对我国医疗卫生体制的思考和建议

对我国医疗卫生体制的思考和建议（共7篇）

对我国医疗卫生体制的思考和建议 篇1

改革开放以来，我国医疗卫生体制从计划经济走向市场经济，医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面取得了一定进展，但医疗体制中存在的严重缺失也日益引起了人们的普遍关注和政府的高度重视。全盘否定医疗改革显然是不可取的，只有通过客观分析，立足国情，采取更有效合理的举措，才能有利于我国冶疗卫生事业的发展。

当前，我国医疗卫生行业人才不足，医疗卫生机构机制不健全，医疗卫生收费制度存在着严重弊端，从而进一步增加了医疗卫生体制改革的难度。现阶段，我国医疗资源还不能满足所有公众的各项医疗保障，这是医疗体制改革中遇到的最难题。基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾，在优先保障全民基本医疗需求的前提下，尽可能多的满足社会成员多方面的医疗卫生需求是一种相对可行的选择。

医疗卫生事业关系到人民群众的切身利益，是落实科学发展观，实现经济与社会协调发展，构建和谐社会的主要内容。为了应对未来社会经济发展的挑战，适应广大人民群众日益增长的医疗卫生需求，提高全民族的健康水平，必须建立适应社会主义市场经济发展的医疗卫生体系，而计划经济体制下形成的医疗服务体系、管理体制和运机制已不能适应新的形势。因此，医疗体制改革势在必行。政府的主要措施如下：

第一，加大政府对医疗卫生体系的干预力度。由政府开办多数医疗卫生机构，重点承

担国民基本医疗服务和公共卫生需求，合理分配医疗卫生资源，对不同层次的医疗服务进行界限划定。加快破除城乡、所有制等医疗服务的界限，建立起覆盖城乡全民的一体化医疗卫生体制，加大政府财政支出，逐步扩大国家对全民医疗服务的范围。

第二，构建与当前经济体制相适应的医疗服务体系，建立公立和盈利性医疗卫生机构.由政府直接创办公立医疗机构，提供公共卫生服务以及全民基本医疗服务和部分非基本医疗服务。鼓励和引导营利性医疗机构的合理发展，按照企业的运作方式，积极创造条件，和公立医疗机构一起，共同为广大民众提供多层面的医疗卫生服务。

第三，健全和完善医疗卫生管理机制。坚强医疗卫生机构监管力度，可在一定程度上

参照计划经济时期的成功经验，采取有效的调控的手段，推行医药分开制度，在基础的医疗卫生服务价格上严格限定医疗机构的收入比例。健全卫生监督执法体系，强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系。

对我国医疗卫生体制的思考和建议 篇2

1 进一步确认以人为本, 健康第一, 保障人民健康的医疗卫生事业地位

健康第一, 是2003年全国抗击“非典”时, 党中央提出的科学总结:“始终把人民群众的身体健康和生命安全放在第一位”。由此取得了抗击“非典”的快速胜利, 从而提高了中国共产党的崇高威望。

人民群众讲得好, 健康是一, 其他都是零。有了良好的健康, 将可占有一切。没有了健康, 也就失去了一切。因此, 健康对每一个人都万分重要。所以国家应该有责任保障每一个人的健康。

医疗卫生事业关系到13亿人民, 每一个人的切身利益和每一个家庭的幸福。它是人民群众最关心、最直接、最现实的根本利益基础。因而健康和安全不仅是每个人的全面发展的基础, 而且是整个国家共同发展的基础。为此, 我们国家应该有责任保障好全国人民的健康和安全。因此, 对“以人为本, 健康第一, 保障人民健康”的确认, 应该是改革开放30年的重大成果之一。这也是对人类的一大贡献。

2 进一步阐明从国情出发, 坚持医疗卫生事业的公益性质

2.1 医疗卫生事业公益性质的提出, 是为了保障人民的健康, 体现了健康权是基本人权, 健康需求是人的基本需求, 应属于政府公共服务的重要内容。医疗卫生事业经费的主要来源, 应明确以政府投入为主, 同时吸收社会和公民参加, 详见下文。

为此, 医疗卫生事业公益性质的特点是:具有福利性、公平性和非营利性。由此, 可得出另一个结论是:医疗卫生事业不属于以营利为目的的产业, 商业, 也不属于市场经济的范畴。前些年卫生改革走了以营利为主的市场化的道路, 结果出现了“看病难、看病贵”。因此, 中国特色社会主义医疗卫生事业的性质, 应明确提出是不搞营利性的社会公益事业。

2.2 医疗卫生事业的公益性质决定了医疗卫生机构的所有制组成必然是国家所有制和集体所有制或混合所有制, 而不能再保留以营利为主的个体私有制。个体私有制医疗机构最大的问题就是盈利突出, 增加群众经济负担, 而且不能很好承担公共卫生、基本医疗服务, 进而影响全面卫生工作的正常开展。而城市里举办的民营医院, 多由企业家私人经营, 雇佣离退休医务人员, 以营利为目的开展活动, 社会反映很大。总结历史成败经验, 推行中国特色的国家所有制和集体所有制, 将是医疗机构所有制的成功道路。这符合十七大提出的, 以现代产权制度为基础, 发展多种形式的集体经济, 合作经济, 混合所有制经济的精神。

2.3 医疗卫生事业的公益性质决定了卫生人员的工资待遇应该是月薪制或年薪制, 可以相当于教师或公务员的水平, 以迅速改变前一时期医生参与营利活动而造成的不良影响。

3 创建医疗卫生经费筹集使用的新体制, 既能解决人民群众的健康保障, 又能解决医疗卫生机构的良性运行

3.1 医疗卫生事业的经费筹集应强化政府的责任和投入, 实现政府的主导并吸收社会和公民参加。建议政府投入不低于卫生总费用的50%、社会卫生投入不低于30%、公民个人可占20%左右。不同地区, 可以有差别。国家和省 (市) 两级应对经济贫困地区予以重点扶持。地 (市) 、县两级应根据本地实际, 结合国家支持, 协调合理筹集资金, 达到既解决人民健康保障, 又解决医疗卫生机构经费良性运行。

3.2 创建全民健康保障制度是当前卫生改革的切入点, 是保障人民健康的经济基础, 是受群众欢迎的大好事。经费来源于由政府筹集的医疗卫生总经费中主要用在需方的部分。建议按人均200元的标准筹资, 其中国家 (含地方) 100元、社会60元、公民40元。经济好的地区, 可以高于此数。补偿方面, 门诊20%～40%, 不低于20%。住院30%～50%, 不低于30%, 不同层次要有区别, 应有利于发挥基层作用。

这一制度属社会保险性质, 因此要依法推行, 全体公民参加, 不再分城市职工, 居民, 农民三层次;达到防止因病致贫、返贫, 巩固三级卫生网络, 开展防病、治病, 减轻医药费用负担, 提高健康水平的目的;起到既保大病, 也保小病, 更保预防、保健作用。建立起这样的医疗保障制度将能调动三方积极性, 在满足人民群众健康保障的前提下, 又能增加医疗机构的合理收入。

3.3 保障医疗卫生机构经济的良性运行。医疗机构的经费除通过服务获得合理的补偿外, 另一来源就是政府筹集的医疗卫生总经费中用在供方的部分。经费使用范围和原则:第一, 实现城乡三级医疗卫生机构, 房屋符合标准, 设备功能齐全, 人员配备合理;第二, 保持城乡三级医疗卫生机构日常经费含基建维修、设备更新、科研活动、进修提高、活动资金, 特别是人员工资和医疗, 老年保险等, 都能做到正常运行和收支平衡;第三, 卫生机构含公共卫生、预防、保健等实行全额预算管理。大中型医疗机构, 实行差额补助。社区 (含乡、村) 基层组织试行收支两条线;第四, 公共卫生和医疗保障经费, 可试行总额预付制, 以推动预防、保健工作, 提高医疗质量;第五, 政府举办和集体所有制机构, 应统筹经营管理, 政策公平合理。

4 加快发展城乡社区卫生服务, 是破解卫生难题的突破口

在明确医疗卫生事业地位、性质和经费途径的基础上, 加快发展城乡社区卫生服务, 便是解放当前看病难、看病贵卫生难题的突破口。历史证明, 社区卫生服务是初级卫生保健的发展完善和提高, 是十七大提出的“人人享有基本医疗卫生服务”的良好基础。

加快发展城乡社区卫生服务, 有利于促进贯彻预防为主, 以农村为重点, 中西医并重的方针, 更有利于加快改变当前卫生资源集中于大城市, 大医院的极端被动局面。特别是有利于加强城乡基层卫生组织, 提高公共卫生和基本医疗的服务水平, 使人民群众保持得到真正的实惠。

4.1 指导思想和原则。

第一, 发展城乡社区卫生服务是深化卫生改革, 建立医疗卫生制度的重要基础, 是解决看病难、看病贵卫生难题的有效途径, 能又好又快的为群众提供安全、有效、便捷、价廉的医疗卫生服务。第二, 坚持公益性质, 不以营利为目的, 确保社区卫生服务的公平性和可行性。第三, 坚持政府主导, 强化政府责任和投入, 鼓励社会参加。第四, 坚持当地城乡统一区域规划, 加快资源整合, 健全城乡社区卫生服务网络, 促进城乡均衡有效发展。第五, 坚持公共卫生与基本医疗并重, 坚持防治结合;坚持中西医并重, 坚持中西医结合。

4.2 充分发挥社区卫生服务的有效作用。

在政府领导下, 社区 (乡、村) 参与, 在上级卫生机构指导下, 以社区卫生服务中心 (站) 为主体, 全科医生为骨干, 合理使用社区资源和适宜技术, 以人的健康为中心, 家庭为单位, 社区为范围, 需求为导向, 以妇女, 儿童, 老年人, 慢性病人, 残疾人为重点, 以解决社区主要卫生问题, 满足基本卫生服务需求为目的, 融预防、中西医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导服务等为一体, 有效、经济、方便、综合、连续的基层公共卫生和基本医疗服务。

4.3 城乡统一区域卫生规划, 体现属地化全行业管理, 妥善解决相互关系。

市 (区) 县级以上龙头单位:市二、三级医院、县医院, 中医院、疾病预防控制中心, 妇幼保健院 (所) , 食品药品监管机构, 卫生监督机构, 医学教育单位, 均为本地取业务指导中心, 承担危急重症和疑难问题解决;科学研究和教育培训。以及经常性, 规范性的业务指导。负责推行双向转诊, 发挥仪器设备共用功能。这是提高城乡医疗卫生服务水平的根本保证。以上各种机构, 所属于由国家政府举办, 必须保持高质量, 高水平, 并不断发展提高, 在这次区域规划中, 对房屋、设备、人员, 规模、功能、地址等都要全面合理调整。

城乡的社区卫生服务机构, 其中社区卫生服务中心 (含乡镇卫生院) 、社区卫生服务站 (含村卫生室) , 可将当地的一级医院, 企业卫生机构, 部队单位, 民营机构, 私人诊所, 村级个体诊所等, 统一组织起来, 合理布局。按照城市10分钟、农村15分钟服务圈的要求, 原则上一个乡镇 (街道) 或每5万～10万人口设一个社区卫生服务中心。每一个行政村 (居委会) 或3000～5000人口设一个社区卫生服务站。人员配备和准入按照国家规定。调整以后的中心和站, 均实行人、财、物和业务工作的一体化管理。可以是国家所有制, 可以是集体所有制, 也可以是混合所有制, 均属于非营利性质。由政府统一安排收支两条线, 并做到房屋标准化、设备齐全化、工资规范化。

4.4 发挥城市对农村的规范性支持作用。

首先要发挥市 (区) 、县级以上医疗单位的指挥领导作用, 重点开展对口的业务指导和人才培训提高工作, 做到有规划、有计划、有监促, 有检查, 有评估考核, 使城乡医疗、预防、保健等各项工作, 都在创建活动中又好又快的发展。

凡是大城市的二、三级医院, 和市级预防、保健单位, 都要明确分工, 县 (市) 乡 (镇) 的对口单位, 五年为一期, 负责托管经营, 提高其科学管理水平, 培养完成专业骨干人才。

5 创新型卫生队伍的建设是当前卫生改革发展的关键

5.1 当前卫生队伍的最大的问题是思想混乱, 没有形成明确统一的正确认识。有些管理干部仍认为卫生改革要以市场为导向, 依靠市场解决群众看病就医问题, 依靠营利取得发展的思想尤为严重。有些卫生技术人员也仍深陷在发财致富的泥潭中。这个局面若不彻底改变, 必会严重影响医疗卫生事业的健康发展。

5.2 创建中国特色的卫生管理学科, 培养中国特色的卫生管理队伍, 是关键中的关键。没有成熟的中国卫生管理学科理论, 就很难培养好的卫生管理人才。目前卫生管理学术界各自为阵的情况较为严重, 建议组建国家级的“中华卫生管理学会”, 统帅我国卫生管理学科的建设。

5.3 我国的卫生技术队伍必须进行一次根本性的改革。目前开展城乡社区卫生服务最大的问题就是既缺少专科医生更缺少全科医生。专科医生又可分为临床专科医生、预防专科医生和妇幼专科医生, 目前特别缺少的是预防和妇幼专科医生;临床专科医生也缺少心血管、糖尿病、精神病、老年病、肿瘤病科等。建议对社区基层服务中心和服务站医务人员, 进行在岗培训, 将他们的水平逐级提升, 由中专到大专, 再到本科。另外还要将高中毕业经过家庭全科医学专业培养的本科 (或大专) 毕业生直接补充到城乡基层。这种毕业生应具备防治结合, 中西医结合和医护结合的六功能合格水平。

对我国医疗卫生体制的思考和建议 篇3

关键词：农村；医疗卫生体制；新型农村合作医疗制度

农村医疗卫生体制改革，是新形势下党中央和国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。我国是个农业大国，农村卫生工作是农村乡镇综合配套改革的重要组成部分，搞好农村卫生体制改革，解决农民的基本医疗保障问题，关系到改革开放和现代化建设的大局，关系到农村社会经济的稳定和发展。我国从1994 年就开始进行医疗改革试点，1998 年医疗改革进入组织实施阶段。2000 年7 月，全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议召开，农村医疗卫生体制改革得以全面展开。2009年春天，医疗卫生体制改革再次成为“两会”的热点之一。从我国医改的现实来看，改革的成效并不十分明显，特别是农村卫生工作仍比较薄弱，存在诸多问题，面临着很多新的挑战。

一、目前我国农村医疗卫生体制改革存在的几个主要问题

（一）新型农村合作医疗制度实施举步维艰

建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。但经过试点工作暴露出很多问题，首先是农民对新型农村合作医疗制度认识不足，疑虑重重。这里有宣传教育不到位的因素，更重要的原因是农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足，可预期性的利益渺茫。其次是药品价格居高不下，农民不堪负重。改革开放后，虽然农民收入增加了，解决了温饱问题，但看病难的情况却日益严重。2008 年我国农民人均收入是4140 元，而农民住院平均费用是2286.84 元，比2007 年增加了82.84 元。也就是说，如果有一个农民住院，他全年收入超过一半可能都要花在医疗费用上。第三，农村医疗机构管理混乱。到2004 年末，全国共设立51.5 万个村卫生室，其中：村办27.7 万个，联营3.6 万个，乡卫生院设点2.6 万个，私人办15.8 万个。[2]而且相当多的村办卫生室也名不符实，使农民对自己投入到“新农合”的资金缺乏安全感。

（二）机构设置不尽合理

近几年来，农村医疗卫生市场发生了很大的变化，乱办医的现象比较严重，村级卫生室与个体诊所遍布乡村，导致盲目发展、无序竞争、假医假药等现象愈演愈烈。在广大农村，三级医疗预防保健网网底不牢，功能弱化，医疗秩序混乱。村级卫生室名义上属于集体，实际上属于个人，它们既不承担三级预防保健网的网底任务，更不顾公共卫生道德，以盈利为目的，与乡镇卫生院争地盘、争病原、抢业务，导致三级卫生网原有的层次转诊、业务指导关系基本丧失。为了生存，乡镇卫生院也纷纷走出院门，开办所谓第二门诊、第三门诊，使有限的卫生资源没有得到充分的利用。

（三）卫生投入严重不足

一个时期以来，农村公共卫生支出的增长主要表现在人员经费增长拉动上。按照要求，各级财政对农村卫生事业投入应占到财政总支出比例的8%。从2007 年的数据来看，以湖南省为例，省级财政对农村卫生事业经费的投入比例在3%左右，市级2%左右，县级仅1%左右，公务费和业务费几乎没有增长甚至下降。而在有限的农村公共卫生公务费和业务费中，政府支出逐渐走低，公务费和业务费从2003 年的2.58 亿元下降到2004 年的1.84 亿元，剔除价格影响因素，年均增长速度为10.7%，致使公共卫生机构必然通过“有偿服务”进行“创收”，来解决业务活动经费不足的问题。农村基层预防保健服务经费严重不足，预防保健工作有所削弱，某些已经消灭或已被控制的传染病、寄生虫病、地方病在一些地方时有回升，而且新发生的病种也有不同程度的流行。

（四）卫生资源分布不尽人意

我国卫生资源配置严重的不合理，据统计，2006 年全国卫生总费用为3776.5 亿元，其中政府投入为587.2 亿元，而用于农村的卫生费用为92.5 亿元，仅占政府投入的15.9%。当年，城镇人口约为3.79 亿人，平均每人享受相当于130 元的政府医疗卫生服务;乡村人口为8.66 亿，平均每人享受相当于10.7 元的政府医疗卫生服务，前者是后者的13 倍。农民缺医少药的问题严重。根据统计数字和农村调查研究的结果，估计有40%—60%的人，因为看不起病而因病致贫、因病返贫。在中国的中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60%—80%[1]。世界卫生组织通常用三个指标来衡量一个国家(或地区)居民的健康水平，即孕产妇死亡率、婴儿死亡率和人均期望寿命。根据卫生部统计数字表明，我国孕产妇和儿童死亡率城乡差距明显。农村孕产妇死亡率是58.2/10 万，高出城镇2.6 倍；城市婴儿死亡率是12.2‰，而农村婴儿死亡率33.1‰，高出城镇2.7 倍。卫生部2007年第三次国家卫生服务调查主要结果显示，过去五年，城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增长了2.4%，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。可见，农民医疗保健问题已经严重制约了我国农村社会经济的进一步发展。

（五）运营机制不完善

我国农村的乡镇卫生院最初是按照计划经济的模式建立起来的卫生事业单位，具有“一大二公”的时代特征，基本上是一种相对保守、封闭的运作模式。由于长期受计划经济的影响，独家办医，垄断经营，思想落后，观念陈旧，医院没有压力，缺乏自我经营、自我管理的思想意识，医院与医院、医生与医生之间没有竞争，活力不足。就职工而言，其中的绝大部分没有危机感，依赖国家和单位来养活，缺乏开拓经营、增收创收的思想意识，乡镇卫生院的荣辱兴衰、盈亏进退与职工个人没有根本的利益冲突。由于长期受“大锅饭”管理体制的约束，因此在当前激烈的医疗市场竞争中，其生存与发展面临严重的威胁。分级管理的财政体制使得农村乡镇卫生院失去了计划运作的依托，面向市场则成为了农村乡镇卫生院发展的必然选择。

二、加强农村卫生体制改革的对策建议

要实现到2010 年基本建立起农村卫生服务体系和农村合作医疗制度的目标，必须统筹兼顾，合理决策。

（一）进一步健全与完善新型农村合作医疗制度一是根据医疗市场的变化和疾病病种复杂性，扩大报销范围，调动农民参合积极性。二是要及时调整补偿标准，使基金既不沉淀过多，也不出现透支，以提高农民受益程度。三是逐步降低并有效控制定点医疗机构的药品价格。从当前的情况看，进一步完善县内医疗单位药品采购制度，加大行风建设力度，最大限度降低药价。物价部门应加大对医院药品价格的监管力度。同时加强医

务人员的职业道德教育，多为病人着想，切实减轻农民医疗负担，让参合农民就医得到更多的实惠。四是因地制宜对农村特定群体提供帮助。如对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检，这对没有较好自我保健意识的农民来说，有一定的吸引力，有助于提高新型农村合作医疗的参合率。

（二）加大农村卫生投入力度，扶持农村医疗卫生基础设施建设

目前，我国卫生支出占财政支出的比例是1.6%—1.7%。在这部分财政支出中，医疗费用的70%用在城市，30%用在农村；而我国70%的人口在农村，也就是说30%的人口占用了70%的卫生资源。在市场经济条件下，各级政府对农村医疗卫生事业投入的导向作用，是其它卫生费用来源(包括社区筹资、社会筹资、服务收费等)所不能替代的，因此财政对卫生事业的投入应适当向农村倾斜，加大对农村卫生事业的支持力度。国家财政对贫困地区农村卫生机构基础设施建设和设备购置应给予补助。落实对口支援和巡回医疗制度，采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、学科建设、合作管理等方式，对口重点支援县级医疗卫生机构和乡（镇）卫生院建设。要提高投入的有效性，把财政支持的重点调整到支持公共卫生、预防保健、人员培训和建立医疗保障体系等方面上来。

（三）合理布局，统一规划，有效利用现有卫生资源

随着农村经济、交通、区划和基层组织的变化，原有的三级医疗机构设置不尽合理，甚至重复建设，客观上存在着种种不适应，需要进行调整和改革。一是应打破行政区划布局。在今后的农村医疗体制改革中，应进一步打破行政界限，构建合理医疗圈，并将医疗体制改革放到一个信息化平台上，通过信息化手段建档立库，加强医患之间的互动，以在更高水平上构建覆盖城乡的医疗保障体系。原则上坚持“一乡一院”、“一村一室”。乡卫生院和村卫生室的设置要考虑其服务人口多少、服务半径大小。二是乡镇卫生院与乡镇计划生育指导站实行共享，解决两者并立造成的资源浪费。三是对那些离县级医疗机构过近，且生存能力很差的乡镇卫生院，应实行撤、并、转，以实现资源共享，避免低水平重复建设。四是要控制乡村医生的数量，提高质量。严格实行乡村医生的准入制度。五是在明确服务功能的前提下，严格控制高档设备购置，减少资源闲置浪费。

（四）理顺农村卫生管理体制，实施乡村卫生组织一体化管理

各级政府按照分级管理，建立起以县（市）为主的农村卫生管理体制，对农村公共卫生工作承担全面责任，加强对农村卫生工作的领导。实施乡村卫生组织一体化管理，确立乡镇卫生院在农村卫生服务工作中的管理地位，这样才有利于解决农村卫生服务监督与管理缺位的矛盾。在乡镇卫生院为主体的统一管理下，乡村两级卫生机构才能形成分层经营、功能互补、协调发展的服务体系，只有通过对乡镇卫生院统一管理，县级卫生行政部门才可能对农村卫生工作实现全行业管理，把农村卫生事业引向健康发展的轨道。乡村卫生组织一体化管理的核心在管理，盘活现有卫生资源，调动积极性，加强预防保健和公共卫生服务职能。强化县（市）对乡村的卫生业务扶持和监管功能，提高乡村卫生机构综合服务能力，全面提升农村卫生机构的服务质量和管理水平。

（五）推进药品管理改革，努力缓解群众看病贵问题

新的医疗卫生体制改革意见指出，要实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，这意味着“以药养医”的管理模式即将逐步退出历史舞台。目前，由于国家对药品管理的政策与基层实际不配套，存在“失控”的现象。如药品实行顺价销售政策，医院为追求最大化的利润空间，被迫采购价格高的药品，使得药品的价格与价值脱节，导致药价虚高。要解决基层医院药品管理“失控”问题，一是要改革医院药品顺价销售机制。国家应取消对医院药品顺价销售机制，实行药品价格最高限价制，并落实处方药品通用名制度，引导医生实事求是的为群众提供价廉、有效的药品，从而有效遏制药价虚高。二是要改变医院“以药养医”的经营模式。药品由国家宏观定价后，以县级为单位，对基本药品目录直接向厂家购进药品，实行统一配送制，减少中间环节，彻底斩断厂家与经销商、经销商与医院之间的利益，从而解决药品回扣的问题。

参考文献：

[1]张灿灿等.积极稳妥推进新型农村合作医疗[N].健康报，2004-11-08.

[2]卫生部统计信息中心.2003 年中国卫生事业发展情况统计公报[DB/OL]. http://www.moh.gov.cn/tjxxzx/tjsj/tjgb/1200404270011.htm.

对我国医疗卫生体制的思考和建议 篇4

(一)计划经济时期，中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出

计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占gdp百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康

水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。

（二）这一时期医疗卫生事业发展的基本经验

1、医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理。中华人民共和国成立以后的20多年里，通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。在层次布局上注重基层医疗服务机构和农村医疗服务体系的建设。在城市地区，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村地区，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。医疗卫生服务的可及性大幅度提高。

计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。之所以能够实现这种社会公益目标优先的定位，是由当时特定的组织与管理方式决定的。医疗服务体系的骨干部分是政府部门直接创办的国有机构，末端为隶属于城乡集体经济的集体所有制机构。政府通过计划手段进行管理，同时确保医疗卫生事业的资金投入。医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有联系。

2、医疗卫生工作的干预重点选择合理。其一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。在整个医疗卫生投入中，对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。逐步建立了包括卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、国境卫生检验检疫机构在内的、基本完整的公共卫生体系。公共卫生机构与医疗服务机构之间，保持着良好的协作关系。此外，群众性的爱国卫生运动也发挥了重要的作用。其结果是：各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，法定报告的发病率迅速下降；多种地方病和寄生虫病得到有效控制，发病率大幅度降低。其二，基于医疗服务机构的公益目标定位，医疗领域的干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；技术路线选择上注重适宜技术，强调中西医结合。政府对医疗服务标准的规范及其他相关制度安排，使医患双方保持了良好的互动关系。医疗卫生干预重点的合理选择，不仅实现了医疗卫生资源的低投入、高产出；而且在不同地区之间、不同群体之间形成了更加公平的医疗卫生资源分配。

3、形成了广覆盖的医疗费用保障机制。一方面是医疗保障体制获得了长足的发展。在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；按照当时的有关制度设计，多数职工家属在发生疾病时，也能够报销部分费用。在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了90%左右的农村人口。通过以上三项保障制度，全国绝大部分人口在发生疾病风险时都可以得到不同程度的费用保障。另一方面，公益性的医疗卫生服务体系本身，也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。由于各种医疗服务机构的人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体，药品价格也受到政府的严格控制，因此，医疗服务体系在提供基本医疗卫生服务的同时，也具有转移支付和医疗费用保障的功能。即使未参加任何形式医疗保障的居民，看病时就已经获得了政府公共投入的补贴。公益性医疗卫生服务体系的这种转移支付功能，是各种保障制度特别是农村合作医疗制度得以顺利发展的重要前提之一。由上述医疗卫生服务体系的转移支付功能带来的费用保障机制，确保了全国绝大多数居民特别是经济困难群体能够看起病，从而大大提高了医疗卫生事业的公平性。

（三）这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题

当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有：总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；经济、社会发展的不平衡状况，导致地区之间，城乡之间，在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距；过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性。此外，城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题，农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题，如此等等。但总的来看，计划经济时期中国医疗卫生事业发展所取得的成就是巨大的，在国际上是得到公认的。

（四）计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素是政府发挥了主导作用

计划经济时期，中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重

点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效，政府的主导作用是决定性因素。医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得，说明中国

当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本要求和规律。

二、改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。

（一）改革开放以来，中国医疗卫生体制发生了很大变化

1、在医疗卫生服务体制方面：医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。

2、在医疗保障体制方面：随着80年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险)体制。

3、除此之外：政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。

4、医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10%右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。在公共卫生领域，也出现了类似的情况。

（二）医疗卫生体制变革的主要成效。

商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。

（三）体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。

1、在公平性方面：不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第四。

2、在卫生投入的宏观绩效方面：尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。，卫生总费用占gdp的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。

3、公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。

（四）问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。

1、医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。sars所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。

2、医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。因此，医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。改革开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平，广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。

3、医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。对于中国这样的发展中国家，只有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线，才能实现上述目标。在商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源盖出于此。

4、疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。不同社会成员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗服务需求是不同的，个人及家庭之间的经济能力也是不同的。如果将医疗服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必然有相当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足，他们的基本健康权利无法得到保障。这不仅有失社会公平，也会带来其他一系列经济与社会后果。因此，在医疗保障体制的设计上，必须在广覆盖的前提下，建立风险分担和社会共济机制。中国城乡医疗保障体制改革的实际结果，就是将医疗服务需求逐步演变为私人消费品。其消极后果已经显现。商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必须纠正。

（五）导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因

1、在于改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。经济体制改革开始以后，由于体制基础的变动，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降。面对这种现实，在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。

2、对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。在服务体系改革和建设方面，简单将医疗服务机构视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路。集中计划体制解体以后，医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗服务收入，强化自身经济核算是正确的选择。但政府因此而放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。医院与社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。

3、其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。80年代实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫生事业发展的责任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力，以至不得不采取一些错误的改革和发展方式。90年代税制改革以后，中央财力有了很大增强，但依然没有形成有效的转移支付制度。另外，医疗卫生事业管理体制上的条块分割，也导致了改革方向和目标上的不协调、不统一问题。

4、既得利益群体的影响。医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时，自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中，既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、谈判能力的差别，以及其他体制缺陷因素的存在，既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。

三、当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛盾，难以取得突破性进展。

（一）目前的不少改革思路与做法都值得商榷

中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注，全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实，加快推进改革固然值得肯定，但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。从总体上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得进一步商榷。

1、公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质。“非典”过后，强化公共卫生体制建设得到了各级政府的高度重视。目前的政策着眼点主要集中在两个方面：一是增加政府投入；二是强调应急体制建设。这种思路存在明显的问题。

政府投入不足的确是近年来公共卫生事业出现问题的一个重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投入，解决不了以上这些矛盾。即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础，尤其是要建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。否则即使增加了政府投入，也无法确保公共卫生事业的稳定发展。

强化公共卫生领域的应急体制建设固然是必要的，但应急体制不能简单地被理解为由各级疾病控制中心、防疫站和传染病专科医院组成的应急医疗系统。“非典”暴露的决不仅仅是应急医疗系统问题，而是整个医疗卫生体制，特别是常规医疗卫生体制的失效问题。离开了常规医疗卫生体制，只靠应急医疗系统，不仅解决不了传染性疾病的早期发现问题，也解决不了大量传染病患者的救治问题。此外，公共卫生不仅包括传染病防治，还包括地方病防治、职业病防治、健康教育、妇幼保健以及环境卫生控制等等。除传染病防治外，中国目前在上述领域存在的问题也不容忽视。而所有这些问题的解决，都离不开有效的常规医疗卫生体制。回避常规体制的失效问题，只因特定问题的出现而强化应急系统的思路和做法显然是不合理的。

2、医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重；“抓大放小”难以保证“可及性”。尽管商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革已经带来了极为严重的社会后果，但至今国内学术界对此不愿意进行认真的反思，商业化、市场化的舆论和呼声依旧很高。很多地方政府在医疗卫生领域实际推行的改革措施依然是进一步商业化、市场化。除鼓励竞争、放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。

上述倾向来源于一个简单化的、有诱惑力的思路：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，可以提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，其实是行不通的。只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所证明。在以上前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担，最后必然因医疗卫生的总体服务水平下降而招致公众激烈的批评。

中央政府有关部门虽然没有主张医疗卫生服务体制全面商业化、市场化，但是强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标，政府继续给予经济上的支持。鉴于中国国情(国家投入能力)并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。这种思路存在重大缺陷。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。

还有一个值得深思的问题是，目前对包括医疗服务机构在内的事业单位改革思路中，非营利机构的组织管理模式备受推崇。但中国并没有发展非营利机构的传统和经验，相关法律、法规也几乎全部是空白。另外，非营利机构本身也有其固有弱点。由非营利机构来担当某一公共服务领域的主要责任，在国际上并非是普遍的做法。

3、城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。在城镇医疗保障制度建设方面，目前尚没有新的改革计划。制度建设的重点是全面推进“统帐结合”的医疗保险制度的实施。问题在于，目前正在推进的城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。

（1）在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。况且，新加坡的个人账户功能与中国制度设计中的功能也相去甚远。新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自付部分；而在中国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。

（2）现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。

（3）现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。

（4）另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。

上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。

4、新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷。在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度努力普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷，很难发挥保障广大农村居民基本医疗需求的作用。

（1）农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会(医疗)保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。

（2）政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。

（3）保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。

（4）与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。

（5）缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销。表面看来，统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高，都值得进一步研究。

（6）相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷。近年来对医疗卫生体制的改革还涉及其它一些内容，部分做法和思路也值得质疑。一是医药体制改革问题。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。从国际经验看，基本着眼点集中在两个方面。一是通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格；二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开。中国的医药体制改革却逆向而行。政府对药品生产许可、质量标准、使用范围及价格的管制日益放松，形成了药品产生和流通的过度竞争局面。与此同时，医院、医生收入与药品销售收入之间的联系却不断增强。其结果是：医院、医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目标选择和使用药品，操纵药品市场，药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥用等问题愈演愈烈。面对有关问题，近年来一个比较明确的改革措施是实施药品集中招标采购，试图以此切断医生和药商之间的交易关系。以此作为政策重点的问题在于，药品流通方式只是问题的一个方面，单纯通过流通体制改革不可能全面解决药品使用与价格方面的混乱；更突出的问题在于，有关政策将招标采购的主体定位为医院。作为利益主体且作为医生个人利益的共同体，医院仍必然以其自身经济利益最大化为目标进行选择，有关问题和矛盾不可能解决。改革实践已经证明了这种改革思路的问题。二是医疗救助制度建设问题。近年来，经济困难群体的医疗问题日益得到关注，一些部门开始探索建立针对经济困难群体的医疗救助制度。这种探索的出发点值得充分肯定。问题在于，针对经济困难群体的医疗救助制度必须与整个医疗保障体系的建设同步推进。单独推进医疗救助体系很难达到良好的效果。原因之一是在大部分社会成员都享受不到制度化医疗保障的情况下，只针对部分经济困难群体提供医疗救助，医疗资源侵蚀问题难以避免。原因之二是无法回避的贫困陷阱及群体矛盾问题。对最贫困的群体实施医疗救助后，贴近贫困线的家庭和个人就有可能因为疾病问题而沦为最贫困者，而自然产生救助要求。因此，救助范围不得不逐步扩大，直至制度无法支撑。否则，就必然出现群体间的矛盾和冲突。

四、未来中国医疗卫生体制改革需要首先解决的一些原则性问题。

（一）结合中国国情，明确医疗卫生事业的基本目标定位

在所有国家的医疗卫生事业发展过程中，特别是对于中国这样的发展中国家，一个无法回避的基本矛盾是：社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，而社会所能提供的医疗卫生资源则是有限的。从这一基本矛盾出发，一个必须回答的原则性问题是：有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间，以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的分配？换句话说，必须首先解决保障谁和保什么的问题。上述问题的解决方式有三种选择：一是优先满足部分社会成员的所有或大部分的医疗卫生需求。二是对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障。三是优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。

第一种选择的优点在于便于操作，将医疗卫生需求作为私人消费品，购买与服务方式采取市场化的方式即可。这种选择的最大问题在于其会产生非常严重的不公平问题，整个卫生投入的宏观绩效也会很低。中国近年来的改革实践及其后果已经充分证明了这一点。所以，这种选择应当彻底放弃。第二种选择的优点是可以确保医疗卫生事业的公平性，以及医疗卫生投入的宏观绩效。其主要的问题在于管理和操作上都非常困难，世界上也没有一个国家的医疗卫生体制能够真正做到这一点。中国的现实情况也不可能接受这种选择。相比之下，优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。尽管这种选择也有其不足，但毕竟可以在较大程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性，而且也便于操作。世界多数国家的医疗卫生体制，大体上都属于这种类型。舍此选择，别无它路。

医疗卫生事业的基本目标定位选择不仅关系到社会目标的实现，而且对经济增长的影响也很大。一个不好的医疗卫生体制在影响社会目标实现的同时，必然制约经济增长。中国近年来的实践已经充分说明了这一点。与此相反，一个好的医疗卫生体制则会促进经济增长。如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务(广覆盖的)的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。

（二）必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式

基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾，还有一个原则性问题必须解决：一定要合理地选择医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效，也关系到社会公平问题。选择的唯一标准是使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的增进国民健康的效果。选择的基础则是在不同的医疗卫生干预目标、干预成本和效益(增进国民健康的效果)之间进行比较。不同的医疗卫生干预环节、对不同类型疾病的治疗、对同一类疾病不同人群的治疗、以及对同一种疾病不同治疗手段的选择，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差别。作为一个发展中国家，在干预重点和干预方式上的选择尤其重要。首先，应当突出公共卫生服务；第二，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；第四，必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务；第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线。

目前，中国无论是在城镇医疗保障制度设计还是新型农村合作医疗制度的设计上，都将“大病统筹”作为医疗保障的重点。这种办法得到很多人的认同：大病由于治疗费用高只能通过医疗保障制度来解决，小病则因治疗成本低可以由个人和家庭自行解决。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。如果所有的大病问题都可以通过社会统筹来解决，则意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度可以解决所有人的所有医疗服务需求，这显然不符合中国的基本现实。按照这一思路进行制度设计，基本结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，医疗卫生事业的公平性无法实现。另外，医疗卫生的理论和实践已经证明，很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律，对很多大病的治疗和控制是成本很高而效益却很低的，将保障目标定位为大病，也不符合效益原则。将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低、效益好的常见病、多发病的治疗与控制是无可非议的选择。但有几个问题需要强调。第一，这种选择主要是针对政府责任而言。如果部分社会成员有特殊医疗需求，而且其个人和家庭力量抑或其他筹资方式(比如购买商业保险等)可以承担相关费用，这种需求应予以满足。第二，常见病、多发病与大病的界限不能简单以治疗费用的高低来区分，而是需要综合考虑多方面的因素。第三，对于部分治疗成本很高、治疗效果很差甚至无法治愈的大病，出于人道主义考虑不可能放弃治疗，合理的治疗方案是采用低成本的维持性措施来尽可能减轻患者的痛苦，实施临终关怀。在医疗卫生干预重点选择问题上，除了要通过有效的制度设计确保选择的合理性外，应当对所有社会成员进行理性思维教育。不少疾病的发生、演化属于自然规律，是人类现阶段无法抗拒的。即使不存在资源约束，以高投入且很多情况下以增加患者痛苦方式来对抗自然规律是缺乏理性的。

从中国的情况看，尽管卫生资源与医疗需求之间的矛盾依然很大，但与计划经济时期相比，整个国家的经济能力以及卫生投入能力均有了大幅度的增长。如果能够很好地选择医疗卫生的干预重点，充分发挥资源投入的健康效用，全民的健康状况比计划经济时期有更大幅度的改善是不成问题的。

（三）核心问题在于强化政府责任

基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，出路只能是强化政府职能。中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。政府的责任应主要体现在两个方面，一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。

1、在筹资方面，首先要确保政府对公共卫生事业的投入。公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务是政府的基本职责。这一点在任何情况下都不能动摇。除此之外，在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任，这是实现社会互济和风险分担的前提，也是实现合理干预目标的基本条件之一。

在一般医疗领域如何发挥政府的筹资和分配职能是一个需要讨论的问题。从国际经验看，主要有两种方式。一是直接通过政府一般性税收筹资，为国民提供医疗保障；二是政府组织实施社会医疗保险计划，对国民提供医疗保障。两种筹资和保障方式各有利弊。考虑到中国国情，尤其是考虑到中国二三产业尚不发达，工薪劳动者占全社会劳动者的比重较低，保险方式不是理想选择。相比之下，政府直接投入可能更加便于组织和管理。

2、在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面：一是要干预医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；二是要干预医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展，避免医疗卫生资源过分向高端集中，这是实现合理干预重点选择的基本条件之一；三是要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性，在此基础上，发挥医疗服务机构及医务工作者在医疗卫生干预重点选择方面的积极作用。四是要干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能够得到优质服务。

如何更好地实现政府对医疗卫生服务体系建设和发展的干预是另一个需要讨论的问题。首先，如果医疗卫生服务机构以营利性机构为主体，无法保证社会公益目标的实现。其次，目前很多人崇尚的个别西方国家的非营利机构主导模式，受文化传统、法律和制度基础等多方面因素的影响，在中国也行不通。合理的选择可能还是由政府直接举办多数医疗卫生服务机构，特别是承担公共卫生和基本医疗服务责任的机构。当然，由政府直接举办医疗卫生服务机构也有其难以克服的弱点，但这种组织方式在确保政府意志的实施、确保医疗卫生事业服务不脱离社会公益目标方面的优势是其他体制所不可比拟的。对于公立机构可能出现的效率低下问题，可以通过人事制度、分配制度的改革在很大程度上给予改善。迄今为止，多数发达国家的医疗卫生服务机构仍以公立机构为主体。这一事实值得中国认真考虑。

五、对未来中国医疗卫生体制的一个框架性设计

（一）打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。建国以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。此外，过去只针对少数群体的保障体制所难以解决的体制外侵蚀问题，自然也就不存在了。

（二）划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式。为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免。对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。对不同层次医疗服务的界限划定，尤其是基本医疗服务包范围(包括药品和诊疗项目)的确定，可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府和社会的保障能力来确定。制度建设初期，基本服务包的范围可控制得小一些，随着经济增长和政府投入能力的提高，再逐步扩充服务包的内容。

（三）构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系。既然在公共卫生问题上政府要承担全部责任，为了便于工作上的统一组织与协调，最好由政府直接组织的公共部门来提供相关的服务。从中国目前的情况出发，基本医疗服务也应主要由公立机构来提供。鉴于公共卫生事业和基本医疗服务之间的紧密联系，二者可以采取合一的体制。即建立同时承担公共卫生服务和基本医疗服务职能的公立医疗卫生服务体系。这样做，可能更加符合医疗卫生自身的规律，突出预防为主，实现防治结合；同时也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。非基本医疗需求属于私人消费品，至少在现阶段如此。因此，主要靠市场化的方式来提供服务，不需要政府来统一组织。在这一领域可以充分引入竞争机制，鼓励营利性医疗机构的发展。但是由于医疗服务的特殊性，不可能将全部非基本医疗服务都交给营利性机构去提供，还是需要保留一部分承担非基本医疗服务责任的高端公立医疗机构。其作用之一是在服务价格方面发挥导向作用，二是在技术路线选择方面发挥导向作用，三是仍需要承担一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等。除此之外，也应借鉴国际经验，积极创造条件，发展非营利的医疗服务机构；与营利性医疗机构、公立医疗机构一起，共同为居民提供非基本医疗服务。

公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务。此类机构不得有营利目标和行为，收支要严格分开。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入。提供非基本医疗服务的公立医疗机构运转费用来源以服务收费和政府投入相结合，可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入并用于推进医疗卫生事业发展。公立机构的医务人员为公职人员，但需通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。其中，只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，可以参照政府行政机构的管理方式；承担非基本医疗服务责任的公立医疗机构，可以在确保政府基本意志得到贯彻的前提下，给机构以更大的独立性。营利机构完全按照企业方式运作。政府对医院和医务人员的资质条件、服务价格、服务质量等实行全面监管。非营利医疗服务机构按照一般非营利机构的模式运作。机构不以营利为目的，盈余只能用于事业再发展。政府给予相关税收等方面的优惠，同时进行全面监管。

（四）全面推进医药分开。按照以上制度设计，在基本医疗服务领域，前述医药不分、以药养医等问题应当可以彻底杜绝。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开；二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。

（五）建立并逐步完善筹资与组织管理体制。基本政策框架、服务内容和标准由中央政府来确定。在公共卫生和基本医疗保障领域，保持全国大体上均等的水平。但公共卫生服务和基本医疗保障涉及千家万户，具体的组织实施责任还是要更多地依靠地方政府。从中国目前的情况看，以县级政府作为组织实施的责任主体，应该是比较适宜的选择。

为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现服务的公平，筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担。可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要靠地方政府来承担。地区间的财政能力差异问题，可以通过强化一般性的财政转移支付来逐级解决；为了尽可能做到财权与事权的统一，财政上需要做出相应的安排。例如，调整中央政府财政支出结构，增加医疗卫生支出；适当调整中央和省级政府的收入比例；中央财政设置专项预算科目用于补贴落后地区的医疗卫生费用等。长期来看，则应在税制改革的基础上，调整中央、省、县级政府之间的收入比重；设置专项税收用于医疗卫生事业。同时根据按保障目标测算的人均费用标准和各地(县)的人口数量，核定各地(县)的基本医疗服务总费用，列入中央财政的年度预算，并按季度通过省级财政直接拨付给县级执行机构；为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定，必须改进各级财政的预算制度，对公共预算中的医疗卫生科目实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。此外，可以在中央和省两级建立专门的医疗卫生基金，以应付各种不时之需。

（六）新旧体制的衔接方式。一是现有医疗保障体制与目标体制的衔接问题。关键是保证目前享有较高水平保障的社会成员的实际待遇水平不发生明显降低。出路是为他们提供补充保障。例如，对政府公职人员以及其他获得过医疗保障承诺的国有经济部门的中老年职工等，可采取由政府统一提供附加商业医疗保险的方式予以解决。对企业职工，则政府可以通过税收优惠政策，鼓励企业参加商业性大病医疗保险。二是对现有医疗服务机构的分类改革问题。对现有医疗服务体系的改革只能是“抓小放大”，同时承担公共卫生和基本医疗责任的公立医疗卫生机构，主要应通过对现有各级公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主的基层医疗服务机构的改革、调整、合并形成。对目前三级以上的大型专业性或综合性医院，则应进行分类改革，部分改制为营利性机构，部分改制为非营利机构，还有一部分应继续保留其公立机构的性质。

（七）对有关体制设计可行性的简单分析。对于这样一个“全覆盖”的制度设计，可能的担心来自筹资能力问题。我们认为，从整个国家的经济能力看，这一担心没有根据。一个最简单的逻辑推理是：在计划经济时期，尽管当时的经济发展水平很低，但通过合理的制度建设，就已经基本上解决了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题。改革以来，中国的经济实力已经增长了10倍以上，承担全体公民的基本医疗保障，在筹资能力上不应当有问题。

对我国医疗卫生体制的思考和建议 篇5

一、引言

1、研究背景

进入 20世纪以后,随着各国政治体系的变革,政治系统中越来越强调行政 权力的地位,这既有利于政府处理日益增加的事物,也有利于加强行政集权化。在这种变化趋势下,行政机关开始集自由裁量权、行政司法权和立法权于一身, 集权化的形式越来越明显。行政权在与立法权和司法权的较量中, 其地位越来越 突出, 呈现出逐渐膨胀的趋势, 即使以三权分立闻名的美国, 也不能逃脱这种变 化趋势。政府行政权力的无节制扩张必然引起民主的倒退, 因此, 当前世界的主 流思想都要求对行政权进行制约,使政府行为规范化,减少对公民权益的侵犯, 保护公民的自主地位不受干涉, 在这样一种背景下, 将政府的行政权纳入法律体 系的监管下, 建立健全的行政监督体制, 对掌握并行使权力的人进行有效的限制 和约束,已经成为人们普遍接受的理念,也是各国采取的主要做法。

在我国, 党和政府在行驶权力时, 也非常重视民主的建设, 决不允许官员滥 用行政权力, 因此历史非常重视行政监督工作, 这也是建设社会主义民主的必由 之路。新中国成立之时, 我国就认识到行政监督的重要性, 并着手进行行政监督 体制的建设, 随着我国法制建设的不断完善, 人民民主观念的不断加强, 人们也 开始越来越重视对政府行政权力的监督, 我国政府在开展行政监督工作时, 十分 注重来自民间的监督力量, 尤其是在信息科技非常发达的今天, 人们可以通过各 种方式参加到对政府行政权力的监督中去, 而政府也非常愿意接受来自群众的监 督, 因为中国政府是人民的政府, 此外, 我国政府也在不断加强内部自体监督体 制的建设,中央纪律检查委员会和各地方的纪律检查委员会就是这种建设的成 果。目前, 我国已经初步形成了颇具特色的来自行政组织的内部自体监督和来自 外部的异体监督相辅相成的行政监督体制, 这是行政监督体制的一大创新, 极大 地促进了我国行政管理水平的提高, 加强了行政机关抵御风险的能力, 对行政机 关滥用职权, 侵害民众权利的行为形

成了有效的制约。但是, 我们也应该清醒地 认识到, 我国目前正处于社会变革的关键时期, 新旧体制的交接需要一定的缓冲 时间, 旧的体制依然在发挥作用, 我国行政监督法律体系的建设还不完善, 行政 监督仍然存在许多法律上的盲区和漏洞, 一些行政机关的工作人员依然在滥用权 力、牟取私利, 这种现象目前还比较严重, 从当前我国反腐工作的成果可以看出 来,行政机关中存在着很多的老虎和苍蝇。我国人口众多,行政机关庞大,监督 体制的建设也是一项十分艰巨的任务,我国的监督体制目前还普遍存在制约无 力、程序拖沓等问题, 监督的效果也远没有达到民众的预期, 频频见诸报端的官 员贪腐事件一次次冲击着民众的心理防线。因此, 我国行政监督体制的建设还有 很长的一段路要走,但是即使这条路再艰难,政府也应该坚定不移的走下去。

2、研究意义

当前, 随着经济社会的快速发展, 政府需要处理的公共事务越来越多, 这在 客观上促进了各国行政职能部门工作范围的扩张, 政府职能也呈现出多样化、复 杂化的发展趋势。政府职能部门如何行使扩大后的职能范围时, 需要有科学的理

论进行指导, 否则很容易造成滥用职权的恶果。本论文研究的目的在于梳理我国 行政监督体制的现状, 在此基础上, 分析相关的改良知识和理论, 以为我国行政 监督体制的完善提供一下理论上的指导。

3、国内外研究现状(1国外研究现状

西方国家现行的行政监督制度是基于三大核心理论监理起来的, 即 “社会高 于国家”、“天赋人权”和“权力恶”。这三大核心理论的演化逐渐引申出一系列 关于权力制约的理论和思想:主权在民, 分权制衡, 自由主义监督观以及腐败的 经济学研究等。近代西方的学者所提出的一些关于监督制度的理论对现今学者的 研究工作依然有重要的参考价值和指导意义。

近代有很多的西方学者开展了对行政监督的理论研究,也分成了很多的学 派, 相关的研究著作有 《现代政治分析》 , 《公共选择》 , 《变革社会中的政治秩序》 等, 这些理论著作是这些西方学者研究和智慧的结晶, 虽然历史向前推进了一百 多年, 这些著作中所包含的思想和方法理论仍然具有积极的指导意义, 其研究的 主要内容主要体现在四个方面:广义行政监督, 议会行政监督, 行政监督的政策 过程以及对政府腐败的行政监督研究。

从上世纪后半叶开始, 腐败现象也开始在西方的政府部门中滋生, 为此西方 学界也拓宽了研究视野, 将对腐败行为的监督纳入到行政监督中去, 这样关于反 腐问题的研究就上升到了政治现代化的层面上。而随着西方国家现代化进程的加 速, 其所采用的一些反腐方法, 对官员和政府行政部门追责问责的经验以及防止 行政监督流于形式或者执行不力的举措,非常值得我国政府学习和借鉴。

(2国内研究现状

从上世纪后半叶开始, 腐败现象也开始在西方的政府部门中滋生, 为此西方 学界也拓宽了研

二、行政监督体制的基本概念和功能原则

1、行政监督体制的基本概念

我们在解释行政监督的概念时, 可以从狭义和广义两方面来进行定义。狭义 上的行政监督指的是国家行政机关实施的对自身行政行为进行监督的内部监督, 属于政府机关的自发行为;而广义上的行政监督指的是党、国家机关和人民群众 从外部对国家行政机关及其工作人员的行政行为进行监督, 行政监督的主体已经 发生变化。相比于狭义上的行政监督,广义上的行政监督具有群众性和广泛性。狭义的行政监督是行政机关实施的自体监督, 其监督的效率和效力都无法进行有 效保证,因此,广义上的行政监督更能够体现出行政监督的本质和意义。

行政监督体制是行政监督领域所有的体系和制度的集合, 包括设立行政监督 机构, 确定其隶属关系, 明确行政监督主体的具体权限和职责, 确立起运行方式, 在这些过程中所产生的所有体系和制度都属于行政监督体制的范畴。

2、行政监督体制的功能原则(1行政监督体制的功能

行政监督是提高政府行政单位行政管理能力和效率的有效方法, 其最根本的 目的是监督行政机关在行使行政权力的过程中不出现职权滥用、违法违纪等现

象。行政监督是实现行政管理的一种有效方式, 具有不可替代的作用和地位, 其 在行政监督中的功能主要表现在以下四个方面: 1预防功能

行政监督存在于行政管理的每一个环节中, 它的一项重要职能就是进行事前 监督。通过事前监督, 能够及时发现行政单位在工作过程中出现的行为失当或行 为过失等的迹象, 并通过对行政单位及其工作人员进行及时预警的方式将失当或 错误扼杀在萌芽状态,起到很好的预防效果。

2控制功能

行政监督的存在迫使行政机关在行使职能时,更加注重工作的成果和效果, 因此, 行政机关会自发地制定行政目标, 对于懒政怠政的现象起到了很好的监督 作用。并且,随着行政监督体制的不断完善,监督主体越来越广泛,监督方式也 越来越丰富, 行政机关的行为随时都处于全方位、多角度的监控之下, 这对行政 管理按照控制目标发展非常重要。

3评价功能

评价效果体现在行政监督的整个过程中, 实际上, 行政监督也是对行政管理 工作成果进行评价的一个过程。行政单位及其工作人员在工作过程中, 行政监督 能够

对他们的工作成果进行及时评价, 发现工作中的缺陷和不足, 有利于行政单 位工作方式的改进和工作效率的提高, 在提高整个行政系统的行政管理水平上发 挥非常重要的作用。

4补救功能

行政监督的补救效果是通过事后监督的方式实现的。行政监督对行政单位及 其工作人员的工作进行有效的事后监督, 在发现行政机关的不当行为后, 促使行 政机关制定相应的补救和整改措施, 尽最大努力挽回或者消除工作上的失误带来 的不利影响。同样, 行政监督也能够对行政机关及其工作人员的严重渎职行为进 行揭露, 从而有效遏制这类违法乱纪现象, 防止类似问题的不断出现, 对行政机 关合理合法的职能进行监督和补救。

(2行政监督体制的原则

行政监督也必须遵循一定的原则, 否则不仅不利于其强大功能的发挥, 甚至 有可能导致监督工作出现重大失误。依据我国行政监督体制的实际特征, 开展行 政监督工作时,应该遵循以下几个重要原则: 1平等性原则

我国特色社会主义体制下的行政监督工作必须遵循平等性的基本原则, 这是 发挥行政监督职能的基础。在我国, 不存在可以不接受监督的特权, 也不存在具 有特权的监督,一切行政监督工作的开展都处于法律体系的掌控下,任何机关, 不管其级别高低;任何领导, 不管其职位高低, 其接受监督的义务和享有监督的 权利是对等的。而作为行政监督工作实施主体的监督机构, 也必须接受来自外部 的监督。行政监督工作一旦违背平等性原则,则必将引起行政监督的大倒退。2合法性原则

合法性原则是行政监督体系正常运转的必要条件, 也是基本条件, 可以从以 下三个方面理解合法性原则:行政监督主体的合法性, 行政监督主体必须是法律 承认的,在履行职能时必须严格恪守相关的法律规定;行政监督程序的合法性, 行政主体在开展监督活动时,必须按照法定程序办事;行政监督活动的合法性。3经常性原则

经常性原则指的是行政监督工作的开展是经常性的, 而不是运动性、突击性 的, 对行政机关及其工作人员进行经常性监督, 不仅可以对他们形成较强的约束, 还能够及时发现其违法违规现象和不当行为,做到早发现早处理。

4广泛性原则

我国政府是人民的政府, 行政机构的权力也是人民赋予的, 这就决定了我国 所有的公民都有充当行政监督主体的权力,这就是行政监督的广泛性和群众性, 这种广泛性的监督可以深入到对所有机关单位行政管理制度、行政措施和行为的 监督。

三、我国行政监督体制的缺陷和形成原因解析

1、我国行政监督体制的现状

我国领导人从建国伊始就认识到权力来自于人民, 权力服务于人民, 因此非 常重视行政监督体制的建设和完善。随着时代的发展和国情的变化, 我国行政监 督体制的完善工作一直处于稳步推进中, 尤其是改革开放以来, 行政监督体制的 建设取得了丰硕的成果, 目前已经形成了适合我国国情的行政监督体制。在政府 机关单位的行政管理中, 行政监督体制很好的保证了 “合理行政” 和 “依法行政” 的贯彻执行,使我国行政管理工作持续向民主化、法制化、科学化的方向推进。我国的行政监督体制既强调内部监督系统的建设, 也重视外部监督系统功能的发 挥。而来自行政单位外部的监督是实施行政监督的重要力量和有效方式, 我国的 外部行政监督包括:政党监督、人大监督、社会监督和司法监督。

2、我国行政监督体制的缺陷

当前, 随着我国社会各个领域改革的深入推进, 行政监督体制的问题和缺陷 表现的越来越明显, 这一方面是体制不完善的原因, 一方面是形势变化对体制的 建设提出了新的要求。我国行政监督体制的缺陷主要表现在以下几方面:(1监督意识薄弱

监督意识包括两方面的内容, 一是监督主体履行监督职能的意识, 一是监督 客体积极接受各方面监督的意识。但是, 受到我国传统思想的影响, 无论是行政 机关工作人员,还是人民自身,很多人还存在“官贵民贱”的错误思想,作为监 督主体的人民主动参与监督的意识比较薄弱, 作为监督客体的行政机关工作人员 对人民群众没有足够的尊重和重视, 缺乏主动接受人民监督的意识。监督主体认 为自己是无权人, 管不了有权人, 甚至害怕监督活动会得罪人, 而有些政府公务 人员,素质比较低下,甚至会滥用职权对监督主体实施打击报复。因此,强化监 督主体和客体的监督意识,是非常有必要的。

(2法制化程度低

需要指出的是, 我国行政监督的立法工作比较滞后, 相关的法律体系还不健 全,给行政监督体制的建设带来了很大的麻烦。主要表现在两方面:1对监督 标准的司法解释不明确, 造成监督者在开展监督活动的过程中因为没有明确的执 行标准产生盲目性和随意性, 对监督工作的严肃性带来巨大挑战, 而且因为标准 不明确,也无法准确的对监督客体的不轨行为进行界定和纠正。2实施细则不 具体, 目前相关法律体系没有明确规定监督的方式和程序, 给监督活动带来实际 操作上的困难, 甚至有时候造成监督活动流于形式, 对监督工作的严肃性和监督 主体的积极性都造成了不利影响。

(3同体监督存在的问题

同体监督也是内部监督, 是国家行政机关自身开展的对自身的监督活动。专 门监督属于同体监督的一种形式, 监督的主体是具有独立职权的国家审计机关和 监督机关, 监督的客体是国家行政机关及公务人员。内部监督是一种很优越很高 效的监督方式,但由于其自身的特点,也具有明显的短板:1行政机关内部实 施的一般性监督具有明显的不足, 尤其是来自下级对上级的监督, 由于各种原因, 基本上流于形式;2行政机关内部实施的专门监督,由于监督主体缺乏足够的 独立性和受重视程度不够,监督效果也大受影响。

(4异体监督存在的问题

异体监督也是外部监督, 其监督的主体有司法机关、权力机关、各种社会团 体和组织、人民群众等, 当前, 我国行政监督体制的外部监督并没有充分发挥其 监督的职能和效力,在强度、力度和时效性等方面仍然有待提高。1党政不分 , 中国共产党是我国唯一的执政党, 其他的一切党派都是参政党, 必须接受共产 党的领导。我国宪法规定,我国一切行政机关的活动必须接受党的领导和监督, 这在一定程度上造成了党政不分的弊病,很多时候,党的干部也是国家公务员, 造成行政监察和党的纪律监督之间权责不清、划分困难, 党的监督经常直接取代 行政监察发挥作用,这是监督体制中党政不分的一个重要表现。2权力机关的 监督流于形式, 宪法赋予我国权力机关实施行政监督的一系列权力, 不仅可以对 政府机关进行事前监督, 通过立法的方式促使政府规范行为, 也可以对政府进行 事中监督, 即有权改变甚至撤销政府颁布的不当决定, 还可以进行事后监督, 弹 劾政府的不当行为, 甚至撤销各级政府的领导人。但是实际上, 我国权力机关并 没有有效行使其监督的权力, 监督活动往往因为各种原因流于形式, 表面化、形 式化。3司法机关的监管滞后,人民法院和检察院是我国的司法机关,在行政 监督中发挥着重要作用。由于我国的国情比较特殊, 司法机关在其监督活动中存 在许多不足之处, 主要表现在:立法赶不上形势的变化, 目前仍然没有形成一套 符合我国国情的健全的行政监督法律体系;司法机关在行使监督职权的过程中容 易受到各种外在因素的干扰,导致其不能独立自主的完成监督工作;司法腐败, 司法机关内部发生行贿受贿等腐败行为,导致行政监督的严肃性受到严重挑战。4人民群众的监督没有发挥应有作用,在我国的官员中,还普遍存在“官贵民 贱” 的错误思想, 很多官员不尊重和重视来自群众的监督, 甚至还会滥用手中职 权对行使监督权利的群众进行威胁恐吓、打击报复。导致人民群众的监督积极性 长期受到压制,无法发挥出应用的效力。5民主党派的监督作用小,民主党派 在我国是参政党, 并不具备国家层面上的权力性质, 对行政机关的监督往往流于 形式,因此实际发挥的监督作用比较小。

3、我国行政监督体制缺陷形成原因解析

我国行政监督体制存在很多缺陷, 这些缺陷的形成是有其深层次原因的, 只 有对这些原因进行分析,才能够有针对性地完善我国的行政监督体制。

(1权力与行政监督

行政权力和其它的权力形式一样具有强制性, 公民、法人和其它社会团体对 于行政机关发布的命令必须服从和执行, 而如果无法对权力执行者进行有效的约 束与限制, 容易造成权力的扩张和滥用, 最终容易导致个人集权和个人专断。行 政权力的这种强制性能够保证行政权积极功能的发挥, 但也会诱发行政权的扩张 性和侵犯性,行政权扩张后,必然会对行政监督造成侵犯。

(2人性与行政监督

对我国医疗卫生体制的思考和建议 篇6

张国安

（华中科技大学 远程与继续教育学院，湖北 武汉 430074）

摘 要： 高校继续教育是我国继续教育事业的重要组成部分，为我国构建学习型社会作出了积极贡献。新形势下，高校继续教育事业的发展出现了一些新情况、新问题。本文分析了我国高校继续教育发展中在体制和机制方面存在着与发展不相适应的主要问题和矛盾，并提出了相应对策。

关键词： 高校继续教育；体制；机制；问题；改革

1979年5月我国派代表赴墨西哥参加第一次世界继续工程教育大会后，“继续教育”这一概念被正式引进我国。1984年7月，我国首家继续教育办学单位——清华大学继续教育学院挂牌成立。经过近三十年的发展，我国继续教育己初步形成了多层次、多类型的人才培养体系。成为我国高等教育的重要组成部分，是构建学习型社会的重要途径之一。作为继续教育的主力军，高校占有十分特殊的地位，为我国社会主义现代化建设培养了大批急需的应用型人才和各类高级专业人才。在其快速发展的同时，也出现了一些新情况、新问题，尤其是在体制和机制方面还存在着一些障碍性因素，必须引起足够的重视。

一、我国高校继续教育发展现状分析

由于受到上级政策、市场竞争以及继续教育自身特点等多种因素的影响，我国高校继续教育办学环境面临着较大压力、办学空间受到一定限制。、上级政策的调整对高校继续教育的发展提出了严峻挑战。在我国高校继续教育的发展历程中，上级教育主管部门相关政策的变更对其发展产生了较大影响。办学初期，高校继续教育凭借其良好的办学声誉、较为雄厚的师资力量，逐渐成为我国高等教育大众化的一种有效途径，为全面提高国民素质，构建学习型社会做出了积极贡献。但是，随着近几年教育部对于继续教育办学有关政策的调整，尤其是对于部属高校开办校内成人脱产班和自考助学班的控制，给高校继续教育的发展带来了较大冲击。此外，部分重点高校从学校整体发展考虑，严格控制继续教育在校生规模，也对高校继续教育的进一步发展产生了一定影响。2、生源市场竞争激烈，招生工作面临巨大压力。目前，全国绝大多数高校都已开办继续教育。除少数高校凭借自身优势创出自己的特色和品牌外，如清华、北大充分利用名校资源占据了高端培训市场。其他绝大多数高校并没有结合自身实际进行科学准确的市场区分和定位，高校继续教育的生源市场呈现出一定程度的无序竞争。近几年，普通高校扩招和高职院校与民办高校的迅猛发展，以及各类培训机构如雨后春笋出现，使教育领域的竞争更趋白热化，进一步加剧了高校继续教育的生源危机。继续教育的生源市场已经逐渐从卖方市场过渡为买方市场。、校外函授站点的发展徘徊不前，甚至出现逐步萎缩的趋势。校外函授站通过异地办学，进一步扩大了高校继续教育的受众面，尤其是有效满足了边远教育不发达地区的受教育需求，一度成为高校继续教育发展的强大支撑，起到了举足轻重的作用。但是，为了尽量降低办学成本，追求更高的经济利益，部分站点没有严格按照有关规定进行管理、安排教学，个别高校也放松了对函授站点教学质量的监控，站点的办学质量无从保证。另外，网络教育校外学习中心的快速发展，给传统继续教育模式下的函授站的发展带来巨大冲击。、非学历教育起步晚、归口难、进展缓慢。过去，绝大多数高校在继续教育的发展中，将主要精力放在学历教育上，对非学历继续教育重视不够，投入不足。在网络教育、成人教育发展空间受限的情况下，许多高校已经开始把非学历教育作为一项重要工作来抓。但是，由于起步晚、经验不足以及机制运行等多种因素影响，非学历教育开拓市场的动力和能力不强，多数高校现有的培训项目规模小、效益低，没有形成自己的品牌优势，无法产生规模效益。同时，相当一部分高校在非学历教育方面没有实行统一归口管理，各院系自行开展培训工作，分兵作战，无法形成合力，资源浪费现象较为突出。

二、我国高校继续教育现行体制和机制中存在的主要问题

所谓体制，简言之，就是关于一个组织机构的属性、机构设置、职责权限的约定和工作运行要求等方面的有关制度。在高校继续教育的管理体制研究中，主要集中在三个方面：即组织管理体制，主要包括管理机构设置和管理范围及模式；预算管理体制主要确定预算收支、规模以及预算管理模式；资产与财务管理体制主要涉及资产管理内容与日常培训项目经营管理过程中财务管理方面的问题。

所谓机制，泛指一个系统中各元素之间相互作用的过程和功能。通常理解为机构和制度。机制有多重含义，简单地说，机制就是制度加方法或者制度化了的方法。具体到高校继续教育，是指其内部形成的组织机构、人财物等要素以及组织架构、有效运行、合理匹配等方面的制度。

体制、机制决定着一个组织发展进步的活力，决定着一个组织的创造力和竞争力。面临新形势、新任务，我国高校继续教育现行的体制和机制还存在着与发展要求不相适应的地方，个别环节甚至已经严重制约了高校继续教育的进一步发展。

（一）体制方面存在的主要问题、现行管理体制与办学实际存在严重的不适应。高校继续教育不同于其他高等教育形式，具有办学层次多、学生规模大、教学运行成本高、各项工作受市场因素影响较大等特点。当前，面临继续教育办学领域的激烈竞争，高校现行的人事、财务管理等相关制度已经不能适应新形势的要求，无法充分调动各方办学积极性，严重制约了继续教育办学规模的扩大、多种办学形式的协调发展。尤其是高校继续教育今后要大力发展的非学历教育更是凸现了这个矛盾。如果各高校不能在用人及财务上给与继续教育以灵活的政策，难以保证高校继续教育健康有序地发展。、存在多头管理现象，管理渠道不畅。一方面，在招生宣传录取、教学管理、学生管理等方面，高校继续教育的管理机构要自行组织力量开展工作，另一方面，在用钱、用人、用物等方面没有建立起符合继续

教育办学规律的规章制度，缺少足够的自主权和支配权。在教学运行上没有自己的师资队伍，要充分依托院系，而又缺乏必要的调控手段。由于存在多头管理，加之部分体制的不顺畅，部分工作过多的消耗在打报告、开会议、搞沟通上，议而不决，决而不行，从而错过了最好的发展机遇，严重影响了高校继续教育发展的积极性和主动性。、机构设置不合理，责权利不清。目前，各高校继续教育机构大体上按两种模式来设置，一种是按条状模式来设置，一种是按照块状模式来设置。但是由于高校继续教育的管理机构一般成立时间较长，人员较多，加之办学层次多、业务分散、服务对象情况复杂，所以管理起来难度较大。近年来，随着国家教育主管部门对成人教育、网络教育有关政策的调整，相当一部分高校对本校的继续教育管理机构进行了重大调整。因此，在实际工作运行中，经常会由于部门职责不明，权限划分不清，工作中的协调沟通不够，相互之间推诿现象时有发生，单位“内耗”较为突出，影响了工作效率和服务水平的提高。、组织机构从属关系和属性模糊。长期以来，大多数高校对于继续教育管理机构的从属关系和单位属性一直没有明确，许多高校对于继续教育工作重视不够，只是把它作为一种创收手段，把继续教育的管理机构简单归于院系或者机关。导致配套政策没有相应挂钩，不利于有效调动各方的办学积极性。造成了“又要马儿跑，又不给马儿吃草”的尴尬局面。从某种意义上说，高校继续教育机构更加类似于一个办学实体，不能简单地归于院系或机关，而应该是二者的结合。

（二）机制方面存在的主要问题、用人机制欠缺灵活性。我国大多数高校继续教育管理机构的职工组成一般分为正式职工和外聘人员两部分。由于各高校在正式职工编制上实行严格控制，许多高校从开拓市场、发展事业出发，逐渐加大了对外聘人员的招聘力度。但是由于高校继续教育管理机构在外聘人员的待遇确定、招聘方式等方面自主权、灵活性不够，很难从社会上招到高素质的优秀人才，相当一部分外聘人员只能满足机构正常运转的需要，无法从整体上推进机构人力资源的优化。同时，由于大环境的影响以及考核机制的不健全，正式职工与外聘人员在待遇上差别较大，良性竞争机制还未全面形成，外聘的优秀人才流失情况严重。、分配机制没有充分体现效率优先原则。受传统体制因素的影响，大部分高校继续教育管理机构内部在分配政策上没有充分考虑工作性质、工作强度以及工作责任不同，导致责权利脱离，“干多干少、干好干坏一个样”的情绪滋生，职工内部一定程度地存在“吃大锅饭”的思想，影响了广大职工工作的积极性、主动性和创造性。、奖惩机制亟待建立。高校继续教育事业的发展和广大从业者的个人利益二者之间，有着相互依存，相互促进，密不可分的联系。只有事业大发展了，广大从业者的个人利益才能得到有效保障。但是，目前我国部分高校继续教育管理机构内部还未建立有效的考核、奖惩机制，职工在这方面的认识还不够深刻。有些制度即使已经制定，在落实上力度不大，流于形式，激励和制约效果不明显。尤其是针对因工作失误而造成重大损失的惩处机制还没有引起足够重视，几乎是一片空白。、监督机制不健全，管理不到位。各高校继续教育管理机构因为直接面对社会，是高校的“窗口”部门，面临着激烈的市场竞争，必须以规范的管理和优质的服务求生存、求发展、求效益。由于日常管理工作繁

重而琐碎，某一个环节不到位，就可能导致工作贻误，甚至造成重大损失。与现代管理要求相比，高校继续教育的管理工作中还存在着真空和死角，信息反馈渠道不够畅通，问责制度尚未形成，无法对工作实行有效的监督。

三、我国高校继续教育今后体制和机制改革的措施

今后一个时期，要实现我国高校继续教育事业的健康快速发展，必须以更大的决心加快推进改革，在体制、机制的变革上想办法、找动力，在改革发展中解决出现的各种矛盾和问题，着力构建有利于调动各方积极性、促进全面协调可持续发展的体制和机制。

（一）在体制改革方面的具体措施、逐步推行符合继续教育办学规律的管理体制。各高校要进一步提高对继续教育办学重要性的认识，遵循继续教育办学的实际和特点，积极出台有关政策，对其发展在人财物的使用上尽量给予灵活的政策和充分的自主权。譬如在学习中心和站点的建设管理上，要把站点的办学质量、招生规模、所在区域等因素统筹考虑，在制定学费分成比例时区别对待，改变过去一碗水端平的做法，激发学习中心和站点发展的活力。2、推进归口管理。一方面要积极推进高校非学历继续教育的归口管理。要积极争取有关政策，统一管理，整合资源，着力打造若干彰显本校特色的培训品牌。另一方面要积极推进教育资源调配的归口管理。要通过进一步健全不同办学形式的财务分配办法，形成对相关院系的激励和制约机制，以获得其对高校继续教育工作的支持。、实施非学历教育公司化运作。要积极探索新形势下高校继续教育实施非学历教育公司化运作的新途径，以全新的管理模式和灵活的机制，推动非学历教育的跨越式发展。具体来说，在人力资源方面，要根据项目运行的需要引进优秀人才，并自行确定待遇；在财务政策方面，要有充分的财务自主权，制定有效的激励政策，充分调动各方开拓培训市场的积极性；在项目运作方面，要施行项目责任制，成本独立核算，自负盈亏。、实现机构设置的优化设计。要按照条块结合、高效运行的原则，不断优化继续教育管理机构的设置。要根据工作开展的需要来设立部门和岗位，因事定岗，而不能因人定岗。要通过强化制度建设进一步明确各职能部门、职工的职责权限，做到各负其责，各司其职，各尽其能，同时强调分工协作，加强部门间的协调沟通，不断提高职业化管理水平。

（二）在机制改革方面的具体措施、健全决策机制。要进一步加强高校继续教育管理机构的领导班子建设，完善班子议事规则，不断提高班子科学决策、民主决策的能力和水平。决策过程中，要建立发现问题——提出方案——成立论证小组——提交讨论这样一个自下而上、上下结合的民主科学决策程序。要重视决策执行的跟踪反馈，根据工作运行情况，适时地调整和修正，以期达到最好的决策效果。、健全用人机制。要把握正确的用人导向，转变观念，通过实行竞争上岗等多种方式和途径，用活用足高校继续教育管理机构内部现有的人力资源。转变职工“要我干”为“我要干”，使他们珍惜现有的岗位，形成爱岗敬业的良好氛围。、健全分配机制。分配机制的改革是最积极、最有效的改革，同时也是最敏感、最困难的改革。要在深入调查研究，全面了解职工实际工作状况以及考虑不同岗位差别的基础上，出台一套大多数人认可的分配制度，并与严格的考核制度相配套，按照按劳分配、多劳多得、奖勤罚懒、奖优罚劣的原则，最大限度地激发职工的潜能，从而解决机构内部分配不合理现象，解决责权利脱钩的现象，建立起重实绩、重贡献、向优秀人才、关键岗位和市场开拓岗位倾斜，科学合理的内部分配机制。、健全激励机制。完善的激励机制能够极大地调动广大高校继续教育从业者的积极性、主动性和创造性，不断提高工作效率和服务水平。因此，要充分尊重职工的劳动付出，体现他们的劳动价值，对在工作中做出突出贡献，在管理、项目开发、学生教育培养、招生、站点建设等方面实行创新举措为单位带来较大办学效益的团体和个人，给予相应的物质和精神奖励。、健全监督机制。要根据“管人、管事、管廉政”的要求和谁主管，谁负责，一级抓一级、层层抓落实的原则，切实建立健全监督的领导责任制。要进一步拓宽监督的信息沟通渠道，全方位、多渠道地了解社会、群众、站点对单位、部门、职工的意见和建议，及时反馈。要健全监督制度，强化监督措施，将监督工作落到实处。对招生、教务等关键部门要加强制度建设，防患于未然，堵住工作中可能存在的各种漏洞。对于因工作失误造成重大损失的部门和个人，要实行问责制度，追究相关责任。

当前，我国正处在全面建设小康社会的关键时期，建设学习型社会和构建终身学习体系的思想观念日益深入人心，为高校继续教育事业的进一步发展提供了难得的历史机遇。高校从事继续教育的工作者要抓住这一有利时机，进一步加快体制和机制改革，开创高校继续教育事业发展的新局面。

参考文献：

对我国继承法修订的建议和思考 篇7

近年来, 越来越多的法学专家和学者提出了修订《继承法》的一些建议和意见, 还有一些专家已经开始着手对现行《继承法》中存在的主要争议性问题提出立法方式和路径。但是笔者认为, 修订《继承法》是一项长期、复杂而带有系统性的工作, 需要立法机关和社会各界付出巨大的努力, 使得修订完善后的《继承法》能够真正成为我国民事法律制度中的“精品”, 充分发挥出其应有的作用。

一、修订我国《继承法》的必要性分析

(一) 我国经济社会发生了深刻变化

《继承法》立法之初, 我国刚刚进入改革开放和市场经济发展的初期阶段, 公民个人的财产数量少、财产范围非常小。因此一些学者提出, 我国现行《继承法》是一部“穷人的法律”[1]。经过20年时间的迅速发展, 现阶段我国经济社会都发生了显著而深刻地变化, 公民个人拥有的财产绝对数量得到了明显提高, 财产的种类、范围都在不断扩展, 特别是许多新的公民个人财产形式都没有在现行《继承法》中得到相应的体现。正是由于当前我国经济社会发生了深刻变化, 才促使《继承法》修订正式列入日程。

(二) 公民的法治观念发生了深刻变化

现行《继承法》立法之初, 我国的社会主义法律体系还不健全, 公民的法治意识还相对比较薄弱。继承案件作为家庭内部纠纷, 很少有人愿意诉诸法律寻求解决, 这种“家丑不可外扬”的观念直接导致了《继承法》在立法初期利用率较低, 没有在司法实践过程中发挥出应有的作用。

近年来, 随着我国公民法治意识的显著提高, 在出现财产继承纠纷之时, 越来越多的公民开始寻求法律途径加以解决, 而这就对《继承法》的完善程度和法律效力提出了新的更高的要求。如果《继承法》不能完全适应司法工作的实际需要, 那么就应当进行相应的修订和完善, 这正是法律制度在实际运行过程中的应有之义。

(三) 现行《继承法》中存在较多的制度性缺陷

正如前文所述, 现行《继承法》中存在的最大问题就是相关制度规定严重脱离社会现实, 无法有效规范民事继承行为。这些严重的制度性缺陷应当得到尽快地纠正。此外, 现行《继承法》中部分法条的表述方式值得商榷, 也应当根据现实需要进行调整和完善。为了有效解决《继承法》中存在诸多制度性缺陷的问题, 急需要尽快启动《继承法》的修订和完善工作。

二、修订我国《继承法》的可行性分析

(一) 多年司法实践的积累

我国司法机关运用《继承法》解决财产纠纷问题时间相对较久, 在实践过程中积累了一些宝贵的经验。特别是在《继承法》规定中相对模糊或不明确的问题, 司法机关在实践中也总结出了一些成熟的经验和做法。如果在修订《继承法》的过程中将这些经验和做法上升为法律制度, 不失为进一步提高《继承法》立法水平的良策。

(二) 《继承法》中没有涉及到的有关问题已经在其他法律法规中得到体现

虽然我国现行的《继承法》中部分法律规定存在一定的缺失, 但是这并不妨碍司法实践中解决财产继承案件的有效性。这是由于一些现行《继承法》中没有涉及到的问题, 其他法律法规已经进行了相应的补充和完善, 例如《著作权法》和《物权法》中都有相关的内容。这些条款都是对现行《继承法》的有力补充[2]。

(三) 有其他国家和地区的经验可供借鉴

国外许多国家和地区非常重视修订《继承法》, 并在修订过程中积累了一些好的经验和做法, 这些经验和做法都可以给我们提供有益的借鉴。例如处于英美法系国家的美国、英国等国家的继承法中提出的特留份制度, 以及同属于大陆法系国家的日本、法国等国家规定的财产继承人顺序规定等等, 这些国家和地区在修订继承法的过程中体现出的先进立法思想和立法路径, 都可以作为我国修订《继承法》过程中借鉴的素材。

三、对于《继承法》修订过程中几个关键问题的思考

当前, 国内学术界在讨论如何修订《继承法》的过程中, 争议较多的有几个主要问题, 而笔者也将就这些争议性问题提出自己的思考。一是关于新型财产如何体现的问题。目前, 网络虚拟财产、新型不动产等财产已经成为公民个人财产的主要类型, 这部分财产却没有在现行的《继承法》中体现出来, 因而得不到合理地规范。因此笔者建议在修订《继承法》的过程中, 要将“网络虚拟财产”、“经济适用房”、“公租房租赁权”等列入“遗产范围”条目中。二是关于遗产表述方式的修改问题。一些学者认为, 目前《继承法》中关于遗产表述的方式采取“列举+兜底”的方法。笔者认为, 为了保持修订后《继承法》的弹性和前瞻性, 仍然可以继续采用这种列举方式, 在增加新的财产种类的同时, 最后附以兜底式的结尾方式。三是关于遗嘱法定效力的问题。笔者认为, 现行《继承法》中过分突出公证遗嘱的效力, 并认为公证遗嘱具有不可更改性。实际上这种规定违背了遗嘱订立自由原则, 应当在修订的过程中进行相应的更改, 同时提高其他类型遗嘱的法律效力, 切实保护遗嘱订立自由原则。

参考文献