急危重症及死亡病例讨论报告制度（通用10篇）
1.疑难危重病例，应组织全科讨论。
2.选择适宜的麻醉方案，分析可能发生的意外，做好应急防范措施。3.讨论情况均应记录在册，与麻醉记录一并保存在病例中。4.及时向医疗部报告、备案。5.做好解释工作，并签好麻醉协议书。
凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应随时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。
死亡病例讨论必须明确以下问题： 1.死亡原因。2.诊断是否正确。3.治疗护理是否恰当及时。4.从中汲取哪些经验教训。5.今后的努力方向。
附件：死亡病例讨论流程与要求
1.讨论时间：一般应在死亡后一周内组织讨论，特殊病例应及时组织讨论，已进行尸检病人待病理报告出来后立即组织讨论。2.讨论地点：医师办公室（或示教室）
3.参加人员：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、科内实习医师、护士长。必要时医务科并召集影像、检验、病理、药师及其他临床科室主任参加，邀请分管院长参加。4.主持人：科主任（主任医师或副主任医师）
5.讨论内容：（1）分析疾病的诊断；（2）分析病情发展、治疗措施、转归；（3）死亡原因及影响因素；（4）治疗过程中存在的问题和吸取的经验教训。6.讨论流程及要求
6.1主持人简要说明病情及讨论目的，宣布讨论开始。
6.2经治（主管）医生汇报病情：要求简洁、重点突出，包含病情简介、诊治、抢救经过、死亡原因的初步分析、死亡诊断，提出要求讨论的主要内容等。
6.3各级医师及有关人员按职称由低到高分别发表意见，对病例进行分析。
6.4主持人总结：①对诊断及诊断依据的分析和鉴别要涉及到“该诊断”国内外的诊治进展。②诊治经过的分析，如是否符合诊疗常规，是否做到合理检查、合理医疗，疾病的转轨是否是疾病的自然进程，对死亡原因要做出明确的结论。③该例病人在诊断、治疗中存在的不足或缺陷，应从中吸取的经验和教训。
6.5主持人查看死亡讨论记录并签字：①前记填写要全面，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、初步诊断、主持人、参加人员（全名+职务或职称）、讨论主题、讨论目的、讨论时间、记录者。②正文记录按照讨论顺序记录。③最后主持人在记录者签名前签字。7.记录人：经治医师
死亡病例讨论制度
1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政(务)科派人参加。
3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
一、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
二、凡入院一周仍诊断不明确或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
三、讨论由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务科、分管院领导参加或者由医务科组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。
四、讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员。讨论时由住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的；与会者针对该案例充分发表意见和建议，主任（副主任）医师结合国内外医学资料综合分析，制订诊治方案，最后由讨论会主持者归纳总结。
五、讨论由经管医师负责记录，整理好的记录由主管医师审签后归入病历，同时将讨论记录记载在疑难病讨论记录本。
死亡病例报告制度是指我院根据国家死亡病例必须进行网络直报的规定，在患者临床死亡后，按规定进行报告的相关规章制度。
1、死亡病例报告管理小组
成立以医院医务科科长为组长、急诊科和各病区主任、医务科职能人员为组员的死亡病例报告管理小组，负责具体管理工作。
组长: 王洋郁
组员:陈信西、叶华、白萍、张祥捷、杨钟惠、毛旭升、廖张刚
2、报告程序：
2.1报告对象：在我院内死亡的就诊患者（包括门诊和住院）、120院前急诊的死亡病例。
报告人：参加抢救的本院主治以上医师---填写死亡病例报告卡和医学死亡证明书
医务科---负责网络直报。
2.2 空白死亡证明书由急诊科负责统一加锁保管，由每天值班人员负责管理，防止遗失。发出空白单时应及时登记领出科室、医师和日期。
2.3临床医师持填写完整的死亡病例报告卡，到急诊科领取死亡证明书填写。
2.4医师应认真核对病人身份证及户口簿，开立医学死亡证明书，并将死亡证明书后两联交由家属,死亡病例报告卡及死亡证明书的前两联交由急诊科负责保管,医务科每周检查并补充空白证明书,及时进行死亡病例网络直报。
3、报告质量规范：
3.1临床科室填写死亡病例报告卡应做到内容完整、准确、规范，填写内容包括：姓名、性别、年龄、民族、死亡时间、患者常住地址、患者户籍所在地、直接导致死亡的疾病、根本死亡原因、填卡医师、填卡日期等。特别要强调的是死亡时间、直接导致死亡的疾病、根本死亡原因这三项必须填写准确、完整。
3.2死亡病例登记本应填写完整、准确、规范，主要填写内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、致死疾病名称、死亡原因、死亡日期。
3.3医务科应根据死亡病例报告卡和死亡证明书，确定患者直接致死的疾病以及根本死亡原因，按ICD-10进行统一编码；根据患者身份证及户口簿，确定患者户口地址以及生前常住地址，进行网络直报。
3.4报告及时性：临床医师应在根本死亡原因及直接致死疾病已明确的前提下，及时填写死亡病例报告卡和死亡证明书，医务科应在患者死亡后7天内完成网络直报。
4、报告质量管理及监督检查
4.1科室应以医疗质量自查为依托，按照报告质量规范，由各科室质控员负责对本科室死亡病例报告质量进行自我检查，向科室主任负责，对责任人进行批评指正，检查内容记录在科室质控自查记录中。
4.2医务科定期进行检查，在接收到死亡病例报告卡和死亡证明书后，对填写质量进行检查，有问题的应责令填写医师改正，严重质量问题者应进行处理。
4.3医务科接受上级卫生行政部门的检查，根据检查结果进行改正，并将检查结果对相关临床科室通报。
讨论日期：2012年12月22日
讨论地点：内科医生办公室 主持人：凯沙（科主任 主任医师）参加者：古哈尔（副主任 副主任医师），穆凯代斯（住院医师），陈光梅（住院医师），玛依拉（住院医师），玉素普江（住院医士）。
患者姓名：托合提如则
性别：男性
年龄：59岁
死亡时间：2012年12月21日
死亡原因：1。冠心病
缺血性心肌病性
全心衰
心功能4级
2．原发性高血压3级
极高危组
3.慢支合并肺部感染
最后诊断：
1、冠心病
缺血性心肌病性
全心衰
心功能4级
2、原发性高血压3级
极高危组
3.慢支合并肺部感染 讨论记录：
1、陈光梅主管医师汇报并是：
患者因“反复心前区疼痛10年，头痛8年心慌10天”为主诉于2012-12-18日入院。入院时查体：T：36.5C，P88次/分，R35次/分，Bp160/100mmHg，神志清，精神差，发育正常，营养中等，乏力，扶入病房，半卧位，唇绀，咽喉充血，颈软，抵抗感，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阳性左肺呼吸音底，右肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性罗音及哮鸣音，心率88次/分，可闻及早搏腹膨隆，移动性浊音阳性，剑突下有压痛，四肢无畸形，轻-中度凹陷性浮肿。入院后予以完善相并检查，血常规示：WBC 6.28×109/L，中性粒细胞83.4%，淋巴细胞12.7%，RBC5.65×1012/L，HGB165g/L，血沉52mm/h，,尿常规示：白细胞-，酮体+-，胆红素-，蛋白质3+，大便常规未见异常。肝功能示：Tbil 13.2umol/L,DBil 6.4umol/L, ALB 41g/L ,ALT 32U/L, AST 35 U/L;肾功能示：尿素氮 8.40mmol/L，肌酐76umol/L.心电图示：
1、窦性心动过速。
2、不完全性左束支传导阻滞；胸部CT提示：慢性支气管炎，肺气肿，肺动脉高压，肺心病，肺间质改变，右肺慢性炎症或结核。予阿司匹林片抗血小板聚集；硝苯地平控释片及氯沙坦钾片以降压并延缓心室重构，降低肺动脉压力；头孢呋辛1.5g一日两次静点抗炎；布地奈德注射液1mg一日两次雾化吸入，氨茶碱+地塞米松静点以化痰，畅通呼吸道，改善肺通气。患者入院后经治疗病情有所好转，心慌呼吸困难症状减轻，下肢浮肿消退，于2012年12月21日改为2级护理，当天下午17点时患者下床大便后呼吸困难明显加重，意识模糊，全身湿冷，发绀，立即附上病床抢救体位，当时测血压160/100mmHg，心电监测示：HR158次/分
R14次/分
SPO268%，急予5%葡萄糖250ml+氨茶碱0.25+地塞米松10mg静点以扩张支气管，改善通气，硝酸甘油片2片舌下含以降低心脏负荷，改善冠脉血流，观察5分钟，患者神志未转清，呼吸困难未缓解，心率168次/分，SPO254%，予以纳洛酮注射液0.8mg 静推以呼吸兴奋，醒神；心电图提示：
1、窦性心动过速
2、完全性左前分支传导阻滞，前间壁急性心肌梗赛，17：10分呼吸困难无减轻，并昏迷，出现叹气样呼吸心电监测示HR105次/分，BP140/80 mmHg，SPO236%，立即予呋塞米20mg静推，于17：20分患者心跳35次/分，无呼吸，血压测不出，予以肾上腺素1mg静推，心电图上出现直线进行胸外心脏按压吸痰等抢救，心跳呼吸未转复，瞳孔撒大固定大动脉搏动摸不到，患者家属拒绝继续抢救于17：35报死亡。
2、参加者参加者发表意见穆凯代斯住院医师：根据患者病史及结合临床，患者诊断明确，冠心病缺血性心肌病
心功能4级合并有高血压及肺部感染，虽然经抗心衰，抗炎治疗病情好转但下床大便后心脏负荷急性加重出现心源性猝死。
玛依拉住院医师发言：患者下床后突然出现叹气样呼吸并在极短时间内呼吸衰竭而死亡，本人认为脑干梗赛的可能性也不能排除，因为脑干主管呼吸中枢因此抢救无效而死亡。
古哈尔副主任医师：根据患者症状、体征、辅查检查结果诊断明确，治疗措施及时合理。但因本病为心衰晚期，且出现肺部感染等合并症诱发和加重心衰，多器官衰竭，死亡不可避免，系心源性猝死。
3、凯沙主任医师的总结意见：
患者已明确诊断为 “1.冠心病
缺血性心肌病型2.原发性高血压3级
极高危组3.慢支合并肺部感染”，患者处于心衰晚期，一般原有的心脏病未被发现或已有明确的心脏病现处于病情稳定阶段突然因心脏病急性加重而死亡被称为心愿性猝死，虽然进行积极抢救，病情无法逆转，终致死亡。治疗措施及时合理，属正常死亡。
记录者签名： 时间：
一、护理查房制度（一、行政查房
1、护理部主任每日巡视病房,查护士劳动纪律,病房秩序 和护士岗位责任执行情况。
2、查无菌技术操作,消毒隔离、优质护理服务示范病区的 执行情况,以危重护理、服务态度等为主要内容。
3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
4、每月按护理工作要求,进行分项查房,严格考核、评价,记录查房结果,每月有检查汇总及持续改进反馈。
5、护士长总值班时参加夜查房,工作日晚至少巡视一次, 双休日及节假日至少巡视两次,根据护理部要求,检查护士劳 动纪律,病房秩序、护士岗位责任执行情况、护理管理制度的 知晓度等。每班填写总值班记录,护理部每月将检查结果汇总 给科室,科室有反馈及持续改进。（二、业务查房
1、各病区每年制定护理查房计划,按计划每月组织护理查 房一次,护理查房要体现专科特色。
2、护理部每年制定护理查房计划,各科室根据护理部的护
理查房计划,选择本科室的疑难病例、危重患者或特殊病种进
行查房。事先将准备的护理查房资料送至护理部及各科室护士长,并通知查房时间、地点。
3、查房时由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备,查房时要简单报告病史、进行护理体检、告知诊断、护理问题、治疗护理措施等,查房完毕进行讨论,并及时修订护理计划。
三、病历讨论制度
一、危重、特殊病例讨论
1、临床科室应当选择适当的在院 病例举行定期或不定期的护理病历讨论,一般每三个月一次, 如有需要随时进行护理病历讨论。
2、特别是对典型或特殊的罕见病例,应组织全体护士及实习生、进修生进行讨论。
3、每次讨论前,必须事先做好各项准备工作,责任护士应 将病历及有关材料加以整理,作出书面摘要,发给参加讨论的 人员。
4、开会时,科室护士长或高资历专科护士责任解答有关疑难护理问题的提问,并提出分析整改意见。
5、制定好相应的护理计划,并跟踪观察,及时总结护理后的效果。
6、讨论内容应有详细的记录可查,整理后可以将部分重要内容摘要记录护理记录单上。
二、出院病例讨论:
1、临床科室应每季度举行一次出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查。
2、出院病例讨论会可以由护士长主持或分组由责任组长主持,主管病人的负责护士和实习护士或进修护士参加。
3、应对本月出院的病例依次进行审查,特别是对死亡、病危及特一级护理病例,更应重点进行审查:死亡病历必须进行讨论分析。
(1书写方法是否正确,内容有无错误或遗漏。(2是否按规定顺序排列。(3护理措施是否到位及时有效。(4从中应吸取哪些经验教训。(5今后需努力的方向。(6新技术、新理论学习讨论会。
三、新技术、新业务的病例要求
1、对科室开展的医疗护理新业务必须事先进行讲课,由护士长,专科医生或专科护士主持,全科护士及相关人员参加,制定好相应护理方案与护理措施,护理要求等,并有记录。
2、及时修订新技术、新业务的病例书写标准,科室内进行学习培训。
病例讨论制度
1.临床病例讨论
1.1选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会。
1.2 临床病例讨论会，可以一科举行，也可以多科联合举行。1.3 每次临床病例讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
1.4 开会时由主治科室主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。
1.5 临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2.出院病例讨论
2.1定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。
2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a.记录内容有无错误或遗漏。b.是否按规律顺序排列。
[键入文档标题] 2011年7月17日
c.确定出院诊断和治疗结果。d.是否存在问题，取得那些经验教训。3.疑难病例讨论会：
3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。
3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4.术前病例讨论会：
4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门相关人员参加。4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。5.死亡病例讨论会：
5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后一周进行。
5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门相关人员参加。
一、入院后三日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后七日内未能确诊的，需组织全院讨论。
二、疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，三日内完成科室内讨论；仍不能控制的，七日内完成全院讨论。
三、门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。
四、医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。
一、目的
遵守医疗规程，确保手术病人安全，特制定本制度。
二、适用范围
本制度适用于南京天伦医院麻醉科全体人员。
三、定义
（无）
四、标准
4.1对疑难危重病例，应由麻醉科医师组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情，提出麻醉方案和并发症或意外的防范措施，经全科讨论加以确定。
4.2对讨论情况应作详细记录。
4.3麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会，从麻醉学科角度，提出麻醉意见并详细记录，同时向医务部或院方负责人汇报。
4.4对麻醉实施确有难度的病人可提交医务部组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。
（一）业务查房
时 间：每周三、下午2:00—5:00 参加人员：院长、护理部主任、医教科长等。
查房形式：每次查一个病区，听取科主任、护士长汇报工作，重点检查护理质量、医疗安全，解决科室实际问题。
（二）护理专科业务查房 时 间：每季度2-3次。
参加人员：质控员、相关科室护士长。
查房形式：每次查几个平行护理单元，听取护士长的报告，重点检查反馈护理质量，护理安全，专科中医护理工作开展情况。
（三）护士长夜查房
时 间：每日一次，晚6时后。
参加人员：由护理部排班，各科护士长轮流值班。
内 容：按护理部规定内容进行查房，重点医疗安全、危重病人护理、解决突发问题，并认真记录夜间查房情况。指导危重病人抢救，必要时协助抢救。
护理会诊制度
1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
2、科间会诊时，要求会诊科室填写护理会诊记录单，经护士长签字，打电话通知护理部质控组。
3、质控组负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。
4、科内会诊时，由责任护士提出，护士长召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。
5、参加护理会诊的人员为专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员。
6、所填写护理会诊单护理部留档一份。
护理病例讨论制度
1、护理病例讨论范围：中医疑难病例、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。
2、护理病例讨论方法：护理部或科室不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。
3、护理病例讨论要求：
（1）讨论前明确目的，护士长或管床责任护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。
（2）病例讨论会由护理部或护士长主持，管床责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。
4、护理病例讨论重点（1）中医疑难病例：根据患者的证型、症候，舌苔脉象对其辨证施护进行指导，以提高全院护士中医辨证施护水平。
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