中医住院病历书写范文（共5篇）
1.〔急诊观察记录示例〕
急诊观察记录
科别：急诊内科
2002年10月29日9时30分
姓名：王×× 性别：男 年龄：20岁 职业：工人 婚况：未婚 地址：××××××
联系人：张××
电话：83336120 主
诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。
现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。
既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无发现药物过敏史。
体格检查：
体温（T）36.9℃
P 96次/分
R 18次/分
BP 100/72mmHg 急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤粘膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。
辅助检查：
血常规（10月28日）： RBC 380ⅹ10 /L HGB116g/L
WBC 8.2×10/L N 0.76 L 0.24。
大便常规（10月28日）；黑色糊便，白细胞2～3/HP，红细胞+/HP，大便隐血试验.诊断：
中医诊断：血证
便血
胃中积热
西医诊断：上消化道出血
处理：
1.中医论治
①中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：
生大黄10g 黄 连10g 黄
苓10g
地榆炭10g 茜草根10g 槐 角10g 田七末3g
薄公英30g
乌贼骨10g
紫珠草10g 甘
草5g
3剂 每日1剂，水煎服。②中药成药：
云南白药
4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。2.西医治疗
①立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。②奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。③5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加西米替丁注射液600mg静脉滴注，60滴/分，1次/日，共3次。
④10%葡萄糖注射液500ml加维生素C注射液2.0g、10%氯化钾
注射液10ml，静脉滴注，60滴/分。
3.待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。4.暂禁食。予留观。
2.〔内科病例示例〕
入
院
记
录
姓名：钱××
性别：女 年龄：31岁
民族：汉
婚姻状况：已婚
出生地：××××××
职业：职员
入院日期：2002年11月16日9时45分 病史陈述者：患者本人
记录日期：2002年11月16日10时50分 发病节气：立冬后第9天
主诉：小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤2天。
现病史：患者于今年11月14日因劳累后出现小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，无恶寒发热，无少腹拘急，无腰腹绞痛，无小便艰涩，当时到我院门诊就诊，诊断为：“淋证（泌尿系感染）”，予清热利湿通淋之中药汤剂口服，并辅以头孢曲松静滴抗炎治疗，症状未见明显改善。为进一步系统治疗，由门诊拟“热淋（泌尿系感染）“收入我病区住院。入院症见：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，纳可，口干口苦，小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，大便秘结。
既往史：无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无高血压、糠尿病、心脏病等病史，无手术、外伤、输血史。未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于浙江省，1995年来深圳工作，居住条件可，无阴冷之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：26岁结婚，配偶及子女均体健。月经史：月经天，末次月经2002.10.30 家族史：无家族遗传病史。
体
格
检
查
T 36.3℃ P 80次/分 R 20次/分析
BP 120/80mmHg 发育正常，营养良好，呈急性病容，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽红不充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性音。心浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
血常规（2002年11月16日）：WBC12.6×10/L，N0.92 L0.8 尿常规（2002年11月16日）：白细胞/HP 红细胞2~6/HP 入院诊断：
中医诊断：热淋
湿热蕴结
西医诊断：泌尿系感染
住院医师：××
〔儿科病历示例〕
入
院
记
录
姓名：张××
性别：男 年龄：4岁
民族：汉
婚况：未婚
出生地：广州省深圳市
职业：无
入院日期：2002年7月3日10时28分 病史陈述者：患者母亲 记录日期：2002年7月3日11时40分 发病节气：夏至后7天
主诉：咳嗽、吐痰5天，加重伴发热2天。
现病史：患儿于2002年6月28日因受凉后出现咳嗽，痰少难咳，伴鼻塞，流涕，在××医院诊断为“上感”，予“泰诺林”、“鱼腥草口服液”等药物治疗4天，患儿鼻塞，流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。昨天又复受凉出现发热，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，无咯血，今由家人护送来我院门诊就医，查血常规报告：WBC13.4×10/L N 66.2%；胸部X线检查报告示（X线号：3680236）：两肺纹理增多。为系统治疗，门诊拟“支气管炎”收入我科住院。入院时症见：咳嗽，痰多难咳，色白稍黄，伴发热，纳呆，少许流涕，夜寐
安，二便调。
既往史：无麻疹、水痘、痄腮等病史，无肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术、输血、中毒等病史。未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生于广东省深圳市，家庭环境良好，6个月会坐，8个月会爬，周岁会走，按计划免疫接种疫苗。
家族史：父母体健，无家族遗传病史。
体
格
检
查
T 38.2℃ P104次/分 R 23次/分析 Wt：18.5kg
发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄、脉滑数。全身皮肤、粘膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性音。心界正常，心率104次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理怕杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
胸片报告（2003年7月3日）：支气管炎 初步诊断： 中医诊断：咳嗽
风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎
医师签名：廖××
〔外科病历示例〕
入
院
记
录
姓名：×××
性别：女 年龄：29岁
民族：汉 婚姻状况：已婚
出生地：广东省
职业：无
入院时间：2002年10月29日12时15分 病史陈述者：患者本人
记录时间：2002年10月29日15时21分 发病节气：霜降
主诉：右下腹痛23天，再发加重1天。
现病史：该患者于10月6日无明显诱因下出现右下腹疼痛，10月8日在外院门诊诊治，输液、抗炎等治疗后症状缓解。今天上8时许又突然出现右下腹疼痛，遂来我院急诊。查体：腹平软，麦氏点有压痛、反跳痛，右下腹腹肌紧张，肠鸣音稍减弱，查血常规示：拟“急性阑尾炎”收入我科。入院症见：精神倦怠，痛苦面容，右下腹疼痛，痛有定处，拒按、反跳痛，口干口苦，纳呆，大小便未解。既往史：否认心肺病史，无糖尿病，无肝炎、结核等传染病史及
外伤及手术病史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
个人史：出生于××市，1993年来深圳工作，居住环境无特殊。婚育史：25岁结婚，育1子，爱人及儿子体健。
月经史：月经天，LMP2002.10.20。量中，色红，痛经（—），血块（—），带下量中色黄。
家族史：父母体健，未发现家族遗传，传染病史。
体
格
检
查
T 37.3℃ P 77次/分 R 20次/分析
BP 110/70mmHg 发育正常，营养中等，痛苦面容，神志清楚，精神倦怠，对答合理，查体合作。舌质红，苔黄，厚腻，脉弦滑。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼结膜无充血，无苍白，巩膜无黄染，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音。心浊音界不大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿，前后二阴未查，神经系统检查生理反射存在，未引出病理性反射。
专科检查：右下腹肌紧张，麦氏点明显压痛、反跳痛，M urphy（—），肝脾肋下未融及，未触及包块，肝区无叩击痛，双肾叩击痛（—），肠鸣音稍减弱。
辅助检查：
血常规：WBC 15.5×10/L N 91%
入院诊断：
中医诊断：肠痛
湿热蕴结
西医诊断：急性阑尾炎
医师签名：×××
〔骨伤科病历示例〕
入
院
记
录
姓名：张
性别；男 年龄：68岁
民族：汉 婚姻状况：已婚
出生地：广东
职业：干部
入院日期：2002年5月3日10时05分 病史陈述者：患者本人 记录日期：2002年5月3日12时16分 发病节气：立夏前3天
主诉：跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限1小时。
现病史：患者于今天上9时行走时不慎跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限，即来我院门诊就诊，经X线摄片检查报告示（X线号：××）：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。门诊拟“左肱骨中段骨折”收入我科住院。入院症见：精神可、左上臂肿痛、畸
形伴活动受限，纳眠可、二便调。
既往史：既往体健，无慢性病病史，无手术及外伤史，无传染病史，无药物及食物过敏史。
个人史：出生于广东，居住环境常好，平素无嗜烟酒辛辣之品。婚育史：配偶及子女均体健。家族史：无家族遗传性疾病史。
体
格
检
查
T 36.5℃ P 78次/分 R 20次/分析
BP 125/80mmHg 发育正常，营养一般，面红有华，形体适中，活动受限，对答合理，查体合作，语声清晰，双目有神，呼吸平顺。舌暗红，苔薄白，脉弦细。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大正圆，直径约3 mm，对光反射存在，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音。心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲征（—），麦氏征（—），移动性浊音（—），双肾区叩击痛（—），肠鸣音正常。上肢见专科检查，双下肢无水肿。前后二阴未查。生理性神经反射存在，病理性反射未引出。
专科检查：左上臂中段瘀肿，环形压痛，可触及骨擦音及异常活动，左上臂纵向叩击痛（＋），左上肢运动功能活动障碍，末稍血运可，手指活动正常。
辅助检查：
X线摄片（X线号：×××）：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。
初步诊断：
中医诊断：左肱骨中段骨折 气滞血瘀 西医诊断：左肱骨中段骨折
医师签名：×××
〔妇科病历示例〕
入
院
记
录
姓名：焦××
性别：女
年龄：39岁
民族：汉
婚姻状况：已婚
出生地：黑龙江省××
职业:财务
入院日期： 2002年9月10日11时
病史陈述者：患者本人
记录日期：2002年9月10日13时
发病节气：白露后2天
主诉：药流清宫术后下腹痛40天，加重15天。
现病史：患者平素月经规律，月经为13－，量中等，LMP2002.10.20。于2002年7月12日在私人诊所行药流术，后因药流不全于7月30日在同一家私人诊所行清宫术，术后即开始下腹痛，呈刺痛状，无恶心呕吐，无头晕心慌，曾在市妇儿医院门诊诊为盆腔炎，反复静滴头孢唑啉及甲硝唑等治疗，疗效不明显，期间曾于8月15日阴道有出血，持续3天，少于月经量，15天前腹痛加重，伴白带色黄量多，自服妇科千金片，症状仍未减轻，今至我院门诊求治。子宫附件B超：陶氏腔液性暗区，约39mm×11mm ,由门诊拟“盆腔炎”收住院进一步治疗。入院时症见：精神可，下腹部疼痛，呈刺痛感，白带量多色黄，无恶寒发热，无恶心呕吐，无头晕心慌，无肛门坠胀感，无阴道出血，胃纳可，大便调，小便黄，夜寐安。
既往史：既往健康，无心脏、肾脏、脑病及糖尿病等病史，无结核、肝炎等病史，无中毒、输血、外伤史。未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生成长于黑龙江省×××，1990年迁居深圳，居住生活条件良好，平素饮食不节，性情温和。
婚育史：29岁结婚，孕1产0，配偶健康。
月经史：13－2002－05－29，量中，色红，痛经（-），血块（-），带下量多色黄。
家族史：否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T36.3℃ P 78次/分
R 20次/分
BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，面色略暗，形体适中，体态自
如，语音清晰，呼吸平顺，对答合理，查体合作。石暗红，苔黄腻，脉弦滑。皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，伸舌居中，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌不紧，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲征，未触及异常包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门外观无异常。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。
妇科检查：
外阴：已婚未产式，阴分布正常，外阴未见白斑。阴道：畅，分泌物色黄量多。宫颈：光滑。抬举痛（-），摇摆痛。
宫体：后位，大小正常，质中，活动可，压痛。
双附件：左侧附件增厚，压痛，右侧附件未扪及异常，无压痛。辅助检查：
子宫附件超（2002年10月9日）：陶氏腔液性暗区，约39。初步诊断： 中医诊断：妇人腹痛
湿热瘀结
西医诊断：盆腔炎
医师签名：
〔中医特色中心病历示例〕
入
院
记
录
姓名：王
性别：男 年龄：28岁
民族：汉 婚姻状况：已婚
出生地：广东
职业：退休
入院日期：2003年8月13日15时 病史陈述者：患者本人 记录日期：2003年8月13日15时30分 发病节气：立秋后5天
主诉：腰痛间作5年，加重7天。
现病史：患者于1998年因久坐致腰痛，当时赴深圳市平乐骨伤科医院就诊，行线检查：未见骨质异常。嘱卧床休息，未系统治疗。在家中自药酒及扶他林外涂按摩，症状缓解。今年8月6日因做家务劳累，致腰痛加重，频繁发作，遂来我院门诊就诊，查示：腰椎间盘突出。为求系统治疗，由门诊收入我科住院。入院症见：神清，精神尚可，腰痛，以腰中部酸痛为主，劳累后、坐位、行走时加重，平卧休息后减轻，无臀部、双下肢放射痛，纳可，眠一般，二便调。
既往史：患者有过敏性鼻炎史30年，无手术、外伤史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无伤寒、肝炎、结核等传染病史，未发现药物及食物过敏史。
个人史：生于广东市，1983年来深圳工作、生活，工作、生活条件可，无潮湿之，平素无嗜烟酒辛辣之品。
婚育史：已婚，未育，配偶体健。家族史：无家族遗传病史。
体
格
检 查
T36.5℃ P 78次/分
R 20次/分
BP 120/80mmHg 发育正常，营养一般，双目有神，面红有华，形体适中。语声清晰，呼吸平顺，对答合理，查体合作。舌淡暗，苔薄白，脉沉。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结肿大。头颅大小正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺无肿大，胸对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音，心
浊音界正常，HR：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音正常，未触及异常包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），莫菲征(－)，麦氏征(－)，双肾区叩击痛（－），脊柱及四肢见专科情况，双下肢无浮肿，前后二阴未查，神经系统检查见专科检查。
专科检查：腰曲直，轻度左侧凸，腰部活动轻度受限，左棘旁、棘间压痛，左臀部环跳穴压痛，并可诱发左下肢麻木，左下肢直腿抬高45°（+），加强试验（+），左侧（－）。双4字征（－），双梨状肌牵拉试验（－）。左侧膝跳反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。
辅助检查：腰椎CT：腰椎间盘突出。初步诊断：
中医诊断：腰椎间盘突出症
肝肾亏虚 西医诊断：腰椎间盘突出
医师签名：陈×× 〔首记示例〕
首次病程记录
2002年10月31日10时08分
×××，男，58岁。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于2002年10月31日8时26分由陪人护送入院。
病例特点：
1、既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。
2、症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。
3、体格检查：106次/分。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜苍白。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。
4、辅助检查：血常规：红细胞2.23×10/L，血红蛋白59 g/ L。大便常规：红细胞，白细胞2～5/HP，隐血试验。
中医辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血；随大便而下则为便血；热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛：出血量多，血不华丽，则面色苍白；血不养心，则胸闷心悸；气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。
中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。
中医诊断：血证
便血
胃中积热
西医诊断依据：
1、患者以呕血、解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。
2、体查：睑结膜苍白。中上腹部有轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，10次/分。
3、血常规：红细胞，血红蛋白。大便常规：红细胞，白细胞，隐血试验。
西医鉴别诊断：应与肺结核、支气管扩张、非特异性直肠炎、痔疮等疾病相鉴别。
西医诊断：上消化道出血
失血性休克
失血性贫血
诊疗计划：
1、ICU护理常规，一级护理，暂禁食。
2、绝对卧床休息，告病重。
3、密切观察生命体征变化，计24小时出入量。
4、完善入院各项检查，等出血停止后，做胃镜检查以进一步明 确诊断。
5、中医中药
①益气固脱：参附注射液、生脉注射液。
②中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：
生大黄10g 黄 连10g 黄
苓10g
地榆炭10g
茜草根10g 槐 角10g 田七末3g 薄公英30g
乌贼骨10g
紫珠草10g 甘
草5g
3剂 每日1剂，水煎服。
③中药成药：云南白药0.5 g/次，3次/日。
6、西医治疗： ①止血：
0.9%生理盐水
100ml
静脉滴注 氨基酸注射液
4.0 g
15分钟内滴完 立止血注射液1kU静脉注射，1次/日。
10%葡萄糖注射液
500 ml 静脉滴注30滴/分 氨基已酸注射液
6.0
1次/日 ②制酸
奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日。
5%葡萄糖氯化钠注射液
500 ml 静脉滴注60滴/分 西米替丁注射液
600mg
1次/日 ③补充血容量：予以林格液、能量合剂等支持疗法。④对症处理。
1 资料与方法
2010年1至12月我院妇产科出院人数3 996例, 其中产科1 791例, 妇科2 205例;出院病历由科主任、质控医师、质控护士根据《病历书写规范》[1]负责及时质控, 并对住院病历书写存在的缺陷进行登记和统计学处理。妇科和产科间比较采用χ2检验。
2 结果
质控发现重度缺陷44例, 中度缺陷87例, 轻度缺陷1 615例。在1年内妇科和产科存在的中、重度缺陷发生率差异无显著性 (P>0.05) , 轻度缺陷发生率差异有高度显著性 (P<0.01) , 见表1。主要缺陷有: (1) 首页项目填写不全, 字迹潦草难以辨认、不能通读, 或诊断错误。 (2) 入院记录、各种病程记录对主要阳性或阴性症状、体征记录为流水帐, 过于简单, 不完整, 不规范。诊断不确切、依据不充分。 (3) 入院记录、首次病程记录、主治医师查房记录、主任医师查房记录、术前讨论记录等上级医师的审签、修改不及时。 (4) 手术未审批。 (5) 抢救记录不规范。 (6) 手术记录、术后记录签名或记录不及时, 手术记录非手术者书写。 (7) 对病人检验结果异常的未能及时进行复查、分析记录, 未采取针对性措施。 (8) 超范围使用抗生素未审批。 (9) 电子病历打印不规范, “克隆”错误。 (10) 电子病历日期及时间错误, 病历的内涵质量较差, 多份病历内容有雷同现象。
3 讨论
3.1 对产科各级医师进行病案质量培训, 减少住院病历缺陷发生
近年我院一直对各级医师强调病案质量的重要性, 采取了多种方式努力提高病案质量, 如学习《病历书写规范》, 召开医疗质量分析会, 每周三院长行政查房检查在架病历, 以《医疗质量监控通报》对全院的病历书写质量给予通报。我院妇产科2010年较2009年的病历质量有了明显提高, 但仍然存在许多缺陷。本组2010年妇科和产科住院病历缺陷比较说明:在1年内妇科和产科存在的中、重度缺陷发生率相近 (P>0.05) , 但轻度缺陷发生率差异有高度显著性 (P<0.01) , 原因为产科病历包含新生儿病历, 并且较妇科病历多待产记录、产程图、产时记录、产后记录等, 出现轻度缺陷的几率增加。结果提示产科各级医师、科室质控员、科主任应重视减少产科住院病历轻度缺陷的发生。史晓燕等[2]通过多年的病案质量管理经验积累, 发现缺乏必要的病案质量培训是阻碍病案质量提高的关键之一。我院针对各级医师、科室质控员、科主任进行病案质量培训, 培训的重点为:病历的内涵质量, 医患沟通, 职业道德和法律法规。培训方式有: (1) 对新上岗医师进行集中岗前培训, 学习《病历书写规范》。提高病历书写质量的关键在于各级医师认真书写好病历。 (2) 组织院内讲座, 聘请从事医疗纠纷处理的法律工作人员讲解病案与法律知识。病历既是教学、科研的资料, 又是医疗纠纷、司法诉讼、司法鉴定、民事取证、劳动鉴定、医疗保险、计生等方面的重要法律依据[2]。在实行医疗举证责任倒置及实施《医疗事故处理条例》后, 对病案质量及管理提出了更高的要求。 (3) 定期召开科质控员会议, 针对病历存在的缺陷进行交流、分析, 找出对策, 以利于病案质量持续改进。 (4) 各级医师、科主任通过定期进修、外出参加专科培训班, 了解本学科及专业的最新发展动态及医疗管理方面的新知识, 不断提高医疗质量管理的能力与水平。 (5) 临床路径管理是医疗质量管理的发展趋势, 对诊疗过程实行持续监测和定期评价, 有利于医疗服务质量控制和持续改进。产后临床护理路径在我院产科护理中的应用, 促进了产妇康复, 从而缩短了住院日, 降低了住院费用, 同时能够提高医疗质量、护理质量和患者的满意度[3]。业务院长、医务科长、科主任及科质控员通过不断学习病案质控的新知识和方法, 不断地督促各级医师将病历质量放在心上, 认真对待, 切实履行岗位责任, 以不断提高病历质量。 (6) 病历书写应当在客观、真实、准确、及时、完整的基础上做到文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确。针对字迹不清的问题, 首先各级医护人员应当端正态度, 认真书写。电子病历的应用较好地解决了字迹潦草难以辨认、不能通读的问题, 但医护人员需要认真、仔细地输入患者住院治疗期间进行医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。通过加强三基训练和考核, 提高各级医师对常见病、多发病的诊断正确率, 不断学习新技术、新理论, 了解本学科的国内外新进展, 开展疑难病例讨论, 提高各级医护人员的技术水平, 均有助于提高病历书写质量。
3.2 对在院病人病历的书写进行环节质量的实时监控
具体做法:规范住院病历书写标准, 提高病历书写质量。根据《病历书写规范》要求, 医院制定了《病历、处方质量考核奖惩规定 (暂行) 》及《医院电子化病历实施工作规范》, 以减轻临床医务人员的工作负荷, 提高医疗质量, 保证信息安全。定期邀请质控专家, 医疗安全、风险防范学者, 医疗法规、法律教授进行讲座和培训, 以提高各级医师病历书写的内涵质量。加大在院病人病历的书写的监控力度。及时书写在院病人病历是确保住院病历客观、真实的前提。加强知情同意书的监控, 知情同意书是医患沟通与知情同意在病案管理中的直接体现。知情同意书的质量直接影响病案质量, 在医院诉讼中起着重要的作用[4]。加强对手术同意书、放化疗同意书、有创操作同意书、自费药品知情同意书、输血治疗同意书、授权委托书等监控, 切实做到在术前和特殊治疗前征得患者或其委托人同意并签字。加强围手术期运行病历的管理。我院定期组织质控人员到各病区、手术室、ICU对当天正在手术或手术后进入ICU病房的病历进行现场检查, 检查重点: (1) 术前检查是否规范, 诊断是否合理。 (2) 甲、乙类手术是否执行术前讨论制度。 (3) 术前手术者是否查房。 (4) 术前手术同意书、麻醉同意书、麻醉药品知情同意书、自费药品知情同意书、输血治疗同意书等医患双方是否已经签字。 (5) 严格执行手术分级管理制度, 检查是否及时履行手术审批。 (6) 手术记录、术后记录是否按《病历书写规范》书写;术中、术后使用抗生素是否严格遵守《抗生素应用指南》。妇产科各项手术是重要的医疗手段之一, 手术质量直接关系到病人的生命安危, 应严格手术审批程序, 确保手术质量、手术安全, 严防差错、事故的发生。科主任严格管理, 杜绝未履行审批手续先进行手术。
3.3 提高医疗质量, 确保医疗安全
通过对在院和出院病历进行环节质量的实时监控, 针对妇产科医疗活动过程进行检查, 每月对检查情况进行总结、比较、评价, 避免出现中、重度缺陷, 并通过院周会将每月质控结果进行通报, 实行一定的奖惩措施, 使检查与反馈相结合, 逐渐提高病历书写质量, 从而提高医疗质量。病人出院后终末质控时修改的病历与患者的病情和医疗实际不相符, 会导致病历失真的违法行为, 造成医院在处理医疗纠纷时处于非常被动的境地[3]。我院妇产科急诊病人多, 急诊手术多, 每位医师常常一天多台手术, 需要写入院记录、各种病程记录、医患沟通记录, 术前要完成手术前小结、手术审批书、术前讨论, 签手术同意书, 术后需及时书写手术记录、术后记录、术后医嘱。我院妇产科现有各级医师25人, 经常需要加班加点、超负荷工作, 应增加医师编制, 合理安排值班人员, 以减轻工作量, 让医师有充沛的时间和精力去写好病历。
3.4 病历书写的重要性及持续改进措施
病案质量一直都是医院医疗质量管理的重点与难点。质控促使各级医师重视病历的书写质量, 加强责任心, 提高自我保护意识。同时也可以使病历书写者, 特别是低年资医师或进修医师掌握病历书写规范, 提高病历书写的内涵质量。质控过程中发现由于部分医师图速度、图省事, 在书写病历时使用电子病历对住院病历、病程记录进行大量的拷贝, 又不根据患者的实际病情及时、认真地修改, 造成中、重度缺陷, 影响病案质量, 成为医疗纠纷、医疗安全的隐患。实习生、进修生、住院医师的专业理论及实践水平较低, 对其书写的入院病历、术前讨论、三级医师查房记录、病程记录等, 应认真指导、修改, 及时审签。护理病历在临床带教中的应用, 帮助护理实习生深化了专科和基础理论知识, 促使理论与实践相结合, 使其将所学理论融会贯通, 真正服务于临床[5]。 通过及时对各项检查和化验结果, 特别是异常结果进行分析、记录, 可以不断提高病案的内涵质量。质控措施不断改进, 科主任、各级医师与护士应共同关心病历书写质量的提高。业务院长、专家、药师、检验师每周定期行政查房, 检查在架病历的质量, 给予奖励或处罚, 每月针对输血病历、死亡病历进行专项检查, 督促各级医师提高病历书写质量。重视科级质控作用, 通过三级病历质控环节, 达到医院医疗质量、病历质量的全面质控[6], 从而保证医院在医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗绩效上持续发展。
摘要：目的:探讨住院病历书写存在的缺陷与对策, 提高病历书写质量。方法:通过对我院妇产科2010年度住院病历的质控, 对住院病历书写存在的缺陷进行统计学处理和分析。结果:质控发现病历中存在重度缺陷44例, 中度缺陷87例, 均立即进行整改, 提高了病历的内涵质量。结论:通过三级病历质控环节, 达到医院医疗质量、病历质量的全面质控, 从而保证医院在医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗绩效上持续发展。
关键词：病历,缺陷,质控
参考文献
[1]唐维新.病历书写规范[M].南京:东南大学出版社, 2003:3-15.
[2]史晓燕, 李睿.病案质量培训是提高病案质量的关键之一[J].中国病案, 2010, 11 (5) :33-34.
[3]金靓.产后临床护理路径在我院产科护理中的应用和效果评介[J].现代医学, 2010, 38 (6) :678-680.
[4]陈传本, 陈少雄.加强在院病人病历书写质量监控[J].中国病案, 2010, 11 (5) :30-31.
[5]王晓燕.护理病历在临床带教中的应用[J].现代医学, 2010, 38 (1) :73-74.
为了认真贯彻、执行《医疗质量管理办法》，加强医疗质量管理、规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据住院病历书写中存在问题提出整改意见，做到认真、及时整改，不断推进住院病历质量。
一、病历书写的基本规则和要求：
1、病历统一使用蓝黑墨水书写（一种）。医师、护士，医技科室医师书写、签字统一用一种颜色。
2、病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3、非执业医师不得书写入院记录、首次病程记录。
4、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。入院记录中记录日期、时间，注意与“实验室检查及器械检查”栏目中辅检结果的日期、时间的关系，提示病历书写的及时性。
5、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。某种疾病与本次住院无关，不需处理的，只需既往史中记录可不作诊断。
6、各种记录应注明年、月、日，月、日、时、分为个位数时应在数字前面加0。
7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
8、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。异常检查或检查结果应用红笔在报告单上方标注。
二、住院病案首页填写要求：
1、病案首页完整率100%：
病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中没有书写内容的用“—”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名称项下的第一空格中划“—”；无转科者，只在转入科别的空栏中划“—”；以此类推。
在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断项下的第一空栏中划“—”即可，已划“—”的空栏及其以下的空栏不得再填写内容。其他诊断栏目设有10空栏，左侧空栏填写结果后再转右侧空栏。出院次要诊断不遗漏。
签名部分由相应医师、护士、编码员手工签名，字迹要端正；有条件使用可靠的电子签名。
住院患者入院时要如实填写18位身份证号。如因其他特殊原因确无法采集者（如遗失等），则须在“身份证号”项目中注明无法采集的具体原因。
职业：按照国家标准要求填写，共13种职业。P91 现住址：按患者来院前近期的常住地址。
户口地址：按患者户籍登记所在地址，填写应具体：省、市、县、街（路、巷、弄、公寓、小区……）、门牌号、幢、单元、室或乡(镇)、村、组等。
联系人“关系”：指联系人与患者之间关系，参照“家庭关系”代码填写。根据联系人与患者实际关系情况填写，如“孙子”。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
过敏药物需要红笔填写具体的药物名称；如无过敏药物应在该栏目中写“无”，不得用划“—”表示。
主要诊断治疗转归、诊断符合情况、抢救情况、临床路径管理等栏目按实况填写。
认真实施江苏版病案首页。P130—131
三、出院记录
1、进一步规范出院记录格式 P265
2、出院医嘱栏目的右下角需增辅：X光片号、CT号、MRI号、病理号，需如实填写。
3、出院医嘱栏目下方增辅：门诊病历已交患方；住院经过及出院注意事项已告患方，患方表示理解并签字。
4、主治医师、医师签字
四、入院记录
1、主诉记录完整、能导致第一诊断；与现病史相关、相符。慢性咳嗽、咳痰、气喘5年，加重20天。不能导致慢性支气管炎急性发作的诊断。慢性支气管急发的期限为一周内。
腰部疼痛3年，加重1周。不能导致腰椎间盘突出症的诊断。需完整书写“腰部疼痛伴右下肢疼痛3年，加重1周”。
2、现病史详细描述发病情况、主要症状特点及变化情况、诊疗经过及结果；有鉴别诊断相关的阳性或阴性内容。
要求经治医师通过认真、仔细询问病史，按上述要求客观、真实、完整地书写现病史。杜绝同病种的现病史内容基本相同。
既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史按P7规范书写。
3、体格检查：
①详述阳性体征、重要脏器的体征，有鉴别诊断意义的阳性体征。②专科情况：检查、记录要全面，有鉴别诊断阳性体征。
4、诊断：
①诊断确切、依据充分 ②主次排列规范
③其他主要疾病不误诊、漏诊
患者提供病史如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”×年，入院时无自觉症状、查体少阳性体征、辅检结果无异常，则“冠心病”诊断依据不足，必须有外院诊断“冠心病”的检查依据贴附。
住院期间经实验室及器械检查结果异常，注意作相应的诊断，做到不漏诊。
五、首次病程录
1、书写格式以原格式书写（规定一行记录内容不超2/3不得转下行书写），其中病例特点、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊断计划、病情评估统一使用深黑色字体书写。
2、病例特点：应在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列出本病特征。杜绝病例特点与入院记录内容基本相同，为入院记录内容的拷贝。
3、鉴别诊断：根据入院诊断进行针对性的鉴别诊断，主诉的鉴别诊断至少三个病种，以常见病、多发病为主。对诊断不明的进行诊断时_______分析。
4、诊疗计划要有针对性，要有具体的诊疗方案，做到合理检查、合理诊疗。过度检查、过度治疗社保查实要处罚。
5、病情评估：根据患者入院主要症状、诊断、风险程度、可能的并发症、心理状况及预后书写入院病情评估。术前评估按手术指征、诊断、风险程度、可能的并发症、心理状况、手术预后及手术耐受性书写入院病情评估。
六、上级医师查房记录：
1、上级医师查房记录内容：下级医师应如实记录上级医师的查房内容，记录内容包括对病史和体征的补充、诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。防止科主任（副主任医师）查房记录内容与主治医师查房内容基本相同，鉴别诊断内容为经典化，需体现逐级上级医师查房质量。
2、主治医师首次查房记录至少应于患者入院48小时内完成，对危重病人入院当天有上级医师查房记录；危重病人每天有上级医师查房记录，病情脱离危险隔日一次，病情稳定后三天一次查房；科主任（副主任医师）以上查房每周1-2次。
3、认真落实、规范三级医师查房记录；杜绝科主任（副主任医师）查房记录内容与主治医师查房内容基本相同；上级医师查房记录中对病情分析充分，鉴别诊断至少3个病种；上级医师查房记录部分医师书写少查房内容；按要求书写好上级医师查房后的病情评估。
七、病程记录：
按要求重点书写以下病程记录内容：
1、患者入院后或治疗前、治疗后、出院前病情评估。病情评估内容：包括主要病史、阳性体征、重要辅检结果、目前诊断及其依据、治疗效果、病情评估结果等。
新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。
患者入院后或治疗前病情评估可在首次病程录中记录；治疗中的病情评估不在病程记录中记录；手术患者手术前病情评估可在术前小结或术前讨论记录中体现（本院统一在术前小结中记录）；出院前病情评估书写在出院前病程记录中、其评估内容包括患者出院前状况、治疗效果等。
2、病情变化时有分析、判断、处理及结果的记录。
3、主要检查结果异常有分析及相应处理意见的记录。
4、特殊检查（治疗）情况的记录。
5、会诊记录规范、会诊意见执行情况的记录。
6、更改重要医嘱理由的记录。
7、主要治疗措施的记录。
8、住院时间较长的患者，应每月作阶段小结P76；住院超过30天的患者，每隔30天由科主任或副主任医师主持的以科室为单位的大查房记录P76；阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房记录。
八、围手术期病员的管理
按照《江苏省手术分级管理目录（最新版）》、技术准入制度加强手术管理，确保手术安全和手术质量。
按照《病历书写规范（最新版）》要求，规范书写术前小结、术前讨论、手术安全核查、手术风险评估、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉访视记录、麻醉后随访记录（72小时）、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、植入性医疗器材知情同意书等。
上述资料执行《病历书写规范（最新版）》相关格式，禁止使用旧版本。
九、按照《病历书写规范（新版）》各类知情同意书及医患沟通记录的要求，进一步规范书写各类知情同意书、医患沟通记录。
十、病案管理要求：
1、病历书写字迹端正、无涂改。
2、禁止代替、模仿他人签字。
3、非执业医师不准书写入院记录、首次病程记录。
4、无病历记录系拷贝行为导致原则性错误。
5、请要求及时落实放射科、检验科、骨密度检测报告医师的手人签字（签字不盖章、盖章须签字）。
6、长期医嘱单、临时医嘱单禁止涂改，一处涂改整页重写。
7、归档病历排序按《病历书写规范（新版）》要求规范化。
8、创造条件、进一步完善、规范三级医师查房制度。
9、科主任要抓好在运病历质量的监控，发现问题及时反馈个人，提出整改意见，限期整改。出院病人当天，经治医师及时办好相关资料；科主任三天内按江苏省住院病历质量评价标准进行考核、评分、评级；护理部行病案整理、护理质量考核后1周归档，确保院部住院病历质量的考核。
中医病历书写基本规范培训考试试卷
姓名 得分
选择题
1、入院记录可分为（）。
A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24小时内入出院记
D、24小时内入院死亡记录 E、以上均是
2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。
A、患者本人 B、法定代理人
C、患者授权的人员
D、医疗机构负责 E、医院授权的人员
3、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后
E、文字精练、术语准确
4、病程记录内容包括（）。
A、患者病情变化情况
B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果
E、向患者及近亲属告知的重要事项
5、手术同意书中包含的内容有（）
A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录
C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D、患者签署意见并签名
E、经治医师或术者签名
6、病历书写不正确的是（）
A、入院记录需在24小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中
C、急会诊医师应当在会诊结束后6小时内完成会诊记录
D、转出记录由原住院科室医师书写
E、手术记录由参加手术者书写
7、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括（）。
A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药
D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划
8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（）核对、确认并签字。
A、手术医师
B、麻醉医师
C、器械护士
D、巡回护士 E、病房当班护士
9、术后首次病程记录完成时限为（）
A、术后6小时 B、术后8小时
C、术后10分钟
D、术后即刻
E、术后24小时
10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A、每月
B、两月一次
C、由上级医师决定时间长短
D、病情稳定可不做阶段小结
E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结
11、既往史包括下列哪几项（）
A、传染病史及接触史 B、手术外伤史
C、家族遗传病史 D、局灶病史
E、预防接种史及药物过敏史
12、下列哪些内容应另立专页书写（）
A、转科记录 B、麻醉记录 C、术前讨论记录 D、阶段小结 E、出院记录
13、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。记录的内容包括（）
A、输血指征 B、拟输血成份 C、拟输血数量
D、输血前有关检查 E、可能产生的不良后果
14、现病史的要求及内容正确的包括（）
A、患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况
B、应当按时间顺序书写记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
C、中医望、闻、切诊,记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等
D、发病以来诊治经过及结果
E、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录
15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小时
16、为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据（）等法律、法规，制定中医电子病历基本规范。
A、《中华人民共和国执业医师法》 B、《医疗机构管理条例》
C、《医疗事故处理条例》 D、《护士条例》 E、《中药处方书写规范》
17、下列关于电子病历系统的描述正确的是（）
A、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限
B、电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。所有患者的相同信息均可以复制，复制内容必须校对
C、门诊电子病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后经申请批准可以修改
D、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本
E、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验
18、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（）
A、患者本人或其代理人
B、死亡患者近亲属或其代理人
C、为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构
D、患者授权委托的保险机构 E、公安、司法机构。
19、中成药处方的书写，应当遵循以下要求：（）
A、按照中医诊断结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药
B、中成药名称规范
C、根据病人特殊情况需要，医师可超剂量使用，无需再次签名
D、中药溶液制剂、注射剂以应当注明剂量
E、中药注射剂应单独开具处方
20、中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：()
A、应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求
B、名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确使用
C、剂量使用法定剂量单位，原则上应当以克(g)为单位
D、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品名称之前
及病历管理规定
一、病历书写制度
1、医师应严格按照〈病历书写基本规范(试行)要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求: 3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上由医师书写签字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的 及本科初步意见在病历上填写清楚。3．5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
3.8在我院就诊的门诊病人-般使用门诊诊疗手册，门诊手册由病人保管。
4、住院病历书写的基本要求: 4.1新入院病员不管住院时间长短必须有一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。4.4首次病程记录应在入院后8小时内完成，必须进行拟诊分析，提出诊疗措施。
4.5病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.6抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实完成有关记录。
4.7入院48小时内上级医师应进行查房并记录查房情况。
4.8手术记录应在24小时内由术者完成，特殊情况下由一助书写术者签字。4.9科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.10手术病员的术前准备、术前讨论、术后总结，均应详细地填入病程记录内，手术记录、麻醉记录另附手术记录单和麻醉记录单。
4.11凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.12凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.13各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.15死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因及死亡诊断，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
4.16对于病历中具有重要证据作用的，如首次病程记录、手术记录、术后首次病程记录、各种知情同意书、会诊单等，均应由取得执业医师资格并进行注册的医师亲自书写，不能体现出尚未取得执业医师资格医生的签字。
4.17上级医师有权利和责任审阅、修改下级医师书写的病历和各种记录，注明修改日期和签字，并保持原记录清楚可辨。
5、中医病历应包括中医诊断和治疗内容。
二、病历管理规定 第一条 为了加强我院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条 病案室负责全院病案资料的回收、整理、编目、检查、归档、保管、借阅、复印和维护等工作。
第四条
门(急)诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管。住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
第五条 病案室及所有参与病案形成的人员必须严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、因科研、教学需要查阅病历的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
第七条 医务人员因诊疗需要查阅已经出院归档的病历（包括电子及纸质的病历），需经医院医务科或主管领导的批准、病案室登记后方可借阅，并限期归还。禁止任何人私自查阅或修改已归档的病历。
第八条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后72小时内由病案室工作人员负责回收，集中、统一保存与管理。
第九条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十条 医院负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请:(一)患者本人或其代理人;(二)死亡患者近亲属或其代理人;第十一条 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十二条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十三条 医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十四条 病案室受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十五条 病案室受理在院病例复印或者复制病历资料申请后，需通知病人所在病区负责人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室。所有复印或复制病历资料的过程必须在申请人在场的情况下进行。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十六条 医院复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。第十七条 发生医疗事故争议时，医务科负责人应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医务科负责保管。封存的病历可以是复印件。
第十八条 本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
第十九条 病案的查阅、复印或者复制参照本制度执行。以上病历书写制度及病历管理规定于2016年10月1日实施执行
天堂中心卫生院
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