护理文书范文

护理文书范文（通用8篇）

护理文书范文 篇1

中共清苑县纪委

关于印发谢占斌同志在中共清苑县第十届纪律检查委员会第六次全体会议上的工作报告的通知

各乡镇（城区）党委、政府（办事处）、纪委，县委各部委，县直各党委、党组、支部、纪委（纪检组），县直各部门：

县委常委、县纪委书记谢占斌代表县纪委常委会在中共清苑县第十届纪律检查委员会第六次全体会议上所作的•以人为本 执政为民 努力取得党风廉政建设和反腐败斗争新成效‣的工作报告，已经全会审议通过，现印发给你们，请认真组织学习，并结合实际抓好贯彻落实。

中共清苑县纪委

2011年3月15日

导干部的教育和监督，加强制度建设和创新，全县党风廉政建设和反腐败工作取得了显著成效。特别是农村“三个三”监督管理的做法得到各级领导肯定，被•中国纪检监察报‣头版刊发，纪检监察工作创新、开展“岗位练兵”和查办案件三项工作得到省委常委、省纪委书记臧胜业肯定性批示。主要做到了“四个一”：

（一）强化一项职能：纪律保障。重点做到了“两个围绕”：①围绕县委、县政府总体工作部署，严格维护党的政治纪律，严查有令不行、有禁不止行为。加强对结构调整、推进新农村建设、保障和改善民生等重大政策措施落实情况及项目建设、节能减排、三年大变样、环境保护等工作情况监督检查，共牵头或配合有关部门开展巡察问效40多次，开展执法监察14项，确保了政令畅通和各项决策部署落实。我县巡查问效的做法作为全省巡视工作理论与实践交流会典型材料进行了书面交流。②围绕清苑特殊政情，全力维护社会稳定。针对清苑特有的“五月制非”工作，开展了全方位、全天候督导检查，保障重大敏感日平稳度过。认真做好纪检监察信访工作，2010年，共接待群众来访来电来信共361件次，均进行了妥善处理。加强信访案件责任追究力度，对13起进京赴省到市信访案件进行了责任倒查，给予党政纪处分15人，诫勉谈话17人，组织处理2人。

（二）贯穿一条主线：惩防体系建设。重点做到了“五抓”：①高压态势抓惩处，查办案件工作取得新进展。通过建立“无缝隙”责任链条明压加责、畅通多种渠道拓案挖源、推行“总账＋明细账”制度调动推动，我县查办案件工作取得新进展。2010（1）

好专项资金综合治理工作，对1.5386亿元专项资金安排使用情况进行了检查，确保了资金使用安全有效。加强县行政服务中心建设，理顺管理体制，落实人员编制，完成“三网并轨”建设，实现了与市联网运行。④专项治理抓深入，促进了执纪执法部门依法行政。集中开展了治理“小金库”、机关效能建设、行政权力公开透明运行、专项资金综合治理、治理商业贿赂、工程建设领域突出问题、收支两条线等专项治理工作，对发现问题，逐一通报，全程跟踪纠正，促进了依法行政。⑤围绕基层抓创新，扎实推进了农村党风廉政建设。着力推进了农村“三个三”监督管理机制建设。充分发挥乡镇纪工委监察分局作用，加强对村“两委”干部的教育管理，扎实推进了农村基层组织建设和党员干部队伍建设。进一步健全监控机制，研究起草了•村级人事权、事务权监督管理办法（试行）‣，有效杜绝了重大事项“少数人甚至个别人说了算”，把“三权”臵于有效监督之下。2010年，全县18个乡镇基本完成规范化建设，共清理“三资”近3亿元，解决遗留问题53个。“三个三”工作得到了上级领导的充分肯定，•中国纪检监察报‣头版对我县的作法给予了关注和报道，市电视台•清风‣栏目介绍了我县经验。

（三）抓好一个重点：作风建设。突出做到了“三个注重”：①注重环境优化。围绕县委“解放思想、优化环境、大上项目、加快发展”大讨论活动，下大力优化发展环境。认真开展“回归创业”、“亲商重商”、“承诺践诺”、“行政执法规范年”等活动，严格落实优化环境各项制度。特别是制定出台了•党员干部、国

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质量和效率明显提升。明确“活动有载体、有叫法，监督有形式、有方法，机制有制约、有延伸，办案有线索、有力度，工作有记载、有反馈”十有要求，推行周调度、月通报和专项督导制度，一些重点工作实现新突破、新进展。

一年来，县委、县政府对我们的工作给予了正确领导和深切关怀，各乡镇、县直各单位、县纪委各位委员对我们的工作给予了真诚帮助和大力支持，我代表县纪委常委会向大家表示衷心感谢，希望大家对我们的工作提出意见和建议，帮助我们把工作做得更好。

在看到成绩的同时，也要清醒地认识到，当前党风廉政建设和反腐败斗争面临许多新情况、新问题，反腐倡廉形势仍然严峻，任务依然艰巨。个别单位和部门对反腐倡廉建设的认识还不到位，一些工作抓得还不实；少数党员干部廉洁自律意识不强，违纪违法问题仍时有发生；个别党员干部作风不硬，损害群众利益的不正之风还一定程度存在；反腐倡廉制度执行力需进一步增强，纪检监察机关自身建设也需进一步加强等等。对这些问题，我们要高度重视，认真研究，采取更加有力的措施，切实加以解决。

二、2011年党风廉政建设和反腐败工作主要任务

2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是中国共产党成立90周年，是推进惩治和预防腐败体系建设五年规划的关键一年，也是省市县乡四级党委集中换届之年。县委十届六次全会已经吹响了建设全市经济发展强县的“冲锋号”，全县各方面工作任务繁重，纪检监察工作责任重大。今年工作总体思路是：

信访稳定、保障和改善民生等重大战略实施和重点工作推进中，充分发挥职能作用，加强监督和检查，确保政令畅通。深入贯彻实施新修订的•行政监察法‣，切实加强和改进行政监察工作，健全完善针对重点工作开展全程效能监察机制，变事后查纠为事前、事中、事后全程监控，确保各项工作高效优质完成。②保障换届风清气正。认真贯彻中央、省、市、县•关于严明纪律保证换届风清气正的通知‣，会同组织部门加强监督，坚决整治拉票贿选、跑官要官、买官卖官等问题，严肃查处违规违纪用人问题及背后的腐败问题。认真落实•党政领导干部选拔任用责任追究办法†试行‡‣等4项监督制度，规范和强化对拟提拔干部的廉政考察，防止和纠正“带病上岗”、“带病提拔”等问题，确保党委换届工作风清气正、健康进行。

（二）强化作风建设，锻造优良的干部作风

按照“突出重点、多措治理”的要求，全力抓好作风建设，一以贯之，一抓到底。

突出整治三个重点：①围绕各级干部的思想作风、工作作风、生活作风，重点纠正纪律松散、效能低下、工作懈怠以及公款吃喝、公费旅游、公款娱乐等方面的突出问题。②围绕权力运行的重点单位、重点岗位、重点环节，重点整治“门难进、脸难看、事难办”以及“不作为、乱作为、慢作为”问题。③围绕“以人为本、执政为民”要求，重点查纠群众意识不强、服务职能不发挥、民生工作落实不到位等问题。

突出用好四项措施：①抓好效能监察。强化对行政许可事项、制度，进一步增强各级干部反腐倡廉意识这根弦。

认真贯彻执行党内监督条例。严格执行领导干部述职述廉、诫勉谈话、函询、罢免或撤换等制度。加强对民主集中制执行情况的监督检查。认真落实党政主要领导干部经济责任审计规定。抓好•廉政准则‣的贯彻落实，全面执行•关于领导干部报告个人有关事项的规定‣，严肃查处违规违纪问题。

（四）强化案件查办，始终保持惩治腐败的强劲势头 严肃查办七类案件：①发生在领导机关和领导干部中贪污贿赂、以权谋私、失职渎职的案件。②重点领域和关键环节中违纪违法的案件。③严重违反政治纪律和组织人事纪律的案件。④重大责任事故和群体性事件涉及的失职渎职及背后的腐败案件。⑤商业贿赂的案件。⑥发生在基层政权组织和重点岗位贪污贿赂、滥用职权的案件。⑦以案谋私、贪赃枉法和为黑恶势力充当“保护伞”的案件。

落实好四项保障措施：①在拓展案源上下功夫。注重从审计监督、项目稽查、执法监察、专项检查以及社会热议、网络舆情、媒体关注的问题中发现违纪违法案件线索，及时组织核实，回应社会关切。②在协调配合上下功夫。认真贯彻中共中央办公厅、国务院办公厅•转发国务院法制办等部门†关于加强行政执法与刑事司法衔接工作的意见‡的通知‣，进一步健全纪检监察、公检法、审计、组织等部门之间的协调配合机制，抓好案件移送、联合办案、协同办案制度的落实，形成办案合力。③在治本功能上下功夫。对查办的典型案件，进行深入剖析，总结经验教训，1落实到位。

3、扎实推进基层组织党务公开。按照中央•关于党的基层组织实行党务公开的意见‣，出台具体实施办法，抓好贯彻落实。深入推进政务公开、厂务公开、村务公开、公共企事业单位办事公开。

4、深化改革和制度创新。继续做好反腐倡廉法规制度的清理、修订和完善工作，认真开展制度廉洁性评估工作。围绕解决反腐倡廉建设中的实际问题、群众反映强烈的突出问题和容易滋生腐败的重点领域和关键环节，建立健全监督机制，创新监督方式，加大对反腐倡廉法规制度落实情况的监督检查，提高制度执行力。

（六）强化专项治理，切实解决人民群众反映强烈的突出问题

1、工程建设领域突出问题专项治理。继续抓好排查整改工作，严肃查办在土地矿产资源审批、项目实施、工程质量、资金使用、政府采购、招标投标及执纪执法中的案件。深化对国有建设用地使用权和矿业权出让制度执行情况的清理，大力推进工程建设、土地使用权市场体系建设和信息公开、诚信体系建设，探索建立健全政府投资项目监管长效机制。

2、专项资金综合治理。加强对扶贫开发、政府支农、企业养老保险、就业再就业、环保等资金的重点审计和检查，严肃查处违法违纪案件，确保专项资金安全使用。

3、“小金库”专项治理。巩固党政机关和事业单位的治理成果，继续深化社会团体、国有企业治理工作，完善防治“小金

3有评测、有追究。在村级层面：在遵循“四议两公开”程序的基础上，重点抓好•村级人事权、事务权监督管理办法（试行）‣的修改完善，抓好试点，确保年内全面推开。

3、管好农村“三资”，继续深入推进委托代理服务制。研究出台•关于进一步加强和改进农村“三资”管理工作的实施意见‣，进一步深化农村集体“三资”管理委托代理服务制，着力在清产核资、规范运行上下功夫。在稳步推进“三个三”工作的同时，要注意总结和推广基层工作中好的做法和经验，及时解决工作中出现的新问题。通过制作专题片、形成资料汇编、召开经验交流会等形式，大力推广创新性经验做法，全面提升服务、保障农村发展稳定的能力和水平。

三、切实抓好反腐倡廉各项任务的落实

今年党风廉政建设和反腐败工作十分繁重。全县各级、各部门党委（党组）要切实加强领导，纪检监察机关要认真履行职责，按照科学发展观的要求，以更加坚决的态度，更加有力的措施，更加扎实的工作，确保反腐倡廉各项任务落实。

（一）严格落实责任。各乡镇、各部门要以贯彻落实新修订的•关于实行党风廉政建设责任制的规定‣为契机，坚持和完善反腐败领导体制和工作机制，形成党政齐抓共管，群众支持参与的良好局面。各级领导班子要切实担负起领导责任，把党风廉政建设和反腐败工作纳入整体工作布局，与中心工作紧密结合，一起部署、一起落实、一起检查、一起考核。各乡镇、县直各部门党委（党组）每年都要按时向县委和县纪委专题报告执行党风廉

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5作风优良的纪检监察干部队伍。

同志们，完成好今年的反腐倡廉各项工作部署，任务艰巨、责任重大、使命光荣。让我们在上级纪委和县委、县政府的正确领导下，奋力拼搏，不断进取，开拓创新，扎实工作，全面推进党风廉政建设和反腐败工作，为建设全市经济发展强县做出新的更大贡献，以优异成绩迎接建党90周年！

主题词：县纪委十届六次全会 谢占斌 工作报告 通知 中共清苑县纪委办公室 2011年3月15日印

护理文书范文 篇2

1 护理文书书写的管理对策

1.1 加强规范学习

定期组织护士学习病历书写规范、《医疗事故处理条例》, 使护士在思想上高度重视。从相关书籍中寻找一些由于护理文书引发的纠纷, 组织护士结合实际工作中存在的问题学习讨论, 使护士用自觉行为依法服务于病人, 以规范文书书写行为。

1.2 严格夜班查对医嘱制度

要求夜班护士在绘制三测单的同时将病历检查一遍, 这种方法可以简单明了的发现医嘱漏签、体温画错、项目漏填等易发生的简单错误, 并且将所查出问题记录于护士简易记事本上。第2天, 护士长及时翻阅, 督促改正及进行资料的收集。该方法可以达到以纠正错误“点”, 带动整份病历“面”的作用。

1.3 严格接诊护士负责制

接诊病人者是该病历的责任人。要求护士对自己负责的病历要全面细致的记录并审核, 从各种医嘱的执行、化验单的回报、切口情况、饮食指导、健康教育、心理状态在全面阅读病历的基础上发现是否连贯、真实、一致, 及时督促记录者做出修改, 确保病历的客观性和连贯性以及对护理人员的保护性。该方法可以达到以病历的整个“面”, 带动细节不足的个别“点”。

1.4 严格护士长周查对制度

护士长在固定的医嘱查对日对科室的全部病历查阅, 结合平时查对结果总结, 对一些常发生的错误采取有效的措施, 提出合理化意见, 便于质量的持续性改进。

1.5 严格出院病历的质量控制

科室指定护士长和1名认真负责、经验丰富的护士作为科室病历质控员, 完成对护理病历的最后1次检查和管理。

2 小结

通过学习相关规范使护士在思想上高度重视, 形成自觉行为后, 再经过上述环节的层层把关, 使护理文书的书写质量大为提高, 避免了一些常见的、简单的错误的发生, 同时使护士全面了解自己主管病人的病情, 使护理记录具有准确性、客观性、完整性, 而且利于护患沟通及疾病的治疗和恢复。对人员配备少的医院开展整体护理有推进作用, 同时有利于护士素质的提高, 有效减少护理文书引发的医疗纠纷。

参考文献

护理文书范文 篇3

关键词：护理文书 简化 法律依据 护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)03-0155-01

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称［1］，既是患者病情动态变化的真实反映,又是重要的法律文件［2］。本文针对护理记录书写变化对护理人员的影响进行如下探讨。

1 护理记录书写简化的主要内容

2002年版的规范(试行)中，护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录［3］。本次简化的就是一般患者护理记录。护士需要书写的护理文书有体温单、医嘱单、手术清点记录单和病危、病重患者护理记录单。

2 护理文书简化的必要性

护理记录是护士通过观察、检查等收集到患者的客觀情况以及围绕护理问题所采用的护理措施,内容突出护理行为,反映护理效果［1］。由于医患关系的紧张加上举证责任倒置的需要，导致各种医嘱的执行单、交接记录单、护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单应运而生。我院2010年以前的一般患者住院期间的护理记录就有：护理评估单、生命体征派生单、出入量派生单、危重患者护理记录单和一般患者护理记录单，转科、手术病人交接单等。危重患者护理记录要求每班记录，一般患者护理记录要求护士根据患者病情按护理级别确定记录频次：一级护理患者每1～3d记录1次，二级、三级护理患者每7d至少记录1次。由于各方面的原因，有的医师对护理分级的内容欠熟悉，下医嘱时护理级别多偏向于一级护理，使护理记录的数量明显增加。事实上，因护理记录而导致医疗事故争议的案例极为少见，以临床护理文书的大量增加去应对发生率极低的纠纷，有“防卫过度”之嫌。在实际工作中，护士都忙于应付各种医嘱、常规治疗和护理,忽视了对病情进行连续观察或病情已经观察但未及时记录［2］，于是出现漏记、补记现象，既不能做到客观记录，更不能起到对患者病情观察的效果。也失去了护理记录的价值和意义。在现阶段护理人力资源配备不足的情况下，因此，简化护理文书书写是必要的、及时的，具有很强的针对性和现实意义，与卫生部马晓伟副部长倡导的“把时间还给护士，把护士还给病人”的理念有机地结合了起来，有助于“优质护理服务示范工程”的开展。

3 简化护理文书书写对护理工作的影响

3.1 有利于更好的开展优质护理，提高住院患者满意度，减少护患纠纷的发生。我院简化护理文书后，值班护士只需填写体温单、医嘱单、危重症患者护理记录单，手术清点记录单。取消一般患者护理记录后，全体护理人员如释重负，她们有了更多的时间和精力去深入病房，为患者提优质护理，我院目前开展的优质护理示范病房共有6个，护士对患者病情的观察，医嘱执行到位，有更多的时间与患者进行有效的沟通和交流，患者能尽快了解病情，消除紧张、焦虑的心理，既有利于患者疾病的康复，又有利于患者对护士产生信任感，使住院患者的满意度有了明显的提高。有效的减少了护患纠纷的发生。

3.2 简化护理文书对法律依据的影响及防范措施。2002年9月1日颁布实施的《医疗事故处理条例》第10条条例中的护理记录应该包含危重患者护理记录及一般患者护理记录。医疗纠纷的产生，并不完全是出于危重患者，由于各人的体质因素、疾病的复杂性及医学科学的限制很多危重患者都可能由一般患者突然病情发生变化，转变为危重患者，有的一般患者因治疗效果不好或达不到预期的目的都有可能引发医疗纠纷，护理记录无凝要作为法律依据，如无护理记录，护士难免会处于被动地位。另一方面，广西《护理文书书写规范》［4］2010版护理记录中的适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。其中的“病情发生变化、需要监护的患者“一词，具有很大的可塑性，对病情的变化是否能及时发现，不单只是靠护士的责任心就能及时发现，有时需要一定的临床经验，资历较浅的护士，对病情的观察缺乏经验，有时病情已发生变化，但生命征还在正常范围，护士可能觉察不到病情的变化，有可能不写护理记录。对此我们作出了如下几点要求：

3.2.1 保存转科病人交接单及手术病人交接单，以明确值班护士的责任，使他们加强工作的责任心。

3.2.2 制定内容完整的住院须知并要求患者或家属签名，对外出的患者或有纠纷隐患的患者，不管是危重还是一般患者，均认真做好记录。

3.2.3 对出现疼痛、发热、或手术后患者，均属病情发生变化范围，要及时书写护理记录。

总之，卫生部办公厅发出了《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，是非常正确与及时的，对全体护理人员来说，如同一场及时雨，让广大护理人员如释重负，使他们有更多的时间去照顾患者，为患者提供更优质的服务。但是，在简化护理文书书写的同时，我们还要以病人的安全和法律责任为底线，加强护理质量管理，健全护理规章制度，加强护士的责任心，提高护士的法律意识、专业理论水平等综合素质，才能及时发现病情变化，及时处理，及时完整的做好记录，为患者提供安全可靠的住院环境及更好的维护自身的合法权益。

参考文献

［1］ 肖又姑.我院护理文书书写中存在问题及管理对策［J］.护理管理杂志,2006,5(6):51-52

［2］ 王惠芳.基层医院护理文件书写存在的问题及对策［J］.齐鲁护理杂志,2009,15(7):118-119

［3］ 中医临床“三基”训练.护理分册/袁长津.罗坤华主编—北京：科学技术文献出版社，2007.5：359

护理文书范文 篇4

《文书与档案管理》试题

专业 学号 姓名 得分

一、名词解释（每题5分，共20分）1．公务文书

2．副本

3．承办

4．保管期限

二、选择题（每题2分，共20分）

1．（）写作水平的高低取决于文秘工作者的政治思想水平、业务能力和驾驭语言的能力。

A．文书 B．公文 C．文件 2．完整的公文标题由（）。

A．公文作者、内容和名称组成

B．公文机关代字、发文年号和发文序号组成 C．公文的主要内容和文种组成

3．各级机关、团体等处理公务普遍使用的公文是（）。A．事务文书 B．专用公文 C．通用公文 4．文书工作的组织形式一经确定后，（）。

A．应相对稳定一个时期 B．可以适当变更 C．可以随时变换现有的组织形式 5．公文用纸采用（）型纸，其成品幅面尺寸为210mm×297mmm。A．A4纸型 B．A5纸型 C．16k纸型 6．收文处理的总程序由（）两个阶段构成。A．制文阶段和制发阶段 B．立卷阶段和归档阶段 C．收进阶段和阅办阶段

7．落实文件精神、起草回复文件、转发或批转文件等是（）。

A．拟办的任务 B．批办的任务 C．承办的任务 D．注办的任务 8．编目，即编写（）。

A．卷内目录 B．案卷移交目录 C．立卷目录

9．（）是保证文件齐全、完整的基点，是企业档案室取得档案的必要手段。A．收集制度 B．鉴定制度 C．保管制度 D．归档制度

10．最常见、运用最广泛的一种分类方法是（）。

A．机构分类法 B．问题分类法 C．职能分类法 D．分类法

三、简答题（每题5分，共20分）

1．如何理解公文的“特定作者和法定权威性”这一特点？

2．简述企业归档文件整理工作原则。

3．人事档案共可划分为几个大类？

4．文书利用的方法主要有哪几种？

四、案例分析题（共10分）

企业的安全威胁

西方媒体对484家公司调查发现：超过 85%的安全威胁来自企业内部，16%来自内部未授权的存取，14%来自专利信息被窃取，12%来自内部人员的财务欺骗，11%来自资料或网络的破坏。据调查，企业机密泄密30%-40%是由电子文件泄漏而造成的。对中国500家大型企业所作的调查显示，国内企业对电子文件几乎没有任何防护措施（有保护的不到3%）。一些机密性的材料，电子文件可轻易通过电子邮件、腾讯QQ和移动硬盘泄密到企业外部。防火墙、杀毒软件、入侵检测、物理隔离等这些常见的内网安全措施已不再是保护机密信息的法宝。

根据以上案例回答下列问题。

1、保密管理的目标，是严格保守秘密，维护涉密信息的（），防范来自内部的失密、泄密等行为，防范来自外部的窃密活动。

A、完整 B、安全 C、完整与安全

2、保密工作要坚持（）的原则。

A、事前控制，重在防范 B、事前控制，重在监督 C、事前监督，事后防范 D、事前监督，重在防范

3、追查失密、泄密事件的目的，主要在于（），同时尽最大可能弥补损失。A、杀一儆百 B、堵塞漏洞，避免重蹈覆辙 C、亡羊补牢

4、保密工作中，保密工作管理机构、（）、保密工作人员配置与保密技术措施同样重要。

A、保密制度体系 B、保密奖惩手段 C、保密专门场所 D、保密设备

五、操作题（共30分）

（一）以下是一篇有多处错误的公文，请指出错误并进行修改。（20分）

××市红光公司文 ×红司（2008）24号

请求免征2008年企业所得税的报告

市国税局、地税局、××局长、××副局长：

在这次特大洪灾，我公司部分设备、产品被洪水和泥石流冲毁，1000平方米 的××车间几乎夷为平地，企业蒙受了极大损失，预计损失500万元。为此，根据国税（1997）99号文的规定，请求减免2008年全年所得税××万元。可否，请批准。

××市红光公司 2008年11月20日

附件：红光公司灾情一览表1份

主题词：免征 所得税 报：市政府

送：市国资委、发改委。

××市红光公司办公室2008年11月20日印发

（二）将下列文件合理地组为两卷，分别为其拟定案卷标题，并说明组卷特征。（1、杭州市教育局要求把萧山中学教师××调回杭州的函

2、江南大学关于当前学生思想状况的调查报告

3、江南大学关于加强学生思想工作的决定

4、杭州市劳动局同意调回萧山中学教师××的复函

5、江南大学关于成立学生思想工作领导小组的通知

6、杭州市教育局请求将×××调入萧山中学工作的函

7、江南大学关于开展学生思想工作的工作计划

8、杭州市劳动局同意调×××入萧山中学的复函

护理文书范文 篇5

一、单项选择题

1．起诉书中，当事人应当称为()

A．犯罪嫌疑人B．被告C．犯人D．被告人

2．人民法院制作的第二审民事判决书理由部分在引用法律时，应当()

A．只引用实体法B．先引用实体法，后引用程序法

D．先引用程序法，后引用实体法 D．只引用程序法

3．民事诉讼法规定的第一审程序，包括普通程序、特别程序和()

A．简易程序B．简单程序C．简化程序D．简略程序

4．按照第二审程序再审的民事判决书的尾部应写明()

A．本判决为终审判决B．本判决为不准上诉的判决

C．本判决为可以上诉的判决D．本判决为最终判决

5．起诉书的起诉理由和根据在引用法律时，应当()

A．只引用实体法 B．先引用实体法，后引用程序法

C．只引用程序法 D．先引用程序法，后引用实体法

6．辩护词的核心内容是()

A．辩护观点、主张B．辩护理由、主张C．辩护意见、主张D．辩护要求、主张

7．讯问笔录的讯问人应当是()

A．书记员B．审判人员C．侦查人员或预审人员D．公证员

8．人民检察院决定逮捕犯罪嫌疑人时，执行逮捕的机关是()

A．上级人民检察院B．公安机关C．人民法院D．省级人民检察院

9．提请批准逮捕书送达的机关名称是()

A．同级人民法院B．上级公安机关C．同级人民检察院D．上级人民检察院

10．法律文书依写作和表达方式的不同，可分为填空式文书、表格式文书、笔录式文书和（A．报告式文书B．裁判式文书C．决定式文书D．文字叙述式文书

11．监狱起诉意见书中，被起诉的对象应当称为()

A．犯罪嫌疑人B．被告人C．劳改犯D．罪犯

12．刑事赔偿决定书中，当事人应当称为()

A．赔偿申诉人B．赔偿申请人C．赔偿要求人D．赔偿请求人

13．第一审行政判决书的判决结果共有()

A．四种B．五种C．六种D．七种

14．应当逮捕犯罪嫌疑人意见书的正文除应写明案件来源和结论事项外，还必须写明应 当逮捕犯罪嫌疑人的()

A．犯罪事实及证据B．犯罪事实C．犯罪证据D．犯罪经历

15．通缉令中被通缉的对象的规范称谓为犯罪嫌疑人、被告人、()

A．被通缉人B．罪犯C．劳改犯D．罪人

二、简答题(本大题共5小题，每小题5分，共25分)

16．公证书证明的内容必须符合哪些条件?

17．对死缓罪犯提请执行死刑意见书的正文应主要写明哪两项内容？

18．第一审刑事判决书的事实部分应包括哪几部分主要内容？

19．刑事案件破案报告书的正文应当包括哪些主要内容？)

20．当事人申请仲裁应当符合哪三个条件？

三、写作主题(本题30分)

21．根据下列案情材料，按照《法律文书写作》教材中的要求，拟写一份第一审民事判决

书。

2005年4月12日，张丰与崔南签订了《购车协议》一份，该协议写明“兹有崔南拥有产权的杨子中巴长途客车一辆(车牌号为晋B-95950)，欲转让给张丰”。协议规定车价为人民币十二万一千元整，崔南保证该车产权过户前所有手续、证件齐全，真实有效，过户费用三千元由张丰负担，为保证该车的顺利过户，崔南同意张丰预留过户抵押金人民币一万一千元的要求，过户之后退还崔南。协议签订后，张丰当即交给崔南车款人民币十一万元，崔南给张丰写了车款收条，并且将有关机动车行车证等证件交给了张丰。之后，虽然张丰曾多次催促崔南一起去有关部门办理该车过户手续，但崔南一直以种种借口不肯一同前往，后经向有关部门询问，张丰才得知该车的车主不是崔南，而是长子公路客运公司。张丰在多次向崔南索要已付车款遭拒绝后，为了保护自己的合法权益，于2005年5月22日向长子县人民法院递交诉状称，崔南明知自己不享有该车产权，却以产权人名义与自己签订《购车协议》，违反了我国合同法的有关规定，致使自己蒙受了重大损失，故请求法院宣布该《购车协议》无效，并判令崔南返还购车款人民币十一万元、赔偿由此而造成的经济损失，承担本案诉讼费用。为了证明自己的主张，张丰向法院提交了以下证据：

(1)张丰与崔南签订的《购车协议》一份。

(2)××部门出具的晋B-95950汽车产权证明一份。

(3)崔南写给张丰的人民币十一万元购车款收条一张。

崔南在答辩状中称，当时觉得属于企业内部承包性质的，自己有权将该车卖给张丰，故不同意返还购车款。崔南未提交证据。

2005年8月22日，长子县人民法院依法由审判员刘若独任审判，公开开庭审理了该合同纠纷一案，由李兆兰担任书记员，双方当事人都到庭参加了诉讼，在法庭上，双方当事人进行了举证、质证，并展开了激烈的辩论。长子县人民法院经审理认为，张丰、崔南车辆买卖合同中所指晋B-95950面包车车主为长子公路客运公司并非崔南，崔南并不享有该车产权，不具备该车的处分权利；崔南在合同中隐瞒车辆真实情况，致使张丰在不了解真实情况的前提下与崔南签订了购车协议，张丰与崔南所签《购车协议》应该视为无效合同。张丰要求崔南返还购车款及赔偿经济损失的要求应予支持，对崔南的答辩意见不予采纳，于是依法判决该合同无效、崔南于本判决生效后十日内返还张丰购车款十一万元并按人民银行同期存款利率赔偿张丰自2005年4月12日至本判决生效之目的利息损失。

案件受理费人民币三千六百七十元由崔南负担，该款因张丰已预交，崔南于本判决生效后十日内直接支付张丰。

本判决决定的日期为2005年8月22日。文书的序号为048

张丰，男，38岁，汉族，无业，住山西省长子县凤凰村。

崔南，男，36岁，汉族，长子县煤矿设备厂工人，住山西省长子县城关镇南环路1号。

附：1．《中华人民共和国合同法》第五十一条规定：无处分权的人处分他人财产，经权力人追认或者无处分权的人订立合同后取得处分权的，该合同有效。

2．《中华人民共和国合同法》第五十八条规定：合同无效或者被撤销后，因该合同取得的财产应当予以返还……。有过错的一方应当赔偿对方因此所受到的损失……。

四、写作辅题(本题15分)

22．根据下列案情材料，按照《法律文书写作》教材中的要求，拟写一份呈请拘留报告书。

2000年以来，郑宏霞与本村青年苏广山因同在本乡民营企业大华毛巾厂上班，关系暧昧，先是公休时经常一起下馆子吃饭，到舞厅跳迪斯克，后发展到趁郑宏霞之夫张秀良不在家之机多次发生不正当两性关系，为了达到长期共同生活之目的，经密谋，由苏广山从乡农药站买回一瓶甲胺磷剧毒农药交给郑宏霞，郑宏霞于2005年3月21日吃晚饭时趁停电点蜡之机将该农药投入其夫饭碗中，致使其夫食用后中毒身亡。

事发后，郑宏霞和苏广山将张秀良尸体装入麻袋于当晚11时许投入村南河中而后一起潜逃，2005年3月25日被河南警方在郑州火车站抓获，同日移交给案发地公安机关。经审讯，郑宏霞和苏广山供认了以上犯罪事实。以上事实有剩余农药、尸检报告等为证。

办案单位：河北省宁晋县公安局刑警队，办案人郑子林、王彪，呈请拘留报告书的制作时间为2005年3月26日。

郑宏霞，女，36岁，汉族，小学文化，河北省宁晋县人，农民，现住宁晋县小孙庄乡小甸村。

简历：1976年～1983年在宁晋县小甸小学上学，之后失学在家，1999年起在大华毛巾厂上班。苏广山，男，24岁，汉族，初中毕业，河北省宁晋县人，农民，现住宁晋县小孙庄乡小甸村。

简历：1988年～1994年在宁晋县小甸小学上学，1994年~1997年在宁晋县小孙庄中学读初中，1999年起在大华毛巾厂上班。

附：

1．我国刑法第232条规定：故意杀人的，处死刑、无期徒刑或者十年以上有期徒刑；情节较轻的，处三年以上十年以下有期徒刑。

2．我国刑事诉讼法第6l条规定：公安机关对于现行犯或者重大嫌疑分子，如果有下列情形之一的，可以先行拘留：

(一)正在预备犯罪、实行犯罪或者在犯罪后即时被发觉的；

(二)被害人或者在场亲眼看见的人指认他犯罪的；

(三)在身边或者住处发现有犯罪证据的；

(四)犯罪后企图自杀、逃跑或者在逃的；

(五)有毁灭、伪造证据或者串供可能的；

(六)不讲真实姓名、住址，身份不明的；

护理文书书写 篇6

① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用

② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据 书写基本规范：

1.客观、真实、准确、及时、完整

2.蓝黑墨水书写

3.中文和医学术语

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 4.按照规定的内容书写，署名 要签全名，以明确责任

如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名 5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准

5.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间

严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容

（一）体温单

为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页

2.记录方式：人工记录

电脑记录

• 眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日

• 在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格

• 手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2）、1/4，2/5，连续写至末次手术第10天。住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次 • 出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数

• 大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录

1/E，大便失禁符号 ＊

• 血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上 • 出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸 • 体温单的绘制：

• 常规测试７am、３pm体温

• 新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测四次正常后可改测每天二次

• T 超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升１.5 ℃、下降２℃应有复试符号，红铅笔划小钩表示 • 擅自离院的T不连线

• 体温不升在35℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T • 危重患者4h测一次T

（二）医嘱单

医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行

内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名 2.医嘱的种类

长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效

停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。

• 长期医嘱单书写规范：

• 医嘱处理者、核对者签全名及时间

• 医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示 • 停止医嘱签名同前

术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止 临时医嘱：为24小时以内的医嘱

• 临时医嘱单：

• 处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间 • 临时医嘱应与输液单签名及时间相符 • 皮试签看皮试的时间

• 小夜班护士签术前通知禁饮食时间

• 转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止 • 未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用)•

大小便常规签名请不要漏签 输液粘贴单规范要求：

• 眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01； • 皮试应用黑粗笔再写一次

• 核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；

• 治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名 • 患者输液单：

• 由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名 • 更换液体时签更换的时间、打钩、签全名

• 特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字

• 欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上

治疗室输液单：

• 第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间 • 加药后要在药物前打钩并签名

• 输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字 • 输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内 青霉素类药物要操作者和核对者双签名

• 皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单 • 临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字

• 停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息

（三）护理记录单

• 护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证的依据

一般患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等

• 如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单

• 即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单

• 护理记录的书写频率如何确定

频率应根据医嘱和病情 • 一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次 • 二级护理：每周2—3次

• 三级护理及慢性病的患者：每周一次 要求：

（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连（2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）

（3）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成

（4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来

（5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、BP的情况。术后每班记录至少1次，根据病情连续记录3天，病情变化时随时记录（6）记录后护士及时签全名

（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录

• 一般患者护理记录单的组成：入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录

首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录 • 首次记录的内容及层次：

1、入院时间、入院方式、诊断 •

2、主诉不适症状 •

3、生命体征

4、护理查体获得的阳性体征

5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）•

6、护理级别

7、医嘱饮食要求

8、治疗、护理措施实施情况及效果

9、重要的告知项目、效果

护理记录规范样例 1 2、4 5:30pm 于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解

• 首次记录中如何书写现病史

原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术，呕血病人在家呕几次，量多少 • 住院过程护理记录：

• 针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果

• 病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 • 重要的健康教育内容、效果

护理措施

护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等 执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施 合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

效果：患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态

健康教育：

• 常规的宣教，不记录具体内容，只写宣教的项目 • 对有不安全因素的患者进行教育指导应记录

对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知” • 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况

特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录

• 每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。

如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿

引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml 手术患者护理记录的内容

1、几点回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手术 • • • •

3、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量

4、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果

5、患者自述的感觉

6、次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等 手术护理记录样例

• 在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出

转入护理记录内容

• 同首次护理记录内容 样例： 11、1

pm

于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解

转出护理记录

患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗，将转入的科室名称 • 转出护理记录样例 1 9、20

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往 转出护理记录样例 2 1、11

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束

• 出院护理记录书写的内容及层次

注明：预约出院，出院指导的重要内容应记录，特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。• 出院护理记录样例 5、11

10am 预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解

• 护理记录要求提示：

• 擅自离院、外出检查者要及时记录外出时间和返回时间

• 患者体温超过37.5℃，每班都要记录直到体温正常为止，并写明如何处理及结果 • 一级护理患者要记录心理变化，输液情况，病情观察，皮肤，护理（如翻身），术后指导饮食、功能锻炼等 • 护理记录要求提示： 根据医嘱进行的治疗，如打止痛药、发烧患者物理降温、便秘患者应用开塞露等一定要记录，并要评价并记录处理后的结果

• 患者拒绝治疗或护理，不听从护理人员劝告使用危险品（如热水袋），在记录上要写明，并告知医生，患者及家属需要签字

如何减轻护理记录书写负担

⒈ 每日均要进行的护理观察项目 ⒉ 时间性的护理操作

⒊ 针对上次记录中存在健康问题的连续治疗、护理措施及效果 ⒋ 患者不适主诉、前次记录中不适主诉的转归 ⒌

发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征

⒍ 针对病情变化或需要采取的治疗、护理措施及效果 ⒎ 针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容 ⒏ 合理运用法律、法规赋予的修改方式

书写护理记录要有连续性 危重患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写

内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟 要求：

（1）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理记录单”进行危重患者护理记录

（2）详细准确记录生命体征，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有4次记录，特殊情况增加记录次数

（3）准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。日间小结、24小时总结用红墨水笔双线标识

（4）病情观察情况、护理措施和效果

应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等

（四）手术护理记录

指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等

（五）其他护理文件

生命征记录单、出入量记录单、翻身单、巡视单、入院评估、出院记录、健康教育记录单等

住院病历的 保管和管理

1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管

2、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存 •

3、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”

① 病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历

② 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历

③ 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意

护理文书书写质量检查分析与对策 篇7

关键词：护理文书,质量,问题分析,对策

随着医疗卫生事业的发展,对医疗护理的规范要求进一步加强,为减少医疗事故的发生,做到以人为本,改善医患紧张关系,其中护理文书书写质量是最具体现护理素质和水平的具体重要指标,也反眏护理责任心是否到位及医院护理管理的质量与水平,近年来医疗护理纠纷呈明显上升趋势,所以护理文书是具有法律意义的原始文件依据,特别是涉及医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。为进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,除加强护理质量的管理外,提高护理人员的整体素质显得尤为重要,以防范医疗护理纠纷的发生。

1 临床资料

我科按照卫生部和省卫生厅制定的《病历书写规范》《医疗事故处理条例》及《山西省医疗护理文书书写规范》的有关规定,以诊疗护理规范、常规作为检查的标准,检查过程中及时纠错反馈,并利用晨会、讲座,分析、反馈护理文书中存在的缺陷原因,提出护理干预对策,有效地提高了护理文书书写规范水平,回避了医疗风险。遵照局制定的护理文件书写的基本规范和要求作为质控标准,随机抽查250份护理病历进行质量分析,对主要问题进行归纳分析,并作出对策。

2 护理文书缺陷的表现

医师、护士记录时间和内容不一致,体温单体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确,病人请假外出未记录,虚填体温、脉搏、呼吸;漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间;未记录血压、体重;术后天数漏记或记录有误;未记录灌肠后大便次数;物理降温后无记录显示;短绌脉病人心率和脉率没有同时记录或记录与病情不相符;危重病人出入量未统计在体温单上,护士收集及填写资料时缺乏系统性和完整性,病人入院时没有系统全面地收集病人的资料,造成时间、内容上的不一致;护理病历书写内容多,护理任务重,与病人沟通了解病情的时间较短;部分护士工作责任心不强,查房时匆匆而过,凭感觉体温、脉搏、呼吸,或机械程序记录。如:病人精神好,食欲佳,生命体征稳定,主诉无不适。术后护理记录,如:病人伤口好,余无不适。常出现眉栏大小便、血压、体温及过敏试验结果漏记现象,出入量记录不准确或计算错误。体温单、医嘱单、护理记录的出入院时间、死亡时间不一致。

3 医嘱单上的相关记录

医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱,其中需要护士记录的部分是执行时间和执行护士签名[1],常见缺陷表现为医生代替护士签字、护士代替护士签字、漏签字、医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致。重点或特殊观察内容记录不及时,或与医生的沟通欠缺,没有认真核实,甚至无记录。

4 手术护理记录单

记录内容不完整、有漏项;手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识未粘贴于记录单背面;手术中追加的器械、敷料未及时记录;器械护士、巡回护士未在记录单上签全名或漏签名;术毕巡回护士未将记录单放于病历内一同送回病房。其次是护理记录不规范,观察病情的能力欠佳,主观描述内容较多。例如:食欲佳、精神好、睡眠尚好;体温正常,血压偏低,或偏高,脉搏快慢等记录未能用数字表达出来,而是凭主观感觉描述。有时对病人所实施的护理措施及效果观察情况没有重点、具体反映出来,甚至连续数班、数天的记录都千篇一律,反映不出病人的真实情况。护士专业理论基础不扎实,书写表达能力差。

5 护理记录单

护理记录与病人的病情、诊疗护理的常规不符;书写内容不符合病人诊疗护理的实际过程,如护士执行1例重病人“胃肠减压”的医嘱,在护理记录单上只简单记录胃管引流通畅,而没有具体的引流量、颜色、性状及时间的记录;护理记录与医生病历记载的分离性缺陷,执行了医嘱但找不出相应的护理记录;护理记录本身记载的矛盾,如在体温单体重栏上记录“卧床”,护理记录中病人活动情况“自如”;护理记录缺失、缺页、少项、执行医嘱未记载;护理记录缺乏客观性,如1例急性心肌梗死病人原因分析与干预措施在半个月的护理记录中,有数次的记录重复了上述诊断和每天用药情况,缺少病人住院期间护理过程的观察描述,未能反映病人有什么症状和护理问题,采取了什么措施,有什么效果;护理记录字迹不清、陈述不清、随意涂改、回顾性记录、虚填观测结果、重抄护理记录、随意签名、代签名等;病情变化、护理措施、异常化验结果、辅助检查结果等都不做反馈记录。

6 原因分析与干预措施

6.1 法律意识淡薄,护理书写的自我保护意识不强

因护理记录的缺陷,破坏了护理记录的法律凭证作用,将使护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任。因此,需加强法制教育,增强法律意识,从法律角度规范护理文书书写,要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则,禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆造、随意篡改等,牢固树立医疗纠纷重在防范的观念。对与护理有关的潜在性法律问题加以仔细分析研究,增强护士工作的预见性,在日常护理工作中处处注意所收集记录的资料能够证明自己的护理行为是必要的,是合乎法律法规的,尽量减少医疗纠纷。

6.2 责任心不强,缺乏良好的职业道德

有些护士工作作风不严谨,忙于应付各种常规治疗,不能完全做到及时地将护理措施进行记录,常常是临下班时回顾性地将各时间段的病情及落实的护理措施进行记录,有时关键的内容漏记;有些护士为了维护自身利益,提高病历表面质量或应付检查,将没有观察到的护理内容或没有及时评价的治疗、护理效果作了记录。因此,要加强对护理人员的素质教育,培养严谨的工作作风,发扬“慎独”精神,树立“以人为本”的服务思想,认真自觉地对待每项护理工作,既要保护病人的利益,也要保护自身的利益,消除各种不安全因素,确保护理安全。

6.3 护理文书书写质量监控力度不够

加强护理文书各环节的质量监控,提高护理文书书写的质量。个人自查:按照护理文书规范自己检查,每完成一项护理文书后应检查核对一遍,保证每班、每人无误。科室质控:发挥科室质控员、护士长的一级质控作用,每天检查急、危、重症病人的护理记录和出科病历的质量,发现问题及时纠正并告之责任人,最大限度地把不安全因素控制在科室内,保证归档护理文书质量。加强护理部三级质控的指导作用:护理部按计划组织相关护士长不定期对现有护理病历和归档病历中的危重病人护理记录、死亡病历记录进行检查,对存在的问题记录在案,将不属于共性问题向所在科室的护士长或责任人指出,督促其及时纠正;对共性问题则利用每月1次的护理业务学习进行讲解、纠正,提高护理文书的书写质量。

6.4 护理人员配备不足,长期超负荷工作

由于护士编制少,长期超负荷工作,加上社会地位低,使护士身心疲惫,没有足够的时间和充沛的精力去完善各项护理文件记录。因此,护理部应当合理配置人力资源,保证临床护理人员数量适宜,各类职称、各层次护理人员比例适当,可通过实行弹性排班制,提高管理效能,并积极为护士解决实际问题如提供免费午餐、增加夜班补助等,使护士身心健康得到保障,以全身心投入到工作中去,减少医疗护理纠纷的发生。

6.5 医护之间交流不足,记录不符

医疗护理记录的不符,主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的。因此,护士必须时时与医生多交流沟通,在发现医生的记录与自己的不一致时,应找医生予以核实,避免医护记录不符。

6.6 出院指导、健康宣教内容不实在

护士对病人的健康宣教及出院指导常使用模糊笼统的词语,或生搬硬套宣教资料的内容或三言两语简单了事。如“定期复查”“随诊”“普食”等,没有对相关疾病的康复及预防复发等知识作详细、具体的介绍,如:服药、饮食、休息及运动等内容没有充分体现出不同个体需要和专科特点。

6.7 加强护理人员对专科疾病及其并发症观察要点学习和培训

据调查,52.0%护士在学校期间未经过正规护理病历书写培训[1]。加之专业理论知识缺乏,一些护理人员不能对病人的病情变化作出迅速判断是导致其不能写出高质量护理记录的原因之一。尤其是年轻护士基础及专科理论薄弱、临床经验不够丰富。因此在记录中不能充分反映病人的真实情况,也是医疗纠纷的缺口。因此,要加强对专科理论、病情观察内容的培训。根据我们所做的问卷调查,95%护理人员希望接受护理记录的培训。因此要通过区、科及护理部组织不同层次、不同时间培训,以提高护理人员理论水平和临床观察能力。

6.8 制订专科疾病观察指引

组织各专科护理骨干建立专科疾病观察指引和药物使用手册等,以使护理人员尽快掌握疾病及其并发症和用药特点,在护理记录中有目的地记录,提高观察技巧和能力。

6.9 定期针对护理文件书写存在的问题进行讲解与点评

点评是一个学习过程。由各科护士长或资深护士对各类问题进行分析讲解,指出存在的错误和正确书写方法。或利用晨交班时间由护士长对记录中存在问题及时进行点评。通过点评使护理人员认识到哪些记录内容不符合要求,哪些值得提倡,从而不断改进。这种不间断的训练,既可提高护理人员书写水平,对实际工作又有现实的指导意义[2]。

6.10 强化法律意识,加强法律、法规学习

当前医务工作者尚缺乏足够的服务意识、法律意识和自我保护意识[3]。随着生活水平提高和社会进步,病人的法律意识、自我保护意识却越来越强。因此要增强护理人员自我保护意识和法律意识。护理人员要认识到护理记录的重要作用,并认真客观地记录。

6.11 修订护理文件书写质量控制标准时注重护理记录内容的质量

文件书写质量检查要避免只注重格式、整洁等面上的内容,而要在记录内容、质量上下工夫,狠抓护理记录书写水平,真正提高护理文件书写质量。提高护理人员观察病情能力,促使护理人员及时提供各项医疗、护理措施、掌握疾病及治疗的特点,提高专业技术水平。

6.12 举办多种形式的有关护理文件书写学习

如全院护理记录研讨、护理病历书写知识竞赛、护理记录展览、制订正确护理文件书写样板等。通过各种途径,让广大护理人员明确护理文件书写要求,不断提高书写质量。

参考文献

[1]廖蜀宜.临床护士对护理记录认知状况调查[J].护理研究,2002,16(11):641.

[2]王蕾敏,王梓明,王芳,等.当前病历资料管理难点与对策[J].中华医院管理杂志,2002,18(12):748.

[3]刘鑫,刘爱民.病历规范化书写与举证[M].北京:华夏出版社,2002:116.

[4]徐颖,申秀芬,卢桂芝.介绍一种北美临床护理文件[J].中华护理杂志,2003,38(2):158-159.

[5]卫生部中医药管理局.病历书写基本规范[J].中国护理管理,2002,2(4):610.

护理文书范文 篇8

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0526-02

随着社会的不断进步，人们的法律意识逐步提高，病历书写的法律地位不断得到重视和加强。为适应医疗服务市场新的形势，进一步规范护理病历书写及减少医疗纠纷，对存在的共性问题采取了防范对策。

1 护理文书中存在的问题

1.1护理记录相符性差。（1）医护记录不相符。如在同一时间护士记录为病人呼之不应，双侧瞳孔对光反射迟钝，而在医生的记录中则是浅昏迷等。这些情况常见于危重病人。由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。（2）医嘱开具时间与护士执行时间不相符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符。或是在执行临时医嘱时，护士执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔过长，超过临时医嘱在短时间内给病人用上的要求。（3）病情变化时间、主诉等内容记载不同。一旦发生纠纷，这些存在缺陷的护理记录无法证明医疗机构的医疗行为是否存在过失，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系。

1.2护理记录内容不连贯，重点不突出。在临床护理工作中，护理文书记载了对病人治疗护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据，也是我们澄清事实真相的有利武器。而有的仅仅延续上班的护理记录，对重点的护理内容没有反映，或记录内容不连贯，未能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果。

1.3护理记录不及时、不准确、不真实。（1）记录不及时主要见于当病人发生病情变化未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述，由此导致记录与实际有出入。（2）记录不准确，如食量中等、体温正常、精神差、引流液少许、尿少、呼吸不规则等。体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、压疮面积测量及呼吸机、监护仪上所显示的指标，一律数据化记录；排泄物、引流物、输液量、饮食量等，一律量化记录；调整特殊药物的滴数时有无医嘱，类似敏感的法律责任问题必须准确记录。（3）存在某个人的笔迹完成多人的护理记录，用字不规范，不按规定修改，字迹潦草，简化。随着举证责任倒置的施行，护理记录作为举证的内容之一，记录的严谨性十分重要。字迹潦草致签名、药名不易辨认；随意简化，如药名“硝酸甘油”写成“硝甘”、青霉素写成“PG”等；某个人的笔迹完成多人的护理记录，只求记录整洁美观，忽视记录的法律效应。记录缺乏严谨的科学态度，最终导致内容的不真实性。

1.4涂改。卫生部印发的《病历书写基本规范》和《吉林省医疗机构病历书写暂行规定》的有关要求中严禁涂改、伪造病历资料。有的护理人员为了保存页面的整洁就使用刀片刮去原有字迹或重新整页抄写，尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。

2 书写规范对策

2.1加强法律知识的学习，提高自我保护意识。随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认，如果护理记录仍缺乏应有的法律敏感性，那么作为承担倒置的举证责任方就没有有利的证据证明自己无过错。管理者应组织学习相关的法律、法规，提高护理人员对护理记录的重视程度。护理人员应积极主动地应用法律手段来维护护患双方的合法权益和维护医院的正当权利。

2.2规范护理记录单书写标准。我院根据《规范》，使用了一般护理记录单和危重患者护理记录单。一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录，其内容包括病人的姓名、年龄、性别；主要的住院原因；医疗处理要点；入院时的生理、心理、社会文化方面的护理评估及评估时存在的护理问题；观察到的病情变化；拟采取的护理措施和效果评价，入院宣教、疾病健康指导、护理级别及饮食。记录从法律的角度规范护理记录的书写，遵照科学性、及时性、客观性、真实性、完整性、连续性，避免凭主观判断记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容有液体出入量、生命体征等，在因抢救急危患者而未能及时记录时，应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

2.3加强医护交流，避免记录不符。护理病历应与医疗病历记载一致，医生应认识到护理记录也病案的一部分，是护士为医生提供诊断治疗方案的重要信息来源途径。医疗护理记录的不符主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免护理措施与医疗限制相冲突。

2.4加强护理文书质量管理。护士长要每天检查危重病人的护理记录和出院病历的质量，及时发现问题并修改，将不安全因素消灭在萌芽中。对存在的共性问题在业务学习会上讨论、规范，并指导正确书写，对不合格的病历要与经济效益、科室分数挂钩。

2.5妥善保管护理记录，严禁涂改。因为每种医疗文书都是医疗纠纷裁决中的证据，所以不管是医嘱记录单，或是医嘱本，还是交班报告都应长期保存。我院根据《规范》规定，护理记录中如需要进行修改，用双线划在需修改的地方，修改后能辨认原字迹，并签署姓名。

3 护理不安全隐患的防范对策

3.1 加強敬业精神的教育，培养严谨的工作，教育护理人员本着对病人生命高度负责的精神，认真护理，严格执行操作规程，确保医疗安全和医护质量。从单纯被动受检变主动参与检查管理，使护理人员认识到“病人在心中，质量在手中”，提高其提出问题，解决问题的时效性。

3.2 加强责任心。护理人员责任心不强，工作不细是发生护理法律纠纷的主要原因之一。护理工作面对着“人”这一特殊的对象，护理差错事故直接导致人的痛苦。

3.3 加强护理人员的职业道德培养：提倡“慎独”精神，尤其是夜间单独当班时，更多应深入病房，做到脑勤、口勤、手勤、脚勤。及时发现问题，及时与医生联系，严格执行医嘱，认真完成护理措施。并真实完整及时地将观察到的病情变化，采取的相应措施记录下来，良好的职业道德和高度的工作责任心对防范和减少护理法律纠纷十分必要。

3.4 严格执行各项操作规程，遵守各项规章制度：严格执行规章制度和操作规程是预防和判定差错事故的重要因素。

3.5 防止习惯思维造成的差错。习惯性差错发生存在着严重的知觉定势心理，护士应加强心理学理论学习，培养良好的心理素质，锻炼个人的有意注意的稳定性和注意的分配性，克服知觉定势心理，运用心理学知识进行自我心理调节和护理。

3.6 防止情绪因素所致的差错。正确处理好感情与工作、个人与集体的关系，以稳定的情绪面对病员，仔细认真对待每一项护理工作。

4 规范医护耦合性行为减少医疗纠纷

4.1 医护应明确分级护理的内容。医护双方共同明确分级护理的内容，才能使医生所想与护士所做保持一致，护理等级没有落实到位而成为引起医疗纠纷的原因之一。

4.2 医嘱开具时间与护士执行时间一致。护士应认真核对医嘱开出的具体时间，并认真三查七对，对可疑医嘱要问清后方可执行。长期医嘱签字时一定要注意签字时间与开具时间一致，避免因此引起的医疗纠纷。

参考文献：