榆树市城镇职工、城镇居民基本医疗保险业务流程（共10篇）
为保证广大职工和城镇居民享受到国家基本医疗保险待遇，方便职工和城镇居民参保、缴费、住院医疗、门诊医疗和医疗费报销，向广大职工和城镇居民告知医疗保险相关业务流程。
一、参保业务流程
1.职工参保：职工参加医疗保险由用人单位到市医疗保险管理中心办理参保手续。要求用人单位为本单位的全员职工参保，不受理职工个人参保。
2.城镇居民参保：榆树市城镇户口居民持本人身份证、户口本、两张红底小二寸照片到居民所居住的街道、社区办理城镇居民医疗保险手续。
二、缴纳保险费
1.职工参保缴费。参保单位和职工应按月缴纳医疗保险费。标准：单位缴工资总额的7%，职工个人缴本人工资的2%。退休职工不缴费。单位职工工资低于上社会平均工资60%的，按社会平均工资60%缴费。
2.城镇居民缴费。参保的城镇居民每年一次性缴纳医疗保险费。普通居民每人每年缴纳200元、60周岁以上老人每人每年缴纳100元、18周岁以下居民每人每年缴纳40元。参保的居民要按照续保。每个保期为一年。保期计算时间按上参保的时间到次年提前一个月为一个保期。参保居民需按时续保，不按时续保的停止医疗待遇。例如：王某2015年5月1日参保，他续保时间是2016年4月30日前续保。
三、住转院业务流程
1.职工和城镇居民患者因病需要住院，持医保卡、身份证到定点医院刷卡住院。医疗费直接在所住的医院报销。如住院不按时刷卡，医疗费由患者自己承担。
2.外转院。长春市和榆树市内的定点医院不能治疗的疾病，可转到北京或上海公立医院治疗。外转时需要在榆树市医疗保险管理中心办理转院手续。为办理转院手续的医疗费用由患者自己承担。
3.门诊慢大病治疗。需要门诊慢大病治疗的患者，本人持定点医院体检证明，符合慢大病条件的，到榆树市医疗保险管理中心办理慢大病审批手续。
4.异地就医。退休职工因投奔子女到外地居住的。可以办理异地就医。办理异地就医时要提供医疗卡、身份证、子女单位或常住地的证明。办理异地就医一次审批为两年。两年内在非异地指定医院住院按自费处理。
四、医疗待遇核算 1.职工医疗费报销
①定点医院报销标准。县（区）级医院：在职职工报销91%、退休职工报销93%，起付标准为700元；市级医院：在职职工报销88%，退休职工报销90%，起付标准为1000元；省级医院：在职工职工报销85%，退休职工报销87%，起付标准1500元。
②非定点医院：在职职工报销70%，退休职工报销72%，起付标准3000元。职工基本医疗保险内最高核算限额12万元。
③职工大额补充医疗保险最高限额核定20万元，报销比例75%。
2.居民医疗费报销
①定点医院报销标准：县（区）级定点医院医疗费1-3万元报销70%，30001元-6万元报销75%；市级定点医院医疗费1-3万元报销65%，30001元-6万元报销70%；省级定点医院医疗费1-3万元报销55%，30001元-6万元报销60%。居民大病补充医疗保险内最高限额核定10万元，报销比例为县级医院的80%、市级医院75%、省级医院65%。
②居民到非定点医院住院，起付标准1100元，报销比例45%。
五、医疗费报销业务流程
1.职工、城镇居民住院发生医疗费。转个公立医院在榆树市医保中心报销。到医疗保险待遇审核窗口办理手续。报销时患者提供医疗保险卡、转院介绍信、原始住院票据、费用清单、出院诊断书、住院病历、代理人身份证复印件。外转患者到医务人员中心报销时需提供患者身份证至农商行办理存折或卡及代办人身份证复印到一张A4纸上，由患者或代办人签字取加医保卡。每月5号-10号为报销日期。在定点医院住院的，由定点医院报销医疗费。
2.职工病故个人账户结算，由单位办理退保手续。拿职工医保卡、死亡证明。办理个人账户返款手续。
六、医保卡补办业务流程
1.职工因医保卡丢失、损坏要到榆树市医疗保险管理中心办理挂失手续。也可电话挂失，电话为81932999。挂失后由丢失人自己至长春市医保局一楼窗口办理医保卡。
2.居民因医保卡丢失或损坏直接到长春市医保局一楼窗口办理补卡。咨询电话：81932999。
然而, 由于这项制度尚处于试点阶段, 在福建省刚试点一年多, 还有许多不尽如人意的方面。
扩大城镇居民参保覆盖面是缓解“看病难、看病贵”的“良方”, 也是实现全民医保目标的需要。然而, 在实际工作中参保扩面也遇到了很多困难。一是身份界定难。随着改革开放的不断深入发展, 城乡二元结构的格局松动, 户籍管理已跟不上新形势发展, 有的地方户籍管理已不再区分城镇居民和农村居民, 给城镇居民在参保中的身份界定带来困难。二是城乡人员流动频繁。不少农村居民进城务工经商, 还有的在城镇已购买了住房, 就业也相对稳定。有的城镇居民到省外就业和发展, 实际上已不在当地居住、生活, 这部分群体已不是少数。据南安市有关部门反映, 该市外来务工人员约20多万人, 本市出外就业的也有20多万人。三是不同医保制度间的影响。目前福建省与全国一样, 医保制度按不同人群划分为城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新型农村合作医疗制度, 由于三项制度的缴费和保障水平不同, 尤其是城镇居民基本医保个人缴费标准比“新农合”多出许多, 造成一部分城镇居民不愿参保, 或选择参加“新农合”。
尽管扩大参保覆盖面是制度的基础, 但是这一制度在宣传发动、参保扩面、管理服务, 尤其是保障水平等方面仍有一些亟待完善的方面。首先就是保障水平不高。与城镇职工基本保险相比, 城镇居民医保由于缴费水平低, 因此保障水平也不高。按制度设计, 福建省保障水平应掌握在统筹基金支付50%左右。但从一年多时间的试点情况看, 全省医疗保险水平大体在40%左右, 有的仅为20%。其次是受益面较窄。据了解, 参保人数中仅有5%～6%受益, 绝大多数人是“作贡献”的。还有就是只负责大病住院保障, 缺乏门诊统筹, 一些日常小病得不到补偿等等。再加上管理服务方面的缺失, 一些市、县的基金结余量过大, 也影响制度的吸引力, 给参保扩面带来诸多困难。
管理和服务的能力和水平是决定医保制度的关键因素, 但在目前存在的问题也不少。在相关的参保缴费方面, 有的市、县规定, 在一个参保年度外, 就停止办理参保业务, 造成“参保无门”, 有的参保后迟迟领不到“医保卡”, 影响了参保人员就医;有的就医结算时手续繁琐, 十分不便;还有的报销结算不按政策办理, 经办人员随意性大, 服务态度不好, 侵害了参保人员的医保权益等等。
为了落实党的十七大提出的“病有所医”要求, 实现新医改方案提出的到2011年城乡居民参加医疗保险要达90%以上的目标任务, 保障城镇居民享有基本医保的权益, 必须采取有效措施, 从制度上、政策上、管理服务等方面予以完善, 做到制度上更加为民, 政策上更加利民。
1. 加大参保扩面工作力度, 增强制度的凝聚力。
政府职能部门要认真总结和评估试点以来的做法和经验, 分析存在的问题和原因, 特别是对参保扩面中的难点, 要通过加大宣传工作, 典型引路, 加强目标考核、督查、建立约束和激励机制等措施, 落实工作责任, 努力实现参保扩面的目标任务。
医保经办机构要按“以人为本”的要求, 强化宗旨意识, 责任意识、服务意识, 为参保人员排忧解难, 要纠正少数地方经办机构或经办工作人员“挑肥拣瘦”选择性参保, 把老年人、残疾人等弱势群体排除在外的做法, 纠正“参保年度一过就关门不办”的做法, 鼓励开大门, 常年办理, 方便居民参保。
广大参保居民要不断提高对社会保险的认识, 增强参保缴费意识, 积极主动地支持和配合医保管理部门和经办机构共同做好这项工作, 同时积极主动为完善医保制度和政策, 建言献策, 为完善社会保险体系作贡献。
2. 稳步提高保障水平, 增强制度的吸引力。
当前, 要按照“低水平、广覆盖、保当期”的总体要求, 认真落实已出台的政策和保障待遇, 对不符合政策规定、未能足额报销医疗费的问题要坚决予以纠正;对当年基金结余过多的统筹区, 要做出硬性规定予以扭转, 以维护参保居民的医保权益;要认真总结试点的经验和不足, 经过测算适当降低起付线, 提高封顶线, 逐步提高保障水平, 同时对医保药品目录、用药适应症、个人自付比例等予以适当放宽;积极探索门诊统筹, 逐步把城镇居民门诊医疗纳入统筹基金支付范围, 通过优惠政策, 引导城镇居民在社区就医, 落实“双向转诊”, 实现“小病进社区, 大病进医院”的要求。
要研究探索城镇居民医保制度与城镇职工、新农合之间的转换衔接;医疗保险制度与养老、失业、工伤、生育等社会保险制度之间的衔接、配套和协调发展, 研究鼓励城镇居民连续缴费的机制和相应医保待遇等。
而充分发挥商业补充保险作用, 建立城镇居民大额补充医疗保险, 既是符合建立多层次医疗保障体系的需求, 也是解决提高城镇居民医疗保障水平的客观需要。由于城镇居民医疗筹资水平低, 因此医疗保障水平也不高, 要学习借鉴城镇职工的做法, 在基本医疗保障的基础上, 由统筹基金出一部分, 个人也出一部分, 共同缴费参加基本医疗保险报销范围以外的商业补充保险。
3. 提升管理和服务水平, 增强制度的亲和力。
加强管理和服务要贯穿于医保的全过程和各个环节, 即使制度优越, 政策优惠也都有赖于管理和服务的落实。首先要通过学习实践科学发展观的活动, 坚决摒弃“衙门作风”、“官商作风”、“等人上门”等不良作风, 切实把城镇居民参保作为落实科学发展观的具体内容和实际行动。其次医保经办机构要通过制定周密、细致、周到的工作服务流程、技术标准和具体操作办法, 规范管理、规范运作, 使政策得以落实;对经办工作人员要加强管理和培训, 建立岗位责任、行为准则, 做到热情服务、文明服务;要加强信息网络建设, 不断完善技术支持系统, 从粗放型管理向精细化、科学化、数字化管理过度, 拓展信息管理和服务水平, 更好地为医保事业的决策服务, 科研服务和参保人员服务。
4. 深入研究和探索, 实现医疗保险事业的可持续发展。
随着医疗保险制度的建立和拓展, 国务院新医改方案的贯彻和实施, 在这一领域里需要研究和探索的课题很多, 既有制度建设层面, 又有政策整合和完善层面;既有当前亟需解决的热点、难点问题, 也有涉及制度建设, 事业规划、理论建设的长远问题。就当前完善城镇居民医保制度而言, 亟需研究城乡统筹、门诊统筹、地市级统筹、保障水平和结余率等方面问题。这些问题不是孤立的, 是相互关联的, 如城乡统筹涉及面就很广, 不仅有制度整合问题, 还涉及与其相关的多方面问题, 建议可先从经办机构的整合入手, 先易后难、逐步推进, 避免引起大的动荡。门诊统筹问题也是城镇居民医保制度和管理中的一个突出问题, 可以缓解覆盖面太窄的突出矛盾。门诊统筹的具体方式很多, 一定要从有利于保障参保人员权益出发, 多从方便参保人员就医和结算考虑, 才能赢得社会的认同和支持, 才富有生命力, 做到可持续发展。
【关键词】城镇居民；基本医疗保险；对策建议
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）08-0028-02
我国城镇居民基本医保制度自2007年实施至今，在保障人们生活质量方面发挥了重要作用，但是也在长期的实践检验中出现了一系列问题，如保险的覆盖面低、保障对象界定不明确等等，这些问题已经严重制约了我国医保制度的进一步发展。
一、城镇居民基本医疗保险问题分析
1. 保险对象界定不明确
根据国务院相关文件规定，当前没有涵盖在城镇职工基本医疗保险范围之内的少年儿童、中小学学生以及非从业的城镇居民等人员可以自愿选择城镇居民基本医保。从上述规定来看，似乎保险的覆盖面非常广的，且人群定位很明确。但是通过仔细分析可以发现，其实保险界定的对象是非常模糊的：没有对非从业的城镇居民进行统一界定，特别是没有对当前城镇中存在的一大批灵活就业者与农民工等特殊群体进行明确的界定。
2. 保险制度的覆盖面低
自2007年实施城镇居民基本医保后，覆盖面确实不断增大，同时居民医保参保率也显著提升，但是从整体来看，该保险制度的实际受益人群还远远没有达标，基本维持在百分之三十左右，省会城市如山东省济南市的居民保险受益率只有21.6%，近百分之八十的城镇居民没有享受到应有的保险待遇。当前城镇基本医疗保险主要同大病医疗相挂钩，而实际情况却是接受住院治疗的病人只占很少一部分，但是这一小部分人却对当前城镇基本医保的参保率产生了巨大的影响，其不合理性由此可见一斑。[1]
3. 参保可持续性较差
我国城镇居民基本医保制度自2007年的试点运行到现在的全国推广，其覆盖率与居民参保率逐年稳步提升，但是在可持续性方面却较差，具体有以下几个原因：① 受自愿性原则的影响。自愿性参保就是说居民可以自由选择是否参保，这种自愿性就很容易导致一种现象的出现，年老易病人群积极选择参保，而年轻健康的群体则抗拒参保，这是一种逆向选择的体现。此外，家庭经济收入状况不理想的情况也导致很多居民放弃了参保的权利，上述特殊情况导致很大一部分人没有参与到城镇居民基本医疗保险中来。② 政策宣传工作没有做好。由于相关部门不重视城镇基本医保的宣传工作，直接导致部分城镇居民由于不清楚相关保险政策而放弃了参保。③ 存在部分城镇居民在参保后又申请退保，如因忘记缴纳保险费用而退保的；因保险费用增加，再加上之前没有受益而不愿意继续参保的等情况，没有激励居民继续参保的相关措施。这些情况都会对居民参保可持续性产生一定的影响。
4. 城镇居民基本医保与新农合、城镇职工基本医保之间缺乏必要的衔接措施
城镇居民基本医保、新农合、城镇职工基本医保三种医保制度构成了全面覆盖我国社会公民的医疗保险体系，但是当前三种医疗制度单独运行，相互之间没有形成合理的衔接，这就导致了参保人员不能在不同区域进行正常的流动。当前，全面范围内的人口流动性较大，部分公民的个人身份不斷变化，可能今天是某一事业单位的正式职工，明天就变成了失业人员；今天是一名普通的农民工，明天就成了个体经营者。此外，这三种医疗保险制度分别由社会保障部门、卫生行政部门分管，相关参保人员在身份出现变动的情况下继续通过同一账户参保其他保险项目是无法实现的。[2]所以，难以使参保的连续性得到充分的保障，也给这一群体的参保积极性造成了巨大打击。
二、完善城镇居民基本医保的主要措施
1. 明确界定城镇居民基本医保对象
需要建立起面向全体民众的医保制度，因此，城镇居民基本医保所涵盖的群体不能只有非从业城镇居民，还要面向当前无法参加城镇职工医保的人员。没有参保的城镇灵活就业人员以及农民工等都可以选择城镇居民基本医保。这样就对参保对象有了一个明确的界定，参保人员及其家属全部能够享受到城镇基本医保待遇，同时居民也不会再因户籍制度而受到参保条款的限制。
2. 把自愿参保改为强制参保
在居民选择城镇居民基本医保时有着逆向选择的情况，解决该问题的目的就是保证全部符合参保条件的居民能够参保，并且是一种终身参保，在这种要求下，自愿参保的原则显然很难实现。如果把自愿参保改为强制参保，就能很好的解决退保以及逆向选择等问题。此外，生活困难的城镇居民可以提出申请减免参保费，防止出现因病导致的生活更加困难的情况。
3. 提高政府补助标准
在进行城镇居民基本医保的资金筹集过程中，政府的资金补助非常重要。为了使参保率得到有效提升，可以适当降低参保缴费标准，特别是成年人，因此非常需要提高政府补助标准，此外还要重视医保待遇的提升，如提高门诊报销的额度及报销上限等。城镇费非从业居民很多都属于低收入群体，通过提高政府补助标准的方法，能够有效提升其参保积极性。再者，需要不断完善政府补助的相关标准，依照地方经济发展水平进行等级标准的划分，合理进行补助的划拨，通过平衡中央补助与地方补助之间的关系，使两者有效结合。
4. 完善三种医保制度的整合与衔接
当前，我国三大基本医保制度之间缺乏必要的衔接，并且由不同政府部门分管，因此完善制度之间的整合以及衔接有着重要的现实意义。社会保障部门、民政部门以及卫生部门之间要建立起完善的整合制度与协调机制，以尽快与城镇居民身份多变的特点相适应。需要尽快建立起可以实现跨区域转帐功能的个人保险账户，如果参保者的个人身份、工作地点出现变化，个人保险账户能够随个人转移，一旦缴费成功就会随人流动，并且是终身拥有、一卡通用。
总结：医保制度关系到国计民生，与广大人民群众的切身利益密切相关。[5]我国城镇居民基本医保制度建立至今，在长期的实践检验中出现了一系列问题，问题的出现是不可避免的，对问题的完善也是对人民群众的负责。相信随着我国城镇居民基本医保制度的不断完善，人们所享受到的保险待遇也将不断提升。
参考文献：
[1] 李翔. 城镇居民医疗保险制度运行中道德风险的控制与防范[J]. 经济问题探索. 2011(04)
[2] 阚福华. 试论城镇职工医疗保险运行中存在的问题与对策[J]. 现代经济信息. 2009(12)
退休业务办事指南
根据《重庆市人民政府关于印发重庆市参加企业职工基本养老保险人员办理退休暂行办法的通知》（渝府发〔2004〕95号）、原重庆市劳动和社会保障局《关于参加企业职工基本养老保险人员特殊工种退休审核审批权限下放有关问题的通知》（渝劳社办发〔2008〕159号）规定，我市已参加城镇企业职工基本养老保险人员办理退休业务程序如下：
一、正常退休
（一）业务定义
社会保险经办机构为参加了本市企业职工基本养老保险并达到正常退休条件的参保人员办理退休的业务。
（二）受理范围
社会保险经办机构按规定为符合下列情形之一并符合其他相关条件的参保人员办理正常退休：
1、达到法定正常退休年龄：男性，年满60周岁；女性，工人或非管理岗位年满50周岁，干部或管理岗位人员年满55周岁（离开干部或管理岗位两年及其以上的，年满50周岁及以上）；
2、个人参保人员达到法定正常退休年龄：男性，年满60周岁；女性，1996年1月1日前参加基本养老保险的，年满50周岁，1996年1月1日及其以后参加基本养老保险且无视同缴费年限的，年满55周岁；
3、缴费年限（含视同缴费年限，不含折算工龄，下同）累计满15年及其以上，其中：1996年1月1日以前参加工作（或参加基本养老保险），2006年1月1日至2010年12月31日期间达到退休年龄的，缴费年限累计满10年及其以上的。
（三）办理程序
1.申报。
需提供以下资料：
（1）《重庆市参加企业职工基本养老保险人员退休申报表》；
（2）《居民身份证》原件及复印件；
（3）《职工档案》；
（4）享受特殊待遇的人员，还需提供以下资料：
重庆社保代理首选“智通人才”•专业顾问式团队•中国驰名商标更值得信赖
智通人才重庆公司社保代理部李启超电话：023-61828938QQ：343602953
享受高海拔津贴的，在高海拔地区工作的，需提供原单位所在地县以上人力资源和社会保障（人事或劳动保障）行政部门证明。曾在高海拔地区部队服役的，须提供原所在部队师以上政治机关出具的证明，曾服役的部队精简改编，原师部撤消，无法出具证明的，则由原师部上级部门出具相关证明。
享受特殊贡献待遇的，需提供经市人力资源和社会保障行政部门审批的《退休人员享受特殊贡献待遇报批表》和《重大贡献的退休人员提高退休费比例报批表》。
享受高级专家津贴的，即做出重大贡献的专业技术人员和管理人员，需提供市人力资源和社会保障行政部门审批的《退休人员享受特殊贡献待遇报批表》和《重大贡献的退休人员提高退休费比例报批表》。
享受终生无子女、孤寡人员津贴的，需提供街道（乡镇）计划生育办公室出具的有效证明。
享受独生子女津贴的，需提供由街道（乡镇）计划生育办公室审核盖章的《独生子女光荣证》复印件及相关证明。
2.审核。
（1）参保地社会保险局收到用人单位或个人参保人员本人提交的退休材料后应及时审核，对材料齐全并符合要求且无欠费的，当即受理；
（2）对材料齐全并符合要求但有欠费的，应向用人单位发出《催缴欠费通知书》，并抄送申报退休的职工，督促用人单位完清欠费后予以受理；
（3）对材料不齐全或不符合要求的，应及时发出《补正材料通知书》，一次性告知应补充的全部材料，待其材料补正齐全后予以受理。
3.办理。
参保地社会保险局对退休材料进行全面审核，在《审批表》的审核意见栏对相关事实作出认定并签署意见后，转报同级人力资源和社会保障（劳动保障）行政部门审批。
市社会保险局直接经办的参保单位的职工退休，由市社会保险局、市人力资源和社会保障局直接办理。
4.执行。
（1）参保地社会保险经办机构的业务人员按照审批后的《重庆市参加企业职工基本养老保险人员退休审批表》计算参保人员基本养老金，并打印《重庆市参加企业职工基本养老保险人员基本养老保险待遇计算表》；
（2）社会保险经办机构委托用人单位签收《退休文书送达通知书》，并委托单位将《重庆市参加企业职工基本养老保险人员退休审批表》、《退休证》、《重庆市参加企业职工基本养老保险人员基本养老保险待遇计算表》及时向办理退休的参保人员送达；
（3）从人力资源和社会保障（劳动保障）行政部门批准的基本养老保险待遇支付之月起，参保人员的基本养老金纳入我市企业基本养老保险统筹基金中支付，并实行社会化发放。
二、特殊工种退休
（一）业务定义
社会保险经办机构按规定为参加了基本养老保险并达到法定特殊工种退休条件的参保人员办理退休的业务。
（二）受理范围
同时满足以下条件的参保职工：
1、参保并按规定缴纳了基本养老保险费；
2、达到规定特殊工种退休年龄：男性，年满55周岁及其以上；女性，年满45周岁及其以上；
3、缴费年限（含视同缴费年限，不含折算工龄，下同）累计满15年及其以上，其中：1996年1月1日以前参加工作（或参加基本养老保险），2006年1月1日至2010年12月31日期间达到退休年龄的，缴费年限累计满10年及其以上的。
4、符合下列情形之一：
从事高空或特别繁重体力劳动累计满10年；
从事井下或高温工作或经常在摄氏零度以下低温场所工作，或常年在海拔3500米以上高山、高原地区工作或常年在海拔4500米以上流动工作累计满9年；
从事其他有害身体健康的工作，或常年在海拔4500米以上高山、高原地区工作累计满8年。
（三）办理程序
1、申报。
需提供以下资料：
（1）《办理特殊工种退休和提前退休的参保人员基本情况公示表》；
（2）职工本人书面申请；
（3）其它资料明细详见“正常退休”。
2、审核。
（1）审核《办理特殊工种退休和提前退休的参保人员基本情况公示表》内容是否完整，印章是否齐全；
（2）其它初审程序详见“正常退休”。
3、办理。
业务人员在业务系统中录入审核信息，并打印《重庆市参加企业职工基本养老保险人员退休审批表》，将单位申报的所有资料和《重庆市参加企业职工基本养老保险人员退休审批表》报同级人力资源和社会保障行政部门审批。
4、审批。
同级人力资源和社会保障（劳动保障）行政部门审查合格的，在《重庆市参加企业职工基本养老保险人员退休审批表》上签署审批意见并核发退休证。
5、执行。
执行程序详见“正常退休”。
三、病退休
（一）业务定义
社会保险经办机构按规定为参加了基本养老保险并达到规定病退休条件的参保人员办理病退休的业务。
（二）受理范围
同时满足以下条件的人员：
1、参保并按规定缴纳了基本养老保险费；
2、因病或非因工致残，经市劳动鉴定委员会鉴定完全丧失劳动能力；
3、缴费年限（含视同缴费年限，不含折算工龄，下同）累计满15年及其以上，其中：1996年1月1日以前参加工作（或参加基本养老保险），2006年1月1日至2010年12月31日期间达到退休年龄的，缴费年限累计满10年及其以上的。
（三）办理程序
1、申报。
需提供以下资料：
（1）《鉴定结论书》；
（2）其它资料明细详见“正常退休”。
2、审核。
（1）审核《鉴定结论书》内容是否完整，印章是否齐全；
（2）其它审核程序详见“正常退休”。
3、办理。
办理程序详见“正常退休”。
4、审批。
同级人力资源和社会保障（劳动保障）行政部门审查合格的，签署审批意见并核发退休证。
5、执行。
执行程序详见“正常退休”。
四、政策性提前退休
（一）业务定义
社会保险经办机构按规定为参加了基本养老保险并符合达到国家规定政策性提前退休条件的企业参保人员办理退休的业务。
政策性提前退休，是指纳入国家、市级破产（关闭）计划的破产（关闭）企业的符合相关提前退休条件的参保人员或符合国家和市政府规定的其他提前退休范围和条件的退休人员办理退休。
（二）受理范围
同时满足以下条件的参保人员：
1、参保并按规定缴纳了基本养老保险费；
2、符合达到国家规定政策性提前退休条件；
3、缴费年限（含视同缴费年限，不含折算工龄，下同）累计满15年及其以上，其中：1996年1月1日以前参加工作（或参加基本养老保险），2006年1月1日至2010年12月31日期间达到退休年龄的，缴费年限累计满10年及其以上的。
（三）办理程序
1、申报。
需提供以下资料：
（1）享受提前退休政策的相关证明材料及文件；
（2）《办理特殊工种退休和提前退休的参保人员基本情况公示表》；
（3）其它资料明细详见“正常退休”。
2、审核。
（1）参保地社会保险经办机构的业务人员审核参保单位提供的享受提前退休政策的相关证明材料及文件是否有效；
（2）审核《办理特殊工种退休和提前退休的参保人员基本情况公示表》内容是否完整，印章是否齐全；
（3）其它审核程序详见“正常退休”。
3、办理。
（1）业务人员在业务系统中录入初审信息，打印《重庆市参加企业职工基本养老保险人员退休审批表》，将申报的所有资料和《重庆市参加企业职工基本养老保险人员退休审批表》报市社会保险经办机构审核；
（2）经市社会保险经办机构审核合格后，报市人力资源和社会保障（劳动保障）行政部门审批。
4、审批。
市人力资源和社会保障（劳动保障）行政部门审查合格的，签署审批意见并核发退休证。
5、执行。
参保患者出院后，需在每月1日前将①病历首页复印件（需医院医保科盖章）、②出院小结、③住院费用收据、④住院医疗费用明细（一日清单）、⑤医保现金交款单复印件、⑥出院证、⑦身份证复印件交到社区，进行相关登记。
每月5日前，各社区将相关材料及表册上报区医保办。
每月5日—10日，区医保办审核相关票据，核算报销金额。
每月12日—15日，上报市医保中心审批。
次月上旬，支付报销费用。参保患者需持本人身份证到区医保办领取。
统筹基金的支付范围和起付标准
用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按规定的比例计入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由本市医疗保险管理中心统一管理，统筹基金按规定用于支付职工住院医疗费和特殊病种的门诊医疗费。
统筹基金的起付标准是：
在一级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的5％；
在二级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的8％；
在三级医院住院治疗为上统筹区人均缴费基数的11％；
1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点。
统筹基金的支付限额和支付比例
（一）统筹基金对职工个人每年的支付限额为统筹区上人均缴费基数的4倍。
（二）职工住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，由统筹基金按下列比例支付：
医疗费在起付标准以上至5000元以内（含5000元）的部分，45岁以下的在职职工按70％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按75％支付，退休人员按85％支付；其余部分自付。
医疗费在5000元以上至10000元以内（含10000元）的部分，45岁以下的在职职工按75％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按80％支付，退休人员按90％支付；其余部分自付。
医疗费在10000元以上至支付限额以下的部分，45岁以下的在职职工按80％支付，45岁以上（含45岁）的在职职工按85％支付，退休人员按95％支付；其余部分自付。
农村合作医疗是社会福利的一种，比较便宜，是最基础的保障。但是保障范围有限，是不可以报销全部的医药费的。
报销的比例根据用药的情况，检查的类型和入住院的等级有关。首先，因意外造成的住院费用是不可以报销的。其次，A类药品可以全部报销，B类药品报销80%，C类药品不能报销。再次，较新型的技术，比如X光、CT、核磁共振等，也是不能报销的。最后，假如入住3甲医院，会有2000元的起付线，这2000元是不可以报销的。
不足的部分由商业保险补充，可以达到全方位的医疗保障。具体的险种类型包括意外伤害医疗保险，住院医疗保险和重大疾病保险。
意外伤害保险可以报销因为意外事故导致的医疗费用。
着力加强制度建设，城镇基本医疗保险体系逐步健全。市政府及人社部门坚持把政策研究和完善制度作为总揽，相继出台了一些政策规定和办法，完善了相关工作制度。目前，全市已建成了以职工、城镇居民基本医疗保险制度为主，以大病统筹医疗保险、企业补充医疗保险为辅的多层次医疗保障政策平台，相继出台了困难企业职工和军转干部、灵活就业人员、农民工等群体参加医疗保险办法，基本满足了不同人群、不同层次的医疗需求。尤其是最近三年，各项政策的出台完善，使得城镇基本医疗保险体系日趋健全。
着力加强扩面征缴，城镇职工和居民医保基本实现全覆盖。市政府及人社部门坚持把参保扩面和基金征缴作为基础工作来抓，采取积极有力措施，强力推进。将参保扩面纳入政府目标考核管理体系，层层分解，将责任落实到各级各有关部门。同时，加强宣传，增强了用人单位和职工参保意识和自觉缴费的积极性。近年来，我市医保基金平均增幅在20%左右，为基金支付打下了坚实基础。
着力完善医保统筹机制，保障水平稳步提高。近年来，市政府及人社部门按照“以收定支、收支平衡”的原则，不断完善医保统筹机制，持续提高城镇医疗保险统筹基金最高支付限额和支付比例，适当降低了转院和药品自付比例，增加了门诊大额疾病病种和基金支付范围，提高了部分病种支付限额，20xx年所有参保职工住院报销比例都对应增加2个百分点;城镇居民大病保险由15万元提高到45万元，有效减轻了参加患者个人负担，提高了参保人员的医疗保障待遇。
着力强化监督管理，基金安全得到有力保障。市政府及人社部门切实加强基金监管，建立和完善了一整套事前监督、事中抽查、事后稽核的监管办法，不断加强基本医疗保险基金收支预算管理和支付管理。一是强化了对医疗保险各个环节的监督审查，积极预防城镇基本医疗保险运行中的各种违法行为发生，做到严把住院申报关、转诊转院审批关，严把巡查预防关，严把费用报销核查关，有效预防和打击冒名住院、挂床住院、利用虚假发票等方式骗取医保基金的行为。二是加强对医疗机构的管理。经办机构对定点医院实行服务协议管理，明确权利和义务，确定定点医院的部分单病种限价标准和人均定额标准、监管方式和违约处罚措施等，引导定点医院自觉约束医疗行为，依法依规为参保群众提供医疗服务。基本形成了制度、经办、监督三位一体的医疗保险基金监管体系，从源头和制度上杜绝违规行为，确保了医保基金的安全。
着力优化经办流程，提升医保服务质量。市医保部门加强医保网络信息化建设，从参保登记到缴费、待遇支付全部实现网络办理，提高了工作效率和工作透明度。目前，已实现了参保职工可到太原市26家及省内已开通异地就医直接结算系统的医院看病并即时结算医疗费用。市医保部门在精简优化业务流程上下功夫，规范了业务工作，简化了就医环节，改进了医疗保障服务，让参保患者办事更加便捷。
存在问题
我市的城镇医疗保险制度实施以来，取得了明显成效，但也存在一些亟待解决的困难和问题，主要是：
参保扩面和基金征缴比较困难。扩面征缴困难情况复杂：一是非公有制经济组织大都属小微企业，员工数量少、用工期限短、流动性大、劳动关系建立不规范，扩面操作难度大。二是部分企业经营不景气、亏损严重，出现大量欠费现象。三是有的单位和员工参保意识不强，法人代表过分追求自身利益，为员工参保和缴费的积极性不高。同时，基金收支面临巨大压力：今年1—5月份城镇职工医疗保险基金当期结余为-3433万元，首次出现基金当期支出大于收入，给我市医保基金支付带来明显压力。
城镇居民医疗保险与新农合存在重复、交叉、遗漏参保现象。尽管明确界定了城镇居民医疗保险和新农合参保范围，但城镇居民医疗保险与新农合分属两个系统经办，城镇居民以个人为单位参保、新农合以家庭为单位参保，造成了部分城乡居民重复参保、财政重复补贴。这种制度分设、管理分割、机构重叠的运行机制，既提高了管理成本，又不利于城镇化的推进。
医疗保险监管体系有待进一步健全。医疗保险政策性强、涉及面广、监管工作量大，医保制度改革要求降低参保职工个人医疗费负担与“两定”机构追求利益最大化的矛盾突出，对“两定”机构的医疗监管方式和工作机制仍需进一步健全。
配套建设需要进一步加强。一是医保经办力量有待加强。目前的医保经办机构专职工作人员不足，医保管理专业技术人才缺乏。随着城镇居民医保的全面展开，工作量大、涉及面广，现有工作力量和办公场所难以满足日常工作需要。二是医保配套建设有待完善。我市城镇职工医保系统开发较早且软硬件投入经费不足，导致软、硬件设施比较落后,难以满足社会保障卡相关功能的推广应用需求,给城镇职工、居民参保缴费、信息查询等带来了极大不便。
几点建议
进一步加强部门联动，做好扩面征缴工作。市政府及各职能部门要加强协作，形成人社部门牵头、相关部门协作配合、全社会共同参与的整体联动工作机制，促进医疗保险扩面征缴工作向纵深拓展。要不断加大宣传工作力度，创新宣传思路和方法，深入基层、企业、社区，以点带面，将医保政策宣传好、讲解透，通过有效宣传，加快城镇医疗保险向非公有制经济组织及各类就业人员延伸，提高广大群众对医疗保险相关法律法规政策的认知度，使群众自愿参保、积极缴费，实现应保尽保。
进一步加大整合力度，积极推进医保城乡统筹。要学习借鉴先进做法，按照归口管理、整合资源、政策并轨的思路，统一政策，统一信息采集，统一医疗保险档案，统一窗口服务，逐步建立起统一的社会医疗保险体系，实现城镇职工、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三种制度相互衔接流转，提高医保管理效率。有些问题属政府及有关部门职权范围内的，要及时调整完善相关政策;有些问题需上级政府解决的，要积极反映，争取支持。
进一步完善工作制度，切实加大监管力度。根据医保政策规定和工作实际，建立健全各项工作制度，规范办事程序。一要建立定点医疗机构准入和退出机制，加强对定点医院和定点药店的监督检查，及时发现问题，杜绝漏洞。二要加强医保经办机构内部监督制约，简化办事程序，提高工作效率和服务质量，严格医疗费审核把关，缩短资金结算和拨付周期，为参保职工群众提供方便。三是加强基金监管，加大依法查处和打击套取、骗取基金犯罪行为的力度，确保基金安全高效运行。
进一步核定支付标准，逐步提高医疗保障水平。要根据权限和基金使用结余情况，在认真调查研究和科学测算论证的基础上，适时调整医保待遇水平，对医疗费报销范围、比例和最高限额，对单病种范围和费用标准，对重症慢性病用药范围和报销标准等进行合理调整，以适应医疗消费水平的需要，努力减轻参保职工医疗费负担。
一、积极探索和完善城镇居民基本医疗保险政策体系
宝鸡市作为全国社会保障服务体系建设试点城市, 市委、市政府对社会保障体系建设十分重视, 提出力争“广覆盖、高标准”要求。2003—2007年, 市级财政用于社会保障领域的专项资金就分别达到了4 787万元、5 297万元、7 814万元、9 993万元、16 753万元, 年均递增36.8%, 明显高于同期市级财政支出增幅。同时, 着眼于最大限度地保障人民群众特别是困难群众的基本生活, 从人民群众最直接、最现实、最迫切的需求出发, 对国家和省上尚未出台的社会保障政策和制度, 鼓励率先试点、大胆创新。随着城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的建立, 城镇居民基本医疗保险成为该市当前医疗保障制度的空白点。为彻底解决城镇居民, 特别是低保和残疾人员有病难医、因病致贫返贫问题, 使广大群众共享改革发展成果, 2007年1月, 宝鸡市政府出台了《宝鸡市城镇居民基本医疗保险试行办法》和《宝鸡市城镇少年儿童基本医疗保险试行办法》。根据试点工作进展情况, 后来又相继出台了《宝鸡市城镇居民基本医疗保险实施意见》、《宝鸡市城镇居民基本医疗保险参保缴费办法 (试行) 》、《宝鸡市城镇居民基本医疗保险医疗管理办法 (试行) 》和《宝鸡市城镇居民基本医疗保险个人门诊医疗补助费管理办法 (试行) 》, 使宝鸡市城镇居民基本医疗保险制度体系逐步走向完善。
一是统一政策标准, 实现公平一致。为体现公平, 宝鸡市在制定城镇居民基本医疗保险政策时, 坚持统一参保范围、统一缴费和补助标准、统一医保待遇, 鼓励所有市属城镇非从业居民参保。参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后, 可参加城镇职工基本医疗保险, 缴费年限可合并计算。在待遇享受方面, 参保居民不论区域差异, 住院治疗实行统一的起付线标准和报销比例。
二是统一资金管理, 实现互助共济。在资金收缴上, 坚持全市统一征缴、统一管理、统筹使用, 全市实行统一账户、专户管理、封闭运行。在费用结算上, 根据各区县情况采取两种办法, 对位于市中心的金台、渭滨两区采取“医院结算、市上直管”的方式, 由市有关部门统一结算;对相对偏远的九县一区采取“预付周转、医院结算、县区代管、市上拨款”的方式, 即市里给每个县 (区) 预拨周转资金, 县 (区) 先按月与医疗卫生机构进行结算, 再与市里统一结算。
三是统一工作规范, 实现快捷服务。制订全市统一的工作规范、业务流程和服务标准, 实行规范化管理。全市社区卫生服务机构和乡镇卫生院实行药品集中配送, 统一免收参保居民的门诊挂号费、诊疗费和注射服务费, 为参保居民提供方便快捷的医疗服务。
二、合理确定筹资标准和保障水平, 建立健全筹资激励机制和管理体系
在推进城镇居民基本医疗保障体系建设中, 坚持把建立健全合理的筹资机制作为基础, 把合理确定筹资水平和保障标准作为重点, 使城镇居民基本医疗保障制度切实覆盖到位。基本原则是:坚持自愿参保, 充分尊重群众意愿;低水平起步, 重点保障城镇居民大病医疗需求, 逐步提高保障水平。
一是合理确定保险费统筹标准。城镇居民基本医疗保险按照统一的标准实行全市统筹, 筹资标准与经济发展水平相适应, 家庭缴费为主、政府适当补助。具体的统筹标准为每人每年280元, 其中居民个人每人每年缴纳200元、中央财政补助20元、省财政补助12元、市和县 (区) 财政各补助24元。享受城市低保的人员、持有残疾人证的残疾人员, 低收入家庭中60周岁以上老年人等“三类”人员个人每年缴纳60元、中央财政补助50元、省财政补助30元、市财政补助120元、县 (区) 财政补助20元。学生儿童基本医疗保险统筹标准为每人每年70元。其中学生儿童家庭每人每年缴纳30元、中央财政补助20元、省财政补助12元、市和县 (区) 财政各补助4元。家庭享受低保的学生儿童和持有残疾人证的残疾学生儿童家庭每人每年缴费10元、中央财政补助25元、省财政补助15元、市财政每人每年补助20元。丧失劳动能力的重度残疾人和“三无” (无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人) 人员的个人缴费部分由市财政全额给予补助。
二是科学规定待遇保障水平。设立参保居民个人门诊医疗费补助, 每年从个人缴纳的基本医疗保险统筹基金中划出50元的门诊补助费, 主要用于支付个人门诊医疗费用和住院自付费用, 也可用门诊医疗补助费在定点药店购药。学生儿童不设立个人门诊医疗费补助。其余为统筹基金, 主要用于参保人员住院应由统筹基金支付的费用, 实行收支平衡、略有结余。按照不同级别医院, 根据住院医疗费用多少分段按比例予以报销, 医疗费用越高, 报销比例越大, 居民医疗费用年最高可报销2.4万元, 学生、儿童医疗费用年最高可报销7万元。在医疗保险制度外, 又制定了城乡困难群众医疗救助办法, 对城市“三无”和重度残疾人员实行全额报销。对城市低保对象个人负担2 000元、农村低保对象个人负担500元、农村居民个人负担1万元、其他参保城镇居民个人负担2万元以上部分, 按照50%救助, 单次救助封顶线3万元, 年度累计封顶线5万元。
三是加大财力支持, 调动各方积极性。为充分调动县 (区) 工作积极性, 市财政加大了对县 (区) 的支持力度。对一般居民, 市级财政补贴占市县 (区) 财政补贴的70%;对低保家庭等困难参保居民, 市级财政补贴占市县 (区) 财政补贴的90%。另外, 县 (区) 社保服务中心建设费用、社区医疗服务中心建设费用、县 (区) 及社区医保经办人员经费和办公设施购置费用等都由市政府统一安排。
四是加强财政专户管理, 保障基金安全完整。制定了一系列社会保障资金管理制度, 对城市居民基本医疗保险基金实行严格的财政专户管理, 确保了基金的安全完整和专款专用, 建立健全了统一的财务制度, 加强内部监控, 定期公布基金收支和结余情况, 广泛接受社会监督。同时, 明确市县 (区) 政府责任, 规定市政府负责全市城镇居民基本医疗保险的组织规划、政策制定、基金管理拨付、定点医疗机构建设管理和对县 (区) 工作的监督检查, 各县 (区) 政府负责动员参保、基金收缴以及对定点医疗机构的监督管理和费用结算等工作。
三、发挥财政职能, 推动居民医保健康规范运行
推进城镇居民医疗保险体系建设是财政部门义不容辞的责任。宝鸡市财政部门从资金保障和监督管理两个方面确保城镇基本医疗保险体系建设高位起步、规范运作、强力推进。
一是确保资金投入到位。加大投入是建立城镇居民医疗保险体系的重要基础和保障。自去年来, 财政部门积极调整和优化财政支出结构, 大幅度增加财政社会保障投入, 2003-2007年, 市级财政用于社会保障领域的专项资金年均增幅达30%以上, 高于同期市级预算内财政支出增长速度;2007年, 全市财政社会保障总支出达14.8亿元, 占到全市财政支出36.9亿元的40.1%, 有效地保证了城镇居民医疗保险体系建设的资金需要。为有效利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势, 满足参保人员基本医疗需求, 宝鸡市政府在制度设计上确定了“城镇居民基本医疗保险实行所在社区医疗服务中心和市本级一级医疗服务机构定点管理、首诊住院和转院登记审批制度”。为此, 市财政按照“布局合理、功能齐全、价格低廉、服务优质、百姓放心”的标准, 加强了医疗卫生服务平台建设。投入600多万元, 在城区建设了16个社区卫生服务中心、59个社区卫生服务站。投入200万元对医保信息系统进行了升级改造, 投资36万元统一开发城镇居民基本医疗保险管理软件, 将医疗保险经办机构与各定点医疗机构、定点药店联网, 做到了信息共享, 实现了参保缴费与待遇享受的对接。按照“标准统一, 布局合理, 流程科学, 服务规范”的要求, 市财政统一投资, 为各县 (区) 建设社会保障服务中心, 加强业务经办服务平台建设。
[关键词]企业；城镇职工；医疗保险
一、基本情况
某企业是在京中央某企业的直属直管单位，地处河北某市，企业现有在职职工1340人(其中有内部提前退休28人，有40多人工作居住在市属的各县)，退休人员450人(其中有210人安置在异地)，企业的基本养老保险已在北京市参保。由于以上管理机构、地域和人员的特殊性和复杂性，所在地的城镇职工基本医疗保险的覆盖面及保障水平一时难以满足社会发展的需要，以及企业担心参加所在地的医保会使企业的职工和退休人员的医疗保障水平下降，企业参保积极性不高等原因，造成了企业的基本医疗保险未能及时在企业所在地参保。由企业参照所在地的医疗保险政策自己管理。
二、风险分析
1998年底国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确规定：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。社会保险是国家强制保险，不参加社会保险即构成企业违法。在全社会大力倡导学习实践科学发展观，落实以人为本，构建和谐社会的新时期，企业参加所在地的城镇职工基本医疗保险是保障民生的基本要求。
基本医疗保险、工伤保险和生育保险的一重要管理原则是属地管理。基本医疗保险与大病统筹、工伤保险、生育保险是联带管理，未参加所在地的基本医疗保险也就不能参加所在地的大病统筹、工伤保险和生育保险。大病统筹是医疗保险不同保障层次的重要环节，是参保人员患大病的重要保障。企业发生工伤事故是无法绝对避免的，发生工伤事故后，相关的劳动能力鉴定等都无法正常进行，企业面临的风险是可以想像的。按照企业所在地政府的《城镇职工基本医疗保险实施办法》的规定。职工连续缴纳基本医疗保险费的最低年限为女满30年，男满35年，2000年12月31日前符合国家规定的工龄视为本人的基本医疗保险缴费年限。职工退休时，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，应以本人退休时的基本养老金为缴费基数，由用人单位继续缴纳基本医疗保险费直至达到最低缴费年限。2001年1月1日以后参加基本医疗保险的退休职工，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，应以本人退休时的基本养老金为缴费基数，由用人单位继续缴纳基本医疗保险费直至达到最低缴费年限。经统计，截止到2009年1月1日，该企业2001年1月1日以后参加基本医疗保险的退休人员中，缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的，男有53人，女有29人，累计欠缴年限为284年零3个月，假设职工退休时的基本养老金平均为1500元作为补缴的缴费基数，则须补缴的基本医疗保险费的金额为：(284×12+3)×1500×7％=358155元，对于企业来说，也是一笔可观的开支。并且随着时间的推移，新退休职工缴纳基本医疗保险费的年限达不到最低缴费年限的将越来越多。
近年来，虽然企业的社保工作人员做了大量细致工作，参照所在地的医疗保险政策制定了详细的实施办法，并为之实施付出了艰苦的努力，但随着经济社会的发展、职工年龄和退休人员的逐年增加，新的疾病诊疗手段方法、新的药品层出不穷，患恶性肿瘤等大病、疑难病的职工和退休人员人数的不断上升，医疗费用逐年上升的趋势难以改变，企业的社保工作人员难以胜任审核诊疗项目、药品目录等专业工作，企业提取的用于医药费支出的医疗保险基金越来越难以为继。2008年全年，该企业就有15人患恶性肿瘤等大病、疑难病，医药费支出高达160万元。
三、结论
未及时参加所在地的城镇职工基本医疗保险，会给企业、社会的稳定和发展带来隐患和风险。现社会，企业领导和社保工作管理人员已经充分认识到了参加所在地的城镇职工基本医疗保险的重要性和迫切性，企业社保工作管理人员已做好准备，与所在地有关部门积极协调，争取早日参加所在地的城镇职工基本医疗保险，解除企业、职工和退休人员的后顾之忧。
参考文献：
武汉市城镇居民基本医疗保险政策问答
1、为什么要建立城镇居民基本医疗保险制度？
城镇居民基本医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分。建立城镇居民医疗保险制度是贯彻十七大精神、落实科学发展观的具体体现，是构建社会主义和谐社会的内在要求，是完善社会保障体系的迫切需要，是缓解“看病难看病贵”问题的重要举措。
2、我市建立居民医保制度遵循的原则是什么?
（1）坚持低水平起步,筹资水平和保障标准与我市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应的原则;
（2）坚持自愿参保，权利与义务对等的原则；
（3）坚持家庭（个人）缴费为主,政府给予适当补助的原则;
（4）坚持以收定支，收支平衡，略有结余的原则;
（5）坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展的原则。
3、参加我市城镇居民基本医疗保险的对象有哪些？
（1）具有武汉市城镇户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民均可参加居民医保。具体对象包括：
①各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生，下同）、少年儿童及其他18周岁以下的居民；
②18周岁及以上非从业居民；
③未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人（以下简称低收入家庭老人）。（2）非本市城镇户籍，在本市各类中小学（包括职业高中、中专、技校）就读，且在本市取得学籍的在校学生。
（3）本市城市规划区内的失地农民。
（4）非本市城镇户籍，长期居住本市城镇的非从业人员。
已按规定参加职工医保、新型农村合作医疗和政府组织的其他医疗保障的人员，不能参加居民医保。
4、城镇居民办理参保登记手续时需带哪些资料？
城镇居民在办理参保登记手续时，须出示户口簿、身份证和学籍证明原件并提交复印件、一张一寸近期彩色登记照（持有第二代身份证的居民不提供彩色登记照），并自行确定一张用于缴费的银行卡。
以下人员还需提供相关证明材料：
（1）享受城市最低生活保障的对象（以下简称低保对象）需出示有效的《武汉市城市居民最低生活保障金领取证》原件并提交复印件。
（2）丧失劳动能力的重度残疾人（以下简称重度残疾人）需出示《中华人民共和国残疾人证》原件并提交复印件。
（3）低收入家庭老人需提交居住地街道办事处出具的未按月享受养老金或退休金待遇的证明。
5、城镇居民到什么地方办理参保登记手续？
城镇居民应分别到以下地点办理参保登记手续，并据实填写《武汉市城镇居民基本医疗保险登记申请表》（以下简称《申请表》）。
（1）学生在学校领取《申请表》，到户籍所在地或居住地的社区居委会办理参保登记手续（低保家庭学生除外）。
（2）低保对象以家庭为单位到户籍所在地的社区居委会办理参保登记手续。
（3）具有本市江岸区、江汉区、硚口区、汉阳区、武昌区、青山区、洪山区及武汉经济开发区、东湖新技术开发区和东湖生态旅游风景区的城镇户籍，居住在中心城区以外的符合参保条件的城镇居民，应到户籍所在地社区居委会办理参保登记手续。
（4）其他城镇居民到户籍所在地或居住地的社区居委会办理参保登记手续。
6、参保居民按什么标准缴纳居民医保费？
参保居民的家庭（个人）缴费标准分别为：
（1）低保对象和重度残疾人不缴费；
（2）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，家庭（个人）每人每年缴纳20元；
（3）低收入家庭老人，家庭（个人）每人每年缴纳50元；
（4）其他非从业居民，家庭（个人）每人每年缴纳340元。
7、城镇居民何时进行参保登记和缴费？
居民参保登记和缴费的时间为每年的11月1日至12月20日（居民参保年龄的计算截至到参保当年的12月31日）。
2007年12月1日至2008年10月31日，为居民医保参保登记缴费过渡期。城镇居民可在过渡期内的正常工作日按规定办理参保登记手续，一次性缴纳2008的居民医保费。
新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续，并缴纳当年的基本医疗保险费。
8、参加居民医保如何缴纳基本医疗保险费？
参保居民自行确定一张用于缴费的银行卡，并预存不低于应缴费额的金额，在征收期内，由地税部门指定的金融机构一次性足额划扣应缴的居民医保费。
9、参保居民缴费后何时开始享受居民医保待遇？
在过渡期内，从缴费次月起享受当年居民医保待遇。
新生儿从缴费次月起享受当年居民医保待遇。
从2008年11月起，参保居民在规定的参保登记缴费期限内办理参保登记缴费手续的，从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
10、参保居民何时领取《武汉市社会保障卡》？
低保对象和重度残疾人完成参保登记手续60日后，其他参保居民完成参保登记缴费手续60日
后，凭户口簿、身份证和《武汉市城镇居民基本医疗保险登记信息单》，到参保登记地社区居委会领取社会保障卡。
11、重度残疾人及低保对象如何续保？
重度残疾人办理参保登记手续后无特殊情况，低保对象办理参保手续后低保身份未发生变化期间，可连续按年享受居民医保待遇。如居民低保身份发生变化，则应在每年的11月1日至12月20日，到户籍所在地的社区居委会进行年审，并重新办理参保登记缴费手续。
12、已缴费的参保居民在什么情况下可以申请停保？
已缴纳居民医保费的参保居民，因就业参加职工医保、参军、户籍迁移、出国定居、死亡等情况，需携带相关证明材料，到参保登记地办理停保手续。如上述情形发生在待遇享受期内，不办理退费手续；如发生在缴费之后，待遇享受期之前，参保居民到参保登记地办理停保手续后，再到辖区社保处办理个人缴费部分的退费手续。
13、参保人员能重复享受居民医保待遇和职工医保待遇吗？
参保人员不能重复享受居民医保待遇和职工医保待遇。参保人员从居民医保转到职工医保，其居民医保待遇享受至职工医保待遇开始（限定在当年12月31日前）。
14、居民医保和职工医保的缴费年限能累计计算吗？
居民医保和职工医保互不视同缴费年限，不能累计计算。
15、医保基金的支付范围？
医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊和住院医疗费用。
16、居民医保的门诊包括哪些？门诊待遇如何？
居民医保的门诊包括普通门诊和在门诊治疗重症疾病。
一个保险内，参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，在100元及以下的，医保基金支付30%；100元以上的费用，由个人自理。
参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全(失代偿期)透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗，医疗费用由医保基金按50%予以补助。
17、门诊紧急抢救费用，是否并入住院医疗费用？
参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后随即住院治疗的，其紧急抢救费用并入
住院医疗费用。
18、什么是住院起付标准？
起付标准是指医保基金支付之前，按规定应由个人先负担一定数额的医疗费用。起付标准以上的医疗费用，才能由医保基金按规定比例支付。
住院起付标准分别为:社区卫生服务中心和一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元。
低保对象在惠民医院住院起付标准为100元。
无劳动能力、无固定收入、无法定赡养人或抚养人的居民在惠民医院住院不设起付标准。一个保险内，参保居民两次及以上住院的，起付标准减半。
19、起付标准以上的住院医疗费用，医保基金支付比例是多少?
在起付标准以上符合规定的住院医疗费用,医保基金的支付比例分别为:在社区卫生服务中心、一级医疗机构住院的支付比例为60%；在二级医疗机构住院的支付比例为50%；在三级医疗机构住院的支付比例为40%。
20、居民医保的保险如何计算？
居民医保的保险按自然（每年的1月1日零时至当年的12月31日24时）计算。
21、居民医保的三个目录的范围和标准如何确定？
居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。
定点社区卫生服务中心原则上使用城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类药品；诊疗必需的，可以按国家和省规定使用部分乙类药品。
超出目录范围的医疗费用,医保基金不予支付。
22、参保居民使用属医保基金支付部分费用的诊疗项目和乙类药品，个人支付比例是多少？ 参保居民在门诊治疗重症疾病和住院时，使用属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用，先由个人自付10%，余额再按《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定的支付比例办理。
23、体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，医保基金支付比例是多少？
参保居民按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，医保基金支付35%。
24、转往外地医疗机构发生的医疗费用如何结算？
参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的住院医疗费用由个人垫支，并先由个人自付10%，余额再按规定予以报销。
25、在一个保险内，医保基金最高支付限额是多少？
在一个保险内,医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为3万元。居民连续参保缴费满3年及以上的，医保基金最高支付限额提高到4万元。中断缴费后再次参保的，视同首次参保。
超过居民医保基金最高支付限额的医疗费用，由参保居民个人负担。
26、定点社区卫生服务中心如何执行“五免”政策？
参保居民在定点社区卫生服务中心就诊，可享受《市人民政府关于加强城市卫生服务工作保障社区居民基本医疗卫生服务的意见》（武政［2005］10号）规定的“五免”政策。
27、哪些医疗费用医保基金不予支付？
（1）在国外或港、澳、台地区治疗的;
（2）自杀、自残的(精神病除外);
（3）因违法犯罪行为所致伤病的;
（4）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的;
（5）按有关规定不予支付的其他费用。
28、居民医保定点医疗机构有哪些？
居民医保定点医疗机构与职工医保定点医疗机构范围一致，实行统一管理，统称“定点医疗机构”。参保居民持社会保障卡可在定点医疗机构范围内选择就医。
29、参保居民就医时有哪些知情权？
定点医疗机构在使用超出规定范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施时，应事先征得参保居民或其亲属同意；定点医疗机构应按规定提供每日医疗费用明细清单，供参保居民或其亲属了解费用开支情况。
30、参保居民如何办理门诊治疗重症疾病手续？
患有《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定的门诊重症疾病的参保居民，可持二级以
上定点医疗机构相关诊断证明、病历资料到辖区社保经办机构办理核准手续。辖区社保经办机构在征求参保居民意见后，为其指定一所定点医疗机构予以治疗。
31、参保居民如何转院？
在定点医疗机构之间转院治疗的，由转出医疗机构核准；转入转诊定点医疗机构和市外医疗机构的，须经三级综合医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见，报市医疗保险中心核准。
参保居民在不同级别医疗机构转诊住院，视同一次住院，并执行高级别医疗机构的住院起付标准。
32、参保居民如何支付医疗费用？
参保居民在定点医疗机构就医，发生的符合规定的门诊和住院医疗费用，属个人负担的部分，由个人直接支付；属医保基金应支付的部分，由定点医疗机构记账。
参保居民经批准在转诊定点医疗机构、市外医疗机构和因紧急抢救在非定点医疗机构住院发生的医疗费用，先由参保居民个人垫付。在治疗结束30日内，由本人或亲属携带相关资料到市医疗保险中心审核结算。
33、参保居民跨住院时如何结算医疗费用？
参保居民跨住院，以入院12月31日24时为界，分别按入院和出院结算相应的医疗费用，医保基金支付的相应医疗费用分别计入入院和出院的医保基金最高支付限额累计基数，参保居民只在入院支付一次医保基金起付标准。
34、如何计算医疗保险费用？
例1．居民王某年内在定点医疗机构普通门诊就医医疗费用总额120元，王某个人该支付多少医疗费？
按照规定，一个保险内，100元及以下的普通门诊医疗费，医保基金支付30%，所以王某应支付的普通门诊医疗费用为：120-（100×30%）＝120－30＝90元。
例2．居民王某，因病在社区卫生服务中心（一级）住院，发生住院医疗费2000元，其中甲类药、诊疗项目1800元，乙类药和部分支付费用诊疗项目200元，医保基金和个人费用分担如下：
1、个人先自付起付标准200元，2、个人先自付的乙类药和部分支付费用诊疗项目费用
200×10%=20元，3、医保基金按比例支付费用：（2000-200-20）×60%=1068元，4、个人按比例支付费用：（2000-200-20）×40%=712元。
区城镇居民基本医疗保险工作总结
城镇居民医疗保险工作是人社系统承担的五项民生工程之一。在市人社局和市医保中心的悉心指导和大力支持下，**区人社局举全局而为，齐心协力，作为经办机构的医保中心更是开拓创新，锐意进取，在抓好参保扩面的同时，严格执行市级统筹政策，完善内控机制和服务规范，形成了一套行之有效的管理服务和基金运行模式。得到了我区广大城乡居民的认同和赞誉。现将有关情况总结如下。
一、超额完成城镇居民医保参保登记任务
截止11月30日，我区实现参保81.2万人，完成市政府下达任务的102%。参保信息入库工作全部完成。
1、注重部署和督查，确保参保工作有序开展
区委、区政府在工作部署安排、调度督查、经费保障上给予全力支持。区人社局、区医保中心更是主动作为，在工作安排、督促检查方面形成正常机制。我区参保登记工作主要有三个层面，即省属高校大学生和市属中学生，城区中小学生，乡镇街居民。一是分层次动员。4月底区政府办下文分解任务，8月份召开城区中小学参保动员会，9月份召开省市属大中学校参保动员会，10月10日召开乡镇街城乡居民工作会议，同时对经办人员开展业务培训，区人社局与教育局联合印发《关于城区在校学生参加城乡居民医保有关问题的通知》，分解了目标任务，规范了参保行为，明确要求城区学校学生必须全员在校参保，乡镇中小学生按照原新农合渠道以户参保。二是保证经费投入。今年表彰了乡镇街先进单位6个，先进个人10人，共发奖金4万元，奖励先进，鞭策后进，形成争先进位的良好氛围。三是挖掘新的增长点。今年是城乡居民医保整合第一年，取消了新农合及城镇居民重复参保政策，我们在保住居民、学生参保基本面的同时，适时调整了工作侧重点。对城区周围积极宣传政策，强化服务，切实抓好幼儿园和外地务工人员医疗保障工作，参保登记工作取得较大进展。四是加强督查指导。区医保中心对参保进度情况实行周通报制度，每周一，各乡镇街社保所上报进展情况，周二在网上公布并通报。同时将班子成员分片包干，责任到人，开展事前、事中巡查，发现进展较慢的及时现场调度，查找原因，现场解决问题。10月11日中心成立十个参保缴费督查组，分两次对乡镇街城乡居民参保登记工作进行督查指导，总结前一段工作，部署安排后一阶段参保登记工作。11月22日，区政府组织高规格督查组，分别由区委办、区政府办、区效能办、区民生办相关负责人带队对乡镇街、学校进行全面督查，并以政府办名义进行了通报。
2、创新宣传方式，营造立体式宣传攻势 加大宣传力度，扩大居民的知晓面，注重成效，注重创新，营造强大的宣传舆论氛围。一是充分利用信息平台广而告之。在悬挂横幅、张贴公告、散发宣传册等传统宣传模式基础上，今年我区群发信息短信6万余条，利用**电视台滚动字幕、广播电台政策问答、22个居民小区电子屏、城区1900辆出租车车载广告，发布参保信息。各经办单位还开动脑筋，因地制宜开展宣传，有的利用道德讲堂和居民小区电子屏宣传居民医保政策。有的对续保人员群发短信，广而告之。二是进门入户与摆摊设点宣传相结合。街道和社区利用房屋征迁、计划生育工作逐门逐户排查登记，还在生活小区、农贸市场等人员密集地点设立咨询办理点。街道社区工作人员深入居民小区挨家挨户上门办理参保登记，特别对行动不便的老人和残疾人提供细致周到的服务。**街道人社所工作人员为了照顾老弱病残人员参保，在小区内设点宣传，现场办理参保手续。**镇还针对镇政府办公区与老街偏远的实际情况，为方便群众，在老街摆摊设点收费。三是开展送医进社区活动。十一月，结合健康扶贫工作，区医保中心联合市第四人民医院分别走进**小区及**镇**村开展城乡居民义诊活动，讲解居民医保和大病保险政策，介绍冬季常见病防治，引导大家合力安排锻炼和饮食，受到广大居民称赞。四是扎实开展“民生工程宣传月”活动。区人社局统一制定方案，并认真组织实施，通过召开座谈会、设台宣传、出橱窗专栏、布置巡回展板等形式，确保“民生工程宣传月”活动取得实效。五是注重宣传信息工作。区医保中心编写宣传稿件，在人民网刊稿1篇，在市级报刊刊稿4篇，在省民生网站刊稿2篇、市民生网上刊稿1篇，在市局、市中心及区民生办、区局的简报及其他网站共刊发22篇（条），以区政府办名义编发《督查通报》二期。
二、全面落实城镇居民医保市级统筹政策
认真贯彻市政府办（**政办[2018]76号）文件精神，不折不扣执行城镇居民医保市级统筹政策。
1、认真落实政策待遇。深入开展城镇居民门诊统筹。今年总体运行良好，1-11月，门诊6069人次，统筹基金支出21.5万元。实施新生儿落地参保政策，1-11月623名新生儿参保，较上年增加178%，新生儿住院206人次，支付基金89.6万元。截止11月30日，享受省内异地“一卡通”697人次，统筹支出821.6万元。
2、加强基金管理。严格执行基金财务制度和收支预算管理。协调区财政、区民生办对居民医保基金的财政配套，共拨付配套资金738万元。按照市局、市医保中心的要求，积极协调区财政完成对资金的上解工作，并按时上解资金。
3、严格慢性病评审工作。本着公平公正的原则，实施人性化操作，提前印发通知和公告，在市中心的组织下，聘请评审专家，对我区报送的554份城镇居民慢性病申报材料进行了专心细致的审定工作。根据慢性病评审条件和要求，共有429份居民慢性病材料符合评审标准，通过率达到77%。以进一步减轻参保居民看病的经济负担，在保障基本医疗需求和减轻家庭负担等方面发挥了重要的作用。
4、加强稽核，确保基**全。一是医保费用结算严格执行四级审核制度；二是充分利用驻院代表强化市区定点医疗机构日常巡查，全年共巡查医疗机构62次，住院病人1542人次，查处违规住院32人次，处罚8家医疗机构，追回基金40.9万元；三是严厉打击医疗机构违规套取资金。10月底，由区纪委牵头，人社局会同公安、卫计等部门成立联合调查组对**镇中心卫生院利用五保人员虚假住院套取新农合基金违规情况进行调查，涉及医药费用61494.06元，套取社保基金55046元。查实后，做出处理，一是收回套取资金，并处以三倍罚款。二是对**镇中心卫生院负责人和相关责任人立案并给予了党纪、政纪处分。三是涉案医师吊销执业医师资格。四是全区通报。通过此事的查处，对所有乡镇卫生院震动很大，从新农合系统监控来看，住院人次大为下降，降至相对合理区间；四是建立转外就诊大额发票审核制度，对2万元以上发票必须首先由医保中心与外地医疗机构核实核准后进去报销程序；五是实行医保服务医师管理考核机制，开展医疗智能审核系统监管试点。
三、圆满完成整合城乡居民医保工作 按照市委市政府统一部署，成立了领导组，制定了实施方案，按照序时进度，整合成立区医疗保险管理中心，批准了“三定”方案，落实了人员编制，理顺了人事、工资关系，新机构领导班子已经配齐，对工作人员全部进行轮岗，对班子成员同志分工实行轮岗交流，为全市率先实现城乡医保监管经办深度融合的县区，为2018年城乡居民医保全面实现“**统一”管理打下坚实基础。
四、加快推进健康扶贫工作
市政府会议布置后，我区及时成立领导组，印发实施方案，通过认真的调研论证，积极推进基于贫困人口的综合医疗保障信息系统建设，为全区建档立卡贫困人口健康脱贫提供科学数据和信息支撑。
在市信息中心的大力协助下，**区贫困人口综合医保结算信息系统于12月1日正式运行，全区建档立卡贫困人口54275人在系统中进行标识。在全市率先开展贫困人口综合医疗保障住院、门诊结算业务，截止7日，信息系统显示全区278人享受健康扶贫“三保障一兜底”政策，其中基本医疗基金支付93.8万元，大病保险基金支付4.7万元，民政救助12.3万元，财政兜底0.6万元。
五、着力为城镇居民提供细致周到的服务
区医保中心内强素质，外树形象，努力在在管理服务上下功夫。
1、参保登记人性化、便民化。在参保时间内，节假日安排工作人员值班。对长期外出务工人员经电话联系后，可由人社所先行垫付方式办理。对老弱病残行动不便人员，工作人员登门办理，今年上门办理615人次。
2、夯实台账，建立大病患者回访制度。及时归档各级政策文件、相关分析数据、报纸信息、重点案例和各类报表。随机筛选大病患者专门回访，了解具体需求和对政策的满意度。
3、实行即时兑付，一站式服务。为提高兑付效率，我们进一步简化流程，对学生意外伤害门诊费用、居民生育定额补助金、小额费用等，实行随来随兑付。
4、严格内部管理，提升服务水平。切实开展“两学一做”学习教育活动，认真学习贯彻国家人社部印发的《社会保险工作人员纪律规定》，对照“6个严格”，“20个不准”抓好落实。明确了各具体业务经办时限，对业务经办人员进行轮岗。加强效能建设，坚持不懈地改善服务态度，提高服务质量，精神面貌又有新变化。
