最新护理工作核心制度（共5篇）
1、护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度
2、护理交接班制度
3、分级护理制度
4、危重病人抢救制度
5、查对制度
护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度 为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。
一、不良事件定义
指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
二、上报范围
1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
三、上报程序
1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后
上报护理部。
2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
四、结果分析
不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。
五、免罚及奖励
1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
护理交接班制度
一、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。
二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本。
三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。
四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
五、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
六、交班报告应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。
七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如交待不清不得下班。
八、交班内容：
1.患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交待。
2.医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。
3.查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
4.常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。
5.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况
分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理
一、分级护理原则： 特级护理：
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或者大手术后的患者；
4、严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要来密监护生命体征的患者；
7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理：
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理：
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、生活部分自理的患者。三级护理：
1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
二、分级护理要点 特级护理：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。一级护理：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命全征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。二级护理：
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。三级护理：
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。
危重病人抢救制度
一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。
二、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。
三、参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。
四、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。
五、严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。
六、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。
七、及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义务，以取得家属或代理人的理解配合。
八、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。
查对制度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。
二、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2、手术前，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
护士 “四查八对”：
主要是针对病人服药，注射，输液的查对制度，减少操作差错。四查：查医嘱、备药前查、备药中查、备药后查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、有效期、时间。
输血“三查八对”：
1 原因分析
护理核心制度是护士进行各项工作的标准, 是护理行为的法律保障, 给护士清晰、明确的指引, 利于护理工作安全、有效和高效。核心制度实施这么多年来, 仍然有诸多问题出现, 核心制度掌握不全面, 重视程度不够, 安全意识缺乏, 交接班不清晰, 查对不认真, 未遵守操作规程等, 医疗单位规章制度执行不力, 工作规范没有落实到位;护理人员缺乏医疗护理质量意识, 对医疗安全管理不重视, 没有认真学习核心制度;各级护理人员对核心制度的掌握参差不齐。作为临床护理人员, 只有正确认识护理核心制度, 并落实到实际工作中, 才能保证医疗护理质量和安全, 以优质的服务, 达到患者满意。
2 方法
2.1 制定完善的护理管理机制
强化制度是保障医疗护理质量的关键[2], 护理部制订并落实护理服务的工作方案, 把卫生体制改革的部署传达到临床科室, 做好各种专项工作, 严格执行核心制度, 以核心制度为指导, 确保医疗护理质量, 提高工作效率, 提升服务水平, 让患者满意。
2.2 建立护理管理质控小组
各质控小组对科室工作进行定期检查, 特别注意医疗纠纷防范意识, 护理管理等因素对医疗护理安全的影响, 危重患者抢救是否及时, 护理文书书写是否规范, 是否严格执行各项核心医疗制度和操作规程等[3]。发现问题及时反馈并纠正, 对整改效果进行追踪检查, 让病区护士长组织护理人员对发现的问题进行纠正, 讨论并分析原因。护理部管理与质控小组检查形成互补, 有共性的问题, 在全院召开护士长例会, 共同商讨、防范、改进。
2.3 奶酪原理的启示
讲的是尽管光线很难穿透叠放在一起的若干片奶酪, 但事实上每一片奶酪上面都有若干个洞, 这些洞代表着每一个作业环节可能产生的失误或技术上存在的“短板”。在只有一片奶酪的情况下, 当失误发生或技术短板暴露时, 光线即可穿过该片奶酪;如果有一叠奶酪, 当光线与第二片奶酪洞孔的位置吻合, 可以继续穿过第二片奶酪;当多片奶酪上的洞刚好形成串联关系时, 光线会完全穿过, 表明安全事故或质量事故必将发生[4]。护理安全源于隐患意识的提高, 查对制度是护理工作的核心制度, 在医疗护理工作中应尽可能地减少每一张奶酪上面的“孔洞”, 每个医务人员都要严格掌握核心制度, 不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误, 而要坚持从零做起。
2.4 熟记核心制度
冯雁等[5]的联想记忆法能增强护士对核心制度的掌握及落实, 提高护理质量。联想记忆即通过事物之间的相互关系, 由此事物联想到彼事物的记忆方法。通过简化概括, 增进理解, 运用口诀、关键词把需要记忆的各种东西联系在一起。病区利用早交班时间和下午的时间段, 每周学习几个核心制度, 反复多次滚雪球式记忆, 再把熟记后的制度更好地应用到工作中。
2.5 专科知识的培训
每个病区都有其专科特点, 护士掌握了基础知识和专科知识, 才能更好地运用核心制度, 如外科患者的术后评估应做到:伤口评估、血运评估、体位评估、活动评估、感觉评估。护理交接班制度、给药制度、护理安全管理制度贯穿其中。如吸痰患者包括呼吸机辅助通气患者、新生儿、普通患者, 吸痰操作时, 护理安全管理制度、消毒隔离制度、患者身份识别制度、抢救工作制度融入其中。
2.6 提升自身素质, 做好感动服务
感动服务优于满意服务, 护理人员在熟练掌握基础护理知识和专业技能后, 进一步提高自身修养。现代临床护理人员要做到知识丰富, 语言优美, 态度亲切, 言谈自信, 鼓励患者, 尊重患者, 运用所学的知识和患者进行沟通, 让患者在亲切、轻松、愉悦的环境里完成检查治疗, 充分体现以患者为中心的服务理念, 把感动服务更好地运用到医疗护理工作中。
2.7 对各级护理人员有针对性的培训
病区护士工作水平呈阶梯状, 对于护理培训要有选择性。在一个病区, 护师临床操作多, 对核心制度的理解及落实比较深刻, 记忆牢固。刚上班的护士, 资历浅, 理解相对较弱。主管护师虽然阅历丰富, 但由于操作相对少些, 对于一些不常用的核心制度记忆不是太熟练。由此, 核心制度的掌握落实需要有针对性, 护士长利用工作的调整、考试等形式, 不断加深护理人员的认知和理解, 达到人人牢记掌握核心制度, 促进护理质量的改进。
3 效果评价
通过对护理核心制度落实情况的分析探讨, 护理核心制度指导护理工作, 提高护理人员安全、防范意识, 对潜在性的危机有预见性。保证患者得到安全的治疗、检查、护理, 患者的满意度是对护理服务质量的验证。因此, 完善的制度及良好的质量标准积极有效的落实到位, 保障了护士能够为患者提供安全、优质的护理服务。
参考文献
[1]张红.护理核心制度执行缺陷与防范[J].中国误诊学杂志, 2010, 8 (10) :5639-5640.
[2]李华.以医院管理年活动为契机提高医疗服务质量[J].重庆医学, 2008, 6 (37) :1253-1254.
[3]鲁传冬, 石德光, 李德炳, 等.质量查房在医疗管理中的作用[J].解放军医院管理杂志, 2011, 7 (18) :636-637.
[4]杜淑英, 黑蕴红, 张秋红.基于奶酪原理对护理查对制度的再认识[J].护理研究, 2011, 4 (25) :1015-1016.
一、分级护理工作制度
（一）医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。
（二）分级护理分为四个级别：特级护理（蓝色）、一级护理（红色）、二级护理（绿色）和三级护理（白色）。分别在病房一览表和患者床头牌上显示相应的护理级别。
（三）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
（四）护士实施的护理工作包括：
1、密切观察患者的生命体征和病情变化；
2、正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；
3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
4、提供康复和健康指导。
（五）分级护理病情依据及护理要点
1、特级护理 1）病情依据
①维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； ②病情危重，顺呼可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
③各种复杂或者大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。
2）护理要求
①严密观察患者病情变化；
②根据医嘱，正确实施治疗，给药措施；
③根据医嘱，准确测量出入量； ④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤保持患者的舒适和功能体位；
⑥实施床旁交接班； ⑦做好起居、饮食、用药、情志、临症护理。起居护理：病室环境要清洁、整齐、安静、舒适，保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18°～20°,湿度50
℅～60℅；根据病人需要做好口腔、头发、皮肤护理；做好卫生宣教。
饮食护理：根据病情需要给予清淡、富有营养的饮食。用药护理：根据医嘱注意观察服药后不良反应。情志护理：对于神志不清醒的病人多与病人家属沟通和交流，多安慰、多体贴。
症状护理：根据临床体征、症状可采用相应中医护理手段，如热敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等进行治疗护理。
2、一级护理 1）病情依据
1、病情趋向稳定的危重患者；
2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
4、自理能力重度依赖（Barthel≤40分）的患者。
2）护理要求
①每小时巡视患者，观察患者病情变化。
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如
口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑤提供护理相关的健康指导； ⑥做好起居、饮食、用药、情志、临症护理。起居护理：病室环境要清洁、整齐、安静、舒适，保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18°～20°,湿度50℅～60℅；根据病人需要做好口腔、头发、皮肤护理；做好卫生宣教。
饮食护理：根据病情需要给予清淡、富有营养的饮食。用药护理：根据医嘱注意观察服药后不良反应。情志护理：按时巡视，多与病人沟通和交流，多安慰、多体贴。
症状护理：根据临床体征、症状可采用相应中医护理手段，如热敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等进行治疗护理。
3、二级护理 1）病情依据
1、病情趋于稳定/未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。
2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖
（Barthel 61-99分）的患者；
3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖（Barthel 41-60分）的患者。
2）护理要求
①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
⑤提供护理相关的健康指导； ⑥做好起居、饮食、用药、情志、临症护理。起居护理：病室环境要清洁、整齐、安静、舒适，保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18°～20°,湿度50℅～60℅；做好卫生宣教。
饮食护理：根据病情需要给予清淡、富有营养的饮食。用药护理：根据医嘱注意观察服药后不良反应。情志护理：多与病人沟通和交流，多安慰、多体贴。
症状护理：根据临床体征、症状可采用相应中医护理手段，如热敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等进行治疗护理。
4、三级护理
1）病情依据
1、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖（Barthel 61-99分）或无需依赖（Barthel 100分）的患者，可以确定为三级。
2）护理要求
①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
②根据患者病情，测量生命体征；
③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
④提供护理相关的健康指导； ⑤做好起居、饮食、用药、情志、临症护理。起居护理：病室环境要清洁、整齐、安静、舒适,保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18°～20°,湿度50℅～60℅；做好卫生宣教。
饮食护理：根据病情需要给予清淡、富有营养的饮食。用药护理：根据医嘱注意观察服药后不良反应。情志护理：多与病人沟通和交流，多安慰、多体贴。症状护理：根据临床体征、症状可采用相应中医护理手段，如热敷推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等进行治疗护理。
二、医嘱执行制度
1、护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。
2、医师开出医嘱后，护士必须经2人核对后及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，必须问清后后方可执行。
3、执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。
4、除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。
5、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。
6、执行药物过敏试验医嘱，必须由执行者和核对者双方确认皮试结果，红笔在（）里填写“+”或“—”结果并双签名。皮试阳性者，须报告主管医师，告知患者及家属注意事项，并在病历夹封面、体温单、护理记录单、一览表、床头卡进行标识和记录。
三、急救药品、器材管理制度
1、抢救药品、器材做到五固定（定数量品种、定点放臵、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）、二及时（及时检查维修、及时领取补充）。物品有明
显标记，不准任意挪用。
2、抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。
3、抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后放臵和使用。
4、各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放臵、定人管理，保证安全和使用方便。
5、抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。
6、设有药品、器械配备基数卡。做到帐物相符，班班交接。
7、封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周 检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次、并有记录。
8、非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，并有记录，帐物相符。
四、护理文件书写制度
1、护理人员严格执行按照卫生部和贵州省医疗机构《病历书写规范手册》最新版执行。
2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。
3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。
5、护理记录书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来的字迹。
6、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清
点记录单应按时归档。
五、病房管理制度
1、病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理。
2、保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。
3、按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。
4、建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真遵照执行，以确保护理质量。
5、室内物品和床位要摆放整齐，固定位臵，贵重仪器有使用要求并专人保管。
6、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。
7、各项护理工作以患者为中心，调整、简化工作流程，方便患者。
8、为患者提供力所能及的便民措施。
9、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失应
及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要做好交接班手续。
六、交接班制度
1、值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。
2、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责；接班后才发现问题，则由接班者负责。
3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。
4、白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。
5、交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重患者基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。
6、危重患者、急诊、手术的患者、产科新生儿的转科交接要规范，填写交接护理记录，并双方签名。
7、交班方法：
1）文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。2）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。
3）口头交接：一般患者采取口头交接。
七、查对制度
1、医嘱查对制度
1）医嘱须经二人以上核对，无误后方可执行。2）有疑问时需要再核实无误后方可执行。3）非紧急抢救情况下，不接受口头医嘱。4）紧急抢救时医师下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，待医师确认无误后方可执行。并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。
5）抢救时执行的口头医嘱须在6 小时内补记。6）病区定期核对医嘱。
2、服药、注射、输液、处臵查对制度 1）严格执行护理操作查对原则：三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2）备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。如不符合要求，不得使用。
3）药品须经二人核对无误后方可使用。
4）易致敏的药物给药前应询问患者有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。
5）毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。
6）使用多种药物时，要注意配伍禁忌。7）给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。
8）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。
3、输血安全查对制度 1）输血前，两名医护人员：
① 持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、病案号；
② 查交叉配血报告单．：受血者姓名、病案号、病室、门急诊、血型（包括Rh 因子）、血液成分、有无凝集反应；
③ 查血袋标签：献血者姓名、血型（包括Rh 因子）、储血号及血液有效期；
④ 查交叉配血报告单和血袋标签上的血型（包括Rh 因子）、储血号是否一致；
⑤ 查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。核对无误后，双方签字。
2）输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对病人姓名、病案号、血型（包括Rh 因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、储血号及血液有效期；同时让病人自诉姓名及血型（包括Rh 因子）。核对无误后，开始输注。
3)输血应遵照医嘱，严格执行无菌操作技术，将血液或血液成分用标准输血器进行输血。
4)输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。
5)连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。
6)输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良反应。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血。用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。
7)输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。空血袋保留24 小时，交叉配血报告单贴在病历中保存。
8)血液送达病房后应在四小时之内输用，不得自行贮血。
9)如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋送至输血科查明原因。
4、饮食查对制度
1）护士每天查对医嘱患者饮食种类，并及时告知患者或家属。
2）送餐员分发饮食时，护士应查对特殊患者饮食种类、数量是否与医嘱相符。
3）特殊患者的家属送来的饮食须经医师同意后
方可给患者食用，护士应给予监督。
4）禁食的患者护士要做好交班，并告诉患者及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标记。
5）护士应根据医嘱及病情对患者的饮食给予指导。
5、手术室查对制度
1）严格执行卫生部《手术安全核查制度》（卫办医政发„2010‟41号）。
2）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
3）制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
4）术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
5）术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行逐项填写《 手术安全核查表》。
6）施手术安全核查的内容及流程。
①醉实施前：三方按《 手术安全核查表》 依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
②手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
③患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
④三方确认后分别在《 手术安全核查表》上签名。
7）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
8）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
9）住院患者《 手术安全核查表》 应归入病历中保管，非住院患者《 手术安全核查表》 由手术室负责保存一年。
10）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的 无残留物质、血渍、水垢、锈斑)。
4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
5）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。
6）发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。
7）发无菌包时，查对名称、灭菌日期、包装、化学指示胶带；发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。
7、急、门诊输液室护理查对制度
1）护士接收处方、注射单、输液单后必须再次核对治疗药物名称、剂量、本次治疗的天数、药物总量，并根据注射单、输液单、处方与患者或家属一起核实患者姓名及治疗用药。
2）护士配药前，认真查对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌。
3）护士注射或输液前经2人查对药液无误后双签名在输液瓶及注射单上方可注射。
4）连续静脉输入2～3瓶液体，护士要告诉患者输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。并在输液瓶上写明输液剂量标记，以便核对。
5）对输液患者进行用药指导：①交代患者药物的不良反应及注意事项，②用药时间，明确告诉患者按时来治疗，尤其嘱患者做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。③后续治疗，告诉患者治疗期间每天需带医嘱治疗单，以便于治疗。
6）拔针前护士必须查对输液瓶上标注的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后教患者正确按压血管穿刺点。
7）凡是属于必须做皮试的抗生素类药，经2人查对过敏试验结果并在注射单和处方与病历上注明阴性。同时在液体瓶签上挂有醒目标识。
8、产房查对制度
1）产妇分娩后，助产士将新生儿给母亲辨认性别。
2）助产士写好新生儿手腕带，包括床号、母亲姓名、出生时间，经产妇辨认无误后系在新生儿手腕上。
3）助产士在新生儿信息表上盖上新生儿脚印和母亲手指印，在婴儿包被外别上鉴别牌，包括床号、姓名、性别、出生时间、体重、分娩方式。
4）助产士与病房护士做好交接班查对制度，交待产妇分娩情况、新生儿出生情况，并共同查看新生儿鉴别牌、腕带、性别及一般情况。
9、新生儿查对制度
1）凡具有执业资格的妇产科护士经医院审核后须建立个人的妇产科婴儿交接核对卡，以便与产妇进行新生儿查对工作。妇产科婴儿交接核对卡内容包括：个人近期彩色工作照、姓名、职称。
2）给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对原则外，还必须查对新生儿胸牌(母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重)、手腕标识(母亲姓名、床号、新生儿性别)，两处查对无误后方可实施操作。
3、新生儿沐浴、抚触、游泳离开母婴同室查对：须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。告知产妇抱新生儿离开的目的，护士把个人妇产科婴儿交接核对卡交给产妇或放在产妇床头
卡上，抱新生儿到洗婴室进行沐浴、抚触、游泳，回到母婴同室后再次重复上述查对内容无误后把新生儿交给产妇，取回妇产科婴儿交接核对卡。
4、在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕带的内容，核对无误后方可出院。
10、患者“腕带”身份的标识识别制度 1）严格执行患者“腕带”身份的标识识别查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法。
2）能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除核对“腕带”、床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名、床号、性别，确认无误后方可执行。
3）对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识；在 进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对“腕带”，识别患者的身份。
4）在实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
5）对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，应查看“腕带”后再由患者陪同人员陈述患者姓名。
6）在手术室、急诊抢救室、新生儿室使用“腕带”作为患者身份识别标识。
7）填入“腕带”的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。
8）“腕带”填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：姓名、性别、科室、床号、药物过敏史、住院号、诊断等信息。
9）完善并落实护理各关键流程（病房、手术室、产房、新生儿）的患者“腕带”识别措施，交接程序与登记制度。
10）在检验、放射、CT、超声、放射治疗等直接与患者当面接触的科室都应进行“腕带”识别患者。
11）定期检查“腕带”的使用情况，病人出院时摘除“腕带”。
八、消毒隔离制度
1、遵守医院感染管理的各项规章制度。
2、患者的安臵原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如气性坏疽、炭疽、破伤风等应就地（诊室或病房）严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，不得进入换药室。
3、医护人员上班期间穿戴工作衣帽，衣帽每周更换2次。在呼吸道传染病流行期间或进行无菌操作时戴口罩，持续使用4小时要更换清洗。不得穿工作
服进入食堂及其他公共场所。
4、病房与诊室内应保持空气流通，定时通风换气，必要时进行空气消毒。
5、病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布。患者出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。运送患者的车辆应每次使用后擦拭消毒。
6、患者床单、被套、枕套每周更换1～2次，随脏随换。患者出院、转科后枕芯、棉胎、垫被要消毒，若被血液、体液污染时要及时更换；药杯、便器固定专用，不得重复使用。
7、普通区域的物体表面、地面无污染时只需进行日常的清洁卫生工作，用清水或加清洁剂湿抹物表和湿拖地面即可。病区内办公室、治疗室、换药室、病室、厕所、走廊等要有专用拖把，标记明确，分区使用，分开清洗，悬挂晾干，抹布、拖把应定期消毒。
8、无菌物品与非无菌物品分开放臵，无菌物品必须放臵在无菌专用柜，应有灭菌日期，按灭菌日期先后依次排放，超过有效期（7天）应重新灭菌才能使用。无菌物品必须一人一用一灭菌。
9、医疗用品进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的医疗用品必须消毒。用过的医疗用品先去污染，彻底洗干净，再消毒或灭菌。
10、一般诊疗用品（如血压计、止血带、热水袋、冰袋、输液网袋、瓶盖启子等），使用时应保持清洁，使用后应根据污染程度进行清洁或消毒。无污染时可用一般清洁剂清洗。遇污染时先用500-1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗，晾干备用。血压计、听诊器、电筒表面消毒可用75%酒精擦拭。
11、氧气湿化瓶液每日更换灭菌水，连续使用的氧气湿化瓶及其内管、雾化器、气管内套、早产儿暧箱的湿化器等器材，必须每日消毒，麻醉机的螺纹管、氧气面罩必须一人一消毒；连续使用的呼吸机螺纹管，可每周消毒两次，如有明显污染，随时消毒。上述器材用后均需终末消毒。金属气管内套管应煮沸消毒，吸氧管、供氧长管使用一次性产品，吸氧管一人一条，保持清洁，每周更换。供氧长管一人一条，氧气表要保持清洁。
12、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种
溶液超过24小时不得使用，必须注明启用时间。
13、无菌持物钳及其盛装容器，开启后有效期为4小时。碘酒（包括茂康碘）、酒精应密闭保存，每周更换2次，盛装容器每周更换2次。臵于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不得超过24小时。体温计应用有盖的容器盛装500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗，晾干备用。消毒液每天更换。上述物品更换时应贴更换日期标签。更换消毒液时必须更换盛装容器，使用已进行灭菌处理的容器。茂康碘应整瓶使用，不要分装。
14、抽血使用一次性注射器，用后应放入防渗漏、耐刺的容器内集中无害化处理，严格执行一人一针一管一巾一带。
15、医疗废物处臵按我院《医疗废物管理制度》执行。
16、特殊区域(治疗室、处臵室、手术室、产房、供应室、重症监护室、内镜室等布局合理，分区明确，标识清楚，并有相应的消毒隔离制度。
17、发现传染病时，除执行上述规定外，应结合我院《传染病消毒隔离制度》执行。
九、抢救工作制度
1、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。
2、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放臵，标识清楚。定位、定量放臵，定人保管。
3、护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。
4、当抢救患者的医生未到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。
5、护士长及时掌握患者病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。
6、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时、详细记录，严格执行交接班制度。
7、口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对准确无误后执行，并保留使用过的空安瓿，医生补开医嘱后，方可弃去。
8、抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。
十、护理差错事故报告与处理制度
1、报告程序：一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。
2、发生严重差错或事故时，患者用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。
3、发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。
4、各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。
5、患者有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。
6、按广西自治区卫生厅护理缺陷分类及评定标准（试行），对护理缺陷、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。
7、发生差错或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不报，一经发现按本医院有关管理办法处理。
十一、药品、器材管理制度
1、科室所有药品、器材原则上只供本科室住院患者使用，其他人员不得私自取用。
2、药品管理
1）麻醉药品、3）定期清点，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用，并报药剂科处理。
4）特殊及贵重药品使用前应告知患者。5）需要冷藏的药品按药物说明书，如白蛋白、胰岛素等，要放在冰箱内，以免影响药效。胰岛素要注明开启及失效日期、具体时间，有效期为28天。
6）患者的药物专药专用，医嘱停药后及时按医院有关规定处理。
3、护理设备、仪器保管使用制度
1）设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定位放臵、定人负责、定期检查。
2）设备仪器由病区护长指定专人负责保管，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位臵、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。
3）各科应建立资料档案，内容包括：设备、仪器的使用说明书、操作程序等有关资料。
4）设备仪器需随机附操作程序或使用说明书，使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。如需对新入科护士、实习生培训等，须经护士长
同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。
5）重要仪器设备要认真交接班，并设本登记。需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。
4、借出的药品、器材必须有登记手续，重要器材须经科主任或护士长同意后方可借出。
5、凡因不负责任或违反操作规程而损坏、丢失药品、器材，应按医院有关规定处理。
6、药品、器材在使用过程中出现不良反应应按相关规定进行上报及填写不良反应报告单。
十二、护理不良事件报告及管理制度
1、护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。
2、护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。
3、发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全
4、护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果，并按规定填写对应的登记表.情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件2小时内上报护理部，其他不良事件48小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。
5、理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
6、理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复.重大护理投诉，上报医院备案、讨论。
7、护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。
8、执行非惩罚护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例.如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。
9、各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。
10、医院成立护理质量管理委员会和护理技术管理委员会，对上述事件每月汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。
一、首诊负责制度................................................................2 二、三级医师查房制度........................................................3
三、疑难、危重病例讨论制度.............................................6
四、会诊制度.......................................................................6
五、危重患者抢救制度........................................................9
六、手术分级管理制度......................................................12
七、术前讨论制度..............................................................18
八、手术安全核查制度......................................................20
九、查对制度.....................................................................22
十、死亡病例讨论制度......................................................31
十一、病历书写基本规范与管理制度................................31
十二、值班与交接班制度...................................................31
十三、新医疗技术准入制度...............................................33
十四、临床用血审核制度...................................................39
十五、分级护理制度..........................................................41
十六、危急值报告制度......................................................44
十七、抗菌药物分级管理制度...........................................53
信息安全管理制度...................................................53
一、首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。
七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。
九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师协同急诊科联系120指挥中心，并按120患者转运有关规定，进行转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。
十一、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需及时联系重症医学科，并办理相关转科事宜。
十二、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。二、三级医师查房制度
一、科主任、主任医师（含副主任医师）
每周查房1～2次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病厉的书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。
二、主治医师
每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；听取患者对医护人员的意见。
三、住院医师
查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。
四、对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时及时请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。
五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像
学资料等各项检查、检验报告及所需的检查器材。经治住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。
六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。
七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。
八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。
院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
三、疑难、危重病例讨论制度
一、疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重病例或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
二、讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。
三、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
四、讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须由讨论主持者审阅、修改并签名）和《疑难危重病例讨论登记本》内。
四、会诊制度
一、临床科室邀请外院专家会诊的有关规定
1、遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决 诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。
2、由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，非手术患者到医务科填写《海阳市人民医院邀请专家会诊申请单》，手术患者填写《特殊手术报告审批表》，由科主任签字后，报医务科审批备案。
3、由医务科或科室自行与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务科主任参加。
二、院内会诊的有关规定
1、非急症院内会诊，由申请科室填写“院内会诊申请单”；并将申请单送达被请科室，并做好交接登记手续。
2、被请求会诊的科室，在接到“院内会诊申请单”后，由科主任24小时安排高年资医师及以上职称的医师到申请科室完成会诊。
3、组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科递交《院内大会诊申请表》（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高及以上医师或科主任）。医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将《院内大会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。
4、急诊会诊时，应在“会诊申请单”上注明“急诊”，必要时电话通知。被请求会诊的科室，必须在10分钟内派专业人员到达申请科室实施会诊。特殊情况下可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。
5、在实施会诊过程中，申请科室主管医师应主动介绍会诊患者情况，并全程陪同会诊。会诊医师应及时出具可行性会诊意见，并填写“会诊记录单”。若会诊医师在会诊患者的诊断和处理方面有困难时，应主动请本专业上级医生指导会诊。因同一原因请同一科室医师会诊，前次会诊医师未能为其解决问题的，原则上被邀科室应另选派更高水平的医师前往会诊。
6、在急诊会诊过程中，若发现需其他专业人员会诊，由首诊科室主管医生负责继续请会诊，首批到达的会诊人员与其他人员共同组织会诊。
7、会诊过程中，若患者出现病情危重或意外时，会诊人员必须配合首诊科室进行抢救。
三、本院医师受邀外出会诊的有关规定
1、必须严格遵守卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》。
2、外出会诊医师应当向医务科提供请求会诊医院加盖公章的书面会诊邀请函或由请求会诊医院直接向医务科提供加盖公章的书面会诊邀请函。紧急会诊时应当由请求会诊医院直接与医务科电话联系，经医务科（必要时请示分管院长）批准后，可以先行会诊，但必须事后补办书面手续。
3、医务科接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和保证医疗安全的前提下，安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。不能派出会诊医师时，由医务科及时告知邀请医院。
4、会诊医师应由具有相应资质的主治及以上职称的医师担任，外出手术的医师实施的手术不能超出《手术分级管理制度》的规定。
会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作。
5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。
6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
7、医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照有关法律法规进行处理。
8、外出医师会诊结束返回本单位后，应当立即向所在科室负责人汇报有关会诊情况，并在2个工作日内向医务科汇报有关会诊情况。医务科应当建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其考核相结合。
9、会诊费用按照300-400元/例次收取，会诊费归会诊医师。
10、医师未经许可私自赴外院会（坐）诊者，不论是否在岗，一律按每次计旷工一天论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。
五、危重患者抢救制度
1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称
最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。护士长做好护理人员分工，各负其责，如护士长不在班，领班护士负责组织抢救，不得延误，必要时报请护士长参加抢救。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2、医护人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道、吸痰、输氧等，同时通知其他医护人员到场协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。
3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其责，要服从分配，严守岗位，严肃工作纪律，不得擅自离职，抢救患者过程中要无条件服从抢救工作主持者的嘱示，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。各种用药处置要准确、最大程度提高抢救成功几率。
4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误后，方可执行，并由专人记录。
5、危重患者的各项记录必须指定专人记录，记录要做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。
6、要保证抢救药品及器材的供应以保证抢救工作的顺利进行,抢救器材及药品必须齐全完备,要定人保管,定位放置,定量储存,用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢 救物品一般不外借,以保证使用。
7、在抢救患者的同时，由抢救工作主持者或指定人员，向家属告知患者的病情危重情况，取得家属的理解与配合，未签署病危通知书的及时与患者代理人或近亲属签署。
8、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加用拒绝或推迟，后勤管理处应保证水、电、气等供应。
9、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务科到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊，共同制定抢救方案。
10、重症医学科每日须留有床位，以备急、重症患者入院治疗，抢救时使用。
11、严格执行交班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情变化、病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空瓶经二人核对、记录后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
12、抢救结束后，在规定的时间内，除做好抢救记录、登记和消毒外，将抢救实施办法、措施及患者的病情变化详细书写在病历中，各项处置按实际执行时间补充医嘱。
六、手术分级管理制度
为了确保手术安全和质量，加强各级医师的手术操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和我院的质量管理体系文件，参照相关制度，制定本规定。
一、手术分级
依据各种手术的技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：
(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
三级（含三级）以上手术必须进行术前讨论。
二、手术医师分级
依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并且注册执业地点为我院。
(一)住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、并从事住院医师岗位工作2年以内者。
2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作满3年，或获得硕
士学位、并从事住院医师岗位工作满2年者。
(二)主治医师
1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作满3年，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作满2年者。
(三)副主任医师：
1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。
2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作满3年者。
(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。
三、各级医师手术权限
(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
(四)高年资主治医师：可主持三级手术。
(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
(七)主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，审批含签发手术通知单。
(一)常规手术
1、四级手术：由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。
2、三级手术：由副主任医师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。
3、二级手术：由高年资主治医师及以上医师报批手术通知单，科主任审批。
4、一级手术：由低年资主治医师及以上医师报批手术通知单，科主任或副主任医师及以上医师审批。
（二）急症手术
1、一级急症手术由高年资住院医师及以上医师或科主任（含副主任）审批。二级急症手术由副主任医师及以上医师或科主任（含副主任）审批。三级及以上急症手术由高年资副主任医师及以上医师或科主任审批。
2、预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报规定的上级医师审批，需要时逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持或指导手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，以保证手术质量
和安全。
3、符合特殊手术范畴的参照特殊手术的审批规定执行。
（三）特殊手术
1、年龄过75周岁患者手术、疑难手术、复杂手术、新开展手术、新技术新项目手术、重大手术、破坏性手术(如截肢、重要器官切除及致残性手术)、麻醉或手术风险较大的手术、VIP患者手术、请院外专家来院主持、指导、会诊、协助的手术、需多科室联合攻关的手术、存在医疗纠纷隐患或纠纷的手术均须经科内讨论，填写《特殊手术报告审批单》，家属、科主任签署意见后，报医务科审批，由医务科备案，必要时报分管副院长或院长审批，以上手术为急症时，须报告科主任，并由科主任主持或指导手术，如科主任无法参加，由科主任指定科副主任或高年资副主任医师及以上的医师主持或指导手术。
2、高风险的新技术、新项目、科研手术须提交医院学术委员会审议通过后实施，其他审批程序同上。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。
（四）外出会诊手术
本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。
五、实施手术的其他规定
（一）二级及以上手术必须有本院两名以上医师参加，一级手术必须有本院一名医师参加，执业医师证执业地点不是海阳市人民医院或无执业医师资格的医师，未经医院批准不得主持手术。
（二）各级医师不得独立主持自己完成有难度的手术及超出自己 手术权限级别的手术。
（三）所有手术均须书写术前小结，术前小结中要有手术者查看患者的记录；三级及以上手术（急症手术除外）须组织术前讨论并记录，参加手术的医师必须参加讨论。
六、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。
七、各专业手术分级表由各专业科室负责制定，并报医务科审批后统一下发。
八、以往制度与本制度不一致的规定以本规定为准。
附：特殊手术报告审批单
需报告审批的手术范围：
1、该手术的实施对医院、科室的医疗技术水平在国内或省内产生一定的影响力。如新技术、新方法的首例应用、罕见病例、器官移植等。
2、请院外专家来院主持、指导、会诊、协作的手术，或需要院内多科室联合攻关的手术。
被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；
4、重要的保健干部或社会知名人士，本院院级领导、主任医师等的手术。
5、年龄过75周岁的患者手术。
6、新开展、疑难、复杂、重大的手术病例。
7、破坏性手术(如截肢、重要器官切除及致残性手术)病例。
8、麻醉或手术风险较大的手术。
9、需多科室联合攻关的手术。
10、存在医疗纠纷隐患或纠纷的手术。
11、同一患者非计划再次手术的；
12、因其他缘由科主任认为需要报告审批的手术。
七、术前讨论制度
1、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术，均需进行术前讨论。二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。
2、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。
3、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员如麻醉医师、相关专业人员、管理人员等。
4、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。
5、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。
6、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。参加讨论人员应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。
7、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。如为重大手术，应安排专人提前填写《特殊手术报告审批表》报医务科审查批准。
8、术前讨论结束后，主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写“手术风险评估表”。
9、非急诊手术的术前讨论应在手术前三天内完成。术前讨论结束后天内实施手术的，手术医师应在手术前一日对患者病情进行重新评估，将评估结果报科主任，由科主任确定是否重新进行术前讨论。术前讨论结束五天后仍未实施手术者，在实施手术前必须重新进行术前讨论。
10、二级手术的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中，手术者负责审签。三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论应由专人记录在病例讨论记录本中，讨论结束时记录人签字、主持人审签。主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，经主持人审签后列入病历之中。新入院急诊手
术患者的术前讨论意见应由主管医师归纳记录到术前小结中。
11、术前讨论程序
(一)患者主管医师（实习医师或住院医师）汇报病历内容。
(二)患者主管住院医师提出手术指征，汇报术前准备情况。
(三)医疗组主治医师或组长报告医疗组意见，包括术式选择、麻醉选择，简要手术步骤、术中注意事项及术后处理。
(四)全科讨论
(五)主持人总结。
(六)患者主管医师根据讨论内容填写术前讨论记录，由主持人审签。
八、手术安全核查制度
为加强我院手术安全管理，保障医疗质量，根据《卫生部办公厅关于印发〈手术安全核查制度〉的通知》的规定，制定本制度。
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师（手术主持者或第一助手）、麻醉医师和手术室护士（巡回护士）三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：由手术医师主持三方核查并负责填写表格内容，同时，应再次邀请患者主动提供身份信息、指认手术部位。三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：由麻醉医师主持核查并负责填写表格内容。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：由手术医师主持、巡回护士负责填写表格内容。三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》（见附件）上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护士与麻醉医师共同核查。
八、空白《手术安全核查表》随拟手术患者的病历带入手术室。填写完毕的住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医务科、护理部负责监督、检查和考核手术安全核查制度实施情况，及时发现问题、提出改进措施并持续跟踪落实。
九、查对制度
在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）等两项以上的方式核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者（无陪同人员）进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。对危重患者、手术或昏迷的患者，建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效手段。
一、医嘱查对
（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。
（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认无误后再打印各种执行单并执行。
（三）处理医嘱，应做到班班查对。
（四）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，处理医嘱者 及核对者，均应签全名。医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。
（五）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。
（六）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时据实补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。
（七）护士长每周总查对医嘱一次。
二、服药、注射、处置查对
（一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查九对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期及过敏史）。
（二）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。
（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。
（四）口服药应协助患者服用后，方可离开。
（五）护士在给患者静脉给药前与注射单内容再次查对，确认无误后，方可执行，并在注射单上签全名及时间。静脉给药前要注意有无变质、瓶口松动、裂缝，在液体瓶签上有醒目标志或用中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。连续静脉输入液体，护士要告知患者输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。
（六）针剂药物宜现用现配，同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌，并注意药物的稀释方法，以免发生理化反应。
（七）观察用药后反应，护士发现患者发生药品不良反应应及时报告医师，医师发现患者发生药品不良反应或接到护士的报告，应及时根据患者的情况，提出妥善处理意见，进最大能力降低对患者的损害，并做好药品不良反应上报工作。护士对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理。做好各种记录。
（八）易致过敏药物，如青霉素、头孢菌素类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用，过敏试验结果在注射单与病历上注明阴性，门诊患者需同时标注在处方上；如皮试阳性，禁止应用，并在病历、床头牌、一览牌、腕带中予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。
（九）对输液患者进行用药指导：①交代患者药物的不良反应及注意事项；②用药时间，门诊应明确告诉患者按时来治疗，尤其嘱患者做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。
（十）拔针前护士必须查对患者的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后指导患者正确按压血管穿刺点。
三、输血查对
（一）血样采集查对
1．采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。
2．医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、血型（含Rh血型）和诊断，采集者签名。
抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修
改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。
4．医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。
（二）发血取血查对
1．血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2．发血时，输血科工作人员要与取血人共同核对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型（含Rh血型）、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。
3．遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3）血液中有明显的凝块；（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。
4．对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型（含Rh血型）、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。
（三）输血查对
1．输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。
2．输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到患者床旁确认受血者，手术时输血由麻醉师与巡回护士共同确认受血者,并核对患者床号、姓名、住院号、血型（含Rh血型）、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与患者的交叉相容试验结果等。经二人核对无误后，方可执行。
3．输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时，按有关规定处理血袋。
四、饮食查对
（一）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。
（二）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。
五、手术查对（含介入或有创操作）
（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标示、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。
(二)参加手术人员要据实认真填写《手术风险评估表》。麻醉前、手术前、手术后要严格按照国家卫生部颁发的《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方核对并签字。
（三）查对无菌包外信息、3M标签、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。一次性物品要查对名称、规格、有效期及包装是否完整等。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》背面。
（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数 目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。体腔关闭前、术毕，需再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，如不能确认物品未留在体内，不得关闭体腔或交接班；如已确认物品未留在体内，手术者与手术护士须在《手术清点记录单》上说明并签字确认。
（五）凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，由手术医师确认签字，以便取出时核对。
（六）手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。
（七）用药与输血应按要求进行查对。
（八）术前当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。
六、供应室查对
一、器械清洗查对制度
1、回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。
2、污染器械数量查对：污染器械接收时应对器械名称、规格、数量及性能。
3、每天清洗者要查对机械清洗技术参数，每次清洗的物品与清洗程序应相符。
4、清洗效果查对：人工清洗器械时，查对血迹、锈迹及污垢是否被冲洗，清洗消毒器清洗物品时，查对器械装载质量和程序选择是否正确。如：轴节完全打开，器械的表面均能被水冲洗等。洗毕有无 肉眼可见污物。
5、使用化学消毒剂，必须查对监测的浓度，湿热消毒时查对消毒温度与时间。
二、器械包装查对制度
1、组装者和包装者双人查对：器械包装时，由组装者负责准备包内所有的器械，按要求正确摆放。包装者负责核对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度及包内化学指示物正确摆放，确认合格后进行包装。双人签名。
2、待灭菌物品查对：装载物品时，消毒员再次对待灭菌物品包的体积、质量、外包装、标签信息等进行核对，再次核查物品密封完好性，合格后进行装载灭菌。
三、灭菌工作查对制度
1、灭菌前查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法的选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。使用预真空压力蒸汽灭菌器在工作前，消毒员必须严格检查灭菌器附件、蒸汽管道、水压、汽压、压缩空气参数，检查正常后才启动灭菌器工作。
2、B-D试验结果应消毒员与组长双人核对，符合要求后，方可进行灭菌工作。
3、每批次灭菌过程中，消毒员密切观察及准确记录灭菌器运行状况、以及压力、温度和时间。
4、每批次灭菌结束后，消毒员判断物理监测结果，与发放人员共同核对物理监测结果，以及包内、包外化学指示物结果，符合要求后，方可进行卸载。
5、灭菌后查试验包化学指示卡变色是否符合要求、有无湿包、植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。
四、无菌物品查对制度
1、每批次灭菌物品进入发放区内，发放人员必须认真查对每包灭菌物品包外灭菌化学指示物变色合格，外包装完整、清洁、无潮湿、无破损、无松散，标签信息齐全，方可进行灭菌物品的分类摆放。
2、接收一次性无菌物品时，应查对外包装标识，检验报告，生产批号，灭菌批号，失效日期，外包装质量。
3、一次性无菌物品拆除外包装进入无菌物品存放区时，必须查对每包生产批号、灭菌批号、失效日期与外包装是否一致，以及包装质量。
4、发放无菌物品时，必需双人查对无菌物品的名称、数量、外包装、包外灭菌化学指示物及标签信息符合要求后，方可进行无菌物品的发放工作。
5、随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
七、药剂科查对
（一）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
（二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
（三）发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名年龄；交待用法及注 意事项。
八、检验科查对
（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、条码、标本数量和质量。
（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
（四）检验后，查对目的、结果。
（五）发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。
九、病理科查对
（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码）、标本、固定液。
（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（四）发报告时，查对科室、病区、姓名。
十、影像科及放疗查对
（一）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（二）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（三）使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。
（四）发报告时，查对科别、病区、姓名。
十一、其他
其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
十、死亡病例讨论制度
1、凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后一周内完成。
2、讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务科人员及分管副院长参加。
3、讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录并在《死亡病例讨论登记本》中如实登记。
4、讨论情况及结论应由经管住院医师详实在病历中书写死亡病例讨论记录，讨论主持者须审阅、修改并签名。
十一、病历书写基本规范与管理制度 医务人员应严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》及2013版《医院病案管理规定》要求书写病历。
十二、值班与交接班制度
一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态
度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。
二、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班。
三、医师应严格按照《医师排班表》轮流值班。节假日应至少提前三天将《医师排班表》抄报医务科。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。
四、值班医师必须在下班前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接了解危重病员情况。
五、临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。
六、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。
七、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班
本，并做好交班准备。值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班本。
八、每日晨，夜班值班医师将病员情况重点向中级医师或上级医师报告，并向经治医师交代清楚危重病员情况及尚待处理的工作。
九、白、夜班交班记录分别由白班主管医师、夜班值班医师亲自书写，项目齐全、字迹清楚、规范，应用医学术语。
1、交班范围：新入院患者、危重患者、特殊患者、术前及术后三天内的患者。
2、对危重、新入院患者书写观察记录的同时必须床前交接班，并继续严格执行《危重患者床旁交班制度》。
十、值班医生对急、危重患者处置后必须实时做好交班记录及相应的病程记录。
十一、交班记录应重点突出，即主要的病情、临床表现及相关处理，急危重病和新入院患者写明患者诊断、主要病情及处理、需密切观察的内容；当日手术患者应写明疾病名称、术式及手术结果；术后三日内的患者应注明患者生命体征、有无并发症、刀口渗血、引流情况等。
十二、病房主管医师轮转时，必须与接班医师认真交接所分管患者并书写交接班病程记录。
十三、坚持每日交班、不得遗漏。
十三、新医疗技术准入制度
医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项
目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。
一、医疗新技术准入及临床应用管理组织
医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的准入及临床应用管理工作；科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作；医务科具体负责新技术的申报登记及新技术临床应用情况的动态管理。
二、新技术准入管理
（一）医疗新技术准入管理按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求实行分类管理。具体分为：
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险； 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
（二）新技术准入必备条件
1．拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制度；
2．有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；
3．拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员； 4．有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件，并具有相应的资质证明；
5．医院伦理委员会审查通过；
6．新技术承担科室及主要人员近3年相关业务无不良记录；
7．有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施；
8．符合卫生行政部门规定的其他条件。
（三）新技术准入审批流程
凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先需由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写《医疗新技术申报审批表》（以下简称“审批表”）交医务科组织审核和集体评估。
1．拟开展新技术属一类技术的，科室填写“审批表”向医务科申请，由医务科组织审核和集体评估，经分管院长批准后开展。
2．拟开展新技术属二类技术的，由医务科委托科室质量与安全管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步评估，形成可行性研究报告；提交医务科后15个工作日内由医务科组织医院质量管理委员会及医学伦理委员会专家评审；评审通过后由医务科向烟台市卫生局申报，审批通过后开展。
3．拟开展新技术属三类技术，按照卫生部《第三类技术临床应用能力技术审核申请及审核流程》进行申报审批。
（四）所需提交材料
开展二类、三类医疗技术时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。报告内容包括：
1．医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应 科室设置情况；
2．开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；
3．该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应征、禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；
4．开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；
5．医学伦理审查报告；
6．其他需要说明的问题。
三、新技术临床应用管理
（一）新技术分级评估
1．新技术审批通过后，由医院质量管理委员会组织并邀请部分院外专家（至少包括同级别医院相关专业专家3名）对新技术进行分级评估。
2．根据新技术的科学性、先进性、实用性等分为四个等级。
（1）特级新技术是指国际领先、国内首例，在国际医学领域产生重大影响的技术；
（2）国家级新技术是指国内领先，在国内医学领域产生重大影响的技术；
（3）省级新技术是指省内领先，在省内医学领域产生重大影响的技术；
（4）院级新技术是指在我院首次开展的技术。
3．凡申请特级和国家级新技术的科室需提供正式查新检索机构的查新证明。
（二）新技术临床试用期质量管理
1．新技术临床试用期间（为期3年），实行医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组及项目负责人三级管理体系。
2．医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的临床应用管理，由医务科负责具体工作，组织专家进行跟踪评估，并建立技术档案；
科室医疗质量与安全管理小组督促医疗技术按计划实施, 定期与医务科联系，确保医疗新技术顺利开展；
新技术负责人应对新技术的开展情况的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，并及时记录，及时发现开展过程的安全隐患或技术风险，及时总结评估和提高。
3．医院对新技术实行档案管理，新技术均应建立技术档案。其内容包括新技术审批表、相关证明材料、中期总结材料、结题总结材料与发表的相关论文等。
4．新技术必须按计划实施，凡中止或撤销新技术需由医院医疗质量委员会批准并报医务科备案。对不能按期完成的新技术，负责人必须向医疗质量与安全管理委员会提供详细的书面材料说明原因，医疗质量与安全管理委员会有权力根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。
5．中期评估
新技术实施过程中每年进行一次总体评价。评价内容应包括：
（1）新技术开展总体进展情况，包括已开展的例数、完成的效
果及完成预定目标的情况等；
（2）新技术开展过程中的管理情况，包括实施人员资质、设备与药品、技术损害、告知义务履行情况，是否存在违规行为及采取的措施等；
（3）提出下一阶段工作重点及应注意的问题。
6．结题总结
新技术试用期结束后1个月内由医务科组织医院质量管理委员会针对新技术开展情况进行总结。评价内容基本同中期评估，但以评价新技术的社会效益为主。书写结题报告并报医务科存档。
7．开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。
（三）暂停新技术临床试用的情况
新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停新技术临床试用，由医务科组织专家进行调查，调查情况报医院质量管理委员会讨论，以决定是否恢复临床试用。
1．发生重大医疗意外事件的；
2．可能引起严重不良后果的；
3．技术支撑条件发生变化或者消失的。
（四）新技术临床试用期间鼓励政策
1．新技术临床试用期间，对于按计划顺利开展、产生良好经济和社会效益的新技术，按照一定比例给予资金扶持和奖励。
2．新技术奖评选。申报科室于年底将所开展的新技术进行总结，填写新技术评选申请表，上报医务科参加医院评比。医务科每年年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员 会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励，与职称晋升挂钩，并向上级部门推介。
（五）新技术临床试用期结束经医院医疗质量与安全管理委员会评估通过后，按照卫生部及省卫生厅的相关文件要求，在允许的情况下可进入常规技术管理范畴。
违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
十四、临床用血审核制度
一、有关人员认真学习《临床输血技术规范》，确实掌握输血的各种指征。
二、输血前准备工作
（一）输血治疗前，由主管医师逐项填写《输血治疗同意书》，并向患者及其家属说明同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可能性，征得其同意后，在《输血治疗同意书》上签字，并载入病历。同一次住院期间多次输注同种血液制品时，可只在第一次输血（血液制品）前签署《输血治疗同意书》，但需向患方说明并注明以后输血（血液制品）时，不再签署《输血治疗同意书》；输注不同血制品时仍需按要求签署。
（二）为提高输血安全率，避免医疗纠纷的发生，根据有关规定受血者输血前必须进行相关传染病的检测，包括乙肝、丙肝、艾滋病与梅毒抗体的检测。
（三）用血申报和发放时间： 1．手术用普通类成分（悬浮红细胞、病毒灭活血浆）于手术前24小时预定；非手术用普通类成分(同上)小量用血即到即取。
2．洗涤红细胞、分装红细胞、冷沉淀，预订12小时后发放临床。
3．机采血小板、机采粒细胞、去白细胞全血，预订24小时后发放临床。
4．RH阴性类的所有血液及成分预订48小时后发放临床（急症酌情处理）。
5．需大量输血（超过1200ml）的择期手术的术前备血，需提前72小时申报计划，以确保血液供应，并由主治以上（包括主治）医师核准后签字。一次用血量超过1200毫升以上，要履行报批手续，由所在科室科主任签字后，到医务科审批签字，送输血科备血，具体按《大量用血申请和审批制度》执行。
（四）确定输血后，由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，对空缺项目由当事医师至输血科补填。
（五）每次输注任何血液制品（红细胞、血小板、血浆、冷沉淀），都应抽取备血标本（或有保留在输血科的3天以内的备血标本）。由医务人员持《临床输血申请单》和贴好标签的患者血标本，于每日10：30以前送交血库，择期用血者需提前1天（急症用血除外）。输血科与送血者当面认真核对受血者姓名、住院号及血标本等。
（六）每次输血前，医务人员持处方到输血科取血。
三、输血科发放血液时应附带《输血记录单》，与取血者认真核对受血者及供应者姓名、血型及交叉配血实验结果等。凡存在以下情形，应拒绝领用。输血后，病房将《输血记录单》存入病历。（1）标 签破损、字迹不清；（2）血袋有破损、漏血；（3）血液中有明显凝块；
（4）血浆中有明显凝块；（5）血浆呈乳糜状或暗灰色；（6）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（7）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（8）红细胞层呈紫红色；（9）过期或其他须查证的情况。
四、各科室从输血科取回的血液尽快输用，不得自行储血，血液出库后不得退回，急症抢救患者应按需取血，不得一次取回数袋放室温备用。
五、临床科室的护士给患者输血前，应认真检查血袋标签记录，必须由二人对照病史卡记录，严格核对病房、床位住院号、姓名、性别、血型、品种、规格、交叉试验及采血时间（有效期）无误后，经二人签名方可进行输血治疗。出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写《患者输血不良反应回报单》，一并及时送回输血科。
六、出现输血不良反应时，应立即停止输血，积极治疗抢救，及时向上级医师汇报并详细记录。同时保留血袋及输血器、认真填写《患者输血不良反应回报单》，一并及时送回输血科。
七、各临床科室应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血，合理用血，并做好成份输血的宣教工作。
十五、分级护理制度
㈠确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
⑴病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ⑵重症监护患者；
⑶各种复杂或者大手术后的患者；
⑷严重创伤或大面积烧伤的患者；
⑸使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
⑹实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
⑺其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
⑴病情趋向稳定的重症患者；
⑵手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
⑶生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
⑷生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
3、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：
⑴病情稳定，仍需卧床的患者；
⑵生活部分自理的患者。
4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
⑴生活完全自理且病情稳定的患者；
⑵生活完全自理且处于康复期的患者。
㈡护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
护士实施的护理工作包括：
⑴密切观察患者的生命体征和病情变化；
⑵正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； ⑶根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
⑷提供护理相关的健康指导。
1、对特级护理患者的护理包括以下要点：
⑴严密观察患者病情变化，监测生命体征； ⑵根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑶根据医嘱，准确测量出入量；
⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑸保持患者的舒适和功能体位；
⑹实施床旁交接班。
2、对一级护理患者的护理包括以下要点：
⑴每小时巡视患者，观察患者病情变化；
⑵根据患者病情，测量生命体征；
⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑷根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
⑸提供护理相关的健康指导。
3、对二级护理患者的护理包括以下要点：
⑴每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
⑵根据患者病情，测量生命体征；
⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑷根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
⑸提供护理相关的健康指导。
4、对三级护理患者的护理包括以下要点：
⑴每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
⑵根据患者病情，测量生命体征；
⑶根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
⑷提供护理相关的健康指导。
5、护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
十六、危急值报告制度
“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
“危急值”报告流程
（一）检验科“危急值”报告流程
检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行：
1．确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。
2．在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。
3．在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测
定，有必要时须重新采样。
4．复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。1分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。
5．检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。
6．检验科按“危急值”登记要求在《检验（查）危急值报告登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。
7．尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。
8．必要时检验科应保留标本备查。
（二）心电图室“危急值”报告流程
1．检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。
2．如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。
3．在心电图室《检验（查）危急值报告登记本》上对报告情况作详细记录。
4．对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠 的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。
（三）医学影像科”危急值”报告流程 1．检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。
2．立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果，核实患者基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员。
3．在《检验（查）危急值报告登记本》上对报告情况作详细记录。
4．积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。
（四）病理科“危急值”报告流程
1．病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检验（查）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。
2．病理科必须在《检验（查）危急值报告登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。
3．对原标本妥善处理之后保存待查。
4．主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留
取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。
三、临床科室对于“危急值”按以下流程操作：
（一）临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。
（二）临床科室在接到检验科“危急值”报告时，应备有电话记录。在《检验（查）危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。
（三）接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师。
（四）医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。
（五）门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。
（六）接到“危急值”报告后60分钟以内主管医师对”危急值”报告的应答，应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。
四、“危急值”项目和范围的更新：
（一）临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增”危急值”项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务科备案。
（二）相应医技科室应按临床要求进行”危急值”修改，并将临床递交的申请存档保留。
（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。
五、登记制度
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
六、质控与考核
（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。
（二）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
附件1：“危急值”项目和范围
附件2：医技科室危急值报告登记本
附件3：临床科室危急值结果登记本
附件1：
“危急值”项目和范围
（一）检验科“危急值”项目及范围
（二）心电图“危急值”项目及范围
1．心脏停博
2．急性心肌缺血
3．急性心肌损伤
4．急性心肌梗死
5．致命性心律失常
（1）室性心动过速（2）多源性、RonT型室性早搏
（3）大于2秒的心室停搏
（4）频发性室性早搏并Q-T间期延长
（5）预激伴快速房颤
（6）心室率大于180次/分的心动过速
（7）高度、三度房室传导阻滞
（8）心室率小于45次/分的心动过缓
（三）医学影像科“危急值”项目及报告范围：
1．中枢神经系统：
（1）严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；
（2）硬膜下/外血肿急性期；
（3）脑疝、急性脑积水；
（4）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；
（5）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
2．严重骨关节创伤：
（1）X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；
（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；
（3）骨盆环骨折。
3．呼吸系统：
（1）气管、支气管异物；
（2）气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于50%以上）；
（3）肺栓塞、肺梗死；
（4）一侧肺不张；
（5）急性肺水肿。
4．循环系统：
（1）心包填塞、纵隔摆动；
（2）急性主动脉夹层动脉瘤；
（3）心脏破裂；
（4）纵膈血管破裂及出血； 5．消化系统：
（1）食道异物；
（2）急性消化道穿孔、急性肠梗阻；
（3）急性胆道梗阻；
（4）急性出血坏死性胰腺炎；
（5）肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血；
（6）肠套叠。
6．颌面五官急症：
（1）眼眶或眼球内异物；
（2）眼球破裂、眼眶骨折；
（3）颌面部、颅底骨折。
7．超声发现：
（1）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；
（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；
（3）考虑急性坏死性胰腺炎；
（4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；
（5）晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；
（6）心脏普大并合并急性心衰；
（7）考虑大面积心肌坏死；
（四）病理科“危急值”项目及报告范围：
1．病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。2．恶性肿瘤出现切缘阳性。
3．常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。4．送检标本与送检单不符。
5．快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。
6．对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。
十七、抗菌药物分级管理制度
参照卫计委《抗菌药物临床使用指导原则》及我院《抗菌药物临床应用管理》相关规定执行。
十八、信息安全管理制度
根据卫计委《医疗质量管理办法（2016年版）》制我院相关管理制度。
（一）总则
1.为了保护医院信息系统安全，促进医院信息系统的应用和发展，保障医院信息工程建设的顺利进行，特制定本规则。
2.本规则所称的信息系统，是由计算机及其相关配套的设备、设施构成的，按照系统应用目标和规则对医院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统（即现在医院建设和应用中的信息工程）。
3.信息系统的安全保护，是保障计算机及配套的设备、设施的安全，运行环境的安全，保障信息的安全，保障医院信息管理系统功能的正常发挥，以维护信息系统的安全运行。
4.信息系统的安全保护，重点是维护信息系统中数据信息和网 络上一切设备的安全。
5.医院信息系统内全部上网运行计算机的安全保护都适用本规则。
6.网络中心主管全院信息系统的安全保护工作，网络中心工作技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。
7.任何部门或者个人，不得利用上网计算机从事危害医院利益的活动，不得危害医院信息系统的安全。
8.任何部门或者个人，不得利用上网计算机从事违反国家法律法规，危害国家利益的活动，不得危害国家信息系统的安全。
（二）安全保护制度
1．信息系统的建设和应用，应遵守医院信息系统管理规则、医院行政法规和其他有关规定。
2．信息系统实行安全等级保护和用户使用权限划分。安全等级和用户使用权限以及用户口令密码的划分、设置由网络中心负责制定和实施。
3．网络中心机房应当符合国家标准和国家规定。
4．在信息系统设施附近营房维修、改造及其他活动，不得危害信息系统的安全。如无法避免而影响信息系统设施安全的作业，须事先通知网络中心，经中心负责人同意并采取保护措施后，方可实施作业。
5．信息系统的使用部门和个人，都必须遵守计算机安全使用规则，以及有关的操作规程和规定制度。
6．对信息系统中发生的问题，有关使用部门负责人应当立即向网络中心工程技术人员报告。
7．在业务系统使用过程中如发现计算机病毒和危害网络系统安全的其他有害数据，应及时通知网络中心，由网络中心予以确认解决。
8．在业务系统使用过程中如发现异常故障，应及时通知网络中心，对信息系统软件、设备、设施的安装、调试、排除故障等由网络中心工程技术人员负责。其他任何单位或个人不得自行拆卸、安装任何软、硬件设施。各部门与个人不得私自变更网络连接，扩大接入范围。
9．操作人员禁止更改计算机配置，禁止做与业务无关的任何操作。在内网客户端上禁止擅自安装和卸载任何软件，不得私自使用任何外部存储设备，如软盘、U盘、外接硬盘等。不得将现有设备挪作他用。
10．不允许进行任何干扰网络用户、破坏网络服务和破坏网络设备的活动，包括在网络上发布不真实的或是肆意诽谤信息、散布计算机病毒、使用网络进入未经授权使用的网络资源、不以真实身份使用网络资源或盗用IP地址等。
11．对违反本规则的用户，停止其网络联接，并给予严肃处理。情节严重者，将提交司法机关处理。
(三)安全监督
1．网络中心对信息系统安全保护工作行使下列监督职权。
2．监督、检查、指导信息系统安全维护工作；
3．查处危害信息系统安全的违章行为；
4．履行信息系统安全工作的其他监督职责。
5．网络中心工程技术人员发现影响信息安全系统的隐患时，可立即采取各种有效措施予以制止。6．网络中心工程技术人员在紧急情况下，可以就涉及信息安全的特定事项采取特殊措施进行防范。
（四）责任
1．违反本规则的规定，有以下行为之一的，由网络中心工程技术人员以口头形式警告、撤消当事人上网使用资格或者停机：
⑴违反信息系统安全保护制度，危害网络系统安全的；
⑵接到网络中心工程技术人员要求改进安全状况的通知后，拒不改进的；
⑶不按照规定擅自安装软、硬件设备；
⑷私自拆卸更改上网设备； ⑸出现问题未立即报告；
⑹有危害网络系统安全的其他行为。
2．违反本规则的规定，有下列行为之一的，由医院处以经济处罚：
⑴在工作站进行与网络工作无关操作而造成危害的； ⑵私自拆卸、更改网络设备而造成危害的；
⑶ 向院外人员泄露口令密码而造成后果的；
3．利用终端设备进行与网络工作无关的事，导致病毒侵袭而造成损害的
下列行为之一的，由医院处以经济处罚，并处以全院通报批评或停职检查：
(1)造成设备损害，处以所损坏设备价格十倍以上罚款；
(2)造成本站系统破坏，处以 1000 元以上、5000 元以下罚款。
(3)导致病毒侵袭而造成全网瘫痪，除予以严厉的行政处分外，所
造成直接经济损失的50%、间接经济损失的10%由个人负担；直接经济损失的10%、间接经济损失的5%由所在科室部门负担。
(4)在网络系统设备、设施附近作业而危害网络系统安全，影响网络正常运行造成经济损失的，由作业单位赔偿；造成医院财产严重损失的依法追究和承担民事责任。
⑸执行本规则的医院各类人员因失职行为而造成后果的，给予行政处分。
（五）附则
本规则下列用语含义：
(1)计算机病毒：是指编制或在计算机程序中插入的破坏计算机功能或者毁坏数据、影响计算机使用、并能自我复制的一组计算机指令或者程序代码。
(2)网络设备：指运行在网络上的计算机、打印机、集线器、数字交换机、服务器、不间断电源等。
(3)网络设施：连接计算机的光纤电缆、双绞线、交换机柜等。
1、分级护理制度
2、护士值班与交接班制度
3、护理查对制度
4、抢救工作制度
5、健康教育制度
6、护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度
7、护理输血操作规范与安全管理制度
8、护理文件书写基本要求与管理
护理部
2013.8.20
护理核心制度目录
HX—001:分级护理制度
一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
三、临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
四、护士实施的护理工作包括：
（一）密切观察患者的生命体征和病情变化。
（二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。
（三）根据患者的病情和生活自理能力提供照顾和帮助。
（四）提供康复和健康指导。
（五）分级护理原则：
1、特级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患者； ②重症监护患者；
③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；
⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需严密监测生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。（2）护理要点：
① 安置患者于监护室或单人病室，建立危重患者护理记录单； ② 各种抢救仪器和药品完好备用；
③ 严密观察病情变化，随时监测生命体征及其他观察指标并做好记录； ④ 严密观察呼吸机、心电监护仪等仪器的运转情况； ⑤ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑥ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理： a、洗脸、口腔护理和头发护理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗脚、会阴护理； c、每日更换床单，有污染随时更换；
d、每2小时翻身1次，必要时增加翻身次数，预防压疮发生； e、保持呼吸道通畅，气管切开患者及时吸痰；
f、保证各种管道通畅，每天更换引流袋，详细记录引流量及色泽。根据医嘱，准确测量出入量；
⑦ 做好心理护理并进行健康指导； ⑧ 保持患者的舒适和功能体位； ⑨ 实行班班床旁交接班。
2、一级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋于稳定的重症患者；
② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点：
① 每小时巡视患者，严密观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并详细记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施；
④ 根据患者病情，正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等措施，实施安全措施；
⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
3、二级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： ① 病情稳定，仍需卧床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行动不便的老年患者。（2）护理要点：
① 每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱,按时测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑥ 协助做好晨晚间护理。
4、三级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为三级护理； ① 生活完全自理且病情稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点：
① 每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱正确实施治疗、给药等护理措施； ④ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑤ 协助做好晨晚间护理。
HX—002:护士值班与交接班制度
一、各病区护理人员应按照护士长排班值班，值班人员必须坚守岗位，履行职责。
二、护士长根据病区情况实行弹性排班，并安排备班。
三、备班人员必须保证电话24小时畅通，接到电话后30分钟内到位。
四、接班者至少提前10-15分钟到病房，清点药品、物品等，阅读病室交班报告、护理记录等。
五、值班护士须完成本班护理工作，写好交班记录，严格执行床头交接班，危重病人须重点交班。
六、白班应为夜班做好物品准备，药品量足并确保仪器设备处于完好备用状态，以便于夜班工作顺利进行。
七、未实行交接班，交班者不得离开岗位。
八、交接班过程中如发现问题要及时查明原因，交班时发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清出现的问题由接班者负责。
九、交接班内容包括：
（一）住院患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、死亡人数、新入院以及危重、抢救患者、特殊检查处理、留送各种标本完成等情况。
（二）床头重点交接危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者的病情，包括生命体征、输液、皮肤、各种管道、护理安全、特殊治疗情况及各专科护理执行等情况。
（三）需特别交班的工作。
（四）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等。
（五）病房清洁、整齐、安静、安全。
HX—003：护理查对制度
一、医嘱查对制度
（一）医嘱需医生下达，护士核对、确认后方可执行，对模糊不清、有疑问的医嘱必须与医生确认无误后再打印各种执行单。
（二）所有医嘱须经核对无误后方可执行，处理医嘱及核对者应签全名。临时医嘱执行后，及时填写执行时间并签全名。
（三）医嘱需班班查对，每日总对，护士长每周至少参与总对医嘱1-2次，凡参与查对者在查对本上签全名。
（四）在抢救时或手术中医生下达口头医嘱，执行《紧急情况下执行口头医嘱制度》。
二、给药查对制度
（一）给药前必须严格“三查八对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
（二）发药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查对无误后方可执行。
（三）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
（四）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带等予以标识。
（五）毒、麻、精、限剧药及高危药品使用时，要经过双人核对，用后保留空安瓿。
（六）多种药物同时应用时，须注意配伍禁忌，药物要做到现配现用。
（七）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、有无瓶口松动、裂痕、有无沉淀、浑浊、絮状物、标签、有效期和批号，如不符合要求、有疑问等一律不得使用。
三、饮食查对
1、每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。
2、查对饮食与医嘱是否相符。
3、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。
四、输血查对制度（见输血安全制度）
五、手术（介入）查对（见手术室查对制度）
HX—004：抢救工作制度
1、科主任、护士长负责组织和指挥抢救工作，对重大抢救或特殊情况须立即报告医务科、护理部。
2、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行查对、各种操作规范、交接班制度，准确记录抢救时间。
3、抢救患者当医生尚未到达时，护士应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救，并根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。
4、对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细及时记录和交班。护士执行口头医嘱时应落实《紧急状态下口头医嘱执行制度》。
5、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品备齐、完好，标记清楚，定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于备用状态。
6、护士必须熟练掌握各种抢救器械、仪器性能及使用方法。
7、认真做好抢救患者的基础护理及生活护理，预防和减少并发症的发生。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。
8、抢救过程中应按规定做好各项抢救记录，或在抢救结束后6小时内补记。
9、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。
HX—005：健康教育制度
一、健康教育方式：个体指导、集体讲解、黑板报、宣传栏、播放电视录像、健康教育手册、图画等形式。
二、健康教育内容：
（一）门诊患者教育： 一般指导、专科指导、个体指导。
（二）住院患者教育：
1、入院教育：（1）介绍病区环境。
（2）介绍医务人员（病区科主任、主治医师、护士长、责任护士）。
（3）介绍医院规章制度（探视、陪护、查房治疗时间、用餐、用水、用电、不擅自离院等）。
（4）介绍病房安全管理及相关安全知识等。
2、住院期间教育：
（1）病区每月组织工休会1次，每季度出健康宣传栏1次。（2）评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。
（3）相关疾病知识宣教：相关检查、标本留取、诊疗活动的一般常识及配合要点、治疗、饮食和用药指导，戒烟戒酒知识。
（4）心理卫生教育。
（5）介绍住院费用的查询与告知。
（6）特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。（7）手术前后教育： 术前教育：
①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。②讲解术前准备的内容及意义。③告知患者术前签字的意义。
④加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。术后教育：
①给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的护理、减轻疼 痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。
②指导康复、功能锻炼具体方法。5．出院教育：
（1）出院后继续用药方法。
（2）饮食、活动、康复等要求及注意事项。（3）心理调节方法和重要性。（4）复诊时间安排及重要性。
HX—006：护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度
一、按照医院要求，科室要主动上报不良事件及安全隐患，报告途径：电话、短信、医院内网、护理部邮箱等。
二、发现护理不良事件时，护理人员应立即采取有效措施，防止损害扩大。
三、护理不良事件发生后当事人应立即向护士长报告，护士长在24小时内电话报告护理部（严重事件立即上报护理部、医调办等），并在48小时内填写不良事件报告表上报至护理部。
四、发生护理不良事件后，当事人应将相关的记录、标本、化验结果及药品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、销毁。
五、护士长、护理部接报告后立即调查、了解事件发生的原因、经过和造成的影响。
六、护士长应在48小时内组织科室护理质控小组对事件进行讨论、分析、提出整改措施（严重事件应立即组织），并填写不良事件上报表。此表护理部、科室分别存档。
七、各护理单元应建立护理安全（不良）事件登记本，如实记录。
八、护理部根据医院的激励机制，鼓励工作人员主动报告护理安全（不良）事件。附： 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。
HX—007：护理输血操作规范与安全管理制度
一、血液标本的采集与核查核对制度
（一）医生开出输血医嘱，护士核对、确认好患者信息，打印条形码，将专用标签竖贴于试管并核对标签信息是否清晰。
（二）血液标本采集前后，护士均需采用两种以上方式（姓名、性别、病案号、床号）床旁当面核对患者、输血申请单和试管标识是否一致。
（三）输血前，护士应遵医嘱采集血标本，不能从正在输液肢体的静脉中抽取，血标本分别送输血科、检验科，并双方核对、签收交接。
（四）抽血时相关信息若有疑问，应与其他医护人员重新核对，确保信息正确。
二、血液领取与运输
（一）严禁非医护人员取血。
（二）取血者必须严格执行核对，取、发血双方共同签字后方可领取。
（三）取血时核对受血者的姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、ABO、RhD血型、献血者的献血码、成分码和血液品种、剂量、有效期、血液及血液成分外观质量及配血试验结果等内容。
（四）凡血袋标签破损、字迹不清、破损、漏血、明显凝块、血浆呈乳糜状或暗灰色、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血、红细胞层呈紫红色等情形时，禁止办理血液交接。
（五）需使用专用血液运输箱运送血液及血液成分，并监测、记录每次血液放入与到达的温度。
三、血液输注与监测
（一）血液领至临床科室后，切勿振荡，根据情况可在室温下放置15～20分钟，尽快输注，不得自行贮血。
（二）准确核对受血者信息、输血配血记录单、血液信息、血袋、标签及所用血液外观质量，并记录。
（三）由两名医护人员携病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，再次核对血袋信息（献血码、成分码、血型、剂量、有效期、所标识的患者信息）及血液外观质量，确认无误后方可输血，将血袋上的条形码粘贴于输血配血记录单上。
（四）血液及血液成分输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。
（五）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注用不同供血者的血液时，两袋之间需用生理盐水冲洗。
（六）输血通道应为独立通道，血液中不得加入其他药物，如需稀释只能用生理盐水。
（七）输血速度：输血过程中输血速度应遵循先慢后快的原则，再根据病情和年龄调整输注速度。
（八）输血过程中护士应密切观察患者的反应、主动询问、穿刺局部是否异常，一旦出现异常情况，立即减慢输血速度或停止输血，及时报告医生、输血科，配合医生进行处理，封存输血器、血袋、相关药品、物品等并妥善保存，在护理记录单上记录发生时间、症状、处理和动态观察，并在输血反应记录本上记录。
（九）遇严重临床输血不良事件应立即上报输血科、护理部、医调科、医务科。
（十）输血结束后，护士认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象，及时处理并记录。
（十一）护士应及时在护理记录上记录临床输血过程监测信息：包括受血患者的生命体征；输注异体血液品种、献血码、剂量或/和自体血、自体输血量，开始输血时间、结束时间，输血操作者的姓名，以及任何输血不良反应。
（十二）输血完毕，护士将输血配血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科在2-6℃条件下至少保存1天。
HX—008：护理文件书写基本要求与管理
根据卫生部《关于印发<病历书写规范基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全。护士需填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危（病重）患者护理记录及护士病室交接班报告等。我院为表格式电子护理文书，书写内容要求及格式如下：
一、体温单
体温单为表格式，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、入院日期、科室、床号、住院号、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制、特殊项目栏。
（一）体温单的书写要求
1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均设置碳素墨水书写，使用正楷字体；药名试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、在体温单40～42℃之间的相应时间格内用黑色纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目，除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。
3、××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“×× 后天数”栏相对应的日期内填写0/2，依此类推。
（二）体温、脉搏、呼吸、大便的记录
1、体温的描绘
① 体温符号：口温以黑“●”表示，腋温以黑“○×”表示，肛温以黑“⊙”表示。② 物理降温30分钟后测量的体温，应选中物理降温前温度的同一时间内，在“降温后体温”栏内据实填写。系统已设置以红虚线与降温前温度相连；无论降低或升高，均以红圈“○”表示；体温未变者，则在原体温记录标记处外加一红圈表示。
③ 体温不升时，在35℃线以下写“不升”二字。（在护士电子工作站体温单的“摄氏度”栏内选中“体温不升”即可）
④ 新入院、转科、手术（分娩）患者每天测体温、脉搏、呼吸两次（6Am、2pm），连续三天；之后一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者（体温≥37.5℃）每天测体温、脉搏、呼吸三次，至平稳（9个点）。凡≥39℃的体温，要有降温描记。
⑤ 常规时间测体温后，突然发热的，在体温单的“升温后体温”栏内填写，系统已设置黑笔圆圈表示，并以黑虚线与升温前体温相连。
⑥ 患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在体温单的 “下注释”栏选中“外出”，之间不连线。
2、脉搏
① 脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红实线相连。
② 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。脉搏超过150次/分，据实填写，系统已设置用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。
3、呼吸
① 所测的呼吸以黑“○”表示，相邻呼吸以黑线相连。
② 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内呼吸30次刻度横线下顶格用黑笔注明“○R”。
③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内用黑笔从上至下纵向填写相应数字，之间不连线。
④ 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。
⑤ 无创呼吸机（特指百帕呼吸机），体温单上描记自主呼吸频率即可。
4、大便的记录
① 记录频次：每24小时填写1次，记录在相应日期栏内。24小时约定为前1天14:00—当天14:00内大便次数。
② 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。③ 单位：次/日。
（三）、其他内容的记录
1、出量（尿量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，如实填写24小时总量。(前一天07:00—当天07:00，监护室等特殊情况除外)，记录在体温单前一天的日期栏内。
2、血压、体重的记录
① 血压、体重应当遵医嘱或者护理常规测量并记录，体重每周至少测量并登记1次。② 入院、转入当天应有血压、体重的记录。记录患者血压时，上午入院的患者所测血压登记在“血压1”处，下午入院的患者所测血压登记在“血压2”处；如为下肢血压应当标注“L”。患者测量血压每日≤2次的，且未运行护理记录单者，登记在体温单相应时间段内。
③ 入院或转入时，因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”表示；住院期间因病情不能测量体重时用“卧床”表示。
二、医嘱单：
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。
1、长期医嘱单
（1）内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
（2）医嘱下达后，护士应及时处理。分别将治疗、护理、用药等处理到注射单、服药单、治疗单上并电脑确认签名。使用电子病历，按要求打印医嘱单并签名，加签名统一在电子签名的上方。
（3）护士每天执行长期医嘱的输液单应规范填写，不归入病历，科室保存至少半年以上。
2、临时医嘱单
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名。
3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
4、医嘱下达后应及时处理。根据医嘱性质，按要求执行医嘱，先急后缓，执行时间与事实相符，医嘱执行时间与护理记录时间相符。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。执行时间与签名不得涂改，不得有漏项，空白处无刮痕，不得模仿或代替其他人签字。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。在抢救急危患者及手术进行中等紧急状况时，需严格执行口头医嘱执行制度。
6、原则上取消医嘱后面不得有执行护士签字及执行时间，如出现以下情况：药房缺药、患者因病情原因调整用药、无法继续用药或完成相应的检查等，应在医嘱打印后由“执行护士”用红色碳素水笔书写“取消”，并签全名。
7、输血医嘱的执行时间，应据实填写。执行时间不得早于血库发血时间，与护理记录、医疗记录一致。
8、需要先行皮试的药物，应据实填写皮试执行时间和用药时间。即先填写皮试时间，后填写给药时间，且两者间隔时间需符合皮试观察时间要求，不得少于20分钟。
9、新入院患者，首次医嘱下达时间和执行时间不得早于入院时间。
10、术前用药执行时间及手术医嘱签字时间，应在手术开始前30分钟至2小时。
三、手术用物清点记录单：
内容包括患者科别、床号、姓名、年老、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料树立的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。
1、表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。
2、手术器械、敷料应在手术开始前。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。
3、手术中多次追加的器械、敷料用阿拉伯数字以“+”号相连，清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。
4、手术未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。
5、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗漏器械在内的手术，器械不清点。但手术所用的针线，脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。
6、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其他需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。
四、护理记录单
内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
（一）书写要求：
1、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。
2、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理记录单加签名统一靠电子签名的左侧；
4、病重（病危）患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。
5、病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者同时应记录麻醉方式、手术名称、伤口敷料情况、安全措施及专科指导等。
（二）适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者；皮肤有破损、压疮等情况的患者、手术患者（全排斥医嘱）、特殊治疗及检查患者。分娩患者按专科要求记录。
（三）楣栏部分:包括姓名、科别、床号、住院病历号。
（四）填写内容
1、意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。
2、瞳孔。记录大小及反应。
3、体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。无创呼吸机（特指百帕呼吸机）记录自主呼吸频率；具体上机时间、停机时间以及变化等在病情记录栏中记录。
4、血氧饱和度。根据实际填写数值。
5、吸氧。单位为升/分（L/min），鼻导管吸氧患者可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位；面罩吸氧患者记录方式为“X面罩”、使用呼吸机（百帕呼吸机除外）辅助通气患者记录方式为“R”。
6、出入量 ①入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠内营养管输注的营养液等。
②出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。
③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。
④记录24小时出入量应班班登记，进行12小时小结（每日19：00）及24小时总结（每日7：00），并记录在体温单的相应栏内。记录24小时尿量患者，需要班班进行登记，进行24小时总结，并记录在体温单的相应栏内。出入量及尿量统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。
7、皮肤情况。根据患者皮肤出现的情况选择填写，如完整、皮疹、出血点、水肿、破损。
8、病情观察及措施栏内
① 简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
② 因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。③ 病危患者至少每日书写一次交班；病重患者至少每三日（至少72小时）书写一次交班；手术患者从术后返回病房开始，常规应有四次交班（含8-
7、8-8班）；(8-4班如患者在15时前返回病房，记录不少于两次，15时后返回病房，应不少于一次记录），病情变化及抢救患者及时记录。
④ 进手术室行气切等手术患者护理记录单书写要求：如为全排斥医嘱，则护理文件按手术患者的格式要求书写；如为不排斥医嘱，护理文件按特殊治疗患者的格式要求书写。
⑤ 皮肤交班患者至少每三日（至少72小时）进行一次皮肤交班，动态记录皮肤情况及说明采取的护理措施。皮肤的动态评估按护理部皮肤管理要求执行。
9、护理记录单表格栏
①护理记录单表格栏内可书写的内容，如“血氧饱和度”“吸氧”等，如该患者需记录，需规范记录在表格栏内；书写护理记录单进行交班记录时，需对患者的意识状态、生命体征、皮肤情况有评估，并正确填写在表格栏内。
②鼻饲、静脉置管写在“入量”格内，各引流管、胃肠减压管、冲洗管、尿管写在“出量”格内，在置管同时记录“插胃管”等执行情况；
③各种引流液的颜色与性状根据各专科的要求记录，如：咖啡色、血性等。
10、输血记录。如为异体输血，需在记录中注明异体献血码、品种、ABO、RhD血型、剂量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）及有无输血反应。如为自体输血，需在记录中注明自体输血量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）。每一个献血码，需有单独的输血起止时间。
五、护理评估单：
1、凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者科室、床号、姓名、住院病历号（病案号）、姓名、性别、职业、文化程度、入院诊断、入院时间、评估时间、护士签名、页码等。
2、患者入院后应有由责任护士或（和）值班护士在4小时内完成，符合哪项在相应栏内打‘√’，数字用阿拉伯数字填写，需要使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主管臆断。
3、评估单中所有信息的采集和记录应客观、真实、准确。评估单中所采集的信息，如医疗同时也需采集的，护理与医疗信息必须一致。
4、护理评估单的加签名统一在电子签名的上方。
5、患者体温单入院时间、患者病历首页入院时间、评估单时间必须保持一致。
六、血糖监测记录单：
1、遵医嘱监测患者血糖，并将患者血糖值记录其中，单位mmol/L
2、血糖补测应在实测时间填写，不可在原时间内填写数据。
3、血糖记录单“备注”中，仅书写“外出、拒测或进食”，不可书写“患者病情处置、用药情况”，血糖变化，有特殊处理如调节胰岛素泵速度、5%GS等，应写在护理记录单上。
4、血糖监测单的加签名统一在电子签名的上方。
5、病历归档时，血糖监测记录单应放置于护理记录单后面。
七、护士病室交班报告
护士病室交班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。
1、书写均用黑色水笔填写，内容全面、真实、简明扼要、重点突出。
2、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。
3、书写顺序：抽血→特殊检查→今办明出（明日出院）→今日出院→迁床→转出→明日手术→今日手术→术后第一天→新入→转入。
4、护士病室交班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。
八、各环节患者转运交接单
1、手术患者，病房与手术室、复苏室需做好患者的各项交接，并认真填写手术患者交接护理记录单。不得缺项、不得提前填写。患者返回病房后，由科室保存。
2、急诊科、重症监护病房、产房、新生儿室与病房应做好患者的交接，认真填写患者转运交接单。转出、转出科室应认真查体、仔细交接、据实填写。不得有缺项，并由转入科室保存。
九、医嘱查对本
1、班次、时间填写完整、规范并符合要求；
2、每周护士长参与2次核对；
3、签名正确，清楚；
4、每日按要求进行总对医嘱。
十、关于外出患者记录的几点说明
1、患者外出后，未能测量体温，需在体温单相应时间段据实填写描记，同时需报告医师，并在护理记录单中记录。
2、患者返回病房后，应进行体温、脉搏、呼吸的补测并绘制，并在护理记录单中记录，同时报告医师。
十一、归档管理要求
所有护理相关文件，如血糖监测记录单、护理评估单、护理记录单、体温单、患者输血配血记录粘贴单、患者入院须知等，应按要求随病历及时归档，不得缺页；不得出现两张相同页码或（和）内容不一致的护理文件；不得将其他患者的病历资料混放入其中。一经发现，一票否决，定为乙级病历。处罚标准同质控科病历管理规定。如果此份乙级病历同时存在其它问题时，则在乙级病历的扣分基础上继续累积扣分。
归档病历所有护理文件（病案首页除外）必须同时具备电子签名及加签名。
十二、特殊情况护理文书书写说明
针对患者从急诊科直接入手术室再转入病房、监护室及手术室死亡等护理文书书写说明：
1、患者从急诊科直接入手术室时，手术室护士在患者转接单备注栏内书写入室具体时间（X时X分）、体温、脉搏、呼吸、血压；其它暂不改变。
2、患者从急诊科直接入手术室，在手术室死亡时，手术室护士在手术用物清点记录单备注栏内记录具体情况。处置结束后，将手术用物清点记录单与患者转运单同时存入病历送回病房。
3、以上患者的体温单上的入院、手术项目填写由术后从手术室转入的科室补充完善，入院生命体征描记以手术室转接单备注栏“入室”时的生命体征为准；入院时间与医生首次病程记录一致。
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