护理文书书写中存在的法律问题（精选12篇）
护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在全院期间的客观记录，在评价病人在住院期间有医疗争议时，护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此护理文书书写质量和法律责任越发显得重要。
一、护理文书书写中潜在的法律责任问题：
1.字迹不清楚，有涂改。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷。与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强、院方文书缺乏真实性等。
2.病情评估欠真实。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录的不一致；抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。
3.客观数据漏记。随着江苏省第4版《病历书写规范》长期医嘱执行单的临床使用，为了方便护士的操作和病人的监督，我院统一将长期医嘱执行单的输液巡视卡放置在病人床边，便于护士更换病人输液后即时记录，但护士执行后有时漏写，核对时发现后可能由非执行护士补记；并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象，如阿托品0.5MG写成0.5；重危病人有时按要求漏记录生命体征，这明显存在着法律责任的相关性
4.医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间不符。这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任。
5.护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时。护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。
二、针对潜在的法律责任问题的对策：
1.提高法律责任、履行法律义务。
2.重视护理书写的法律认知，提高护理书写的自我保护意识。
3.加强护理文书各环节的质量监控，提高护理文书书写的质量。
4.加强规范培训，规范护理文书的书写。
5.培养护士临床护理观察能力，提高护士书写能力。
1 存在的问题
1.1 字迹潦草, 页面不整齐, 有刮、涂、改现象:
助产士法律意识淡薄, 书写护理文书时不认真, 缺笔少划, 字迹潦草, 难以辨认, 写错时随便涂改, 用刀刮, 造成页面不整齐, 一旦有纠纷, 举证不利。
1.2 医学术语应用不当:
特别是年轻助产士, 业务素质差, 工作经验不足, 书写护理文书时医学术语应用不当, 造成护理缺陷发生。
1.3 内容填写不及时、漏项、不全面:
产房护理文书包括产程图、分娩经过记录单、产科分娩单 (分娩誌) 、婴儿记录单、临时医嘱单、母乳喂养吸吮表。这几项中未按护理常规和操作规程及时记录;产程图与分娩经过记录单同一时间胎心率、宫缩、宫口开大厘米数、胎头位置不一致;临时医嘱单医生处理措施与分娩经过记录单、产程图记录不一致;护理文书为表格式, 有漏项现象, 这些都造成医疗护理缺陷。
1.4 助产士护理文书与医生病程记录不一致:
分娩经过记录单、产程图, 同一时间与医生病程记录不一致, 特别是产程进展延缓、阻滞, 胎儿宫内窘迫者;还有胎方位、胎头位置、胎心率、宫缩等不一致, 这些都造成医疗护理缺陷。
2 对策
2.1加强医生与助产士的法制教育, 提高风险意识:
制定切实可行的风险教育计划, 认真组织大家学习《病历书写规范》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗事故处理条例》, 把已发生的风险事件作为最好的风险教育素材, 提高医护人员风险意识。
2.2 加强专业知识和新业务、新技术的学习, 提高专业素质和技术水平:
鼓励在职人员积极参加护理学会举办的培训班、国家成人考试, 组织大家参加我院组织的各种业务学习, 科内每月组织业务学习2次, 熟练掌握本专业理论知识。要求每位年轻助产士, 熟记、熟背三个产程护理常规和各种疾病护理常规与操作规程, 熟记、熟背新生儿窒息复苏、产后出血、羊水栓塞、子痫的抢救程序, 熟练掌握缩宫素引产与催产的观察与应急处理等知识, 使其在书写护理文书时准确应用医学术语, 提高护理文书的书写水平。
2.3 制定产房护理文书书写规范[1]:
(1) 内容客观、真实、准确、及时、完整。 (2) 不允许有刮、粘、涂现象, 写错字时可划二横道。 (3) 文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确。 (4) 分娩经过记录单、产程图、产科分娩单 (分娩誌) 、婴儿记录单采用表格式, 不允许漏项, 无内容时划一斜线;临时医嘱单、分娩经过记录单、产程图、医疗处理措施前后一致;产程图, 宫口开大2 cm时用红蓝铅笔绘画, 要求点圆、线直, 胎心率、宫缩、血压等相应项目与分娩经过记录单相一致;分娩经过记录单, 临产后30 min记录一次胎心率、宫缩, 进入活跃期、静滴催产素加强宫缩者15 min记录一次胎心率和宫缩;产程进展情况按操作规程检查后记录在相应时间栏内, 产妇病情与医疗处理措施记录在相应的时间栏内;第二产程采用胎儿电子监护, 5 min～10 min记录一次胎心率和宫缩, 产时情况详细记录, 第四产程30 min记录一次子宫收缩, 阴道出血、血压、脉搏等观察项目。 (5) 书写完毕后认真核对一遍, 以确保文书准确性。
2.4 加强医生与助产士沟通与协作:
每位产妇分娩时有2～3名医生与助产士在场, 严格遵守操作规程, 工作中互相配合, 密切协作, 保证母婴安全, 书写病历时及时沟通。对于产程进展延缓、阻滞, 胎儿宫内窘迫, 新生儿窒息, 产后出血等异常情况, 助产士与医生更应进行有效的交流和沟通, 以保证产科病历书写的一致性。
2.5 加强组织管理与监督, 成立质控小组, 规范护理文书书写:
科内成立由1名护士长和2名监督员组成的质控小组, 对每日产科病历进行质量控制并打分, 每周公示1次, 按量化标准执行。
3 体会
产房是观察产程和接生的场所, 具有工作压力大、情况变化快、风险高的特点。分娩关系到母婴安全, 任何环节的失误都可能造成医疗护理纠纷的发生, 而产房护理文书又是举证最有效的法律资料。为此, 只有加强医生与助产士的法制观念, 提高风险意识, 熟练掌握本专业理论知识, 认真执行各项护理常规和操作规程, 熟练掌握操作技术与抢救技术, 规范护理文书书写, 才能有效减少和降低医疗护理缺陷, 避免医疗纠纷。
摘要：产科是一个高风险的科室, 产房又是产科的心脏, 工作环节多, 具体操作多, 技术性强, 服务要求细, 质量要求高。而产房护理文书不仅是助产士对产程观察和病情变化的原始文字记录, 还是医生采取医疗措施的重要依据, 更是医疗护理纠纷举证的最有效的法律资料。
关键词：产房,护理文书,存在的问题,对策
参考文献
【关键词】护理文书；书写；医疗纠纷
【文章编号】1004-7484（2014）03-01476-01
在医疗文件中，护理文书是一个非常重要的组成部分，它是对护理活动和患者病情观察的一种真实反映，也是医疗事故中一项非常重要的法律证据，能够反映出护理人员在对患者进行观察、治疗和护理过程中的具体行为。在医疗事故的处理中，护理文书往往会被作为判断事故性质的重要证物。一旦发生医疗事故，该患者的病历就会马上进行封存。现对我院的现行病历和封存病历随机选取100份进行抽查，對护理文书书写中潜在的问题进行分析，并提出相关的解决措施。
一、护理文书书写中存在的问题
（一）患者体温单的绘制和记录中的问题
第一，对患者的体温、脉搏、呼吸等基本生命体征的绘制并不准确，和实际的测量值中间存在很大的差别。而且，对患者这些基本生命体征的绘制并没有在第一时间内完成。另外还有一个问题就是患者体温单上和护理记录在同一个时间内，对患者的体温、脉搏、呼吸和血压等基本生命体征的记录不一致。第二，对生命体征的测量数据进行虚构。很多护理人员在没有对患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征继续拧测量和询问的基础上，凭借自己的经验进行想当然的记录，就会导致数据记录和实际情况不相符。例如，某个患者的呼吸频率和他的病情根本不相符，还有的患者数据，在体温单上记录的是大便一次，但是护理记录上写的却是腹泻3次。另外，还有的病人在未经医生的同意时就自行离院，护理人员为了保持记录的完整性，也会随便进行填写。
（二）执行医嘱过程中存在的问题
第一，处理临时医嘱的护理人员执行医嘱的护理人员不是同一个，而且护理人员在签字的时候比较潦草，很难进行辨认，还有极少数的护理人员还会遗漏医嘱的执行。第二，对医生的口头医嘱没有严格执行。因为口头医嘱和临时医嘱只能在进行急救的时候使用，并且在内急求完成之后一定要及时进行补记。但是有一些科室却在非急救的场合下使用了临时医嘱和口头医嘱，而且在事后也没有在第一时间进行补记。第三，护理人员执行临时医嘱的时间和医生下达医嘱的时间不吻合，中间间隔的时间太长。
（三）护理记录单中存在的问题
第一，医生记录对患者的病情记录和护理人员对患者的病情记录存在不一致的现象，例如，医生对患者病情的记载是意模糊，但是护理人员记录的却是神志清醒。第二，对病情的记录缺少逻辑性，不能真实的对患者的病情变化和治疗过程进行记录。比如说，当患者出现恶心呕吐等症状时，虽然有对应的记录，但是却没有对呕吐物的颜色、数量和质量等资料进行记录。同时也缺少对应的治疗措施，患者经过治疗之后的病情是否得到缓解也没有呈现在记录中。另外，还与欧一些比较特殊的症状和阳性症状也没有进行记录，使得护理记录缺乏完整性。第三，书写的自己比较潦草，甚至还有涂改的现象。根据护理文书的书写规定，当出现错误之后，不能直接进行涂抹，而应该在错字后用双斜杠进行标示，关键词和数据不能进行任何修改。第四，护理人员的法律意识比较淡薄，没有对护理记录的重要性引起足够的重视，所以会经常出现代签字现象。第五，通常护理人员都会将患者及其家属需要注意的特别注意事项进行告知，但是却没有进行相关的记录。这种情况下，一旦出现意外情况，就会让自己和医院陷入被动。比如说，对需要严格控制滴速的药物没有记录告知患者家属严禁自行调整滴速等。
二、护理文书书写中问题的解决方法
（一）优化护理人员的配置，加强培训
医院一定要做好护理人员的配置工作，保证护理人员的数量充足，已免导致医疗纠纷。同时，还要对护理人员的法律意识和专业素质进行培训。随着人们维权意识的不断提高，在处理护患关系时，护理人员的每一次的护理过程都很有可能成为重要证据，所以，护理人员一定要学会用法律来维护自己的合法权益。
（二）严禁修改病历
医疗纠纷发生之后，很对医护人员对自己缺乏信心，所以会盲目的修改病历，使得很多护理记录前后矛盾。护理人员应该在平时的工作中养成认真数学护理记录的好习惯，这样即便患者及其家属对治疗存有疑问，要求封存病历时，也不会让自己陷入被动，而且还应该积极配合病历封存的工作，避免患者及其家属对病历的真实性产生怀疑。
（三）加强医生和护理人员之间的沟通
护理记录和医生记录的联系是非常紧密的，在对关键词和相关数据进行记录的时候，护理人员一定要和医生进行核对，尤其是在对急救过程进行补记的时候，一定要在医生确认无误之后进行记录。
（四）保证记录的真实性
护理人员在书写护理文书之前，一定要深入病房了解情况，建立良好的护患关系，对患者的病情变化进行全面而细致的了解，然后根据自己了解到的情况及时整理成文字，为护理文书的书写提供重要保证。同时要求护理人员要提高文学素养吧，避免出现错别字，正确使用医学术语。
结束语
综上所述，通过对护理文书书写中存在的问题进行分析，并采取针对性的办法来解决，这样就能让护理人员养成及时、完整、认真地书写护理文书的好习惯，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的，杜绝和减少因护理文书记录问题而引起医患纠纷。
参考文献：
[1]易美玲.护理文书书写中潜在的法律问题及对策[J].长江大学学报（自然科学版），2011，01：190-191+200.
[2]张容枝.护理文书书写中常见问题分析[J].临床肺科杂志，2012，01：190-191.
[3]王素云，王静，张文静.护理文书书写中潜在的法律问题及风险防范[J].中国误诊学杂志，2009，08：1846-1847.
[4]王利.护理文书中潜在的医疗纠纷及对策[J].河南职工医学院学报，2009，04：398-399.
[5]李艳会.论护理文书在提高护理质量降低纠纷中的作用[J].中外医疗，2013，35：161-162.
护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、入院评估单、出院评估单、压疮风险评估表、跌倒/坠床风险评估表、手术护理记录单、手术安全核查表、护理记录单。护理文书均可以采用表格式。
二、护理文书内容及要求
护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。文件书写均采用蓝黑色或黑色钢笔及中性笔书写。执行者须签全名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应经具有合法执业资格的护士审阅、修改并签名。采取以下方式签名：老师（注册护士）／学生（未注册护士）。
（一）体温单
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
（二）长期医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、执行时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
（三）临时医嘱单
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
（四）手术护理记录单。
手术护理记录单内容包括患者姓名、科别、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床号、手术日期、手术名称、手术用物清点核对情况、护理记录、粘贴体内植入物条形码和爬行卡。
（五）手术安全核查表
手术安全核查表内容包括姓名、性别、年龄、日期、科别、住院病历号（或病案号）、实施手术名称、患者麻醉手术前核查内容、皮肤切开前核查内容、患者离开手术是之前核查内容、手术医生签名、麻醉师签名、巡回护士签名。其中，患者麻醉手术前情况由手术医生填写，皮肤切开情况有麻醉师填写。
（六）护理记录。护理记录适用于所有病重、病危患者，以及二、三级护理病情发生变化的患者，需要监护的患者；手术、特殊治疗或特殊用药者； 医嘱需记录相应的客观指标者；各专科有特殊要求者；有自杀倾向的患者；有行为异常、精神障碍者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，突出中医护理的特色。
（七）入院评估表
入院评估表为患者入院时的评估，由当班责任护士完成。评估内容应客观、真实、及时。
（八）出院评估表
出院评估表为患者出院时的评估，由当班责任护士完成。评估内容应客观、真实、及时。出院宣教应具有个性化。
（九）压疮风险评估表
压疮风险评估表为住院患者发生压疮的风险评估，由当班责任护士完成。
（十）跌倒/坠床风险评估表
跌倒/坠床风险评估表为住院患者发生跌倒/坠床的风险评估，由当班责任护士完成。
体温单填写说明
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：
一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（一）日期：住院日期首页第1日及跨第1日需填写年-月-日（如：2010－03－06）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。
（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（三）手术后天数：自手术次日开始计数，用红笔连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1．体温
（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。患者入院、转入、死亡等项目后画一竖线，其下用中文书写时间。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）体温不升时，用红钢笔在35℃线以下书写“不升”二字，不再与相邻温度相连。
（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。
（6）若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40℃－42℃之间用红钢笔在相应的时间纵格内填写“拒测”、“外出”、或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。2．脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。3．呼吸
（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画○R。
（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1．血压
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量
（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。3．出量
（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。4.尿量
（1）以毫升（ml）为单位，记前一日24小时尿液总量，每天记录1次。
（2）排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。5．大便
（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次
灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（3）单位：次/日。6．体重
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。
（3）单位：公斤（kg）。7．身高
（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。8．空格栏
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、药物过敏试验等。例：药物过敏试验 青霉素（＋）。
一、记录频次：
护理记录单书写规范 病危患者、特级护理患者应严密观察病情，随时记录，不得少于30分钟记录1次；病重患者、一级护理患者随时观察病情，根据患者病情状况适时记录，但不得少于一小时记录一次。
二、三级护理带管路的病人和有压疮的病人，每周记录一次。长期住院的二级患者每四周记录一次。
二、三级患者病情变化随时记录。手术患者，术前一天每班次记录一次，术后连续记录三天，有病情变化随时记录。有自杀倾向、行为异常、精神障碍的患者，每个班次都有交接记录，有变化随时记录。各专科有特殊要求者，各科护士长视情况而定。
二、记录内容及要求：
1、在项目栏内只需填写相应的序号。
2、意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
3、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
4、脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
5、呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
6、血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
7、血氧饱和度：根据实际填写数值。
8、吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
9、出入量
（1）.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。（2）.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（3）．出入水量24小时总结二次，用蓝黑墨水占二格划两条横线，并注明总结时间。
10、病情观察及措施: 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施，体现中医辨证施护内容。
11、危重患者记录护士长每班检查，并签全名。
12、设定项目以外的情况，如专科症状、体征和处置要点等其他内容记录在“病情观察及措施”栏中。
13、手术病人要记录麻醉方式、清醒时间、回病房后情况，如血压变化、伤口敷料有无渗出、输液和引流情况、镇痛药使用时间、剂量和效果等。次日手术应记录术前准备、用药及睡眠等。术后连续记录三天。
14、护士执行医嘱后，要在执行医嘱的时间栏内或门急诊病人手册相应医嘱项目的右下方，注明执行时间并签全名。
15、一般情况下护士不执行口头医嘱；紧急情况医生下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救后医生即可据实补记医嘱，护士要记录具体执行时间并签全名。
16、在临时医嘱单或病人（门诊）就诊手册上，过敏试验阴性结果用蓝黑墨水记录，阳性用红墨水记录于药名后，括号用蓝黑墨水记录。判断结果必须两位护士，均全全名。青霉素阳性结果用红墨水记录在体温单首页。
17.跌倒／坠床风险护理评估表书写要求 根据患者的实际情况填写得分，产生分数的填写护理措施，家属签字。每周评估一次跌倒/坠床风险评估记录表，并签字。18.压疮风险护理评估单书写要求
一、书写要求：
依据《广东省病历书写与管理规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理文书的书写必须遵循以下基本规则和要求：
（一）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整，规范。
（二）护理记录书写应当使用黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画分别用黑色及红色。
（三）护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
（四）护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的文字。护长及上级护士审核修改下级护士的护理记录时，要用红笔在错字上划双线并签名及注明修改时间。
（五）护理记录要明确权限和职责，谁执行，谁签名，谁负责。
（六）护理记录重点是记录病情观察和护理行为。书写的时间强调实时性，患者病情动态变化或有护理问题时应当随时进行实时记录，并由相应注册护士签名，实习生、研修生或试用期护士书写的记录，由本院注册护士审阅并签名。
（七）如因抢救而没及时书写的护理记录，应在抢救 6小时内据实补记。
（八）抢救用药时间、患者死亡时间（具体到分钟）要与医生记录一致。
二、管理要求：
（一）护理部建立护理文书书写质量控制标准，随时检查，保证记录真实性。
（二）重视护理记录书写过程质量控制，护士长或上级护士要及时审核下级护士的护理记录质量。
（三）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，具有举证的作用，护士要做好住院病历的保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历复印按相关要求执行。
护理部2011年8月10日修订
根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》和《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》精神，在临床实施推行表格式护理文书,使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，以密切护患关系，提高护理质量。同时结合我院新信息系统上线后临床实际应用情况，护理部对2011年3月制定的《护理文件书写规范》再次进行修订,具体如下：
一、护理文书类别：
（一）需要入病历部分的护理文书：
①体温单、②病危病人护理记录、③特殊项目护理记录单、④术前护理交接记录、⑤手术清点记录、⑥康复评价表。．
（二）需要科室自行保存的护理文书：
①入院护理评估单、②出院指导、③ 患者病情观察单、④护理交班报告
二、护理文书内容
● 入病历部分
（一）体温单
分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制记录栏、特殊项目栏、其他填写内容栏。
（二）危重病人护理记录
分为楣栏、生命体征观察记录，出入量以及病情观察、治疗和护理措施等记录。
（三）特殊项目护理记录单
包括楣栏部分和需要观察的项目（按医嘱执行或必要时）。
（四）术前护理交接记录
包括病区护士填写项目和手术室护士填写项目两部分，内容包括患者一般情况、过敏史、术前常规检查、术前给药、术前带药、以及带入手术室物品、手术室护士核对内容、签名及日期等。
（五）手术清点记录
手术清点记录由手术室护士填写。内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士共同签名。
（六）康复评价表
内容包括：日常生活活动能力（ADL）评价表、截（偏）瘫康复护理评价表、护理评价记录单。
● 科室自行保存部分
书写和保存须按照护理部2011年7月12日下发的“护理文件书写保管补 1
充规定”执行。
三、表格式护理文书填写说明
（一）体温单填写说明
填写说明如下：
1、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
2、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第一页、每页体温单的第一日及跨第一日需填写年-月-日（如：2011-7-26）。跨月的第一日需填写月-日（如：7-26），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写（如1/7）。
（4）请假天数：病人在住院期间，未经主管医师书面同意，不得擅自离开病区，如患者请假需经医生批准履行请假手续后，在体温单相应位臵上写“请假”，未经允许擅自离院者写“离院”，请假天数在手术日期相应格内注明，格式如：请假2011-4-3至2011-4-10。
3、生命体征绘制记录栏
包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
⑴ 体温：
① 40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、请假、出院、死亡等。除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
② 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
③每格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
⑤物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温 度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次体温应与降温前的体温相连。
⑥新入院病人要求测体温一日四次，连测三天，以后根据体温情况按常规测试。发热病人即体温超过37.5℃者，每日测体温4次，待体温恢复正常3天后，再按常规测量。如体温39℃以上，应每4小时测体温一次，必要时随时测量降至正常三天后，按常规测量。
⑦手术后，重症病人的体温、脉搏、呼吸每日测量次数按各科护理常规执行。一般手术应于术前晚和术日晨测体温，术后三日内测体温每天4次，新生儿每天测体温4次。
⑧按常规每日测体温，不应漏测。病人因故请假离院24小时内返回者，需补测体温脉搏，所测数值记录并与上一次体温脉搏相连，超过24小时未返回者，回院后所测数值不与离院前相连。
⑵ 脉搏：
①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。③遇有脉搏短绌者，应同时测心率与脉率。心率用红“圆圈”表示，脉搏用“红点”表示，并分别连线。脉搏与心率不一致的两曲线间用蓝铅笔添满。当脉率与心率交点重合在同一读数时，应将脉率“红点”画在内，心率“红圈”画在外。如“○”停止绘制心率曲线，继续绘制脉搏曲线。
④如心率（脉搏）超过176次/分，应按实际测得的心率（脉搏）数，以数 字的形式纵向记录在顶格内，并与前次心率相连。
⑶ 呼吸：
①用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
②如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
③使用呼吸机患者的呼吸以○表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用红墨水笔画。例：呼吸机频率每分钟10次，以⑩表示。
⑷ 血压：
①记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）
③单位：毫米汞柱（㎜Hg）。
4、特殊项目栏：皮试结果写于当日特殊项目栏内，皮试结果后须有执行护士签名，签名处应加括号，例：头孢米诺钠皮试阴性（张岚）。如果患者皮试阴性，全部字体用蓝色笔书写，如果患者皮试阳性，则“阳性”二字需使用红色笔书写。
5、其他填写内容栏。
⑴ 体重：
①记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后常规每周测量一次，如患者病情需要可遵医嘱增加测量次数并记录。
② 如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”、“轮椅”。③单位：公斤（㎏）。
⑵ 身高
①记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
②单位：厘米（cm）。
⑶ 入量：
①记录频次：应当将前1日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。
②单位：毫升（ml）。
⑷ 出量：
①记录频次：应当将前1日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。
②单位：毫升（ml）。
⑸ 大便：
①记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。
②特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
③单位：次/日。
⑹ 其他排出量：可根据需要记录引流量及残余尿量等。
注：楣栏、一般项目栏、特殊项目栏（皮试结果“阳性”二字除外）及其他填写内容栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
(二)危重护理记录单填写说明
医生下达特护医嘱，护士需填写危重病人护理记录。生命体征部分只需直接填写测得的数值，不需要填写数据单位。
1.意识：应写在病情观察栏内，根据患者具体意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
2.体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，3.脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值。
4.呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值。
5.血压：单位为毫米汞柱（Hg），直接在“血压”栏内填入测得数值。
6.血氧饱和度：根据实际填写数值。
7.吸氧：单位为升/分（L/min）,可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
8.出入量
（1）入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
（2）出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
9.皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、水泡、出血点、破损、水肿等。
10.管路护理：根据患者臵管情况填写，如静脉臵管、导尿管、引流管等。
11.病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
12.每班交班前需将病情小结一次（即总结本班次病人病情变化、所给与的治疗、疗效、主要阳性化验和辅助检查结果及下一班护理需注意的问题）。日间出入量由白班下班前小结一次，写出“×AM-×PM日间小结”字样，并在相应入量与出量格内记录小结后出入量，在日间小结及出入量下用红水笔画双线。24小时出入量由大夜班总结，写出“×AM-×AM24小时小结”字样并将总入量、总出量填写相应格内，在24小时小结及出入量下用红水笔画双线。并将总量记录于体温单相应格内。
13.医生停止“危重、特护”医嘱后，应记录病人当时情况后记录结束。然后在记录最后一行用蓝黑墨水笔画线封闭。
14.记录的次数和时间依医嘱和病情而定，病情平稳者日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次，如有病情变化应随时记录。（需明确：记录与巡视不等同。2～4小时记录一次不等于2～4小时巡视一次，巡视一次未发现异常可不记录）。不分白班及夜班一律使用蓝黑墨水笔填写，时间精确到分。
(三)特殊项目护理记录单填写说明
特殊项目记录单适用于患者病情发生变化时，需要对患者的某一单项指标进行密切观察。
(四)术前护理交接记录填写说明
1.病区护士根据医生开具的手术医嘱建立术前护理交接记录，依据记录单的项目内容和患者情况逐项填写，过敏史说明一栏内应准确记录皮试结果及（或）患者曾发生的过敏反应，术前带药一栏应详细注明药物名称及剂量，其他项目应认真如实填写，填写完毕后护士须签全名并注明填写日期。
2.手术室护士接患者时应逐项核对病房护士填写的各项内容，如有疑问应及时核实，核对无误后须在手术室护士填写项目栏内逐项填写表中内容并签名。
3.术后患者返回病房，手术室护士应将术前护理交接记录交予病房护士，病房护士再次与手术室护士进行交接核对，并在病房护士签名处签全名。
（五）手术清点记录书写说明
1.手术清点记录单用于巡回护士记录手术中所使用的器械、敷料的清点、核对及护理情况。
2、手术清点记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、手术日期、术前诊断、手术名称、手术开始（结束）时间、无菌包检测、术中输液、出血量、尿量、输异体全血/红细胞/血浆、输自体血，输血核对（含交叉配血试验相合、RH阴/阳性、血型、是否有效期内、血液外观正常）等护理情况，术中所用器械和敷料的名称、数量、清点核对情况。
3、手术清点记录单记录具体要求：
⑴ 在手术结束后及时完成。
⑵ 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。用蓝黑墨水笔填写各项内容。用语准确、格式正确、表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
⑶ 各项内容要求填写齐全，无漏项、错项。空格处可以填写其他手术物品。⑷ 手术使用的无菌物品的灭菌指示卡及植入体内医疗器具标识、有效期标识经检验后粘贴在手术护理记录单背面记载注明。
⑸ 器械护士和巡回护士均应在手术护理记录单上签全名。
⑹ 器械护士和巡回护士共同清点台上台下器械敷料的数量时，如发现与术前不符，护士应当要求手术医师共同查找，如经查找后手术医师确认物品未在伤口内，护士应当在手术护理记录“其它”栏内注明，由手术医师签字，并通知科室相关领导。
（六）康复评价表填写说明
适用于康复科室的病人。
1、日常生活活动能力（ADL）评价表：护士应按照ADL评分标准，对患者日常生活能力进行逐项测试，并如实给予客观评分，准确计算出ADL总分。
2、截（偏）瘫康复护理评价表：按照评价表内容，根据患者实际情况，准确填写，并制定出适合该患者的康复目标。
3、护理评价记录单：
⑴ 综合评价患者情况后找出患者现存的和潜在的护理问题，并按首要问题及次要问题给予排序。
⑵ 根据患者病情及亟待解决的护理问题，制定护理预期目标
⑶ 针对护理问题及预期目标制定出具体护理措施。
四、护理文件书写要求
1、护理文书是病历资料组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
2、护士对所有书写的护理文书（不论是否进入病历），都要认真对待，确保护理文书的客观性、真实性、准确性、记录应及时和规范。
3、护士长应严格把关、对出院病历认真审核，避免出现质量问题。
1 资料与方法
护理部病历质控小组, 每月检查各临床科室的归档病历5份, 抽查2010年10月至2011年10月归档病历中的表格式护理记录360份。检查标准:按卫生部《病历书写基本规范》, 广东省《临床护理文书规范》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求内容进行评定。
2 存在问题
2.1 传统护理记录模式根深蒂固
2.1.1 仍用传统的记录模式记录
表格式护理文书要求将患者必须观察的项目列出, 护士在临床观察中发现患者存在该症状时只须在该项目对应的空格中记录或打勾即可。但检查中发现有的病区护理记录单改成表格式, 记录的方式却没有改, “换汤不换药”。所有的护理记录仍用传统的记录模式在特殊情况记录栏内用文字以“小综述”形式描写, 未能体现表格的优越性和做到实时记录、减少书写。
2.1.2 观察内容运用表格形式记录的概念不强
护士虽然能将部分观察内容用表格记录, 但有些可以用表格形式记录的仍在特殊情况记录栏内用文字叙述。如一位糖尿病患者, 能将“手足麻木感”、“视物模糊”等观察项目用表格体现, 血糖的监测却不懂得也可以用表格形式记录, 仍用文字在特殊情况记录栏叙述。
2.2 不能规范使用表格
2.2.1 完整性缺失, 观察项目漏记
由于使用通用格式的护理记录单, 病情观察的记录项目是由护士在空格栏处填写, 护士在观察记录患者病情时, 只观察记录前面有填写的项目, 出现新的病情变化未能及时在空白栏处添加, 特殊情况记录栏也未见文字叙述。如一位咳嗽咳痰的患者, 两天后出现“胸痛”症状, 没有在空格栏处添加该观察项目。
2.2.2 表格记录中不能清楚表达的病情, 没有在特殊情况记录栏内补充说明
如心前区疼痛的患者, 护士只是在该栏打勾表示存在该症状, 没有把心前区疼痛的具体部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素用文字在特殊情况记录栏补充说明。
3 管理对策
3.1 加强表格式护理文书规范的培训和护士素质教育
3.1.1 强化护理人员的法制观念, 加强自我保护意识
护理部经常组织全院护士学习《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规, 以及用实例来说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用, 明确病历书写质量的重要性。
3.1.2 表格式护理文书书写规范讲座
将表格式护理文书书写规范和相关管理规定做成课件分成为几个场次对全院护士进行讲解, 使护士从理论上明确表格式护理记录单的使用方法、书写要求、相关制度、质量评价等。
3.1.3 整理各专科观察内容, 编写表格式护理文书书写样本
将各专科的观察内容、护理要点整理出来, 作为护士观察病情的参考, 避免评估不足、观察不全。将各个专科的患者整个住院过程的护理记录用新表格书写出来制成样本, 使每个护士能够更直观地尽快熟悉书写格式。
3.1.4 提高护士的业务技能, 保证护理记录书写质量
护士的业务技能反映在观察患者的能力、护理患者的能力以及书写表达水平上。对病情敏锐的观察力和判断力, 需要一定的基础知识和专业知识做基础。只有具备了扎实的知识和技能, 才能做到评估准确、措施有效, 并能通过书面记录准确的表达出来, 增强记录的可信度。
3.2 实行护理文书质量分级管理
3.2.1 一级质控
护士是护理文书质控的第一级, 要使护士人人明白自己就是质控者, 质控并非护理组长或护士长的职责。人人参与管理是现代管理活动的出发点和归宿, 也是提升团队绩效的方法之一[2]。要使她们懂得熟悉患者病情, 实时、准确、动态记录护理观察和护理措施的重要性, 能碰到困难或发现护理文书书写中的质量问题并及时反馈。
3.2.2 二级质控
护理组长或护士长是护理文书质控的第二级, 要及时审核、修正、指导护士的护理文书, 监督落实护理文书书写要求, 动态监控护理文书书写质量并及时反馈, 发现缺陷时及时制定整改措施。
3.2.3 三级质控
护理质量管理与持续改进委员会是护理文书质控的第三级, 要分析全院护理文书质量存在的问题, 建立和修订全院性的专科护理相关指引和护理文书质量评价标准, 监督护理文书管理中各层级人员认真履行岗位职责。
4 体会
通过对护士加强表格式护理文书规范的培训和素质教育, 使表格式护理文书的改革工作能顺利开展, 有效减少了书写, 把护士的时间还给患者, 体现了表格式病历的优越性。对表格式护理记录存在缺陷的总结分析, 制定了相应的管理对策, 落实了各级监管制度, 提高护理记录过程中的质量监控力度, 发现问题及时反馈、及时纠正, 有效控制了表格式护理文书质量, 使护理病历能成为医疗事故和纠纷处理的法律依据, 确保医患双方的合法权益。
摘要：目的 探索表格式护理文书改革中存在的问题和对策, 提高护理病历书写质量, 体现表格式护理记录的优越性。方法 通过抽查2010年10月至2011年10月360份归档病历中的表格式护理记录, 分析表格式护理文书记录过程中存在的问题, 提出解决办法。结果 加强表格式护理记录规范的培训和实施病历三级质量管理, 能提高护理人员的书写水平和保证病历的质量。结论 表格式护理记录单的正确使用, 能充分体现表格式护理记录的优越性, 节省书写时间;规范的护理文书使护理活动有章可循, 成为医疗事故和纠纷处理的法律依据, 确保医患双方的合法权益。
关键词：护理,表格式护理文书,护理文书质控
参考文献
[1]黄芳艳, 罗琳雪, 李成香, 等.表格式护理记录单的应用效果.中华现代护理杂志, 2009, 15 (30) :3119-3121.
【关键词】机关文书档案管理；问题；策略
前言
机关单位是国家为行使职能而设立的机构，其发展状况如何对于我国整个社会发展会产生一定的影响，机关单位在开展档案管理工作时已经习惯了原有文书档案管理的模式，虽然此种管理模式在我国已经存在多年，也发挥了很好的作用，但其已经无法满足当代社会的发展要求和发展趋势，尤其很多机关单位对于文书档案管理方面的重视程度不够，导致很多重要材料的保存不够完整，对于日后的工作而言可谓十分不利。虽然针对该方面我国机关单位已经做出了调整，但依然有可进一步提升之处。
一、机关文书档案管理中存在的主要问题
机关单位往往事务较为繁忙，其很难将档案管理工作重视起来，由此也导致其很少会考虑将信息化管理应用到档案管理中。另外，通过调查发现，机关单位中负责档案管理的人员往往不是专业人员，其不仅缺乏文书档案管理意识，也缺乏管理、利用文书档案的能力，导致很多文书档案在存放的过程中或是被损坏，或是因粗心而丢失。同时，机关单位中的档案管理人员流动性过大，导致很多文书档案管理中的工作交接质量不高，渐渐地就导致了文书档案管理整体质量有所下滑的情况出现。
二、优化机关文书档案管理质量的相关策略
1转变管理意识
若要提升档案管理质量，首先需要转变管理意识。机关单位领导应意识到现代化、信息化管理的重要性和必要性，并且积极将其引入其中，此种做法并不是完全否定文书档案管理模式，其主要是为了能够提升工作效率。因此，机关单位今后应加强对相关管理人员思想工作的重视，使其能够具备新型管理观念，并且为档案管理工作配备一定的设备和技术人员，使文书档案能够与信息档案共同存在，并形成互补的状态。此种转变对于机关单位而言可谓十分有利，若其档案管理无法跟随时代发展的脚步，很容易被时代淘汰。
2提升重视程度
文书档案管理质量长期得不到提升的一大原因在于，无论是机关领导还是机关工作人员均没有对文书档案管理提起重视。今后整个机关单位应加强对此方面的宣传，以期能够引起全单位的重视，使其了解到档案管理并不仅仅是档案管理员的工作，任何人员在提交文书档案资料时均应对该资料有一定的了解和审核，避免增加文书档案管理者的工作量，同时档案管理者也要积极做好登记工作，对于没有及时上交材料的部门或人员要进行登记，并适当提醒其尽早将材料上交，以便于统一管理。
3提升文书档案利用率
机关单位存在的最大意义在于为人民服务，因此在进行文書档案管理时也应将此观念融入进去。文书档案管理具有一定的滞后性，若在管理中做不到科学合理和迅速，则会对档案利用率的提高造成阻碍，因此今后在该方面应注重对文书材料的分门别类，将所有材料分类后根据索引将其摆放在不同的位置，并且在添加相关资料时要根据已经确定的方位来摆放资料，避免出现张冠李戴的情况，否则势必会对材料的调用产生影响。另外，重要的资料应将其录入到信息档案中，一来是为了能够长久、安全的保存，二是为了能够在调用资料时更加方便快捷。
4注重文书档案的储存和保护
文书档案管理中应加强对其的储存和保护措施，文书档案具有的较为明显的弊端在于，当其处于过于潮湿的环境中时会逐渐发霉，而当其被雨水浸泡后更是瞬间失去应用价值，因此为其选择适当的储存位置也十分重要。在机关单位中应为文书档案材料建立专门的储存库，并且要做到通风干燥，同时在相对隐蔽的角落中放置樟脑丸，这也是保护文书档案的重要方式之一。机关单位文书档案管理工作看似简单，但其中拥有很多需要注意的地方，无论是文书资料的收集整理，或是资料的使用和储存，各个环节均对相关人员的工作能力和工作素养有了更高的要求，尤其是当代社会中更应加强此方面建设，因此在今后的文书档案管理工作中，相关人员也应具备一定的自我提升意识，在工作中尽量避免因人为失误造成资料的不完整等。
总结
【摘 要】本文通过对2012～2013年本院护理记录审阅，发现主要存在书写不规范、医护不统一等5个方面的问题及5个方面的原因，建议加强学习培训和质控管理，不断提高护理记录书写的水平。
【关键词】护理记录；问题原因分析对策
【文章编号】1004-7484（2014）05-3187-02
实施的《医疗事故处理条例》中规定，患者有权复印护理记录，它在医疗事故和纠份中具有重要意义。护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录，是临床护理工作的重要组成部分之一，是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间的护理过程的客观记录。我院从2010年开始整理护理模式病房书写护理记录，现将护理记录结果分析如下：存在问题
1.1书写不规范：护理记录书写字迹不清楚，涂改，刀刮等现象比较多见。签名简化、代签或字迹潦草。使用非医学术语，语句含混，文字乱缩减，如继观，神清，常处等等。
1.2医护之间不统一：医护记录时间不统一，内容不相符，前后矛盾。如医生记录病人“关节疼痛减轻”，而护理记录描述病人“关疼痛加重”。
1.3护理记录不能体现护理行为：护理记录内容偏重医疗，过多地记录疾病病生理变化和治疗过程或重复抄写已经执行过的医嘱，造成护理记录与医疗记录过多地重复，而已经实施的护理措施、护理效果以及病情观察情况记录又未体现，从而使护理记录不能真正体现护理行为。
1.4护理记录缺乏真实性：书写护理记录要真实反映患者的病情和护士的实际工作，记录者必须亲自观察病情变化，测量生命体征，分析病情及核实护理过程，才能写出符合实际的记录。临床有个别护士见病人病情稳定就不按时测血压，不测量脉搏，而主观参与以前的数据填写。有些护士只是机械地按照有关规定中的记录次数记录护理记录，以至于有记录为了应付检查，采取转抄，缺什么补什么的方法，导致原始资料失真。
1.5 护理记录不及时、不完整、缺乏连续性：有些护理记录不能及时记录，事后做回顾性描述，导致事实于记录不符，还有些应入院时记录的内容，在出院前两天才记录，如入院宣教、安全教育等。由于护理工作繁忙，护士责任心差，忽略了记录或忘记记录某些项目，使护理记录不完整，存在缺陷，如类风湿性关节炎患者，合并高血压、糖尿病，护理记录应有其健康教育，而护理记录上无任何记录。护理记录不同于交班报告，要体现护理的连续性和动态过程，如腹泻病人，腹泻十余次，采取措施后效果如何，护理记录单无记录。原因分析
2.1 医护之间缺乏沟通。医护记录不一致性问题往往被忽视，然而一旦发生纠纷，医护记录的不一致性便是医疗纠纷的致命环节。由于医护文书分开记录，造成书写时间、内容等不一致。尤其是一些重要时间：入院、抢救、手术、死亡、用药、病情变化等，必须高度重视书写一致性。
2.2护理人员对护理记录不够重视，工作责任心不强。认为护理记录写的越少越好，省略了很多能反映病情变化的细节及处理效果，使护理记录成了交差，不能表达病情的发展变化和转归。
2.3护士的综合素质影响护理记录的质量。职称、学历、是护士综合素质的体现，职称、学历越高其临床经验、理论知识越丰富，书写水平也越高，出现的缺陷越少。从事专科的时间越长，对专科知识掌握就比较全面，书写就比较得心应手。
2.4护士法律观念淡薄，自我保护意识不强。护士对护理记录有关法律知识不重视，未充分认识到护理记录在医疗纠纷中的举证作用。
2.5护士短缺，影响护理记录书写质量。由于护士严重短缺，工作繁忙，每天疲于应付各种治疗、护理工作外，还要花大量的时间和精力去处理一些非护理工作，如划价、取药等。在这种情况下，其质量根本无法保证。对策分析
3.1增强法律意识。组织学习相关法律法规知识，对每一次记录都上升到负法律责任的高度来认识，避免书写时的错、漏、涂改，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写每一份护理记录，使其能成为医疗诉讼的重要证据，达到保护自己及病人合法利益的目的。
3.2组织护理记录书写内容及规范培训和学习，护理部要组织全体护士学习，进行岗位培训，作到应知应会，对护理记录中的问题要及时进行讨论，分析原因，采取防范及整改措施，使每位护理人员掌握护理记录书写规范。
3.3根据专科特点规范护理记录的书写程序，每个病人先确定护理重点，重点观察、重点护理、重点记录，避免千篇一律地重复一个模式，体现因人施护，因需施护。
3.4医护记录要保持一致。医护之间要及时交流、沟通，以求对问题的描述达成一致，以免发生差异。护士在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录不符。
3.5加强护理记录的质量监控，提高护理记录书写质量。建立上级护士查房制度，上级护士随时对下级护士书写的护理记录进行指导和修改。科室和护理部加强监督检查，及时反馈检查结果，对存在的问题进行讨论、讲解、纠正，不断提高护理记录书写质量。
参考文献：
[l] 卫生部医政司.《医疗事故处理条理》及配套文件汇编.北京：中国法制 出版社。2002.3
[2] 田丽华，龚玉泓.护理记录单书写缺陷分析.护理管理杂志，2004，4（5）：50-5l
[3] 魏秀荣.危重病人护理记录存在的问题与对策.国际护理学杂志，2006.1-16-17
[4] 解颖，沙儒.护理记录缺陷分析.中华护理杂志，2003，38（5）：362―364
科室：姓名：得分：
一、填空题（共45分，每空2.5分）
1、书写护理文书应当客观 真实，准确，及时，完整，规范。
2、体温单40-42℃之间只有 手术不写时和分。
3、灌肠后大便一次用1/E 表示，入院或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用平车或卧床 表示。
4、体温骤升≥1.5 ℃或骤降≥2.0℃者需要进行复试，在体温 右上角用红笔划复试标号√。
二、是非题（共25分，每题5分）
1、全部的护理文件白天用蓝黑笔，晚上用红笔。（╳）
2、书写出现错字时，用红笔在错字上画双横线，在画线的错字上方用同色笔更正。（╳）
3、手术后日数自手术次日开始计数，连续填写10天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……9/10，连续写至末次手术的第10天。（╳）
4、脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用蓝色直线填满。（╳）
5、病情观察及措施栏中，护士应客观记录病人的病情，并加以分析评价。（╳）
三、问答题（共30分，每题15分）
1、请解释体温单手术后天数栏中2/3是什么意思？
答：表示患者住院期间做手术的手术后天数，在手术后14天内又做
手术，则第二次手术日数做分子，第一次手术日数作为分母填写，3表示第一次手术后3天，2表示第二次手术后2天。
2、交班项目顺序为？
答：（1）出科患者（2）入科患者及转入患者（3）病重（病危）患者
一、学生书写问题存在的原因
1.教师和家长的教育观念影响了学生的书写发育。
我们的学前教育已呈现出小学化、成人化现象，提前与小学接轨。从中班开始就注重知识的传授和识字写字的训练，家长和教师也以幼儿识字认字多为荣，幼儿卷入成人的教育理念中大受其害。由于幼儿身体正在发育，手小、关节短，十指并不灵活，并且市面上的用笔少有为幼儿专门设计的，孩子们使用的都是成人的用笔。小手握大笔，超前的教育观念拔苗助长，影响了学生的发育，导致学生握不了笔，也不会握笔。
2.缺乏正确而严格的训练。
从小学中高年级学生的握笔情况看，大多学生握笔不正确。从学生平时的实地书写和字迹情况来看，学生也没有掌握好汉字书写的规律，从间架结构到书写笔顺都不合规范，字迹潦草、模糊不清、頁面混乱等情况十分严重。追根溯源，这诸多问题应该是学生从学前班到小学中低段没有得到严格的训练和正确的引导而形成的。
3.学业负担过重使学生缺乏认真写字的兴趣。
教学质量是一个学校的立身之本。但由于教育机制的改革还未到位，家长和教师的教育观念也并未真正地得到改观，就目前的评价机制来说教育质量就是学生的考试成绩。因此，做题写字、完成作业也就是学校和教师提高教学质量的最主要方法了。过重的学业负担，使学生对写字缺乏兴趣。
二、如何提高学生的书写水平
1.认真执行教与学的问题。
早在2011年8月2日，教育部发布《关于中小学开展书法教育的意见》，要求中小学校开展书法教育，小学三至六年级的语文课程中，每周安排一课时的书法课，培养孩子正确的写字姿势，养成良好的书写习惯。
然而目前许多学校都没有专职写字教师，写字课多半由语文教师兼职。由于学校和教师的不重视，许多学校的写字课形同虚设，让学生按教材“自学”。因此要想提高学生的写字水平，首先要提高写字教师的书写和教学水平，教的问题解决好了，才能解决好学的问题。“打铁还得自身硬”， 提高教师的书写水平也是刻不容缓的事情。
2.严格要求，严格训练，培养学生良好的书写习惯。
在识字与写字教学中，教师要激发学生的写字兴趣，教给学生正确的写字姿势和执笔、运笔方法，引导学生掌握汉字的笔画、偏旁、结构的书写方法，逐步做到书写正确、端正、整洁、行款整齐，有一定速度。
教给学生正确的写字姿势和握笔方法之外，还要严格要求学生的书写。在平时的学习作业中不能放松对规范书写的要求，开始学习写字的时候作业量不能太大，在保证高质量的书写之后，再引导学生提高书写速度。等到学生养成良好的书写习惯后，学生的书写就没什么可担心的了。
3.培养兴趣，才能取得良好的效果。
教师要真心爱好写字，每天上课给学生写出优美的汉字，批阅作业给学生留下漂亮的笔迹。在教师的熏陶和影响下，学生们的写字兴趣就更浓，效果就更佳。教学中，教师应当不断地提高学生习字写字的兴趣，激发他们写字的热情，增强他们写字的信心，培养勤学苦练的精神。
作为写字课或者语文课的教师，可以经常举办一些校级的、班级的师生习字展览、作业展览或者现场写字比赛，营造一种良好的氛围，培养学生勤学苦练、奋发向上的意志力。多鼓励、多表扬，勤奖励，调动学生写字积极性，培养他们写字的兴趣。
新的《语文课程标准》对书写提出了更高的要求，因此写字基本功的训练显得尤为重要。只要我们的教师能充分认识、循序渐进、持之以恒地做下去，在提高自身书写基本功的基础上，激发学生写字兴趣，耐心地培养学生规范的书写能力，相信在不久的将来，摆在我们面前的学生作业将是一件件精美的艺术作品。
作者单位 陕西省洋县马畅镇中心小学
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1~12月共抽查我院内、外、妇、儿科在架和终末病历680份, 其中内科护理病历300份, 外科护理病历100份, 妇科护理病历180份, 儿科护理病历100份。
1.2 方法
以体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单为检查重点。按照山西省卫生厅下发的《病历书写规范》、《基础护理学》及整体护理的要求, 以及时、准确、完整、简要、清晰为原则, 以诊疗护理规范、常规为检查的标准[5], 以护理文书书写的正确性, 病情评估的真实性, 各项客观数据记录的及时性和准确性, 护理措施记录的完整性, 护理效果评价的动态性为检查内容。在检查过程中发现问题及时提出, 同时认真分析存在缺陷的原因, 提出护理干预对策, 有效提高了护理文书书写质量, 避免了医疗风险。
2 护理文书中缺陷的表现
2.1 体温单
入院时间与护理评估单入院时间不一致, 与医生首志入院时间不一致, 眉栏项目填写不全, 患者请假外出未记录, 体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确, 与医疗记录不一致;虚填体温、脉搏、呼吸;漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间;死亡时间与医生的不一致;未记录血压、体重;物理降温后无记录显示;同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很远;脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符;危重患者出入量未统计在体温单上;过敏史未填写或与医生的不一致。
2.2 医嘱单
核对者签名不及时;代替签字、漏签字;医嘱单漏填药物过敏试验结果;医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。
2.3 护理记录
包括一般护理记录单和危重患者护理记录单, 其常见缺陷概括如下:
2.3.1 缺乏准确性
不同专科的护理记录内容千篇一律, 无个体差异, 糖尿病患者, 但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同, 健康教育也不相同, 患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者, 主要是要学会如何注射胰岛素, 如何配合医生用药, 学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法;而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和体育运动的指导, 但这些在护理记录中常常未体现出来, 即只体现出因病施护, 而没有体现出因人施护和因需施护。
2.3.2 缺乏客观性
护理记录不能完全如实地记录护理行为, 准确反映病情变化, 护理记录内容没有突出护理专业的特点, 多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容, 造成与医疗内容重复;护理措施实施后, 护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录, 护理记录不能准确地描述护理行为。例如, 在对一位昏迷患者的记录中, 有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮等, 而护士采取了哪些护理措施以及如何预防这些护理差错的发生则均无文字记录。
2.3.3 缺乏及时性
漏记现象时有发生, 部分护士缺乏随时记录的意识, 法律意识淡漠, 护理记录简单化, 临时病情变化的护理记录不全和未作记录, 只是机械地按照有关规定记录。有的病重、病危护理记录单不及时交接班。
2.3.4 缺乏连续性
护理记录是一个连续的动态过程, 但由于时间上的阶段性记录, 多数护士只遵照规定的护理记录频率, 没有根据具体情况连续记录, 甚至凭主观想象记录, 导致护理记录不能完全体现出一个连续、动态的护理过程, 而出现前后不连贯, 甚至矛盾的情况。
2.3.5 缺乏整体性
前后不连贯, 甚至矛盾, 护理记录与医生病历记载的不一致, 病危患者同一时间医生记录为嗜睡, 而护士记录为昏迷。护理记录逻辑性差, 如在体温单体重栏内记录"卧床", 护理记录中患者活动情况"自如"。个别护理计划内容未在护理记录中体现, 患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例腹痛待查病因的患者, 因病情突然产生了焦虑、恐惧心理, 护理人员发现后, 及时给予心理疏导, 解除思想顾虑, 但以上内容未体现在护理记录中。
2.4 输液卡、注射执行卡
常见缺陷有:静脉输液滴数与医嘱不符, 护士签字潦草, 缺项、代签字、涂改执行时间。
3 讨论
3.1 缺陷分析
主要表现为: (1) 大部分护士的法律意识不强, 缺乏自我保护意识。 (2) 部分护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中, 巡视不及时、观察不认真、不仔细, 故记录不能客观地反映患者情况。 (3) 护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中, 护士往往只重视解决患者的实际问题, 而不重视护理文件的记录。 (4) 护士的语言表达能力和综合素质较差, 其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求。 (5) 基层医院, 由于地理位置偏僻以及经济条件差等各方面的原因, 导致信息闭塞, 知识更新速度减慢, 护理新技术新理论不能及时掌握及应用到临床, 有些护理措施不能准确执行到位, 导致护理记录不能完善。 (6) 护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中, 不停地执行医嘱, 各种记录又要占用护士大量的时间及精力, 使护士身心疲惫, 况且重复记录越多, 越容易出现失误。 (7) 患者及家属不信任。一直以来, 护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱、只会打针、输液, 不愿与护士交流病情, 这些也造成了在书写护理记录中的不便。
3.2 对策
3.2.1强化护理安全与法制知识教育。
长期以来, 护士主观上更多考虑患者健康问题, 往往忽视自己身边的法律问题。特别是在举证责任倒置情况下的医患背景下, 极易引发医疗护理纠纷。因此, 护士应加强法律知识的学习, 做到知法、懂法、用法律来约束自己行为。护理文书实际上是最重要的法律性文件, 是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据, 具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理文书的多种法学意义, 确立了其严肃性、真实性和科学性, 因此, 在一定程度上, 可以说护理文书的书写规范是履行法律义务而不是完成一项简单的工作任务。
3.2.2 注重教育, 提高素质, 加强规范化培训。
加强对护士规范化培训和继续教育学习, 进修深造, 提高整体技术水平。强化病历书写要求, 定期进行病历书写质量的检查、讨论、分析, 通过考核培训提高护理文书的书写能力。同时培养护理临床观察习惯, 提高护士的评估观察能力和记录水平
3.2.3 加强护理记录书写各环节的质量控制, 提高护理文书质量
(1) 科室每份病历分到个人, 先个人自查, 并将检查出来的问题记录到专用的本子上, 落实到个人, 及时整改; (2) 科室环节质控, 护士长、责任组长每天对C、D型病历重点监控, 发现问题及时整改; (3) 加强护理部三级质控的指导作用, 护理部每月组织相关护士长对全院的护理文书进行检查, 对存在的问题及时反馈, 对共性问题在每月的护理质量分析会上通报并提出整改措施。三级护理质控人员对护理记录书写质量检查, 分层负责, 层层把关, 做好实施环节与终末质量监控的有机结合。
3.2.4 加强医护交流, 避免记录不符
医疗护理记录的不符, 主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差而产生的[6], 护士要随时看医生的病志, 遇到不同时要及时找医生核实, 达到统一, 另外要加强护患沟通技巧, 加强与患者的沟通, 了解并切实解决患者的需求, 取得患者的信任, 掌握更多的第一手资料, 做到因人施护、因病施护, 对作好护理记录都有非常重要的作用。
3.2.5 科室内每月组织护理病例讨论
针对护士在书写中存在的问题进行分析, 提出解决方法, 提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中, 并相互交流书写护理记录的经验, 同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录, 每次新进人员要及时培训。
3.2.6 依据标准, 不定期抽查依此质量评价标准
护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查, 将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上, 护理措施是否科学、合理、可行, 记录是否及时、客观、真实等质量方面。
总之, 通过采取强化护士法制观念、提高护士整体素质、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后, 我院护理文书书写质量得到了大幅度提高, 护理文书书写合格率达标。
摘要：随着《医疗事故处理条例》实施以来, 护理文书在医疗事故争议中, 也倍受人们关注。因此, 提高护理文书书写的质量, 对于公正判定医疗事故责任具有重要意义[1]。笔者通过对在架病历和终末病历的检查, 对查出问题进行原因分析及整改, 针对性地组织学习护理文书书写规范及质量讲评, 加强护理文书质量控制, 以提高基层医院护理文书的书写质量。因此, 通过分析护理文书书写中产生问题的原因, 有针对性地采取措施解决问题, 可以有效提高护理文书书写质量, 同时减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷。
关键词：基层医院,护理文书,常见缺陷,原因分析,对策,质量控制
参考文献
[1]精神科护理文书书写调查分析[Z].首席医学网, 2006, 07 (02) :269.
[2]金晓燕.医疗护理文件记录[J].基础护理学, 2010, 2 (4) :351.
[3]吴爱桂.护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策[J].中华现代临床护理学杂志, 2009, 4 (3) :182.
[4]黄云娟.护理文书书写中存在的法律责任问题[J].中国实用护理杂志, 2005, 6 (6) :71～73.
[5]吴爱桂.护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策[J].中华现代临床护理学杂志, 2009, 4 (3) :182.
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