安全事故调查报告范例

安全事故调查报告范例（通用8篇）

安全事故调查报告范例 篇1

事故名称： ***工地***事故

填报单位： xx公司

申 报 人：(单位一把手签名)填报时间： 年 月 日

企业生产安全事故调查报告

一、总包企业详细名称： xx公司

地址：xx路44号

企业法人：xxx 企业委托法人：

电话：

企业类型： 国有

国民经济行业： 建筑业

隶属关系：xx总公司

直接主管部门：xx委员会

二、分包企业详细名称：

地址：

企业法人：

电话：

企业类型：

国民经济行业：

隶属关系：

直接主管部门：

三、事故发生时间：

四、事故发生地点：

五、事故类别：

六、事故全部原因：

七、伤亡人员情况：

姓名 性别 年龄 文化程度 用工形式 工种及级别 本工种工龄 安全教育 伤害部位 伤害程度 籍贯

八、本次事故损失工作日总数：(死亡损失工日为6000个)

九、本次事故经济损失：直接经济损失 元。

十、事故经过：事故发生过程、主要违章事实、事故后果及事故报告、抢救情况。

十一、事故原因分析：直接原因、主要原因、间接原因等意义进行分析。

十二、预防同类事故再次发生采取的相应措施(主要从技术和管理等方面提出措施)

措施名称 简要内容 完成措施

单位、人员 完成期限 验收人

十三、事故责任分析及对事故责任者的处理意见

事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究处理建议，按以下顺序排列：

1、移送司法机关处理的;

2、给予党纪政纪处分或经济处罚的;

3、对事故单位的处罚建议。

十四、事故调查组成员名单(见附表)

十五、事故调查的有关资料(见附后材料，均为复印件)

1、企业营业执照及资质证书

2、法人委托书

3、经济补偿方面的公证书及协议书

4、有关人员安全教育内容及签到记录表

5、有关人员安全技术交底及签到记录表

6、职工入场教育内容及三级安全教育登记卡

7、出院证明

8、伤亡者身份证

9、劳动合同

10、安全协议

11、事故现场平面示意图

12、事故经过笔录

附表：

事故调查组成员名单

姓名 单位 职务 调查组职务 本人签字

组 长

副组长

组 员

安全事故调查报告范例 篇2

长期以来,世界民航的安全管理模式是:运行,发生事故,原因调查,提出安全建议,实施改进措施,继续运行直到下一次发生事故。如此往复。随着安全管理理念的发展,民航业逐渐从被动管理向主动管理甚至预测管理升级,关注的侧重点从事后转向事前、从结果转向过程、从重大事故转向细微事件,但是被动管理、主动管理、预测管理之间并不是替代关系,而是相互补充。毋庸讳言,迄今为止航空系统的改进主要依赖于事故调查。事故调查作为典型、有效的管理手段,仍将对于改进系统安全发挥巨大作用。事故调查的产品是调查报告,而调查报告的核心是安全建议,系统、全面地制定安全建议无疑是事故调查的重中之重。

航空事故的原因林林总总,其中一个重要层面就是人的不安全行为。随着民航业对人的因素的认识,不少调查机构在重大事故调查中专门成立人的因素小组。在对人的因素进行分析时,应该从哪些角度入手,人的差错有哪些表现形式、如何细分,针对不同的差错应从哪些方面提出安全建议,这些安全建议有无优先次序等等,一直都是困扰事故调查员的难题。目前,国际航空界比较成熟的安全建议框架当属ScottShappell和DouglasWiegmann提出的人的因素干预矩阵(HumanFactorInterventionmatriX,HFIX)[1]。本文拟吸纳相关研究成果,建立我国民航人的因素调查安全建议的规范性框架,改变当前制定安全建议随意性大、思路不统一甚至挂一漏万的局面。

2 航空中人的不安全行为

人的行为泛指人外在的活动、动作、反应、行动、语言等。安全领域将人的行为划分为安全行为和不安全行为。不安全行为是指那些背离组织或行为主体意图或预期的行为(包括作为和不作为)。不安全行为虽然常常导致非期望的后果,例如运行或服务中断、设施设备受损、人员伤亡等,且从统计学上看二者间具有较强正相关的关系,但并不存在必然、唯一的映射关系。不安全行为可以按照动机和意图划分为失误和违章,失误是一种无意的偏差,违章是一种有意的偏差。失误表明行为发生在组织制定的规章制度范围以内,违章意味着行为跨越了规章制度,是一种明知故犯的行为。失误不以人的意志为转移,人无法决定规避失误,但行为前的动机和意图可以决定不去违章。失误是指个体在完成任务时,未能达到预期目标的非故意行为。违章指个体知道自己的行为偏离现有的法律、规章或明令禁止的事项而不顾,尤指那些可能直接导致不安全后果的作为或不作为,但不包括蓄意破坏和间接偏离行为(如在酒精作用下执行任务、服用违禁药物上岗、超时执勤)。违章常常增加失误的概率。

国际民航组织多个技术文件引用或修正Reason模型时,将“Error”(失误)和“violation”(违章)并列作为不安全行为的两个组成部分。这些文献资料中,“Error”有被翻译为失误的,也有被翻译为差错的。值得注意的是,德克萨斯大学提出的威胁与差错管理(Threatanderrormanagement,TEM)模型中所指的“Error”包括失误和违章。航线运行安全审计(lineoperationssafetyaudit,LOSA)(Doc9803)中就将机组违章、程序差错、通信差错、技能差错、决策差错列为5类主要的差错类型[2]。显然,Reason模型所指的Error和TEM模型所指的Error并不是一个概念,前者不包括违章,后者包括违章。将不安全行为和差错等同看待并细分为失误和违章(下文皆以此为准)在汉语词汇分配和逻辑上讲并无不妥,然而在使用、查阅英文中时需要明确“Error”到底所指何意,在汉语交流中亦需注意不同人士所指“差错”和“失误”的内涵。

3 失误的分类与界定

20世纪80年代,Rasmussen对原子能发电厂和飞机等大型系统中人的行为方式进行了研究,从信息处理角度提出SRK(Skills,Rules,Knowledge)理论,将人的行为分为基于技能、基于规则和基于知识的行为。基于技能的行为一般是指应对熟练任务所做的正常的、反射性、本能的动作,例如飞行员对一杆两舵的操纵。基于规则的行为是指在熟悉的工作环境下按照记忆中存贮的规则所进行决策或操作,一般可应用“如果……,那么……”的逻辑进行推理。例如一旦TCAS的RA指示“CLIMB”,机组应该立即操纵飞机上升。基于知识的行为是指个体或团队没有规则和经验可循,面临陌生情况需要制定临场解决方案。例如1994年“6.6”空难中,飞机在空中出现飘摆时机组该如何应对;再如2004年“11.21”空难中,机翼被污染,机组如何从失速中改出。同样的行为对于不同的个体而言可能隶属于不同的类别。此外,Rasmussen提出的三类行为所对应的差错都是失误,不包括违章。

Norman和Reason将失误分为错误(mistake)、过失(slips)、疏忽(lapses)和模式失误(modeerror)。Reason继承了SRK理论,将人因失误定义为人的意向性计划或操作在没有外力干预前提下未取得所期望的结果或未达到预期目标。Reason将人的不安全行为分为无意行为和有意行为,其中无意行为又分为过失(slips)(注意失效,行动未按计划进行,例如心里想的是起落架手柄手上实际操纵的是襟翼手柄;又如心里想的高度是“两四”,嘴上说的是“四两”)、疏忽(lapses)(例如遗忘、遗漏),而有意行为分为错误(mistakes)(规则正确但应用不当、应用错误规则、应用错误知识等)和违章(例如习惯性违章、偶然性违章、蓄意破坏)。此外,Reason将基于技能、基于规则、基于知识这三类行为出现的偏离都划归为失误,他还将过失、疏忽和错误归纳为三个基本失误类型,其中过失和疏忽都来自基于技能的行为,错误则来自基于规则的行为或基于知识的行为[3]。

Wiegmann和Shappell在构建HFACS模型时,将失误归纳为技能失误、决策失误和知觉失误[4]。欧洲空中航行安全组织(Eurocontrol)将空管运行中人的失误划分为注意过失、记忆疏忽、知觉失误、错误。加拿大军方在修正HFACS时,将失误细分为决策失误、技巧失误、注意/记忆失误、知识信息失误、感知失误。霍志勤根据空中交通管制的需要修正HFACS时,将失误细分为感知失误、记忆失误、决策失误、技能失误[5]。

Wickens提出的信息加工模型描述了人类将外界数据和需求加工成操作行动的过程和各项心理功能的相互关系[6],如图1所示。这是航空心理学界较认可的模型之一。以飞行员为例,当个体利用感官采集信息,并进行感觉加工,调用长时记忆中的规则和知识以及短时记忆中的目标、任务和约束条件对感觉信息进行感知,参照记忆库中的经验和规则提取决策方案,执行所选择的响应办法。注意是心理活动对一定对象的指向和集中,知觉、记忆、决策和执行都需要消耗注意力,而注意力失效又通过知觉、记忆、决策和执行的失误表现出来,因此本研究将人的失误划分为感知失误、记忆失误、决策失误、技能失误,将违章划分为习惯性违章和偶然性违章。之所以没有完全照搬西方学者的分类方法,是因为部分概念并不容易理解,且不便于操作。例如,HFACS中将注意力不当、遗漏/遗忘等划在技能失误之列,就比较牵强;又如,知觉失误包括飞行员的错觉、定向障碍等导致的错误反应,这很难和决策失误区分开来。无论怎样分类,失误不可能绝对独立,某类别的失误常常诱发其它类别的失误。

感知失误。感知包括感觉和知觉,是感觉系统(视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉等)和部分中枢神经系统的功能。感觉是人类通过感觉器官接受周围各种环境信息,知觉是人脑对直接作用感官的客观事物的整体反映。当感觉系统没有探测到信息,或者探测信息无误但对感官接受的信息进行识别过程中出现认知偏差,即出现感知失误。例如,当出现异常现象时飞行员“没看见”、“没听见”“没感觉到”,即为感觉失误。当机载气象雷达出现红色的回波,飞行员通过眼睛获取感官信息,但知觉功能进行解析时将积雨云判断为一般降水区,即为知觉失误。再如,机组在进近地带呈下坡走势且周围地形高于跑道道面的机场进近时,通过感觉器官获取目视参考后常认为高度偏低(知觉失误),这是因为感觉到的“下滑角”(飞机下滑航径与地形夹角)小于实际的下滑角(飞机下滑航径与跑道夹角)。

记忆失误。记忆是人脑对过去经验中客观事物的识记、保持和回忆,记忆分为长期记忆和短期记忆。记忆和知觉密切相关。例如,机务人员从众多工具中挑选出“扳手”,手和眼提供感觉信息“合金材质的、开口的、手工工具”,此时还必须唤醒记忆才能进行知觉,即与经验对照“施加外力就能利用杠杆原理拧转螺栓或螺母”。当然,记忆还作用于决策。

决策失误。决策简言之就是制定行动计划。当计划不充分或者对当前情况而言计划不恰当时,相应行为则表现出失误。缺乏相应知识或经验以及任务超出个体或团队能力范围等均会导致决策失误。

技能失误。技能指掌握和运用专门技术的能力,尤指运动系统落实决策时手、脚、嘴等表现出高度自动化的反应,例如飞行员的基本驾驶术。

习惯性违章指违反规章制度已经成为自然、惯常的行为,且管理者常常对之报以容忍的态度。

偶然性违章也被称为情境违章,这类行为虽然偏离规章制度,但它是孤立、偶发性的,常常由于一些特殊因素(例如时间压力或负荷过重)所致。

4 人的因素的干预维度

消除人的不安全行为既不理性更不现实,失误和违章伴随着系统的全寿命周期和运行始终,但这并不意味可以对人的差错熟视无睹、放任自流。尽管目前我国民航尚不能在实际的事故处理中完全摒弃对人因指责的思想,但越来越多的业内人士认识到最重要的是如何从事故中吸取经验教训、防止类似事故的重复发生,当然这就必须依赖于针对人因的安全建议。M-SHEL模型给人的因素干预给出了较好的框架[7],提示调查员从管理、生命件、软件、硬件和外围生命件的角度完善系统。Reason模型提示从组织、监督、不安全行为的前提条件等层面减少对运行人员的威胁。澳大利亚运输安全局主张从环境(危险源)、技术、任务、人和组织管理四个方面对人的因素进行干预。2003年Wiegmann和Shappell提出了四个干预维度,一是环境(如温度控制、噪音、震动、光线等);二是人(如人员筛选、激励、培训、团队建设、沟通);三是机器(如工程设计、容量等);四是任务(如命令/事件的时效、程序、标准化等)。经完善他们于2006年提出,针对不安全行为需从组织管理、人/机组、技术/工程、任务/使命、运行/物理环境五个角度制定安全建议,再分别衡量其可行性、可接受性、经济性、有效性、可持续性,综合考虑其优先顺序[8,9,10]。由于文化的差异,完全照搬该研究成果容易导致我国民航在应用中出现水土不服的现象,因此,有必要重新构建或者修正人的因素干预维度。本文提出,人的因素干预维度为组织管理、人/团队、技术、任务和环境,如图2所示。

组织管理主要关注:政府的调控、局方的监督、企事业单位的组织架构、组织文化(安全文化)、企事业自身的检查、组织目标、政策、资源配置、技能评估、激励机制、信息管理等。人/团队主要关注:人员的筛选、教育、培训以及团队协作情况等。技术主要关注:一是设施设备的本质安全化水平,防错、容错、查错、纠错能力,如硬件的自动化程度、可靠性等;二是法律法规、规章制度、运行手册、操作程序、检查单、特情处置程序、应急救援程序等是否便于获取、是否充足、是否容易理解和接受,是否拥有适当的差错管理方法。任务主要关注:作业和程序的合理性,例如任务的性质、操作过程、工作的难度、复杂性、工作时长、时间限制、任务的单调程度、任务的人机均衡分配等。环境主要关注:气象条件、地形、电磁环境、工作环境(照明、色调、噪音、振动)、工作场所的微气候环境(温度、湿度、气压、风速)、生活压力等。

5 安全建议的综合评估

在不同的环境下、不同的组织中,对组织管理、人/团队、技术、任务和环境五个层面进行改进时,有的措施例如硬件的改造虽有效性良好,但需要巨额投入;有的措施例如提高对运行人员的收入虽然现实可行且劳方乐于接受,短期内激励对于促进安全有一定效果,但资方却无力支付;有的措施例如改变工作程序,虽然孤立来看效果不显著,但综合考虑却是上选之策。因此,安全建议常常需要进行综合评估。如图2所示,6类不安全行为从5个方面提出初步改进措施(未必一一对应),再针对各项初步改进措施从措施的可行性(例如实施措施的难易程度如何)、可接受性(例如飞行员接受这样的干预吗)、经济性(例如公司能否承担相应的投入)、有效性(例如实施干预措施后,同类事故的发生概率可以降低多少)这4个角度进行综合评估确定优先级别。

6 实证分析

某年某月28日,某航空公司一架MD 11飞机在某机场起飞滑跑时冲出跑道,撞上机场围界爆炸起火。经过调查分析,事故原因是机组没有操作油门到位以致发动机未达到起飞推力,飞机在跑道末端未达到抬轮速度(VR)无法离地。这是一起典型人的差错导致的事故。

6.1 判断差错的类别

(1)技能失误。按照MD 11的设计要求,机组需要人工推油门杆使2台以上发动机油门杆解算角度大于60度,自动油门从钳制模式变到推力极限/目标值模式,此时自动油门才会作动,伺服马达推动油门杆向前。此事故中,左座没有将油门杆推到位,其角度低于60度,自动油门虽然接通但伺服马达并未工作,自动油门一直处于钳制模式未达到起飞推力设定。

(2)感知失误。从听觉上讲,当起飞推力不足时发动机的声音较轻弱;从视觉上讲,飞机在跑道上增速一直很慢,驾驶舱外的视景后退缓慢,通过跑道中心圆后机组仍然没有警觉,机组中有人认为“有点重”;主飞行显示器上,当且仅当在自动油门接通并从钳制模式变到推力极限/目标值模式时才能显示的“T/O THRUST”页面一直没有出现;从触觉上讲,飞机增速缓慢,驾驶舱座椅施加给后背的压力弱于正常情况。而且,正常情况下自动油门接通后,油门杆到达“起飞推力”时会出现“咔”的一声,扶在油门杆上的手会有向前随动的感觉,但机组对这些情境均丧失意识。以上这些不正常现象都没有引起机组注意。

(3)决策失误。当飞机接近跑道末端,机组面临多重选择。一是中断起飞,收油门;二是继续起飞,将油门前推到底;三是继续起飞,立即抬轮。当坐在机长后面的检查员喊“抬轮”后,主控飞行员执行了抬轮指令。它说明,机组已然意识到不正常情况,但匆忙之中并没有识别出差错所在(油门未推到位),只是做了一个本能的响应。这是一个基于知识的决策行为。由于喊“抬轮”时飞机并没有达到“VR”,即使拉杆也不可能离地。从事后的模拟验证看,这是一个错误的决策。验证结果表明,飞机在距离跑道末端670米处(即机组成员提醒抬轮时),如果飞行员能及时加油门至起飞推力,飞机仍可在接近跑道头的位置安全离地;在距离跑道末端670米处,如果飞行员及时中断起飞,飞机仍可以在跑道头停住。

(4)违章。MD-11机组操作手册规定,当飞机对准跑道后,左座飞行员应将油门杆前推到大约EPR 1.1(普惠发动机)或70%的N 1(通用发动机)位置,通知右座飞行员接通自动油门。主控飞行员证实油门杆前进到起飞推力(继续前推油门),监控飞行员在此过程中进行交叉检查。本次事故中,当左座飞行员发生没有继续前推油门的失误后,机组都违反程序,不仅“眼未到”,而且其喊话“推力设定”没有依据,并未切实履行证实“起飞推力”的职责。本案例中,无法对违章类别进行细分。

6.2 失误的深层次原因分析

(1)机组执行上一个航段的工作时间至少为16小时。此外,执行任务前,一名机组成员耗时11小时从欧洲飞抵上一航段的起飞地;两名机组成员耗时19小时从美洲飞抵起飞地。这些因素都可能导致机组疲劳。

(2)副驾驶年龄61岁,体检资料显示患高血压病,病理检测发现其心血管呈粥样硬化。其体力和基本健康状况可能影响到对疲劳耐受能力的下降。

(3)机组成员存在时差积累效应,工作地点在短时间(3天)内变换多个时区。事发地点位于+8时区。机长25日10:15从西班牙马德里(+1时区)途经阿姆斯特丹,26日7时抵达肯尼亚内罗毕(+3时区);副驾驶从美国丹佛(-6时区)途径杜勒斯、英国伦敦希斯洛机场,26日21:35抵达肯尼亚内罗毕(+3时区)。坐在观察员位置的机组成员25日从美国费尼克斯(-5时区),途经奥黑尔、希斯洛机场,26日21:35抵达内罗毕。事发时间为28日08:11:15,即内罗毕时间28日03:11:15,亦即马德里时间28日01:11,美国时间为27日的晚7-8点。机组都处于生物节律周期的觉醒度衰减期,甚至低谷期,即疲劳效应上升期,失误高峰期甚至接近极值。图3为机长的生物节律状态图。

(4)相关信息显示,事故机组中的两名副驾驶近半年的飞行经历是0小时,右座副驾驶作为MD-11机长飞了大概7年,但事发前约一年没有参加飞行。左座机长过去半年时间执飞A 340约300小时。本次航班的机组除检查员外,其他人是进入该公司后执飞的第一个航班,他们在该航班上接受公司的航线检查。由此可见,机组因长期没有承担飞行任务,很可能存在技能生疏的情况。

(5)事故航班是由右座飞行员操纵飞机,根据公司手册要求,油门由左座机长控制,如此一来,机长既要控制油门又要关注右座副驾驶的动作以保持飞机状态,这可能造成他忽略对发动机数据的监控及确认;右座副驾驶长时间间断飞行,首次飞行可能将精力全部放在保持飞机状态上,而忽视检查发动机数据;飞行检查员事后访谈告知调查员他在填写相关表格,在飞行关键阶段未起到监控飞机并及时提醒不正常情况的作用;通过对舱音的辩听分析,中间观察员座位的飞行员始终未参与到本次飞行中。检查员与机组其他人员之前较为熟悉,在座的两名飞行员都是经他挑选进入该公司,且之前都是机长,都拥有良好的飞行技术(事后检查员的评价),因此放松了对整个驾驶舱的监控。

(6)左座机长近期在执飞A 340,而该机型的自动油门工作方式与MD-11有着显著差异。A 340的油门杆在自动工作方式下不随着发动机马力的变化而移动,因此,他有可能忽略MD-11的油门杆是与发动机马力变化随动的工作方式。

(7)事发机场是该机组首次执飞的陌生机场,机组对于机场运行环境、离场程序都不熟悉。

(8)公司对机组的培训不到位。

(9)运行手册上对MD 11油门操纵没有明晰的要求。机组操作手册中“证实(Verify)”一词可能会误导机组只需要监控而不需要人工推动油门杆。一旦机组在接通自动油门后没有将油门杆角度推过60度,就会出现自动油门虽然接通但不工作的情况。

(10)MD 11油门设计上存在缺憾,错误自检功能或自动化程度不高。右座接通自动油门后通常仍需要左座人工推动油门杆至60度。

6.3 针对人因失误的干预策略

如表2所示,不同调查员制定干预策略,然后对这些建议措施进行归类集中,由高级调查员对所有的干预策略进行评价。用1-10之间的数字分别打分(1代表低,10代表高),然后求算术平均分。按照平均分的高低,对干预策略进行排序,建议相关部门优先落实标注高分的安全建议。

7 结束语

(1)人的不安全行为可以划分为失误和违章,失误可以细分为感知失误、记忆失误、决策失误、技能失误,违章可以细分为习惯性违章和偶然性违章。人的不安全行为无法杜绝,不安全行为往往需要通过对组织管理、人/团队、技术、任务和环境五个层面进行干预,以减少不安全行为的危害。HFIX还可以判别哪类不安全行为所占的比例最大,从而明确需要重点关注的差错类别。

(2)人的因素干预矩阵是一个规范性安全建议框架,对于事故调查员从纷繁杂乱的事实信息中厘清思路、化繁为简、明确方向具有一定的现实意义。通过评判安全建议的可行性、可接受性、经济性、有效性,达到比较不同安全建议优劣的目的,从而确定优先级别。实证表明,人的因素干预矩阵具有良好的应用价值。

(3)在实际应用过程中,6类不安全行为有时存在难以区分的情况,人的因素5个干预维度的范围和内容有待继续挖掘、深化。此外,对安全建议措施的评判过程中难免存在主观因素,尚需继续研究。

参考文献

[1]Scott Shappell&Douglas Wiegmann.(2009)Closing theLoop on the System Safety Process:The Human FactorsIntervention Matrix(HFIX).Proceedings of AnnualMeeting of the ISASI,Orlando,Florida,USA.

[2]ICAO.Line Operations Safety Audit(Doc 9803).2002国际民用航空组织.航线运行安全审计(Doc9803).2002

[3]James Reason.Human Error[M].NewYork:CambridgeUniversity Press,1990:1-19

[4]维格曼.夏佩尔(著).马锐(译).飞行事故人的失误分析[M].北京:中国民航出版社,2006:45-48

[5]霍志勤,谢孜楠.Reason模型在空中交通管制中的应用[J].中国安全科学学报,2008(1)154-159HUO Zhi-qin,XIE Zhi-na.Application of Reason modelin air traffic control[J].China Safety Science Journal,2008(1)154-159

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[7]霍志勤,谢孜楠.民航运输飞机看错、落错跑道事件研究[J].中国安全科学学报,2009(10):28-35HUO Zhi-qin,XIE Zhi-na.Study on the Events of CivilAviation Transport Aircraft's Mistaken Alignment with orLanding on Wrong Runway[J].China Safety ScienceJournal,2009(10):28-35

[8]Shappell,S.and Wiegmann,D.(2006).Developing amethodology for assessing safety programs targeting humanerror in aviation.Office of Aerospace Medicine TechnicalReport No.DOT/FAA/AM-06-24.Office of AerospaceMedicine,Washington,DC 20591

[9]Wiegmann,D.and Shappell,S.(2001b).Human erroranalysis of commercial aviation accidents:Application ofthe Human Factors Analysis and Classification System(HFACS).Proceedings of the Eleventh International Sym-posium on Aviation Psychology,Ohio State University.

[10]Wiegmann,D.and Shappell,S.(2003).Ahuman er-ror approach to aviation accident analysis:The humanfactors analysis and classification system.Burlington,VT:Ashgate.

安全事故调查报告范例 篇3

一、事故处理可能涉及的法律关系以及事故处理所要达到的目的。

事故调查处理是一种公权力行为，理清法律关系有助于我们在错综复杂的情况下明确思路，有效指导事故调查处理工作。从法律、法规规定和实践情况来看，事故调查处理可能涉及的法律关系是：1、民事关系：以死亡事故为例(下同)。死者家属与员工所在公司的关系，是涉及善后和民事赔偿的问题，政府及有关部门在协调这层关系时的原则是“有效指导、掌控局面”(下文会具体阐述到)。同时，民事关系还包括死者工伤保险赔偿的问题，涉及劳动部门。当然，从维护职工合法权益的角度出发，工会应该介入。2、行政关系：一是应急救援，当还有需要救护的人员时，政府及有关部门要按照相关预案要求，有效充分协调人力、物力、财力开展救助，尽可能减少人员伤亡和财产损失，这个工作应该排在第一位；二是政府及有关部门及时对事故展开调查取证工作；三是凡涉及到行政机关不作为的，纪检监察部门也要及时进行取证工作。3、刑事关系：事故程度达到司法机关立案标准，司法机关应及时搜集有关证据，对相关人员采取强制措施。基于上述对事故处理可能涉及法律关系的认识，我们就相对清楚事故处理的基本目的：民事关系方面，善后工作和民事赔偿工作得到有效引导，死者家属与员工所在公司能积极协商；行政关系方面，行政部门要通过有效工作组织应急救援，及时调查取证；刑事关系方面，司法机关及时控制涉案人员，开展调查。

二、事故处理可能涉及的几个关键环节和重点把握内容。

事故调查处理一般包括接收事故报告、有关部门救援、善后、调查取证、责任认定和追究等关键环节，每个环节应该把握的重点均有所不同，主要是：

(一)事故信息渠道及时畅通

事故发生后，时间意味着生命，能否及时报告直接意味着能否得到及时救助。事故报告这一环节，应该重点落实的是两个方面的内容：一是加强宣传教育，特别是有针对性地开展《生产安全事故报告和调查处理条例》的宣传，让企业清楚《条例》的性质和具体规定，督促企业及有关人员知晓《条例》第九条的规定，即：“事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”。在实践中，我们处理过这样的案例，企业本身没有存在隐瞒事故的故意，却因为无知而未报告，在相关矛盾激化经媒体披露后，政府有关部门主动介入，该企业行为最终定性为漏报。在今年的安月活动中，我们在电视上、报纸上和集中宣传时都有意识地加大这方面的宣传力度，取得一定效果。二是政府有关部门的报告、通知一定要衔接好。主要有：1、信息主渠道的报送，安监部门等接到事故报告后要按照规定及时报告同级人民政府。2、向上级安监部门的报告。3、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第10条规定，将事故情况通知公安部门、劳动部门和检察院(如前所述，处理相应的法律关系需要)。在事故报告方式上，必要时先电话报告，事后书面报告。

(二)事故应急救援及时有效

从实践来看，事故应急救援工作正是各类应急预案的实战检验。和其它地方一样，我区已经制定总体应急预案、生产安全事故预案、火灾事故预案、危险化学品事故预案和非煤矿山事故应急预案等预案，各预案都以抢救人的生命为重点，明确工作机构、工作职责、工作措施和保障措施等。预案制定后，有必要经常性开展演练，不断完善预案，提高预案的实用性，如在每年安全月期间，我区都组织开展大型的事故应急演练，检验相关设备的实战效果，协调相关部门工作人员应急配合等，这些措施将有效提高预案的实施效果。同时，为进一步加强应急管理工作， 有必要成立一个专业性强、运转高效的应急救援协调指挥机构，如我区就投资500万元成立集美区应急救援中心，统筹全区各应急预案的实施，事故发生后，救援工作更加有效、更加专业化。

(三)事故善后工作及时开展，有效防止矛盾激化

事故发生后，死者家属会赶赴事故发生单位，往往是人数众多。情绪激动，如在我们处理过的一起事故中，死者家属近50人围堵在企业门口要求立即予以事故赔偿等。因此，事故发生后的善后工作必须及时有效开展。实践中，以下的程序和做法是行之有效的：1、政府及有关部门不能放任善后工作不管，必须有效掌控局面，因为善后工作涉及到稳定的问题，因此只能迅速采取有力的措施予以督促、引导，而不是简单地认为整个善后工作由企业负责就可以而不管效果如何。综治部门可以在这个时候有效介入。2、明确引导做好善后等工作的程序，按照有关规定。可以按照以下步骤予以督促、引导：(1)死者家属的情绪安抚、接洽等事宜，企业应当启动危机管理机制，指定专人负责联系沟通死者家属，这个工作会起到缓和紧张局面的作用。(2)协商善后和民事赔偿工作：政府及有关部门应该予以引导。企业和死者家属协商尽快进行死者善后工作，明确民事赔偿的前提，即福建省关于人身伤害的相关标准规定，在此基础上进行协商。劳动部门、各镇街司法调解部门可以主动或应申请介入进行调解。这个工作能够防止死者家属因对有关规定不熟悉而无理取闹等。(3)督促企业及时向有关部门办理工伤保险理赔问题。(4)死者家属和企业就民事赔偿等问题一直协商不下来或已经没有协商的必要，政府及有关部门就要督促死者家属和企业就民事赔偿等问题及时提交法院，进入司法程序(有些地区法院有专门设立处理类似问题的“绿色通道”)。实践表明，上述处理方式能有效解决死者善后和化解纠纷工作。

(四)事故调查组依法成立

事故调查处理是一个法律性、政策性和技术性都很强的工作。在很多人的理解中，似乎由安监局一家在负责调查处理事故，这实际上与有关规定是不符的，也必然不利于事故调查处理。应该明确的一点是：“安监局是在政府授权的情况下，牵头组织有关部门开展事故调查(不是调查处理)”。首先：政府授权程序要办理，依据是《条例》第十九条的规定：“省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调

查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查”。其次，参与事故调查组的成员单位有安监局、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查，《条例》第22条作了明确规定。第三，经授权的安监局牵头组织事故调查组全面开展事故调查时，要避免出现只有安监局人员在调查取证而其他调查组成员没有参与调查，只是参加事故调查组会议。

(五)事故取证工作讲求方式方法

一般来说，事故取证工作要按照《行政处罚法》等规定的证据种类及时调取，要注意的是对容易缺失的证据要先安排取证。当然，事故取证工作中的一些方式方法值得注意和总结：1、责任倒查方法。如在一事故中，死者是特种作业人员但没有特种作业证，我们就利用倒查的方法，先要确认他没有特种证的证据——再查当时招聘后的安全培训情况，这样，就很容易理清事故原因，认定操作员工、管理层和决策层的事故责任。2、专家介入法。事故直接原因是认定事故事实的前提和基础。实践中，事故直接原因除了操作个人个体因素外，很大程度上与物的不安全状态有关，必须科学地予以界定。目前，安监部门总体专业技术水平有待提高，而且事故直接原因复杂，由专家介入是一个高效又很有说服力的做法。从几起由市安全生产协会专家组介入的事故处理情况来看。直接原因认定的比较有说服力，有些事故案件进入法院诉讼程序后，法院也认可专家的意见。3、充分利用直接证据法。事故发生后，各当事人有可能基于种种考虑而回避相关问题，比如我们在处理事故过程中就遇到事故当事人前后陈述不一致的情况。因此，一方面，我们应该考虑更加有效调取间接证据(当事人陈述、证人证言等)；另一方面，我们应第一时间充分利用技术设备固定相关直接证据(相关致害物等)。如在一起高处坠落事故处理中，我们及时封存发生断裂的绳子，移送鉴定机构鉴定，调取现场监控录像，拍摄现场照片和录像等等，证据客观直接，效果很好。

(六)事故调查报告的内容要依法规范

按照《条例》第30条规定，《事故调查报告》应当包括下列内容：“事故发生单位概况、事故发生经过和事故救援情况、事故造成的人员伤亡和直接经济损失、事故发生的原因和事故性质、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议和事故防范和整改措施”。我们认为：在此基础上，《事故调查报告》的内容应该把证据情况和证据论证列入，才能切实做到“事实清楚，证据切实充分”、“以事实为依据，以法律为准绳”。因为，无论是民事案件、行政案件，还是刑事案件，强调的是建立在各种证据支撑基础上的法律事实，而不是办案人员凭空猜测的事实。应该说，这也是调查处理事故应该十分注意的地方。

事故原因分析应该进一步予以规范化，所谓的规范化就是要避免笼统出现“安全管理不到位、不重视安全生产工作”等之类的原因分析，要具体原因具体分析。我们认为，应该依据GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》的具体内容认定事故原因，如事故直接原因中人的不安全行为：“操作失误、造成安全装置失效、使用不安全设备、未使用个人防护品”等；事故直接原因中物的不安全状态：“防护、·保险、信号等装置缺乏或有缺陷，设备、设施、工具、附件有缺陷，个人防护用品(具体列出)缺少，生产场地环境不良”。事故间接原因：“教育培训不够、未经培训，技术和设计上有缺陷，对现场工作缺乏检查或指导错误，没有安全操作规程或不健全”等。

事故责任认定方面，一般有直接责任、领导责任和主要责任，实践中一般不再认定“一定责任”或“部分责任”。具体来分析，直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：(1)违章指挥或违章作业、冒险作业；(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守；(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：(1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作；(2)缺乏安全技术操作规程或不健全；(3)设备严重失修或超负荷运转；(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷；(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。主要责任者就是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。确定事故主要责任者的原则是：以事故的主要原因确定事故的主要责任者。

(七)事故责任追究要主体明确，实体和程序合法

1、事故处理的主体。如前所述，事故调查一般是安监部门牵头组织，而事故处理则必须依法明确具体执行的机关。如道路运输违法行为的行政处罚主体是交通运管部门，建筑施工违法行为的行政处罚主体是建设部门，企业安全生产违法行为的行政处罚主体是安监部门。公安部门对可能涉及刑事犯罪的行为予以立案侦查，检察机关对对可能涉及渎职犯罪的行为予以立案侦查。

2、事故责任追究的内容。事实上，存在两种课罚行为的相互交织，即安全生产违法行为和事故发生行为，在追究事故责任时，必须对事故发生行为予以追究，而导致事故发生的原因行为中往往存在违法行为，是否予以追究呢?《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》一般把事故发生行为认定为后果，而对事故原因的违法行为予以规定罚则。如：《安全生产法》第80条第2款规定：“(生产经营单位的决策机构、主要负责人、个人经营的投资人)有前款违法行为，导致发生生产安全事故，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处2万元以上20万元以下的罚款”。因此，总的来说，如果事故责任追究中已经吸收违法行为的处理，就不能再处理该违法行为，而事故处理中没有对相关安全生产违法行为进行处理，则必须另行处理。

3、事故责任追究的法律法规依据。《安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚暂行规定》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等都与事故处理有关，法律法规规定的内容不一致，甚至有些标准会冲突，似乎无所适从。我们认为，事实上《安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚暂行规定》的出台主要是要达到“依法治安”的目的，针对的是对安全生产违法行为的处理，而《生产安全事故报告和调查处理条例》针对的是事故的责任追究和处理。从这个角度来理解，在事故调查处理中就不难适用相关法律法规了。

三、事故处理可能涉及的其它问题

我们在调查处理事故过程中按照《条例》规定主动邀请检察机关参加事故调查组，检察机关也充分履行职责。应该说，这是个比较新的工作，关键是要明确检察机关在事故调查处理中职能定位。实践中，检察机关在对涉及刑事犯罪的案件依法移送的法律监督方面起到很好的把关作用，比如在2007年，我区检察机关就有关事故责任人是否触犯刑事法律提出意见，最终由事故调查组向公安部门移送涉嫌刑事犯罪案件4起，追究刑事责任人4人，社会效果凸显。当然，检察机关也会根据自身职责，进一步调查是否涉及渎职犯罪等。

中毒窒息事故应急救援预案范例x 篇4

为积极应对施工现场由于油漆、涂料、稀料、防水涂料等危险化学品泄漏和有毒、有害气体挥发可能发生的中毒、窒息事故，快速、有序地组织事故抢救工作，最大限度地减少人员伤亡和公司财产损失，维护公司正常的经济秩序和工作秩序，按照公司《应急准备与响应控制程序》的要求，结合我司建筑工程施工现场的实际情况，特制定《中毒、窒息伤亡事故应急预案范例》。

一、本预案的适用范围

本应急预案范例适用于阜阳建工集团公司所属项目部施工现场，因为化学危险品大面积泄漏、有毒有害气体挥发所可能发生的作业人员中毒、窒息伤亡事故。

二、可能发生中毒、窒息事故的潜在原因分析: 1.危险化学品贮藏不当； 2.未设置警示标识；.3.库房、作业场所通风不良； 4.无专人保管；

5.使用后未按规定进行回收；

6.有毒、有害气体挥发，如地下室、厕浴间防水涂料施工，三、应急准备

为了有效预防中毒、窒息事故的发生，各项目部应严格执行《应急准备与响应控制程序》的相关规定，做好预防中毒、窒息事故发生的控制措施，同时做好如下应急准备：

（一）建立中毒、窒息应急救援组织

1．应急救援组织由下列人员构成：应急救援指挥人员、报警人员、事故控制人员、救援人员、保护事故现场人员、抢救财产人员、安全疏散人员。2．小组成员设置要求：（1）应急救援指挥人员:由项目经理或主管安全生产的项目副经理担任；

（2）报警人员: 由项目部技术员担任；（3）事故控制人员：由现场门卫担任；

（4）救援人员: 由项目部技术负责人、质量员担任；（5）保护事故现场人员:由项目部材料员担任；（6）抢救财产人员:由库房保管员担任；（7）安全疏散人员:由项目部安全员担任。上述人员设置要求一人一职，不得兼职。

（二）中毒、窒息应急救援组织成员职责： 1.应急救援指挥人员

1负责组织并参与本项目部《中毒、窒息伤亡事故应急预案》○的编制工作。

2负责实施预案的培训工作。○3按公司科技质量处和安全设备处的要求，负责组织小组成员○对预案进行演练、评审。

4发生事故时负责指挥救援小组成员按预案要求实施应急响○应。

2.报警人员应熟悉和掌握应急救援组织人员的联络方式及联络电话号码,在中毒、窒息事故发生后，负责将中毒、窒息事故发生的信息利用通讯工具向有关部门和人员传递。

3.事故控制人员在事故发生后负责控制危险源。

4.救援人员负责将中毒、窒息人员使用救援设施迅速脱离中毒场所，实施抢救工作。

5.保护事故现场人员负责在中毒人员脱离现场后把事故现场保护起来。

6.抢救财产人员负责把事故现场财产物资保护起来或转移到安全地带； 7.安全疏散人员负责对现场及周围人员进行防护指导、人员疏散及周围物资转移等工作；

（三）与实施救助的医院及相关外部机构的联络

1.救助医院宜选择项目部就近医院，医院名称、详细地址、联系电话均要写清楚，急救中心120号码也要写出来；

2.当地建委负责安全生产监督部门的电话号码要了解清楚并注明。

3.阜阳市建委安全质量科电话号码2295656。

（四）与集团公司内部机构的联络

按照公司《事故调查、报告与处理控制程序》的规定，与有关领导及有关部门进行联络。1.总经理电话号码2263858；

2.分管生产副总经理电话号码2236119； 3.管理者代表电话号码2267695； 4.安全设备处电话号码2266889； 5.科技质量处电话号码2250221； 6.保卫处电话号码2263648； 7.政治处电话号码2262990； 8.人力资源处电话号码2279539 就助医院、外部机构和内部机构的电话号码应张贴在办公区醒目处。

（五）应急避难场所

施工现场要安排专门房间以备中毒、窒息事故发生时抢救受伤人员使用。避难场所要有良好的通风。

（六）救援设施

抢救中毒、窒息伤亡人员需要的担架、急救药箱，事故控制人员的防护服、隔离式空气面罩等。

四、应急响应机制的启动

一旦发生中毒、窒息事故，立即启动应急响应机制。

（一）实施步骤

1.报警。目击者发现中毒、窒息事故后，立即通知报警人员，报警人员根据事故发生情况通知应急救援组织人员，与实施就助的医院、与当地建委安全生产监督管理部门、与集团公司内部机构进行联系，通知相关人员到达事故现场；

2.应急救援指挥人员到达现场后，指挥应急救援行动的物资、人员等的调配工作，组织有关部门按照应急预案迅速开展抢救工作；

3.事故控制人员将危险源控制住，并根据危险化学品的性质立即组织专用工具等；

4.救援人员将中毒、窒息人员放在通风的地方，确定受伤人员专业治疗与救护定点医院，对中毒人员实施抢救工作；

5.保护事故现场人员将现场隔离或围挡起来，保护事故现场不遭破坏或扰动；

6.抢救财产人员将物资财产保护起来或转移到安全地带； 7.安全疏散人员将现场及周围人员有组织地转移到安全地带。

（二）响应措施

1.进入危险化学品泄漏及有毒有害气体挥发现场进行处理时，应注意安全防护，必要时可配备个人防护器具。如果泄漏物是易燃易爆的，事故中心区应严禁火种，切断电源，禁止人员和车辆进入，在边界设置警界线。如果泄漏物是有毒的，应使用专用防护服、隔离式空气面具。应急处理时严禁单独行动，要有监护人，必要时用水枪掩护。

2.泄漏源控制。关闭阀门，停止作业或改变工艺流程。采用合适的材料和技术手段堵住泄漏源。

3.泄漏物处理。堵截泄漏物液体或者引流到安全地点。当储罐发生液体泄漏时要及时关闭阀门；当有害气体向空气蔓延时，可用泡沫或者其他覆盖物品覆盖外泄的物料，在其表面形成覆盖层，抑制其挥发。4.在救助行动中，救助人员应严格执行安全操作规程，配齐安全设施和防护工具，信息畅通，行动积极配合，加强自我保护，确保抢救行动过程中的人身安全和财产安全。

五、应急预案的演练与评审

安全设备处、科技质量处组织项目部进行应急演练，并对其演练结果进行评审，若应急预案演练的应急能力和响应能力均符合《应急准备与响应控制程序》、《中毒、窒息伤亡事故应急预案》的要求，安全生产处和科技质量处应给予“保留该应急预案在项目部实施”的评审结论。若应急预案演练的应急能力和响应能力不符合《应急准备与响应控制程序》、《中毒、窒息伤亡事故应急预案》的要求，项目部应及时对应急预案的相关内容进行修改和完善，修改后的应急预案应重新实施审批手续。

安全事故调查报告 篇5

指导老师：

组 员：

【摘要】

校园安全是大学生在校期间人身财产的保证。本次我组采用随机抽样的方法，对大学校园存在的一系列安全问题展开了调查研究。主要针对可能存在的安全隐患对我校学生进行调查，以了解我校大学生对于校园安全问题的认识、如何应对安全隐患以及帮助我校学生提高安全防范意识。

【关键词】:大学生、校园安全、防范意识

【正文】

一、调查背景

校园安全是大学生在校期间需要关注的问题，更是大学生在校期间人身财产的重要保证。学生的生命健康高于一切。安全，是学校一切工作的前提和基础。

鉴于安徽师范大学近段时间安全事故频发，因使用大功率电器造成火灾险情和多次出现的物品失窃等事件，危及到学生的人身财产安全。此类事件引起了学校领导和学生的重视，并使校园安全问题得到了广泛的关注。

在校园安全教育日益重要的情况下，我们组决定从大学生在校园中可能会碰到哪些安全问题，如何解决这些安全隐患，大学生对校园安全问题的看法及自身对校园安全的认识等几个方面对我校大学生展开调查。我们希望能够通过此次调查了解到大学生对校园安全的认知程度，从而结合大学生的实际情况提出意见并为大学生提供校园安全方面的帮助，以便大学生能够更好地保护自身的人身财产安全，在此基础上构建出一个安全文明的校园。

二、调查内容

此次调查主要围绕大学生在校期间的日常生活中可能会遇到哪些人身、财产安全问题，大学生如何应对发生的安全问题，我校大学生对学校现有的安全防范措施的评价，以及如何增强大学生对于校园安全问题的防范意识四个方面展开。

三、调查过程

（一）调查方法

本次调查主要采用问卷调查的方式。此次调查共发放100份问卷，回收有效问卷97份，回收率为97%。

在此次问卷调查中，为了方便学生答题，问卷采用选择题形式，只在最后一题以简答的形式让同学们对校园安全提出合理的建议。 问卷发放时间为20xx年4月20日到20xx年4月22日，地点在安徽师范大学南校区。

（二）调查对象

1、调查主体：安徽师范大学在校学生

2、样本：随机抽查的100名在校大学生。

（三）样本分布

抽样分布表

（四）调查统计

生产安全事故调查报告 篇6

篇一：企业职工因工伤亡事故调查报告-实例

编号：

企业职工因工伤亡事故调查报告书

事 故 名 称： XX厂“1.23”李X重伤事故

填表单位(盖章)： 北京XX化 工 一 厂

审核人：

填表时间： 2月4日

一、企业详细名称：XX化工一厂 通讯地址：北京市房山区XX路X号 企业委托法人姓名：XXX

联系电话：010-XXXXXXXX邮编XXXXXXX

二、企业经济类型：全民所有制 国民经济行业：石油化工行业 隶属关系：中央在京企业 直接管理部门：中国石化

三、事故发生时间：

四、事故地点：XX厂低压车间分离干燥区(Ⅲ区) 五、事故类别：其它

六、事故的全部原因和直接原因：安全意识淡薄，工作中注意力不集中，自我保护能力意识薄弱。

七、事故严重级别：重伤

九、本次事故损失工作日：90日 直接经济损失：待计

十、事故经过： 低压车间职工李X上第二个中班李X按规定对低压装置(Ⅲ)区进行正常工艺巡检。23日0时5分，当从二楼离心机巡检完，沿安全扶梯下楼后准备去B线干燥机巡检时，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。班组人员立即将李X送往医院后转至北京积水潭医院就诊。经医院确诊为右腿胫骨、腓骨骨折。

十一、事故原因分析：

1、低压车间操作工李X，在经常行走熟知的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，巡检时未注意到地面的不安全因素，右脚踩到电缆沟盖板斜面，失去重心滑倒。是事故发生的直接原因和主要原因。

2、低压车间在安全管理方面不到位，对本单位现场作业环境危害因素认识不足，事故发生地点的安全扶梯和地面的电缆沟盖板存在不安全因素，没有安全警示标志设置，使职工在上岗工作中应具备良好安全行为准备不够充分是事故发生重要原因。

十三、事故责任分析和对责任者的处理意见：

(1)、李X安全意识淡薄，处于经常行走的工艺巡检路线上时，思想麻痹，注意力不集中，自我保护意识薄弱，导致了事故的发生，对事故负有直接责任，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，扣除李X一月份、二月份奖金，并在全厂通报批评。

(2)、事故当时车间值班人员赵XX以及事故当日(1月23日白天)车间值班人张XX，未能按事故管理程序要求及时上报，甚至在厂值班调度会上也未反映此事故，造成了事故迟报，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，分别扣除赵XX和张XX一月份、二月份奖金。

(3)、低压车间领导班子职工安全意识教育，特别是节前职工安全教育不深不细，对事故负有管理责任，特别是未能及时上报事故，加大了事故处理的难度，根据公司《安全管理制度》之“事故管理规定”，对低压车间领导班子成员分别给予相应处罚：

①.扣除车间主任宋XX一月份、二月份奖金; ②.扣除车间书记付X一月份、二月份奖金; ③.扣除车间副主任王XX一月份、二月份奖金;

(4)、根据经济责任制考核实行安全否决，扣除低压车间1月份综合奖金。

(5)、安全环保部对职工安全教育不到位负有监督管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，对安全环保部1月份经济责任制考核实行安全否决，扣除安全环保部1月份综合奖金。

(6)、副厂长温XX对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的75%。

(7)、厂长马XX对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50%。

(8)、党委书记刘XX对职工安全教育不到位负有管理责任，根据《厂内部经济责任制考核方案》，扣除1月份奖金的50%。

生产安全事故调查报告书例

生产安全事故调查报告书

事故公司： 事故地点： 事故名称：

基本内容及格式

江苏和顺环保有限公司

一、调查组成员单位和人员：(组长、副组长、成员)

注明：备注未参加事故调查组的原因。

二、事故调查报告的基本内容

一、引言

事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;

事故调查组成立依据，事故调查组的组成情况。 二、事故单位概况：

事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。

三、事故发生、抢救及政府应急行动情况 (一)事故经过

事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。

(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质

(一)事故原因： 1.直接原因; 2.间接原因。(二)事故性质

五、责任认定及处理建议

事故责任者的`基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。

六、整改措施和建议

主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。

七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字(参加调查组的人员姓名、职务、单位)。

八、调查报告附件：

附件：(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况

1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。

2、直接经济损失情况：

人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。

善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。

财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。

(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料 1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况; 2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料)，绘制有关处所的示意图(事故图)等;

3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;

4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料; 5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料; 6、有关事故的通报、简报及文件;

7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。

(三)规章制度及组织体系 1、有关规章制度及执行情况;

2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。

(四)伤亡鉴定证明

安全事故调查报告范例 篇7

1 淮南潘谢矿区C组煤层赋存状况及储量

1.1 淮南潘谢矿区C组煤层赋存状况

淮南潘谢矿区C组煤层含13-1、13-2及11-1、11-2、11-3等煤层, 其中13-1、11-2为稳定可采煤层, 也是潘谢矿区各矿首采煤层。C组煤层倾角5~15°, 其中13-1与11-2煤层间距66~75 m, 13-1煤层厚度3.5~4.5 m、11-2煤层厚度1.8~3.2 m。13-1煤层顶板为粉细砂岩及泥岩, 底板为砂质泥岩与泥岩。11-2煤层顶板为砂质泥岩及细中砂岩, 底板为砂质泥岩与泥岩或粉砂岩。

1.2 淮南潘谢矿区C组煤层储量

淮南潘谢矿区C组煤层资源储量397647万吨, 可采储量215489万吨, 储量十分丰富, 对于淮南潘谢矿区各矿生存与发展意义重大。

2 传统瓦斯治理模式与采区巷道布置

2.1 C组煤传统瓦斯治理模式

淮南潘谢矿区C组煤层传统瓦斯治理模式为:将11-2煤层作为13-1煤层下保护层先行开采, 11-2本煤层开采采用“一面五巷、Y”型通风和地面钻井等综合治理措施, 详见图1。

2.2 C组煤传统采区巷道布置

与传统瓦斯治理模式相对应, 淮南潘谢矿区C组煤层开采巷道传统布置模式为13-1煤与11-2煤层分层布置, 分两个分煤层采区进行开采, 采区系统巷道通采多达8~9条, 其中11-2煤层采区在11-2煤层底板布置4条、在11-2煤层顶板布置1条;13-1煤层采区在13-1煤层底板布置3条、在13-1煤层顶板布置1条, 详见图2。

1、6—回风上山;2、8—运煤上山;3、9—轨道上山;4、5、7—运矸上山;6—回风上山。

例如, 顾桥矿已投产的北一C组下山采区, 采区走向长约3200 m, 倾向宽约2000 m, 13-1煤与11-2煤层分层布置, 划分为两个单一煤层下山采区, 采用走向长壁后退式开采。其中, 北一11-2下山采区, 开采11-2煤层, 布置4条采区系统巷道, 即-780 m~-900 m11-2煤层底板轨道下山、-780 m~-9 0 0 m1 1-2煤层底板运煤胶带机下山、-780 m~-870 m煤层回风下山、-780 m~-870 m11-2煤层底板矸石胶带机下山。北一13-1下山采区, 开采13-1煤层, 布置4条采区系统巷道, 即-720 m~-850 m煤层轨道下山、-740 m~-870 m13-1煤层底板胶带机下山、-720 m~-850 m煤层回风下山、-750 m~-870 m13-1煤层底板矸石胶带机下山。两个分煤层采区, 共布置8条采区系统巷道, 巷道工程量达18000 m。巷道工程量大, 每米岩巷造价高达1.2万元以上, 成本高。

3 创新瓦斯治理模式与采区巷道布置

3.1 C组煤创新瓦斯治理模式

通过不断探索、试验、总结、创新, 对传统瓦斯治理模式进行变革, 在确保瓦斯治理效果的情况下, 尽量减少投入, 总结出一套淮南潘谢矿区C组煤层新型瓦斯治理模式。

C组煤层仍然将11-2煤层作为13-1煤层下保护层先行开采, 采用“一面三巷、一巷多用、联合开采、连续治理”的创新瓦斯治理模式, 实行连续无煤柱开采, 11-2煤作为关键保护层, 详见图3。

具体做法:11-2煤采用“Y”型通风无煤柱连续开采, 一面三巷, 提前掘出下阶段瓦斯综合治理巷, 作为11-2煤回采时的“Y”型回风巷, 形成一个采煤面回采, 一个岩巷面回风的格局。11-2煤实体条带利用边界回风巷和瓦斯综合治理巷的下向钻孔消突;11-2煤回采前, 顺层钻孔消突;回采期间利用顶板孔+“Y”型通风+顺层孔治理瓦斯。13-1煤卸压瓦斯通过瓦斯综合治理巷穿层钻孔和地面钻井进行立体式抽采;13-1煤回采时利用顶板孔+老塘埋管治理瓦斯。

3.2 C组煤创新采区巷道布置

C组煤层采区传统开采方式, 投资巨大, 准备工期长, 在现有煤炭市场环境下, 不符合安全高效矿井发展模式。为此, 结合新的瓦斯治理模式, 将13-1煤与11-2煤联合布置, 设计为一个采区, 在瓦斯治理模式、采区划分、巷道布置上进行改革, 大胆尝试, 在潘三矿二水平东一C组煤层采区获得成功, 详见图4。

1、2—回风上山;5—运煤上山;4—轨道上山;3—运矸上山。

潘三矿二水平东一C组煤层采区, 采区走向长约3300 m, 倾向宽约1050 m。采用“一面三巷、一巷多用、联合开采、连续治理”的瓦斯治理模式, 在采区系统巷道布置上, 结合新的瓦斯治理模式, 13-1煤与11-2煤联合布置、走向长壁后退式开采, 采区共布置5条采区系统巷道, 分别为13-1煤底板轨道上山、13-1煤底板回风上山、13-1煤底板矸石胶带机上山、13-1煤底板胶带机上山及11-2煤顶板回风上山, 巷道工程量约6000 m。如果按照传统布置方式, 采区系统巷道至少布置8条, 巷道工程量约9600 m, 与传统布置方式相比, 采区系统巷道减少3600 m, 按每米岩巷造价1.2万元计算, 节约资金约4300万元, 并且少占用大量设备, 同时由于采区系统巷道工程量减少, 采区准备时间相应缩短, 缓解了采场接替紧张的矛盾, 综合经济效益显著, 真正做到了系统便捷、安全高效。

4 结论

谎报瞒报安全事故 篇8

老板藏匿5具尸体

2003年12月14日，广东省揭阳市所辖普宁市流沙东街道湖东村秦坤伟服装加工场发生火灾，造成10人死亡、5人受伤。在各方投入紧张的善后处理工作时，普宁市委、市政府有关领导在明知事故已造成10人死亡、5人受伤的情况下，却商定向上级政府及有关部门报告事故造成“4人死亡、5人受伤”；在上级追查的情况下，有关领导又编造称查出业主移尸5具的假情况，向上级报告事故的死亡人数增至9人。直到2004年3月，经上级多次追查，普宁市委、市政府才向揭阳市委、市政府正式报告了“12·14”火灾事故中人员伤亡的真相。

广东省公安消防总队副总队长苏志强透露骨，经查实，老板在消防官兵还没到的时候，将5具尸体拖走藏匿，当时消防官兵只找到4具尸体。经初步查明，火灾是由于服装加工场南侧墙顶电源线路短路引燃周围可燃物蔓延成灾。火灾发生后，老板秦某与其家人逃逸。据了解，发生火灾的家庭服装加工厂为家庭式作坊，主要生产内裤。车间、仓库与员工集体宿舍混置，属于典型的“三合一”厂房，整个厂房只有一出口，发生火灾时已上锁。

主要领导被严处

广东省安全生产监督管理局的通报说，根据有关法律、法规规定，经广东省人民政府同意，由有关部门依照程序对事故相关责任人进行处理：