四肢对称，未见骨折。双手指甲苍白。
解剖检验：
左肺上叶背侧、下叶前侧及右肺上叶前部与胸壁粘连。心包与心外膜未见粘连，心包腔内可见少量淡黄色心包液。腹腔大网膜平铺于肠管表面。腹腔内脏器位置未见异常，未见积液及积血。肝、脾、肾等脏器未见损伤。小网膜囊内未见出血及渗出。肠管未见粘连，阑尾未见异常。
心脏体积与死者手拳相仿，重量295g。心外膜光滑，未见出血点。冠状动脉可见粥样硬化斑块形成，管壁增厚，管腔狭窄：左前降支管腔狭窄达Ⅲ-Ⅳ级，右主干管腔狭窄达Ⅰ，其余各分支未见异常。各心腔未见明显扩张。左、右心室壁及室间隔肌肉厚度分别为1.2cm、0.4cm、1.2cm。各瓣膜未见异常，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣周径分别为9.0cm、6.0cm、12.0cm和6.5cm。心肌切面未见局灶性病变。
双肺饱满、湿润，苍白色。各肺叶间未见明显粘连。切面暗红色，可见暗红色血性泡沫样液体由切面溢出。左肺下叶质韧。气管、支气管内可见少量褐色分泌物，未见异物堵塞。8 肺门淋巴结未见肿大。
肝脏表面光滑，质地中等，暗红色。切面未见局灶性病变，含血量较多。脾脏重量121g。被膜紧张,皱褶尚存，质脆。切面暗红色，含血量较多。左、右肾体积分别为11.0cm×7.0cm×3.0cm、12.0cm×7.0cm×3.0cm，重量分别为115g、121g。被膜易剥离。切面皮、髓质境界清楚，髓质苍白色，含血量不多。肾盂粘膜光滑。肾上腺未见异常。胰腺质地软，淡黄色，未见出血及坏死。胃内可见150ml褐色液体。余未见异常。
左、右颞部凹陷区内可见大小分别为6.5cm×3.5cm、7.5cm×7.0cm的颅骨缺失，分别伴大小为7.0cm×4.0cm和7.0cm×6.0cm的硬脑膜缺如。硬膜外、硬膜下及蛛网膜下腔未见出血。左、右额叶分别可见大小为1.5cm×1.0cm×2.0cm、3.0cm×2.5cm×4.0cm的脑组织软化，左、右颞部凹陷区内分别可见大小为4.5cm×2cm ×7.0cm和6.0cm×3.0cm ×8.5cm的脑组织软化，右顶叶、右枕叶分别可见大小为2.0cm×1.5cm×1.5cm和3.0cm×2.5cm×4.0cm的脑组织软化。脑室未见扩张，脑脊液澄清。小脑、脑干未见异常。
组织学检验：
心外膜内可见少量淋巴细胞浸润。冠状动脉管腔狭窄，管壁内膜增厚，增厚区可见较多纤维组织增生、脂质沉积、胆固醇结晶、少量钙盐沉着、少量红细胞和少量淋巴细胞浸润，管壁周围可见少量淋巴细胞浸润。心肌纤维排列、走行未见明显异常，横纹不清，部分心肌细胞肥大，可见少量小灶性心肌瘢痕形成。心肌间质疏松水肿、血管扩张充血，局部可见少量红细胞，未见炎细胞浸润。心内膜未见异常。
肺间质血管及肺泡壁毛细血管扩张、充血，大部分肺泡腔内可见较多粉染水肿液、纤维素和少量脱落的上皮细胞，局部肺泡腔内可见较多红细胞，少数肺泡腔内可见以中性粒细胞为主的炎细胞浸润。部分肺泡扩张、断裂，融合形成较大的含气囊腔。肺内可见多处以细支气管为中心的局灶性炎性病变，细支气管腔及其周围的肺泡腔内可见较多中性粒细胞渗出，管壁周围可见少量淋巴细胞浸润。肺门小支气管及其周围肺泡腔内可见较多中性粒细胞渗出。
肝小叶轮廓尚可，中央静脉及肝窦扩张、淤血。肝细胞索排列尚可，肝细胞未见明显异常。汇管区血管扩张充血，可见少量淋巴细胞浸润。脾窦淤血，窦组织细胞未见明显增生。淋巴滤泡体积小，生发中心不明显。肾脏局部被膜下可见少量淋巴细胞浸润，偶见肾小球纤维化。近曲小管上皮细胞自溶，肾小管内偶见蛋白管型。髓质血管扩张、充血。肾上腺髓质内偶见小灶性出血，余未见异常。胰腺自溶，小叶间和小叶内偶见小灶性出血，未见坏死及炎细胞浸润。胃粘膜轻度自溶，余未见异常。小肠、大肠粘膜自溶，固有层可见少量灶性淋 巴细胞浸润。
脑蛛网膜下腔间隙增宽，血管充血，局部可见少量红细胞和淋巴细胞浸润。脑实质血管充血，血管周围间隙增宽，部分血管周围可见少量淋巴细胞浸润，少量较大动脉管壁内膜增厚，增厚区可见较多纤维组织增生和脂质沉积，部分细小动脉玻璃样变性。脑实质内可见片状坏死灶，坏死区神经组织疏松，神经细胞大部分坏死，胶质细胞增生，可见少量新生的毛细血管和成纤维细胞，脑内偶见小灶性出血。神经细胞肿胀，尼氏小体消失。小脑实质内可见少量淀粉样小体。脑桥局部可见片状软化灶。要求制作法医病理学鉴定书：
1、论述分析刘某的死亡原因和机制？
年人生理病理性改变的情况下，临床上没有及时做出准确的病因诊断时，即使及时抢救，也容易导致病人突然死亡。所以。
熟悉老年患者生理病理性的改变以及在床前随时做x线检查以及超声心动图检测，是及时明确病因、有效减少起搏器安
装
术后并发症的有效途径。现将近年来在法医实践中偶见的两例 安装心脏起搏器引起患者死亡的病理改变进行分析，为更好预防起搏器安装术并发症的发生提供线索。
【关键词】心脏起搏器安装术；并发症；法医病理学
【中图分类号】d919．
4【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2006)04—0248—04
在临床上安装心脏起搏器导致患者死亡的病例
非常少见。作者在实际检案中，偶遇两例由于安装心
脏起搏器而导致心脏破裂和外周静脉入口处出 致
[作者简介]
[通讯作者]
胸腔积血致死亡的典型案例。本文通过对这两个案例
仔细分析、研究，揭示心脏起搏器安装时可能发生并
发症的危险性，以提高临床对其发生的防范。
高淑红，女，山西太原人。四川大学华西基础医学与法医学院在读硕士研究生，主要从事法医病理学研究。
e—mail：feixue一997@163．com
黄飞骏，副教授，主要从事法医病理和法医临床学教学、科研和检案工作。fel：+86—28—855015
53法律与医学杂志2006年第13卷(第4期)
案例资料
【案例1】某女，72岁。因头昏3o余年，腰痛、全
身乏力、心悸4年，加重1天入院。入院查体：t 36．7℃，p 68次／分，r 20次／分，血压20／10 kpa；心前区无隆
起，心尖无抬举性搏动，心界正常，心率节律不整，听
诊各瓣膜无杂音。入院诊断：(1)慢性肾功能不全；(2)
肾性贫血；(3)原发性高血压。入院后查心脏彩超示：
左房增大，室间隔及左室后壁增厚，左室舒张功能减
退，肺动脉返流(中量)，二尖瓣返流(少量)。后行2
4小时动态心电图检查示：病态窦房结综合征。有安置
永久性心脏起搏器的绝对适应证。于入院后2个月行
永久性起搏器安装术。患者在局麻下行永久性起搏器
安装术，手术开始后l小时，患者突然出现抽搐，意识
丧失，血压下降，心率、呼吸减慢，立即给予多巴胺、硫
酸阿托品静推、吸痰，心电图显示心率不齐，可见长间
歇，行临时起搏器安置术，手术完毕，以电压10v，80
次，分起搏，未能充分夺获心脏，行右侧股静脉穿刺置
管术，快速补充血容量，仍无效，患者的呼吸、心跳停
止，立即给予胸外按压、气管插管、人工呼吸，给予。肾
上腺素、可拉明等药物抢救，后又给予200 j的电除
颤，仍无自主心率，可见起搏信号，再给予300 j一次、36oj两次电除颤。电除颤期间给予心外按压、人工呼
吸，仍无效，患者在抢救1个小时后被宣告临床死亡
【案例2】某男，68岁。因胸闷半月、昏厥1次入
院。入院查体：t 36．5℃，p 72次，分，r 20次，分，bp 16／kpa；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区未见局
限性隆起，未扪及震颤，心界稍向右扩大，心率72次／
分，律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软无压
痛。心电图检测：下壁心肌缺血．超声显示：下壁缺血
性改变，右室舒张活动障碍，主动脉瓣活动呈退行性
改变伴充血。入院诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、病
态窦房结综合征、阿一斯综合征。由于患者反复有阿一
斯综合征发作，有安置临时心脏起搏器的指征．于入
院的第3天进行临时起搏器安置术。在局麻下穿刺右
股静脉并放人导引钢丝，并将起搏器置于皮下。在透
视下，将心室电极放置于有室心尖，再置人心房电极
于有心耳，测定起搏值，起搏器丁作正常。手术中患者
感胸闷，余无特殊不适。术后第2天。患者出现机械性
不全性低位肠梗阻，给予抗炎、胃肠减压治疗，效果不
佳，术后第5天，患者用力解便后诉心痛、气紧，不能
平卧。查体：bp 130／90 mmhg，双肺可闻及哮鸣音。心
率147次／分，律齐，考虑为急性左心功能不全．立即给
予消心痛舌下含化，安定肌注，硫酸镁、地米静点．西
地兰静推减慢心率，患者仍无缓解，并出现呼不应、呼
· 249 ·
吸停止，血压下降到0，予胸外按压、人工呼吸，多巴
胺、间羟安静点升压，心电图提示室颤，予利多卡因静
推。
可拉明、洛贝林静推兴奋呼吸中枢，呼吸、心跳仍
未恢复．心电监护显示起搏心率为8o次／分，继续抢
救．大动脉搏动消失，进入临床死亡。
法医病理学分析
案例1。于死后72 h对尸体进行法医病理学解
剖。解剖见：左胸上部横条形手术缝合口长约4．5 cm，周围紫红色淤血范围10 cm×7 cm，胸前正
中有紫红
色淤血区4 cm×2．5 cm，左前上胸壁肌肉出血范围约cm×5．5 cm；左2、3、6肋骨折，右2、3、4、5肋骨折，骨折处肌肉出血；胸骨前软组织散在出血，胸骨后纵
隔前软组织出血区9 cm×3 cm；心包腔内有约320 ml
血性液．心脏表面有薄层网织状血凝块，右心尖部有l
cm×0．6 cm及0．7 cm×0．3 am挫伤出血区，另有约
1．0 em×0．2 cm破裂口(心脏全层破裂)，裂口旁延续
有0．4 cm外膜层撕伤，破裂口表面有血凝块附着；主
动脉近心包返折处2．0 cm×0．8 cm出血区，主动脉根
部至升部外膜约5 cm×(1．5～2)cm出血区，肺动脉近
心包返折处2．0 cm×0．6 cm 出血区，肺动脉外膜见
5cm×3 em出血区：上腔静脉外膜及心包附近约4 cm×
2．5 em 出血区；左、右心室腔轻度扩张。光镜下见：右心
室灶性脂肪浸润，灶性心肌肥大及灶性心肌萎缩，右心
尖挫伤处见心外膜片状出血及肌层挫伤出血，心脏破
裂口处肌层断裂；左心室及室间隔灶性心肌肥大，灶性
心肌萎缩．主动脉起始部外膜、肺动脉外膜及上腔静脉
外膜广泛出血：主动脉粥样硬化斑块内灶性钙盐沉积
(照片1，2)。
法医病理诊断：1．心脏改变(1)右心尖挫伤及挫
裂伤破裂，(2)心包腔积血，心包填塞，(3)灶性心肌肥
大，灶性心肌萎缩，少数心肌波状变性及嗜碱性变，间
质纤维轻度增多；2．主动脉起始部外膜、肺动脉外膜
及上腔静脉外膜出血；3．主动脉粥样硬化。
死因分析：根据临床病历、抢救记录以及解剖结
果分析，病人在行起搏器安装术的过程中，右心尖被
导线挫伤，从而导致心肌全层破裂、心包腔积血致心
包填塞死亡。
案例2．于死后12小时对尸体进行法医病理学解
剖。解剖中可见：右锁骨中段下方皮肤有一横行条状
手术切口，长6．5 am，已缝合。该切口下方皮肤及皮下
出血，右胸上部手术切口深部肌肉、软组织出血，并见
切口深部皮下埋人sigma心脏起搏器1个，连接导管
2根，分层解剖见两根导管插入右锁骨下静脉，经上腔
静脉人右心：导管在静脉人口处软组织及纵隔软组织
· 250 ·
广泛出血(以右侧为甚)；右肺门上方壁层胸膜见1 cm
x 1 cm大小的糜烂区；右侧胸腔积血，量约为700 ml，右肺明显萎陷。光镜下见心脏窦房结细胞稀少，几乎
全部为纤维结缔组织及脂肪组织，结动脉壁增厚．内
膜下纤维结缔组织增生，房室结细胞减少，纤维结缔
组织增生，心肌细胞肥大，多灶性小灶陈旧纤维化，冠
状动脉左前降支潜行于肌层内，动脉粥样硬化，管腔
ⅱ度狭窄，双肺充血、水肿、气肿(照片3，4)。
法医病理诊断：1．心脏起搏器植入术后，有锁骨
下静脉入口出血，右胸腔积血700 ml；2．心脏病变(1)
窦房结、房室结细胞明显减少，结缔组织增生，(2)冠
状动脉左前降支肌桥，动脉粥样硬化，管腔ⅱ度狭窄，(3)心肌病理性肥大．多灶性纤维化；3．双肺充血、水
肿、气肿。
死因分析：根据解剖所见，死者窦房结以及房室
结细胞明显减少，结缔组织增生，动脉粥样硬化，心肌
病理性肥大．多灶性纤维化，双肺气肿。心脏起搏器导
管人口处出血，右胸腔积血700 ml，说明死者是由于
起搏器安装术后的并发症加其本身心脏的疾病，共同
法律与医学杂志2006年第13卷(第4期)
导致死亡。
讨论
心脏起搏器的电极导线安装时，要借助透视，通
过外周静脉将电极导线嵌入右心室的肌小粱或者右
室心尖部肌层。定位满意后。将导丝拔出。在此过程中
可能发生外周静脉穿破或者心肌破裂的意外事故，此
外，心脏起搏器安装还有其他的并发症，包括电极移
位、导线短裂、起搏器综合征、囊袋感染心脏穿孔、外
周静脉穿刺并发症、上腔静脉血栓形成等。
一、本案例的病理学特点
案例1死于心包填塞。因此首先应明确心包填塞
典型的症状与体征：患者在术中或术后突然出现头
晕、气促、恶心，血压明显降低，收缩压<90 mmhg，颈
静脉怒张，心音遥远(即beck三联征)，面色苍白，皮
肤湿冷，心率先增快后减慢(<60次／分)，奇脉，中心静
脉压增高。心电图和血气分析与术前比较无明显改
变。虽经快速补液和升压治疗，血压仍不回升，高度提
示心脏压塞。本例中，患者术中突然出现抽搐，意识丧
失。心率、呼吸减慢，血压下降，心电图显示心率不齐，照片1 心尖可见以一梭型的破裂121．箭头所指。照片2 破裂121为心肌全层破裂．箭头所指。照片3 起搏器导管在静脉入121处软组织广泛出血。照
片4 右胸腔积血。箭头所指
法律与医学杂志2006年第13卷(第4期)
可见长间歇；快速补充血容量，血压仍然无回升，症状
不典型。另一方面，死者的年龄偏大，其右心室灶性脂
肪浸润．灶性心肌肥大及灶性心肌萎缩，心肌的脆性
加大．医务人员在安装起搏器的过程中操作粗糙，导
致心尖肌肉全层穿破。但是医院忽略了心包填塞的可
能性．没有做超声心动图以及x线检测，最终没有确
诊心包填塞，错过了抢救的时机，导致病人死亡。
案例2患者死亡系心脏起搏器安装术并发症和
其自身心脏疾病的共同作用。起搏器导管通过锁骨下
静脉进入静脉时，穿刺容易产生肺损伤、血管损伤等
并发症，加之老年人自身患有肺气肿，日久容易导致
胸廓畸形，肋骨向外凸出，造成第一肋骨与锁骨之间的间隙变窄，以致导线不能通过，故在穿刺外周静脉
时容易损伤此处的静脉。ill患者在安装起搏器术后，出
现了不全性肠梗阻．因用力排便．出现气紧、不能平
卧、心痛的症状，诱发急性左心衰竭，心率147次／分。
由于手术并发右侧血胸以及起搏器导管入口处出血。
在术中以及术后未做胸部x线检查以及超声检测。在抢救的过程中，只注重对心脏的抢救，而忽视了对血
胸的处理，最终导致患者在原有心脏病的基础上并发
血胸而死亡。
通过分析以上的两个案例可以发现，此两例中病
人的年龄都偏大(一例72岁，一例68岁)，与clara
oliver navarrete等l 2l报道一致。老年人由于年龄的增
长，各组织各系统都呈退行性改变，同时还患有各种
病症，形成老年人特有的病理生理学特点，而且老年
人对抗各种疾病以及手术打击的能力降低。尤其在手
术后，并发症状不典型，临床在没有确诊直接病因的情况下，可由一些其他的诱因致患者突然发病死亡。
二、案例的实践意义以及对不良后果发生的预防
建议
· 251 ·
从这两个案例的分析中可以看出，在对老年患者
进行起搏器安装术时，首先应该了解老年人特有的生
理性以及病理性改变．对于有心肌退行性变、胸廓病
理性变化的，在安装起搏器时应该注意选择适合病人的穿刺方式，在具体的操作时，应考虑其生理病理特
征，动作轻柔、谨慎，避免损伤心血管。
若怀疑穿透心室。应立即行x透视确定。一经确
诊应将导线轻轻拔出少许，撤出穿孔部位，一般不致
造成严重出血，常可依赖心肌本身的收缩自行愈合，clara oliver navarrete等[21报道认为在医源性心包填
塞中。有5．4％的是由于安装起搏器造成的。他认为多
数心包填塞可以通过心包穿刺或外科引流治疗好转。
从案例1中，心尖部肌肉全层穿破，而且破裂13较大，这种情况则需进行紧急外科手术，以缝补穿孔处止
血。案例2中死者并发血胸，可能与两方面的因素有
关：其一在右锁骨下静脉穿刺放入电极时没能一次性
置人心房和心室电极．反复穿刺造成胸膜和周围小血
管损伤；其二患者由于有心梗的存在，在术前多服用
抗凝药物。两方面因素相互作用，从而引起慢性渗血、胸腔积血。所以在起搏器安装术前应停用抗凝药，术
中操作应轻柔以免损伤胸膜、血管以及周围组织。因
此，不论在手术中还是手术后都应随时做床前x线检
查以及超声心动图检测，考虑多种并发症的可能性，尤其是在有部分症状出现的情况下。
参考文献
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351
法医学是医学的一个分科，是运用医学、生物学和其他自然科学的理论与技术进行研究并解决法律上有关问题的一门综合性应用医学。它的任务：一是为侦查、审判案件提供法医学鉴定，协助司法机关审判，加强国家法制建设，二是处理医疗事故及医疗差错，起医疗监督作用，从而保障人民的生命和健康。
我们通过电视剧，电影等影视作品中可以得知，法医学对于案件尤其是刑事案件的帮助是至关重要的。本学期我们法学专业开设了法医学课程，通过本门课程的学习，让我们真实地、详细地了解了法医学在刑事案件侦查过程中的作用。侦破案件作为法医学的任务之一，在实践中法医可以通过自己的技术之能，经验之举，全力去发掘证据，找出犯罪嫌疑人，使得他伏法。其中最重要的方法应该是法医学鉴定，法医学鉴定是通过活体或尸体以及来自人体的各种生物性物证、如血液、精液、毛发和各种分泌物、排泄物等进行法医学检查，对案情性质、案件情况和被告是否犯罪，特别是对死伤的原因和时间、作案手段及过程等，作出科学的鉴定。从而，为侦破案件提供线索，为审判提供证据，协助司法机关及时准确地揭露犯罪活动，打击犯罪分子。
在我国《刑法》中明确规定，公安、司法机关办案，要“以事实为根据，以法律为谁绳”，因此对犯罪的立案，需要有充分的事实和证据作为依据，同时我国《刑事诉讼法》也规定，用于证明案件事实的鉴定意见可以作为证据，鉴定人可以做为证人出庭作证。这些都充分的证明了法医学在刑事诉讼的立案、侦查、审查起诉、审判等各环节起着重要作用。
下面就法医学在刑事诉讼中的作用结合案例进行简要阐述：
一、法医学在现场勘察中的作用
《中华人民共和国刑事刑诉法》第 126条规定：“侦查人员对于与犯罪有关的场所、物品、人身、尸体应当进行勘验或者检查。在必要的时候，可以指派或者聘请具有专门知识的人，在侦查人员的主持下进行勘验、侦查。”在这个法条中明确了法医在侦查作用中的合法性。法医在侦查过程中，最基本的，也是最不可缺少的就是及时确定以下几方面：①案件发生时间；②案件发生地点；③案件涉及人物；④案件作案方式；⑤案件性质。
法医学如何解决这些实际问题。①推测损伤、死亡时间：确认死亡时间是法医学尸体检查的重要内容之一，特别是对凶杀案或死亡情况经过不明的案件，侦查工作要求检查人员尽可能准确地推测死亡时间。②确定案件发生地点：发现尸体的地点很大程度上并非是案发的地点。按照常理来说，案发的地点会保留更多的案件证据，给警方迅速侦查破案提供了条件。
③辨别死者身份：在法医学实践中，需要验明正身的情况是相当多的，如遇见身份不明的活体、尸体、尸骨时，便要辨明该人是谁。这种辨明身份和验明正身的工作，即个人识别。例如对交通事故的遇难者、江河湖海的浮尸等，除按常规检查以鉴定死亡原因和死亡时间等外，必须进行个人识别。④推敲凶手杀人方式：通过对尸体体伤的检验，能够得出凶手所使用的凶器种类以及作用部位。⑤确定案件性质：有时候，仅仅通过法医的鉴定就能决定一个案件的性质。例如，法医通过对一名上吊死者的鉴定，能够判断出此人是自杀还是被他人杀害后伪装成自杀。从而影响案件性质以及公安机关的后续行动。
二、法医学在破案中的作用——应用法医学手段侦破案件举例
例1：某年春节前夕，某市连续发生数起男子深夜入室强奸的案件。为此，该市公安局成立了专案小组，侦察人员虽布下了天罗地网，但罪犯狡猾多变，未能捕获。一次，在作案现场发现了微量“五色纤维”，经化验后，在破案中起到了重大作用，经侦察抓住了罪犯，起初罪犯拒不认罪，经法医化验精斑的报告证实，罪犯低头认罪，受到法律严惩。
例2：美国某地，有位久病的丈夫死后，经过医生检查，开了死亡证明书。举行了宗教仪式的葬礼，尸体已火化，但是联邦调查局接受了死者亲属对死因的怀疑起诉，于是着手清查。在骨灰无法用化学方法测定的情况下，他们采用了“中子活化分析”的新方法，使骨灰接受中子轰击从而产生相应的辐射，由此发现死者生前曾长期受到微量砒霜毒害。在证据面前，死者的妻子不得不承认长时期地在丈夫的咖啡中下毒，待他变得衰弱时将他闷死。
可见，随着科学的进步发展和现代科学技术手段的应用，法医学作为侦查破案中的中坚力量，也在不断进步，在侦查破案中的作用也日益突出。从理论到实践，有很多实际案例都充分证明了法医学在刑事诉讼中的王牌作用，给公、检、法三机关有效执行各自任务提供了保障。
三、法医学鉴定书在刑事诉讼各阶段的作用
我国《刑事诉讼法》第48条规定鉴定意见可以作为证据；第145条规定，鉴定人进行鉴定后，应当写出鉴定意见，并且签名。鉴定人故意作虚假鉴定的，应当承担法律责任；第146条规定，侦查机关应当将用作证据的鉴定意见告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人提出申请，可以补充鉴定或者重新鉴定。可见，刑诉法的修改将以前的鉴定结论给为鉴定意见（在这里不讨论修改的意义），无论怎样称呼，写出鉴定结论或者称为鉴定意见的文章就是鉴定书。法医学鉴定书是法医工作者对亲临现场检验或者将司法机关娇艳的案件材料（人或物）进行检验鉴定后，根据检验、鉴定的经过和结果所写成的书面报告。法医学鉴定书能反应案情检查对象、鉴定事由、科学的检查经过与检查结果的说明等等。它不仅是法
律规定的证据之一，更是一种科学的证据。它在刑事诉讼中的价值是为侦查、起诉和审判提供科学的鉴定证据。
在侦查阶段，公安侦查机关的法医学鉴定为谋杀案件揭露犯罪，为凶杀案件提供鉴定证据，为死因不明者澄清事实，为活体进行损伤鉴定并提供侦察破案线索；在起诉阶段，检察机关的法医鉴定书为批捕、起诉案件认定证据，为自诉案件提供证据，为公诉案件出庭作证，为医疗纠纷、控告申诉案件区别性质。例如，开庭审理时，检察机关的法医宣读法医学鉴定书，协助法庭查清事实，正确认定案件性质，这是对公诉案件的出庭作证。在案件性质区分中，对于控告申诉中涉及人身伤亡等间题，需要检查机关的法医运用医学理论和技术查明死因，澄清事实与性质，及时解决矛盾，防止矛盾的激化和转化，相对减少刑事案件的发案率，做到不枉不纵。另外，检察机关的法医还应该参与各级医疗事故鉴定、司法精神病鉴定等项工作，明确事故原因，分清责任，为诉讼提供科学证据。在诉讼阶段，为活体的损伤程度做出正确盘对，对医疗事故鉴定提供控告证据，对所交物证进行复核鉴定，鉴定人出庭鉴定等等。
法医学鉴定书作为一种书面文件，是法医工作者智慧的结晶，在侦查、起诉和审判各个不同阶段都作为一种证据，使得这三个阶段的工作能顺序下去，最终完成，因此，法医学鉴定书在侦查、起诉和审荆中所起的作用是非常重耍的。
四、法医学鉴定对查明损害事实有重要意义
损害事实的客观存在是构成人身损害赔偿必不可少的先决条件。只有在损害事实成立的情况下，才能确定赔偿的范围。然而，纠纷过后，双方当事人对损害事实往往各执一词，一些审判人员简单地以医院病历记载和发票得出致伤结论，判决被告承担赔偿责任。
例：文某诉卢某人身损害赔偿一案。文在诉状中称：自己被卢用斧头击伤了头部，造成“脑挫伤”。治疗四个月，花医药费700余元。要求卢赔偿。一审法院根据文提供的医院病历及发票，判决被告卢赔偿原告文450元。卢不服判决，以自己在纠纷中没有打文且其根本没伤为由，提出上诉。二审法院对文的病历记载、CT片、X片进行法医学审查，走访了初诊医生，并请有关专家会诊，发现文病历所记载的“脑挫伤”，除主观症状外，无任何客观阳性体征，目击双方纠纷的证人除与文有利害关系的外，无人证实文被致伤这一事实。且文四个多月的治疗中有治疗窦性心律不齐、上呼吸道感染的记载。据此，法医作出了文某的“脑挫伤”诊断不成立的结论。二审法院根据法医学鉴定，作出了撤销原判，驳回原告文某口和公请求的公正判决。此案如果没有法医学鉴定作为科学依据，错案的发生将不可避免。
法医学作为一门应用医学, 研究并解决法律实践中有关的医学问题。从法医学的社会需
求及其功能角度, 法医的日常工作性质是研究和解决司法实践中人身伤害案件的有关生物学和医学证据的检验和鉴定问题, 最终以鉴定报告形式提供鉴定意见，作为一类法律证据，为社会矛盾的解决提供证据；从刑事诉讼的角度，在刑事案件的侦查过程中，如果你想发现关于犯人的蛛丝马迹，那么请先准备好足够的法医学常识，然后进行谨慎细致的观察，固定原始记录，将证据本身的特征，周边关系，发现的时间地点，用各种方法予以固定和记录。对证据进行识别，鉴定以后提供案发时间，这对认定作案人是有关键性的作用的。当鉴定人在分析了各种情况之后，先后找出这些证据的逻辑关系，提供案件发生前后经过的资料。这些都可以预防犯罪，并且保证受害者的权益。
1脑血管畸形的病理类型
1.1动静脉畸形
是先天性脑血管畸形中最多见的一直类型,根据畸形血管团直径的大小,临床分为大、中、小型病变。本病多见于男性,青年多见。常见部位在大脑的动脉供应区处, 通过尸体解剖观察,病变界限不清楚,通常情况下会看见为团状的动静脉襻,经过观察发现异常血管多位于脑软膜下,并伸入脑实质中。除此之外,对于动脉,其长度和口径均有变化,怒张程度大的尸解者,其动脉有手指粗。
1.2海绵状血管瘤
可能是在胚胎发育后期较多的成熟皮层和深部引流静脉未能代替原始的静脉引流系统。也有可能和遗传有关, 家族性海绵状血管瘤被认为系常染色体显性遗传所致,基因定位在染色体7q上。主要位于大脑半球和桥脑,一般患者还伴有先天性畸形,例如肝肾先天性囊肿等,病变为高度扩张的血管构成,切面呈现海绵状。
1.3毛细血管扩张
是一组小的毛细血管大小血管丛,其间含有正常的神经实质。主要发生在桥脑,其次为大脑的皮质以及白质区等,可遗传。相关研究报道显示,黏膜的毛细血管和小静脉高度扩张能够引起呼吸系统、泌尿系统出血现象,严重时会累及脑软膜[4]。除此之外,间歇性出血多发生在脑干,能够迅速致命。
1.4静脉性畸形
脑发育性静脉畸形 ( DVAs)( 也称为静脉畸形或静脉血管瘤) 是包括了单支扩张的静脉或一簇异常扩张的静脉。静脉成放射状排列并汇聚回流入中心扩张的静脉干。常见部位在脊髓,可见一条或者多条高度怒张的静脉,有人将其形容为蛇盘状。
1.5脑面血管瘤
脑面血管瘤病又称Sturge - Weber综合征,多表现为脑内的动脉或者静脉畸形,面部的皮肤呈现火焰样的血管瘤,并伴有组织蜕变。以一侧面部三叉神经分布区不规则血管斑痣、双侧偏瘫、偏身萎缩、青光眼、癫痫发作和智能减退为特征。多为散发病例,部分为常染色体显性和隐性遗传。
2各种类型的病理变化
2.1毛细血管扩张症的病理变化
病理变化表现为病灶是高度扩张的毛细血管、边界不清楚,扩张口大小、形状不同,内部血液较多,血管壁较薄[5]。
2.2脑面血管瘤的病理变化
主要病变特征表现为毛细血管畸形、静脉畸形以及动脉畸形等,同时伴有脑组织萎缩,一般患者常死于脑内畸形血管的破裂,目前发病机制尚未明确[6]。
2.3静脉性畸形的病理变化
在显微镜下观察,异常的静脉多位于软脑膜内,伸入至神经实质内,静脉的大小不一,管壁的肌肉萎缩,管腔狭窄。
2.4动静脉性畸形的病理变化
在显微镜下观察,动脉和静脉交通形成动静脉瘘,管壁薄厚不一,病变区因循环障碍而出现萎缩,切面处的实质、白质层次不清。
2.5海绵状血管畸形的病理变化
在显微镜下畸形血管边有压迫的萎缩脑组织,无包膜,紧密的血管构成了中央区域。
3脑血管畸形致死的原因
相关研究显示,脑血管畸形是导致猝死的重要原因之一[7]。畸形血管的形成主要是因为血管壁先天性发育不全,从而导致血管形成迂曲的缠结粗细不等的畸形血管团。通过观察可见,血管腔数目增多,管腔大小不等,管壁的薄厚不均,灶性弹力纤维,基层薄弱或缺失。以上特征均为畸形血管的病理基础。血管的继发性改变主要表现为管壁的透明化、粥样硬化以及纤维素样坏死等。相关文献还发现,部分脑血管畸形的患者在血管造影中不能将畸形的血管显示,通常将上述血管命名为隐匿性畸形脑血管。对该类疾病进行诊断时,我们需要对患者的病史、体检报告以及临床的各种检查进行详细的询问,从而做出正确的诊断。
4鉴定中的注意事项
相关研究报道显示,由于脑血管畸形会因轻微的外伤猝死,在死亡后易引发医院纠纷,因此,在进行法医鉴定中要对死者进行准确的鉴定[6]。在法医鉴定中需要注意以下几点:
4.1资料的掌握
要全面细致的了解死者的案情、生前的临床资料、健康状况、住院史等相关信息,对死者的具体情况进行详细的掌握。
4.2好发部位和病理特点
掌握各种脑血管畸形的好发部位和病理特点,做好由其他疾病因素引起的血管破裂出血,例如高血压、动脉粥样硬化等疾病。排除继发性血管破裂出血后,要考虑可能为先天性畸形脑血管出血。
4.3尸体解剖
对所有尸体要进行细致的解剖,尤其是对颅脑的检查,要仔细观察是否有损伤和病变情况,其他器官有无先天性畸形情况。
4.4畸形病变的观察
认真查找畸形的病变,用多种方法确定病变并进行详细的记录,对于体积小的瘤或者破裂口小的瘤可以通过向基底动脉注水,从而使畸形的血管显现出来。除此之外, 还可以取高度怀疑的病变组织制作病理学切片,通过特殊的染色确定是否有先天性畸形。
5结论
很多人说到法医工作环境的艰苦时，都会说无论现场多血腥或者尸体有多臭，法医都不能戴口罩来遮挡异味，因为法医要从尸体散发出的气味中，分辨死者是否死于中毒。
除了可以作为死因以外，某些毒物的中毒也可以提示案件性质。比如一个死者死于缢死，尸体全身并没有发现约束伤和抵抗伤，那么他是否就是自己上吊导致死亡，而不是别人强行将其挂在绳索上缢死的呢？这就需要法医进行一个常规的毒物排除，防止是凶手给死者下了安眠药，待其昏睡之际，将其吊死。
现在的法医，已经告别了狗鼻子的时代，不用去靠嗅觉判断死者是否死于中毒了。化验部门虽能检出毒物，但必须要有个检测方向。世间有千万种毒物，死者究竟死于哪一种毒物，要检测出来没那么简单。为了给化验部门提供检测方向，法医必须要能够通过尸检来初步判断死者是否死于中毒，可能是哪种毒物中毒。
主要研究自杀、他杀为目的和意外、灾害事故引起中毒的一门学科就叫做法医毒理学。研究的内容是常见毒物的性状、中毒原因、中毒途径、毒理作用、中毒症状、中毒量和致死量、中毒所致的组织病理学变化等。每一种毒物，上述方面的问题不尽相同。
中毒是件复杂的事
毒物种类繁多，但目前还没有一个完善的分类方法。法医在实战中，常常遇见的毒物主要有：腐蚀性毒物、金属毒物、脑脊髓功能障碍性毒物、呼吸功能障碍性毒物、农药、杀鼠剂、有毒动植物和细菌、真菌性毒素。
毒物可以通过多种途径进入人体，比如经消化道吸收、经呼吸道吸收、经皮肤粘膜吸收或经注射入血液吸收。每种毒物是如何被机体吸收的，要根据具体的现场和尸检情况来判断，有的时候也需要根据具体毒物的性质来决定。
毒物进入人体之后，会对人体造成损害。根据毒物性质的不同，对人体造成的损害也不同。最常见的是细胞损伤。毒物可以作用于全身各种器官和组织，导致细胞代谢的异常或停止，最终细胞坏死，直接导致组织器官功能丧失，从而使机体死亡。其次，还有炎症反应、血液循环障碍因素等。最后，特别值得注意的是一些慢性毒药，可以导致癌症、导致细胞突变和畸形。
那么，究竟有多少毒物才能致人死亡呢？这就是涉及中毒量和致死量的问题了。每种毒物的致死量是不同的，因为个体差异的存在，所以有致死量的毒物也并不一定能导致机体死亡。比如某种毒物的致死量是1克，那么并不是说明所有的人服用了1克该毒物都会死亡。但是法医检验尸体时，如果可以排除损伤、窒息和疾病，体内毒物已经达到了该毒物的致死量，法医就可以下达死者死于该种毒物中毒的结论。
中毒的尸体表现
每一类毒物导致人体死亡，都会出现不尽相同的尸体现象。法医在利用尸体现象初步判断中毒的案件中，首先需要侦查员对死者的死亡过程进行全面调查，再结合尸检情况，为毒物化验人员指明化验方向。比如，法医在尸体检验中，发现尸体的瞳孔缩小成针尖状，肺脏有明显的水肿，胃内容物可以嗅见有农药味；现场勘查时，发现死者身边有呕吐物；同时，侦查部门调查得知，死者在喝了一瓶不明液体后，立即出现抽搐、昏迷的症状，并且迅速死亡。根据这些依据，法医应该考虑死者死于有机磷类农药中毒。再比如，法医在对尸体进行检验时，发现死者指甲青紫，仿佛有窒息征象，血液呈暗褐色流动性，多器官血管扩张，有点状出血；结合调查，死者死亡前，有面部潮红、烦躁不安、头痛、出汗等症状，法医则会分析认为死者系呼吸功能障碍性毒物——亚硝酸盐导致的中毒。
当然，法医不可能仅仅利用尸体现象来判断死者可能死于某种毒物中毒。法医组织病理学也可以帮助法医明确死者内脏器官的损害状况，从而判断死者可能死于某种毒物中毒。
所以，在疑似中毒案件的办理中，要求法医不仅仅要对每一种毒物的特殊病理现象了如指掌，也必须要全面掌握死者死亡前状态的调查情况以及死者死亡过程的调查情况。
现场的辅助调查
在法医到达现场后，首先要确认死者是否已经死亡，如果没有死亡必须采取相应的急救措施。如果死者已经死亡，首先应该对尸体的位置、姿态以及衣着进行全面检验。另外，在尸体周围可能存在的药瓶、药水、药粉、呕吐物或排泄物要做到第一时间收集。因为这些物件上可能保存着对案件侦破有关键作用的痕迹物证。另外，如果是现场封闭，疑似自杀的案件，要注意在现场收集遗书、信件、日记等物件，并且要对周围可能存在的毒物来源进行查找。
案例：某女子和丈夫吵架后，在娘家服农药自杀。死者家属对死因不服，认为是其丈夫将其杀死。法医在现场勘查的时候，发现死者身边有一个农药瓶，从该农药瓶上只提取到了她自己的指纹。另外，在现场发现了一个存放农药的柜子，而这瓶农药就是从柜子里取出来的。死者丈夫肯定不知道存放农药的柜子所在，加之农药瓶上只有死者的痕迹物证，说明这是一起自杀案件。
那么法医如何确认死者是自己服农药自杀，还是被别人灌服的呢？
其实这个问题很简单。如果要让一个清醒的人喝下毒药，那么必须要对其进行约束，防止其抵抗，这样就会在尸体上留下抵抗伤和约束伤。另外，如果强行把毒药灌进死者的嘴里，死者的口腔黏膜势必会因为反抗而出现损伤；药物进入口腔后，不会顺畅地进入消化道，而会有部分灌入呼吸道，这样就会引起死者的剧烈呛咳，而在气管、口鼻腔里形成大量泡沫。如果是让一个昏迷的人喝下毒药就更难了，失去了意识的人，很难有吞咽动作，同样也会引起剧烈的呛咳。而且，让一个人昏迷，必须要用另一种致昏迷的毒药（也可以检验出来），或者打击其头部（可以发现损伤）。
但如果骗服无色无味的毒药杀人的话，法医则不能在尸体检验方面予以区分，必须结合现场勘查以及对死者生前状况的调查来进行判断了。
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