医疗适宜技术推广（精选8篇）
甲方：开化县第二人民医院（以下简称甲方）
乙方：开化县华埠中心卫生院（以下简称乙方）
为认真贯彻卫生支农工程和医疗托管的工作要求，积极推广农村卫生适宜技术，努力提高基层卫生院的服务能力和技术水平，经甲、乙双方协商，签订本协议。
一、甲方责任：
（一）积极选定农村卫生适宜技术项目，将安全、有效、简便、经济、符合我县基层卫生服务需要的适宜技术进行推广，应用到防病治病第一线。
（二）建立各项技术推广应用的质量控制体系和技术应用评价体系，形成有特色的适宜技术推广应用模式，提高基层卫生技术应用的规范性。
（三）充分发挥甲方技术专家的指导作用，引导他们深入农村和城镇社区开展推广活动。
（四）负责对受援单位技术人员的免费培训。
二、乙方责任：
（一）逐步建立并完善适宜卫生技术转化推广的平台。
（二）加强疾病筛查、诊疗规范、急诊急救、康复保健等方面的适宜卫生技术推广应用工作，通过多种形式切实有效地开展推广工作。
（三）进一步完善相关政策和配套措施，多渠道加大经费投入力度。
（四）培养一批基层卫生服务实用人才和卫生技术推广应用人才队伍，确保适宜技术的有效转移。
（五）结合基层卫生适宜技术推广活动，开展形式多样的专项活动，促进卫生科普工作深入基层，增强居民的卫生保健意识，把防病治病的科技知识送入千家万户。
本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，上报县卫生局一份。其它未尽事宜由甲乙双方协商解决。
甲方：乙方：
负责人：负责人：
关键词：城市,医疗救助,费用控制,适宜模式
为了更好地体现政府职能与社会公平,有效帮助城市贫困弱势群体享有基本医疗卫生服务,国务院于2005年3月转发了《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知》,把建立城市医疗救助制度摆上了重要议事日程。本文结合对UHPP(中英城市社区卫生与贫困救助项目)对西宁、银川两项目市医疗救助实施情况的调查,着重分析了试点工作开展以来几种主流医疗救助模式的架构、可行性、优缺点及其费用控制的现状与效果,经比较研究,选择并构建与我国当前医药卫生体制、医疗保障体系改革总体政策方向相适宜的医疗救助费用控制模型。
1“并轨”模式
1.1 模式架构
将城市医疗救助制度与城镇居民医疗保险制度进行并轨整合,借助财政筹资的手段帮助医疗救助对象享受居民医疗保险待遇,共同抵御疾病风险,并统一结算标准与程序(图1)。
1.2 可行性分析
(1)二者保障对象趋同,具有共同的社会经济背景和医疗需求愿望,给制度衔接预留了接口。国家对医疗救助对象和居民医疗保险均给予一定财政补助,公共财政的理念保证了筹资的相对公平。(2)两种制度在技术设计层面都是以大病统筹为主,实行第三方付费的运作模式,且农村医疗救助与新型农村合作医疗制度无缝衔接的实践探索为其提供了范例[1]。(3)劳保部门近10年对城镇职工基本医疗保险制度的管理中积累了大量的宝贵经验,在监控医疗机构诊疗行为、控制医疗费用上涨等方面比民政部门更专业化和具备一定优势。
1.3 利弊分析
1.3.1 利:
(1)城市医疗救助制度与居民医疗保险制度实现并轨,有利于促进我国城镇医疗保障体系更加趋于一体化、公平化,从构建“全民医保”意义上来讲不能不说是一大进步。(2)两种制度的有机整合使得保险人群规模扩大,不仅有利于增强抗风险能力,一定程度上还起到给承担“托底”任务的医疗救助系统减压的作用,从而维持基金平衡。(3)制度整合有利于降低制度运行的管理成本。如果两套制度独立并行(分属不同主管部门),不仅会增大工作强度和协调成本,而且容易导致管理的低效率。
1.3.2 弊:
(1)从筹资来看,2006年全国医疗救助人均筹资额为112.56元(2007年与之基本持平),而目前城镇居民医疗保险试点中的人均筹资额度则要高,且由居民个人与国家财政共同出资,制度整合后存在医疗救助对象挤占参保居民方利益的可能。如果为了减少风险转移而要求并轨后同等筹资,又超过贫困人群的承受能力。(2)从受益情况来看,城镇居民医疗保险制定的费用控制方案可能会限制救助对象对卫生服务的利用,最终导致民政救助资金被一般居民享受,导致“穷人受益少,富人受益多”的更大的不公平。(3)两种制度整合以后,原来隶属于民政部门的关于医疗救助的大量事务性工作将转移到劳动与社会保障部门,在如今“事不随费转”的财政预算体制状况下[2],受部门利益的驱使,接管部门是否愿意还很难说。
1.4 实施现状与效果
在城市医疗救助制度试点探索中,江苏省盐城市亭湖区对未参加医保的城市贫困居民以年标准200元为基数参加医疗统筹,低保户个人缴费30.00%,财政补助70.00%;南京市高淳、溧水两县为城乡低保对象统一办理医疗保险,每人每年100元,其中县、镇财政各负担40.00%,个人负担20.00%[3]。这种医疗救助形式满足了贫困群体的基本医疗需求,目前救助资金运行平稳,为制度并轨提供了借鉴。2007年7月国务院颁布了《关于开展城镇居民医疗保险试点的指导意见》(以下简称《指导意见》),9月份试点工作正式启动。虽然《指导意见》已倾向将低保人群(医疗救助对象)纳入居民医疗保险制度的覆盖范围,并对这类人群家庭筹资部分给予更高的补助,但根据现场调查和访谈的结果,不同的部门及人员对制度设计所持观点也不尽相同。如西宁市UHPP项目办主任认为“城市贫困医疗救助制度与居民医疗保险制度应该集中筹资、单独运行,对节约医疗救助支出更为有利”;而其社保局局长则认为“医疗救助制度并入其内、合二为一,执行统一标准,但对满足条件的医疗救助对象提供二次救助的机会”。因此,由于各地区的执行方案还处在积极酝酿过程之中,我们尚不能得到制度并轨后医疗救助费用控制的具体实施效果。
2“惠民济困医院”模式
2.1 模式架构
政府举办专门的惠民济困医院等非营利性医疗机构,采取全额预算管理、收支两条线运作机制,严格执行政府定价并取消药品加成,通过签订合同的方式向医院购买服务,对贫困弱势群体实施费用减免政策。
2.2 可行性分析
(1)惠民济困医院被国家卫生部认为是“公立医院转变运行机制,回归平民医疗责任的一种过渡”[4],这不仅在推行上可以获得卫生及相关行政部门政策和资金上的支持,也容易得到社会公众的接受与拥护。(2)对贫困弱势群体实施费用减免能够让困难人群切实感受到优惠,各地建立全额预算制惠民济困医院的实践探索已经积累了不少经验,如武汉市武昌区、辽宁省本溪市、北京市海淀区等。(3)实行收支两条线的全额预算管理真正意义上解决了医院长效补偿机制的问题,减轻了惠民济困医院的生存压力,给费用减免提供了可能性。
2.3 利弊分析
2.3.1 利:
(1)收支两条线的全额预算管理切断了医护人员收入与药费、大型设备检查之间的必然联系,即消除了供方诱导需求的激励因素,实践证明费用控制效果比较好。政府规定惠民济困医院的医疗和检查价格都比较低廉,药品实行统一采购和微利销售,减轻了救助对象的费用支出负担。(2)惠民济困医院减免的项目内容、比例和标准不宜过高,规避了平价医疗服务被过度利用的现象。医院在设备水平、技术力量及科系设置上具有优势,服务质量较高。
2.3.2 弊:
(1)惠民济困医院的功能定位尚不十分明确,若把贫困弱势群体都集中在少数几个惠民医院看病,则有悖于基本医疗服务的可及性原则。由于医院的辐射能力有限,且服务内容多局限于医疗,预防保健服务的提供存在不足,不利于贫困人群健康状况的改善和医疗救助费用的长远控制。(2)新建还是改建惠民医院?改建可以使现有卫生资源得以充分利用,尤其对许多面临经营困境的二级医院来说,但要扭转其原有运行机制难度很大。新建比较好操作,但势必面对庞大的公立医院系统导致新一轮的扩张,带来卫生资源的铺张浪费和财政压力。(3)财政投入力度的制约很难保证收支两条线的可持续性。此外,实行全额预算管理后可能会造成工作效率的下降、资源浪费和费用的上升,还面临着医护人员工作积极性的激励、如何保证惠民济困医院“低价不低质”等问题。(4)什么样的就诊人员享受什么程度的医疗减免政策?医院不具备锁定贫困弱势者的功能,在惠民医院既向贫困救济对象、也向社会普通人员开放的情况下,怎么防止平价资源被挤占?
2.4 费用控制效果
武汉市2005年将武昌区二医院定为扶贫惠民医院,对低保和残疾人实行“八免十一减、药价平进平出”的优惠措施,逐步构建了以惠民医院为中心的惠民医疗服务体系。2005年数据显示,该院服务低保和残疾人员的次均门诊费用为15.31元,次均住院费用为529.19元,均大大低于湖北省居民次均门诊费用(105.70元)和住院费用(3 251.90元);2006年该院次均门诊费用仅是湖北省乡镇卫生院的49.00%,是武汉市社区卫生服务中心的28.00%,医疗费用得以有效控制,减轻了贫困人群的经济负担[5]。2006年7月,北京市海淀区财政局、区公共服务委员会共同制定了“海淀区平价医院预算管理试行办法”,明确实行保固定成本支出、收支两条线管理的财政补助方法,严格药品收支两条线管理,根据患者病情需要进行必需的辅助检查,实行区内二级以上医院的检查结果互认,限定选择低价格的医疗耗材及每张处方中的药品用量[6]。与2006年相比,2007年该院各项业务指标均有明显上升,但每门诊人次收费水平却从74.61元下降到73.12元,其中药费所占比例从22.23元下降到20.77元。
通过资料归纳,可以发现惠民济困医院在控制费用领域取得的如下经验:(1)加大政府投入,建立稳定的惠民医疗基金筹集渠道是关键。(2)实行药品收支两条线,改变运行机制,体现了公立医疗机构的公益性。(3)惠民医院与社区卫生服务工作的结合,提高卫生资源使用效率。(4)加强对承担惠民医疗服务机构的监管,引导合理检查与用药、因病施治,控制和降低医药费用。需要改进的地方,如建立起有效的考核激励措施,避免“大锅饭”带来的浪费和无效成本增加;预防保健服务的有效提供;改革支付制度等。
3“社区卫生服务(以下简称CHS)”模式
3.1 模式架构
建立以CHS系统为基础的贫困医疗救助机制。CHS机构为医疗救助服务体系的主体,其他医疗卫生机构发挥重要补充作用,实行社区首诊和双向转诊制度,探索预付制和事中救助结算方式,确保贫困人口的基本卫生服务需求能够在社区得到满足。
3.2 可行性分析
(1)医疗救助的功能定位与CHS机构的基本属性在内容上是趋于一致的,都指向为特定人群提供最基本的医疗卫生服务。近年来我国发展CHS的呼声较高,成为政府决策和理论研究的焦点问题,国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中也明确提出“发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用”。(2)在门诊、住院服务的支付与结算技术上,可以充分借鉴已经相对比较完善的城镇职工基本医疗保险制度的做法和经验。如直接交给劳保部门进行管理操作,更增加了此模式控制费用的力度。(3)此模式能够借助民政部门的功效,充分发挥社区文化基础牢固、社区资源可及性强和社会资本充足的优势,为社区首诊制度的有效开展创造条件。
3.3 利弊分析
3.3.1 利:
(1)把CHS机构作为城市贫困医疗救助服务的供给主体,能够利用其布局面广、服务连续性强的特点,提高救助对象对医疗服务的可及性,减少他们就医过程中的非医疗支出和时间成本。(2)实行CHS机构首诊和双向转诊制度,医疗卫生资源的配置与利用向基层倾斜,有利于提高单位效益所消耗的成本,也减轻了救助对象的疾病经济负担。(3)与医院相比,CHS机构医生能够从事系统管理和长期跟踪服务,具有提供预防保健服务、慢性病管理的天然优势,已被验证比医疗服务更加具有成本效益,节约预期医疗费用消费。(4)引入了第三方付费的保险运作机制,在控制费用的技术手段上更加规范与成熟。该模式探索按病种付费的住院服务支付方式,预防保健服务实行按人头付费,在门诊、住院服务上均设置了共付比例与封顶线,以此控制供方的诱导需求和需方的道德风险,降低救助基金的风险压力。(5)CHS机构作为医疗救助制度有效开展的依托和保障,贫困医疗救助制度的实施也必将推动CHS政策更加完善,管理更加规范,理念更加深入。
3.3.2 弊:
(1)目前,我国大部分城市的CHS网络尚不完善、布局不合理,加上现有机构设备条件、技术水平相对较差,人员观念还没有转变到位,制约了救助对象对社区医生的信任和社区首诊的顺利开展,一定程度上影响到该费用控制手段的全面推行。(2)该机制需要培养大量的全科医生作为“守门人”,但我国目前真正意义上的全科医生数量十分有限,全科医生的培养渠道和机制还处在初级阶段,不利于预防保健服务的有效提供。(3)关于双向转诊的技术标准还不明确和规范,各定点医疗救助机构很难做到统一把握与执行,加上救助患者个体差异,在实际操作过程中难免带有一定的主观性,影响到费用控制的整体效果。(4)我国社区卫生服务信息化建设滞后,信息管理工作的技术和设备基础薄弱,不利于对社区卫生服务机构诊疗行为的监控,也给医疗救助费用结算增加了管理成本。
3.4 费用控制状况
中央城市社区卫生与贫困救助项目(UHPP)西宁市医疗救助次均门诊处方费用由基线调查的83.00元减至2006年的32.76元(2007年上半年抽查结果为22.00元),降幅达60.00%之多。截至2007年6月,全市医疗救助次均门诊和住院补偿费用分别为19.87元和1 349.40元,而UHPP住院补偿人次费用仅为西宁市平均水平的1/3~1/2。西宁市普通居民的处方监测结果显示,次均门诊费用、一种抗生素、激素使用和静脉输液等指标都基本呈现下降趋势,尤其是救助对象与非救助对象次均门诊处方费用之间的差距逐步缩小,表明通过项目的实施最终带动了整体医疗费用的下降。同时,UHPP银川市医疗救助次均门诊处方费用也由2005年的43.60元降为2006年的20.23元,2006年UHPP银川市医疗救助平均住院费用为4 267.7元,比基线调查的5 294.4元降低了19.40%,第一批集中议价的243种药品价格比医院平均低38.15%,比药品超市平均低5.52%。根据对UHPP两试点市医疗救助实施的调研发现,以社区卫生服务体系为基础的城市贫困医疗救助机制,通过对供需双方的有效控制,在促进诊疗行为的规范化、控制医疗费用上涨的作用是较为明显的(表1、表2)。
元
注:“…”为未统计。
注:“…”为未统计。
4 适宜模式的选择与构建
从辩证法的角度来看,任何事物总有两面性。应在吸收国际上医疗保险及医疗救助费用控制相关经验的基础上,联系当前我国医疗卫生体制、医疗保障制度改革的大环境和总体政策方向,并结合地方实际情况,选择、构建具有可接受性、可操作性的医疗救助费用控制适宜模型。经充分比较、分析以上几种医疗救助主流模式的可行性、优缺点、实施现状及费用控制效果,我们认为:在现实国情下,加快建立分工合理、配合密切和双向转诊的新型城市医疗服务体系,构建以基层社区卫生服务机构为基础利用平台,逐步完善CHS机构的管理制度和补偿机制,依托城市医疗救助和社区卫生服务管理信息技术系统,并合理借鉴国际先进支付理念的医疗救助费用控制模式视为一种理性的选择(图2)。
对图2模式费用控制要点做如下解析:(1)救助人群的界定与锁定。贫困医疗救助的目标人群应该界定为有医疗需求的贫困者,即同时满足“贫”和“病”两个要素。明确目标人群的定位标准,建立长期跟踪锁定方案,及时做动态调整,并更新医疗救助管理信息系统数据资料。(2)医疗救助服务包涵盖公共卫生项目、慢性病项目、门诊和住院医疗。制度设计包含公共卫生、基本医疗及部分慢性病的选择干预(如高血压、糖尿病等)是符合成本效益原则的,保障住院医疗有助于减少末端因病致贫现象。除服务类型外,医疗救助服务包的制定还包括救助标准、基本技术与药物、基本诊疗设施和病种费用测算等。(3)规避需方“道德风险”。救助对象既享受事前或事中救助带来的可及性,同时又有药品目录及共付、封顶等限制措施,以此建立支付者和消费者之间的费用分担机制。(4)社区首诊和双向转诊制度。借鉴英国国家卫生服务制度中的全科医生(GP)资金持有者和美国管理医疗保健的经验,全科医生充当卫生服务的“守门人”[7],提供预防保健服务和一般门诊服务,然后根据双向转诊技术标准决定是否向上级医院实行转诊。(5)预付式的供方支付制度。倡导把慢性病管理、预防保健服务(含妇幼保健、家庭健康管理等)及门诊医疗打包按人头或总额支付给签约的定点社区卫生服务机构,住院服务按定额标准或病种付费方式支付给定点医院。(6)供、需、管三方审核机制。通过对供方实际救助效果的审核,如公共卫生服务质量、医疗处方行为和转诊数量等,为医疗救助经办机构支付费用提供直接依据。对需方的审核主要表现在借助救助信息系统识别身份,防止冒名顶替。强化财政、审计和项目管理等机构对管理方资金审批与利用的监督。(7)信息化管理手段。发挥IC救助卡管理救助对象、记载救助服务内容、结算救助经费的三大功能,实现身份鉴别-挂号-病例、处方书写-医嘱下达、执行-发药、治疗-收费-结算和上报全程信息化管理[8]。
参考文献
[1]张振忠.农村医疗救助与新农合的制度无缝衔接是提高救助效果的重要保障[N].健康报,2006-07-30(4).
[2]高梦滔,顾昕,张颖.青海省和甘肃省城市医疗救助试点情况调查报告[J].卫生经济研究,2006(2):8.
[3]姚岚.城市医疗救助试点工作评价研究报告:卫生筹资与健康公平研讨会论文集[C].北京:2007.
[4]专家解析平价医院能否从根本上解决看病难题[EB/OL].http://www.sina.com.cn,中国青年报,2006-01-17.
[5]中国卫生经济学会医院经济专业委员会.惠民济困医院卫生经济政策研讨会资料汇编[C].2006:4-13.
[6]刘军民.关于当前“惠民医院”试点的基本运行状况及评价[J].卫生经济研究,2006(8):11-12.
[7]程晓明主编.医疗保险学[M].上海:复旦大学出版社,2003.
1.早钟6号：红肉种。果实倒卵圆形，单果重54克，最大果重100克。果皮橙红色，易剥离。果肉橙红色，肉质细嫩，味甜，香气浓，汁液多，含可溶性固形物11.9%。每果种子4.6粒，品质极上。果实在赣南4月中旬成熟，丰产。
2.解放钟：红肉种。果实倒卵圆形，单果重70克，最大果重172克。果皮橙红色，易剥离。果肉橙红色，肉质细嫩，味甜，汁液多，含可溶性固形物11.5%。每果种子5粒。品质上等。果实在江西省安义县5月中旬成熟，不耐储，丰产。
3.杨梅洲4号：红肉种。江西省安义县枇杷研究所从实生变异株中选育而成。果实圆球形或椭圆形，单果重32.3克，最大果重40克。果皮橙红色，不裂果。果肉橙黄色，肉质细嫩，味甜，有微香，汁液多，含可溶性固形物11.7%。每果种子1～4粒。品质上等。果实5月下旬成熟，抗寒，丰产。
4.大五星：又名龙泉14号，红肉种。果实圆形，果顶萼洼处呈五星状而得名。果实大，单果重50克，最大果重100克。果皮橙红色，易剥离。果肉橙红色，肉质细嫩，味甜酸少，风味浓，汁液多，含可溶性固形物11.5%。每果种子1~3粒，品质上等，早期丰产性能好。
5.长江3号：红肉种。果实长卵圆形或洋梨形，单果重45克，最大果重80克。果皮橙黄色，易剥离。果肉淡橙红色，肉质致密，甜酸适度，汁液较多，含可溶性固形物10%。每果种子2.9粒，品质上等。果实在福建省云霄县4月上旬成熟，特别丰产。
6.华宝二号：红肉种。果实圆球形或广卵圆形，单果重38克，最大果重45克。果皮橙黄色，皮较薄，易剥离。果肉橙黄色，肉质细嫩，味甜而微酸，汁液多，含可溶性固形物13.5%。每果种子2.6粒，品质上等。果实5月下旬成熟，较丰产。
7.太城4号：红肉种。果实倒卵圆形，单果重45克。果皮和果肉均为橙红色，肉质细嫩，甜酸适度，汁液多，含可溶性固形物11%。每果种子1.34粒，品质上等。果实5月中旬成熟，较丰产。
1、毫针疗法：
又称“体针疗法”，是以毫针为针刺工具，通过在人体十四经络上的腧穴施行一定的操作方法，以通调营卫气血，调整经络、脏腑功能而治疗相关疾病的一种方法。是我国传统针刺医术中最主要、最常用的一种疗法，是针刺疗法的主体。
2、电针法：
是指在刺入腧穴的针具上，用电针机通电，将电流刺激和针刺结合起来治疗疾病的方法。电针可调整人体生理功能，有止痛、镇静、促进气血循环、调整肌张力等作用。电针的适应范围基本和毫针刺法相同，故其治疗范围较广。临床常用于各种痛证、痹证和心、胃、肠、膀胱、子宫等器官的功能失调，以及癫狂和肌肉、韧带、关节的损伤性疾病等，并可用于针刺麻醉。
3、拔罐疗法
1）机械刺激作用：拔罐疗法通过排气造成罐内负压，罐缘得以紧紧附着于皮肤表面，牵拉了神经、肌肉、血管以及皮下的腺体，可引起一系列神经内分泌反应，调节血管舒、缩功能和血管的通透性从而改善局部血液循环。
2）负压效应：拔罐的负压作用使局部迅速充血、淤血，小毛细血管甚至破裂，红细胞破坏，发生溶血现象。红细胞中血红蛋白的释放对机体是一种良性刺激，它可通过神经系统对组织器官的功能进行双向调节，同时促进白细胞的吞噬作用，提高皮肤对外界变化的敏感性及耐受力，从而增强机体的免疫力。其次，负压的强大吸拔力可使汗毛孔充分张开，汗腺和皮脂腺的功能受到刺激而加强，皮肤表层衰老细胞脱落，从而是使体内的毒素、废物得以加速排出。3）温热作用：拔罐局部的温热作用不仅使血管扩张、血流量增加，而且可增强血管壁的通透性和细胞的吞噬能力。拔罐处血管紧张度及黏膜渗透性的改变，淋巴循环加速，吞噬作用加强，对感染性病灶，无疑形成了一个抗生物性病因的良好环境。另外，溶血现象的慢性刺激对人体起到了保健功能。
4、推拿法：
推拿又称按摩，是人类最古老的一种外治疗法。推拿疗法是在中医理论指导下，结合现代医学理论，运用推拿手法作用于人体特定的部位和穴位，已达到防病治病目的的一种治疗方法。其基本作用是：
1）疏通经络，行气活血 2）调整脏腑 3）理筋散结 4）正骨复位 5：水针疗法：
水针疗法指在经络、腧穴、压痛点，或皮下反应物上，注射适量的药液，以治疗疾病的方法。又称腧穴注射疗法、穴位注射疗法。由于应用药液剂量较常规小，故又名小剂量药物穴位注射。如采用麻醉性药物（如普鲁卡因）者，则称为穴位封闭疗法。
6、艾条灸：
艾条灸，是将艾条点燃后置于腧穴或病变部位上进行熏灼的艾灸方法。
7、艾炷灸：
艾炷灸法，是运用艾绒或其他药物在体表的穴位上烧灼、温熨，借灸火的热力以及药物的作用，通过经络的传导，以起到温通气血、扶正祛邪，达到防治疾病的一种治法。
8、温针灸：
针刺与艾灸相结合的一种方法。又称针柄灸。即在留针过程中，将艾绒搓团捻裹于针柄上点燃，通过针体将热力传入穴位。每次燃烧枣核大艾团1-3团。本法具有温通经脉、行气活血的作用。适用于寒盛湿重，经络壅滞之证，如关节痹痛，肌肤不仁等。
9、热敏灸：
热敏灸，又称热敏悬灸，全称“腧穴热敏化艾灸新疗法”，简称“热敏灸”，属于针灸的一种，因不用针、不接触人体，无伤害、无痛苦、无副作用，效果却超过临床针灸而出名。是江西省中医院陈日新教授临床18年的科研成果、专利技术。06年10月28日经国家技术鉴定评选为原始创新技术。同年，获准为全国重点推广技术，并在江西首次成立“全国医疗协作网”全面推广。时任江西省省委书记的公安部部长孟建柱指示，要迅速推广这种“简、便、验、廉”的承古创新型医疗保健技术，并建设成“北看天津针、南看江西灸”的产业格局。该技术因不用针、不接触人体，无伤害、无副作用，效果却超越临床针灸而闻名，属于临床针灸替代疗法。临床上对男性前列腺炎、阳痿早泄、性冷淡、肠胃不适、肩颈不适、腰腿不舒、腰肌劳损、女性妇科炎症、月事异常、痛经、小叶增生、风湿类风湿、面瘫等各类慢性退行性、功能性病变有非常独特的疗效。临床用于针灸替代疗法，疗效显著，治疗范围广泛，对临床100多种常见病、疑难杂症有独特的疗效。应用热敏灸技术治疗20余种病症，如肌筋膜疼痛综合征、膝关节骨性关节炎、腰椎间盘突出症、枕神经痛、慢性腰肌劳损等，大幅度提高了临床灸疗疗效，开创了一条治疗疾病的内源性热敏调控新途径。
10、火针疗法
火针是用火烧红的针尖迅速刺入穴内，以治疗疾病的一种方法。火针有温经通络、祛风散寒的作用。主要用于痹证、胃下垂、胃脘痛、泄泻、痢疾、阳痿、瘰疬、风疹、月经不调、痛经、小儿疳积及扁平疣、痣等。
11、刺血疗法：
刺血疗法是在中医基本理论指导下，通过放血祛除邪气而达到和调气血、平衡阴阳和恢复正气目的的一种有效治疗方法，适用于“病在血络”的各类疾病。
12、穴位贴敷法：
为认真贯彻落实临沂市卫生局文件（办发„1‟13号）《中医药专家进基层活动实施方案》，加强基层医疗机构中医科室的建设，促进基层中医药人才的培养，提高基层中医药服务能力，使中医药适宜技术在基层得到更好的推广和应用，特制定本计划。
一、目的意义
全面贯彻党的十七大精神，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持行政主导与市场机制相结合，以增强公共医疗卫生的公益性质为目标，以中医药专家走进基层为手段，实施中医药服务能力对口帮扶，每1到3年为一帮扶周期，推进基层医疗机构中医科室的建设，促进基层中医药人才的培养，提高基层中医药服务能力，缓解群众“看病难”、“看病贵”的问题，为服务群众健康、惠及百姓、构建和谐社会做出积极的贡献。
二、活动方式
根据市卫生局统一部署，我院确定对口帮扶两家基层卫生院，分别是。每逢集选派中医药专家按照要求对确定的帮扶对象进行定点帮扶，原则上应选派具有副高以上职称中医药技术人员，具有中级职称，但业务能力突出、责任心强的优秀中医药技术人员也可作为进基层专家。
三、活动内容
（一）指导中医科（中药房）建设。对于没有中医科（中药房）的乡镇卫生院（社区卫生服务中心），进基层中医药专家对中医科（中药房）的建设进行指导，在活动周期内要建立中医科或中药房，并负责中医药人员的培养，使其基本具备中医药服务能力，能够独立开展中医药诊疗活动。对于中医科（中药房）建设所需的基本设备由被帮扶单位负责，中医药专家派出单位可给予适当支持。
（二）培养中医临床人才。进基层中医药专家以提升乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的中医临床诊疗水平为工作重点，对临床医师进行中医理论培养和临床技术指导。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）推荐重点培养的中医临床人员，由中医药专家对其进行传、帮、带，被重点培养的中医临床人员也可到派出单位进行临床进修。活动结束后，进基层中医药专家为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）至少培养2名中医临床技术骨干，使其中医药服务能力得到明显提升，能独立开展中医诊疗活动。
（三）开展中医药适宜技术推广服务。进基层中医药专家要积极开展中医药适宜技术推广培训工作，指导基层医疗机构积极应用针灸、推拿、拔罐、敷贴、中药熏蒸等中医药适宜技术为群众服务。进基层中医药专家以市卫生局下发的《基层中医药适宜技术手册》为主要教材、以基层卫生技术
人员为对象，开展中医药适宜技术推广培训工作。在活动周期内，完成所属乡镇（街道）的全部基层卫生技术人员（包括乡村医生）中医药适宜技术培训工作，使每个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）至少有2人掌握不少于10项的中医药适宜技术，使每个村卫生室（卫生服务站）至少有1人掌握不少于4项中医药适宜技术。
（四）开展中医药科普知识宣传。在农村或社区进行多种形式的中医药预防传染病、养生保健科普宣传，引导居民建立健康生活方式。运用中医药养生保健理论方法,对居民进行健康教育,指导居民特别是老年人、妇女、亚健康等重点人群开展养生保健。面向所属乡镇（街道）居民，每年至少开展3次中医药健康知识讲座。
四、活动要求
（一）中医药专家进基层活动从2011年5月1日正式启动，活动周期为一至三年，可由双方协商确定。中医药专家进基层医疗机构时间每周不少于1天，每次不少于1人。对于基础差的被培养的中医临床人员也可到派出单位进行临床进修，但其临床进修时间不能超过活动周期的一半，临床进修期间进基层中医药专家可减少到基层医疗机构坐诊时间和人次。
（二）进基层中医药专家要增强责任感，扎实工作，充分发挥自身业务水平高、临床经验丰富的优势，为推进基层
医疗机构中医药服务能力提升做出贡献。要以提升基层中医药服务能力为己任，以培养中医药人才为工作重点，积极开展中医药适宜技术推广培训工作，广泛宣传中医药科普知识。
一、偏头痛
1．毫针刺太阳、风池、率谷、头维、外关。
2．单验方：当归30g、川芎30g、细辛5g、蔓荆子10g、辛夷10g，水煎服，每日1剂。
二、冠心病
3．耳穴压豆：取心、神门、小肠、肝穴。每日按压穴位3次，每周更换两次。
4．单验方：丹参30g，草决明30g，绿茶一小撮泡水代茶饮。
三、高血压病
5．单验方：耳穴压豆：降压沟、耳尖、肝、交感，每周二次更换，每日穴位按3次。
6．单验方：钩藤30g、夏枯草30g、茺蔚子30g、吴茱萸30g，水煎泡脚，每日1～2次。
四、肥胖病
7．单验方：赤小豆100g、生山楂15g、大枣5枚。煮粥顿服，每周1次，4周为1疗程。
8．单验方：绿豆、海带各100g，煮粥服，每周1次，4周为1疗程。
五、胃 痛
9．单验方：干姜6克、胡椒10粒，共研为末，分2次服，适用于胃痛寒湿者；黑枣，玫瑰花
各适量，枣去核，装入玫瑰花，放入碗中盖好蒸烂。每晚服枣5个，每天3次，经常食用。
适用于胃痛血瘀者。
六、尿路感染
10．小蓟、鲜荠菜、马齿苋、白茅根煎汤频服，或代茶饮。
七、尿路结石
11．玉米须、石韦煎汤代茶饮，核桃仁常食亦有化石作用。
八、颈椎病
12．在疼痛部位行揉磙推拿按摩手法。
13．单验方：取粗盐颗粒，放入锅中炒热后，装入布袋中，热敷患处。
14．颈椎可行轻度屈伸，左右旋转等练功活动。
九、急性腰扭伤
15．毫针刺腰痛穴、委中、阿是穴。
16．阿是穴点刺拔罐，配合委中放血。
17．单验方：生大黄粉60g、生姜汁适量，加开水调成糊状，适量敷患处，每日一次。
十、荨麻疹
18．脐疗：苦参20g、荆芥20g、白鲜皮20g，适用于急性荨麻疹；川芎20g、防风20g、茵陈
20g、栀子20g、生姜30g，适用于慢性荨麻疹。上药研末后填脐胶布贴封。
19．单验方：益母草15g，艾叶15g，蛇床子30g，水煎外洗。
十一、痛经
20．耳穴压豆：内分泌，交感，神门。双耳交替使用，隔日一换。
21．单验方：当归15g、川芎12g、赤芍12g、丹参12g、桂枝6g、牛膝15g、香附12g。加水
1000ml，煎取500ml，加入红砂糖200g，上品蜂蜜500g，慢火煎取250ml，成膏，早晚各服
一匙。
十二、乳腺小叶增生
22．毫针刺膻中、期门穴，均用泻法。留针30分钟，气滞痰凝者加丰隆、足三里，隔日一
次，14次为一疗程。
23．王不留行20g，白花蛇舌草20g，赤芍20g，土贝母20g，丝瓜络15g，穿山甲15g，昆布
15g，木鳖子15g，莪术18克。将上药入麻油煎枯，去渣滤净，加黄丹充分搅匀，熬至滴水
成珠，再加入乳香、血竭各10g搅匀成膏，倒入凉水中浸泡，半月后取出，隔水烊化摊布贴
于患处，7天换一次。
十三、阴痒
24．单验方：地肤子30g，白鲜皮15g，枯矾3克，黄柏12g，苦参30g，徐长卿15g，苍术12g
。加水1000ml，煮沸15分钟后,熏洗外阴,每日一次。
十四、小儿反复感冒
25．发作期：推拿运八卦，平肝清肝，清天河水；荆芥，薄荷，苏叶各6克，水煎服。
26．缓解期：推拿运八卦，清肺经，补脾经，捏背；黄芪15g开水泡频服。
十五、小儿腹泻
27．推拿：摩腹，揉天椎，揉脐，捏背，按揉足三里，揉龟尾，推上七节骨，补脾经，推
大肠。
28．单验方：炒生山药等量，共研细末，每次1～3克，米汤送服，用于脾虚泻。
29．单验方：泽泻2g，干姜2g，研细末敷脐，用于寒湿泻。
十六、小儿湿疹
30．单验方：冰片1g（研末），黄连10g（研末），香油炸去渣后，加入蛋黄油20ml外用。
31．单验方：苦参15g，白鲜皮15g，地肤子30g，马齿苋30g，水煎待冷后外洗。
十七、小儿遗尿
32．毫针刺中极、膀胱俞、三阴交。
33．蟋蟀1只，焙干研成细末，开水送服（每日1只，服至8只为止）。
34．单验方：金樱子30g，白米适量，共煮成粥食用。治疗小儿遗尿属肾虚不固者。
十八、痔疮、肛裂疼痛
35．耳穴压豆：大肠、肛门、神门，隔日更换，双耳交替轮换。
十九、强肾保健法
36．叩齿咽津翕周法
【操作】 每日早晨起床后叩齿100次，然后舌舔上腭及舌下、齿龈，含津液满口，频频咽
下，意送至丹田。翕周即收缩肛门，吸气时将肛门收紧，呼气时放松，一收一松为一次，连续做50次。
【功效】 此法有滋阴降火、固齿益精、补肾壮腰的作用，能防治性功能的衰退。
37．按摩下肢涌泉法
【操作】 取坐位，双手搓热后，双手掌分别紧贴脚面，从趾跟处沿踝关节至三阴交一线，往返摩擦20～30次，然后用手掌分别搓涌泉穴100次，摩擦时，意守涌泉穴，手势略有节
奏感。
【功效】 本法有交通心肾、引火归源之功，对心肾不交引起的失眠、遗精等症都有很好的防治效果。
38．双掌摩腰法
【操作】 取坐位，两手掌贴于肾俞穴，中指正对命门穴，意守命门，双掌从上向下摩擦
40～100次，使局部有温热感。
【功效】 此法有温肾摄精之效，对男子遗精、阳萎、早泄，女子虚寒带下、月经不调等，均有很好的防治作用。
39．疏通任督法
【操作】 取半仰卧位。
①点神阙：一手扶小腹，另一手中指点按在神阙穴上，默数60个数，然后换手再做一次。
②搓尾闾：一只手扶小腹，另一手握尾闾30～50次，然后换手再重做30～50次。
③揉会阴：一只手或双手重迭扶在阴部。手指按在会阴穴上，正反方向各揉按30～50次。
④揉小腹：双手重迭，在小腹部正反方向各揉按30～50圈。
【功效】 此功法可温运任脉，疏通任督，培补元气。
二十、药浴健身法
40．香药澡豆方
【用法】 大豆五升，赤小豆四合，苜蓿五两，零陵香五两，冬瓜仁六分，丁香二两，麝
香半两（细研），茅香三两，猪胰五具。（细切）上九味，捣细罗为散，与猪胰相合，捣
均匀。用时与少量水相合，洗手部及全身。（麝香价昂可以不用）
【功效】 有香身护肤。润燥作用。
41．护肤美容方
【用法】 绿豆、百合、冰片各10g，滑石、白附子、白芷、白檀香、松香各30g。研末入
汤温浴。
【功效】 可使容颜和体肤白润细腻。
42．食醋熏蒸方
【用法】 按3～5ml/m2计算，取食醋置锅内，加入2～3倍的水，加热蒸发，使蒸气弥漫空
间，人在室内，每日一次，连续3～5天。
【功效】 防治流感有效。
43．葱白烫方
【用法】 葱白500g，切细，加麝香2.5g拌匀，平分2份置纱布包内，先以一包置脐上用热
熨烫，30分钟一换。
【功效】 治癃闭。
二十一、药物养生法
44．山药粥：
【用法】 用干山药片45～60g（或鲜山药100～120g，洗净切片），粳米60～90g，同煮粥
。四季可食，早晚均可用，温热服食。
【功效】 有健脾益气止泻痢，对老年性糖尿病、慢性肾炎等病均有好处。
45．龙眼肉粥
【用法】 龙眼肉15g，红枣10g，粳米60g，一并煮粥。，每日早晚可服一、二碗。
【功效】 具有开胃悦脾，养心益智，通神明，安五脏之功。
46．当归牛尾汤
【用法】 当归30g，牛尾1条，加水适量煲烫，以食盐少许调味。饮汤食尾。
【功效】 有补血、益肾、强筋骨之功。
47．枸杞粥
【用法】 枸杞子30g，粳米60g。煮粥食用。有补精血，益肾气之功，对中老年因肝肾阴
虚所致之头晕目弦、腰膝痠软、久视昏暗及老年性糖尿病等有一定效用。
48．肉苁蓉粥
【用法】 肉苁蓉30g，粳米60g。煮粥食用。
【功效】 有补肝肾、强身体之功效，还有降压、强心、强壮、增强机体抵抗力等作用。
49．人参固本丸
【用法】 人参、天门冬、麦门冬、生地黄、熟地黄、白蜜等量，蜜制为丸，每丸9g，每服1丸，每日2次。
【功效】 有益气养阴之功，主治气阴两虚，气短乏力，口渴心烦，头昏腰痠。
50．胡桃丸
【用法】 胡桃仁捣膏、破故纸、杜仲、萆解等量，蜜制为丸，每丸9g，每服1丸，每日2
次。
广义上适宜技术可定义为所有适合并可应用的解决低收入人群局部发展问题的信息[1]。在医学领域,卫生适宜技术是指有市场需求又有条件动态开展的技术,能提高职业医师临床诊疗水平,确保临床诊疗技术质量,适合基层医疗机构开展的先进、成熟、安全、有效、经济的技术[2]。是将常见病、多发病诊治向广大群众推广,达到预防疾病、增进健康,能够被广大基层、预防保健单位的医药卫生人员掌握和应用的技术,也是费用较为低廉、广大群众在经济上一般能够承受的技术[3]。虽然发达国家和国际组织开展了较多的卫生适宜技术,但发展中国家卫生保健资源的利用是不充分的,更加需要政府尽可能地在基层单位有效推广适宜技术[4]。为了更好地完善卫生适宜技术项目的推广培训方案,探索适合我国基层卫生适宜技术推广模式,改善和提高基层医疗卫生的技术服务水平,现就当前卫生适宜技术推广的影响因素和卫生适宜技术在我国的推广现状作一综述。
1 当前卫生适宜技术推广的影响因素
卫生适宜技术具有以下特点:(1)技术性:是经过实践的、有科学根据的、可靠的技术;(2)需求性:是开展初级卫生保健的需要,特别是满足农村基层卫生工作的迫切需要;(3)通用性:在常见病多发病的诊治上都能应用,容易被医务人员掌握,使用的附加条件不多;(4)有效性:能够为诊断、治疗、康复和预防疾病提供切实的效果;(5)经济性:费用低廉,适合当地发展。其中需求性是影响当前卫生适宜技术推广最关键的因素。
1.1 影响卫生适宜技术需求的因素
充足的资金可以保证适宜技术推广所需的培训费用、教材费用、系统维护以及设备需求等,充足的资金是卫生适宜技术推广的动力。资金投入不足则降低了适宜技术应用的积极性和主动性[5]。各级医疗机构对卫生适宜技术的认识态度和掌握能力不同、与当地卫生规划存在不协调性、人员短缺等也是影响卫生适宜技术需求的因素。茹淞等对甘肃省45名项目管理者和121名接受培训的医务人员问卷调查结果显示,经费不足和无配套器械与药品是影响农村卫生适宜技术推广的主要因素[6]。孙荣国等对四川省496名接受过培训的医务人员的调查结果显示,适宜技术的服务对象少、条件不具备、技术较花时间、花费较大以及担心技术效果等[7]。任建萍等认为与群众接受程度、领导重视程度、疗效、价格、医生技术水平、技术安全性等有关[8]。谢雁鸣等对农村中医适宜技术应用的研究调查显示,影响前5位因素依次为适宜技术的疗效、领导的重视程度、群众的接受程度、收费价格、医生的技术水平[9]。孙素娟等调查了辽宁省建平县村卫生室医生的人力资源状况,发现男女村医的比例高
■王可为(1)祝益民(1)
Author’s address:Hu'nan Provincial Children’s Hospital,NO.86,Ziyuan Road,Changsha,410007,Hunan Province,PRC.
达4.6∶1,严重影响了妇幼保健工作的开展[10]。史蕴萍等研究发现农村卫生适宜技术的推广培训不是短期内可以完成的,仅通过一、二次培训,农村基层卫生及计划生育技术人员无法熟练掌握所学技术[11]。
1.2 规范化与技术准入
技术规范化和技术准入是推广工作的重点。医疗技术的临床准入包括3个层面:对机构硬件的选择、对人员资质的选择、对技术组合的选择。基层医院诊疗不规范一直是我国卫生事业管理中较为突出的问题。我国的医疗资源存在着地域差异,人才队伍和技术水准参差不齐,医学行业的自律能力相对较弱,适宜技术推广的效果直接受限于以上种种原因。同时缺乏长效监管和评估机制,使得适宜技术不能真正落实到位。而只有由推广单位牵头逐步对推广地区内各级医院进行规范化诊疗督导,建立严格的技术准入制度,才能使卫生适宜技术惠及更多的患者。
1.3 其他因素
网络、虚拟校园、医学和生物医学门户网站、计算机辅助教学均是当代医学教育的主要信息交流技术,但仍面临成本-效果分析的挑战,因此也决定了应用的广泛性和外延性[12]。不同国家的文化差异也是影响卫生适宜技术推广效果的重要因素。Hubley的研究指出,对于发展中国家来说,来源于西方国家的健康教育理论和概念可能并不适用。如健康教育对不同职业工人的作用、健康教育下的社会科学理论、健康教育研究选取的交流媒介和方法学。因此应在发展中国家开展基于指导性研究的健康教育适宜技术[13]。
2 国外卫生适宜技术推广进展
2.1 推广方法
国外在卫生适宜技术推广领域主要采取:(1)模拟教学:用于教育、培训和研究的人体模特模拟器在心肺复苏、心脏技术、麻醉技术、危象处理等教育方面发挥重要作用[14,15,16,17]。(2)基于问题和病例的学习:基于问题的学习一般由1名教员、5~8名学生组成小组,通过医生-患者故事、诊断依据、单个系统问题、可治疗性/可阻断性等方面进行小组讨论[18]。Hirshbein和Gay的研究表明采用以病例为基础的独立学习,即独立完成整个急救病例的问询、诊断、治疗过程,对提高医学生掌握知识、技能表现有显著作用[19]。(3)宣教干预:Nadel等研究显示干预组在简答题得分上高于对照组,住院医生成功地完成了辅助性通气、股动脉通路、气管内插管和骨内通路,对示范、技术技巧更为自信[20]。
2.2 特点与经验
国外卫生适宜技术的推广一般有系统的计划。首先考虑需求,然后对各种技术进行评估预算(包括维修的预算)、接受程度测试、培训、制定维护和修理条例,同时制定技术、仪器的可获得性相关政策。推广主要是通过国际组织或发达国家向发展中国家或农村贫穷地区进行适宜技术的培训和输出,对技术的适宜性、培训的质量、仪器的运输和维护等作出严格规定,其范围和规模往往较大,具体培训内容不尽相同,推广形式多样,强调生动和学员有效参与[21]。
3 我国卫生适宜技术推广的现状与问题
3.1 现状
我国从政府角度有组织、有计划进行卫生适宜技术推广工作开始于1991年,卫生部实施了面向农村、基层推进医药卫生适宜技术的十年百项计划(简称十年百项计划),已陆续推广了两轮200余个适宜技术。2004年科技部、卫生部、国家人口计生委和国家中医药管理局共同启动国家“十五”科技攻关计划项目“农村卫生适宜技术推广示范研究”,在全国十个试点省选择部分县开展研究与推广工作,并取得良好成效。2008年科技部又启动了“十一五”国家科技支撑计划项目“农村卫生适宜技术及产品研究与应用”,将项目扩大到17个项目省[22]。国内各地卫生适宜技术推广形式各不相同,如河南采取政府引导、行政配合、课题负责人全面负责、专家提供技术指导的模式,通过面授、提问答疑、现场演示及会后考核,达到教学互动、学用结合、交流讨论的预期目的[23]。江西“星火推广计划”由卫生行政部门主导,协会组织,项目推广单位具体实施,以市、县、乡医疗卫生机构为依托,各相关医疗机构参与[24]。宁夏在采用“政府主导型”推广模式的基础上开展前期基线调查,利用现有农村三级卫生服务网络,开展纵向技术培训[25]。湖南认为县级卫生医疗机构应是农村卫生适宜技术推广的平台,建立起以技术为纽带的“省-县-乡村”三级机构共同参与的农村卫生适宜技术的推广应用网络[26]。具体推广方法主要有:(1)在推广单位建立培训基地,提供培训场地、培训设备,通过接受基层医院派医师进修学习、定期举办短期培训班、派主任医师到基层医院进行技术指导和讲学、提供相关理论指导材料;对市二级以下医院及郊县基层医疗单位进行示教会。(2)分地区开办不同层次的培训班,对市、县、乡各级医疗单位中各层次医护卫生人员进行适宜技术培训;邀请全国权威专家赴全国各地有关基层医院进行巡回学术讲座并现场指导、分析。(3)开通网站指导,利用国际互联网和宽带传输技术,建立远程医疗网络系统以及教育和培训网络系统。(4)建立热线电话对基层医生和患者进行咨询指导。(5)选择技术工作开展较好的医院作为示范点。(6)与有关卫生厅(局)合作,联合推广该技术。(7)发放技术资料(教材、VCD教学光盘等)[27]。
3.2 存在的问题
卫生适宜技术推广应遵循因地制宜、合理筛选的原则。为基层筛选技术时,既要考虑技术本身的安全性、有效性、经济性、操作方便性和可接受性,又要结合当地常见病、多发病情况,医疗技术人员对卫生技术需求以及医疗机构卫生资源状况等[28]。当前国内卫生适宜技术向农村推广的模式较为单一,各项目省基本上是采取上级办班、下级派人培训,再组织推广应用,主要依靠项目资金推动,能保证项目持续发展的长效机制没有受到应有重视[5]。推广过程中缺乏自上而下的管理体系、规范的信息发布计划和管理部门的有力支持,某些推广技术的安全性、适宜性受到质疑,缺乏可持续发展机制等[29]。
4 完善我国卫生适宜技术推广应用的政策建议
【关键词】 腰椎间盘突出症；中医适宜技术；基层医院；治疗
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）
是临床常见疾病之一。随着社会生活节奏的加快和生活方式的改变，LDH患者越来越多。统计显示，LDH导致的腰痛占门诊腰痛患者的10%～15%，占住院腰痛患者的35%～40%[1]。轻者腰腿困痛，活动受限；重者行走无力，卧床不起，给患者的工作和生活带来了极大的不便[2]。随着中医中药在基层医疗机构的进一步推广，中医适宜技术在临床上也得到更广泛的运用。运用中医适宜技术保守治疗，80%的LDH患者可以取得良好的效果[3]，仅有10%的患者需要手术治疗[4]。中医适宜技术包括中医药多种治疗方法，现总结如下。
1 中医病因病机
LDH属中医学“腰痹”“腰痛”“腰腿痛”等范畴。本病的致病因素为外感六淫、肾气亏虚、劳损外伤等。如宋代《圣济总录》曰：“腰者一身之要，屈伸俯仰，无不由之；或风寒所客，或肾气伤损，使筋脉拘急，动摇转侧不得，故腰痛也。”
1.1 感受外邪 久居冷湿之地，或涉水冒雨，或劳汗当风，衣着湿冷等，均可致风寒湿等邪入侵，留着腰部，致腰部经脉阻滞，而致痹；或长夏之际，湿热交蒸，或寒湿蕴积日久化生湿热，阻遏经脉，伤及腰府，亦发腰痹。如隋·巢元方《诸病源候论》曰：“肾主腰脚，肾经虚损，风冷乘之，故腰痛。”宋代《太平惠民和剂局方》曰：“肾经不足，风冷乘之，腰痛如折，引背膂仰俯不利。”明·戴思恭《证治要诀》曰：“盖肾属水，久坐水湿处，或为雨露所着，湿流入肾经，以致腰痛。”
1.2 肝肾亏虚 先天禀赋不足，或劳累过度，或久病体虚，或年老体衰，或劳欲过度，致肾督亏虚，肝肾不足，无以濡养腰部筋骨、经脉、关节，不荣则痛，而致本病。如《素问·脉要精微论》曰：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”宋·严用和《济生方》曰：“肾系于腰，因嗜欲过度，劳伤肾经，肾脏既虚，喜怒忧思，风寒湿毒，得以伤之，遂致腰痛。”金·李杲《东垣试效方》曰：“有房室劳伤肾虚腰痛者，是阳气虚弱，不能运动故也。”近代张锡纯《医学衷中参西录》曰：“肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”
1.3 痰瘀气滞 跌仆闪挫，劳损外伤，损伤经脉气血，瘀血内阻；或长期体位不正，腰部用力不当，摒气闪挫，气滞血瘀，腰部筋脉痹阻；或脏腑气化紊乱，致水液输布失常，聚湿为痰；痰瘀互结，阻滞腰部，伤筋败骨，而致腰痛不愈。如《诸病源候论》曰：“腰者，谓卒然伤损于腰而致痛也，此由损血搏于背脊所为。”宋·陈言《三因极一病证方论》曰：“打扑腰痛，恶血蓄瘀，痛不可忍。”“坠堕闪肭，腰痛不能屈伸。”《济生方》曰：“又有坠下闪肭，气凝血滞，亦致腰痛。”
总之，本病多因肾虚腰府失养，外邪杂至或腰部受损而引起气血痹阻，不通不荣所致。肾虚是发病之关键，感受风寒湿热等邪及跌仆闪挫等是发病之诱因。基本病机是腰部经脉失养，气血瘀滞。疾病早期以邪盛为主，表现为经络痹阻，或气滞血瘀；日久不愈，表现为肾督亏虚，或肝肾亏虚。
2 中医适宜技术治疗LDH适应证
大多数LDH患者可以经中医适宜技术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根粘连，消除神经根炎症，从而缓解症状。中医适宜技术治疗主要适用于：①年轻、初次发作或病程较短者；②症状较轻，休息后症状可自行缓解者；③影像学检查无明显椎管狭窄者。
3 中医适宜技术治疗方法
3.1 绝对卧床休息 初次发作时，应严格卧床休息，强调大小便均不应下床或坐起，这样才能有比较好的效果。卧床休息3周后可以在佩戴腰围保护下起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。此方法简单有效，但较难坚持。缓解后，应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。
3.2 中医辨证治疗 主要适用于脏腑功能失调比较严重的患者，其优势是根据患者的具体情况灵活调理，对症治疗。为了充分治疗，一般要求患者口服中药的同时，将剩余的药渣加热外敷患处，以增加疗效。
3.2.1 寒湿偏重证 腰部冷痛重着，逢阴雨天加重，转侧不利，静卧疼痛不减，舌苔白腻，脉迟缓。治法：散寒行湿，温经通络。方药：甘姜苓术汤加味。药物组成：甘草9 g、干姜9 g、茯苓15 g、白术15 g、桂枝12 g、川牛膝20 g、杜仲20 g、桑寄生20 g、续断20 g。水煎服。
3.2.2 湿热偏重证 腰痛腿困，痛处有热感，暑湿阴雨天加重，活动后或可减轻，小便短赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。治法：清热利湿，舒筋止痛。方药：四妙散加减。药物组成：川牛膝20 g、生薏苡仁30 g、木瓜30 g、土茯苓20 g、苍术15 g、黄柏9 g、络石藤30 g。水煎服。
3.2.3 瘀血偏重证 腰痛如刺，痛有定处，昼轻夜重，痛处拒按，舌质暗紫或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，理气止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。药物组成：当归20 g、川芎12 g、桃仁9 g、红花9 g、香附12 g、制没药（包煎）9 g、五灵脂（包煎）9 g、地龙15 g、川牛膝15 g。水煎服。
3.2.4 肾虚偏重证 腰痛酸软，喜揉喜按，腿膝无力，劳累后加重，卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者，少腹拘急，面色?白，手足不温，少气乏力，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，心烦失眠，面色潮红，五心烦热，口燥咽干，舌红少苔，脉弦细数。治法：偏阳虚者，温补肾阳；偏阴虚者，滋补肾阴。方药：偏阳虚者，右归丸加减。药物组成：熟地黄20 g、山茱萸9 g、山药30 g、枸杞子20 g、菟丝子30 g、鹿角胶（烊化）15 g、肉桂9 g、制附子（先煎）9 g。水煎服。偏阴虚者，左归丸加减。药物组成：生地黄20 g、白芍12 g、山药30 g、枸杞子20 g、龟板（先煎）20 g、女贞子15 g、旱莲草15 g、怀牛膝15 g。水煎服。
nlc202309080929
3.3 牵引治疗 牵引治疗LDH效果显著。牵引是通过重力对腰椎进行牵拉，可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，利于椎间盘突出髓核的回纳，减轻对神经根的刺激和压迫[5]。牵引方法按体位可分为立位牵引和卧位牵引。所用牵引力约相当于患者体质量或稍增减。牵引方式一般采用持续牵引，每次30 min，需要在专业医生指导下进行。牵引常配合推拿使用，相得益彰。
3.4 推拿治疗 手法推拿因操作简单，痛苦小，是治疗本病常用的方法。通过推拿按摩使机体经络通、气血散、水肿消，可缓解肌肉痉挛，减轻椎间盘内压力[6]。可采用穴位推拿法：患者取俯卧位，先在肾俞、腰阳关、环跳作点按、揉摩、振荡等手法，继在承扶、委中、承山作点按、推拿，然后做运腰扳腿手法。分次推拿20～30 min，隔日1次，1个月为1个疗程，症状严重者可每日1次。值得一提的是，在本病的急性水肿期不建议实施推拿手法，因为操作不当会加重病情，暴力推拿按摩会导致病情加重，应慎重。
3.5 针灸治疗 针灸是基层医院治疗LDH最常用的手段，具有简单易操作等优点。通过针灸相应的穴位，能够促进局部的血液循环，有利于突出部位的功能恢复，起到消肿镇痛、活血化瘀、舒筋通络的作用。根据病情选用针灸处方：①取督脉、足太阳膀胱经穴为主，选取肾俞、腰阳关、阿是穴、委中为主穴。寒湿者，配风府、命门；劳损者，配膈俞、次髎；肾虚者配志室、太溪、飞扬；腰痛剧烈者，配水沟、后溪、养老。寒湿和劳损者，用泻法，并灸；肾虚者，用补法，酌灸；痛剧者，委中可用三棱针点刺放血。②取穴：委中、秩边、承扶、承山、昆仑、阳陵泉、肾俞、华佗夹脊穴、足三里、阿是穴。方法：针刺、电针、温针，或电针加温针。
3.6 功能锻炼 LDH易治也易复发，为了避免复发，适当的、科学的功能锻炼非常必要。腰背锻炼可选用以下方法。①拱桥式：仰卧位，双侧屈肘、屈髋、屈膝，以头、双足、双肘5点做支撑，双掌托腰用力向上拱起，反复多次。经过一段时间锻炼后，腰部肌力增强，可进一步练习腰肌力：将双上肢屈曲放于胸前，以头及双足3点支撑拱腰锻炼，逐渐练习用双掌、双足4点做支撑，做拱桥状锻炼。②飞燕式：俯卧位，双上肢靠身旁伸直，把头肩并带动双上肢向后上方抬起，或双下肢直腿向后上抬高，进而两个动作同时进行呈飞燕状，反复多次。通过腰背肌肉的锻炼，一方面可以促进腰椎周围软组织的修复，另一方面可以增加腰椎本身的抗阻力和稳定性，延缓腰椎的退变[7-8]。
4 病案举例
患者，男，42岁，2015年4月20日初诊。主诉：腰痛伴下肢沉痛行走无力2 d。患者2 d前因盖房挖土，不慎将腰部扭伤，腰痛呈进行性加重，逐渐至下肢行走无力，左下肢放射性疼痛，由家人用三轮车拉至医院就诊。现症：腰痛拒按，无法弯腰及下蹲，行走无力，左下肢困痛伴左足趾麻木，左下肢直腿抬高试验阳性。舌淡红，苔薄白，脉细涩。腰椎CT提示：L3～4、L5～S1腰椎间盘突出，硬膜囊受压。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医诊断：腰痹（肝肾不足，瘀血痹阻）。治宜补益肝肾，通络止痛。治疗方案①针刺：针刺肾俞、命门、华佗夹脊穴、委中、承山（左）、足三里（左）等，留针30 min。②拔罐：取针后，实施腰腿部局部拔罐，留罐20 min。③透穴：在针刺和拔罐完成后，实施透穴，左手的合谷透后溪。透穴的同时嘱咐患者进行深呼吸、下蹲、扭腰等动作，10 min后拔针。施术完毕，患者已能下地正常行走，下蹲及抬腿均已正常，为避免复发，中药身痛逐瘀汤合左归饮加减，处方：当归20 g、生地黄20 g、白芍12 g、川芎12 g、桃仁9 g、红花9 g、香附12 g、制没药（包煎）9 g、五灵脂（包煎）9 g、地龙15 g、川牛膝15 g、山药30 g、枸杞子20 g、女贞子15 g、怀牛膝15 g、陈皮12 g、甘草6 g。10剂，水煎服，并嘱其勿弯腰负重，卧硬板床休息。分别于1，3个月后回访，症状无反复。
按语：本案患者为中年男性，因劳损挫伤而致本病，局部瘀血痹阻，不通则痛；加之肝肾渐亏，局部失荣，疼痛较甚。本案为实证，但也兼有虚证。实以瘀血为主，虚为肝肾不足。因此针刺治疗以活血通络为主，兼补肝肾；配合局部拔罐等，迅速通经活络止痛；中药汤剂活血兼补肾，因腰为肾之府，补肾以固本，以防病情反复。故疗效明显。
5 小 结
中医古籍对LDH即有描述，如《素问·刺腰痛》曰：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。”“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”《医学心语》曰：“腰痛拘急，牵引腿足。”中医学认为，其病因有肝肾亏损、气滞血瘀、感受外邪，即娄多峰所论的“虚邪瘀”[9-11]。如宋·杨士瀛《仁斋直指方论》曰：“盖诸经皆贯于肾，而络于腰脊。肾气一虚，凡冲风受湿，伤冷蓄热，血沥气滞，水积堕伤，闪肾失志作劳，种种腰痛，叠见而层出也。”现代中医研究认为，髓核是离经之痰瘀，致气血壅滞，经络闭阻不通，不通而痛。因此，治疗强调活血化瘀、化痰通络。
LDH为临床常见病、多发病，现代医学尚无特效疗法，多选择手术治疗；但易复发，效果不理想。中医治疗本病有独特的优势，采用中医适宜技术，综合治疗本病，如中医辨证内服和外治相结合，针灸传统疗法与现代理疗相结合，休息与运动疗法相结合等，能取得良好的效果，惠及广大患者。
6 参考文献
[1]王金平，李明全，李新奎.腰椎间盘突出症诊断治疗中值得注意的问题[J].颈腰痛杂志，1996，17（2）：197-199.
[2]中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志，2008，28（1）：78-81.
[3]邱建文，魏人前，张奋耿.腰背肌功能锻炼在腰椎间盘突出症患者的远期疗效评价[J].中国老年学杂志，2011，31（3）：413-414.
[4]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].北京：人民卫生出版社，2011：284.
[5]苗典中.牵引配合中药内服、熏蒸治疗腰椎间盘突出症[J].风湿病与关节炎，2013，2（1）：32-33.
[6]余庆阳，林超杰.中医手法治疗腰椎间盘突出症的理论依据[J].风湿病与关节炎，2016，5（2）：36-39，80.
[7]李浩炜.功能锻炼对预防腰椎间盘突出症复发的临床意义[J].颈腰痛杂志，2000，4（21）：321-322.
[8]张艳玲，吕丽杰，张鉴栩.增强腰背肌臀大肌功能练习辅助治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].吉林医学，2011，32（31）：6576-6577.
[9]李满意，张子扬，娄玉钤.腰痹的源流及相关历史文献复习（上）[J].风湿病与关节炎，2016，5（5）：39-46.
[10]李满意，张子扬，娄玉钤.腰痹的源流及相关历史文献复习（下）[J].风湿病与关节炎，2016，5（6）：51-59，76.
[11]娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.
收稿日期：2016-05-12；修回日期：2016-11-03
【医疗适宜技术推广】推荐阅读：
基层中医适宜技术手册11-27
中医药适宜技术推广计划09-25
中医药适宜技术推广培训计划10-20
适宜的教学法12-13
适宜的爱活动方案06-09
四平市城市垃圾场适宜性评价11-01
医疗技术准入制度11-29
医疗技术操作常规12-14
医疗技术人员准入制度05-30
医疗技术备案验收申请10-26
