医院一级质控管理办法+2版

医院一级质控管理办法+2版（精选4篇）

医院一级质控管理办法+2版 篇1

XX市中心医院 一级质控方案

为进一步加强对全院各科室的质量与安全管理,逐步规范并完善各科室质量与安全管理长效机制,充分发挥质量与安全管理小组对医疗质量的督导作用,实现质量管理部门与各科室之间质量与安全信息的有效传递和沟通,全面提升各科室的质量管理水平和管理力度,认真贯彻执行我院2018“树精品意识,强效能管理”活动主题,特制定本办法。

一、科室质量与安全管理小组成员组成

科室主任为本科室质量管理第一责任人,担任本科室质量与安全管理小组组长,科室副主任、科室质控员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员等组成本科室质量与安全管理小组，由科室质控员负责协调科室全面质量督导，其他全体成员共同参与。

各科室质控内容包括：

(一)临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、急危重症病人管理组、临床路径管理组、单病种管理组、“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组等；

(二)医技科室:“三基三严”培训考核管理组、医院感染管理组、急危重症病人管理组、不良事件管理组等；

(三)非设床科室：“三基三严”培训考核管理组、医院感染管理组、不良事件管理组等。

二、科室质量与安全管理小组工作职责

(一)在医院质量与安全管理委员会和医务科的指导下,全面负责本科室的医疗质量与安全管理工作,对本科室医疗质量进行实时监控。(二)根据医院质量与安全管理总体目标,结合本科室的质量管理特点,制定本科室切实可行的质量与安全管理小组监督计划及持续改进方案，同时包含科室质量与安全管理指标和年终总结，并督促落实。

(三)根据本科室的特点和具体情况，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据,并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

(四)针对各科室共性和个性指标，每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动。通过医务科组织人员定期下查，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。

(五)认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求,及时通报医院质量管理信息,严格执行十八项医疗核心制度和患者十大安全目标,提高医疗质量,保障医疗安全。

(六)贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育,提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

(七)每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会,分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施,并做好会议记录。

三、科室质量与安全管理小组活动内容及要求

(一)活动的时限:科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理外,针对共性与个性化指标，每月至少组织一次质量与安全管理活动。

(二)活动的形式:根据质控主题运用管理工具采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。检查指 标：

1.临床科室:内科

(1)平均住院日指标的统计分析(2)病案质量管理

(3)“三基三严”培训考核管理(4)医疗安全(不良)事件管理(5)死亡患者质量与安全管理

(6)各类技术准入、人员资质准入管理(7)急危重症病人的管理(8)住院超30天病人管理(9)危急值管理(10)输血规范管理(11)VTE患者管理(12)POCT规范化管理(13)临床路径管理(14)单病种管理

(15)科室人员个人相关资料管理(16)教学管理

(17)科室有医务人员文明用语规定，有考核办法及记录(18)科室有健康教育工作流程和重点，有记录 临床科室:外科

(1)平均住院日指标的统计分析(2)病案质量管理

(3)“三基三严”培训考核管理(4)医疗安全(不良)事件管理(5)死亡患者质量与安全管理

(6)各类技术准入、人员资质准入管理(7)急危重症病人的管理(8)围手术期患者的管理(9)重大手术患者管理(10)住院超30天病人管理(11)非计划再次手术病人管理(12)危急值管理(13)输血规范管理(14)VTE患者管理(15)手术质量管理(16)POCT规范化管理(17)临床路径管理(18)单病种管理

(19)科室人员个人相关资料管理(20)教学管理

(21)科室有医务人员文明用语规定，有考核办法及记录(22)科室有健康教育工作流程和重点，有记录 2.医技科室:(1)急危重症病人的管理(2)危急值管理

(3)病人安全、隐私、防护管理(4)“三基三严”培训考核管理(5)不良事件管理

(6)检查(验)报告临床诊断符合管理(7)报告单规范监督审核管理

(8)各类技术准入、人员资质准入管理(9)科室人员个人相关资料管理(10)教学管理

(11)疑难指标分析管理

(12)患者身份查对落实管理(13)报告单发放时间控制管理

(14)科室有医务人员文明用语规定，有考核办法及记录(15)科室有健康教育工作流程和重点，有记录 3.非设床科室:(1)危急值管理

(2)病人安全、隐私、防护管理(3)“三基三严”培训考核管理(4)不良事件管理

(5)各类技术准入、人员资质准入管理(6)科室人员个人相关资料管理(7)教学管理

(8)患者身份查对落实管理

(9)科室有医务人员文明用语规定，有考核办法及记录(10)科室有健康教育工作流程和重点，有记录 其他个性化内容由临床、医技科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定(科室制定个性化指标)。

(三)活动记录及上报要求:科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况,并对存在的问题进行整改。并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价,严格遵循PDCA原则，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。

四、建立质控员机制

(一)质控员的产生:由科室主任各指定一名热心科室管理、熟悉科室各项业务、责任心强的医师担任本科室质控员,并报相关职能部门和质量管理办公室备案。

(二)质控员的培训:各科室主任负责对科室质控员进行科室日常管理工作和质量管理小组活动的指导和培训，医务部每至少组织四次全院科室质控员业务能力培训,培训内容包括质量与安全理念和意识的建立、科室质量管理小组活动的内容、活动方式、活动的组织、日常活动的记录、日常质控指标监测等方面。

(三)质控员的职责

1.在科室主任的领导下开展工作。

2.协助科室主任和护士长,做好本科室各项医疗相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作。3.协助科室主任做好医院和本科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作。

4.协助科室主任做好上级卫生行政部门医疗质量与安全检查的迎接准备。配合实施和检查情况反馈整理、记录工作。

5.参与医务部组织的相关医疗质量与安全检查工作,及时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗质量与安全管理的意见或建议反馈给医务部。

五、奖惩办法

(一)科室质量与安全管理小组活动情况是科主任任期考核的重要依据。

(二)对于科室管理规范,科室各项质量与安全管理指标完成情况良好,综合质量目标,管理考核成绩突出,职能部门检查成绩突出,内无重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错,科室质量与安全管理小组活动开展和报送及时、内容充实且紧扣质量与安全主题,并能熟练应用管理工具对科室医疗质量进行定期评价、分析，查找原因，进行整改。医务科将在今年举办一级质控方案竞赛，并从中评选优秀方案科室及优秀质控员，并给予一定的奖励。

(三)对于科室管理混乱,各项质量与安全管理指标完成较差,综合质量目标管理考核成绩排名靠后,检查成绩较差,内科室出现重大医疗事故或医疗纠纷、医疗差错的,科室质量与安全管理小组活动开展和报送不及时,甚至弄虚作假的临床、医技科室,取消科室、科主任、质控员评优评先资格,撤销科室质控员资格,由科主任重新指定。

附：各质控部分查检表:共28份

医院一级质控管理办法+2版 篇2

《医院管理学》 (第2版) 是国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材、全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材。本教材是全国高等医药教材建设研究会组织的第二轮全国高等学校卫生管理专业规划修订教材之一, 是在教育部、国家卫生和计划生育委员会的领导和支持下, 经卫生管理专业教材评审委员会审定, 由国家和军队本专业知名高校、专业研究所、大型医院以及国家卫生和计划生育委员会的20余名资深专家编写修订, 主编张鹭鹭、王羽。教材主要供全国高等学校卫生管理及相关专业使用, 也供各级卫生行政管理和医院管理人员参考。

本书于2014年3月由人民卫生出版社出版发行, 定价 (含光盘) :每本60元。购书热线:010-59787592, 010-59787584, 010-65264830。

医院感染管理质控奖罚制度 篇3

为了落实《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等有关医院感染管理的规定，增强医务人员医院感染意识，规范医院感染管理。结合我院实际情况，经医院感染管理委员会研究决定，对医院感染管理奖惩制度作如下修改：

一、奖励：

l、科室医院感染管理小组工作认真，各项医院感染控制措施到位，无医院感染漏报、抗菌药物使用合理，奖励科室500-1000元。

2、撰写医院感染管理方面的论文，在国家级、省级期刊上发表或获省部级科研奖每篇奖励500元。

3、在医院等级评审检查中，受到表扬的科室，经感染管理委员会讨论后奖励500元；取得专家表扬的医务人员，每人奖励100元。

4、在医院感染知识理论考试中成绩优秀，年终成绩前三名的医务人员，按等次分别奖励300、200、100元。

二、处罚：

（一）医院感染监测

1、医院感染病例监测

（1）发现医院感染病例，在24小时内上报医院感染管理办公室。没有按规定和要求迟报、填写不完整，发现一例扣主管医生50元，漏报一例扣主管医生100元。

（2）科室如有手术切口部位感染病人漏报一例扣科室200元；主管医生扣100元。（3）符合要求标本采样，有样不采每一例扣主管医生50元。使用抗菌药物超过5天，未送病原学标本检查的，一例处罚100元。

2、环境卫生学监测及无菌物品监测

(1)各科室每月按照医院感染管理科要求，到检验科领取培养基采样送检，未按照规定执行的，一项做不到扣科室50元。

(2)含氯消毒液浓度、紫外线登记、B-D实验每日监测；无菌器械浸泡液、无菌物品、腔镜、活检钳、空气、使用中的消毒液、物表及工作人员手每月一次；不按规定采样或拒绝采样者，一项扣科室或当事人50元；培养不合格的标本每一份扣科室100元。

3、手卫生监测

(1)严格遵守手卫生规范，科室未配置手卫生设施，如专用洗手液、专用手消毒液，干手纸等，一项不符合要求扣科室主任及护士长各100元。

(2)交班查房或进行各项操作时未进行手消毒或洗手的发现一次处罚当事人100元。

（3）各科室每周对所有医护人员进行手卫生依从性进行抽查，认真填写《手卫生依从性调查表》并在规定时间内上报，未进行检查扣科室主任及护士长各100元，填写不规范扣护士长50元，监测超标扣当事人100元。

4、目标性监测

(1)各科室要做好手术病人及留置导尿管病人的监测工作，按规定填写好《手术部位感染监测登记表》（非局麻病人填写）及《留置导尿相关性尿路感染监测登记表》，在病人出院时及时上报到医院感染管理科，不按要求填写或者漏填一例扣主管医生、责任护士或者科主任、护士长各50元，漏项扣20元。

（2）重症医学科做好科室目标性监测工作，按规定填写好《重症医学科日志》、《重症医学科目标性监测表》，在病人出院时及时上报到医院感染管理科，不按要求填写或者漏填一例扣主管医生、责任护士或者科主任、护士长各50元，漏项扣20元。

（3）科室出现多重耐药菌感染的病人时，要及时填写《多重耐药菌感染管理登记表》，落实控制措施。病房内无手消毒设施或用物准备不齐，消毒隔离落实不到位的，发现一次处罚主管医生、责任护士或者科主任、护士长各100元。如造成科室其他病人感染同种病原菌，处罚上述人员各200元。

（二）医院感染知识培训及考试：

1、医务人员无故不参加医院感染科组织培训学习者，处罚当事人100元，迟到处罚20元，早退处罚50元，代签名一人处罚100元。除值班、外出学习、出差；因病、因事当日不在医院者外，需要请假人员，应有科室负责人签批的明事假条。

2、相关医院感染知识知晓率，每月下科室考核，一人回答不全扣50元，不能回答扣罚100元。

3、院感知识考试不及格者按分数段扣罚，55-59.9分者扣50元，50-54.9分者扣100元，45-49.9分者150元，40-44.9分者扣200元，39.9分以下者扣300元。

（三）医院感染管理

1、科室有感染管理制度、工作计划及总结、会议、培训学习、自查、记录等，按要求每缺一项扣50元。

2、医院感染管理手册要认真填写，科室感控小组要组织检查，发现问题详细填写，不执行的，一次处罚科室100元。

3、工作服不得穿着外出或进入会议室、餐厅，发现一次处罚当事人50元。

4、二甲医院检查评审或上级有关部门检查考核中，因人为因素造成医院被扣分和不良影响的科室和个人，经医院感染管理委员会讨论后作出处罚。

（四）消毒、灭菌、隔离管理：

1、无菌包符合要求，放置定点、整齐、常用无菌敷料、罐按时灭菌，使用或存储的灭菌物品超过有效期，弄虚作假，每发现一次，扣罚科室主任、护士长、当事人各100元。

2、凡违反了医院感染管理有关的法律、法规、规范、制度等，造成医院感染暴发流行（感染病例在3例（含3例）以上），传染病传播或者其他严重后果的，一次扣罚科室奖金1000元，科主任、护士长、当事人各500元。造成医患纠纷、医疗事故等严重事故的由医院领导研究决定处罚情况。

3、使用中的消毒液、棉签、盐水、物品消毒更换规范（有品名、浓度、日期、签名等），洁污区分并有标识，一处不符合扣当事人50元。

4、负压瓶、雾化器、湿化瓶、各种导管使用及管理符合要求，一项不符合扣当事人50元。

5、在诊疗和护理过程中，违反无菌操作原则（无菌操作如：清创缝合术、人流术、导尿术、静脉输液、肌肉注射、换药、拆线等及自身防护符合要求，不戴口罩、帽子或戴口罩时将鼻孔暴露在外；换药时将换下的污染敷料放到病房、床头柜上或未放到指定的医疗废物装置内等），未配手消毒剂，每发现一次，扣当事人50元。

6、地面清洁，拖把专室专用有标识，用后晾挂，病人出院要终未消毒，一项不符合扣当事人20元。

7、手术室对接车管理，发现一次未消毒或有污迹，扣罚当事人50元。

（五）一次性用品管理

1、一次性医疗物品保管、使用、过期等不符合要求，一项扣科室主任、护士长各50元。

2、一次性医疗物品使用后按医疗废物分类、处置，一项不符合要求扣当事人20元。

（六）职业暴露管理

1、由医院感染管理科、防保科调查确定责任人违反操作规程自己发生职业暴露的一切检验和预防用药费用自理。

2、由医院感染管理科、防保科调查确定责任人违反操作规程导致他人发生职业暴露的，扣罚责任人当月全部奖金。

3、发生职业暴露后未及时上报或责任人故意违反操作规程发生职业暴露后引发该种疾病的，一切后果自负。

4、发生HIV职业暴露，预防用药后发生严重不良反应不能正常上班，由科室负责人上报医院感染管理科、防保科，根据药物反应程度请示领导批假。违反操作规程发生职业暴露的按病假处理，由他人不负责任导致发生职业暴露的按正常上班上报考勤。

5、检验科检验人员发现病人HIV初筛实验阳性，未及时通知相关科室进一步采取消毒隔离措施，导致他人发生职业暴露的，扣罚检验科责任人500元。

6、因违反操作规程发生职业暴露三次及三次以上的停职待岗培训，护理人员交回护理部，医生交回医务科，经培训考核合格后方可上岗。

7、为确保消毒隔离质量，感染管理科工作人员到各科室作环境卫生学监测、监督无菌技术操作及手卫生规范、督促院感知识培训等，广大医务人员应积极配合，对不配合及不按医院感染管理规范规定工作者，每次扣罚100元。

以上规定若为实习生所为，追究带教老师的责任；若为轮转生所为，处罚从工资中扣除。希望广大医务人员严格按照各项操作规程进行操作，各项操作严格遵照《医院感染管理办法》、《经血传染性疾病职业暴露应急预案》和《艾滋病医院感染管理规范》等规定执行，感染管理科严格按此标准鉴定是否违反操作规程。

（七）医疗废物管理

1、一次性使用器具用后按医疗废物处理，不符合要求一处扣当事人50元。

2、医疗废弃物严格按照要求分类存放，标识明确，各垃圾桶加盖、清洁，定期消毒，生活垃圾与医疗垃圾不能混放，不符合要求一项扣当事人20元。

3、医疗废物的处理流程正确，锐器投入利器盒内，收集袋或利器盒满及时更换，不符合要求一项扣当事人50元。

4、输血袋及时封好送至输血科保留，并填写交接记录，不符合要求一项扣当事人100元。

5、医疗废物收集、暂存、运送、暂存间消毒、登记，按《医疗废物管理条例》要求，不符合要求一项扣当事人20元。

（八）其他事项

1、上级检查结果以上级反馈文件或报告单为准。

2、未尽事宜，由医院感染委员会作最终解释。

3、以上规定若为再犯，将加倍处罚。

4、每月将奖励、处罚金额累计后交财务科统一从个人或科室绩效中扣除。

5、本制度从下发之日起执行，原相关规定同日起作废。

医院感染管理科

医院一级质控管理办法+2版 篇4

1方法

1.1组建二级质量控制小组:组建科室、院级二级院感质量控制小组;科室院感质控小组由科主任、护士长及资质较高的医师、护士各1名组成, 科主任、护士长任组长;院级院感质量控制小组由临床经验丰富、责任心强的科室护士长6名组成, 分管院长任组长, 院感办主任为副组长。

1.2质控小组明确职责:科室院感质控小组负责本科室院感预防控制工作;院级质控小组由6名护士长分为3个系列组, 分别为外科系列组、内科系列组、医技药剂系列组, 负责对全院院感预防控制工作进行督导和检查。

1.3检查督导:科室质控小组每月不定期对本科室院感工作落实情况进行自查并记录;院级质控小组以分工系列组为单位, 每月不定期对所属科室进行院感管理工作督导和检查;督查内容主要为制度建设、培训学习、手卫生规范、抗菌药物应用管理、医疗废物管理、科室各项院感监测项目及上次存在问题改进情况等;院级、科级质控小组组长每月必须参与检查督导1次。

1.4考核考评:科室质控小组针对每月检查结果对本科室院感工作进行改进和总结;院级质控小组督导中对存在的问题当场进行原因分析并提出改进措施, 书面汇总所属科室督导检查结果并上交院感办, 院感办针对督查结果对存在的问题及时书面反馈到具体科室, 并跟踪督查改正结果;同时院感办汇总每季度各科室督查结果, 参与医院综合医疗质量考评, 并与科室季度绩效考核挂钩。

2结果

2.1建立了严密的院感管理体系:科室均设立院感质量控制小组, 设置率100%, 同时树立了质控员的责任意识, 科室院感工作通过每月的自查进行了具体管理;院级质控员的每月督导和检查对科室管理中的漏洞进行了及时有效管理;院感办通过每月的检查反馈和每季度的质量奖挂钩进行全面的管理, 形成了严密的管理体系。

2.2弥补了院感工作无队伍、院感专职人员人手少的缺憾:县级医院均能单独设置医院感染控制办公室, 但人员编制无法满足工作需要, 通过二级院感质控小组组建, 形成以院级、科级质控员为主体的院感质控队伍, 大大增强了医院感染预防控制工作的执行力。

2.3科室院感制度及培训情况:院级质控小组年初制度培训计划, 科室质控小组负责科室培训安排, 每月组织科内人员学习, 院感知识知晓率、院感培训率大大提高。

2.4工作人员手卫生知晓率情况:院内工作人员包括临床医、技、护、药、工勤人员手卫生知识的知晓率和执行率大为提高, 各科室洗手设备配备完善。

2.5医院感染工作规范统一:在院级质控小组的反复督导, 不断地针对存在问题提出的完善的整改意见, 通过汇总总结, 使全院院感工作更加规范统一, 特别是促进各重点科室布局、硬件设施及管理等方面改进和升级。

3讨论

3.1质控小组对院感办职能的增强作用:县级医院院感办普遍存在编制不够、人员不足, 通过成立二级质控小组大大缓解了院感办人手不足的局面, 同时, 通过每个月的科室自查、全院的督查, 每季度的《院感简讯》通报, 大大强化了院感办职能作用。

3.2质控小组对科室院感管理组织的促进作用:医院感染管理涉及面广、环节繁复、内容众多, 科室院感质控小组的建立很好的把握了医院感染预防控制的基础工作, 院级质控小组的每月督导和反馈能强化全院各科室的院感管理意识, 规范全院医院感染管理工作, 从而使得医院感染管理从规范到执行真正落到实处, 极大推进了医院感染预防控制工作。

3.3质控小组对院感队伍建设的促进作用:院感队伍建设是加强医院感染预防控制工作的保障, 质控小组以通过每月的质控督导和检查查, 一方面使医院领导层和科室负责人提高对院感控制工作重要性的认识和对质控员个人能力的肯定, 另一方面形成了以院感质控员为主体的院感队伍, 同时通过对质控员在绩效工资上的补助和优先外出培训的机会等, 加大对院感质控人员的培养, 为人才梯队的形成酿造良好的外部环境。

3.4质控小组对手卫生相关知识知晓率的促进作用:医护人员按要求做好手部卫生, 是一种低成本、高效率的医院感染措施[1]。医护人员手卫生依从性的高低, 也直接关系到医院感染事件的发生概率, 因此促进手卫生设备的配置及手卫生相关知识的掌握是中心的重要工作内容之一。通过质控小组的督导, 一是多层次多方位的开展了手卫生的全员宣传和培训, 二是加大了各科室手卫生设施的新建、改造力度, 三是督促了各科室配备速干手消毒剂、干手设施、手卫生示意图等配备, 不断强化医院工作人员对手卫生重要性的认识, 促进了手卫生依从性的提高[2]。

3.5质控小组对重点科室设施改造的促进作用:新生儿室、血透室、ICU、手术室、供应室等重点科室的医院感染管理工作历来是院感防控的重中之重。自质控小组成立以来, 对重点科室的建筑布局、工作流程、设备设施、人员管理、工作制度、操作技术等方面进行重点检查和督导, 群策群力, 对于不符合规范的布局流程及管理等提出整改意见, 并在新、改、扩建中及时给予技术指导, 规范了重点科室的医院感染管理工作。

摘要：目的 探讨二级院感质量控制小组在县级医院医院感染管理工作中的方法和作用。方法 通过二级院感质量控制小组成立运行以来, 对比医院感染管理工作在制度建设、培训学习、消毒隔离制度执行及各种院感监测、手卫生规范管理、院感控制可持续改进等方面的变化情况。结果 在二级院感质量控制小组督导下, 全面提高了全院医务人员的院感意识, 医院感染防控工作得到了很大的促进和提高。结论二级院感质量控制小组在县级医院医院感染管理是一种有效管理模式, 对医院感染预防控制工作具有较强的促进作用, 在质控小组成员配备上要兼顾岗位职能需要, 以增强质控小组的权威性和执行力。

关键词：科室质量控制小组,院级质量控制小组,县级医院,感染控制管理

参考文献

[1]朱士俊, 郭燕红, 李六亿, 等.医院感染管理工作现状与展望[J].中国医院, 2007, 11 (1) :6-9.