医疗质量管理组织

医疗质量管理组织（推荐9篇）

医疗质量管理组织 篇1

各科室准备材料

（一）、医疗质量管理

1.2.3.4.5.各科室医疗技术服务项目清单

成立医疗质量安全与管理小组（成员、职责，科主任为第一责任人）一、二、三类手术分级管理技术项目内容及项目技术管理方案近三年已经废止和淘汰技术项目清单

开展一、二、三类手术例数、临床应用效果、并发症、合并症、随访情况总结报告（每年1次）

6.各科室建立医疗技术管理档案（包括各医生专业技术职能、被授予的手术权限、执业资质、执业范围）

7.各科室医疗技术风险与损害处置预案

8.开展新技术、新项目内容、管理制度、阶段性总结（2次/年）

9.各科室医务人员对医疗技术分级管理（包括手术分级管理）知晓率达100% 10.科室医疗设置良好率达100% 11.手术室、ICU建立抢救设备风险预警值制度

12.手术室、麻醉科、介入科室、腔镜科室制订相关管理制度、技术操作规程、风险预警制度及处理办法

13.各科室成立应急工作小组、制定应急预案（明确职责）、发生应急情况后处理方法及结果、改进措施（文字报告）

14.急诊科参加院外应急演练后总结报告（包括影象资料，整理成册）

15.急诊科制订急救类、生命支持类医疗装备应急预案，并保持装备完好率达100% 16.各科室制订医疗质量与安全工作制度、质量与安全指标、考核标准、考核方法、持续改进方案，成立医疗质量与安全控制管理小组（成员分工明确，科主任为第一责任人），每月一次医疗质量控制与安全工作会议（记录存在问题、改进措施、取得成效等，并提供最少一个案例，说明通过改进发挥的作用）

17.每季度院长查房有总结报告（对存在问题提出下一步改进措施、再次查房时科室汇报实施效果）

18.旁听一次各科室质量与安全讨论会 19.各科室建立差错与事故报告记录簿

20.各科室主任、质控员或科室成员参加医院各医疗管理专业委员会者，请建立个人工作手册，并有会议记录 21.各科室制订科室管理制度、医疗核心制度执行情况记录本（管理制度订成册，核心制度培训记录），知晓率达100% 22.科室业务学习登记本（有签名、学习内容课件）

23.各科室、各专业技术操作规范和临床诊疗指南（书籍医务股统一配备）24.各科室三基培训、考核制度、计划，定期培训及考核记录（考核试卷100分制，要求成绩达95分以上）。

25.各科室每月定期报告医疗风险及隐患情况、处理措施、流程 26.制订“患者安全目标”工作制度（医务股统一制定），并有定期培训与考核记录

27.各科室每季度1次“患者安全目标”制度落实情况工作会议（有总结分析、改进措施）

28.制订医疗风险防范工作制度、流程、规范、预案并组织培训（查看培训记录、培训率95%以上）

29.各科室开展医疗质量管理与改进培训学习（每季度1次，查看培训记录）30.科室成立临床路径与单病种实施小组、工作制度，每季度总结一次临床路径与单病种质量管理工作总结

31.各科室备有《病历书写基本规范》书籍，并且各医生自备1本 32.各科室有病历书写培训计划及培训考核记录（每半年1次）

33.各手术室科室有患者术前病情评估与术前讨论记录，病程记录中，有手术治疗计划或方案，并对可能出现的并发症或伴发疾病、意外情况拟定应对策略

34.对手术后出现的并发症、伴发疾病或意外情况有术后讨论记录，并有持续待改进措施、成效

35.各手术科室有制订“非计划再次手术”管理制度与流程，并对医护人员培训（有培训资料、培训记录）

36.有对非计划手术原因分析报告（手术例数、整改措施、检查落实情况，每半年一次）

（二）1.病理室制订相关工作制度与流程，疑难病例有科内会诊制度及讨论记录本，常规报告准确率达90%以上。、2.常规诊疗报告每季度1次质量考核报告，报告统计准确率达95%以上 3.迟发报告、解答咨询有记录本登记

4.如病理报告与临床诊断不相符，应有科室会诊讨论记录，有整改措施及落实情况

（二）：重症医学管理与持续改进（ICU科）

1.重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行版）》的基本要求，并附有设备设施清单、平面图。

2.信息系统有检验、影像等医疗检查信息及时传递，并有影像医用阅片机。3.专人负责设备维护，设备设施处于完好状态，维护工作人员建立设备维护手册。

4.医护人员定期培训，业务学习记录（每月1次全科业务学习记录）。5.建立重症医学学科各项规章制度、岗位职责、技术规范、操作流程（放置在文件夹内）。

6.重症监护患者入住、出院指征、疾病严重程度评估（危重程度评分，入院、出院指征符合率≥90%，重症标准率≥30%）。

7.建议储备药品、一次性使用耗材管理制度与使用制度、流程。8.每月有应急评价报告、改进措施、取得的效果如何。

9.制定本科室医院感染管理制度、抗菌药物使用规范制度，消毒与医疗废物管理规定、手卫生制度及奖惩措施。10.制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血性感染、留置导尿管相关性感染制度及措施。

11.消毒剂管理制度、明确有效浓度范围、物品浸泡时间。

（三）：输血管理制度与持续改进

1.制订血液储存质量监测信息反馈制度，并有定期监测记录、信息反馈记录本。

2.血液存放符合规定，有监测记录。

3.输血完毕的血袋有销毁记录（含销毁时间）。4.建立输血科各项规章制度、操作流程。

5.按照制度与要求，每月对照检查落实情况，对存在问题提出整改措施，下次检查能达到整改效果（每月一份总结报告）。

6.制订输血不良反应处理预案、报告程序，并有发生不良反应记录、处置情况、调查结果（原因分析）报告制度。

（四）：中医管理与持续改进

1.2.3.4.5.设置中医科的文件。

中医科医务人员一览表（含学历、技术职称、类别？资格）。中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范。

定期开展业务学习培训（每月1次、包括课件、记录）。每季度自查、评估、分析科室医疗业务开展情况、存在问题、整改措施，整改后下次取得成效。

6.中医与西医临床科室会诊、转诊相关制度。

7.中医科三级医师查房制度、定期疑难病例讨论记录。8.科室会诊讨论、教学查房记录。

9.中药质量管理制度、中药各环节质量控制措施（采购、验收、贮存、调剂、煎煮）。

10.建立药物不良反应监测报告制度（有记录）。

11.中医门诊、中药房、中药煎药房平面图（应符合卫生部门《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》）。

（五）：患者安全

1.建立、执行“查对制度”，至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、病历号、床号等，禁止以房间或床号作为识别患者身份的唯一依据。

2.建立手术安全检查与手术风险评估制度与流程，实施三步安全检查，并正确记录。

3.手术院感风险评估表填写及时、完整。

（六）：临床“危急值”报告制度

1.建立“危急值”评价制度，报告制度与流程，医务人员对其内容知晓率达100%。

2.各科室建立危急值报告记录本，并有讨论记录、处置情况。、（七）：妥善处理医疗安全（不良）事件 1.执行医院医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医务人员的知晓率达100%。

2.各科室医务人员对医疗安全（不良）事件的报告制度有培训记录（课件、培训记录签名）。

医疗质量管理组织 篇2

关键词：医疗设备,售后服务,满意度调查,评价体系

随着医用电子技术的发展和医疗设备生产工艺的不断提高, 以及医疗设备生产厂家的技术限制, 加上目前国内维修备件渠道的缺少, 许多情况下医院在用的中高端医疗设备需要依赖原厂商的售后服务, 但对其管理具有相当大的难度。

2003年浙江省卫生厅医疗设备管理中心组织了医学工程现状调查, 其中一大部分涉及到医疗设备售后服务内容;2007年上海地区医疗设备质控中心组织开展了上海地区医疗设备售后服务满意度调查, 并对结果进行分类排名公示;2008年浙江也启动了满意度调查, 2010年起中华医学会医学工程分会组织了全国性的医疗设备售后服务调查, 2012年度在《中国医疗设备》杂志社各分社的协助下, 江苏省、浙江、湖北、内蒙古、广东、四川、安徽等10多个地区启动了各省范围的医疗设备售后服务满意度调查, 对10余类的医疗设备售后服务调查结果以各种方式公布, 调查的内容和涉及的品种逐步扩大, 正在形成一种行业内的对医疗设备售后服务管理的公开监督方法。本文回顾了上海地区5年的实践经验, 就调查组织方式、供应商售后服务评价体系内容、调查的对象、及设备种类的选择等进行回顾和讨论, 提出对今后展望的建议, 希望进一步推进此项工作。

1 调查的组织方式

最早的满意度调查是由生产企业发起的, 主要以促进产品的销售为目的, 一般以自身的或潜在的用户为对象进行问卷调查, 也有委托专业的第三方进行其自身产品或服务的调查, 并与同类竞争产品或服务进行同期比较。但这种调查的内容和对象往往具有局限性。

目前市场上还有第三方机构来承担满意度调查, 调查主体的形式又有多种, 以汽车行业为例, 可以分为以下3类:①由一些协会开展的, 如由中国汽车工业协会、市场贸易委员会、中国环境保护产业协会等单位共同主办的“中国汽车品牌顾客满意度研究”;②由中国质量协会、全国用户委员会的国家级汽车满意度评测报告, 其核心是中国汽车用户满意度指数 (CACSI) , 该指数的测评体系是中国用户满意度指数 (CCSI) 测评体系的重要构成部分;③由专业的市场研究公司自己出资独立完成的满意度研究, 比较著名的有J.D.Power针对中国汽车市场的满意度研究, 其于2004年首次向社会公开发布的调查数据共有4项, 其中包括售后服务满意度调研 (CSI) 。

上海地区医疗设备售后服务质量满意度调查最初是以市医疗设备器械管理质控中心和学会的自身力量来进行调查设计和结果分析, 后期也邀请了专业的国际化市场咨询公司帮助优化设计和完善结果统计。而全国其他地区的医疗设备的售后服务调查的主体单位主要是以学会或质控中心的方式进行, 通过与相关专业杂志社合作, 并邀请专业市场调查公司帮助设计和统计, 提升了专业化管理水平。

而对照成熟行业的做法, 比如以汽车行业为参照, 医疗设备满意度调查目前还是停留在用户端和第三方调查阶段, 还缺少与相关厂商如医疗器械行业协会的合作, 缺少通过行业协会的内部制定规范和自查来进行评审的内容, 更没有纳入国家层面的满意度调查指数覆盖范围。

2 评价的内容

医疗设备售后服务的内容涉及广泛, 从基本的安装、维修、备件的提供, 到定期维护、系统升级, 再到人员培训和科研合作等, 并和设备自身的复杂程度, 如设备系统的集成度、操作性、安全性、影响面等因素相关, 不同种类的设备售后服务的内容会有所侧重, 见图1。如何选择是需要重点考虑的因素。

对于一般的设备主要是围绕保障运行为中心的基本维修服务, 而对于重要的医疗设备还必须包括安全质量保障方面的内容, 包括预防性维护、监测验收、系统升级等, 而更高的要求还体现在对于客户的培训, 积极帮助用户开展科研合作、功能开发等更高层次工作。

3 评价对象的选择

医疗设备行业的特点是种类多、产量小、厂家大小不一, 很难以一个同样的尺度来评价比较各个不同种类设备生产厂家的售后服务, 为了实现有效管理, 需要分类和取舍。

(1) 选择日常管理有难度和应用较广泛的产品类别。在品类选择方面, 应根据售后服务管理的难度来选择优先需要调查的品类, 为了保证调查数据的充分性, 还应选择具有相对比较广泛应用的产品进行调查。上海在2007年启动时就选择了问题比较多、应用比较广泛的5个产品类别进行调查, 随着受调查用户的接受程度的提高和管理拓展的需要, 2009年拓展到7种, 2011年再扩大到8种, 2012年扩大到13种, 而对一些专科设备, 由于服务相对好或量少未被纳入监管范围。

(2) 同类别内应以主流厂家品牌为主。在最初的售后服务调查中发现市场上存在进口厂家、国产厂家、大型设备厂家、一般设备厂家、厂家维修站、代理商维修站和第三方维修等, 各方之间的差异巨大。由于供应商数量庞大, 一些小的服务商变动快, 故满意度调查管理的重点应放在品牌的主流厂家上, 其代理商服务可看作是该品牌服务的延续, 品牌对于大厂家是优势, 也正因为这点, 他们会更加重视社会舆论的影响, 其评价结果会受到更多重视。

(3) 采用相对满意度比较的效果更佳。满意度评价结果的评分受到专业设备特点、生态环境、竞争程度和调查方式等多因素影响, 其绝对值会发生变动, 无法代表绝对服务水平, 而比较有意义的是该品牌与其同类竞争对手的比较, 生产厂家会更加看重类似竞争厂家之间的差异和排名先后, 故调查产品的分类应根据产品特点, 将相类似的产品放在一起比较排名, 容易形成一个竞争的态势。

(4) 适度选择同类品牌数量。在调查中需要对各类品牌进行一个初选, 以方便受访者统一填写, 入选数量不宜太少, 太少会导致缺少竞争, 甚至造成个别品牌孤芳自赏;但也不宜过多, 太多的品牌入选, 一方面会造成受访者的工作量增大, 另一方面小的厂家用户量少, 其采样数据会比较少, 容易引起调查数据的波动, 造成整个排名次序的波动, 由于大装机量的品牌服务商的售后服务难度要高于小装机量的品牌服务商的售后服务, 故需要对各品牌的基本装机量有个门槛要求, 过少的用户调查数据不建议纳入排名中。

上海地区2007年启动调查时就没有求大而全, 而是设定将本地区主流品牌纳入监管范围, 每个数量为4~7个, 而且每年在启动前由专家委员会讨论推荐入选品牌, 2009年以后还特别重视将国产品牌纳入范围, 同时加入其他品牌的收容项, 以期得到整个市场的数据。

4 受访对象的选择

目前我们调查的医疗设备售后服务主要是指各级医疗机构在用的医疗设备, 故收集调查数据的对象应为医院单位的用户, 而且在某个地区的调查要覆盖尽可能多的各种级别的医疗机构。在这其中又分为以下3个调查对象。

(1) 设备管理部门。设备管理部门是医院内负责医疗设备保障管理的职能部门, 许多医院设备部门具有相关的临床工程技术人员, 他们工作在设备维护保障的第一线, 掌握了有关设备售后服务的全面信息, 理应作为受访调查对象。上海地区的售后服务调查就是以医学装备管理部门作为调查的主体。

(2) 临床医技使用部门。某些医疗设备聚集在某个专门的临床医技部门, 部门的医护人员对各厂家的售后服务也有直接接触, 他们的感受也是对厂家的服务评价的重要数据, 也可以作为一个类别设备的调查数据来源。上海地区的调查除了调查医学装备管理部门以外, 还采集了放射科、超声科和血透室部分一线医技人员的满意度调查数据, 其可以作为一个重要的补充。

(3) 业内管理和技术专家。对业内的专家满意度数据的调查也是一种有效的抽样调查方式, 具有一定的代表性, 也是在大范围内采样时的一个屈就方式, 但对其抽样方式和数量要事先研究以确保分层合理, 数据可靠。

若是以上几种方式混合调查, 还要对各自人群进行分析, 分别对各类调查对象群体设定权重, 再进行分析统计。

5 调查的区域范围设定

(1) 建议以省市地区用户为一个调查群体。调查的用户范围选择有多种方式, 相应的采样方式也有多种, 可以是全国、省或地市, 其中对于全国范围的调查需要的样本量应足够大, 其调查的工作量也会非常大, 但影响也会非常大;一个省的调查样本量可以适当少一些, 操作上相对比较方便, 影响也较大;而某个地市的调查样本量不需要太多, 实施方便, 但影响力相对是局限在当地。

同时考虑到我国疆土辽阔, 东西地区经济发展不平衡, 医疗机构的分布结构不同, 医学装备的档次、各地对服务的需求重点差距较大, 故评价调查的指标可以根据当地需求特色和管理难点适当增减, 以更加好地反映出当地的售后服务特点和厂家之间售后服务的差异。

(2) 参考主要厂家服务部门的分工范围。厂家服务部门的分布也是一个重要考量因素, 目前国内各生产厂家的售后服务一般都是在各省或市设立分支机构, 对设备装机量大的省, 厂家一般会在该省设立办事处。装机量少的地区, 可能选择几个地区设立一个办事处, 一个省的医疗设备售后服务支持的管理能力、技术服务水平与该省办事处经理的理念和管理水平、现场工程师的技术能力和工作态度相关, 一个办事处售后服务部门的管理风格、服务水平会趋于同质化, 故将他们作为一个群体来进行评价是比较合适的。

结合以上两个因素, 对一个省或地区进行调查, 得到的结果可以对该省或地区各厂家的一个独立的售后服务部门的服务工作进行评价, 该种选择方式具有可操作性, 结果也具有针对性。

6 结果与影响

由于此项调查结果对于各级医疗机构设备管理部门采购维修管理具有重要价值, 而对于相关厂家服务部门更加具有影响力, 所以调查结果的发布应选择具有影响力的平台, 包括各种专业的年会、年度工作大会或地区的管理会议上加以公布, 并邀请相关厂家参与, 有条件的话可以设立颁奖活动, 对获得优秀名次的厂家予以表彰, 增加活动的互动性和激励性, 并以书面方式发布年度调查报告。

目前江苏省、浙江、湖北、内蒙古、广东、四川、安徽等地区启动的各省范围的医疗设备售后服务满意度调查多是在各省市的医学工程年会上公开发布, 其满意度统计结果连同各类排名结果由《中国医疗设备》杂志社统一印刷, 每年度还将结果进行整理形成中国主要地区的售后服务调查报告 (白皮书) , 这将形成合力推动中国医疗设备售后服务市场健康发展。

7 满意度调查的展望

(1) 评价方式的拓展。有句管理名言:“没有测量, 就没有管理”。其他行业如银行、电讯、供电、邮政等公共服务部门越来越多的将多种方法综合运用, 比如采用主观评价体系和客观记录系统共同评估服务满意度的整体结果。

作为医院医疗设备售后服务评价可以探索建立一种既能保证设备可靠、安全、高效运行, 又能被医院和供应商接受的售后服务客观评价方式, 如维修信息记录系统、供应商投诉、不良事件管理系统等都可以作为一个客观的记录来综合评价各个厂家的服务。在更高的一个层次上, 还可以量化各厂家对于客户保障技术的培训, 可以用厂家对本地区技术培训、授权证书的发放等的数量来进一步细化客观评价的内容。

(2) 争取纳入CCSI测评体系。医疗设备售后服务满意度评价今后发展应借鉴汽车行业做法, 可以探索品牌的满意度调查, 具体产品的性能、销售等多方位调查发展, 还可以针对某类产品进行拓展调查。更加理想的做法是向中国质量协会的CCSI测评体系靠拢, 争取未来成为CCSI测评体系的一个构成部分。

(3) 满意度调查纳入企业服务星级评定的常态评价。2011年底国家质检总局、国家标准委颁布了国家标准《商品售后服务评价体系》 (国标号GB/T27922-2011) , 于2012年2月1日实施, 适用于中华人民共和国境内生产型企业和销售服务型企业的售后服务水平的评价。该评价体系把对企业售后服务的评审范畴划分为4个层次, 即企业内部条件层次、服务执行层次、客户跟进层次和服务改进层次。国标《商品售后服务评价体系》规定满分为100分, 其中售后服务体系40分;商品服务35分;顾客服务25分。标准根据企业实施情况评分值来评定企业售后服务水平, 并以不同级别区分优质程度。

国家商务部推荐由国家认监委批准成立的专业的认证中心, 从事“商品售后服务评价体系认证”。至今已完成了汽车、家电、服装、家居家装、珠宝、电器、信息服务、工程机械等13个行业的认证试点工作。在评价中采用文件调查和现场调查等方式, 包括查阅文件和记录、询问工作人员、观察现场、访问顾客等。

医疗设备作为一种主要在各级医疗机构中广泛使用的特殊工业产品, 其售后服务中的厂家维修、代理商维修、第三方维修公司的技术服务层次不齐, 成本差异大, 也可以开展此项服务认定工作, 其中执行层服务过程管理的面对客户的售后服务评价是和我们的满意度评价方式重合的, 可以使用目前的满意度评价指标来进行评价。

而企业层的服务理念、制度和体系, 客户层和改进层等评级则可以由专业机构或行业协会等组织专人来进行评价。并将售后服务评价指标正式纳入到商品服务评价指标中, 作为对各相关企业管理常态化评价, 实现医疗设备售后服务规范化管理, 确保医学装备运行质量安全。

参考文献

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医疗质量管理组织 篇3

Medecins Sans Frontieres(英文名为“无国界医生”)的组织于周五发表的批评言论措辞严厉，称援助物资不足已经阻碍了为控制疾病蔓延所作的努力。这场霍乱已经夺去了至少1100条生命，另外还有2万人受到感染。“我们需要更多的人加入到救治病患和采取预防措施的队伍中来，尤其是目前疫情正在全国范围内快速蔓延。”这家慈善医疗组织在海地行动的主管斯丹弗诺·赞尼尼在周五发表的声明中说，“没有时间再开会和讨论了——现在就要马上采取行动。”

援助机构称海地的形势极其严峻，1月12号发生的那场毁灭性地震造成的死亡人数超过了20万，目前还有150万人正居住在拥挤、不卫生的临时帐篷里。而海地本不完善的医疗体系在地震中几乎被完全摧毁，使得形势更为雪上加霜。

国际红十字委员会周五称，过去的三天里，太子港国家监狱又新增了30个霍乱病例，已经有10名犯人死亡。该慈善组织担心这里的死亡人数会大幅上升，目前这所监狱共关押着2000名囚犯。“监狱里很拥挤，因此疾病会传播得非常非常快，”该组织在海地的发言人奥尔加·米尔切瓦说，“我们的救助团队正在帮助监狱警方，他们连日来一直在夜以继日的工作。”这星期一直到11月7日，无国界医生组织的机构在首都太子港共收治了350名患者。下周这一数字将上升到2250名。

抗议活动同样扩展到海地全国各地，愤怒的人们走上街头，要求联合国维和部队离开他们的国家。很多示威者声称尼泊尔维和部队对海地霍乱爆发负有责任。目前，疫情已蔓延至海地十省中的八省。尼泊尔驻联合国办公室于周五发表声明说，他们的维和士兵从来没有得过传染性疾病。联合国、海地政府和独立组织的检测均证实，现在驻海地的尼泊尔维和人员没有人感染霍乱。

但是针对联合国和尼泊尔维和部队的抗议已经持续了一周。联合国称，示威者袭击维和人员，阻塞公路、桥梁和机场，阻止人道主义援助和医疗救助人员的活动。“如果这种形势继续下去，越来越多的急需救助的病人可能将会死去，越来越多的等待预防护理的海地人将会感染疾病。”联合国在海地的特别代表埃德蒙·穆勒在一份声明中说。

周五在太子港爆发了小规模冲突——示威者投掷石块并焚烧轮胎，对方则使用了催泪瓦斯——与之前的暴力冲突相比，这次冲突只是偶发性的对抗事件。海地角贾斯汀那医院的医生威尔顿·杰瑞比尔博士称，联合国维和人员共打伤了37人——年龄从9岁到35岁不等——他们星期四来到医院时都带有枪伤。而联合国方面则称维和人员只开枪射击了一个人，而且还是对方先开的枪。

星期四在海地首都举行了一场有组织的示威游行。目击者称，一开始游行以和平方式进行，但当游行队伍行进至总统府附近的城市中心时，一名妇女受到催泪瓦斯袭击，游行开始演变成暴力冲突。在中心广场，几百个年轻人集合行进，他们点燃街上的汽车轮胎并推翻大的垃圾箱，阻塞了交通。有几个人还向总统候选人裘德·塞莱斯汀的竞选海报投掷石块，他的参选得到了即将离任的总统勒内·普雷瓦尔的支持。其他人则向海报投掷了燃烧弹。一些海地人认为，塞莱斯汀的领导不能改变本国目前的局势，而普雷瓦尔的支持则意味着定于11月28日举行的大选将是不公平的。

尽管如此，美国国际发展署的官员马克·沃德称美国当局对海地政府应对霍乱爆发“非常有信心”。他说美国政府对海地的援助计划主要集中在疾病的预防措施上。海地特别协调员托马斯·C·亚当斯表示：“我们将在今后五年内对海地的卫生系统投入大笔资金。”

医疗质量管理组织 篇4

----2011年Xxx卫生院优质服务工作总结

Xxx卫生院多年来以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真落实科学发展观，根据《中共Xxx县委、县人民政府关于开展作风建设年、环境建设年、项目建设年的实施意见》以质量好、服务好、医德好，群众满意为第一标准为工作核心，解决“看病难，看病贵”等问题，进一步加强医务人员人文素质教育，改善服务环境，优化服务流程，规范服务行为，整改服务缺陷，提高服务水平，塑造文明优质服务形象，树立我乡医疗卫生服务品牌，强化“以人为本、以病人为中心”的医疗服务理念，着实解决好“看病难”、“看病贵”的问题，实行“无假日医院”、“温馨医院暖似家”等人性化医院，为我乡广大人民群众提供了方便、快捷、安全、优质、经济的医疗服务。现将工作总结如下：

一、加强学习，努力提高党员干部的思想素质。

Xxx人民政府党支部以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，牢固树立科学发展观，深入学习党章，努力提高广大党员、干部职工的政治理论水平和思想道德水平，不断加强和改进党的组织建设，引导我院职工精心敬业地为广大患者服务。我院是直接服务患者、服务群众、服务社会的医疗卫生行业的窗口单位，是党了解人民群众、关心人民疾苦、联系人民群众的纽带，搞好我院的党建工作，服务好人民群众，发挥好基层党组织的先锋模范作用，是党同人民群众血肉联系的具体体现，是党全心全意为人民服务的具体体现，是认真实践“三个代表”重要思想的具体体现。

二、结合实际，全面开展党的基层组织建设。

（一）充分发挥党员的先锋模范作用。医院在党员中积极开展比奉献、树形象、守纪律、当先锋活动，结合实际，工作人员按规定统一着装，仪容仪表整洁，佩戴上岗牌，做到态度和蔼、语言文明、不讲忌语。严格落实“首问责任制”，遇问有人答，事事有人管，人人勤微笑。医务人员在诊疗过程中，做到语言通俗亲切、听诉耐心诚恳、询问仔细认真、解答细致到位，坚决杜绝“生、冷、硬、顶、推、拖”现象，特别是严禁与患者或患者家属发生争吵现象，严禁在诊疗过程中接打电话。得到了乡人民政府德好评，群众满意度100%。

（二）加强党的组织建设和制度建设。

我院党支部按照责任目标管理的要求，认真抓好各项工作的贯彻和落实。各种制度健全，加大对医务人员的培训和教育力度；严格规范诊疗服务行为，制定并落实各项诊疗规范，严格按照《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》合理治疗、合理用药、合理检查，降低患者就诊费用；

（三）抓好医院党风廉政及行业作风建设。

1.我院以教育为主，培养好和树立典型，对先进事迹大力宣传，并深入学习《刑事法修正案

（六）》和《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，利用在卫生系统的违法案件开展警示教育，加强制定建设，健全完善医德制定规范，结合当前深化医药卫生体制改革，禁止在医药购销和医疗服务中的不正之风出现，严禁医药购销商业贿赂。

2、医院设有党风廉政及行业作风建设领导小组及纠风办公室，院长任领导小组组长，负责日常工作。行风建设有专人负责，科室行风工作与医院管理密切结合，建有个人职业道德档案。

3、建立多渠道监督体系，通过聘请社会监督员（2名），发放服务质量征询意见卡和征询意见表，在门诊大厅设立意见箱、投诉台、院长接待日，出院病人随访等多种渠道征求患者、社会各界的意见建议，对党风廉政、医疗服务及行风建设进行多方位的有效监督，同时建立了举报投诉登记办理制度，配置专人办理投诉接待，要求各职能部门做到有诉必查、有错必纠、有责必处。

（四）以党建促管理、优化医疗服务。

1.创造优美就医环境。庭院环境净化、美化、绿化，院内车辆停放有序。各科室环境清洁卫生，室内物品摆放有序，设施设备完好。病房内整洁安静，患者个人物品摆放整齐，床位洁净舒适。专人负责保洁清扫，生活垃圾定点密闭存放、及时清运，无垃圾暴露的现象。卫生间设施良好，保洁及时，无异味。积极开展“无烟医院”创建活动，控烟标识清晰醒目，无烟头、无烟味。把4月份确定为“环境卫生整治月”，开展环境卫生集中整治行动，消除卫生死角，环境面貌得到了极大的改善。

2、坚持以病人为中心，努力做好医疗服务。“温馨医院暖似家服务”和“无假日医院”服务，并实行“绿色救治通道”，对所有急、危、重症患者实行先救治、后办住院手续。为前来就医的患者提供了良好的服务环境和服务内涵，方便了患者就医，努力解决了群众“看病难”的问题；为困难患者实行医疗费用优惠援助，得到广大患者的好评。

3、积极创建“价格诚信医院”，努力降低医药费用。医院高度重视收费工作,把收费工作列入维护群众根本权益,构建和谐医患关系和党风、行风建设的重要内容。积极开展创建“价格诚信医院”活动,实行一日清单制，让患者不留疑问，舒心就医。充分尊重患者的知情权，选择权，努力做到使患者明白消费，合理消费。

4、积极为基层办实事，为群众办好事。院门诊、急诊、住院部及主要科室指示标识进行改造，做到准确、醒目、清晰。推行“先诊疗、后结算”服务模式，缩短患者等候时间，优化、简化就医流程。在醒目的地方设立了残疾人、军人、弱势群体优先服务窗口。结合深化医改，落实便民利民惠民措施，实行卫生下乡、“一本通”并对村卫生室进行帮扶，提高医疗水平和服务能力；做好患者满意度调查，对调查结果积极落实整改，让患者满意；全面开展民主评议卫生行风，我院聘请村干为行风评议员，对存在和发现的问题进行积极整改。

5、积极参与公益救助活动。我院党支部利用医院工作双休日，农村赶集日，在2011年内组织多次医疗队送医、送药下乡义诊服务活动。对“三无”病人及特困患者进行了医药费减免。

三、成效显著，推进了医院的建设发展和各项工作。

（一）党的建设进一步加强：一是思想建设进一步加强。医院的广大党员认真履行党员义务，正确行使党员权利，牢记党的宗旨，以身作责，在平凡的为病人服务的岗位上做到思想认识高于群众，道德修养高于群众，业务技能高于群众，工作业绩高于群众，切实发挥了党员的先锋模范作用。二是组织建设进一步加强。党组织活动丰富，有理论学习、有民主生活、有社会实践，党组织的凝集力增强。三是医德医风进一步好转。病人对医院的医德医风满意度明显提高。向患者发放服务质量征询意见卡，召开社会监督员座谈会，召开病人及病人家属座谈会，出院患者随访等，对医院的综合满意度较高。行风工作先后得到了检查组的肯定和好评。

（二）医院的各项工作取得突出成效：一是基础设施建设步伐加快。医院坚持“多方筹措资金，加快建设步伐，改善办医条件”的工作思路。对医院内部进行了装修，改善了内部环境，提升了就医条件。二是医疗质量进一步提高。通过抓培训教育、抓制度落实、抓监督考核，使广大医务人员提高了质量安全意识和医疗技术水平，医疗质量、医疗安全得到了有效保障。

上述努力和成绩的取得，是我院坚决贯彻执行党的基本路线、方针、政策，充分发挥推动发展、服务群众、凝聚人心、促进和谐所取得的成绩。虽然在医疗服务方面取得了一定的成绩，但距离上级党组织和广大患者对我们的要求还远远不够，还有许多工作需要我们去探索和努力。我们有决心、有信心，在各级党委、政府和卫生行政主管部门的领导下，加强学习，不断改进工作方法，为患者提供更加优质安全的医疗服务，为保障人民群众的健康做出更大的贡献。

Xxx卫生院院长办公室

医疗质量管理组织 篇5

（一）拟办企业法定代表人签署的申请书；分公司申请申办《医疗器械经营企业许可证》，应提供上级法人单位出具的申请书，并加盖公章。

（二）《医疗器械经营企业许可证申请表》。

（三）工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明文件或加盖企业公章的《营业执照》正副本复印件。

（四）拟办企业法定代表人和企业负责人、质量管理人无《医疗器械监督管理条例》第38条、第39条规定情形的书面说明（企业法定代表人和企业负责人、质量管理人签字）。

(五)拟办企业法人、企业负责人、质量管理人、质量管理机构负责人及售后服务机构负责人的个人简历、身份证、学历或者职称证明复印件及未兼职证明。(六)拟办企业组织机构与职能（包括组织机构职能框图、企业质量管理及售后服务人员情况表）。

(七)拟办企业注册地址、仓库地址的地理位置图、平面布局图（注明具体位置、功能布局、三色五区设置、面积等情况）、房屋产权证明（或购房合同）及租赁协议复印件。

(八)拟办企业仓储设施设备及周边环境说明；角膜接触镜、助听器经营企业填报《角膜接触镜/助听器企业验配场所及设施设备情况表》。

（九）拟办企业产品质量管理制度文件目录。

（十）拟办企业经营范围及《拟经营医疗器械产品情况明细表》。

（十一）拟配置计算机管理信息系统情况。

（十二）企业质量管理人员在职在岗保证声明。

（十三）申报材料的真实性保证声明。

（十四）拟办企业法定代表人签署的办理《医疗器械经营企业许可证》相关手续人员的授权委托书；分公司申请《医疗器械经营企业许可证》，需提交上级法人公司的授权委托书。

（十五）市食品药品监督管理局请示及对经营企业现场验收标准评分表、现场审查报告。

（十六）市食品药品监督管理局认为需要提交的其他证明材料（市局留存）。注：

1、企业提供的各种证件的复印件应由市局受理审核人注明与原件一致，并签名、注明日期。

2、申报资料内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。

医疗质量管理组织 篇6

茌平县卫生局 2011年9月28日

山东省卫生厅 山东省中医药管理局

鲁卫医字„2011‟112号

关于组织收看全国医疗卫生系统 “三好一满意”活动推进工作会议的通知

各市卫生局，省（部）属医疗机构：

根据《卫生部办公厅关于召开全国医疗卫生系统“三好一满意”活动推进工作会议的通知》（卫发明电[2011]38号）精神，卫生部将于2011年9月29日召开全国医疗卫生系统“三好一满意”活动推进工作会议，届时我省将组织收听收看。现将有关事项通知如下：

一、会议内容

㈠全国部分地区和单位“三好一满意”活动经验交流；卫生部就进一步推进全国医疗卫生系统“三好一满意”活动进行部署，并对全国卫生系统国庆节期间安全管理和医疗卫生保障工作提出要求。

㈡卫生部会议结束后，我省将接着召开会议，对贯彻落实卫生部会议精神及做好我省下一步工作进行部署。

二、会议时间

2011年9月29日上午9:00开始，会期半天。

三、会议地点

卫生部在北京设主会场，我省在济南设分会场。省分会场设在济南联通公司电视电话会议中心第一会议室（地址：经十路168号，八一立交桥附近）。济南市参会人员在省分会场参加会议，其他各市设分会场。

四、参会人员

医疗质量管理组织 篇7

随着《中华人民共和国招标投标法》和《中华人民共和国政府采购法》的相继出台,对于一定数额的医疗设备进行公开招标已经是各级医院严格遵守的法律法规了。但是对于限额以下或政府采购目录外的医疗设备采购,有些单位也委托招标公司进行公开招标,但是更多的单位选择了自行招标。因《政府采购货物和服务招标投标管理办法》第十二条规定:“采购人符合下列条件的,可以自行组织招标:(1)具有独立承担民事责任的能力;(2)具有编制招标文件和组织招标能力,有与采购招标项目规模和复杂程度相适应的技术、经济等方面的采购和管理人员;(3)采购人员经过省级以上人民政府财政部门组织的政府采购培训。”因此很多能满足上述规定的医院选择了自行招标,通过与各医院的设备管理人员的交流,发觉在自行组织招标的过程中存在许多问题,本文就其中一些常见问题与相应对策进行探讨。

1 招标文件发布的问题与对策

单位编制好招标文件后要进行发布,一般单位选择将招标文件发布在各自的外网上。存在的问题:由于医院的外网的浏览量毕竟有限,造成众多的潜在投标人没能看到招标公告,错过了投标,有时甚至没有投标人参与,导致废标。对策:为了扩大影响,建议在省财政厅指定的政府采购信息公告的媒体上发布。以福建省为例:福建省财政厅专门开辟了一个专栏“自行招标公告”,在该专栏发布招标文件就解决了潜在投标人的知情权和投标人不多的困境。

2 资格性和符合性检查的问题与对策

各投标人提供的各种资质证件均为盖上公章的复印件,存在的问题:如何鉴别其提供的《医疗器械注册证》、《医疗企业经营许可证》和投标公司资格资质的复印件内容的真伪,以确保中标产品安全可靠,售后服务有保障。对策:有偿注册为国家食品药品监督管理局(SFDA)“中国医疗器械信息网”会员,便可以随时上网查询投标人提供的各种资质证件的真伪。

3 评标委员会成立的问题与对策

按照《中华人民共和国招标投标法》的规定,评标由招标人的代表和有关技术、经济等方面的专家组成的人数为五人以上单数的评标委员会负责,而且“专家不得少于成员总数的三分之二”。在自行组织招标的过程中,比如检验科采购设备,评标委员会成立时存在的问题:检验科出一代表参加,另外还得从其他科室抽取4名专家,从其他科室抽取的专家由于专业水平的限制,对于不是自己科室使用的设备不熟悉,只能征求使用科室的意见,本来评标是一项技术性、政策性很强的工作,只有集思广议才能避免少数人说了算,才能使评标结果更加公平、公正。在本例中一旦投标人了解到自己的产品会被采购科室看中,就不会在价格和售后服务上给医院让步。对策:对于普通的医疗设备,可从本单位医疗设备管理委员会成员或具有中级职称以上的人员中抽专家,因为大家都比较熟悉普通的医疗设备;对于专业的医疗设备可在开标前从省级政府采购专家库中抽取熟悉此类医疗设备的专家过来参加评标。

4 招标过程的问题与对策

存在的问题:由于医院自行招标,工作人员事务繁忙,招标现场电话不断,进出频繁。对策:邀请医院或上级部门的纪委全过程参与监督工作,时刻畅通供应商投诉与举报渠道,以保证采购活动能够规范、有序地进行。参与评标现场的人员关闭通讯工具,中途不能随意进出,随意讲话;闲散人员等不得进入会场。有条件的医院最好进行录音和录像,以备发生纠纷时有据可查。

参考文献

[1]种银保,等.掌握医疗器械信息降低采购成本[J].中国医疗设备,2009(1):83.

[2]黄祖勇,等.医疗设备招标采购实践与探讨[J].中国医学装备,2008(4):40-42.

[3]朱红秀.探讨医疗设备招标[J].中国医学装备,2009(1):40-42.

[4]全国人大委员会.中华人民共和国招投标法[S].2000.

医疗质量管理组织 篇8

实施方案

为改善群众就医体验，有效防范医疗安全风险，进一步加强医疗质量管理，防范医疗安全风险。根据山东省卫计委和山东省中医药管理局《进一步加强医疗质量管理防范医疗安全风险的通知》要求，结合我院实际情况，制定医院加强医疗质量管理防范医疗安全风险活动实施方案。

一、活动目标

通过开展医疗质量管理防范医疗安全风险专项整顿活动，进一步强化依法执业意识，落实主体责任，改善医疗服务，防范医疗安全风险，加强监管，改进管理，切实保障医疗质量、服务质量和医疗安全，维护病人的合法权益。弥补各类医疗安全管理漏洞，整治医疗安全隐患，杜绝医疗安全事故的发生。

二、组织领导

院领导高度重视此项活动，成立了“医疗质量安全管理和风险防范专项整顿活动领导小组”。由院长亲任组长，制定活动方案，周密安排，精心部署，组织全院开展自查，对发现问题及时整改。

三、工作重点

1、依法执业。重审医院《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》、《母婴保健技术许可证》等行医资格证书。严格对照执业范围界定医院科室设置和行医范围。保证校验遵期进行。2、18项核心制度落实。深入开展医疗质量管理核心制度(十八项)的学习与落实。医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括:首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

3、医院感染管理及传染病管理。设立医院感染管理领导小组，修订《院感工作制度》、《院感与疾病控制管理制度》、《医院消毒灭菌制度》、《消毒隔离制度》，强化院感管理及传染病管理力度。

4、医患沟通及医疗纠纷处置。设立院长接待日、医患沟通日、投诉电话和意见箱等沟通平台，及时了解病人疾苦，关注病人要求，并持续改善医院就医环境，不断提高服务条件，杜绝医疗纠纷。制定《医疗纠纷应急处理预案》，防患未然。

5、合理用药、检查。加强我院药物临床应用管理，建立统一、规范的药物临床使用管理机制，推进临床合理用药，严格掌握适应症检查，保障医疗质量和医疗安全，加强并持续开展我院合理用药监测工作，推进合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝过度检查、过度治疗、大处方等不良现象。

6、药品、耗材采购和使用。严格按照《药品管理法》及《处方管理办法》和抗菌药物的合理应用等要求，开展药事管理工作。定期召开由院长主持的药事会，对药品质量管理、处方点评、不良反应监测、临床合理用药、药品调剂质量等进行督导。严禁未经批准的药品、医疗器械、耗材流入医院。

7、价格管理及收费。严格按照泰安市物价局 卫生局 人社局印发的《泰安市非营利性医疗机构医疗服务价格表》制定医院医疗项目价格，并执行。运用现代化的院管软件管控医院收费，杜绝不合理收费、私自收费等不良现象。

8、贯彻落实“九不准”。深入学习“九不准”规定，认真抓好贯彻执行，坚决查处违规行为，切实加强监督检查。院内医务人员一旦查出违反“九不准”规定，坚决辞退，绝不姑息。

9、信息系统安全管理。医院系统分为硬件安全和软件安全两部分。网络管理、系统管理和HIS系统的权限由专人负责。所有用户建立、开通需由院长审批。信息管理员对网络系统实行监控、查询，及时对故障进行有效隔离、排除和恢复工作，以防灾难性网络风暴发生。所有上机操作人员严格执行《医院计算机信息系统管理制度》，严禁私自安装软件、插入临时储存介质、变更计算机硬件等不良行为。

四、实施步骤:

第一阶段(2018年10月17日):学习、认识。

第二阶段(2018年10月18-19日):自查、整改。

第三阶段(2018年10月20日):总结、提高。

医疗质量、医疗安全是医院管理工作的核心，各职能部门、科室管理者要深刻认识新形势下医疗安全工作挑战，剖析医疗安全问题原因，深刻认识做好医疗质量安全管理重要意义，深入开展医疗安全管理，制定目标任务计划，确保此项工作落实到实处。

医疗质量医疗安全核心制度 篇9

一、首诊医师负责制度

(一)凡来我院就诊的病人，首诊医师必须及时给予诊断和治疗。

(二)首诊医师要认真询问病史和体格检查。并作好规范的病史记录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。

(三)涉及两科或两科以上疑难病例，由首诊医师书写病历，并邀请有关医师共同协商处理。如不能取得一致意见，由科主任协商解决，必要时报告医务科协调解决。

(四)涉及两科或两科以上的危重抢救病例，由首诊科室负责组织枪救，被邀科室的医师必须随喊随到，不得以任何借口推诿。

(五)对收住院的病人，不得因无床或专业处理困难等原因拒收病人。

(六)首诊科室和医师应尊重门诊和急诊科收住病人的调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见。若平诊病人收错科别或专业组，立即与相关科室联系，收入应收科室，不能让病人自行去他科，病例由应收科室书写。

(七)若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科，请示院领导进行有效的组织安排，指挥抢救工作。

(八)限于技术和设备原因，对不能解决的危重、紧急伤病员，要给予紧急处理，待联系好转院单位后再转院，确保路上安全，并报请医务科协助解决。

二、查房制度

(一)总要求：

1.查房的主要目的是解决医疗问题，保证医疗质量，提高医护人员的基础理论和诊疗水平，查房时间必须得到充分保证，不能以任何借口冲挤查房时间。

2.科主任和主治医师查房前，由住院医师指导实习医师准备资料，报告病史，并提出主要需解决的问题。

3.主任查房，主治医师查房时应作必要的病情分析，并对诊疗方案下达指示。

4.上级医师的查房意见和决定，由下级医师记录在病程记录中。

5.对危重病人，主治医师及住院医师应随时进行观察，了解病情变化，必要

时请示主任作必要处理。

6.科主任每周五大查房，指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗，检查病历书写，检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报告的分析等。

7.院领导及医务科定期或不定期参加各科室查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

(二)三级医师查房制度：

1.科主任、主任级医师查房：每日上午1次，应由主治医师、住院医师、实习医师及有关人员参加。查房内容：重点解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见，提出改进措施；进行必要的教学工作；检查关键性医疗制度的执行情况。

2.主治医师查房：每日上午一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护师的反映，倾听病人家属的陈述；检查病历并纠正其错误记录；了解病员情况变化并征求对饮食生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转科问题。

3.住院医师查房：每日至少二次查房，主治医师查房前带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员；下午重点巡视重危、手术后病人，检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱；主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的意见，耐心解释。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(实习)医师先查所管病床。

(2)主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。

(3)常规带病历牌查房。

(4)外科：首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。

2.查房内容：

(1)新入院病人：

①住院(实习)医师汇报病史或病情变化，目前诊治情况以及进一步处理意见。

②主治医师查阅病历，复核病史及体征并进行现场指导并示范(如规范的体格检查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的对与错，结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。

④查房除诊断、鉴别诊断分析外，要注意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预测分析。

⑤有针对性涉及新知识、新技术。全面诊断，必要时全面检查。

(2)已被查过房的病人：

①住院(实习)医师汇报评价目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见，了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。

②主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理的修正。

③主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况，检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。

④对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。

(3)查房方法：

①注意诱导启发式查房，发挥下级医师、学生的主观能动性。

②注意医学模式的转变，对患者及家属态度和蔼，通过医患感情交流减轻患者的恐惧感和焦虑心理。

③使用规范语言并注意语言艺术性。

(四)查房纪律：

查房时关闭通讯工具，上级医生查房时，本组住院(进修)、实习医生不得无故缺席、迟到早退或中途随意离开，应注意查房秩序和个人仪表。

三、分级护理制度

第一章

总 则

第一条

为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。

第二条

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

第三条

本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。

第四条

医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

第五条

医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

第六条

各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。

第二章

分级护理原则

第七条

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

第八条

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

第九条

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（一）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

第十条

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

（一）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一条

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（二）生活完全自理且处于康复期的患者。

第三章

分级护理要点

第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：

（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；

（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（三）根据医嘱，准确测量出入量；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）保持患者的舒适和功能体位；

（六）实施床旁交接班。

第十四条

对一级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮 护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第十五条

对二级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）提供护理相关的健康指导。

第十六条

对三级护理患者的护理包括以下要点：

（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

（二）根据患者病情，测量生命体征；

（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四）提供护理相关的健康指导。

第十七条

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

第四章 质量管理

第十八条

医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。

第十九条

医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。

第二十条

医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。

第二十一条 省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。

第五章

附 则

第二十二条

本指导原则自2009年7月1日施行。

四、疑难病例讨论制度

1.各临床科室每月至少一次疑难病例讨论会。

2.对诊断不明，治疗困难或典型病例，由主治医师提交全病室医生进行讨论，必要时可提交大内科、大外科或请有关专科进行联合讨论。

3.讨论时由主管医师或实习医师准备资料汇报。由科主任主持，并要求其它医师充分发言，科主任总结。

4.记录要求：

(1)记录格式为：

讨论时间：

****年**月**日

主

持人：

出席人员：

患

者

姓名：

性别：

年龄：

负责住院医师：

负责主治医师： 讨论目的： 明确诊断、提出治疗方案。

依次记录发言人姓名、职称、内容(至少三人以上)。

总结意见：经讨论明确的主要问题、治疗措施。

(2)记录在专门的疑难病例讨论本中。

五、死亡病例讨论制度

1.凡死亡病例(包括放弃抢救病例)均应进行讨论。

2.一般应在死亡一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸解病例讨论不迟于四周。

3.死亡病例讨论由科主任主持，讨论目的,明确死因。从诊断、治疗、护理等方面认真吸取经验教训。

4.死亡病例由主管医师及实习医师准备资料、报告病历并规范记录。

5.记录要求：

(1)死亡病例讨论本(原始记录)记录格式： 年

月

日

死亡病员姓名、性别、年龄、住院号。入院诊断、死亡诊断、死亡时间。负责住院医师、主治医师。

主持人姓名、职务、职称。参加人员姓名、职务、职称。

依次记录发言人姓名、职务、职称(至少三人以上)。

死亡病例讨论总结意见、经验、教训。

(2)将讨论记录记录于死亡讨论记录本上保存。

六、危重病人抢救报告制度

(一)危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告，必要时院领导参加指挥，所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

(二)抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

(三)医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。

(四)做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。经抢救无效死亡的病人，即使未办入院，也必须及时、准确、完整地书写好抢救记录，留医务科存档备案。

(五)新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单贴于病历首页的后面。

七、会诊制度

(一)院内会诊：

1.凡遇疑难病例应及时申请会诊。紧急会诊可直接电话联系，所有会诊均按急会诊处理，后补会诊申请，被邀请人员必须随请随到。一般会诊10分钟以内到位。

2.会诊应由经治医师提出，科主任签字同意。被邀请会诊医生由科主任或相应专业最高职称医师担任，值班时间可由主治医师以上担任，会诊时邀请方应有科主任和经治医师陪同会诊。

3.全院大会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，被邀请人员由主治医师职称以上人员担任，在会诊前一天将病史摘要送交被邀请科室。院内会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。

(二)院外会诊：

1.本院一时不能解决的疑难病例, 由科主任提出，经医务科同意并联系。(1)急诊：通过电话联系，及时请会诊。

(2)平诊：于会诊前三天，由申请科室填写会诊单和书面病情介绍交医务科寄发有关单位，确定会诊时间。

2.由申请科室负责接待会诊医师，提供病历资料。院外会诊应由科主任、经治医师陪同，会诊由申请科室主任主持。3.未经医务科同意,主管院长批准，医师不得擅自邀请外院医师会诊。

4.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请外院医师会诊时，主管医师应当向患者说明会诊费用等情况，征得患者同意后，由科主任报医务科同意，主管院长批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。

5.邀请会诊的科室需向医务科提供拟会诊患者的资料，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，由医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函或用电话、电子邮件等方式提出会诊邀请。

6.有下列情况之一的，医师不得提出会诊邀请：

(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。

(2)我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。

(3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

(三)外出会诊：

1.未经医务科批准，医师不得擅自外出会诊。

2.医务科接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，经院长批准后，方可派出会诊。

3.有下列情形之一的，医务科不得派出医师外出会诊：(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的。

(2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

(3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。

(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。

4.医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

(四)关于会诊的注意事项：

1.凡会诊、转诊均应书写会诊申请单，紧急会诊时可会诊后补写。

2.会诊医生会诊时必须查阅被会诊人的详细原始资料，包括辅助检查单和必要的X光片等。

3.疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例，要及时组织会诊。

4.专科疾病原则上专科治疗，必要时转入专科治疗。

八、手术分级制度

(一)手术分级管理：

1.低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术的术者、二类手术的第一助手。

2.高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术的第一助手。

3.主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术。4.正、副主任医师、科主任担任四类手术的术者，并指导主治医师进行三、四类手术。

(二)手术审批：

1.急诊、一般小手术写术前小结，由主治医师以上职称医师审批签字。

2.凡中型手术或复杂手术均需进行术前讨论。择期手术必须由科主任审批签字。

3.大型疑难复杂、致残、新开展手术，危险性较大手术，诊断未确定的探查手术应进行全科术前讨论，此类手术由科主任审批签字。致残、器官摘除手术必须报医务科备案。新开展手术，重大手术报分管院长批准。

4.术前未完成检查及手术审批手续不符合要求时，不得手术，麻醉科有权拒绝接收手术通知单。

5.凡70岁以上的病员手术，必须有内科、麻醉科或相关科室会诊意见，由科主任审核签字。

6.凡病员合并内科或其它科室疾病，必须要有相关科室会诊意见，由科主任审核签字。

手术分类:

1.一类手术：普通常规中、小手术。

2.二类手术：中度难度较大的手术。

3.三类手术：难度比较大的手术。

4.四类手术：重大手术、新开展的手术。

九、术前讨论制度

1.凡中、重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。

2.由科主任或专业组负责人主持，副主任医师、主治医师、手术医师、麻醉医师、护土长、护士及有关人员参加，必要时请院内、外会诊。

3.讨论要求：制定手术方案，提出术中及术后可能发生的意外及并发症，后遗症及防范措施，术后观察事项，护理要求，必须向家属交待清楚。

4.讨论情况由经管住院医师记录于病程录中。

5.小型和急诊手术作术前小结即可。

十、查对制度

(一)临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗时。

2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3.清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

(二)手术室

1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械。(三)药房

1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

(四)血库

1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。

2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

(五)检验科

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2.收标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

4.检验后，查对目的、结果。5.发报告时，查对科别、病房。

(六)放射科

1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度。

2.治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。

3.发报告时，查对科别、病房、姓名、片号、部位、检查目的。

(七)供应室

1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2.发器械包时，查对名称、消毒日期。

3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

(八)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图等)1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3.发报告时查对科别、姓名、病房、检查部位。其他科室亦应根据上述要求，制定本科工作的查对制度。

十一、病历书写规范与管理制度

(一)一般要求：

1.病历记录一律用钢笔蓝黑墨水或碳素墨水书写。

2.按规定格式书写。

3.书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。

4.语言简炼、准确，记录必须用医学术语。

5.字体端正，标点符号、简化字必须以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。

6.不得随意涂改或剪贴，若有错字，可划双斜线在错字上，一页超过五处以上，该页需重写，若上级医师批改要用红墨水并签名以示负责，一页批改三处以上需重写。

7.每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。

8.各种记录必须有完整日期，必要时记录时间应准确到分钟。日期一律按年/月/日顺序，时间统一以AM/PM/N/MN记时，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名、住院号、页数、再次住院病人填写原住院号。

9.病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第九版(1cD—9)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成时间的要求：

1.住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。

2.转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。

3.手术前小结最迟在术前一日完成。手术记录于手术后24小时内完成。术后病程记录在手术后即刻完成。

4.死亡记录于死亡后24小时内完成。(三)具体要求：

1.门诊病历(含日志)书写要求：要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址、发病日期等项目填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。

3.每次诊察，应填写日期，急诊应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明病情和初步诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。

(四)住院病历书写要求：

1.新入院病员必须填写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、诊疗计划等，由医师书写并签名。

2.使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。

3.住院病历由实习生书写的，经住院医生审阅并签名，做必要的补充修改，住院医师另写入院记录。新毕业医师在见习期内完成十份住院病历后，由科主任审核报医务科审批，同意后方可书写入院记录，主治医师应审查修正并签名。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，首次病程记录必须于8小时内完成并进行拟诊分析。

6.病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2-3天记一次；危重病人至少每天一次，病情变化时，随时记录；长期住院病情稳定的病人，每周记两次，每月记一次阶段小结；新入院病人前三天和手术病人术后前三天每天有一次病程记录；新入院病人48小时内须有上级医生查房记录。

7.科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊记录并签名。

8.手术病人的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。

9.凡移交病员均由交班医师做好交班小结，记入病程记录内，阶段小结由经治医师负责记入病程记录。

10.凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签字。11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历专页上。

12.出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除记载病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。

13.病人入院时，主管医生必须立即签署离院责任书，授权委托书等相关文件，询问病人联系电话并记录于病历中。

14.病人出院时，必须立即填写出院证，一式二份，医保病人一式三份，主治医师或科主任签字，病人或代理人签字,病人一份，另一份留病历存档。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作时间及节假日，各科应安排值班医师和二线值班医师。

(二)各科各班医师在下班前应将危重病员、新病员、手术病员及其它特殊情况记入交班本。

(三)值班医师应按规定的作息时间准时到岗进行交接班，交接班时应巡视病室，尤其对危重病人应作好床旁交接班。

(四)值班医生负责各项临时医疗工作和病员临时情况的处理，对新入院病人及时完成病历书写并给予必要的医疗处置，对危重病人应作好病程记录和抢救措施记录。

(五)值班医师要主动巡视病房，尤其对新病人和危重病人应仔细观察病情变化，在值班护士和病人家属报告时，应立即前往视诊。

(六)值班医师遇有疑难问题，应及时请示上级医师处理。

(七)值班时间内不得阅读非专业书籍和从事与工作无关的事情，不得擅离岗位，如因紧急会诊诊治医师暂时离开科室，应向护士说明去向，并应尽快返回岗位。

(八)夜间值班医师必须在值班室留宿。若无特殊情况，午夜12点后可在值班室休息。临睡前要全面巡视病房，对新病人和危重病人要作好医护交接班，次晨7：30分前必须起床再巡视病房，并做好危重病人、新病人、术后病人以及夜间处理后的病人的病情记录和交接班准备。

(九)交班时，值班医师应将病人情况，重点向主治医师和主任医师报告，并向经治医师交清危重病人及尚待处理的工作。

十三、医疗技术准入制度

随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内医疗新技术、新业务准入管理，医务科以医院总体新技术、新业务准入管理制度为基础，组织成立了医疗新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对医疗新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。

一、医疗新技术、新业务的认定 凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床医疗新手段被认定为医疗新技术、新业务。

二、医疗新技术、新业务准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。

3、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。

4、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。

5、拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

6、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。

三、医疗新技术、新业务分级

按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新技术、新项目分为国家级、市级、院级。

1、国家级：具有国际水平，在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医部医疗新手段。

2、市级：具有泸州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗医疗新手段。

3、院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗医疗新手段。

四、医疗新技术、新业务准入管理小组职责

1、根据国家相关的法律法规和各项规章制度，制定医疗新技术、新业务准入管理的规章制度。

2、对拟开展的医疗新技术、新业务项目的主要内容、关键问题包括先进性、可行性、科学性、实施的安全性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出评估及准入决定。

3、负责监督及检查医疗新技术、新业务项目的实施情况，发现问题及时纠正，对项目实施过程中发生的重大问题有权做出相应处理。

五、医疗新技术、新业务项目申请人职责

1、认真填写医疗新技术、新业务项目申请书，编制新项目的准入申请报告、立项依据、实施方案、质量标准和意外应急方案，并在准入小组会上进行陈述。

2、制定实施方案。包括立项说明，陈述国内外该项目的进展情况；对该项目的实施制定安全保障制度及规程，制定实施计划和培训计划。

3、认真执行医院的各项规章制度。实施医疗新技术、新业务时，应认真履行告之义务，严格执行患者签字制度。

4、严格执行医疗新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质量进行严格把关，防止一切过失发生，如发生意外情况应立即启动应急方案，确保患者安全。

5、主动接受医疗新技术新业务准入管理领导小组，主管部门和医务科的检查、评估和验收工作。

6、新项目完成后，应及时向所在科室和医疗新技术、新业务准入管理小组提交项目验收申请，做好验收的各项准备工作。

7、项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术总结、论文等按要求形成完整的技术资料，并交医务科存档备案。

8、对新项目负有直接的管理责任，在项目的实施过程中应本着实事求是的科学态度，安全而高质量地服务于患者。对弄虚作假者给予行政处分，构成犯罪的应移交司法机关处置。

六、医疗新技术、新业务申报及准入流程

1、申报医疗新技术、新业务的医疗人员应认真填写《医疗新技术、新业务项目申报审批表》，经本科室核心小组讨论审核，科主任及护士长签署意见后报医务科审阅。

2、医疗新技术、新业务准入领导小组审核、评估，经充分论证并同意准许后，报请院领导审批。

3、拟开展的医疗新技术、新业务项目经院领导和有关部门审批后，由医疗保险办公室上报古蔺县医保中心审批。进行可行性论证，内容主要有新技术、新业务的来源、是否符合国家的各项法律法规、目前在国内外开展的现状以及新项目方法、质量指标、保障条件、经费、预期结果、效益等。

4、医疗新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经医务科准入管理小组同意并报主管院领导批准后方可进行。

5、医疗新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

6、医疗部应定期对医疗新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。

7、对医疗新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。

8、新项目验收后，项目总结、论文应上交医务科存档备案。