三级儿童医院建设标准（共7篇）
2013年10月10-11日在德州参加全省三级医院标准化建设培训班，在总会场听取了马立新处长《我省医院标准化建设的几点思考》及五个专题讲座，在分会场（第二会场）听取了五个专题讲座，感受很深，现就现场学习的心得和体会汇报如下：
一、医院层面
1、正确认识，准确把握条款。
医院评审是医院标准化建设的一部分，是由传统管理到科学规范管理的的转变，是致力于患者安全和质量的提升，通过制定标准化的流程，完善制度的落实，提升医院的管理服务水平，从而保障患者安全。
对待评审的每个条款要逐字逐条的去落实，围绕条款的共性准备相关的资料：C款重点是制度、标准、规范、落实方案；B款重点就是督导、检查、分析、总结；A款重在持续改进并有成效。
2、深入了解检查路径，督导到位。
把握督导的方法：即督导是引领（教）；是沟通（和）；是服务（帮）；是提高（得）；是规范（改）。不是对抗。
保证督导的措施：职能部门职责明确、专业到位；督导的各项指标有效可行；督导的结果有奖罚体制。
3、全面建立质控组织体系
要深刻理解为了质量而评审，因为安全、服务、管理、绩效都离不开质量。质量控制体系的建立（三级管理）是保证质量持续提高的基础，把握好质量控制的方法、建立健全质量控制的各项指标、做好质量控制总结。
4、全方位做好各级培训
各级培训要有计划性、针对性、持续性、真实性和实用性。要有严格的考试、考核（真实），考核结果奖罚明确。
5、重视各项数据的收集
各项工作质量的持续改进如何体现，都要靠数据来分析，没有真实的的原始数据的积累是做不到的，也是这次会议上马处长强调的一些基础性工作的重要性，特别提到信息化建设的重要性，有了信息化的支撑，可以少走弯路。
二、药事层面
1、准确理解药事检查组的39项条款及其释义
对于检查中出现异议的地方做出解释：麻黄碱的管理，高危药品的分类，特殊药品的标识，肠道外营养疗法使用、激素类药物、血液制剂、肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理的问题。
2、药事组织体系的架构
药事委员会及若干相关的药事管理小组的问题，下一步是否成立一个医院合理用药小组？ 能覆盖全院的药事管理工作。
3、抢救药品一定要备案，一般在药学部和护理部都要备案。
4、超说明书用药目录制定要经过药事会批准，加到医院处方集中。不只是超适应症，要特别注意超剂量的问题。
5、全院药品统一管理的问题，能统一的一定要统一，冰箱温度
计的记录格式统一！
6、特殊抗菌药物的使用一定要重视，在临床科室检查出问题会否定药事检查组的结果。
关键词：医院评审标准,职能科室,协调机制,实践
2011年4月开始, 卫生部相继印发了《三级综合医院评审标准 (2011年版) 》 (以下简称《标准》) 《医院评审暂行办法》等文件, 新一轮医院评审工作在全国范围正式启动。新评审标准采用追踪方法学, 要求评审员通过病人的就医流程来审视医院部门之间的协作关系及影响医疗质量和患者安全的关键环节, 给予评价。引导医院把“以病人为中心”落实到医院建设、工作制度和服务流程设计等方方面面。
医院设立职能科室旨在加强某一方面行政业务工作的部位管理, 具有独立的工作职权有相对明确的业务范畴, 是医院管理的中坚力量。职能科室在医院管理中发挥着枢纽作用、参谋辅佐作用、沟通协调作用、服务保障作用和监督控制作用。
一、职能科室协调机制在医院评审中的意义
《标准》要求围绕质量、安全、服务、管理、绩效, 构建“以病人为中心”的医院管理和服务体系, 对职能科室的管理能力和沟通协调机制等提出了很多具体要求, 内容覆盖各章节。比如对口支援, 多发伤、复合伤、疑难病例的救治, 医院应急管理, 预约诊疗, 大规模抢救, 患者入院、出院、转科, 投诉管理, 院务公开, 质量管理, 临床路径管理, 传染病管理, 医院感染管理, 信息化建设, 护理管理等等都明确要求部门间的工作协调。而《标准》“6.2.3”专门提出“各科室、部门责任明确, 定期召开联席会议、履行协调职能”。因此, 围绕“以病人为中心”, 按照系统化原则, 加强职能科室的综合协调机制建设, 对于提升医院管理水平具有非常重要的意义。它不仅在于医院能否顺利地通过评审, 更重要的是为医院构建更加安全的全面质量管理体系, 真正发挥医院功能, 履行社会责任提供强大的支持保障。
王晓荣等从医院感染管理的角度出发, 进行了多学科协作预防与控制医院感染的探讨。该院从2011年8月开始, 以感染管理科为主, 加强与医务、护理、总务、检验、药剂、临床科室、重点科室 (消毒供应中心、手术室、ICU、内镜室) 等多学科协作, 配合等级医院评审, 加强学科、部门间协调沟通, 明确分工职责, 落实工作措施, 合力推进医院感染各项防控措施的有效落实, 在预防与控制医院感染方面取得了一定成绩。
二、我院职能科室协调机制建设的实践
2011年以来, 我院在学习贯彻新《标准》过程中, 把职能科室建设、能力提升作为重要内容, 不断优化职能组织, 界定职能科室的管理工作, 健全协调机制。各职能科室充分履行职责, 通力合作, 协调运转, 促进了医院标准化、科学化、规范化、精细化管理, 2013年顺利通过三甲复核, 受到专家好评。
(一) 组织优化。
2011年, 我们坚持以病人为中心的理念, 遵循医院评审标准, 运用流程优化的ESIA (清除、简化、整合、自动化) 原理, 按照以事为中心、目标一致、关键要素、层次管理、统一高效的原则, 对职能科室进行了整合重组。重点解决了职能重叠交叉、分工不明确、多头领导指挥、环节过多流程过长等问题, 如将医务科、门诊部、医保办整合为医疗事务部, 加强医疗工作的组织、协调和监管, 特别是强化医保监管、门诊医疗工作协调、调度。将原分属于后勤部、车队、事业发展部、保卫部等部门的会务准备、公务用车、医院宣传、社会治安综合治理等职能与院办职能整合, 成立行政事务管理部。同时, 建立应急办、院务公开办、综治办、公立医院改革办等协调型机构挂靠在行政事务管理部。通过改革, 将原有26个部门整合为18个部门, 将部分协调性工作由部门间协调改为“内部化”管理。2013年在复核迎检中, 进一步完善了职能组织, 如统一投诉管理, 并将组织优化向临床医技科室推进, 强化一级学科建设, 将原内科9个、外科7个二级专科整合起来, 试点成立内、外科部, 强化科室行政、医疗、护理、质量、安全、教学、科研、运营等管理。
(二) 职能界定及协调事项清理。
在完成机构改革、部门整合、岗位竞聘后, 2012年, 组织各职能部门进一步学习、解读标准, 进行职能界定。由各部门负责人依据《标准》、医疗卫生管理及相关法律法规, 结合工作实际, 清理工作职能事项清单、多部门协调协作事项清单, 总结职能管理中的经验, 分析检讨工作中的不足和缺陷, 提出改进的办法与措施。医院组织召开部门工作协调会, 由各部门报告工作, 相关部门就协调事项提出意见、建议, 分管领导及相关领导点评, 院长归纳总结等程序, 细化、完善了行政管理规章制度和工作流程。经过反复7次的修改, 形成了较为完整的部门工作责任事项及协调事项, 作为部门管理的责任清单。据此, 将工作事项在部门内细分到岗位, 形成了较为完整的职能科室工作人员岗位说明书, 将工作责任落实到岗位。
(三) 协调工作的制度化管理。
2009年, 医院制定了《职能部门工作协调制度》。2013年对该制度进行了修订完善。明确了部门协调的统一牵头部门、协调的内容、协调的方式、协调的工作流程。要求各部门在充分履职的前提下, 坚持积极沟通、主动协调, 衔接互补、密切协作, 调查研究、分级负责, 在制定制度、形成计划、草拟公文、处理事务、承接新任务、项目性工作、关系处理等涉及跨部门工作时, 充分会商、达成共识, 必要时请牵头部门、分管领导协调处理。
(四) 协调机制的运行。
1.日常事务协调。对于日常工作需要相关部门协作或遇到理解不一致和执行不统一的问题时, 主办部门主动征询协作部门意见, 共同商讨。协调无果时, 主办部门应进行调查分析, 制定可行性方案, 提交职能部门工作例会或请示分管院领导组织协调会联商。2.公文协调。协调办理上级文件和医院文件中涉及多部门共管、交叉或边缘工作时, 牵头主办部门必须会商相关部门联合成文或进行会签, 否则不得呈报院领导处理。3.制度协调。要求部门在制定或修订规章制度时, 处理规章制度所规定的各项内容之间的关系以及不同规章制度相互之间的衔接, 增强规章制度的完整性、适用性, 避免先后制定的规章制度彼此矛盾或执行过程中发生冲突。4.会议协调。医院建立了职能部门周工作例会制度和临时会商制度。督导办、综治办等建立了投诉管理、安全及应急管理、院务公开的月度协调会议制度。对于临时性工作, 由牵头部门发起或行政事务管理部牵头组织。2013年, 仅由行政事务管理部主持召集的协调会议就有35次。
三、讨论
职能科室由多个互相联系的分支科室组成, 各科室之间、科室人员之间都有着密切的联系, 只有协调一致, 才能达到高效的良性运行。
(一) 坚持了以病人为中心的理念。《标准》充分体现了坚持“以病人为关注焦点”, 作为医院任何一项工作都应围绕“以病人为中心”的核心价值理念。职能科室协调工作也必须紧紧围绕病人的需求, 建立健全医院制度规范体系、资源管理体系、医疗服务体系、质量安全分析与改进体系。在贯彻《标准》的过程中, 始终以改善患者就医体验, 提供更加优质、高效、安全的医疗服务为目标, 着力解决病人最关心、最担心、最需要的问题, 职能科室协调有明确的目标和方向, 工作中更容易达成共识、形成合力。
(二) 职能组织持续优化是基础。
在职能机构调整的过程中, 引入了大部门制的思路。大部门体制可以有效解决职能部门交叉、政出多门、多头管理、权限冲突等问题, 是推进统一、精简、高效的服务政府和责任政府建设顺利进行的必要选择。通过大部门制, 减少了职能科室工作的交叉、重叠, 一些工作由科室间的协调调整为部门内部化工作, 优化了部门结构, 提高了工作效率。同时, 明确了协调的综合管理部门, 综合部门在公文协调、计划协调、制度协调和会议协调中发挥了积极的作用。
(三) 职能科室责任划分是关键。
协调需要规矩、需要程序, 协调不是无原则的让步, 也不是“能者多劳”“乱点鸳鸯谱”。职能科室协调的基础在于职能的厘清、任务的明确和责任的履行。职能的界定作为职能科室协调机制建设的重要一环, 既明确了职能科室的基本职能、常规协调事项, 又建立了相应协调工作流程, 将其制度化。在职能划分的同时, 也进一步细化了职能科室各级各类人员岗位说明书, 形成各司其职、各负其责的格局。经常性的协调会议、会商制度, 促进了职能科室间相互的信息交流, 增进了彼此的信任和理解。各部门之间密切协同配合, 在团结协作中实现优势互补, 朝着医院的发展目标团结共进。
(四) 领导的重视和参与是保证。
ISO八项质量管理原则第二条即“领导作用”。院长高度重视职能科室协调工作, 从组织机构调整、职能界定都全程参与。在三甲复核中, 院长还亲自参与《标准》解读, 主持召开医院质量与安全管理委员会、周工作例会等, 牵头协调、督查护理垂直管理、门诊服务体系、急诊急救体系、疑难危重症救治体系的建设, 促进了协调机制的深入、持续和完善。
参考文献
[1]马丽平.关于医院评审工作的思考[J].中华医院管理杂志, 2012, 28 (11) .
[2]胡海霞.浅谈基层医院职能科室效能提高的探讨[J].内蒙古中医药, 2013, 32 (19) :119-120.
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[4]王晓荣, 王茂光, 苟旭.基层医院多学科协作预防与控制医院感染的探讨[J].当代护士 (学术版) , 2014 (1) :101-102.
【关键词】医院评审；门诊护理；改进措施
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0168-02
2011年12月24日卫生部下发了《三级综合医院评审评价标准实施细则（2011年版）》，山西省根据卫生部要求，本着“标准只升不降、内容只增不减”的原则，在2012年2月制定了《山西省三级综合医院评审评价标准实施细则（2012年版）》。我院在2012年8月在山西省率先通过三级甲等医院评审并获得好的成绩。门诊是医院的窗口和重要组成部分，门诊护理工作的优劣、服务态度的好坏、护理技术的高低，不仅反映门诊护理管理水平，还会影响整个医院的声誉。在2012年中我院门诊护理工作通过对照新的评审标准找差距、注重落实标准、持续改进等措施促进了门诊护理质量的提高，并获得了评审专家的肯定。现具体内容如下。
1、对照标准组织学习，提高门诊护理人员对标准的认识
1.1 新的综合医院评审标准具有细、全、重视管理及医疗护理安全等特点，对其内涵均要反复学习，领会精神，从思想上认识标准，理解标准，掌握标准，才能更好的做好各项工作。门诊部护士长通过参加培训、查找资料等将标准中涉及门诊部分进行逐条梳理，并对照标准评估目前的护理工作，制定迎接评审工作计划。
1.2 组织门诊护理人员学习，解读标准要求，并制订具体工作措施，要求人人掌握标准，落实标准，参与到等级医院评审中来。
2、对照标准，完善门诊护理工作
2.1 努力优化就诊流程，改善就诊环境
2.1.1 工作时间前移。为缩短患者等候时间及针对外地患者逐日增多的现象，门诊部经过广泛调研，在上午工作时间前移30分钟的基础上将下午工作之间前移1小时，受到广大患者的好评。
2.1.2 设立了院长代表接待处。在门诊二楼大厅开展院长代表接待工作，监督门诊日常工作，并解决患者在就诊过程中遇到的疑难问题。
2.1.3 为缩短门诊患者辅助检查等待时间，对门诊与住院患者实行错时错峰检查制。
2.1.4 开展各种形式的便民服务。门诊二楼大厅及四楼超声室门口为患者提供开水及一次性水杯，为患者准备轮椅、平车等开设方便门诊；门诊二楼大厅设电子触摸屏为患者提供医师信息、药品价格、医疗服务价格查询服务；LED显示屏滚动播出医师出诊信息；各候诊区域播出数字电视，为患者提供方便、温馨的就诊环境。
2.1.5 坚持全年无假日门诊制，方便患者就医。
2.2 努力提升门诊服务品质
2.2.1 根据患者的病情和需求为患者提供精细化服务，让患者享受到便捷、优质的服务。从门诊护理人员仪表、仪态抓起，倡导微笑服务、主动服务，提升医院服务形象。打造分诊、导诊、化验结果查询、咨询服务、投诉接待一站式门诊服务。
2.2.2 将护理人员服务态度与考核挂钩，努力实现工作中“零投诉”。
2.2.3 积极开展检验结果查询服务，为就诊患者提供电话查询与化验单邮寄服务，更好地方便患者。
2.3 积极开展并推进预约诊疗服务
2.3.1 完善预约诊疗工作制度，使流程更科学规范，同时加强对预约诊疗工作的宣传力度，努力提高患者预约诊疗比例。
2.3.2 在电话预约、网络预约的基础上开展了现场预约诊疗、复诊预约诊疗服务，便捷了预约程序。
2.3.3 利用下乡扶贫与学术交流的机会与基层医院建立预约转诊服务机制，促进了预约诊疗工作。
2.4 完善各项突发事件应急预案并加强学习
2.4.1 修订与完善了各种应急预案，如门诊诊疗过程中突发急救事件应急预案与工作流程，门诊突发事件应急预案，门诊高峰时段医务人员调配应急预案等。
2.4.2 组织门诊护理人员进行模拟演练，提高其快速反应能力。
2.4.3 演练结束或突发事件处理结束后均组织护理人员进行讨论、分析，针对过程中存在的不足制定整改措施，促进全员提高。
2.5 延伸门诊功能，积极开展多种形式的健康教育工作
2.5.1 为满足门诊患者对健康知识的需求，门诊部全年在分诊台及各诊室发放各种疾病防治知识宣传资料。
2.5.2 在门诊大厅设置活动版面并定期更新，开展健康教育工作。如“控煙教育”、“艾滋病知识宣传”等。
2.5.3 每月定期进行健康讲座活动，将群众需求的健康知识、常见病的预防、康复知识等通过专家讲座的形式与患者进行面对面交流，受到广大门诊患者的好评与欢迎。
2.5.4 与临床科室大力配合在门诊大厅开展义诊咨询服务，如“世界卒中日”、“世界肿瘤日”义诊活动，提升了服务品质。
3、针对问题，积极开展自查工作
3.1 新的评审标准运用质量管理PDCA的原理，体现持续改进。因此，我院在积极完善工作的同时，开展了多种形式的自查工作，如科室自查、职能科室检查、医院评审领导组模拟检查等，对照标准用“以病人为中心”的服务理念，从病人的实际感受来评价门诊的整体服务品质。
3.2 门诊护士长针对自查中发现的问题，科学分析原因，制定具体改进措施，并限期追踪改进效果。通过自查工作，促进了门诊护理质量的提高，并将“持续改进提高”的工作理念深入人心。
4、成效
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改 革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和 管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履 行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人 民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院 管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级儿童医院评审 标准（2011 年版）（卫医管发„2011‟79 号）》。为进一步解读评审标 准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自 我监管与质量改进提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《三级儿童医院评审标准（2011 年版）实施细则》适用于三级 儿童医院，其余各级各类医院可参照使用。
本细则共设臵 7 章 74 节 416 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 68 节 375 条 665 款细则，用于对三级儿童医 院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本细则的各章节中 带“★”为“核心条款”，共 27 条。
第七章共 6 节 41 条监测指标 用于对三级儿童医院的医院运行、，医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类
（一）基本条款
I 适用于所有三级儿童医院。
（二）核心条款
为保持医院的医疗质量与患儿安全，对那些最基本、最常用、最 易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响 医疗安全与患儿权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由 政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布
名称
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
节 6 8 10 28 5 11 68
条 33 35 28 187 31 61 375
款 35 48 29 392 52 109 665
核心条款★ 3 4 10 2 6 27
三、评审表达的方式
（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，II 或同意不设臵的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的 要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即 check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现 医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。
表 2 第一章至第六章标准条款的评价结果
A 优秀 有持续改进，成效良好
PDCA
B 良好 有监管有结果
PDC
C 合格 有机制
且能有效执行
PD
D 不合格 仅有制度或规章或 流程，未执行 仅 P 或全无
四、评审结果
表 3 第一章至第六章评审结果
项目 类别 甲等 乙等 第一章至第六章标准条款 C级 ≥90% ≥80%
B级 ≥60% ≥50%
A级 ≥20% ≥10%
C级 100% 100%
核心条款 B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥l0%
III
目录
第一章 坚持医院公益性..................................................1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。1
二、科学规范的公立医院内部管理机制......................................5
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。................8
四、应急管理...........................................................11
五、临床医学教育与继续医学教育.........................................14
六、科研及其成果.......................................................16
第二章 医院服务.......................................................18
一、预约诊疗服务.......................................................18
二、门诊流程管理.......................................................20
三、急诊绿色通道管理...................................................22
四、住院、转诊、转科服务流程管理.......................................28
五、基本医疗保障服务管理...............................................30
六、维护患儿的合法权益.................................................31
七、加强投诉管理.......................................................33
八、就诊环境管理.......................................................35
第三章 患儿安全.......................................................38
一、确立查对制度，准确识别患儿身份.....................................38
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...................41
三、确立手术安全核查制度，防止手术患儿、手术部位及术式发生错误.........43
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.........................45
五、特殊药物的管理，提高用药安全.......................................46
六、建立临床“危急值”报告制度.........................................48
七、防范与减少患儿跌伤、坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外事件发生.......49
八、防范与减少患儿压疮发生.............................................50
九、妥善处理医疗安全（不良）事件.......................................51
十、鼓励患儿监护人或近亲参与医疗安全...................................53
第四章 医疗质量安全管理与持续改进.....................................55
一、医疗质量管理组织...................................................55
二、医疗质量管理与持续改进.............................................58
三、医疗技术管理.......................................................63
四、临床路径、单病种质量管理与持续改进.................................67
五、新生儿科诊疗管理与持续改进.........................................70
IV
六、新生儿重症监护室质量管理及持续改进.................................73
七、住院诊疗管理与持续改进.............................................77
八、手术治疗管理与持续改进.............................................84
九、麻醉管理与持续改进.................................................90
十、重症医学科管理与持续改进...........................................96
十一、感染性疾病管理与持续改进........................................100
十二、中医管理与持续改进..............................................104
十三、康复治疗管理与持续改进..........................................106
十四、药事和药物使用管理与持续改进....................................109
十五、临床检验管理与持续改进..........................................123
十六、病理管理与持续改进..............................................133
十七、医学影像管理与持续改进..........................................143
十八、输血管理与持续改进..............................................148
十九、医院感染管理与持续改进..........................................158
二十、介入诊疗管理与持续改进..........................................165 二
十一、临床营养管理与持续改进........................................170 二
十二、血液净化管理与持续改进........................................174 二
十三、放射治疗管理与持续改进（可选）................................182 二
十四、小儿门诊输液质量管理与持续改进................................188 二
十五、雾化治疗质量管理与持续改进....................................192 二
十六、儿童保健质量管理与持续改进....................................195 二
十七、其他特殊诊疗管理与持续改进....................................199 二
十八、病历（案）管理与持续改进......................................204
第五章 护理管理与质量持续改进........................................210
一、确立护理管理组织体系..............................................210
二、护理人力资源管理..................................................213
三、临床护理质量管理与改进............................................217
四、护理安全管理......................................................221
五、特殊护理单元质量管理与监测........................................223
第六章 医院管理......................................................228
一、依法执业..........................................................228
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制........................231
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划............234
四、人力资源管理......................................................236
五、信息与图书管理....................................................241
六、财务与价格管理....................................................245
七、医德医风管理......................................................250
V
八、后勤保障管理......................................................252
九、医学装备管理......................................................258
十、院务公开管理......................................................264
十一、医院社会评价....................................................266
第七章 日常统计学评价................................................267
一、医院运行基本监测指标..............................................269
二、住院患儿医疗质量与安全监测指标....................................271
三、特定（单）病种质量指标............................................286
四、重症医学（ICU）质量监测指标.......................................296
五、合理用药监测指标..................................................301
六、医院感染控制质量监测指标..........................................306
VI
第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的 定位和要求。
评审标准 评审要点
1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
1.1.1.1
医院的功能 任务和定位、明确，保持适度规模，符 合卫生行政部门规定三 级儿童医院设臵标准。【C】
医院符合卫生行政部门规定三级儿童医院设臵基本标准全部条款，获得批准等 级至少正式执业三年以上。
（1）实际开放床位与卫生技术人员之比 1∶1.15。（2）病房护士:病房实际开放床位≥0.4:1（3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。【B】符合“C”，并
1.临床科室主任具有正高职称＞90%。2.护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。3.平均住院日≤12 天。
4.实际开放床位明显大于执业登记床位时（大于 10%）有增加床位的申请及省，级卫生行政部门批准文件。【A】符合“B”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门三级儿童医院设 臵标准。
1.1.2 临床科室一、二级诊疗科目/专业设臵齐全、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生 行政部门规定的标准。
1.1.2.1
保持适宜规模 临床科室、人员梯队符合省级卫生 行政部门规定的三级儿 童医院标准。【C】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定三级医院设臵标准，获得批准至少正式执业 2.临床科室诊疗科目:至少设有儿内科（6 个二级专业）、儿外科（4 个二级专 业）、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、儿童保 健科、急诊科、疼痛科（可选）。
3.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队符合省级卫生行政部门规定的三级儿童医 院标准。
4.二级专业由儿科专业副主任医师主持临床工作。【B】符合“C”，并
1.设臵有内科、外科、儿童保健科的全部二级诊疗科目，并设有三级诊疗科目。（1）小儿内科二级专业为:感染性疾病科，心脏病科，呼吸科，消化科，肾科，一、二级诊疗科目设臵、三年以上。神经内科，血液病科，风湿病科，内分泌科，新生儿科、小儿遗传病科、小儿 免疫科。
（2）小儿外科二级专业为:普外科，胸心外科，骨科，泌尿外科，神经外科，烧伤整形科，新生儿外科。
（3）儿童保健科二级专业为:儿童生长发育专业、儿童营养专业、儿童心理卫 生专业、儿童康复专业、儿童五官保健专业。
2.90%的二级专业由高年资副主任医师（任职 3 年以上）主持临床工作。【A】符合“B”，并
90%的二级专业由主任医师主持临床工作。
1.1.3 儿科重点专业诊疗技术水平在本省或全国儿科专业领域学科优势明显；诊疗工作量与 质量处于本省或全国前列；重症病人占总病人的比例处于本省或全国前列。
1.1.3.1
重点科室、优势病种、擅 长专业诊疗技术水平与 质量处于本省或全国前 列。【C】
1.十五种住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用，处于本省前列（前 25 百分位）（详见本标准第七章 第二节，下同）。
2.八种住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院 日与平均住院费用，处于本省前列（前 25 百分位）（详见本标准第七章第二节，下同）。【B】符合“C”，并
1.十五种住院重点疾病及八种住院重点手术工作量与质量处于全国先进（中位 数）。
2.设有省级卫生行政部门批准的儿科临床重点科室或省级儿科临床质控中心 单位。
【A】符合“B”，并
1.十五种住院重点疾病及八种住院重点手术工作量与质量处于全国前列（前 25 百分位）。
2.有卫生部批准的儿科临床重点科室。
1.1.4 医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施 设备、技术梯队与处臵能力，可提供急危重症诊疗服务（24 小时/每天-7 天/每周-365 天/ 每年），并能接受外辖区转入患儿服务。
1.1.4.1
主要承担急危重症和疑 难疾病的诊疗 在急诊与。住院患儿中急危重症和 疑难疾病诊疗的比重 住； 院诊疗中跨区域外埠患 儿的比重。【C】
1.医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）儿科急危重症和疑难疾病诊疗的 设施设备、技术梯队与处臵能力。2.主要专业住院患儿疑难病例≥20%。3.住院诊疗中收住跨区域外埠的患儿。【B】符合“C”，并
1.主要专业住院患儿疑难病例≥30%。
2.住院诊疗中收住跨区域外埠患儿的比重逐年提升。【A】符合“B”，并
1.主要专业住院患儿疑难病例≥40%。2.NICU 中疑难病例≥80%。
注:部分二级专业疑难病例，例如 新生儿专 业
住院新生儿病房疑难病例≥30%。NICU 中疑难病例≥80%。
主要疑难疾病包括:RDS、PPHN、中-重度 HIE、极低或超低体重儿、先天性心脏病诊治、消化道畸形诊治、NEC、严重高胆红素血症、顽固性低血糖、休克、严重感染、严重脑室内出血或脑积水等。小儿呼吸专业
住院患儿中疑难病例比例应大于 30%。
主要疑难疾病包括:社区获得性肺炎、院内获得性肺炎、支气管哮喘、变应性支气管肺曲霉菌病、原发肺 结核、免疫缺陷病肺部并发症、原发性纤毛不动综合征、Katagener 综合症、先天支气管肺发育畸形、肺 血管畸形、特发性肺含铁血黄素沉着症、弥漫间质性肺疾病、结缔组织病肺损害。小儿内分泌专业
住院患儿中疑难病例比例应大于 30%。
主要疑难疾病包括:糖尿病酮症酸中毒、高血糖危象、持续低血糖、严重代谢性酸中毒、急性代谢危象、肾上腺危象、持续低钙血症、甲状腺危象、高血钙危象、甲状旁腺危象、严重电解质紊乱、高血压脑病、心跳呼吸骤停、心功能衰竭、呼吸衰竭、脑病。小儿神经病学专业
住院患儿中疑难病例比例应大于 30%。
主要疑难疾病包括:中重症脑炎、脑膜炎、脑病、难治性癫痫、重型外周神经病、神经疾病合并严重其它 躯体疾病、各种严重神经疾病。小儿肾病专业
住院患儿中疑难病例比例应大于 30%。
主要疑难疾病包括:难治性肾病、先天性肾脏病、遗传性肾脏病、肾小管疾病、急性肾衰竭、慢性肾衰竭、继发性肾脏病、难治性泌尿道感染、膀胱输尿管反流、罕少肾脏病及肾脏肿瘤等。小儿遗传病专业
住院患儿中疑难病例比例应大于 30%。
主要疑难疾病包括:低血糖鉴别诊断；各种染色体疾病的诊断；各种糖类代谢异常疾病诊断、各种有机酸 与氨基酸代谢障碍疾病的诊断、各种蛋白质代谢异常的诊断、各种脂质代谢异常的诊断、肾小管酸中毒 的鉴别诊断、嘌呤代谢异常诊断、色素代谢异常诊断、肝豆状核变性诊断治疗、粘多糖病的诊治、代谢 性肝病的诊治。小儿免疫专业
住院患儿中疑难病例比例应大于 30%。
主要疑难疾病包括:IVIG 无应答型川崎病、巨大冠脉瘤、幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多形性渗出性红斑、巨噬细胞活化综合征、先天性无丙种球蛋白血症、湿疹血小板减少免疫缺陷综合征、严重联合免疫缺陷病、慢性肉芽肿病。小儿传染病专业
住院患儿中疑难病例比例应大于 30%。
主要疑难疾病包括:发热待查；慢性腹泻；肝脾肿大原因待查（包括婴儿肝炎综合征的病因诊断与综合治 疗）；浆膜腔积液原因待查；侵袭性真菌病包括隐球菌性脑膜炎的诊治。
1.1.5 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行 政部门规定的标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。
1.1.5.1
医技科室服务能满足临 人员梯队与技术能力符 合省级卫生行政部门规 定的标准。【C】
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
床科室需要，项目设臵、2.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1%。
【B】符合“C”，并
1.医技科室主任具有正高职称＞70%。
2.医技科室、临床实验室项目完全达到集中设臵、统一管理、资源共享。3.有省级临床质控中心或重点专科。【A】符合“B”，并
1.有国家级临床质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有正高职称＞90%。
二、科学规范的公立医院内部管理机制
评审标准 评审要点
1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.1.1
坚持公立医院公益性，把 维护人民群众健康权益 放在第一位。【C】
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维 护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目 数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，提高质量、优化服务、降低成本、控 制费用的措施。
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或 获得嘉奖。【A】符合“B”，并 1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。
1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地 建设。
1.2.2.1
按照规范开展住院医师 规范化培训工作，做到制 度、师资与经费落实，做 好培训基地建设。【C】
1.具备临床住院医师培训基地的资质。
2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括:师资、经费、培训空间 等支持细则。
3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并
定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见 和建议。【A】符合“B”，并
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。
1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点 项目。1.2.3.1
将推进规范诊疗 临床路、径管理和单病种质量控 制作为推动医疗质量持 续改进的重点项目。【C】
1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实 际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合“C”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分 析，及时反馈，改进。【A】符合“B”，并
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患儿入组率、入组后完 成率符合要求。
2.对肺炎等第七章第三节所列的病种实行单病种质量规范管理，有完整的管理 资料。
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1.2.4 以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患儿诊疗等候时间。
1.2.4.1 【C】
提高工作效率 优化医疗 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。，服务流程 缩短患儿诊疗，2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。等候时间和住院天数。3.有根据调研结果采取缩短患儿诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”，并
医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务 流程，提高工作效率，缩短患儿诊疗等候时间和住院时间。【A】符合“B”，并
1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3.近五年住院天数有降低趋势。
1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管、理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
1.2.5.1
按照《国家基本药物临床 应用指南》 《国家基本和 药物处方集》及医疗机构 规范医师处方行为，确保 基本药物的优先合理使 用。【C】
1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优 先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反
药品使用管理有关规定，馈。
【B】符合“C”，并
有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并
1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫 生行政部门的规定。
1.2.6 控制公立医院特需服务规模。
1.2.6.1
控制公立医院特需服务 规模。【C】
1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模≤10%。【B】符合“C”，并
1.特需门诊量不超过专家门诊量 10%。2.住院特需床位数量占实际开放床位数≤7%。【A】符合“B”，并
1.特需门诊总量占总门诊量≤5%。2.住院特需床位数量占实际开放床位数≤5%。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。
评审标准 评审要点
1.3.1 将对口支援县医院、乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入 院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。
1.3.1.1
将对口支援县医院和乡 镇卫生院（以下简称受援 医院）及支援社区卫生服 务工作纳入院长目标责 任制与医院工作计 划，有实施方案，专人负 责。（★）【C】
1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施 在儿科专业中选择 2～，3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【B】符合“C”，并
职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量 与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【A】符合“B”，并
通过三年对口帮扶，其儿科专科建设取得显著成效。
1.3.2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1.3.2.1
承担政府分配的为社 区 农村培养人才的指令、性任务，制定相关的制 度、培训方案，并有具体 措施予以保障。【C】
1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。3.有“参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容”的明确规定。4.到农村、社区及下级医院服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。【B】符合“C”，并
1.职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评 价。
2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3.到农村、社区及下级医院服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。【A】符合“B”，并
1.到农村、社区及下级医院服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政 府肯定或表扬、奖励等。
1.3.3 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律 法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.3.3.1
根据《中华人民共和国传 【C】
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。染病防治法》 《突发公和 共卫生事件应急条例》等 相关法律法规承担传染 预防等任务。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
3.对发现的法定传染病患儿、病原携带者、疑似患儿的密切接触者采取必要的 治疗和控制措施。化处臵。
5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患儿、疑似传染病患儿应当引导至相对 隔离的分诊点进行初诊。
6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。【B】符合“C”，并
门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理 规范。
【A】符合“B”，并
职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传 染病漏报，无管理原因导致传染病播散。病的发现、救治、报告、4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害
1.3.4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
1.3.4.1
建立院前急救与院内急 诊“绿色通道”，有效衔 接的工作流程。【C】
1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患儿转 接及工作记录。【B】符合“C”，并
1.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术 流程畅通。【A】符合“B”，并
职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
1.3.5 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.3.5.1
开展健康教育与健康促 进 健康咨询等多种形式、的公益性社会活动。【C】
1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等 公益性活动。
2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【B】符合“C”，并
开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益 性活动有定期效果评价，持续改进。【A】符合“B”，并
开展公益性社会活动获得省级及以上表彰。1.3.6 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
1.3.6.1
在国家医疗保险制度 新、型农村合作医疗制度框 架内 医院应建立与实施，双向转诊制度与相关服 务流程。【C】
在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转 诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。【B】符合“C”，并
职能部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【A】符合“B”，并
转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。
1.3.7 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗 技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1.3.7.1
根据《中华人民共和国统 计法》与卫生行政部门规 定 完成医院基本运行状，况、医疗技术、诊疗信息 和临床用药监测信息等 相关数据报送工作 数据，真实可靠。【C】
1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基 本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【B】符合“C”，并
落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符合“B”，并
当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内:（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。
四、应急管理
评审标准 评审要点
1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1.4.1.1
遵守国家法律、法规，严 格执行各级政府制定的 应急预案，承担突发公共 事件的医疗救援和突发 【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。
【B】符合“C”，并
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行 流程。
2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。【A】符合“B”，并
对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。
1.4.2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的 机制。
1.4.2.1
建立健全医院应急管理 组织和应急指挥系统，负 责医院应急管理工作。【C】
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.主管职能部门负责日常应急管理工作。
4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6.有医院应急队伍，人员构成合理，职责明确。7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调 人。
2.有信息报告和信息发布相关制度。
3.医院应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方 面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【A】符合“B”，并
1.有应急演练或应急实践总结分析，对医院应急指挥系统的效能进行评价，持 续改进应急管理工作。
2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。1.4.3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制订和完善各类应 急预案。
1.4.3.1
开展灾害脆弱性分析，明 确医院需要应对的主要 突发事件及应对策略。【C】
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排 序，明确应对的重点。【B】符合“C”，并
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行 系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【A】符合“B”，并
定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并 开展再培训与教育。
1.4.3.2 【C】 的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。编制各类应急预案。★）1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件（1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.1
开展全员应急培训和演 练，提高各级、各类人员 的应急素质和医院的整 体应急能力。【C】
1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急 相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】符合“C”，并
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B”，并
应急预案与流程的员工知晓率达到 100%。1.4.4.2
医院有停电事件的应急 对策。【C】
1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所 应急用电。
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。【B】符合“C”，并
1.对本院备臵的应急发电装臵与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有 记录。
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统 等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并
1.供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。
2.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。
1.4.5.1
制订应急物资和设备储 备计划 且有严格的管理，制度及审批程序 有适量，应急物资储备 有应对应，急物资设备短缺的紧急 供应渠道。【C】
1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【B】符合“C”，并
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药 品器材与防护用品，有水与食品的储备。3.有职能部门监管记录。【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
1.4.6 建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
1.4.6.1
建立医院应急管理的评 估与持续改进机制。【C】
有对医院各类应急管理进行评估的制度，并执行。【B】符合“C”，并
对医院应急管理制度进行修订，并开展再培训与教育。【A】符合“B”，并
实例或数据证实医院应急管理持续改进有成效。
五、临床医学教育与继续医学教育
评审标准 评审要点
1.5.1 教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育要求，并能发挥 作用
1.5.1.1
教学师资、设备设施符合 医学院校教育要求，承担 研究生学历教育，具备研 究生学位授权点。【C】
医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医 院的教学要求。【B】符合“C”，并
具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定 为省级临床专科技术培训中心或为省级住院医师规范化培训基地。【A】符合“B”，并
1.为国家级临床专科技术培训中心或基地。
2.能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。
1.5.2 承担本科及以上医学生的临床教学任务。
1.5.2.1
承担本科及以上医学生 【C】
1.完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。3.有专门部门和专职人员负责教学管理工作。4.有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。5.有独立承担培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。【B】符合“C”，并
1.对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。2.为大学附属医院或教学医院，并承担连续 5 届本科医学教育工作。3.独立承担硕士研究生教育。【A】符合“B”，并 独立承担博士研究生教育。的临床教学和实习任务。2.有支持教学规划，资金投入和保障制度。
1.5.3 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。
1.5.3.1
承担住院医师规范化培 训和县级医院骨干医师 培养任务。【C】
1.有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条 件及资金支持。
2.有专职人员负责培训工作。【B】符合“C”，并
1.有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。2.为省级卫生行政部门批准的住院医生规范化培训基地。
3.有承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。【A】符合“B”，并
1.能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。
2.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。
1.5.4 开展继续医学教育工作情况。
1.5.4.1 【C】
培训条件及资金支持。
2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。【B】符合“C”，并
1.有完善的继续医学教育学分管理档案。2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3.继续医学教育学分完成率 90%以上。
4.每年承担省级继续医学教育项目≥6 个或承担国家级继续医学教育项目≥3 个。
【A】符合“B”，并
1.继续医学教育学分完成率 95%以上。
2.近3 年承担省级继续医学教育项目≥9 个或国家级继续医学教育项目≥6 个。开展继续医学教育工作。1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供
1.5.5 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
1.5.5.1
指导和培训下级医院卫 生技术人员提高诊疗水 【C】
1.有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方 案，提供培训条件及资金支持。
3.有下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。【B】符合“C”，并
1.选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医 院和培养卫生技术人员。
2.有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。【A】符合“B”，并
1.有推广适宜卫生技术项目及效果评价。2.对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。平，推广适宜卫生技术。2.有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。
六、科研及其成果
评审标准 评审要点
1.6.1 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
1.6.1.1
有鼓励医务人员参与科 研工作的制度和办法 并，提供适当的经费 条件与、设施。【C】
1.有科研工作管理制度。
2.有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。3.有科研经费支持及相应的科研条件与设施。4.有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。【B】符合“C”，并
1.有省级的临床重点学科或省级重点实验室。2.医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料。3.对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。【A】符合“B”，并
1.有国家级的临床重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构。2.医院科研经费与医院总体收入增长同步。
1.6.2 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取 得成效。
1.6.2.1
承担各级各类科研项 目，获得院内外研究经 费，并取得研究成果。【C】
1.有近5 年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。2.有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院实际开放床位比例（如每百张实际开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料 和统计分析。
3.有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。4.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。【B】符合“C”，并
1.有近5 年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。2.有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数 量）及与医院实际开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分 析。
3.医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。【A】符合“B”，并
1.有近5 年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。2.有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖 励数量）及与医院实际开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统 计分析。3.临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。4.医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。
1.6.3 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。
1.6.3.1
医院有将研究成果转化 实践应用的激励政策，并 取得成效。【C】
1.有将研究成果转化实践应用的激励政策。
2.十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用 或引进技术提高临床诊疗水平的案例。【B】符合“C”，并
十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。【A】符合“B”，并
十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。
1.6.4 依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。
1.6.4.1
依法取得相关资质，并按 药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试 验。【C】
1.有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、设施与设备。
2.能按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。3.对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取 得知情同意书。
（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出 现不良事件时得到适当的治疗。4.临床试验药品管理规范。（1）临床试验用药品不得销售。
（2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员 的检查。
（3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后 剩余药物的回收与销毁等方面的信息。【B】符合“C”，并
1.研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告 表。
2.有主管的职能部门的监管，记录存在问题与缺陷，有改进意见。3.研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理 部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。【A】符合“B”，并
十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。
第二章
一、预约诊疗服务
评审标准 评审要点
医院服务
2.1.1 实施多种形式的预约诊疗服务，对门诊和出院复诊患儿实行中长期预约。
2.1.1.1
实施多种形式的预约诊 疗与分时段服务，对门诊 和出院复诊患儿实行中 长期预约。【C】
1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形 式。
2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患儿实行中长期预约。【B】符合“C”，并
专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。【A】符合“B”，并
有完善的出院复诊患儿、慢性病患儿预约服务管理，登记资料完整。
2.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患儿预约就诊比例。
2.1.2.1
有预约诊疗工作制度和 规范，有可操作流程，提 高患儿预约就诊比例。【C】
1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。
3.有方便患儿获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。【B】符合“C”，并 1.有信息化预约管理平台。2.有专人负责预约具体工作。3.对中长期预约号源有统一管理和协调。【A】符合“B”，并
1.不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量 50%以上。2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。
2.1.3 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
2.1.3.1 建立与挂钩合 作的基层医疗机构的预 约转诊服务。【C】
1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4.转诊预约患儿携带转诊全面病历资料。【B】符合“C”，并
1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料同步传输。【A】符合“B”，并
对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。
二、门诊流程管理
评审标准 评审要点
2.2.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患儿就 医体验。有急危重症患儿优先处臵的制度与程序。
2.2.1.1
优化门诊布局结构，完善 门诊管理制度，落实便民 措施，减少就医等待，改 善患儿就医体验，有急危 重症患儿优先处臵的制 度与程序。【C】
1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2.有门诊管理制度并落实。3.有各种便民措施。4.有缩短患儿等候时间的措施。
5.有急危重症患儿优先处臵的相关制度与程序。【B】符合“C”，并
1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂 号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3.切实落实急危重症患儿优先处臵制度。【A】符合“B”，并
门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
2.2.2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患 儿监护人或近亲。提供咨询服务，帮助患儿有效就诊。
2.2.2.1
公开出诊信息，保障医务 人员按时出诊。提供咨询 服务，帮助患儿有效就 诊。【C】
1.以多种方式向患儿监护人或近亲提供出诊信息，并及时更新。
2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患儿监护人 或近亲。
3.有咨询服务，帮助患儿有效就诊。【B】符合“C”，并
1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患儿进入下一诊疗环节。2.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。【A】符合“B”，并
1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。
2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。
2.2.3 有改善门诊服务、方便患儿就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊 和节假日门诊。
2.2.3.1
有改善门诊服务、方便患 【C】
医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。儿就医的绩效考评和分 配政策，支持医务人员从 事晚间门诊和节假日门 诊。【B】符合“C”，并
1.医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。2.有措施使门诊资源利用率最大化。【A】符合“B”，并
有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。
2.2.4 根据门诊就诊患儿流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
2.2.4.1
根据门诊就诊患儿流量 调配医疗资源，做好门诊 和辅助科室之间的协调 配合。【C】
1.有门诊流量实时监测措施。2.有医疗资源调配方案。
3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。【B】符合“C”，并
1.门诊满足患儿就诊需要，无因医院原因出现退号现象。2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。【A】符合“B”，并
有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。
2.2.4.2
有门诊突发事件预警机 制和处理预案，提高快速 反应能力。【C】
1.有应急预案，包括建立组织、设备配臵、人员技术培训、通讯保障、后勤保 障等。
2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。【B】符合“C”，并
1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。
2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。【A】符合“B”，并
1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部 门能积极响应。
2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。
2.2.5 对疑难患儿有开展多学科综合门诊的制度与流程。
2.2.5.1
有制度与流程支持开展 多学科综合门诊，并取得 成效。【C】
有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。【B】符合“C”，并
有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。【A】符合“B”，并
有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。
三、急诊绿色通道管理
评审标准 评审要点
2.3.1 合理配臵急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和 药品。符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
2.3.1.1
急诊科布局、设备设施符 合《急诊科建设与管理指 南（试行）》的要求。【C】
1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感 染管理办法》的相关要求。
2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。【B】符合“C”，并
1.急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高 急诊服务效率。
2.急诊科有急诊重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。【A】符合“B”，并
急诊科有完善的急诊手术室、急诊监护室，满足急诊危重病人抢救需要。
2.3.1.2
急诊科应当配备足够数 量，受过专门训练，掌握 急诊医学的基本理论、基 具备独立工作能力的医 护人员。【C】
1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的 75%，医师梯队结构合理。2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3.固定的急诊护士不少于在岗护士的 75%，护士梯队结构合理。经验的护士担任。
5.急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。6.急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。7.主管职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【B】符合“C”，并
1.急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于 70%）。2.急诊护士以护师以上职称为主体（在岗不少于 70%）。3.急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理。【A】符合“B”，并
医院对急诊人力资源配臵有规划、有落实措施，急诊人力资源配臵满足实际工 作需要。
2.3.1.3
急诊医务人员经过专业 培训，能够胜任急诊工 作，考核达到“急诊医 师、护士技术和技能要 【C】
1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊 医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
2.急诊监护室固定医师与护理人员均经 ICU 专业培训，技能考核合格。3.有的培训计划并组织落实。础知识和基本操作技能，4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作 求”。【B】符合“C”，并
1.急诊科、急诊监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录。
2.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。3.无毕业三年以下医护人员独立执业。【A】符合“B”，并
职能部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高 急诊人员诊疗水平。
2.3.1.4
急诊抢救工作由主治医 师以上（含主治医师）主 持与负责，急诊服务及 提高急诊分诊能力。【C】
1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
（1）医院凡已经设臵的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供 “24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声等）、临床检验、输血等部 门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。
5.医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。【B】符合“C”，并
儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。【A】符合“B”，并
职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落 实。时、安全、便捷、有效，4.连贯不间断的急诊服务，至少做到:
2.3.2 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
2.3.2.1
落实首诊负责制，与挂钩 合作的基层医疗机构建 立急诊、急救转接服务制 度。【C】
1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
2.急诊患儿、留观患儿、抢救患儿均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊 救治的全过程。
3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。4.有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
5.转送急危重症患儿均有完善的病情与资料交接，保障患儿得到连贯抢救。【B】符合“C”，并
有完整的登记资料，能够对患儿的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展 质量评价。【A】符合“B”，并
1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。
2.急诊科能够事先获取转诊患儿信息，提高抢救效率。2.3.2.2
医院管理部门对急诊实 施管理与协调。【C】
1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并
1.有重大突发事件医疗抢救记录。2.有重大突发事件医疗抢救演练。
3.定期（每半年一次）对院内外紧急事件的反应能力进行评价的记录。【A】符合“B”，并
职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的 反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
2.3.3 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患儿，有效分流非急危重症患儿。
2.3.3.1
加强急诊检诊、分诊，及 时救治急危重症患儿，有 【C】
1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级管理。
效分流非急危重症患儿。3.相关人员均知晓掌握履职要求。
【B】符合“C”，并
1.检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。2.检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患儿得到及时抢救。3.非急危重症患儿得到妥善处臵，有去向登记。【A】符合“B”，并
职能部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落 实。
2.3.3.2
有急诊留观患儿管理制 度与流程 控制留观时间，原则上不超过 72 小时。【C】
1.有急诊留观患儿的管理制度与流程。
2.有对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的要求。【B】符合“C”，并
科室对急诊留观时间超过 24、48、72 小时的患儿有分级查房与管理制度与程 序，相关医师知晓与履职，及时妥善处。【A】符合“B”，并
主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到 落实，原则应无超过 72 小时留观患儿（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可 适度延长）。
3.3.3.3
有急诊患儿优先住院的 制度与机制 保证急诊处，臵后需住院治疗的患儿 【C】
1.有急诊抢救患儿优先住院的制度与机制。
2.定期与不定期对急危重症患儿的流向情况进行分析，有相关制度。3.有措施保证急诊抢救患儿经处臵后需住院治疗的患儿能够及时收入相应的 能够及时收入相应的病 房。病房。
4.急诊住院病人有医护人员护送到住院部并与相关科室进行交接，并有记录。5.职能部门管理人员知晓相关要求。【B】符合“C”，并
1.职能部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有改 进措施。
2.急诊住院病人滞留急诊观察比例下降。【A】符合“B”，并
急诊凡需住院患儿均能及时通过绿色通道入住相关科室，无急诊住院患儿滞留 急诊留观。
2.3.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立儿童急性创伤及重要脏器 急性功能不全等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患儿可先抢救后付费，保障患儿获得连贯医疗服务。
2.3.4.1
实施急诊分区救治、有与 医院功能任务相适应的 急诊服务流程与规范，各 科室职责明确。.【C】
1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→ 介入）与规范。
2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患儿与诊疗非急危重症患儿“两 区”。
【B】符合“C”，并
1.根据病情危重程度判别及病人需要急诊资源的情况，将急诊医学科从功能结 构上分为“三区”:
（1）红区:抢救监护区，适用于 1 级和 2 级病人处臵，快速评估和初始化稳定。（2）黄区:密切观察诊疗区，适用于 3 级病人，原则上按照时间顺序处臵病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应 被立即送入红区。
（3）绿区，即 4 级病人诊疗区。
2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并
医院对需要紧急抢救的急危重症患儿，可实行先抢救后付费的制度与程序。
2.3.4.2
对儿童急性创伤及重要 脏器急性功能不全等重 点病种等重点病种的急 诊服务流程与服务时限 有明文规定，能落实到 位。（★）【C】
1.医院对儿童急性创伤及重要脏器急性功能不全等重点病种的急诊服务流程 与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患儿能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并
危重症患儿来源与救治能力在本区域具有优势明显（能力要求与 1.6.4.1【A】 条款内容相同）。
2.3.4.3
有保证相关人员及时参 加急诊抢救和会诊的相 关制度。其他科室接到急 诊科会诊申请后，应当在 规定时间内进行急诊会 诊。【C】
1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。
2.有病历可证实，需急诊会诊患儿 75%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、新生儿科、儿科、麻醉科、ICU 等二级专业组）专科会诊。3.相关科室与人员均能知晓与遵循。【B】符合“C”，并
1.有病历可证实，需急诊会诊患儿 80%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、新生儿科、儿科、麻醉科、ICU 等二级专业组）专科会诊。2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并
1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完 整，持续改进会诊质量。
2.有病历可证实，需急诊会诊患儿 90%以上可在 30 分钟内获得（所设全部二级 科室或专业组）专科会诊。
2.3.4.4
由科主任 护士长与具备、资质的质量控制人员组 成质量与安全工作小 组 并有开展工作的记录，有能够显示，医院与科室 能定期评价，持续改进效 果的记录。【C】
1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。【B】符合“C”，并 1.有统计数据:
（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。（3）急诊分诊与急诊就诊患儿例数之比。
（4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在 30 分钟内到达手术室的比率≥70%。
（5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数。（6）急诊患儿中收入住院例数与比例。（7）急诊住院占全院住院比例。
2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试行、再 完善的程序。【A】符合“B”，并
1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关组织活动的记录，对急诊质量与安 全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。2.急诊创伤患儿实施“严重程度评估”，结果有分析。
3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。
2.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。
2.3.5.1
仪器设备及药品配臵符 合《急诊科建设与管理指 南（试行）的基本标准。》 【C】
1.仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。【B】符合“C”，并 1.急救设备有专人保养维护。2.急救药品有专人管理。
3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并
急救设备始终处于应急待用状态，有应急调配机制。
2.3.5.2
医护人员能够熟练 正确、使用各种抢救设备，掌握 各种抢救技能，包括心肺 复苏技能。【C】
1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。
2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使 用急诊科内的各种抢救设备。【B】符合“C”，并:
1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 85%。
2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患儿的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并
急诊人员设备操作与技能考核合格率 100%。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
评审标准 评审要点
2.4.1 完善患儿入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患儿。
2.4.1.1
完善患儿入院、出院、转 科服务管理工作制度和 标准，改进服务流程，方 便患儿。【C】
1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。
3.能为患儿入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。
4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患儿监护人或近亲属原因和处理方案。【B】符合“C”，并
1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人 员进行再培训。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进服务流程有成效。
2.4.2 为患儿提供办理入院、出院手续便捷服务和帮助。根据各医院实际情况，为急诊入院 患儿制定合理、便捷的收入院制度。危重患儿应先抢救并及时办理入院手续。
2.4.2.1
为患儿提供办理入院 出、院手续个性化服务和帮 助。【C】
1.办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供 24 小 时服务。
2.有为特殊患儿（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患儿等）入院、出院提供 多种服务的便民措施。
3.危重患儿应先抢救并及时办理入院手续。【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进入院服务有成效。
2.4.3 急诊入院实行患儿由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。
2.4.3.1
急诊入院实行患儿由急 诊科诊疗过渡入院或直 接进入科室抢救与办理 入院同步方式。【C】
1.有为急诊入院实行患儿由急诊科诊疗过渡入院的制度与流程。2.有为急诊患儿直接进入科室抢救与办理入院同步方式的制度与流程。【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施，重点是对节 做日、夜间等非正常工作时段。【A】符合“B”，并 持续改进急诊入院服务有成效。
2.4.4 加强转诊、转科患儿的交接管理，及时传递患儿病历与相关信息，为患儿提供连贯医 疗服务。
2.4.4.1
加强转诊、转科患儿的 交接，及时传递患儿病历 与相关信息，为患儿提供 连续医疗服务。【C】
1.转诊或转科流程明确，实施患儿评估，履行知情同意，做好相关准备，选择 适宜时机。
2.经治医师应向患儿或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可 能导致的后果，获取患儿或近亲属的知情同意。
3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。
2.4.5 加强出院患儿健康教育和随访预约管理，提高患儿监护人健康知识水平和出院后医 疗、护理及康复措施的知晓度。
2.4.5.1
加强出院患儿健康教育 和随访预约管理，提高患 儿健康知识水平和出院 后医疗、护理及康复措施 的知晓度。【C】
1.有出院患儿健康教育相关制度并落实。2.有出院患儿随访、预约管理相关制度并落实。【B】符合“C”，并
1.患儿监护人或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并
持续改进健康教育和随访预约管理有成效。
五、基本医疗保障服务管理
评审标准 评审要点
2.5.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患儿医药费 用预付，方便患儿就医。
2.5.1.1
有基本医疗保障管理制 度和相应保障措施，严格 收费服务管理，减少患儿 医药费用预付，方便患儿 就医。【C】
1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。4.相关人员熟悉并遵循上述制度。【B】符合“C”，并
1.实施“先诊疗后结算”等措施，方便患儿就医。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并
持续改进基本医疗保障管理有成效。
2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
2.5.2.1
公开医疗价格收费标准 和基本医疗保障支付项 目。【C】
1.公开基本医疗保障服务收费标准。2.公开医疗保险支付项目和标准。【B】符合“C”，并
1.向患儿监护人或近亲属、授权委托人提供基本医疗保障相关制度的咨询服 务。
2.向患儿监护人或近亲属、授权委托人介绍基本医疗保障支付项目供患儿监护 人或近亲属、授权委托人选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并
持续改进基本医疗收费管理有成效。
2.5.3 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保人员的知情同意。
2.5.3.1
保障各类参加基本医疗 保障人员的权益 强化参，保患儿知情同意。【C】
1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。
2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患儿监护人或近亲的知情同意。【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并
持续改进保障人员权益服务有成效。
六、维护患儿的合法权益
评审标准 评审要点
2.6.1 医院有相关制度保障患儿监护人或近亲属、授权委托人充分了解其权利。
2.6.1.1
患儿监护人或近亲属、授 医疗措施和医疗风险等 具有知情选择的权利。医 院有相关制度保证医务 【C】
1.有保障患儿、患儿监护人或近亲属、授权委托人合法权益的相关制度并得到 2.医务人员尊重患儿监护人或近亲属、授权委托人的知情选择权利，对患儿监 护人或近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。权委托人对病情、诊断、落实。
人员履行告知义务。★）3.医务人员熟知并尊重患儿、患儿监护人或近亲属、授权委托人的合法权益。（【B】符合“C”，并
1.患儿监护人或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病 历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
2.6.2 应向患儿监护人或近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获 得其同意，说明内容应有记录。
2.6.2.1
授权委托人说明病情及 治疗方式 特殊治疗及处、臵，并获得其同意，说明 内容应有记录。【C】
医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患儿 监护人或近亲属、授权委托人说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其 书面同意。
2.相关人员熟悉并遵循上述要求。【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。向患儿监护人或近亲属、1.医务人员在诊疗活动中应当向患儿监护人或近亲属、授权委托人说明病情和
2.6.3 对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患儿监护人或近亲 属、授权委托人易懂的方式、语言与患儿监护人或近亲属、授权委托人沟通，并履行书面同 意手续。
2.6.3.1
对医护人员进行知情同 意和告知方面的培训 主，管医师能够使用易懂的 【C】
1.对医务人员进行维护患儿合法权益、知情同意以及告知方面培训。2.医务人员掌握告知技巧，采用易懂的方式进行医患沟通。
3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液
方式、语言，与患儿监护 制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。人或近亲属 授权委托人、沟通 并履行书面同意手，续。【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
2.6.4 开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审 核管理程序，并征得患儿监护人或近亲属、授权委托人书面同意。
2.6.4.1
开展实验性临床医疗应 严格遵守国家法律 法规、及部门规章 有审核管理，程序 并征得患儿监护人，或近亲属、授权委托人书 面同意。【C】
1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.有开展实验性临床医疗的审核程序。3.实验性临床医疗实行个案全程管理。
4.参与实验性临床医疗的患儿监护人或近亲属、授权委托人均能签署知情同意 书。
【B】符合“C”，并
1.患儿监护人或近亲属、授权委托人充分参与诊疗决策。
2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职 责。
【A】符合“B”，并
实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改 进。
2.6.5 保护患儿的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
2.6.5.1
保护患儿的隐私权 尊重，民族习惯和宗教信仰。【C】
1.有保护患儿隐私权的相关制度和具体措施。2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。
3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患儿的不 同习惯。
4.医护人员自觉保守患儿隐私，除法律规定外未经患儿监护人或近亲属、授权 委托人同意不得向他人泄露患儿情况。【B】符合“C”，并 1.能尽量满足患儿合理的需求。
2.有完善的保护患儿合法权益的协调处臵机制。3.有主管职能部门监督检查。【A】符合“B”，并
有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。
七、加强投诉管理
评审标准 评审要点
2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门》 统一接受、处理患儿监护人或近亲属、授权委托人和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理 诉负责制” 设立或指定，专门部门统一接受 处理、患儿和医务人员投诉 及，时处理并答复投诉人。（★）【C】
1.有专门部门统一受理、处理投诉。3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处臵机制。
2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
2.7.1.2
妥善处理医疗纠纷。【C】
1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并
1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 1.建立发言人制度。2.持续改进有成效。办法（试行），实行“首》 2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
2.7.2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建 立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
2.7.2.1
公布投诉管理部门、地 点、接待时间、联系方式 以及投诉电话 建立健全，投诉档案。【C】
1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式 以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3.规范投诉处理程序。【B】符合“C”，并
建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。
【A】符合“B”，并
定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科 室。
2.7.3 根据患儿监护人或近亲属、授权委托人和医务人员投诉，持续改进医疗服务。对全体 员工进行纠纷规范及处理的专门培训。
2.7.3.1
根据患儿监护人或近亲 属 授权委托人和员工的、投诉，持续改进医疗服 务。【C】
1.建立患儿监护人或近亲属、授权委托人及医务人员投诉渠道。2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。【B】符合“C”，并
将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。【A】符合“B”，并
通过投诉管理，提高患儿监护人或近亲属、授权委托人和员工对医疗服务和医 院管理的满意率。
2.7.3.2
对员工进行纠纷防范及 处理的专门培训，有记 录。【C】
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。【B】符合“C”，并 开展典型案例教育。【A】符合“B”，并 有培训效果评价。
八、就诊环境管理
评审标准 评审要点
2.8.1 为患儿提供就诊接待、引导、咨询服务。
2.8.1.1
为患儿提供就诊接待 引、导、咨询服务。【C】
1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。2.有相关服务措施，但不限于包括:（1）有医院就诊指南。（2）有医院建筑平面图。（3）有清晰、易懂的医院服务标识。（4）有说明患儿权利的图文介绍资料。
（5）有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。（6）有为残疾、有困难的患儿提供导医和帮助的服务。（7）有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。
（8）有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括适合儿童使用的卫生设施。（9）有适宜的供患儿家属停放车辆的区域。3.有通畅无障碍的救护车通道。4.有电梯服务管理人员。
5.有预防意外事件的措施与警示标识。6.医院工作人员佩戴标识规范，易于识别。【B】符合“C”，并 1.实行“首问负责制”。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
2.8.2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
2.8.2.1
急诊与门诊候诊区 医技、部门 住院病区等均有明、显、易懂的标识。【C】
1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。3.有指定部门监管。【B】符合“C”，并
根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。【A】符合“B”，并
标识与服务区域功能或路径完全相符。
2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2.8.3.1 舒适、安全。【C】
2.门诊工作区满足患儿就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3.有候诊排队提示系统。
4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装臵。
6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患儿使用的可移动病床。7.有安全管理、保洁管理措施。【B】符合“C”，并
对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。【A】符合“B”，并
医疗用房达到国家儿童医院建设标准。就诊、住院的环境清洁、1.医院建筑布局符合患儿就诊流程要求和医院感染管理需要。
2.8.4 有保护患儿的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1
有保护患儿的隐私设施 和管理措施。【C】
1.有私密性良好的诊疗环境。
2.在患儿进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。【B】符合“C”，并
1.多人病室各病床之间有间隔设施。2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
2.8.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟 的决定》。
2.8.5.1
执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统 全面禁烟的决定》。【C】
1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统 全面禁烟的决定》的计划和具体措施。2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。3.有禁止吸烟的醒目标识。
4.对有吸烟史的住院患儿进行戒烟健康教育。【B】符合“C”，并 开展多种形式的戒烟咨询服务。【A】符合“B”，并 达到无烟医院标准。
2.8.6 有创建“平安医院”的具体措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
2.8.6.1
落实创建“平安医院” 【C】
1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。
九点要求，有措施，构建 和谐医患关系 优化医疗、执业环境有成效。2.开展相关的培训与教育。【B】符合“C”，并
相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。【A】符合“B”，并
获得省级创建“平安医院”先进单位。
第三章 患儿安全
一、确立查对制度，准确识别患儿身份
评审标准 评审要点
3.1.1 对就诊患儿施行唯一标识管理。
3.1.1.1
对就诊患儿施行唯一标 识（医保卡、新型农村合 作医疗卡编号 身份证号、码、病历号等）管理。【C】
对门诊就诊和住院患儿的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【B】符合“C”，并
对就诊患儿住院病历施行唯一标识管理。【A】符合“B”，并
对提高患儿身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ICU、手术室）使用条码管理。
3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别、年龄等 2 项核对 患儿身份，确保对正确的患儿实施正确的操作。
3.1.2.1
在诊疗活动中 严格执行，“查对制度” 至少同时，使用姓名 年龄两项等项、目核对患儿身份 确保对，正确的患儿实施正确的 操作。（★）【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患儿身份确 认的制度、方法和核对程序。核对时应让患儿或其近亲属陈述患儿姓名。2.至少同时使用两种患儿身份识别方式，如姓名、性别、出生年月、年龄、病 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并 1.各科室严格执行查对制度。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
3.1.3 实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患儿监护人或近亲属、授权 委托人告知。
3.1.3.1
实施有创（包括介入）诊 疗活动前 实施医师必须，亲自向患儿监护人或近【C】
1.实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患儿监护人或近亲 属、授权委托人告知，记录在病历之中。
2.重点是对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使
亲属、授权委托人告知。用血液制品、贵重药品与耗材等时履行书面知情同意手续。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
3.1.4 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、新生儿室之间流程）的患儿识别措施，建立健全转科交接登记制度。
3.1.4.1
完善关键流程（急诊、病 房、手术室、ICU、新生 儿室之间流程）的患儿识 别措施 健全转科交接登，记制度。【C】
1.患儿转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、新生儿室之间的转接。
2.对患儿的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3.对无法进行患儿身份确认的无名患儿，有身份标识的方法和核对流程。4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的 患儿，由患儿陪同人员陈述患儿姓名。【B】符合“C”，并 1.科室有转科交接登记。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并
重点部门患儿转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。
3.1.5 使用“腕带”作为识别患儿身份的标识，重点是 ICU、新生儿室、手术室、急诊室等 部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、无监护人或近亲属、授权委托 人陪伴的患儿等。
3.1.5.1
使用“腕带”作为识别 患儿身份的标识 重点是，重症监护病房 新生儿科、（室），手术室、急诊室 等部门，以及意识不清、语言交流障碍、无监护人 或近亲属 授权委托人陪、伴的患儿等。【C】
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患儿和科室有明确制度规定。2.至少在重症医学病房、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患儿身份。3.对传染病、药物过敏等特殊患儿有识别标志（腕带与床头卡）。【B】符合“C”，并
1.对急诊抢救室和留观的患儿、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交 流障碍、无监护人或近亲属、授权委托人陪伴等患儿推广使用“腕带”识别患 儿身份。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并
1.有信息化系统支持使用条形码“腕带”识别患儿身份。2.正确使用“腕带”识别患儿身份标识，持续改进有成效。
3.1.6 职能部门要落实其督导职能，并有记录。
3.1.6.1
职能部门要落实其督导 职能，并有记录。【C】
职能部门将患儿身份识别工作纳入日常监管工作，并有相关制度、有工作记录。【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
评审标准 评审要点
3.2.1 在住院患儿的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
3.2.1.1
按规定开具完整的医嘱 或处方。【C】
1.有开具医嘱相关制度与规范。
2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95%。
3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱 完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
3.2.2.1
有紧急情况下下达口头 【C】
1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。3.下达口头医嘱应及时补记。【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并
医嘱制度规范执行，持续改进有成效。医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3.2.3 接获非书面的患儿“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完 整、准确地记录患儿识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方 可提供医师使用。
3.2.3.1
有危急值报告制度与处 臵流程。【C】
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范 完整 准确地记录患儿识别信息 检查、、、（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记 录。
3.医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床 科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
【A】符合“B”，并
有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患儿、手术部位及术式发生错 误
评审标准 评审要点
3.3.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
3.3.1.1
有手术患儿术前准备的 相关管理制度。【C】
1.有手术患儿术前准备的相关管理制度。
2.择期手术患儿在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续 后方可下达手术医嘱。【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并
术前准备制度落实，执行率 100%。
3.3.2 有手术部位识别标示制度与工作流程。
3.3.2.1
有手术部位识别标示相 关制度与流程。【C】
1.有手术部位识别标示相关制度与流程。
2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患儿监护人或近亲属、授权委托人参 与有统一明确的规定，术后皮肤不留色素沉着。4.患儿送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并
涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率 100%。
3.3.3 有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。
3.3.3.1
有手术安全核查与手术 风险评估制度与流程。（★）【C】
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
（1）第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患儿身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患儿过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步:手术开始前:三方共同核查患儿身份（姓名、性别、年龄）、手术 方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由
手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步:患儿离开手术室前:三方共同核查患儿身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查 皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患儿去向等内容。
3.手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患儿身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并
1.本文档为《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》中涉及“制度”、“机制”、“办法”、“规范”、“流程”、“计划”、“预案（方案）”等关键词的条目筛选，详细内容可按照本文档表明的章节数字参照《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》并予补充与完善。
2.黄色背景的数字为《山东大学第二医院制度汇编》电子版中相应参考章节的页数；红色背景表示该内容在《山东大学第二医院制度汇编》中没有或体现不明显。
第一章 坚持医院公益性
三、急诊绿色通道管理 6-16
七、投诉管理 172 2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。（★重点）
【Ｃ】有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。【Ａ】建立发言人制度。2．7．2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序
二、医疗质量管理与持续改进
4．2．1．2 有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
八、急诊科管理与持续改进 6、96 4．8．1．4有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
十八、医学影像管理与持续改进 二
十一、介入诊疗管理与持续改进 48 4．21．1．1有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。
4．21．1．2有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。4．21．2．1 根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。有相关人员培训计划、培训方案并考核。
4．21．3．1有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。4．21．3．3 有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价。4．21．3．4 有消毒隔离制度。
4．21．4 有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。4．21．5．1有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。
4．21．6．1 有保证医疗服务质量与安全的相关制度。根据管理要求，对相应制度应及时更新和完善。
四、人力资源管理 417
织金县三甲乡金磊石灰岩矿为小型露天采石场，根据国家和省安监部门的有关规定，于2014年3月初开始创建矿山安全标准化，经过6个月的系统试运行，于2014年8月底进行了自评并编制了《织金县三甲乡金磊石灰岩矿安全生产标准化自评报告》，自评等级为三级。2014年9月委托贵州子怡工程技术有限公司评审，仍然确定织金县三甲乡金磊石灰岩矿安全生产化等级达到安全标准化三级。（详见附件）
织金县三甲乡金磊石灰岩矿
2015年12月1日
附件1.织金县三甲乡金磊石灰岩矿安全生产标准化三级企业标牌
1. 加强档案意识培养。
(1) 树立全员意识。加强宣传, 让每一位科室职工认识到档案工作的重要性, 取得科室每一位职工的理解与支持。 (2) 提高管理意识。科室档案秘书是科室档案管理工作的中坚力量, 强化档案秘书的管理意识很是关键。档案秘书除做好职能工作外, 要加强档案知识的学习, 接受相关职能科室的监督与建议。 (3) 加强利用意识。科室档案建设的最终目的是利用, 即为医院管理提供更加高效、合理的管理手段。档案秘书一定要熟悉自己职能范围内的各项工作, 能够提供优质高效的档案信息服务。
2. 建立健全科室档案管理体系。
一是设立档案管理科。为使档案管理更加科学化、规范化, 我院针对科室档案工作存在管理分散、职能模糊、监督缺乏力度的问题, 将原隶属办公室的档案室独立出来, 设立档案管理科, 并纳入职能科室管理建制。二是调整了医院档案管理领导小组, 制订了相关制度职责, 充分发挥领导小组在科室档案建设中的作用, 对科室档案工作进行监督、检查、考核, 及时发现解决科室档案工作中存在的实际问题, 通过评价结果督促后进科室加快发展。三是把科室档案管理作为各科室的一把手工程, 并配备兼职的档案秘书。科主任、护士长必须重视科室档案管理, 及时审阅科室档案, 对科室档案从形式到内容把好关。档案秘书是科室档案的具体负责人, 应根据科室档案管理内容实行动态管理, 即按要求分别按月、季、年度考核并及时更新档案内容。
3. 细化科室档案管理方法。
建立健全科室档案管理制度, 对科室档案的归档范围、归档时间、借阅办法、存放保管等要求进行界定, 设计、下发了专用记录本, 配备了档案盒并按专业特点规范了具体放置内容, 同时根据每个科室的场所及布局情况, 配备了专用档案柜, 还利用医院数字化管理系统加强科室档案管理工作。
4. 规范监督检查形式。
专家督导组和档案管理科每月对各职能科室的档案管理工作进行检查, 检查情况经档案管理科汇总后于每月10日前报至分管院长、院长。医院档案管理领导小组每季度组织一次全院科室档案检查, 检查实行逐级负责、责任追究制, 检查结果同时作为考评职能科室的内容之一。检查时, 档案秘书必须在场, 严格按标准进行打分, 帮助其发现档案工作存在的问题, 并寻求解决之道。检查结果同时反馈到相关职能科室领导和分管院领导, 存在的问题将是下次档案检查的重点。此外, 档案工作检查结果与科室效益工资挂钩, 并体现在当月效益工资中, 年底时对优秀科室和优秀档案秘书进行专项通报表彰和奖励。
5. 加强档案秘书培训。
把科室档案秘书纳入医院的人才培养范畴, 强化科室档案秘书有关档案知识的培训, 使科室档案秘书了解建立科室档案的重要意义、科室档案建设的正确方法、科室档案应包含的内容、科室档案对于科室发展所具有的价值等, 使其能够熟练使用各种现代化的设备进行档案业务操作, 全面提升档案秘书的业务水平和管理素质。
通过对科室档案规范管理的实践, 我们深刻认识到科室档案的实践意义在于, 资料的规范化管理可以起到与档案同等的证据效用或历史凭证价值。在理论上这些资料每一个体都能够作为“第一手材料”或“直接形成的历史记录”, 证明或反映与其形成活动相关的事实。首先, 科室档案规范管理是科室日常管理的有效工具。科室档案能及时、准确地反映各科室日常工作的进展情况, 为科主任及时掌握和了解科室工作提供了重要依据, 如药占比、科室收入、床位使用率、新技术、新项目开展等情况可以作为规范科室、个人行为的重要手段。同时, 科室档案也一定程度上反映了对医疗质量的督导和核心制度的落实, 通过科室档案规范管理能够有效促进医疗质量的提高, 保障医疗安全, 减少医疗纠纷。其次, 科室档案规范管理是各级考核评价的重要依据, 能有效促进医疗质量的提高。科室档案是工作情况的真实记录, 反映在各级考核评价中主要有四方面作用:科室考评个人的依据;医院考评科室的依据;医院考评职能科室业绩的依据;上级考评医院的重要依据。再次, 科室档案规范管理有利于科室的发展及管理人才的培养, 也为医院文化建设提供重要的基础资料。在科室档案规范管理的过程中, 通过总结进行对比, 找出差距和不足, 提出改进措施, 促进科室的发展提高。科室档案管理人员在参与科室档案管理的同时, 提高了个人管理、沟通协调和规范写作等能力, 为医院培养提拔管理干部打下了良好基础。科室档案是珍贵的第一手资料, 是一线医护人员长期工作的经验积累和智慧结晶, 其本身就是医院文化建设的一部分。因为档案资料真实、齐全, 所以为科研、论文的编写提供了重要依据, 同时也利于医院年鉴编纂工作的开展, 为医院文化建设提供了重要的基础资料。
参考文献
[1].刘瑛.论医院档案管理工作的重要性[J].科技创新导报, 2010.13
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