某人民医院医院感染管理制度目录（精选15篇）
一、医院感染管理组织及各级各类组织和人员职责.........1
(一)医院感染管理组织.......1
(二)各级各类组织和人员职责...........11、医院感染管理委员会职责.....12、医院感染管理办公室职责.......23、医院感染管理办公室主任职责.....24、医院感染管理专职医师职责...........35、医院感染管理专职护师职责...........36、医院感染管理专职检验师职责..........37、临床科室医院感染管理小组职责.........38、科室主任在医院感染管理工作中职责.......49、科室护士长在医院感染管理工作中职责......410、兼职监控医师职责......411、兼职监控护师职责......512、医务人员在医院感染管理工作中职责.....513、医务科在医院感染管理管理工作中职责...........514、护理部在医院感染管理工作中职责......515、药事管理委员会、药剂科在医院感染管理工作中职责.....616、检验科在医院感染管理工作中职责......617、医疗器械科在医院感染管理工作中职责...........618、总务科在医院感染管理工作中职责......6
二、医院感染培训制度...........6
三、医院感染病例监测制度.........7
四、医院感染病例的报告与控制制度.....7
(一)医院感染散发病例的报告与控制.........7
(二)医院感染流行、暴发的报告...........7
(三)医院感染流行、暴发控制措施..........7
附：医院感染暴发流行应急预案
五、抗菌药物临床合理应用管理制度.....8
附：多重耐药菌医院感染预防控制
六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度..........8
附：环境卫生学及消毒灭菌效果监测质量持续改进制度
七、消毒隔离制度......9
八、消毒药械管理制度...........9九、一次性使用无菌医疗用品管理制度..........10
十、手卫生管理制度...........11
十一、无菌技术操作规范.........11
十二、生物安全管理制度.........12
十三、医疗废物管理制度.........12
十四、医务人员职业卫生防护制度.....13
附1:发生职业暴露后的处理措施
附2：标准预防制度
十五、重点部门及重点部位医院感染预防与控制......13
重点部门的医院感染预防与控制...........13
(一)感染性疾病科医院感染预防与控制........13
(二)门、急诊医院感染预防与控制.........14
(三)普通病房医院感染预防与控制.........15
(四)治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染预防与控制...15
(五)产房母婴同室新生儿室医院感染预防与控制........16
(六)ICU的医院感染预防与控制.........17
(七)血液透析室的医院感染预防与控制......18
(八)手术室的医院感染预防与控制........18
(九)消毒供应室的医院感染预防与控制......20
(十)输血科的医院感染预防与控制........21
(十一)导管室(含介入治疗)医院感染预防与控制...........21
(十二)检验科及实验室医院感染预防与控制.....22
(十三)口腔科的医院感染预防与控制........22
(十四)内镜室的医院感染预防与控制........23
重点部位的医院感染预防与控制...........24
(一)下呼吸道感染........24
(二)泌尿道感染.........25
(三)手术部位感染........25
(四)导管相关性血流感染.....26
(五)胃肠道感染.........26
十六、医院感染质量控制与考评制度...........27
某人民医院医院感染管理制度汇编内容提要：
医院感染管理委员会职责：
(1)认真贯彻卫生部、省卫生厅对医院感染管理的相关法律、法规、规章及技术规范、标准和办法，结合本
院实际，制定全院预防和控制医院感染的规划、管理制度，并监督实施。
(2)根据预防医院感染的要求和有关卫生学标准，对医院的建筑（包括改建、扩建、新建）设计，尤以重点
科室建设、基本标准、基本设施和服务流程提出意见。
(3)对医院感染管理办公室拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，实施监督管理，进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。
(4)研究并确定本院医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明
确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
(5)研究并制定发生医院感染流行、暴发、出现传染病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预
案。
(6)根据本省、本市、本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
(7)建立会议制度，每季度召开一次医院感染管理委员会会议，总结、布置工作，研究、协调和解决有关医
1 供应室的管理
供应室是医院工作的“第二心脏”, 合理布局, 按“污到净”的流水作业方式设置污染区、清洁区、灭菌区, 操作路线不逆行, 应建立严格的消毒制度, 落实到人, 清洁物与污染物分开放置, 防止交叉感染。各科室对特殊感染病人用过的物品要妥善处理, 需要回收的物品一定要附有明显的标签, 以备彻底处理。打扫卫生严禁干燥作业, 拖把洁、污要分开存放, 用后需消毒, 对污染区、清洁区、灭菌区的门窗要加设密封条, 以防风季时大量尘埃对空气和医疗用品造成污染[1]。
2 手术室的管理
手术室是治疗、救治病人的重用场所。手术感染意味着对病人生命的威胁, 消除威胁手术病人感染因素是手术医生、麻醉师、手术护士的最主要的职责。预防手术感染的要点如下。
2.1 手术室布局合理
手术室区域划分应符合功能流程。设有无菌手术间、一般手术间、隔离手术间, 每个手术间设1张手术床, 接送病人采用双车法。
2.2 严格执行无菌技术
无菌技术是手术室感染管理的关键环节, 如果有无菌技术的失误, 轻者导致切口感染, 重者危及病人生命。所有手术器械、敷料、手套、手术人员及病人穿戴物品等耐高温、高湿的物品要采用高压蒸汽灭菌。对不耐高温、高湿的器具、导管、导光线路我院目前采用过氧乙酸气体熏蒸灭菌, 使用前, 用生理盐水反复冲洗, 去除吸附在器具上的过氧乙酸。麻醉用品如储气袋、螺纹管、面罩连接器、喉镜, 每次使用后先用高效灭菌液灭菌, 再用无菌盐水冲洗后, 悬挂晾干, 备用。连台手术, 应先进行无菌手术, 后做污染手术。为了减少可疑的传染源, 必须控制外来参观人员。患有呼吸道感染、疖肿、手部有破溃的医生、护士不得参加手术。
2.3 对特殊感染手术实行隔离技术
凡手术病人接触过或使用的物品、台面、地面均应用高效灭菌剂刷洗、擦拭或浸泡消毒后再处理。
3 产房及新生儿病房的管理
3.1 产房的管理
产房是新生儿诞生的场所, 孕产妇在医院感染发生的机会较大, 严格执行各项规章制度更为重要。凡进入产房的人员必须先洗手, 穿隔离衣, 戴帽子、口罩及穿产房专用鞋, 接生或手术前, 应严格刷手及穿无菌手术衣、戴无菌手套, 尤其要杜绝不刷手接生。手套被刺破处理脐带和缝合伤口前, 应更换新的无菌手套。对于急产或产前检查项目不齐全的以及患有、疑有传染性疾病的孕产妇, 应按标准预防的原则实施消毒隔离, 安排在隔离待产室、隔离产房, 按隔离技术规程护理和助产, 所有物品按消毒灭菌要求单独处理。
3.2 新生儿病房的管理
探视的人应进行控制, 探视者应穿隔离衣, 洗手后方可接触新生儿, 探视结束后应及时进行室内环境及用品消毒。在感染性疾病流行期间, 禁止探视。教会陪护者有关消毒、隔离事项并有定期监测制度。工作人员患呼吸道感染性疾病或皮肤有伤口者应暂时调离工作岗位, 确保新生儿健康成长。
4 治疗室及换药室的管理
室内布局合理, 清洁区、污染区分区明确, 标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放人专柜, 过期物品要重新灭菌;设有流动水洗手设施。医务人员进入室内, 应衣帽整洁, 严格执行无菌技术操作规程。无菌物品必须一人一用一灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体应注明时间, 超过2 h后不得使用;启封抽吸的各种溶酶超过24 h不得使用, 最好采用小瓶包装。碘酒、乙醇应密闭保存, 每周更换2次, 容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品 (棉球、纱布等) 一经打开, 使用时间最长不超过24 h, 提倡使用小包装。治疗车上物品应排放有序, 上层为清洁区, 下层为污染区, 进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行, 特殊感染伤口, 如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地 (诊室或病室) 严格隔离, 处置后进行严格终末消毒, 不得进入换药室;感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内, 及时焚烧处理。执行每天清洁消毒制度, 地面湿式清扫。
5 预防工作人员自身感染问题
对医院感染高危区域工作人员应特别注意, 其中以预防乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒感染更为重要。由于工作关系, 工作人员经常直接接触病人的血液和发生锐器伤, 易引起医院感染, 因此, 加强必要的防护措施及改善工作环境, 定期动态观察是很有必要的。
6 医院感染的防范
健全组织, 加强领导, 成立医院感染控制小组, 制订目标管理的内容及实施方案, 设专职人员, 具体抓此项工作。加强无菌观念教育, 认真执行各项医疗规章制度, 严格执行消毒隔离制度[2,3]。注意工作人员自身保护, 提高病人免疫功能, 合理使用抗生素, 尽量避免二重感染。加强对环境污染的管理, 医用垃圾密封保存, 专人运送, 对一次性物品、污染严重的物品及手术标本进行灭菌处理。制订科学检验手段和方法, 要在“取、送、选、检”4个环节上下工夫, 加强监测, 确保医疗安全。
关键词：医院感染,供应室,手术室,产房
参考文献
[1]李双英.加强消毒供应室管理控制医院感染[J].护理研究, 2009, 23 (增刊2) :121-122.
[2]王秀萍.护理管理在控制医院感染中的作用[J].护理研究, 2009, 23 (增刊1) :220-221.
1.加强领导，健全组织 我院成立了以院长为组长，主管副院长为副组长，相关人员为组员的手足口病防控领导小组及医疗救治专家组，负责统筹全院各部门的防控、诊治工作，明确各部门职责，落实各项制度。
2.加强培训 加强对医务人员的培训，普及感染控制知识，组织全院人员认真学习手足口病诊疗指南及《河北省手足口病医院感染预防控制指导原则》，重点科室（感染科、儿科等）多次培训，积极参加省卫生厅组织的电视电话会议，并印发相关资料，不断提高医务人员诊疗水平，对就诊的病人做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗，加强重症病例的早期识别，有效预防医院感染的发生。
3.加强宣传 通过院内网、院内简报等各方面加强手足口病防控知识的宣传。对家长及患儿，在医院大厅、楼梯、门急诊、预检分诊处、手足口病门诊等醒目位置粘贴手足口病防治知识宣传报，印发手足口病宣传小册子，图文并茂，内容通俗易懂，方便家长随时取用，提高大众知晓率。对前来就诊的家长及患儿告知纠正儿童不良卫生习惯，对儿童玩具、餐具、衣物、用品要经常消毒，家长要注意孩子的个人卫生，养成良好的卫生习惯，避免与其他患儿密切接触。
4.加强预检分诊及手足口病门诊的管理工作，合理分诊，规范诊治流程 ① 落实预检分诊制度，发热岀疹患儿走专用通道到感染科手足口病门诊就诊; ② 诊室保持有效通风，避免拥挤; ③ 手足口病患儿病房内不收治其他疾病患儿，重症患儿单独隔离治疗。
5.认真执行消毒隔离制度，确保消毒隔离措施落到实处 重点科室除多次培训外，还印发手足口病诊疗指南及防控手册等相关资料，指导科室做好空气、手、物体表面等部位的消毒工作，使用含氯消毒劑，不可使用75%酒精，并及时进行督导，对候诊区等人员流动较频繁的区域增加清洁、消毒频次，有效控制了医院感染的发生。
6.认真执行手卫生规范 手卫生是防止交叉感染最重要、最简单、最有效、最经济的措施，医务人员在诊疗、护理每一例患者后，均应认真洗手或双手消毒[2]。同时也要教育家长、患儿注意手卫生，科室配备手卫生用品包括洗手液、速干手消毒剂及擦手纸。
7.加强督导检查，对感染科、儿科等重点科室多次检查督导，督导医务人员严格按流程进行诊治病人，确保无院内交叉感染的发生。同时加强科室医疗废物的管理，手足口病病人产生的生活垃圾和医疗废物均按感染性废物处置，放在双层防渗漏的黄色包装袋中，袋口有效封扎，并张贴标签，及时焚烧。
8.疫情报告：按照《中华人民共和国传染病防治法》和《传染病信息报告管理规范》的有关规定进行报告，规范填写传染病报告卡，及时进行网络直报。
参考文献：
[1] 熊惠佳,医院感染手足口病的控制措施[J].中华医院感染学杂志，2009，19（2）：222.
一、患者入院、出院、转科服务管理制度和标准
二、留观、入院、出院、转科、转院服务流程
三、患者出入院、转科、转院、留观流程
四、保障患者合法权益制度
五、尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度
六、重大医疗纠纷事件应急处置预案
七、医院投诉管理制度
八、预约诊疗工作制度
九、预约诊疗工作制度
十、预约诊疗服务工作制度
十一、基本医疗保障管理制度
十二、患者知情同意制度
十三、患者知情同意告知制度
十四、关于保护患者隐私的规定
十五、职业防护制度
十六、出院患者随访制度
十七、出院患者健康教育制度
根据省卫计委《关于启动全省基本药物（2014年）及常用低价药品集中采购工作的通知》【鄂卫生计生通（2015）1号】和《关于基本药物及常用低价药品集中采购工作相关事项的通知》【鄂药采便函（2015）1号】等文件精神，为加强我院基本用药供应目录的规范管理，建立透明和受到监督的药品遴选和定期调整、动态管理制度，优化新药引进、品种增补及替换、淘汰机制，确保药品购销行为的合法性和规范性，特制定本管理方案。
一、建立基本用药供应目录管理机构
基本用药供应目录管理是指我院根据临床需要，建立基本用药供应目录的遴选和定期调整、动态管理制度，包括对供应目录的周期性调整及新药引进，品种增补和替换、淘汰制度。在基本用药供应目录使用周期中，在保持目录相对稳定的基础上，由药事管理与药物治疗学委员会监控药品临床使用情况，监测、评价药物治疗的疗效，分析、评估用药安全性，并进一步根据监测评价的结果、相关政策及临床科室和药学部门的建议，实行基本用药供应目录的定期调整和动态管理。
原则上每一个药品采购周期对目录进行一次全面审核和调整。
药事管理与药物治疗学小组主要由具有高级专业技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理等相关专业高级技术职务任职资格的人员，及药学、医务等部门负责人组成，负责本机构基本用药供应目录的遴选和管理工作．其日常工作由药学部门负责。（药事管理与药物治疗学小组具体名单见附录1）
药事管理与药物治疗学小组的职责是：
l、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律，法规和规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；
2、根据国家及省《基本药物目录》．《处方管理办法》、《中国国家处方集》．《药品采购供应质量管理规范》等法律、法规，制订本院《药品处方集》、《基本用药供应目录》(含抗菌药物供应目录)；
3、建立新药引进和药品遴选制度，审核本院临床科室的新药申请，调整药品品种或者配送企业或供应商等事宜；
4、建立规范的药品使用和管理制度。按照国家药物政策和法律、法规，建立规章制度和技术操作规程，监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品和高危药品的临床使用与规范管理；
5、推动建立本院的药物治疗相关的临床诊疗指南和药物临床应用指南。根据本院基本用药目录和国家药物政策及各类药物临床应用指导原则，组织制定并监督实施本机构抗菌药物临床使用分级管理制度等。
6、建立临床用药安全监管制度。建立临床用药监测、处方点评制度，实行药品用量动态监测和超常预警制度，对本机构药物临床使用的安全性、有效性和经济性进行监测、分析和评价，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；
7、建立药物不良反应监测报告制度，分析、评估用药风险和药物不良反应、药品损害亊件，提供咨询与指导；
8、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识。
二、建立基本用药供应目录遴选制度
1、建立基本用药供应目录遴选专家库
在医院药事管理与药物治疗学小组名下成立基本用药供应目录遴选专家库，负责药品目录的遴选、审核，以及新药引进、品种增补和替换、淘汰的评审工作。基本用药目录遴选专家库原则上由长期在医疗一线工作的临床医学、药学（含药理学）、临床检验、临床微生物、医院感染管理、护理学等专业人员组成，共？人（具体名单见附录2）。
2、成立药品釆购监督委员会
负责对基本用药供应目录的遴选、审核、新药引进、药品采购全过程实施监督管理。药品釆购监督委员会由纪检监察、财务、审计、医学、药学等相关人员组成，原则上？人以上（具体名单见附录3）。当遴选基本用药供应目录或新药引进评审时，抽派药品采购监督委员会的代表参加，负责对基本用药供应目录遴选及新药引进全过程进行监督。
药品采购监督委员会成员与基本用药目录遴选专家库人员原则上不交叉重复。
3、遴选专家
参加遴选和审核的专家在基本用药供应目录遴选专家库中以随机方式临时抽取产生，按药品类别或专科用药分别遴选，每次参加遴选的专家应当不少于？人，每组专家人数不少于？人。
被抽中的遴选专家按照组别，必须在统一时间、统一地点集中投票，不得分散进行。
遴选会议开始后，除大会集中、统一的药品临床应用情况报告和公开讨论，投票过程药品遴选专家不能交流与具体品种有关的任何内容。
药品采购监督委员会成员全程参与监督。
4、基本用药供应目录的遴选原则
4.1、按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、临床首选的原则，结合本机构的诊疗科目、用药特点，合理确定基本用药供应目录中药品品种、剂型和数量，做到品种齐全，比例恰当。
4.2、建立目录遴选、周期性审核调整、新药引进、品种增补和替換、淘汰的原则、范围、方法和程序，并形成制度和规范。
《基本药物供应目录》管理实施细则
第一章 总则
第一条 为规范我院《基本药物供应目录》的管理，保障医疗安全，促进合理用药，根据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等有关法律、法规，制定我院《基本药物供应目录》管理实施细则。
第二条 本办法所称《基本药物供应目录》，是指经药事管理与药物治疗学委员会集体审议通过的，允许在我院用于临床药物治疗的药品。纳入我院基本药品供应目录的药品应首先考虑安全、有效，并满足大多数患者的治疗需求。
第三条 《基本药物供应目录》应当保证我院的临床医疗需求，《基本药物供应目录》的新增与删除均适用于本实施细则。
第四条 依照卫生部《处方管理办法》的规定，医院《基本药物供应目录》内除特殊诊疗需要，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过两种，处方组成类同的复方制剂不得超过两种。
第五条 抗菌药物的购用管理应严格按照《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》相关要求执行。
第六条 临床科室在日常诊疗工作中，应当在《基本药物供应目录》内选择适当的药品，按照安全、有效、经济的原则，对患者进行选择用药。
第七条 临床因特殊诊疗需要使用《基本药物供应目录》以外的药品，应当由临床科室的科主任提出书面申请，经由分管院长批准，可临时予以调剂，并需报药事管理与药物治疗学委员会备案。
第二章 新药进入《基本药物供应目录》申请
第八条 本办法所称新药是指经国家药品监督管理部门注册批准正式生产、试生产或注册批准进口，但未纳入我院《基本药物供应目录》的药品。第九条 药学部负责执行《基本药物供应目录》的管理和监督，负责收取临床科室的新药申请，并依照国家有关法律法规、药事管理法规对生产企业资质、药品质量进行审核。
第十条 新药必须经过临床科室主任提出书面申请，药学部对药品生产企业资质审查、药品质量评议后，经药事管理与药物治疗学委员会进行集体讨论通过，方可进入《基本药物供应目录》。
新药申请应遵循如下原则：
（一）临床医疗必需；
（二）有充分的循证医学依据证明在疗效、安全性、性价比等方面明显优于其它同类药品；
（三）申请使用该药品的适应症在国家药品监督管理部门批准的该药品使用说明书范围内；
（四）被药事管理与药物治疗学委员会会议讨论否决超过一年以上的药品；
（五）曾列入《基本药物供应目录》，但被剔除超过一年以上的药品;第十一条 对临床申请的新药，有下述情况之一的，评价不予通过：(一)非本科主要适应症患者用药的；
(二)药品质量、安全性、不良反应等方面存在隐患，或经药品质量比较后，证明劣于同类品种的；
(三)其它不适于进入《基本药物供应目录》的情况。
第三章 新药进入《基本药物供应目录》审批
第十二条 新药进入《基本药物供应目录》，应当召开药事管理与药物治疗学委员会审议，由药事管理与药物治疗学委员会委员和药品与医用耗材评审专家库中随机抽取的专家共同表决决定。表决采用无记名投票方式，由纪检监察办公室全程监督和协同计票、唱票。同时满足以下条件，申请的新药进入《基本药物供应目录》：
(一)会议实到人数不低于应到人数的四分之三；(二)赞成票数不低于实到人数的三分之二。第四章 《基本药物供应目录》药物删除
第十三条 《基本药物供应目录》出现下列情况时，应提出删除：
(一)药品监督管理部门和卫生行政管理部门公布的撤市药品及发生药害事件的药品；
(二)国家药品不良反应信息通报的品种和质量公报不合格的相关产品；(三)临床用药中发生致死性药物不良反应；(四)药品质量有缺陷的品种；
(五)举报有不正当经营或促销行为，经纪检监察办公室核实情况属实的企业及产品；
(六)不符合卫生部抗菌药物临床应用指导原则及相关管理规定的；(七)其它不符合有关规定或不适宜作为医院基本药物供应的药品；
第十四条 符合第十三条1-4款的，药学部应立即停止该产品的采购，并根据事件的紧急、严重程度和临床需求进行召回、清退该药品，并在下一次召开的药事管理与药物治疗学委员会会议上讨论删除。一旦药事管理与药物治疗学委员会会议决定删除，除非相关上级部门（国家卫生行政管理部门）再次行文，否则不得再次进入《基本药物供应目录》。
第十五条 符合第十三条第5-7款的，经由相关部门提出后，药学部在优先保证患者利益前提下，决定是否继续临床供应，同时向药事管理与药物治疗学委员会汇报。根据事件的严重程度，在下一次召开的药事管理与药物治疗学委员会会议上进行讨论删除。如药事管理与药物治疗学委员会会议决定删除，一年内不予恢复。一年后如确属临床需要要求恢复的，按本办法第二章新药进入《基本药物供应目录》之规定执行。
第五章 临时用药申请原则
第十六条 本实施细则所称临时用药，是指因特殊诊疗需要，短时期内针对特定患者必须使用《基本药物供应目录》以外的药品。
第十七条 特殊诊疗需要是指：
(一)用于公共卫生突发事件的紧急处置；(二)用于患者抢救；(三)用于危重症患者治疗必需；(四)用于住院患者的病情治疗特殊需要；
第十八条 用于第十七条第1款，本着一切为患者、为临床服务的原则，应由药学部积极组织货源，及时采购，并立即通知临床科室使用。药品入库验收、管理遵循日常药品管理制度；
第十九条 用于第十七条第2款，药学部应及时执行采购或向药品配送企业、其它医院借购，待任务完成后按照临时用药申请补办相关手续；
第二十条 除第十七条前二款外，需经临床科室主任签字申请、分管院长批示后、药学部执行采购。
第二十一条 临时用药申请应符合以下原则：
(一)每次临时用药申请的药品应用于一位患者不超过一个疗程治疗用量；(二)需长期使用目录外某一固定药品的，最多可一次申请一位患者一个月的药量。
(三)所申请的临时用药均应为合法在中国境内上市销售的药品；
第六章 监督管理
第二十二条 本院临床使用的药品应当由药学部统一采购供应，除核医学科可以调剂本专业所需的放射性药品以外，其他科室或者部门不得从事药品采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部采购供应的药品。
1 临床资料
我院是乡镇中心卫生院, 一级医院, 设科室7个, 床位50张, 床位使用率100%, 工作人员116名。每月进行环境卫生学采样监测1次, 进行细菌培养, 监测项目包括空气、物体表面、医护人员的手、使用中的消毒剂等。分别收集我院所做环境卫生学常规监测结果的记录、同期医院感染率等资料, 并进行汇总、分析。
2 方法
2.1 加强护士素质教育
世界卫生组织于1986年向全球推荐的5类措施包括:消毒、隔离、无菌操作、合理使用抗菌药物、监测并通过监测进行医院感染控制的效果评价。在5项措施中, 护士的工作几乎全部涉及, 护理工作贯穿于患者从入院到出院的全过程, 在护理过程中, 护士的手和所使用的用具, 无菌观念等都将成为院内感染的重要因素。护士是控制医院感染的直接实施者。因此, 加强护士素质教育, 提高责任心、慎独意识与院内感染息息相关。
2.2 加强医院感染知识培训
提高护理人员医院感染专业知识水平, 根据我们乡镇医院的具体情况, 因地地制宜, 制订医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施, 举办各级各类讲座和培训, 使护理人员接受培训教育达100%。对新上岗人员、实习生进行医院感染知识岗前培训, 考核合格后方可上岗。并将医院感染管理质量标准、消毒隔离技术等, 编入护士考核手册中, 纳入科室及个人年度考核。
2.3 制定考核标准、建立监控网络是乡镇医院控制医院感染的重要保障
完善和落实各项规章制度是搞好医院感染规范化管理的重要保证, 护理部制定了重点科室和病房消毒隔离考核标准。从工作人员自身到病区环境、医疗物品、患者用品、空气微生物监测及消毒等方面, 均制定了考核标准, 使各级护理人员的活动都在制度控制之下进行, 定期考核, 量化评分, 及时反馈整改, 持续护理质量改进, 使消毒隔离工作逐步完善。成立感染管理护理三级监控网络, 即病室护士长和科室监测员为一级管理, 以全体护士长组成的消毒隔离质控小组为二级管理, 护理部为三级管理。一级管理为自我监测, 强调科室负责制, 每月对监测不合格问题进行分析, 提出整改措施。二级管理是每月检查1次, 按消毒隔离考核标准, 逐条检查, 当场评分, 及时进行信息回复, 及时整改。三级管理则是随时监督, 护理部人员每周有重点检查消毒隔离中的某项内容, 下病房对护士正在进行的操作过程、一次性物品毁形情况、医疗垃圾的分类等实行随机检查。
2.4 抓重要科室的同时, 不放松普通科室的管理
依据医院感染管理相关法律法规, 制订重点部门“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“器械清洗消毒工作流程”等工作规范, 定期和不定期检查制度执行和落实情况, 根据检查结果, 采取奖罚措施。而普通病房虽然导致医院感染的危险因素少, 但如果不按规范操作, 亦可造成严重后果, 因此在抓重点科室护理管理的同时, 不能放松对普通科室的管理。
2.5 病区环境的管理
除了标准的感染控制措施外, 要求科室每天早晚打扫卫生各1次, 每周进行1次彻底打扫, 病室注意通风。晨间护理湿式清扫, 一床一巾, 一桌一抹布。同时加强清洁工人的培训, 讲解室内消毒与清洁的关系、清洁工具的分区使用以及自我防护等内容。
2.6 监测工作的管理
依据《医院感染管理规范》严格监测全院消毒、灭菌效果, 坚持每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测, 同时对监测资料进行汇总、分析、统计并及时反馈到科室。
3 效果
2006~2008年对我院空气、物体表面、手表面的监测合格率分别为92.56%、94.94%、97.93%;与2006年相比2008年的环境卫生学监测明显提高。医院感染发生率从2006年5.4%下降到2008年的3.49%。全院无暴发感染性病例流行。2006~2008年护理质量各项指标合格率分别为92%、94%、95.5%, 显示上升趋势。
4 结果与讨论
综上所述, 将医院感染管理纳入护理质量管理, 建立健全组织体系, 重视素质教育, 加强措施实施, 严格监控管理。结果:医院感染率逐年下降;环境卫生学监测合格率逐年上升;护理质量明显提高。结论:加强护理质量管理是控制医院感染的有效措施。
摘要：目的探讨护理管理在控制医院感染中的有效方法。预防和控制医院感染的发生。方法实行全员培训, 提高护士医院感染管理意识, 建立健全护理管理监控网络, 完善控制医院感染规章制度, 落实管理措施。结果提高了环境卫生监测合格率;降低了医院感染发生率;提高了护理质量。结论加强护理管理对控制医院感染及提高护理质量具有重要的作用。
关键词：乡镇医院,护理管理,医院感染,预防,控制
参考文献
【关键词】手术室；医院感染；控制；管理
【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0557-01
手术室是感染的高危科室之一，加强手术室医院感染的管理，提高医院感染的认识，实施医院感染控制措施，才能有效控制手术室医院感染的发生。我院是基层医院，手术室为普通手术室，为了预防控制手术室医院感染的发生，我们采取了以下做法。
1成立科室院感组，指定人员，落实责任
在医院感染管理科的领导下，由科主任、护士长、科室成员组成的手术室院感小组，主要负责科室的微生物监测、消毒隔离制度的落实及科室工作督促，随机检查，发现问题，及时采取补救措施[1]。
2学习医院感染知识，树立控制感染意识，提高防控能力
完善手术室院感规章制度，定期组织学习医院感染管理杂志，根据《医院感染管理规范》要求执行，有效地控制医院感染率。管理者要正确指导、监督、管理他人的工作，监控工作专人负责由护士定期轮转。加强护士业务考核，使其认识到手术室无菌质量管理的重要性。
3手术室控制感染对策
3.1手术室环境的控制
3.1.1手术室布局要合理
符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清潔区、无菌区，区域标志要明确，手术室内应设无菌手术间、一般手术间，感染手术间要分开，感染手术要靠近手术室入口处，设工作人员通道、手术病人通道以及污染通道。对不合理的布局提出调整改造。
3.1.2手术室空气控制感染对策
空气消毒是手术室工作中重要的一个环节。手术室每日应定时开窗通气，术后0.5%84液擦拭物体表面、地面，同时增加循环风紫外线消毒机设早、晚时段每日常规消毒个2小时；连台手术：在上台手术结束后立即进行卫生处置，使用循环风紫外线消毒机于术前、术中持续消毒至手术结束。严重感染手术：术后常规清扫后采用乳酸按每100立方米12ml加等量水熏蒸一次。手术室内物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘、无血迹，尽量减少人员流动，严禁在手术间制作敷料或整理包布。每周清洁空调及消毒机过滤板1次。各区及各手术间的拖把、抹布应固定使用，用后清洗消毒。每月做空气培养1次，使其菌落数控制在≤200cfu/㎡[2]。
3.2手术室人员的控制感染对策
3.2.1手术人员的控制
进入手术室的工作人员要按规定着装，严格限制参观人数，尽量减少开关门的次数，减少人员走动：保持室内肃静、整洁。
3.2.2患者的控制
患者进入手术室前应注意个人卫生、换清洁衣裤。检查术野皮肤有无损伤情况，一旦发现，及时研究补救措施，必要时延期手术，防止术后感染的扩散。
3.2.3手术人员手的控制
洗手消毒是控制医院感染最重要措施之一，手术人员要严格执行有效的洗手制度，医院院感科每季度不定期对手术人员外科洗手后采样进行细菌培养，保证手术人员刷手后细菌菌落总数≤5cfu/㎡[2]。
3.3医疗用品的管理：
3.3.1无菌物品及一次性物品
无菌物品与非无菌物品应严格分开放置，并标识清楚整齐排列。一次性无菌医疗用品及无菌包都应专柜存放，离地面30cm，离墙5cm，柜内清洁干燥，通风良好，室内空气含菌量≤200cfu/㎡，温度与湿度要适中；定期进行空气消毒。加强一次性物品使用前的检查，如遇有过期、不合格、不配套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用。
3.3.2手术后污染物品管理
手术后用过的器械立即送供应室按清洗消毒灭菌流程处理。一次性物品使用后应按医疗垃圾分类放置，按规定回收后全部送指定点集中处理，并有记录。手术后必须开窗通风，更换床单、被套、约束带，用1∶20084液擦拭手术单位血迹。污物桶内及吸引瓶内的污物配制成1∶20084液浸泡30分钟后倾倒，手术布类送洗衣房处理。
3.4无菌技术的管理
手术中严格遵守无菌技术操作原则，无菌技术操作是控制感染的关键之一。手术室护士不仅应掌握无菌技术及操作原则，还应监督和指导手术相关成员严格执行无菌技术操作。
3.4.1皮肤消毒的要求
正常情况下，人体皮肤上存在大量细菌。因此，手术病人的皮肤准备情况很重要。我院皮肤消毒时选用的是有效碘含量为0.50%的碘伏，由切口内向外消毒，感染切口由外向内，每次消毒术野皮肤两次，待干后在逐层铺上无菌单。
3.4.2手术器械的要求
手术时，器械污染的因素主要来源于空中飘落的细菌。有研究表明，对手术中的器械用无菌巾加盖可降低细菌的阳性率[3]，所以，我院在手术中无菌器械不用时，都用无菌巾加盖。而根据卫生部院感管理规范规定，手术时间超过4小时以上的，我院都重新更换了手术器械，以免空气流动及空调风等原因引起的手术器械污染，从而降低病人术后感染率。
3.4.3手术前抗生素的预防性应用
正确地预防使用抗生素对预防手术部位感染具有非常重要的作用[4]，术前短期内预防性应用抗生素可减少手术部位感染率，我院都是在术前半小时使用应用抗生素。
4小结
通过建立科室医院感染小组，完善管理制度，严格执行消毒隔离制度，重视相关临床因素，加强院感知识的学习及消毒灭菌隔离工作的监控，可以有效防止手术室医院感染的发生。
参考文献
[1]吴娟，手术室感染管理与护士的自我防护。齐鲁护理杂志，2006，12
[2]朱丹，周力，主编。手术室护理学。第1版。北京：人民军医出版社，2008
[3]李国芹。术中无菌器械暴露与加盖的污染情况比较。中国临床保健杂志，2007，10
李妙芳
张淑卿
王 彬
河南省洛阳正骨医院(河南洛阳 471OO2)
笔者从事消毒管理和医院感染控制T作十多年，对医院感染T作有较深体会。就近几年所见所闻，总结正反两方面的经验，笔者认为，要搞好医院感染控制，领导重视是根本，充足的经费投入是保证，合理的人员配置是基础，健全法律法规是前提，严格消毒隔离制度是关键，提高医院全员防控意识是巨大的推动力。这些环节缺一不可，就像最短的木板决定了木桶的容量一样，最薄弱的环节往往限制了医院感染的防控水平。
1.领导重视是根本
由于医院感染控制工作从表面上看，只有投入没有收益，加之各级医院领导工作繁忙，事务繁多，经济创收压力大。因此，多数领导把主要精力放到提高医疗技术、提高经济效益上，无暇顾及医院感染控制，二级以下医院尤其如此。有的医院口头上重视，实际上忽视；制定规划时雷声大，实际工作中雨点小；布置工作和总结汇报时叫得响，上级检查时抓得紧，日常T作中放得松。一般都设有相关机构，人员也都有编制，规章制度一应俱全，但大多监管乏力，奖罚不明，致使T作效率低，防范力度小。虽然各级医院领导对医院感染控制付 了不少心血，但仍有纰漏，如西交大新生儿医院感染事件就为我们又一次敲响了警钟。医院管理者应认识到，医院感染控制T作是小投入避免大付，小投资堵塞大漏洞，正如铲除蚁穴免溃长堤。医院感染防控，近期投资长远获益，是利国利民利院利患者的事业。说领导重视是搞好防控的根本，是因为领导重视，才能产生强大的执行力，经费、机构、人员配置才有保证，全员意识才能逐渐提高。各级医院领导要真正转变观念，改变“不出大事、不惹官司即可”的被动思想。医院感染管理委员会要真正履行职责，加大考核力度，赏罚分明，尽职尽责；有关机构部门照章办事；专兼职工作人员遵规工作，环环相扣，层层把关，才能有效提高医院感染控制工作质量。.充足的经费投入是保证
随着医院感染防控的规范化，随着院内感染防控技术的进步，检测手段不断更新，医院感染控制所需的设施不断增多，明显提高了防控水平。如今，各级医院都在花巨资引进检查、治疗设备，但在医院感染防控方面的设备投资却明显滞后，且投资额相对较小。有的医院存在实用主义倾向，上级要求的投入一些，面上的投入一些，检查过后，后续投资跟不上。其原因在于检查、治疗设备投资能收回成本，能创效益，而医院感染防控设施表面看是有投入无回报。殊不知，医院感染少投入1元钱造成的损失或许需要1O元来弥补。有统计表明，在预防上每投资1元钱，可以节省以后治疗费用8元钱，“放大效应”在预防T作中最显著。只有合理投入，搭建T作的现代化平台，加上高标准严要求，才能避免差错，杜绝事故，支撑起医院感染防控的大厦。当然，医院感染控制T作者需要勤奋丁作，但巧妇难做无米之炊。要有先进的监测统计分析设备，才能提高监测水平，提高分析研究速度，及早发现医院感染隐患，将感染隐患扼杀在萌芽状态。所以，经费投入上不仅要下“及时雨”，更要下“透雨”，彻底解除设备投入上的旱情，多出成果，早出成果，取得医院感染控制大丰收。在医院建筑设计、重点科室建设时，要舍得投资使其符合医院感染控制和卫生学要求，减少感染隐患。3.合理的人员配置是基础
经过20多年的努力，目前，医院感染控制的观念已深人人心，各级医院都成立了医院感染控制委员会，设置了相应的部门，配备有专兼职人员。但机构、人员开展工作仍不规范，甚至有的部门只是把丁作制度贴在墙上，印在文件上，上级检查时应付一阵子，平时却不能认真履行职责。在人员配备上，医院感染控制人员中，护理医技等二三线人员偏多，医务人员较少，学历层次较低，严重制约着防控水平的提高。因此，在领导重视和经费保证的前提下，一定要健全组织机构，组建合理、合格的医、护、技各种人才俱备的院感防控队伍。医院感染委员会及相关机构部门、专兼职人员应各负其责，各司其职，才能提高监测预防水平，提升科研能力，更好地查找隐患、堵塞漏洞，使防控工作落到实处。.健全法律法规是前提 严格消毒隔离制度是关键
经过多年的发展和完善，有关医院感染的各项规章制度已比较健全，但落实不到位一直是制约防控二r作发展的瓶颈。国外有关事故学的研究证实，每一起事故的背后都有7个事故隐患存在，医院感染的发生也符合这一规律。比如：深圳妇儿医院事件，由于戊二醛灭菌剂配置方法错误导致医院感染暴发流行。原因是厂家产品说明书未标明浓度，致使制剂师错误配置，手术器械灭菌方法错误(应首选高压灭菌)，更换消毒剂未更换容器或者未对容器进行灭菌，未按规定每月对使用中的灭菌剂进行灭菌效果监测，未及时发现感染暴发趋势，当出现切口感染暴发后不及时上报，未及时采取有效的控制措施等，最终导致医院感染暴发流行。由此可见每一起感染暴发事件都有一个关键环节出错，而其它环节均有把关不严的通病。生命和健康的代价警示我们：规章制度的制定和贯彻不能搞“雨过地皮湿”，说说算一遍，不能挂在墙上，记在本上，而要刻在心上，落实在工作中。技术规范决不能只是领导念念，员丁听听，而要落实到行动上。每一个节点都执行到位了，防控措施才能织就一张大网，不漏过一个隐患和差错。.提高全员防控意识是推动力
部分医院存在重医疗技术轻医院感染的倾向，多数医护人员对医院感染控制工作像“雾里看花”，知道是美好的事物，但模糊朦胧，看不清真面目。误认为，医院感染防控是专业人员的事，与己无关，对医院感染防控缺乏理解配合，这种防控意识的欠缺，严重阻碍医院感染防控工作的发展。殊不知，每一个环节都存在医院感染隐患，医疗护理工作的每一个节点都需要防控医院感染，每一个人都有防控责任。齐心协力，共同防范，等于为医院感染防控加上了多保险，才能避免事故的发生。因此，医院要想方设法提高全员防控意识，利用板报、简报、讲座、会议等方法加强培训，搞好医院感染继续教育，使医护人员在思想上深刻认识到医院感染防控的重要性，如此才能推动医院感染防控的快速发展。.结语
1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。
4、医院要加强消毒隔离工作，做好住院部、手术室、康复科、检验检验科和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、医院感染管理组织委员会协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
〔关键词〕医院;内科感染;管理;问题;分析
〔中图分类号〕R197.5〔文献标识码〕A〔文章编号〕1009-6019-(2010)04-95-02
医院院内感染管理工作的好坏是衡量一个医院管理水平和医疗质量的重要指标。在临床内科工作中,院内感染处理不当,不但直接影响患者健康的恢复,延长住院时间,而且影响医疗、护理质量,更会引起医患矛盾,医疗纠纷。因此抓好医院院内感染管理工作至关重要。笔者结合多年临床工作,对内科感染管理存在的主要问题进行分析,并针对问题提出了一些改进措施,现介绍如下。
1医院内科感染管理存在的主要问题
随着院内感染逐步受到医院和社会广泛关注,国家卫生部相继颁布了《医院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》及《中华人民共和国传染病防治法》等重要文件,明确指出各级医院必须重视医院感染,加强院内感染的管理,提出了一系列相关管理条例。根据我院内科感染管理的特点,总结我院内科感染管理工作存在的问题和不足,主要表现在:内科感染管理体制和检测体系不健全,不能完全满足医疗质量和患者安全的需要;医院内科感染管理人员人手不够且专业水平和资历有限;医院内科感染监控设备较为陈旧,检测技术和手段落后,且医疗废物的规范化管理体系不健全。
2医院内科感染管理工作的主要对策
2.1加强内科感染专业人才培养
增强防范意识:内科感染管理学是一门边缘学科,它涵盖了医学的多门学科,需要医务人员有较强的综合实力、专业基本功和较强的应变能力〔2〕。内科感染管理人员的管理能力和自身素质的高低,直接影响感染管理工作的开展和医院医疗水平的衡定和医院的社会影响力。目前的工作人员,多数由从事临床工作的医疗人员改编而来,缺乏系统的内科感染知识培训和锻炼,对感染管理方面理论掌握不牢。因此,应该从整体上提高内科感染科室工作人员的素质,加强内科感染专业人才培养,对内科感染管理从业人员进行规范化、系统化、科学化再培训。可开展各科室交流讲座活动,做好内科感染相关知识的宣传,了解最新的感染管理理念和动态,特别对于一些交叉感染、突发性感染做好指导,提高感染科室工作人员的应变力。加强管理人才的素质教育和培养,从而保证内科感染管理工作的顺利开展和持续发展。
2.2健全内科感染管理结构
明确管理目标:内科感染管理工作的开展和改进离不开院领导的理解和支持〔1〕,医院应该充分重视和正确认识内科感染管理工作,不要因为其创造的经济利益少而忽视其重要性,一旦因为感染管理工作没有做好,将会使其它工作功亏一篑〔3〕。医院应加大资金投入和硬件设施建设,加强感染管理方面的宣传,协调各部门关系,加强部门之间的相互联系,正确认识内科感染管理工作的重要性,这就为有效预防和控制内科感染提供了前提。其次,应加强医院各级领导对内科感染管理知识的教育,从思想上提高对内科感染管理重要性的认识,将内科感染管理工作提高到医院持续发展战略规划中。另外,要加强和健全医院感染管理监控体系,明确管理目标。
2.3规范和完善内科感染监测体系
完善和规范内科感染监测体系是做好内科感染管理的必要条件。通过内科感染监测收集的资料是制定预防控制医院内科感染措施的依据〔4〕。资料的完整和真实性取决于内科感染监测体系的科学性,不断完善内科感染监测体系,抓好内科感染检测工作,才能收集到真实完整可靠的的临床资料。通过监测资料,发现并找出可能引起医院内科感染的各种潜在因素,使内科感染管理工作更具体、规范、系统和有效。医院感染管理部门应该针对内科感染特点,制定合理的监测体系,定期开展内科感染的目标性监测、医院感染率调查等,及时发现内科感染病例及其相关的潜在危险因素,从而采取针对性措施,降低医院内科感染的发病率。
2.4院内消毒、灭菌和隔离的管理
抓好医院感染管理首先要抓好医院物品消毒杀菌以及废品管理,这也是有效切断内科感染传播的重要途径。医疗用品的消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术的规范化、标准化是控制内科感染的有效手段。所以抓好医院感染管理应该从医疗产品货物的来源开始抓起,规范进货渠道,加强使用前和使用后灭菌处理等环节的管理。同时要加强对医务人员自身管理,医务人员必须穿戴整洁,勤戴口罩,做好消毒措施后才能与患者接触,以免造成交叉感染。特别是要勤洗手,手是重要的传染源,因此,洗手是预防医院内科感染最直接有效的方法,能有效防止病原微生物经手传播。此外,病房基础设施的合理布局对减少院内感染有重要作用,医院应该抓好基础设备(洗手设施)的合理布局和加强医疗设备更新换代,最大程度避免交叉感染的发生〔5〕。
3参考文献
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1 建立三级监控体系, 科学规范管理
在医院感染管理委员会的领导下, 建立职责明确的三级管理体系。一级管理:产房主任和兼职监控护士;二级管理:医院感染科的主任为负责人, 负责评估医院感染发生的危险性, 及时发现、及时汇报、及时处理。三级管理:医院感染管理委员会的主任委员由院长或分管院长担任, 负责医院感染管理的行政领导工作。
2 落实规章制度, 建立监督机制
健全核心制度, 规范操作规程, 制定全面细致的质量考核标准, 同时建立有效的监督机制, 对提高医院管理水平和医疗护理质量有着十分重要的作用。为了有效控制产房医院感染, 由医院感染委员会、医院感染管理科、产房主任、监控员每月组织1次检查, 对存在的问题认真总结, 及时整改, 确保产房各项工作到位, 有效控制医院感染。
3 认真落实医院感染管理措施
3.1 产房的环境
产房应相对独立, 周围环境清洁、无污染源。应与母婴同室相邻近, 便于管理;产房内宽敞明亮, 空气流通, 陈设简单实用, 室内墙壁、天花板、地面无裂隙, 表面光滑, 便于清洁和消毒;布局合理, 标志明确, 严格划分限制区、半限制区、非限制区;洗手间应临近分娩室, 水龙头采用非手触摸式。配备流动水等手卫生设施, 洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌, 助产人员按外科刷手法刷手;每间分娩室面积不少于20 m2, 并且均为单人分娩室。
3.2 产房的清洁
日常清洁工作中湿式清扫, 产房内产床及物体表面湿式擦拭, 地面清水拖地, 有明显污染时使用消毒剂或消毒剂擦拭。清洁用具专室专用, 标识清楚, 使用后分开清洗消毒晾干备用。
3.3 消毒、灭菌
3.3.1 产房所用器械的消毒灭菌
器械的清洗是控制医院感染的关键, 凡是与分娩有关的器械、医疗用品必须灭菌。对于耐高温、耐高压、耐潮湿的物品应采用压力蒸汽灭菌, 尽量避免使用化学消毒剂。无菌物品有明显标志, 专柜存放于无菌物品存放间, 无菌包如打开后未使用, 须重新灭菌, 无菌镊子一用一消毒, 清洗后每日集中高压灭菌。产包一经打开, 大于4 h视为污染, 须重新灭菌, 助产用器械与处理脐带的器械分开使用, 严禁用侧切剪刀处理脐带, 冲洗会阴用便器一用一消毒, 产床每次使用后更换床上一切用品, 并使用消毒液擦拭床单位。
3.3.2 产房空气消毒
保持空气清新, 每日通风2次, 每次30 min, 可采用动态空气消毒机进行空气的消毒, 以保证有人的情况下能进行空气的消毒, 并做到正确使用空气消毒机。
3.4 手卫生
手卫生作为医院感染控制中最简单而又十分重要的环节正在全世界引起广泛重视[1]。医务人员的手是致病菌传播的主要媒介, 产房医护人员经常接触产妇的血液、羊水、分泌物等, 手易被大量细菌污染, 极易引起医院感染。由医务人员手传播细菌直接造成的感染约占医院感染的30%, 洗手是防止医院感染传播的重要措施, 产房医护人员应严格执行手卫生规范。
3.5 无菌技术
无菌技术是预防医院感染的一项重要而基础的技术, 任何一个环节都不能违反, 每个医护人员必须熟练掌握并严格遵守。进入产房必须更换产房专用衣裤, 戴口罩、帽子, 换拖鞋, 严格遵守各项无菌操作规程[2];无菌物品存放符合要求。
3.6 隔离技术
对患有或疑似传染病的产妇, 应在隔离室待产、分娩, 按隔离技术规程护理和助产, 所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理, 用后的一次性物品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内, 密闭运送, 按感染性医疗废物处理, 产房严格进行终末消毒处理。
3.7 消毒灭菌效果的监测
消毒是预防医院感染的重要措施之一, 消毒效果的监测是评价消毒剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标的惟一手段。每月由监控员对空气、物表等采样送检, 严格按照规范进行监控。
4 加强医院感染管理知识培训, 明确职责
加强医院感染管理培训, 明确产房医护人员在医院感染管理中的职责。每月组织1次医院感染知识学习, 提高其理论技术水平, 增强预防与控制医院感染的自觉性。做好产房的感染管理, 能有效降低新生儿脐炎、脓疱病, 产妇会阴切口感染等医院感染的发生, 以减少患者的痛苦和负担。预防与控制医院感染的具体措施与医护工作密切相关, 贯穿于医护活动的全过程, 所以, 产房每一位工作人员都应该是感染管理者, 都应该在预防和控制医院感染中履行自己的职责。
5 产房医护人员的职业安全防护
产房医护人员是职业暴露的高危人群, 应加强防护。建立全面防护措施, 普及防护知识, 认真执行各项技术操作规程, 提高自我防护、主动防护的意识, 自觉安全操作, 合理使用防护用品, 减少职业暴露的发生。
参考文献
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2、据有关政策法规，制定全院控制医院感染及管理制度，并组织实施。
3、每半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项;遇有紧急问题随时召开。
4、医院感染管理委员会成员准时参会，若有特殊情况不能如期参会者，应提前向医院感染管理委员会主任请假批准。
5、院感染管理委员会成员应认真履行各自职责并为医院的医院感染工作出谋划策。
感染管理科工作制度
1、在医院管理委员会及院长及分管院长的领导下，依照有关法律法规认真开展和完成医院感染控制的各项工作及全面负责传染病疫情报告和管理工作。
2、严格执行医院各项规章制度。
3、严格依照各级人员职责认真按时的.完成本职工作。
4、每季写一期“医院感染监控通讯”并向全院反馈。
5、每半年对全院各科进行一次医院感染综合考评。
6、每季对医院感染专职人员进行一次工作考核。
突发医院感染事件处理应急预案
为了有效预防、及时控制和消除突发医院感染事件的危害，保障病人及医务人员身体健康，维护社会稳定，根据卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《医疗卫生机构消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》及《江西省突发公共卫生事件应急办法》等法律、法规，结合本院实际，特制定本预案。
(一)建立突发医院感染事件应急处理组织(名单见相应文件)
1、突发医院感染事件应急处理领导小组
2、医疗专家指导小组(医疗救治系统)
3、感染控制督导小组(监测预警系统、医院感染控制督导系统)
4、病原学检测技术指导小组(医院感染病原鉴定、环境卫生学监测)
(二)突发医院感染事件处理领导小组职责
1、制定全院控制突发性医院感染事件管理制度，并组织实施。
2、一旦发生突发性医院感染事件要迅速查明主要流行因素。
3、对突发性医院感染事件提出针对性控制措施。
4、积极及时快速进行流行病学调查，掌握事实真相，迅速采取措施，控制疫情的发展。
5、保障公众身体健康的同时保障医务人员生命安全。
6、及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，并从人力、物力、财力方面给予保证。
(三)感染控制督导小组职责
1、收集传染病、医院感染发病及病原体信息，统计、分析、报告预警并提出预案启动与控制措施建议，
2、明确监测预警流程及监测项目(如呼吸道类、虫媒传染病等)，监测点(发热门诊、临床各科室及社会信息等)，监测内容(感染病例数、传染病种类、时间、地点、人群特征等)。
3、配备细菌、真菌等特殊病原体的采样、鉴定、分析设备。
4、针对引起突发性医院感染事件病原体的生物特征及传播途径，制定不同感染控制措施。
5、对人员防护、消毒隔离、疫点处理、流行病学调查进行督导评价。
6、加强医院感染管理科对突发性医院感染事件的“第一知情权”制度建设，真正做到迅速、准确、专业、科学地进行现场感染控制督导，以防突发医院感染事件在院内进一步传播。
(四)医院感染突发事件的预警分级和应急响应
1、依据院内感染发生例数、传播速度、流行趋势、病原菌，将突发性医院感染预警分为三级：
一级预警：本院某病区同样性质院内感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。
二级预警：本院某一病房短期内出现同样性质感染疾病大于等于3例或出现特殊病原菌(如mrsa、vrsa、vre、esbl)感染病例，并有暴发或流行趋势。
三级预警：本院短时间内出现一定数量(根据不同感染疾病确定数量)同样性质的医院感染病例。
2、根据不同预警启动相应应急响应
一级预警发生后启动一级响应：
①由医院感染管理科发出预警，并组织对病区增高的同样性质感染存在的危险因素、薄弱环节进行全院检查，并督促改正。
②医院感染管理科对医务人员开展相关法律、法规、消毒隔离措施、医护人员防护等知识培训。
③加强对重点科室工作检查，督促各项措施落实。
二级预警启动二级响应：
①医院感染管理科应于24小时内上报主管院长，并通报医务科、护理部及相关科室。
②做好预案启动准备。
③立即派感染专职人员赶赴现场，督促指导消毒、隔离等必要的防治措施。
④疫情所在科室做好治疗并在感染管理科的指导下做好相应的消毒隔离工作及医护人员的自身防护工作。
⑤开展流调及监测工作。
三级预警启动三级响应：
①医院感染管理科应立即上报主管院长并通报医务科、护理部及全院各科室。
②医院感染管理委员会专家判断是否突发医院感染事件。
③感染管理科于2小时内向卫生行政主管部门报告，诊断为传染病突发性医院感染，还必须按《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定向疾病预防控制中心报告。
④医院法人代表公布疫情。
⑤执行预案，监督检查预案落实，医院进入紧急预案实施。
⑥立即组织临床治疗。
⑦立即开展流行病学调查，找出传染源。
⑧对发生疫情现场进行环境、医疗器械、医务人员手、鼻咽拭子，家属手等卫生学监测。
⑨实行区域隔离，做好消毒工作，切断传播途径。
⑩后勤物资保障运作，从人员、物资、资金等方面给予发生地足够的支持。
保护好易感人群。
1加强医院综合管理
(1) 医院领导的重视非常重要, 如资金的投入、专职人员的配备等; (2) 组织医务人员参加医院院内感染知识的培训, 使所有医务人员知晓其重要性和必要性; (3) 病人入院要求洗澡更衣, 保持病人清洁卫生, 病人换下来的被单、床单衣物等污物置于病房走廊时清点, 注意抖动是造成空气严重污染的危险因素; (4) 医生诊疗设备如听诊器、血压计注意常规消毒, 个别血压计袖带污渍斑斑, 从新到旧从未进行清洗与消毒, 是造成交叉感染的隐患; (5) 门诊大厅和输液室是病人及家属聚集、卫生脏乱的地方, 既有传染源又是易感人群, 极易引起院内感染; (6) 医院电梯未设专人管理, 电梯内地面不洁, 再加上人员集中、空气流通不畅, 也是造成相互感染隐患之一; (7) 医院母婴同室, 床间距小, 母婴陪护在一起, 探视人员频繁, 另外产妇的不习惯通风, 将增加医院感染机率; (8) 完善消毒药械管理制度。
2减少医院感染的建议
(1) 医院领导高度重视, 把院内感染管理工作作为医院最重要最基本的常规建设, 建立专门的管理组织, 配备身体健康的专职人员和管理人员。
(2) 认真做好培训工作, 按照院内感染规范要求对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训, 时间不得少于3学时, 考核合格后方可上岗。医务人员应参加预防控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动, 医院感染管理专职人员每年不少15学时, 其它管理与医务人员每年不少于6学时。
(3) 各临床科室应保证病人清洁卫生, 如剪脚指甲、头发护理、房间清点、更换病人用物如被褥、服装等, 特殊病人用过的床单被褥, 按《消毒技术规范》要求就地消毒后再送洗衣房。
(4) 所有诊疗用品必须保证清洁, 责任落实到人, 实行交接班。如使用听诊器、血压计建议每次使用时袖带内垫一次性卫生用纸, 如有污染立即消毒清洗。
(5) 医院力争设计传染病或疑似传染病专用电梯通道, 保持电梯内清洁卫生, 专人负责, 地面被污染后随时消毒;对人员密集的地方, 保证通风, 必要时外环境消毒, 加强分诊管理和候诊巡回, 安排有经验的护士负责, 发现可疑传染病人, 应马上隔离候诊或优先就诊, 缩短就诊时间, 并及时清理消毒。
(6) 病房的医院感染管理患者安置原则:感染病人与非感染病人分开, 同类感染病人相对集中, 特殊感染病人单独安置, 母婴室内每张产妇床位的使用面积不少于5.5cm2。每名婴儿应有1张床位, 占地面积0.5~1cm2, 禁止患皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员接触婴儿, 在感染性疾病流行期间禁止探视。
(7) 加强消毒药械管理, 验明证件, 产品应有消毒准字号, 说明书应注明使用方法、使用日期、注意事项等, 每批次都应检查批号、生产日期、有效期等, 实行专人负责制。
加强综合管理工作, 减少医院感染, 要在院领导的重视和积极支持下开展。一些医院的预防感染工作还存在着不少薄弱环节, 一方面是客观原因造成, 如资金设备等硬件;另一方面是对医院感染理解深度有待提高。必须从教育入手, 从医学生到在职人员, 均应接受医院感染方面的教育, 健全医院的感染管理组织, 严格规章制度的管理, 认真执行各项行之有效的预防院内感染的规章制度, 以降低医院感染发生率, 缩短病人住院日, 保障病人就医安全, 减少医疗纠纷。
[文献标识码]A
[文章编号]1005-0019(2009)7-0239-01
[摘要]目的:探讨产房的医院感染监控与管理。方法:通过完善管理体系,健全医院感染管理制度和管理措施,并严格实施。结果:通过对产房的合理布局,严格执行消毒隔离制度,使产房工作达到制度化,规范化。结论:只有加强了产房感染管理,才能保证产科质量达标,保障母婴安全。
[关键词]产房;医院感染;监控措施
为了有效防止医院感染的发生,对产房组织管理,产房的建筑布局,消毒隔离,医疗废物管理,消毒监测,标准预防,人员培训等进行制度化,规范化管理,探讨产房医院感染的监控与管理。
1建立健全管理组织与管理制度
根据医院感染管理规范要求,首先医院成立了三级医院感染管理网络,即医院感染管理委员会,医院感染管理控制办公室,临床科室医院感染管理小组。各级组织网络分工明确,个司其职。妇产科负责人把预防和控制感染作为科室中心工作之一,制度了医院感染管理、日常清洁消毒、消毒隔离、职业防医疗服务管理制度、职业暴露时处理流程措施,手卫生规范、一次性医疗器械的管理制度,医院环节卫生学监测制度,并按制度贯彻执行。严把医院感染质量控制關,每月对产房环境卫生学及消毒灭菌质量进行监测,不定期对产房的无菌操作,消毒隔离,消毒液的浓度,消毒效果,无菌物品的保存等进行检查,发现问题,及时进行整改。
2产房布局设施合理化
产房的布局合理,严格区分无菌区,清洁区,污染区,区域之间标志明确,无菌区内设置正常分娩室,隔离分娩室,无菌物品存放间;清洁区内设置刷手间,待产室,隔离待产室,器械室,办公室;污染区内设置更衣室,产妇接收区,污染间,卫生间。
3严格执行消毒隔离制度
3.1出人人员管理:严格参观实习和陪护制度,最大限度减少人员流动,认真执行出人管理制度。
3.2助产人员的管理:凡进入产房的工作人员,必须更衣,换鞋,带口罩,帽子。接产过程严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度,非工作人员不得进入产房,每年对妇产科工作人员进行健康体检,助产人员不得有任何传染病。
3.3隔离孕产妇管理:凡患有或可拟有传染疾病,如HbsAg阳性及肝功能异常等产妇,均安置于隔离待产室待产,隔离分娩室分娩,并按隔离技术规程护理和接生[3]。
4医疗器械的消毒灭菌管理
器械应彻底清洁,不留血及污垢,异物。采用消毒——清洗——消毒,灭菌。无菌物品有明显标志,专柜存放,无菌物品打开后未使用应重新消毒,产包打开后4小时即视为已污染,须重新灭菌。产床使用后更换床上一切物品,并使用消毒液擦试床单位,氧气湿化瓶、输出管每次用后及浸泡消毒,冲洗会阴的容器一用一消毒,一次性用品使用应注意产品生产日期,如有破损,过期,污染均不可以使用[4]。
5加强医疗废物管理
产房根据卫生部颁发《医疗废物管理条例》,《医疗卫生机构医疗废物管理办法》,中华人民共和国卫生部颁发《消毒技术规范》等法律法规,对医疗废物的收集,存放处理进行严格的管理。医疗垃圾放于黄色防渗漏的塑料袋内,隔离产妇使用后的物品及胎盘用双层黄色包装物盛装,并及时密封,由医疗废物收集专职人员每日收集,并登记,交市医疗废物集中处理中心统一处理。
6规范助产人员洗手
注意手卫生,由医务人员手传播细菌造成的医院感染占所有原因的30%,比空气传播更危险[1,2],因此。刷手间张贴洗手图,严格按照外科刷手法,科室监控员及护士长和院感办人员不定期进行检查。
7环境卫生学监测
每月由科室监控员对产房空气,物表,医务人员手,使用中的消毒液,灭菌物品进行采样送检,院感办专职人员抽查的方式进行监控。采样结果若超标,必须分析原因,定期整改。
8加强医院感染知识培训
每年对全院医务人员进行院感知识培训,不但更新知识,特别对产房工作人员经常灌输医院感染新知识和新观念,宣传预防医院感染的重要性,对新上岗人员进行岗前培训,考试合格后方可上岗。
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