执业医师抗菌药物处方权资格考试（共10篇）
科室： 姓名： 成绩： 一 选择题（均为单选题，每题2分）
1、正确的抗菌治疗方案需考虑：D(A)患者感染病情
(B)感染的病原菌种类
(C)抗菌药作用特点
(D)以上3项
2、抗菌药物临床应用专项治理中抗菌药物不包括（D）
A、抗细菌 B、抗衣原体、支原体、立克次体螺旋体C、抗真菌 D、抗病毒、寄生虫
3、我国抗菌药物使用不合理的情况有（D）
A、无适应症用药； B、剂量过大； C、使用抗菌药物疗程过长； D、以上都是
4、列为特殊使用类抗菌药物的是（E）
A、具有明显或严重不良反应抗菌药物
B、需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物
C、上市不足五年其疗效或安全性任一方面的临床资料尚少，或并不优于现用药物的；
D、药品价格昂贵的抗菌药物
E、以上均是
5、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方（B）次以上且无正当理由的医师提出警告，限制 其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。
A.B.C.D.6、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于
A
天用量。
A.1
B.2
C.3
D.4
7、下列关于2012年抗菌药物临床应用专项整治活动要求试述错误的是（D）
A、二级医院抗菌药物采购品种原则上不超过35种
B、三、四代头孢（含复方制剂）口服剂型不超5个品规，注射剂型不超过8个品规
C、氟喹诺酮类口服剂型和注射剂型各不超过4个品规
D、头霉素类抗菌药不超过3个品规
8、抗菌药物临床应用专项整治活动方案规定门诊患者抗菌药物处方比例不超过（A）。
(A)20%
(B)30%
(C)40%
(D)50%
9、细菌耐药率超过多少的抗菌药物，应该暂停临床应用？（A）
A、75% B、80% C、90% D、50%
10、专项整治活动方案规定I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过（B）
A、20%
B、30%
C、40%
D、50%
11、接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于（D）
A、20%
B、30%
C、40%
D、50%
12、下列哪种情况有抗菌药联合用药指征：B(A)慢支急性发作(B)病原菌尚未查明的严重细菌感染(C)急性肾盂肾炎(D)急性细菌性肺炎
13、下列哪项不是抗菌药物联合用药的目的？D
A.扩大抗菌谱
B.增强抗菌力 C.减少耐药菌的产生
D.延长作用时间
E.减少毒副作用
14、预防用抗菌药物药缺乏指征（无效果，并易导致耐药菌感染）的是（D）。
(A)免疫抑制剂应用者
(B)昏迷、休克、心力衰竭患者
(C)普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者
(D)以上都是 15、2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中首次提出原则上不预防使用抗菌药物的手术种类包括（E）
(A)腹股沟疝修补术（包括补片修补术）（B）关节镜检查手术（Ｃ）颅骨肿物切除手术
（Ｄ）经血管途径介入诊断手术（Ｅ）以上都是 16.下列情况何种是预防用药的适应症：
D(A)昏迷
(B)中毒
(C)上呼吸道感染
(D)人工关节移植手术
17、外科手术前预防用药应在何时使用（B）
A、手术开始前24小时
B、术前30分钟至2小时内 C、手术开始后2小时 D、术后2小时 18.外科手术预防用药多数不超过
B(A)手术后3天
(B)术后24小时
(C)术后1周(D)用至患者出院
19、根据卫生部38号文，乳腺手术预防用抗菌药物宜选（B）
A、氟喹诺酮类 B、一代头孢菌素类
C、大环内酯类 D、二代头孢菌素类 20、肝功能减退时，不需调整给药剂量的药物为
D(A)红霉素酯化物
(B)利福平
(C)氟康唑
(D)头孢他啶 21.、无论脑膜有无炎症，不能透入脑脊液的抗菌药物为
D(A)氯霉素；(B)头孢噻肟；(C)青霉素；
(D)多粘菌素B
22、乳妇在应用何种抗菌药时可继续哺乳（B）。
(A)四环素类
(B)青霉素类与头孢
(C)喹诺酮类
(D)磺胺类
23、以下备选项中，除了（C）外均易产生肾脏毒性。
(A)氨基糖苷类
(B)头孢唑林
(C)利福平
(D)两性霉素B 24.肺炎链球菌、溶血性链球菌感染的首选药物为
(A)氧氟沙星；(B)头孢他啶；
(C)庆大霉素；
(D)青霉素
25、治疗产ESBLs菌感染首选（A）。
(A)碳青霉烯类、酶抑制剂复合制剂(B)三代头孢、氨基糖苷类(C)氟喹诺酮类、氨基糖苷类
(D)酶抑制剂复合制剂、头霉素类
26、属于特殊使用抗真菌药物是(A)。
(A)卡泊芬净(B)美罗培南(C)万古霉素(D)利奈唑胺等
27、有神经肌肉接头阻滞作用，不宜用于重症肌无力患者感染的药物为
(A)克林霉素
(B)头孢曲松
(C)美罗培南
(D)阿米卡星
28、氨基糖苷类抗生素杀菌作用的特点错误的是（B）。
(A)杀菌速率与杀菌时程呈浓度依赖性
(B.)仅对厌氧菌有效
(C)具有较长时间的PAE，且呈浓度依赖性
(D).有初次接触效应 E.在碱性环境中抗菌活性增强
29、以下属于浓度依赖性的抗菌药的是(A)。
A、喹诺酮类
B、头孢菌素类
C、大环内酯类
D、青霉素类 30、以下不属于广谱抗生素的是(B)。
A、氯霉素
B、万古霉素
C、四环素
D、诺氟沙星
31、关于氨基糖苷类药物，以下说法错误的是(D)。
A、氨基糖苷类药物是浓度依赖型药B.与第一代头孢合用增加肾毒性C.有明确的抗生素后效应
D、对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用好
32、喹诺酮药物的不良反应有哪些(D)。
A、CNS兴奋性增加和光毒性 B、骨关节损害和跟腱炎 C、心脏的损害和肝毒性 D、以上皆是
33、产ESBL肺炎克雷伯菌流行时，应限制（A）。
A、头孢菌素类
B、四环素类
C、氨基甙类
D、喹诺酮类
34、在葡萄球菌的耐药菌株中，最常见的是（A）。
A、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 B、表皮葡萄球菌
C、腐生葡萄球菌 D、白葡萄球菌
35、VRE代表何种耐药菌：（D）
A.青霉素耐药肺炎链球菌 B.甲氧西林耐药金葡菌C.耐甲氧西林表葡菌 D.万古霉素耐药肠球菌
36、青霉素及大多短半衰期头孢菌素类抗菌药物使用方法正确的是（A）
A、溶于100ml氯化钠中快速(30min)静滴，每隔3~4个半衰期给药一次B、每日一次给药
C、加葡萄糖中静滴
D、青霉素钾盐可快速静脉注射
E、青霉素可用于鞘内注射
37、不属于三代头孢菌素的是（D）
A、头孢他啶
B、头孢哌酮
C、头孢曲松
D、头孢克洛
E、头孢噻肟
38、主要由于克拉维酸具有下列哪种特点使之与阿莫西林等配伍应用? B
A.抗菌谱广
B.是广谱β-内酰胺酶抑制剂
C.可与阿莫西林竞争肾小管分泌
D.可使阿莫西林口服吸收更好
E.可使阿莫西林用量减少,毒性降低
39、下列哪种药物与克林霉素合用会产生拮抗作用？A
A.红霉素
B.万古霉素
C.青霉素
D.头孢氨苄
E.链霉素 40、厌氧菌感染不可以选用：B A.亚胺培南
B.氨基糖苷类
C.甲硝唑
D.克林霉素
41、下列哪种抗菌药物不能治疗厌氧菌感染（B）
A．替硝唑 B．头孢曲松C． 头孢西丁 D． 克林霉素
42、与呋塞米合用,可增强耳毒性的抗生素是（D）
A．青霉素
B．氨苄西林
C．头孢呋辛
D．阿米卡星
E．替硝唑
43、下列药物中，不宜“一日一次给药”的是（B）
A．阿奇霉素 B．头孢西丁 C．庆大霉素 D．左氧氟沙星 E．甲硝唑
44、MRSA 菌株是指金黄色葡萄球菌对下列哪一种抗菌药物耐药（B）
A．万古霉素B．甲氧西林或苯唑西林 C．利福平D． 阿奇霉素E．氨曲南
45、下列关于时间依赖性抗菌药物的叙述错误的是（B）
A．仅有一定的PAE或无PAE
B．杀菌作用主要取决于峰浓度
C．青霉素类、绝大多数头孢菌素类最佳给药方案是一日数次给药
D．血药浓度达到一定程度后，抑菌作用不随浓度的升高而显著增强
E．血药浓度低于MIC时一般无显著的抑菌作用
46、下列药物中属于抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类的是（C）
A．氨苄西林 B．阿莫西林 C．哌拉西林 D．苯唑西林
47、由于药物半衰期较长，可采用每日一次给药方案的药物是（A）
A．头孢曲松 B．头孢呋辛；C．头孢噻肟；D．头孢西丁E．头孢他啶
48、头孢曲松不能加入
（C）
溶液中使用。
A． 含氟
B.含糖
C.含钙
D.含镁
49、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用（A）抗菌药物
A、非限制使用级 B、限制使用级 C、特殊使用级 D、以上都对 50、医疗机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人是（A）。
A 医疗机构负责人
B 医务科
C 医院药事管理委员会
1 资料与方法
3600张处方包括门诊处方3362张, 临床用药医嘱单258份。患者年龄27～86岁, 使用抗菌药物1～3种, 使用时间2～10d。共由28位医师开具, 由9位药剂人员调剂。对3600张处方中抗菌药物使用情况进行统计分析。
2 结 果
3600张处方中使用抗菌药物680张, 抗菌药物使用率为18.89%, 其中单一抗菌药物处方512张, 占抗菌药物处方的75.29%;三联抗菌药物处方7张, 占抗菌药物处方的1.03%。
我院抗菌药物处方不合理主要是药物选择不合理及联合用药不合理。药物选择不合理处方47张占抗菌药物处方的6.91%, 其中使用头孢哌酮舒巴坦的处方45张中仅有3例对头孢哌酮不敏感, 占药物选择不合理的95.74%。联合用药不合理处方41张占抗菌药物处方的6.03%, 抗菌药物叠加处方:青霉素与氨苄青霉素联合应用处方17张占联合用药不合理处方的41.46%。给药途径不合理处方3张占抗菌药物处方的0.44%, 其中庆大霉素与其他药物配伍进行雾化处方2张, 占给药途径不合理处方的66.67%。药物服用方法不当处方8张占抗菌药物的1.18%, 主要是药物剂量选择不当处方4张占50.00%。药物配伍不当处方3张占抗菌药物处方的0.44%, 主要是头孢呋辛配伍不当处方3张占药物配伍不合理处方的100.00%。
3 讨 论
3.1 联合用药
(1) 抗菌药物与活菌制剂联用:处方中发现阿莫西林与双歧三联活菌胶囊 (贝飞达) 合用。贝飞达为长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌适当配合而成的活菌制剂, 与抗菌药物合用可减弱其疗效, 应分开服用。 (2) 抗菌药的叠加作用[1]:处方中发现的青霉素与氨苄青霉素联合应用, 头孢克洛干混悬剂与阿莫西林颗粒联用, 两者作用相同的靶位, 均竞争青霉素结合蛋白而产生拮抗作用, 甚至诱导耐药菌株的产生, 不良反应明显增加。 (3) 头孢菌素类与大环内酯类合用:后者应选用具杀菌活性的, 且注意联合使用的剂量和给药顺序, 以防发生拮抗作用[2]。 (4) 抗菌药物与抗病毒药物联用:临床医师在感染指征不明显的情况下, 习惯同时使用抗菌和抗病毒药物, 原则上无细菌并发症的病毒感染, 不宜使用抗菌药物。 (5) 喹诺酮类与含钙、镁、铁、锌等药物联合应用:喹诺酮类与含钙、铁、锌等药物联合应用, 会形成螯合物, 不仅降低了药物的抗菌活性, 同时也使体内的金属离子流失, 尤其对妇女、老人和儿童引起缺钙、贫血、缺锌等不良反应[3]。 (6) 头孢曲松与乳酸钠林格等联合用药:头孢曲松与含钙制剂或含钙产品合并使用有可能导致死性结局不良事件, 而乳酸钠林格中含氯化钙0.1g, 故不主张两者联用。 (7) 银杏叶注射液与青霉素联合用药:银杏叶禁止与抗生素联合使用, 尤其是不能与青霉素类高敏药物合并使用。
3.2 药物选择不合理
(1) 我院临床使用头孢哌酮舒巴坦的数量在增加, 根据我院药敏试验结果分析发现药敏试验45例中仅有3例对头孢哌酮不敏感, 主要原因是由于临床医师认为头孢哌酮舒巴坦抗菌作用优于头孢哌酮, 事实上只有细菌在产生β-内酰胺酶作用下, 头孢哌酮舒巴坦抗菌作用才优于头孢哌酮。 (2) 18岁以下的青少年、小儿不选用喹诺酮类药物。 (3) 临床诊断为乳腺、疝气的Ⅰ类切口清洁手术, 选用青霉素预防用药。头孢菌素类是较理想的预防用药, 第1代头孢菌素是Ⅰ类切口清洁手术最基本用药。
3.3 给药途径不合理
(1) 应用庆大霉素与其他药物配伍进行雾化治疗。应尽量避免抗菌药物的局部应用, 皮肤黏膜局部应用抗菌药物后, 很少被吸收, 在感染部位不能达到有效浓度, 反而易引起过敏反应或导致耐药菌的产生。 (2) 阿莫西林的局部应用。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用[4], 易诱发过敏反应和细菌耐药。需局部应用时, 应选用杆菌肽、磺胺米隆和磺胺嘧啶银等供局部应用的药物。
3.4 药物服用方法不当
(1) 忽视饮食对药物的影响:阿奇霉素片半衰期为35～48h, 故为顿服而不是每天2次或每天3次服用。克拉霉素分散片单剂给药后半衰期为4.4h, 但其主要代谢产物是具有大环内酯类活性作用的14-羟基克拉霉素, 故每12小时给药1次, 而非每天3次给药。 (2) 药物剂量选择不当:注射用头孢曲松, 每天剂量>4g;头孢他啶小儿剂量>6g, >65岁老年患者每天剂量>3g。 (3) 剖宫产手术前30min预防用药:剖宫产手术最可能感染的病原菌是葡萄球菌, 术前预防用药头孢唑啉1～2g静脉滴注 (结扎脐带后给药) 。
3.5 药物配伍不合理
(1) 溶媒量太多:阿莫西林舒巴坦1.5g溶解于0.9%氯化钠溶液250ml中静脉滴注, 40滴/min, 溶液在60min内滴不完, 溶液放置时间过长, 造成阿莫西林失活聚合物增加降低抗菌作用, 又增加过敏反应发生率。 (2) 头孢呋辛2.25g溶解于0.9%氯化钠溶液250ml中, 头孢呋辛最好采用0.9%氯化钠溶液100ml, 静脉滴注时间控制在20～30min, 溶媒量大、时间长会降解失效, 增加不良反应。
综上所述, 临床医师应加强药学知识的学习, 提高用药水平, 更要发挥药师在医院药学中的作用, 确保患者安全、有效、及时、合理使用抗菌药物, 促进合理用药。
参考文献
[1]高海玲.浅析我院儿科门诊使用抗菌药物现状[J].实用医技杂志, 2001, 8 (5) :342.
[2]王俊平.2006年鱼台县医院门诊头孢菌素类药物使用情况调查[J].中国医疗前沿, 2007, 8 (10) :100.
[3]胡建.抗菌药物化学结构与临床应用注意[J].中国执业药师, 2007, 5 (4) :19.
1资料与方法
1.1资料
随机抽取2011年1-11月本中心门诊处方35 247张，对其中3 701张使用抗菌药的处方，调查患者的诊断、用药情况等，统计抗菌药物的名称、用法、联合用药等并进行分析。
1.2方法
按月对处方分类，统计抗菌药物处方占抽查处方的百分比并按《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》对抗菌药物处方进行点评，评价处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等），分析用药合理性。
2结果
2.1抗菌药物处方比例
共抽取2011年1-11月门诊处方35 247张，经统计，使用抗菌药物处方为3 701张，占10.5%。每月抗菌药物处方比例见表1。
2.2抗菌药物处方不合理用药情况
对3 701张抗菌药物处方进行点评，其中不合理处方162张，占4.4%。结果见表2。
3讨论
3.1抗菌药物使用比例
由表1可见，2011年1-6月本中心门诊抗菌药物使用比例从14.9%逐渐下降至8.9%，7-11月在9.5%上下波动。根据《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，本中心抗菌药物使用基本合理。
3.2不合理用药情况
3.2.1超权限使用
如阿莫西林克拉维酸钾片，根据上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）、《上海市一级医疗机构抗菌药临床应用分级管理目录》，阿莫西林克拉维酸钾片为特殊使用类，主任医师方可开具，而开具处方的医师为主治医师，属超权限使用。通过电脑HIS系统抗菌药物权限的设置，可避免此种情况的发生。
3.2.2超限用适应证使用
如阿奇霉素注射剂。根据《上海市一级医疗机构抗菌药临床应用分级管理目录》，阿奇霉素注射剂的限用适应证、人群及其他为：社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染。处方诊断为支气管炎，超阿奇霉素注射剂限用适应证使用，且诊断不规范。轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。
3.2.3诊断与用药不符
如诊断为上呼吸道感染，处方开具头孢克洛胶囊。上呼吸道感染多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应选择抗菌药物。如诊断为高血压，处方开具替米沙坦片、头孢拉定胶囊。处方中出现诊断与用药不符，分析其原因可能为：一是无指征用药，二是缺少诊断或诊断不完善。
3.2.4漏签名盖章
打印的电子处方、修改处无医师签字或未注明修改日期。
3.2.5微生态制剂与抗菌药物联用
如培菲康与头孢拉定合用，两者药效都降低。因此微生态制剂与抗菌药物联合使用时，应间隔2～3 h使用为宜。
3.2.6用法不合理
盐酸克林霉素的正确用法应为0.6 g加入到不少于100 ml液体中缓慢静脉滴注，而实际上却是将药物1.2 g加入到100 ml液体中静脉滴注。用药中还应考虑经济性原则，如个别中、重度感染的患者在感染控制后从注射给药转换为口服给药，不仅能维持疗效，还可提高患者的依从性。
3.2.7用量不合理
左氧氟沙星属浓度依赖性抗菌药物，每日剂量可一次使用。如诊断为尿路感染，根据药品说明书，应为每日1次，每次0.25 g。而实际上却是开成每日2次，每次0.5 g。服用剂量加大、次数增多，不但不会提高药效，反而會增加药品的不良反应。
3.2.8给药时间不合理
青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类抗生素属时间依赖性抗菌药物，杀菌效果主要取决于其血药浓度超过最低抑菌浓度的时间。由于β-内酰胺类抗菌药物半衰期较短，使用原则上应采用少量多次，即3～4个半衰期给药1次，日用总剂量分3～4次给予。本次抽取的处方中，此类抗菌药物使用很多为每日1次，不符合时间依赖性抗菌药物药动学、药效学特点。
3.2.9治疗方案不合理
抽查处方发现有一患者反复感染，长期使用抗菌药物，并频繁更换品种，治疗效果不佳。建议在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。
（收稿日期：2011-12-22）
根据卫生部、省卫生厅关于做好《全国抗菌药物临床应用专项治理活动》的通知及实施方案，为了加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理用药，结合我院实际，制定抗菌药物处方点评制度。
1、由医院合理用药监督小组监督，处方点评小组负责组织相关人员对我院临床科室医师的抗菌药物处方，医嘱实施专项点评。
2、处方点评小组每个月组织对临床科室具有抗菌药物处方权医师的处方，医嘱进行点评，重点为化疗科，外科、妇瘤科及Ⅰ类切口手术的病例，点评结果上报医院。
3、医院将根据有关规定，将处方点评结果给予奖罚和公示，对合理使用抗菌药物的前3名医师，提出表扬并在全院公示和奖励，对不合理使用抗菌药物前3名的医师在全院进行通报，并按有关规定给予处罚。
4、遵照上级部门的规定，医院今年将加大抗菌药物处方查处力度，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师予以警告，限期整改，依照抗菌药物分级管理规定，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物的处方权，限制处方权后，仍2次以上超常处方且无正当理由的，将视情依法、依规予以取消其处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理。
附件1 卫生部规定：抗菌药物使用率和使用强度控制合理范围
1、医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%
2、门诊患者抗菌药物使用处方比例不超过20%，使用强度力争控制 在40DDD以下。静滴处方比例不超过20%。
3、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
为了搞好我院抗菌药物临床应用管理工作，根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等文件规定，结合本院实际，现就我院抗菌药医师处方权限、药师调剂资格做以下规定：
一、申请抗菌药物处方权医师和调剂权药师资格：
1、获本院处方权且具初级专业技术职务任职资格的医师方有资格申请非限制使用级抗菌药物处方权；
2、获本院处方权且具有中级以上专业技术职务任职资格的医师方有资格申请限制使用级抗菌药物处方权；
3、获本院处方权且具有高级专业技术职务任职资格的医师方有资格申请特殊使用级抗菌药物处方权；
4、获本院处方调剂权的药师方有申请抗菌药物调剂权。
二、抗菌药物处方权医师和调剂权药师资格程序：
1、个人到医教科申请；
2、参加医教科组织的抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训；
3、参加医教科组织的抗菌药物临床应用知识和规范化管理考核；
4、医教科将参加过培训并经考核合格的，拟授予相应处方权限人员名单交医院办公室；
5、医院办公室发授予相应处方权限的正式文件；
6、信息科根据医院办公室发授予相应处方权限的正式文件，在HIS中开通相应抗菌药物处方权和调配权。
三、抗菌药物处方权限范围：
1、具特殊使用级抗菌药物处方权限的医师可以根据临床需要开具本院目录范围内的任何抗菌药物，但特殊使用级抗菌药物需经抗菌药物临床管理小组指定的特殊使用级抗菌药物会诊人员会诊同意后方可开具；
2、具限制使用级抗菌药物处方权限的医师一般只能根据临床需要开具本院目录范围内的除特殊使用级抗菌药物外的任何抗菌药物；
3、具非限制使用级抗菌药物处方权限的医师一般只能根据临床需要开具本院目录范围内的非限制使用级的抗菌药物；
四、其它有关抗菌药物处方权限的规定：
1、具任何抗菌药物处方权限的医师都无权在门诊开具特殊使用级的抗菌药物；
2、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
3、医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：
（一）抗菌药物考核不合格的；
（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；
（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；
（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；
（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。
4、药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。
1 肾上腺皮质激素：哮喘危急发作，其他治疗不明显；慢性哮喘其他药疗效不明显 倍氯米松：预先用药，不宜于哮喘持续状态。
2 抗过敏药色甘酸钠： 哮喘 预防用药，对哮喘发作无效。酮替芬：各型哮喘预防药物
3-1 选择性b受体激动剂：沙丁胺醇：作用最快，缓解急性发作
3-2 非选择性b受体激动剂：异丙肾上腺素：气雾吸入，用于哮喘发作时控制症状。肾上腺素：皮下注射，适用于哮喘急性发作时迅速缓解症状。
4 茶碱类：预防慢性哮喘发作
5 抗胆碱药：防止慢性哮喘症状发作如异丙托品
(二)、消化性溃疡及治疗
1 中和胃酸药：氢氧化铝
2 抑制胃酸分泌药
3 h2爱体拮抗剂西米替丁
4 乙酰胆碱拮抗剂：哌伦西平
5 胃泌素受体拮抗剂 ：丙谷胺
6 质子泵拮抗剂：奥美拉唑
7 胃粘膜保护药：前列腺素e类、硫糖铝、铋剂
8 胃动力药吗丁啉
9 消除幽门螺杆菌的抗菌药：阿莫西林、四环素、甲哨唑
(三)、糖尿病及其药物治疗
一 胰凫素：皮下注射为主饭前给药
i型糖尿病
ii型糖尿病、饮食控制、口服降糖药治疗无效者合并妊娠及分娩者糖尿病酮症或糖尿病昏迷
不良反应：低血糖、反跳性高血糖、耐受性及其他过敏
二 口服降糖药
1、磺酰脲类：使用时注意肝功能
甲磺丁脲：作用缓和，少致低血糖
格列本脲：作用强久，易致低血糖
格列剂特：适于老年人，少致低血糖
格列喹酮：适用于肾功能不全者
2、双胍类：苯乙双胍宜饭后服用
三 a葡萄糖酶抑制剂：阿卡波糖治疗ii型糖尿病的一线药适用于空腹血糖正常而餐后血糖高者
四噻唑烷二酮：曲格列酮用于其他必糖药效不佳的ii型糖尿病，有胰岛素抵抗者
高血压合并症的用药
合并心衰：能降低前负荷的药如硝普钠、哌唑嗪、acei和利尿剂，禁用：心得 安、胍乙啶
合并肾功能损害者：对肾功能无影响的药和利尿剂如甲基多巴、硝苯地平、acei等，禁用：噻嗪类、胍乙啶
合并冠心病：b受体阻滞剂或钙拮抗剂、哌唑嗪，禁用肼屈嗪
合并脑卒中：肼屈嗪 b受体阻滞剂、哌唑嗪，禁用：中枢性降压药，胍乙啶
合并妊娠者：宜用甲基多巴，禁用acei、血管紧张素ii受体拮抗剂
合并哮喘、抑郁症者不宜用b受体阻滞剂
痛风：不宜用利尿剂
1 临床资料
1.1 资料来源
本院门诊西药房2007年第2季度至2008年第2季度的处方。
1.2 抽样方式
随机抽取每月上、中、下旬各1天处方, 抽取25 632张处方, 使用抗生素处方13 144张;共使用抗生素42种。
1.3 方法
对含抗菌药物的处方, 分别进行归类, 统计各类别口服和注射用抗菌药的品种数, 使用频度, 口服与针剂的比例, 进行排序, 单用和联用处方数及比例, 四个季度的抗菌药物使用进行汇总。同时对不合理使用抗菌药物进行分析。
1.4 概况
2 结果
2.1 从表1中可看出本院门诊抗菌素使用占处方总数的比例为51.28%, 高于卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》的抗生素医院内使用率50%和WHO推荐的抗生素医院内使用率30%, 说明本院抗菌素使用率偏高并存在一些不合理现象。WHO在发展中国家通过专家论证对医疗机构门诊药品的合理利用制定标准, 该标准中注射剂使用率为13.4%~24.1%, 本院注射剂使用率23.95%刚刚在范围内, 需引起注意。[1]
2.2 抗菌药物的给药途经 (见表2) , 54.10%为口服给药, 45.90%使用静脉滴注和肌肉注射等给药方式, 反映出门诊患者感染较轻。
2.3 抗菌药物的联合应用方面, 绝大多数 (83.63%) 为单一用药, 符合门诊患者感染较轻的实际情况。见表3。
2.4 从表4中可看出, 抗菌素使用前四位依次为头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类和青霉素类。
2.5 本次调查中, 少数处方存在剂量过大、疗程过长、无病用药、轻症用重药等现象。
2.6 医生未能根据疾病的常见致病菌选择适当的药物, 在药物的选择上, 采取大包围的方法, 试图覆盖所有的病原菌, 忽视了正常机体的防御机能和免疫功能, 凡有轻度的感染或小的外伤, 均应用抗菌药物。
3 存在的主要问题
3.1 诊断与临床用药不相符
诊断为皮癣的患者使用头孢克洛胶囊, 皮癣为真菌感染, 使用头孢克洛胶囊不合理, 诊断为高血压、腰肌劳损的患者分别使用头孢克洛胶囊、硬脂酸红霉素胶囊。
3.2 选药不合理
诊断为急性乳腺炎的患者使用头孢哌酮, 该病原菌主要为金葡菌, 应首选氯唑西林或头孢氨苄。头孢哌酮是广谱抗菌素, 对革兰阴性菌活性强, 在此处用不合适。在调查中发现脑震荡、多发伤、头皮裂伤的患者给用氨曲南, 预防外伤引起的感染, 应选择主要针对革兰阳性菌的药物, 而氨曲南主要作用于革兰阴性杆菌。诊断为唇痛、乳腺炎、面部外伤的患者使用替硝唑和甲硝唑。
3.3 无适应症的应用抗菌药
抗菌素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎性反应, 对病毒等引起的炎性反应是无效的。诊断为神经性耳痛、上感、亚急性甲状腺炎、颈痛查因、阴囊湿疹、荨麻疹、鼻中隔偏曲、月经失调、过敏性咳嗽等患者, 使用洛美沙星、头孢克洛、罗红霉素、头孢孟多、培氟沙星等。上述病情无使用抗菌素的指症。上感的病原体大多数是病毒, 临床上可使用对乙酰氨基酚加清热解毒中药对症处理, 有益于症状的缓解。绝大多数患者的病程呈自限性。
3.4 抗菌素使用级别过高
门诊患者的急性上呼吸道感染是最常见社区获得性感染, 大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒, 副流感病毒等病毒所致, 病程有自限性, 予以对症治疗即可痊愈, 少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染, 可予以抗菌治疗, 治疗原则可首选青霉素或大环内酯类抗菌素, 也可选用第1代或第2代头孢菌素, 诊断为化脓性扁桃体炎的患者使用3代头孢菌素罗氏芬 (头孢曲松钠) 头孢哌酮。化脓性扁桃体炎的病原菌以A组溶血性链球菌最常见 (5%~10%) , 少数可为C和G组链球菌, 偶可为白喉棒状杆菌﹑溶血不动杆菌、肺炎支原体感染。治疗该病首选青霉素, 青霉素过敏的患者可选用红霉素﹑阿奇霉素或第一代及第2代头孢菌素。针对性地选择窄谱抗菌药的应用, 可减少抗感染药物的不良反应。
3.5 用药配伍不合理
20%甘露醇针和地塞米松针同一输瓶, 易使溶液产生沉淀, 并引起低血钾, 可能析出甘露醇结晶, 并易引起电解质紊乱, 导致低血钾。[2]司帕沙星不能和碱性药物同服, 在处方中发现司帕沙星和碳酸氢钠合用, 后者可降低胃液酸度而使前者吸收减少, 同时使喹诺酮类药物在尿液中形成结晶, 降低药效, 增加药物的不良反应。
3.6 不必要的联合用药
联合用药的目的是发挥药物的协同作用而提高疗效, 减低毒性反应, 减少耐药性的发生。头孢哌酮和司帕沙星, 氨曲南和依替米星均主要作用于革兰阴性菌;克林霉素对厌氧菌具有强大的抗菌活性, 与替硝唑合用, 均属没必要联用。为此必须明确临床多数细菌性感染疾病使用一种抗菌素就可控制, 联合用药仅适用于少数情况, 并应十分注意联合用药较单一用药须有更明确的指征。
3.7 抗菌素给药方法不正确
有些医生开加替沙星分散片用错误用法:3次/d, 加替沙星分散片半衰期为7~14 h, 故用法只能为1次/d, 而不是每天3次。同样有些医生开阿奇霉素软脐囊用错误用法:3次/d, 阿奇霉素半衰期为35~48 h故用法只能为1次/d, 而不是每天3次。β-内酰胺类抗菌素是本院常用的抗菌药物之一, 这是因为该类抗菌素具有杀菌力强, 毒性低, 耐青霉素酶, 过敏反应少, 抗菌谱广等优点。根据药动学和药效学的原则, β-内酰胺类抗菌素为时间依赖性抗菌药物, 这是指其杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度 (MIC) 的时间, 即细菌的暴露时间, 而峰值浓度并不重要。β-内酰胺类抗菌素 (除头孢曲松钠外) T1/2较短, 约1.8~2 h, 每天需给药2~3次才可起到预期的抗菌效果。[3]在处方调查中, 头孢哌酮和头孢呋辛等β-内酰胺类抗菌素一天使用一次的频率较高, 该状况在本科药学通讯中多次提及。因此合理、科学的应用时间依赖性抗菌药物, 关键在于优化细菌暴露于药物的时间, 用药后24 h内有50%~60%的时间体内血药浓度超过致病菌MIC时才能保证良好疗效, [4]临床上常需每日多次给药才能达到目的。若把头孢哌酮和头孢呋辛一天的剂量集中一次给予患者, 影响了药物作用的发挥, 使药物浓度长期维持于亚致死量, 这样既不能杀死细菌, 反而会诱导耐药菌的产生, 同时, 如此大剂量用药, 很可能导致严重不良反应的发生。在实际操作中, 如果分次静脉给药有困难, 可第1次用全日量的1/3~1/2静滴后, 余下剂量分2~3次 (间隔6~8 h) 肌肉注射或口服给药, 亦可静滴数日后改为口服给药。
4 讨论
4.1 本院抗菌药用药排序首位是头孢菌素。头孢菌类抗菌素是以头孢菌培养得到的天然头孢菌素C 为原料, 在其7- 氨基头孢烷酸 (7-A-CA) 加接不同的侧链而制成的一类广谱半合成抗生素。头孢菌素类药物以其抗菌谱广, 杀菌力强, 耐酸、耐酶, 不良反应相对较小等优点而广泛应用于临床。按照卫生部在建立全国“抗菌药物临床应用监测网”中设计的门诊处方用药情况调查表, 临床药学室按简单随机抽样方式调查2008年5月20日门诊成人处方707张, 使用抗菌药物占处方的49.8%, 使用抗菌药物的诊断。该结果与一年来的处方调查情况基本相符。从表中反映门诊患者感染大部分较轻, 使用非限制性药物即可达到治疗目的。根据抗菌药物临床指导原则, 本院2006年制定的抗菌药物临床应用分级管理将第3代头孢菌素规定为限制性使用药品。临床应用的第3代头孢菌素主要品种有头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松, 头孢他啶等。随着第3代头孢菌素应用的日趋广泛, 由难辨性羧状芽孢杆菌过度生长所致的伪膜性肠炎的发生率呈递增趋势。近年来, 多有第3代头孢菌素引起消化道出血的报道, 尤以头孢哌酮发生率居高, 这可能与头孢哌酮抑制或破坏肠道内合成维生素K的正常菌群而使凝血酶原复合物生成减少有关。长时间应用本类药物使体内正常菌群发生改变, 引起耐药菌株大量繁殖, 导致二重感染, 如伪膜性肠炎、念珠菌感染等。应严格掌握第3代头孢菌素的适应症, 合理选择药物及用药的剂量和方法, 防止滥用、过量应用。
4.2 本次调查中, 少数处方存在不合理使用抗菌药物, 不合理使用抗菌药物的危害:①可导致治疗失败, 延误疾病治疗 ②细菌产生耐药性, 菌群失调, 导致二重感染③药不对症, 感染加重恶化, 能引起药源性疾病, 引起药源性不良反应, 轻者感到不适, 重者致残、死亡。④浪费药物资源, 增加医疗费用负担。使医疗机构和医生信誉受损。
4.3 为防止滥用抗菌药物, 需进行积极干预, 加强医德教育, 本院制作抗菌药物三线分级卡片, 发给每个临床医生, 每个月进行一次处方点评和评价, 监测结果及时汇报;医疗质量检查:抗菌药物的不合理使用与科室质控评分直接持钩;超常处方的公示:医院内部通报、院内网张贴;行政处罚:对单张大处方超过180元, 罚款20元;重点药物监控, 对使用异常的抗菌药物, 由院行政科室, 实行警告、限制使用、暂停、停用、避免不必要使用抗菌药物, 无依据的预防用药, 使用有效的药物覆盖耐药菌株, 执行有效的感染控制措施, 用适当的药物、剂量、途径、时间、疗程, 促进临床合理用药。同时门诊药师要认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》及相关规定, 加强处方的审核工作, 严把处方审核关, 一方面要加强与处方医师必要的沟通和联系, 一方面应做好患者的用药指导工作。
总之, 本院门诊抗生素使用基本合理, 但存在一些不合理现象, 需要进一步加强门诊抗生素的使用管理, 并对医务人员进行继续教育, 加强业务培训, 认真贯彻执行《抗菌药物临床应用指导原则》以保证抗生素临床应用安全、有效、经济、合理。
摘要：目的通过对本院一年门诊西药房处方使用抗菌素的情况进行阶段性调查与分析, 了解本院抗菌药物使用情况, 以便更好地合理应用。方法采用回顾性方法, 对处方进行逐一审查, 进行统计分析。结果随机抽取25632张处方, 使用抗生素处方13144张;共使用抗生素42种, 抗菌素使用前四位依次为头孢菌素类, 喹诺酮类, 大环内酯类和青霉素类。结论使用情况基本合理, 但仍然存在一些需要改进的问题。
关键词：抗菌素,处方分析,存在问题,对策
参考文献
[1]陈龙.中国农村初级卫生保健适宜技术与基本药物手册.上海医科大学出版社, 1991:11.
[2]杨毓瑛, 陈文, 张爱知.不合理用药分析手册.上海科学技术出版社出版.
[3]陈新谦, 金有豫, 汤光.新编药物学.北京人民卫生出版社.2007, 1.
资料与方法
2013年1月-2014年1月抽取我院急诊内科所开具的涉及抗菌药物处方2100张, 处方对应患者中, 男1351例, 女659例, 年龄5天~88岁, 平均 (47.3±10.5) 岁。
方法:统计患者的一般资料, 包括年龄、性别、病种、检查及诊断情况, 按照《抗菌药物临床应用指导》对患者的用药处方进行分类统计, 综合分析其用药品种、用法、用量以及联合用药情况等, 评价用药合理性。
结果
抗菌药物的联合用药情况:2100张处方中, 单独用药处方占主要地位, 未见三联以上用药, 见表1。
抗菌药物种类选择:2100张处方中, 头孢菌素类药物的用药率最高, 共871张 (41.48%) ;其次为喹诺酮类, 共450张 (21.43%) ;大环内酯类次之, 共358张 (17.05%) ;青霉素类居第四位, 共295张 (14.05%) 。此外, 氨基苷类51张 (2.43%) , 四环素类28张 (1.33%) , 甲硝唑类47张 (2.24%) 。
抗菌药物应用不合理情况:2100张处方中, 有161张处方用药不合理 (7.67%) 。不合理用药情况分布, 见表2。
讨论
相关调查研究显示, 我国抗菌药物应用不合理比例为25%~56%, 认为抗菌药物的合理应用仍为医疗机构应高度重视的问题[2]。本次抽查的2100张急诊抗菌药物处方中, 不合理用药处方7.67%, 显著低于相关报道, 但不合理用药现象仍然存在, 合理用药管理工作还有待进一步加强。
无指征用药:在临床治疗过程中, 往往需要预防性应用抗菌药物进行预防感染, 例如在外科手术中, 常需根据手术是否污染或者有无污染可能等确定是否需要预防性应用抗菌药物。在内科及儿科中, 对于特定病原菌感染往往需要预防用药, 对于缺陷患者, 在发现感染征兆时往往需要先予以经验用药, 然后再根据细菌培养及药敏试验予以针对性用药[3]。而在实际用药中发现, 部分无指征疾病, 例如普通感冒、水痘、荨麻疹等病毒性疾病被预防性应用抗菌药物。本组有19.88%的不合理用药处方为无指征用药, 应引起重视。
药物种类选择不当:从本组抗菌药物的应用频次来看, 应用最多的药物为头孢菌素类药物, 占所选处方的41.48%。临床实践证明, 头孢菌素类药物具有较高的安全性, 对于老年、小儿及孕期、哺乳期女性也可适量应用。其具有一定的剂量依赖性, 在浓度允许的范围内并不会造成人体损伤, 常用于危重感染的治疗。但任何一种头孢菌素均有其适用范围, 例如在急诊科中, 第二代头孢菌素类药物应用较为广泛, 常应用于治疗大肠埃希菌、肺炎链球菌等所致呼吸道感染或者尿路感染等。头孢菌素类及喹诺酮类药物对于需氧性革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌具有强效杀菌作用, 而对于铜绿假单胞菌感染则多应用第三代或者第四代头孢、喹诺酮以及氨基苷类药物进行治疗[4]。故在临床用药过程中, 未根据患者的感染类型、致病菌以及医院实际情况等用药, 极易出现药物选择不当, 影响疗效及用药安全性。本组有22.36%的不合理处方为药物选择不当, 所占比例也较高。
特殊人群用药不合理:在抗菌药物应用过程中, 对于儿童、老年人以及孕妇等特殊人群, 应针对其特点合理选择用药, 不仅要考虑疗效, 还应充分考虑药物可能给机体造成的不良影响[2]。本组有1.86%的不合理处方为儿童或老年用药不合理。因老年人群多存在肾功能生理性减退, 应用需要经肾脏排泄的药物极易引起肾功能损害, 故在用药中, 对于这类患者应尽量避免应用万古霉素、氨基苷类等毒性较大的药物。此外, 儿童应用四环素类药物可能导致牙齿染黄、牙釉质发育不良, 应用喹诺酮类药物可能影响儿童动物软骨发育等, 故应尽量避免应用[3]。
用药方案不合理: (1) 用法及用量不合理:抗菌药物剂量过大或者过小均属于不合理用药, 剂量过小则达不到预期治疗效果, 甚至可能产生耐药性, 而用药量过大将造成严重不良反应, 影响患者的身心健康[5]。本组有9.94%为用药剂量不合理。此外, 用法不当也可影响疗效及安全性。例如具有浓度依赖性的抗菌药物, 需确保血药浓度保持在相应的治疗量范围内, 并最大限度地降低药物不良反应。本组有11.18%不合理处方为用药次数不当。因庆大霉素等具有浓度依赖性的药物, 如单次大剂量给药相比于多次小剂量给药, 可获得更为显著的疗效, 故临床常经稀释以后予以静滴或者处方剂量肌注。而对于时间依赖性药物, 单次大剂量用药则往往难以获得显著疗效, 例如β内酰胺抗生素的半衰期很短, 其抗菌效力与有效血药浓度的维持时间呈正比, 需足量、多次用药方可达到满意效果, 并降低细菌耐药。 (2) 联合用药配伍不当:通常情况下, 抗菌药物联合应用多限于两种药物联用, 并需要降低各自的用量, 以减少药物不良反应。本组2100张处方中, 单独用药70.24%, 二联用药20.33%, 三联用药9.43%, 无三联以上用药, 基本符合国家联合用药原则。但仍然有54张处方为联合用药不合理, 占所有不合理用药处方的33.54%。主要体现在作用机制相同的抗菌药物联合应用、抗生素与微生态制剂联合应用等。在联合用药过程中, 应充分考虑疗效、药物作用机制等, 以免药物联合应用后削弱疗效、发生交叉耐药、拮抗作用、毒性增强等。
禁忌证用药:在临床用药过程中, 如未严格掌握用药禁忌证, 将造成严重不良反应甚至威胁患者的生命健康。例如对于巨幼红细胞性贫血患者, 如应用磺胺甲噁唑可能导致叶酸盐流失, 加重患者的贫血症状[5]。
综上所述, 合理应用抗菌药物、提高医护人员的药理知识、严格掌握用药禁忌证和适应证、严格审核用药处方, 确保用药合理, 有利于提高治疗效果, 对减少细菌耐药及药物不良反应具有重要意义。
摘要：目的:分析急诊抗菌药物处方的用药情况。方法:抽取急诊内科涉及抗菌药物处方2100张, 综合分析患者的情况、用药品种、用法、用量以及联合用药情况等评价用药合理性。结果:本组抗菌药物应用中, 70.24%为单一用药, 20.33%为二联用药, 9.43%为三联用药, 用药基本合理;7.67%用药处方不合理, 主要体现在药物选择、用药次数、剂量、联合用药不合理、无指征用药、老年及儿童用药不合理以及禁忌证掌握不严等方面。结论:分析抗菌药物的用药合理性对于临床合理用药具有指导意义, 有利于减少药物不良反应, 提高用药安全性以及有效性。
关键词：抗菌药物,急诊,合理用药
参考文献
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[3] 李海渝.急诊患者抗菌药物的用药分析[J].中国医药导报, 2011, 8 (25) :117-118.
[4] 宋继红, 梅伊任, 刘燕等.医院急诊处方抗菌药物使用合理性的分析[J].中华医院感染学杂志, 2012, 22 (2) :369-371.
关键词：处方,抗菌药物,滥用
近年来, 由于多种原因, 导致临床上抗菌药物不合理应用甚至滥用现象的出现, 本文结合基层医院用药实际就临床不合理用药情况作一分析讨论。
1临床资料与方法
1.1 一般资料
本文讨论的1 000张处方, 是从某医院2006年3～7月的门诊处方中, 进行随机抽样得来的, 每月200张。患者年龄从3 d～86岁, 用药品种最少1种, 最多9种, 由12位医生开写, 由四位药剂人员调配。
1.2 处方统计分析
1.2.1 抗菌药物的总体使用情况
在1 000张处方中, 使用抗菌药物的处方数为794张, 占总处方量的79.4%, 其中, 二种以上抗菌药物联合应用的735张, 占抗菌药物处方总数的92.5%, 而合理联合的仅318张, 占联合用药处方数的43.2%, 共使用抗菌药物16种, 其中用量在前十位的为:头孢哌酮舒巴坦钠、头孢他啶、头孢呋辛、头孢曲松钠、罗红霉素、头孢唑啉钠、头孢拉啶、硫酸硫酸阿米卡星、青霉素、阿莫西林等, 使用数量前五位和所占处方总数的百分比见表1。
1.2.2 抗菌药物用于治疗上感患者的情况分析
我们知道, 急性上呼吸道感染约有70%～80%由病毒引起[1]。近年来, 应用抗菌药物来代替抗病毒药以治疗上感, 已成了一种习惯性, 而采用抗病毒药进行治疗或联合用药的只有很少的一部分, 情况见表2。
1.2.3 对肾功能损害较大的药物使用情况分析
对于0～7岁儿童, 肾脏功能发育尚不完善, 应慎用或禁用对肾脏功能损害较大和以肾代谢为主的药物, 处方中用药情况见表3。
1.2.4 个别处方实例分析
配伍用药, 联合用药的目的, 意在达到降低毒副作用, 提高疗效, 但如果配伍不当, 反而会引起毒性反应或造成浪废, 例:月龄11个月的患儿的用药处方为:刘××, 男11个月, 呼吸道感染。 处方:头孢拉啶针0.5×4支, 1支肌肉注射, 2次/d, 硫酸阿米卡星针0.2×2支, 0.2肌肉注射 1次/d, 阿莫西林颗粒125mg, 3次/d口服。从本处方中可以看出, 一个11个月大的呼吸道感染患儿, 就使用了第一代头孢类抗菌药物头孢拉啶, 氨基糖甙类的硫酸硫酸阿米卡星, 以及青霉素族的阿莫西林三种抗菌药物, 而头孢拉啶和硫酸阿米卡星合用以后肾毒性增加。而从病理学来看呼吸道感染主要是由于病毒感染引起的, 治疗上可不用或只需一种抗菌药物与抗病毒药联合治疗即可。
2结果
综上述分析得出结论:①抗菌药物使用范围被人为扩大 (达79.4%) , 本来不需要抗菌药物治疗的病亦使用了抗菌药物; ②联合用药现象普遍 (达92.5%) , 而且不合理联合用药现象严重 (达56.7) , ③抗菌药物滥用现象普遍, 仅以上感为例, 使用率就达92.3%;④对肾脏损害性较大或主要经肾脏代谢的药物被普遍用于0～7岁儿童, 就硫酸阿米卡星和头孢拉啶应用于0～7岁儿童, 就分别占处方总数的29.2%和38.1%;⑤抗菌药物使用患者年龄偏小, 3 d婴儿即使用抗菌药物, 7个月龄患儿处方就采用3种抗菌药物。
3讨论
从上述资料分析可以看到, 目前滥用抗菌药物现象非常严重, 且在基层医院具有普遍性。无指征的用药现象屡禁不止, 照此下去, 结果是令人担忧的。抗菌药物的不合理使用势必会导致:①造成正常菌群失调, 二重感染, 根据杨润生等[2]报告, 87名患有呼吸道、中耳炎、牙周炎的患者应用抗生素后, 因使用不当, 造成体内肠道菌群失调而致腹泻;②院内感染, 近年来, 由于抗菌药物的滥用, 院内感染更呈上升趋势, 我国发病率9%～20%, 在重病区更高[3];③引起大量耐药性菌株产生, 严重影响临床医疗和患者安全, 有文献报道, 细菌已对各种氟喹诺酮类抗菌药物产生了不同程度的耐药性, 其耐药比例之高, 耐药率增长之快, 已构成影响临床应用疗效的重要因素[4];④使患者自身的抗病能力降低, 有临床报道, 应用抗生素的重症肺部感染的发病率较未预防性应用抗生素的患者高, 认为是由抗生素抑制机体的免疫功能所致[5];⑤联合应用, 特别是不合理药物联合应用会使药物的毒副反应增加, 如一些药物具有耳毒性、肾毒性、肝毒性, 一些药物对造血系统的影响, 还有一些药物可能影响儿童骨骼、牙齿的生长发育, 以及妊娠期和哺乳期抗菌药物使用有可能对胎儿和婴儿产生不利影响;⑥抗菌药物滥用使变态反应发生机会增加;⑦造成有限的资源浪费。因此, 如何合理使用抗菌药物是摆在我们每一位医务工作者面前的一项艰巨而又现实的任务。作为医务工作者, 一定要自我提高合理用药的意识, 严格掌握抗菌药物使用原则, 杜绝滥用抗菌药物, 同时医疗机构要加强合理使用抗菌药物工作的管理和监督, 只有这样, 才能扭转目前这种局面, 慢慢的从不合理用药的误区中走出来。
参考文献
[1]叶任高, 陆再英.内科学.人民卫生出版社, 2003:11.
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[3]童华华.医院内感染-临床流行病调查.中华传染病杂志, 1986, 4 (2) :69.
[4]殷秀贞.3种氟喹诺酮抗菌药对分离菌株的敏感度对比.中国药房, 1995, 6 (4) :39.
1 临床资料
随机抽查我院2006年1月-12月 (每月抽1d) 门诊西药处方8 737张, 从中挑出使用抗菌药物的处方进行归类、统计、分析。其中4 183张使用了抗菌药物, 占47.9%, 不合理处方192张, 不合格率为4.6%。不合理使用抗菌药情况详见表1。
2 讨 论
2.1 无指征用药
2.1.1 无指征预防用抗菌药物:
给予发热待查的患者二联甚至三联用抗菌药物。除细菌感染外, 其他如过敏和肿瘤因素也可以引起发热, 故一般在发热原因未查清前, 不宜使用抗菌药物。如此时使用抗菌药物, 不仅造成药物浪费, 加重患者经济负担, 且易造成耐药菌的产生。另外, 医师对于昏迷、中毒、休克、肿瘤等患者也常规性使用抗菌药物, 也是不适宜的[1]。
2.1.2 无指征治疗用抗菌药物:
(1) 给予处方临床诊断为“上感”患者使用抗菌药物, 事实上病毒引起的上呼吸道感染占90%以上, 抗菌药物对病毒治疗是无效的, 只有当病毒感染损伤了局部黏膜, 致病菌侵入引起细菌感染, 才需使用抗菌药物。 (2) 给予肩周炎或腰肌劳损等患者使用抗菌药物。肩周炎、腰肌劳损等疾病多为非细菌感染因素引起, 属无菌炎症疾病, 原则上不使用抗菌药物。
2.2 重复使用同类药
(1) 多西环素+美他环素:两者同为四环素类抗生素, 抗菌谱、适应证相同, 合用并无相加或协同作用, 反而会加重毒副反应。 (2) 红霉素+阿奇霉素, 吉他霉素+阿奇霉素:联用药物为大环内酯类抗生素, 抗菌谱和抗菌活性基本相似, 对多数革兰阳性菌属、衣原体属、支原体属、厌氧菌等具有良好抗菌作用[2], 虽然近年来开发的新品种如阿奇霉素在药效学、药动学特性以及不良反应等方面较沿用品种均有所改进, 但本类药物无相互联合使用指征。
2.3 产生药理性拮抗
克林霉素+罗红霉素:两者作用机制基本相同, 主要作用于细菌核糖体50S亚基, 由于两者竞争核糖体上的结合靶位, 不宜联合使用, 以免产生拮抗, 降低疗效[3]。
2.4 减少吸收, 降低疗效
(1) 阿莫西林+思连康:思连康是口服双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌、蜡样芽孢杆菌四联活菌制剂, 主要用其对宿主无害的活性菌素来拮抗外袭菌, 纠正菌群失调。同时服用, 思连康的活性菌易被抗菌药阿莫西林杀死而失效。处方未注明两药需错开时间服用, 为不合理用药。 (2) 思密达+口服抗菌药:思密达含天然八面体蒙脱石微粒, 能覆盖胃肠道黏膜, 增强黏膜屏障, 清除致病菌及毒素, 扶植肠道正常菌群, 减少肠道敏感性等作用。处方应注明先服用抗菌药2~3h后方可服用思密达。否则同服抗菌药, 可被思密达吸附随粪便排出体外, 且思密达在肠道形成保护膜, 使抗菌药不能发挥作用。
2.5 药物选择不正确
(1) 给予头皮裂伤或小腿外伤患者复方头孢克洛:复方头孢克洛是强效口服头孢类抗菌药头孢克洛与强效祛痰药盐酸溴己新的复方制剂, 在抗感染基础上加强纤毛运动增加祛痰效果, 达到标本兼治的目的, 是治疗呼吸道感染的信心药物, 不是单纯外伤的首选药物。 (2) 儿童使用喹诺酮类药物:喹诺酮类药物可能使幼年动物软骨损害[4], 造成骨发育的障碍, 故禁用于18岁以下患者。尽管美国FDA 2005年9月批准的环丙沙星片说明书中列出环丙沙星在1~17岁的儿科患者中可使用于2个适应证即复杂性泌尿道感染及肺囊性纤维化病, 但同时警告:尽管临床试验证明是有效的, 环丙沙星对于治疗儿科人群不是首选药物, 因为与对照组相比, 不良事件包括对关节及周围组织损害的发生率增加。德国拜耳公司的环丙沙星片说明书中则注明, 环丙沙星在儿童方面仅可用于吸入性炭疽 (暴露后) 的治疗。
2.6 溶媒选择不恰当
(1) 氟罗沙星+0.9%氯化钠注射液:氟罗沙星不宜用含卤离子化合物作溶媒, 易发生沉淀。 (2) 阿奇霉素+10%葡萄糖注射液:中国药典规定10%葡萄糖注射液pH为3.2~5.5 (临床上所用葡萄糖注射液为防变色, 其pH常调在3.8~4.0) , 阿奇霉素的最佳溶媒pH为4.5~6.5[5], 如选用10%葡萄糖注射液作溶媒, 将会析出沉淀。
2.7 给药次数不合理
2.7.1 给药次数过多:
司帕沙星片口服每天2次、阿奇霉素每天3次。司帕沙星t1/2为16~30h阿奇霉素单剂给药的血t1/2为35~48h故两药每天只需1次给药, 若重复多次给药, 可能会因为药量加大, 导致药物蓄积, 不良反应增大。
2.7.2 给药次数不足:
头孢哌酮/舒巴坦每天1次:药品说明书推荐头孢哌酮/舒巴坦静脉或肌内注射给药为每12小时1次。如不按药动学 (半衰期) 给药, 体内不易达到有效的抗菌浓度, 不仅延误病情且易导致耐药菌产生。
2.8 用药品种过多
阿奇霉素+诺氟沙星+克林霉素 (静脉滴注) 再联合磷霉素+司帕沙星 (口服) :该处方抗菌药物使用达五种之多, 药物联用品种过多易发生不良相互作用, 导致不良后果发生。处方中多联使用抗菌药物及静脉给药方法均违反了广西卫生厅制定的关于门诊联合使用抗菌药物及门诊静脉使用抗菌药物的相关规定[6]。
本次调查结果表明, 门诊抗菌药物的使用总体上是合理的, 但不合理用药的情况仍遍布于门诊各科室, 应引起医院相关管理部门的重视。要做到合理使用抗菌药物, 建议临床医师进一步认真学习和贯彻《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物合理应用管理规范》, 严格掌握抗菌药物的适应证, 规范抗菌药物的使用, 提高临床用药水平;药师应严格“四查十对”工作, 发现严重不合理用药或者用药错误, 应当拒绝调剂, 并及时告知处方医师, 杜绝不合理用药给患者可能造成的机体损害;同时, 医院相关管理部门应对抗菌药物的合理使用情况加强监督检查, 加强处方用药分析与点评, 发现不合理用药问题, 及时予以分析、通报, 并反馈给当事医师, 及时整改, 以提高合理用药水平, 减少和避免药品不良反应的发生。
关键词：抗菌药物,处方分析,合理用药
参考文献
[1]中华医学会, 等.抗菌药物临床使用指导原则[Z].抗菌药物预防性使用的基本原则, 2004:3.
[2]国家药典委员会.中国药典[S].2005年版.二部:535.
[3]谢惠明.合理用药[M].4版.北京:人民卫生出版社, 2004:102.
[4]戴自英, 刘裕昆, 汪复.实用抗菌药物学[M].2版.上海:上海科学技术出版社, 1999:279.
[5]苗健伟, 牛诚, 万杰.抗感染药物溶媒的合理选择[J].中国药物使用与监测, 2006, 3 (5) :36.
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