上海医保结算管理制度（精选8篇）
医保结算管理制度1
1、参保人员持外配处方到定点药店调剂，药店营业员应严格按照国家处方调剂的有关规定给予认真调剂，定点零售药店人员无不正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂的请求，若认定外配处方调配剂量有疑问时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给给予调剂。
2、《国家基本医疗保险目录》书中规定的药品可以在定点零售药店凭(职工医疗保险个人帐户手册)和专用卡进行购药，目录规定以外的药品只能凭现金直接购买，如果是处方药还必须有执业医师的处方才能购买。
3、参保人员看病就医必须持社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡等有效证卡到定点药店就诊购药，其医疗费用结算采用以记账为主，辅之以现金交费的结算方法，社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡均限于本人使用。
4、参保人员调动，死亡等要及时到社保局办理变更和注销手续，参保人员应将职工医疗保险个人帐户手册和专用卡妥善保管，及时更改个人帐户密码，如不慎丢失者，应及时向社保局办理挂失，丢失期间发生的一切费用由参保人员自理。
医保结算管理制度2
1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。
2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。
3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。
4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。
5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。
6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。
7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。
医保结算管理制度3
一、店面行为规范
1、客户到店，接待人员必须马上起立，“欢迎光临”，主动迎接。前台靠近自来水桶的人员提供倒水等服务。
2、严禁在店面大声喧哗，做与工作无关的事。
3、前台不允许放与项目无关的东西，如水杯、化妆包、镜子、报纸、杂志等。
4、有领导朋友来访，由前台人员负责引见并提供倒水服务。茶几处只用于接待使用，不得在此聊天、睡觉等。
5、业务、导购随时作好接待客户的准备，必须随时有人在前台，以免影响接待客户。
6、工作时间内必须认真接待每一组到访客户（包括行业同行和参观产品客户）。
7、前台电脑主要为日常办公使用，严禁播放视频音乐和上网。
8、业务员在完成来电和来访客户的接待工作后，应及时做好相关工作记录。
9、尊老爱幼，不得以貌取人，不得耻笑他人。
二、店面管理
（一）培训管理
1、根据店面新老员工的实际情况制定有针对性的培训计划。
2、培训计划应充分考虑：公司企业文化、专业知识、产品知识、服务礼仪、销售技巧、顾客反对意见及疑议等。
3、根据店内销售存在的问题进行针对性培训，实际解决店内问题，从而提高店面业绩。
4、建立公司内部微信群，实行网络在线的交流学习探讨。
5. 当地政策法规的学习及了解。一般可根据当地对开办零售药店许可的相关标准和GSP条款的相关要求。学习的步骤一方面是根据当地政策文件，另一方面主动与相关监管部门的老师进行沟通学习，再次可前往当地同等规模的药店现场沟通学习
（二）商品管理
1、符合GSP政策相关条款要求。经营管理角度需要配备ERP软件，对门店商品的进、销、存、退进行闭环管理，确保药品的体内循环可追溯。
2、商品管理在符合GSP条款的基础上，需要加强对贵重物品（零售价100元以上）进行班次盘点交接，确保损失当班清理。
3、每月盘存措施，工作人员定柜、定品种进行盘存数量和效期。健全效期药品管理制度，药品养护管理制度，贵重药品交接班制度，积压药品申报制度等。
4、设置效期药品(在入库操作时即以录入效期)管理功能，对效期在6个月，3个月和1个月内的药品进行三级预警。先来的药先出。
5、在商品管理方面建议分组管理，责任到人，销售时可串柜，即保证商品的安全亦不影响销售的连续性。
（三）客户管理
1、根据与客户的成交情况，督促员工做好顾客信息的录入工作，以备后期查询和汇总，有可持续发展的客户，要及时跟踪反馈。
2、经常对顾客档案进行分析整理，将顾客进行等级区分，督促员工做好顾客的回访工作，了解客户的产品需求情况。
3、定期作顾客消费记录查询及分析，了解客户的最终成交金额，分析客户的消费能力，喜欢的产品款式、最终的畅销品等，针对不同的客户群体做针对性的产品促销活动。
4、建立产品微信交流群，与非同类各行业合作伙伴及潜在客户的网上交流探讨，巩固合作伙伴、培养潜在客户。
（四）销售管理
1、根据店面实际情况，制定合理的月、季、年销售计划及制定销售目标。
2、根据销售计划，制定适应当地消费情况的促销方案，报老板批准并执行。
3、根据方案，实施销售计划及促销方案，对以上两种销售方案进行最终总结，吸取经验，不断提高店面的销售业绩！
（五）财务管理
1.主要涉及营业款、备用金、非现金支付方式对账（医保、银联、支付宝、微信以及其他联营卡等等）、相关税费的核算和及时缴纳。
2. 对整个药店所有固定资产进行编号，并录入系统，同时匹配维护责任人（比如打粉机、体重秤、免费血压计等等）。
三、店员职责及要求
1、严格遵守员工日常工作规范；上班不迟到、不早退、不无故请假、没有特殊情况不能随便调班或工休，需要调班或公休者须事前请示经理批准。
2、热情待客、礼貌服务，主动介绍产品，做到精神饱满，面带微笑，有问必答。无顾客时要保持好良好的心态，整理样板或学习产品知识或互相交流销售技巧。
3、每天对店面、店内地砖、样板间等需要清洁的地方按要求进行彻底清扫，做到任何地方均明亮无灰尘。
4、所使用的卫生清扫工具，应统一放置在顾客眼光触及不到的地方，并做到清扫工具的清洁。
5、全店人员要团结一致，齐心协力把各项工作做好。不准提前下班或提早关门停止营业。下班时，切断电源，锁好保险柜和门窗，做好防火防盗工作。
6、每月填制销售明细表，便于月底销售统计。查看库存表，了解现有的产品，对产品性能和优势有更多的学习，并针对库存的产品进行针对性的销售。
7、努力学习产品知识，全面提高专业技能及娴熟应用销售技巧；深入领会我们的服务理念，引导顾客参观展厅，详细热情介绍相关产品特点，要求专业、系统、自信、主动协助店长完成销售工作。
8、强化个人数据分析能力，对重点经营指标结合对比区域兄弟门店综合水平进行比较，找出自身可提升的经营指标。并对目标提升指标列出改善方案并推行；强化员工学习能力：强化门店所有售卖商品的专业知识以及不同品类和品种的关联性学习。积极主动与上级资源部门进行沟通，争取有利促进销售和对抗竞争的资源，最大化提升销售额（市场占有率）和毛利额（盈利基础）的基础上，合理控制费用支出。
9、服从上级工作安排，努力完成下达的销售指标。
四、工作流程
（一）组织晨会的召开
1、人员状况确认（出勤、休假、轮班、仪容仪表及精神状况）。
2、传达老板重要文件及通知。
3、昨日营业状况确认、分析。
4、针对营业问题，指示有关人员改善。
5、分配当日工作计划。
（二）对店内状况的确认及工作安排
1、店面、展柜、样板的卫生清洁情况。
2、监督店员的工作情况，错误地方及时纠正。
3、检查当天需送货的客户信息，与客服沟通好安排送货事宜。
五、接单流程
接待客户—分析客户—确认定单交款—接单下单（客服）—完成定单。
1、每接待一位客户，由当事销售人员在客户来访登记上记录。
2、客户、设计师和公司员工进入公司前台必须全体起立，以示尊重。
3、销售人员接待完客户并完成应做工作后应立即回前台。
4、老客户、电话预约客户到店面询问相关事宜，都算先前职员接待客户一次。
5、只要客户询问有关事宜，即算接待客户一次，认真填写客户资料。
六、绩效管理
（一）销售计划制定
1、应根据当季到店人数、店面成交率、店面单笔成交金额制定当月销售计划，再把计划分解到每一周、每一天。
2、该计划必须包括总销售额、上月的实际销售额对比，分析差额。
3、应根据实际销售情况对畅销品、滞销品进行分析，并对促销活动提出建议。
（二）销售计划执行
根据销售计划认真执行，经理应对每天计划执行情况作出总结，分析各成员对进店的顾客的接待情况、顾客信息的收集情况，督促导购员、业务员进行电话回访或上门拜访，确保与进入店面留信息的顾客都能达成交易。
（三）执行情况分析
1、每周、每月每位员工要对经理就计划执行情况进行述职报告，分析差异原因，执行情况的好坏直接关系到自身的切身利益及有关店面的各种奖励。
2、经理对整个店的销售负责，并要就每周、每月的执行情况作出述职报告，分析新老顾客的销售比例及和计划的差异原因，执行情况的好坏直接关系到店面及自身的考核及评选。
（四）绩效考核及奖励、处罚
1、可根据实际销售情况对员工的销售能力进行分析，对完成销售任务或超额完成任务的员工进行合理奖励；
2、对于长时间销售不达标或者管理、服务水平执行较差的员工，将给予自动降薪或按公司相关规定处理。
（五）其他。人员档案、考勤制度、薪酬制度、员工奖惩制度、请休假制度、会员管理制度、促销活动执行制度、质量管理制度、突发事件处理制度、退换货制度、培训制度等等。所有制度拟定后，必须完成培训，且所有人员签字确认。
医保结算管理制度4
为贯彻执行《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》、《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，认真履行各类医疗保险定点医疗服务协议，进一步规范医保管理工作，结合医院具体情况，特修订本管理制度：
一、医院成立由院长、书记任组长的“全民医保管理工作领导小组”，由负责医疗管理工作的院领导主管医保管理工作，医疗保障中心、医务部、护理部、财务部、药剂科、信息中心、门诊办、入出院结算中心主任具体负责，医疗保障中心根据医保类别设专干经办相关医保服务工作，各科室必须由一名副主任医师职称（以上）医务人员负责医保管理工作，设各病房护士长和总住院为医保联络员，信息中心配备专人进行医保系统维护。
二、医疗保障中心负责制订医保政策培训计划并组织实施，定期举办医保政策培训班，总住院医生、进修医生、住院医生、新上岗员工必须通过医保政策培训并考试合格才能上岗；总住院医生上岗前必须到医疗保障中心跟班培训，通过医保政策考试合格才能上岗。
三、医疗保障中心负责根据《医疗保障基金监督管理办法》、《全民医保管理综合考评办法》和《全民医保管理综合考评实施细则暂行规定》采取月考与考核相结合的方式对各临床科室进行医保综合考评。
四、专科医生严格掌握医保病人入、出院标准，不得将不符合住院条件的医保病人收住入院，不得推诿符合住院条件的医保病人住院，主管医生和责任护士负责根据病人“身份证”核实病人身份，及时递交医保病人电子住院审核单，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。
五、结算中心严格根据医保相关证件办理入院手续，根据病人所属医保在HIS中准确归类医保类别，及时在医保系统中注册，确保病人及时享受医保待遇。
六、信息中心配备专人负责对医保系统进行维护、升级工作，确保医保病人费用正常结算。根据医疗保障中心需求不断升级大医保智能监管服务平台，优化流程服务病人。
七、药剂科配备专人根据《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》在各医保系统中进行药品匹配，确保医保支付比例准确无误。
八、医疗保障中心设立专干根据《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》进行诊疗项目匹配工作，确保医保支付比例准确无误。
九、严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖南省基本医疗保险诊疗项目范围》及其补充规定、《湖南省基本医疗保险服务设施支付标准》。住院医疗费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前须向病人或家属说明费用分担及自付情况，在自费项目同意书上签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在病程记录中详细说明理由。
十、医疗保障中心通过不断升级大医保智能监管服务平台优化流程服务病人，通过大医保智能监管服务平台严格执行医保病人特殊情况审批制度。
十一、医保病人使用人工器官、贵重置入材料前，主管医生须在大医保监管服务平台的医保专栏下载并填写“医保病人安置人工器官和体内放置材料备案登记表”，医疗保障中心及时通过网络审核确定自付比例，主管医生落实自付比例签字制度。
十二、医保病人因意外伤害住院，须认真填写《长沙城区医保病人意外伤害审批表》并附上参保单位出具的意外伤害证明材料、急诊病历由医院医疗保障中心初审后，书面报告医保中心审核通过方能纳入医保结算范畴。
十三、确因病情需要必须到外院做有关检查的，由主管医生填报《医保病人特检特治申请表》，报医疗保障中心、医务科审批后纳入住院费用。
十四、确因病情危重需要特殊监护时，必须经专科副主任医师以上职称人员签字同意，并有详细查房或会诊意见，监护时间一般不得超过7天。特殊情况延长监护治疗时间，需书面报告医疗保障中心审批备查。
十五、急诊科接诊病人时主动询问其医保身份并认真审核，住院前72小时发生的不间断急诊抢救费用根据医保政策经急诊科网络审核纳入当次住院费用连续计算。
十六、各科新开展的诊疗项目原则上全自费，经物价部门和卫生行政部门批准收费标准后，心须及时通知医疗保障中上报省医保局审批，明确医保自付比例并做网络维护。
十七、病人出院时只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种按相关规定执行，且须在出院记录和出院医嘱中详细记录。
十八、各科室在保证医疗质量的同时，严格执行各项医保政策，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明并有结果分析。
十九、结算中心负责及时将病人医疗费用导入相关医保系统，确保费用及时传输到各医保中心，负责每月按时报送医保结算单至各医保中心，按时财务结算。
二十、医疗保障中心负责每月根据各医保协议要求制作医保病人费用结算分析报表，按时报送各相关医保经办机构，落实财务结算情况。
医保结算管理制度5
一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。
四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医
十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
医保结算管理制度6
根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保结算管理制度7
1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。
2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。
3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。
5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。
8、基本医疗保险药品销售管理规定：
（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。
（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。
（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。
①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，；对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；
②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。
（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。
医保结算管理制度8
一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。
二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存。
三、合格的病历装袋后按编号上架保管。
四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。
五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。
七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。
八、病案管理人员必须会使用灭火器材。
九、严守病案资料保密制度。
十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。
医保结算管理制度9
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
医保结算管理制度10
一、入院管理
1.收到前来就诊的患者就诊单时，需认真核对患者住院信息与医保信息是否相符。
2.及时为患者办理医保登记手续，认真核对登记后的医保提示信息，并按照提示告知患者主治医师，进行相应业务处理。
3.参保患者缴纳住院押金1000元，出院结算时只负责个人费用结算部分，统筹部分费用先由医院垫付。
4.本院门诊慢病和特殊群体费用做到及时结算，特殊情况与医保、患者沟通协商解决。
二、外院单据管理
1.收接外院单据时要认真核对单据和报告单是否相符，日期是否相符，与备案的病种是否相符。
2.接单据时要随时记好身份证号，电话，提醒报销时间。
3.接单据时要做到随接随传，以免单据丢失。
三、结算管理
1.医保患者结算时做好费用审核，并将费用全部上传市社保中心。
2.认真核对医保结算单中的各项指标。
3.每天将结算的医保患者结算单进行整理。
四、上报材料管理
1.每月初将上月结算的医保结算单及明细分类整理。
2.将上述表格、医保结算单报医保中心。
医保结算管理制度11
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。
7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。
医保结算管理制度12
一、政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、医保培训制度
医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。
1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的`医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。
2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。
3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。
4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
医保结算管理制度13
一、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数据的准确与完整，确保参保人员持医疗保险卡（ic卡）进行购药及结算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必须先下载全部数据后才能开始刷卡；
二、使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在联网接入设备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及ip地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。
三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。
四、必须配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必须经过专业培训。符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保政策，帮助参保人员解决购药困难。
五、根据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，营业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。
六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用药目录的80%，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。
七、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安全有效。
八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、卫生部门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。
九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能按规定开药，经查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字以备核查。
十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。
十一、必须每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据真实、准确、完整（上传内应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、时间必须在每月的最后一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺延）。
医保结算管理制度14
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
1、对医保患者要验证卡、证、人。
2、定期对在院患者进行查房，并有记录。
3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。
5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。
9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保结算管理制度15
为加强对门诊量、住院量、经营收入、成本支出等各项经营业务核算数据的管理，健全统计工作流程，提高统计工作质量与效率，做到精确化、标准化、规范化，制定本制度。
一、适用范围
1.1本制度适用于院级(含医院对外报表)、科级核算数据的统计、报送与管理。
二、职责
2.1各部门(科室)负责根据要求向统计室(经营部)统计员报送各种统计数据。统计数据要保证准确，必须以原始数据为准。
2.2统计员负责上报上级规定的各项统计报表;及时地收集汇总统计资料，包括门诊、病房及各医技科室的`原始资料，进行系统加工，整理分析，发布《医院信息》;负责对医院工作的现状和发展作出科学的预测、预报;负责协助临床科室建立健全各种原始登记，指导检查统计质量，保证报表的准确性;及时完成院领导交办的其它统计任务。
2.3电脑管理员负责采集工作量数据，包括门诊工作量、住院工作量、医技工作量、分类分科收入以及对比、同比分析;满足科室提出的各类数据需求。
三、统计分类与内容
3.1人事行政统计
3.1.1全院在职员工人数，各部门、各类别员工人数;
3.1.2部门、科室负责人(含)以上重点岗位人员异动情况;
3.1.3专家级、业务骨干级人员异动情况，党团员增减变动情况(根据需要);
3.1.4根据上级要求需要报送的其它数据。
3.2医疗统计
3.2.1全院医疗门诊、住院统计报表;
3.2.2开展重大手术、新手术情况;
3.2.3医疗事故、医疗纠纷情况，死亡、疑难病例讨论情况;
3.2.4担任各种学术团体和各种学术杂志委员、编委人员情况;
3.2.5进修人员数，外出会诊情况，重大社会抢救情况，外出医疗队情况;
3.2.6根据上级要求需要报送的其它数据。
3.3教学、培训、科研统计
3.3.1各类实习(培训)人员实习情况;
3.3.2教学大纲、实习(培训)教材编写情况;
3.3.3各专业教学(培训)讲师情况;
3.3.4承担科研课题的来源，计划执行情况;
3.3.5申请专利项目，科技成果获奖情况;
3.3.6论文、专著出版情况，成果转让，科技成果推广情况;
3.3.7根据上级要求需要报送的其它数据。
3.4设备与物资统计
3.3.1设备统计包括教学设备、科研设备、医疗设备、一般设备及图书资料等的增减变动情况和使用情况、利用率及效益分析等。
3.3.2物资统计包括主要物资原料、低值易耗品和劳保用品的采购、消耗、库存情况。
3.3.3根据上级要求需要报送的其它数据。
3.5基本建设统计
3.4.1房产总面积及分类增减变动使用情况;
3.4.2新开工项目投资计划、计划执行进度、竣工交付时间、基建财务决算情况;
3.4.3根据上级要求需要报送的其它数据。
3.6财务统计
3.6.1医院资金投资情况、经营收入情况;
3.6.2预决算、月报表;
3.6.3各项经费实际支出情况，成本核算情况;
3.6.4预算外资金来源、使用情况;
3.6.5固定资产增减变动情况;
3.6.6根据上级要求需要报送的其它数据。
四、医疗登记和统计
4.1医院必须根据集团公司要求，建立健全医疗登记、统计制度。
4.2临床科室应及时填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报《患者流动日报》、门诊科室应准确填写《门诊登记》、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
4.3医疗质量统记，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。
4.4统计员应每天到科室登记住院情况，在住院处将上一天的出院病历收集后，交给病案管理员保管，并对欠费情况进行登记;统计员每天应将业务发生情况登记在《医院业务公布栏》上。
4.5报表时间规定：
4.4.1统计日报表应于每日上午9：00报出(假日等特殊情况例外)。
4.4.2月报表于下月5日前报出。
4.4.3季报于下季度第一个月10日前报出。
4.4.4半年报于7月15日前报出。
4.4.5年报于下年1月20日前报出。
4.4.6全年统计汇编于下年第一季度报出。
4.4.7住院患者疾病分类年报于下年1月15日前报出。
4.4.8《医院信息》由统计员每月12日前完成并发出。
五、附则
5.1统计人员要准确、及时、保质、保量完成各种统计任务。
5.2统计数字要保证全面、系统、精确、保密。
5.3各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。
一、特殊医用材料医保结算支付现状
2005年, 江苏省建立了医疗保险特殊医用材料目录库, 共计902项, 采用对应医疗服务项目的二级编码进行管理。即以国家统一的9位编码为基础, 每一个编码代表一个项目, 根据不同情况, 在编码后增加一个阿拉伯数字, 以区分具体的特殊医用材料名称。
定点医疗机构对应特殊医用材料目录库, 根据物价的二级编码进行维护。对列入品种管理目录的特殊医用材料, 实行差率和差额“双控”的办法。即医疗机构按实际购进价格, 以顺加最高不超过5%的差率作价, 单件材料的加价金额不得超过100元。对特殊医用材料的准入, 江苏从先期的排除法逐步过渡到了准入法, 并将其纳入定点医疗机构医保费用结算管理。结算采取多种方式相结合:对大多数一级及以下医院采用“总额控制”的办法;对二级以上医院采用“总额预算、弹性决算、部分疾病按病种付费”相结合的支付方式, 即对特殊医用材料设定最高支付限额。
这些比较粗放的管理方式在医疗保险制度运行初期起到了积极作用, 尤其对新医疗技术的应用起到了一定的促进作用。但是, 随着医疗事业的发展, 新的医用材料的不断涌现, 这种管理方式也逐渐显现出弊端。
二、特殊医用材料医保结算管理存在的问题
1. 名称、规格、品牌不规范
我国目前对医用材料的注册证名称、规格的描述缺乏标准化规定, 同类产品不同厂家申报登记的注册证名称、规格差别较大;同一注册证名称下包含许多产品系列和规格, 有些系列和规格又单独注册名称;有些产品注册证名称与临床的习惯性称呼差异较大;同一品牌在不同的注册证上描述不一致 (见下页表1、表2、表3) 。
2. 价格管理缺失
由于缺乏标准化规定和描述, 医用材料价格管理混乱。同类产品不同品牌、同一品牌不同规格的医用材料之间价格差别较大;产品注册的性能结构及组成与物价部门规定的医用材料内涵不一致, 致使重复收费;目前医用材料由企业自主定价, 价格的调控主要通过市场招投标, 在国家、省、市、部队、医院等多种招投标并存的情况下, 导致某些医用材料的中标价格差别较大, 也增加了销售成本;各地主管部门对医院是否执行标价没有进行强制性监督制约, 没有及时将医用材料的各种招标价格信息与医院共享, 也没有向患者公开, 使其失去了选择比较和监督的权利。
从表1可以看出, 同一厂家, 注册证名称相同, 实际材料并不相同, 价格相差也很大。
表2、表3显示, 产品分类相同, 但产品名称、品牌不同, 计量单位也不同。
3. 各医院管理力度不一致
各家医院在特殊医用材料的准入和使用管理上宽严不一。有些医院专门成立了由医院多个部门组成的领导小组, 负责对医用材料进行把关审核。而有些医院则完全由临床各科主任决定, 为过度医疗的发生提供了可乘之机。
4. 入世后进口医用材料的关税减让政策并没有让患者真正得到实惠
中国自从加入世贸组织后, 进口医用材料的关税逐年递减, 但是价格仍然居高不下, 并未让广大患者得到真正的实惠。
三、特殊医用材料医保结算管理的探索
近几年, 由于医学技术的不断发展, 新型医用材料不断出现, 特殊医用材料在总医疗费用中的占比越来越高。这就要求我们不断探索和完善特殊医用材料医保结算管理, 逐步实现由“粗放”向“精细”的转变, 使特殊医用材料医保费用的支付方式和支付标准走向科学化。
1. 准入法管理
江苏的准入法管理, 是在原制定的特殊医用材料价格目录的基础上, 建立基本医疗保险中心项目库, 合计2万余条, 项目分类表合计558条。建立定点医疗机构项目库, 合计55万余条。定点医疗机构需要采用新的诊疗项目和特殊医用材料, 必须对应中心项目库进行申报准入。医院首先通过网上申报, 并提供新增诊疗项目和特殊医用材料物价批文, 医保经办机构组织专家论证、小组集体讨论或省市讨论、网上公示、行政答复, 最终确定项目和材料的准入。
2. 分级定点管理
根据医疗机构等级、类型和专科特点, 分别确定各级定点医疗机构基本医疗保险诊疗项目和特殊医用材料的使用范围。对于部分高新技术的诊疗项目, 根据定点医疗机构业务开展的成熟度和规范要求, 严格控制基本医疗保险的定点服务范围。并且将特殊医保材料的分级定点管理与医疗保险定点医药机构分级化管理结合起来, 做到对特殊医用材料的管理与医保定点医药机构的考核相结合、特殊医用材料的医保支付与定点医药机构的诚信度相结合。
3. 条形码信息管理
特殊医用材料中心库信息包含条形码信息中的品牌、名称、规格等重要元素。凡使用体内置放材料、介入材料、价格为1000元及以上的其他昂贵医用材料, 定点医疗机构作为乙方必须在患者病历上粘贴条形码。对单个材料无条形码的, 须在病历上注明外包装上的条形码, 并向医疗保险经办部门备案。
4. 结算价格管理
特殊医用材料的结算价格以本省、市招标价为基础, 如无本省、市招标价的, 原则上以北京招标价或医保中心库计算价格为基础。定点医疗机构应根据网上公布的招标价及物价部门规定的加价率进行调整, 确保特殊医用材料的价格不得高于上述结算价格上限。定点医疗机构因不及时调整价格造成的多收费, 医疗保险经办部门将予以追回。部队医疗机构参照地方招标价格执行。
5. 合理分担机制
合理界定基本医疗保险诊疗项目和特殊医用材料的支付范围和标准, 分甲、乙、丙三类。个人分别按规定的自付比例分担费用。凡有费用支付上限规定的特殊医用材料, 限额以上部分由个人自付;限额内的费用, 个人按规定的自付比例分担费用。
6. 长效动态管理机制
根据医疗技术发展和基金结余情况, 适时调整基本医疗保险的报销范围和标准。每季度都对基本医疗保险项目中心库和定点医疗机构项目库进行调整或完善, 确保医保患者能最大程度、合理、安全地享受新医疗技术带来的成果。
7. 探索建立价格谈判机制
【关键词】医保结算；医院财务；既有关联；探究策略
在我国不断解决好基本医疗保障普及的工作后，相关医保参保范围也得到进一步深化，这也带来了诸多医院医保财务结算的瓶颈，同时还涉及了每一位参保病患的切身利益。在整个医保制度下涉及到了参保人员、医保中心以及医院这三方主体，其中在资金使用环节上突出表现为医院方面的处理。但是，目前诸多定点医疗机构在进行医保财务结算过程中，往往局限于简单的核算、报账，并没有足够突出医院对于医保问题的关注。由此看来，切实解决好医院财务管理中医保结算方式迫在眉睫。
一、浅析医保结算、财务管理二者关联所在
通常而言，诸多医院医保费用结算组成部分分为两大类，一方面是有关住院费用；另一方面就是门诊费用，很多参与医保的病患必须在持有效医疗卡的情况下在相关医院财务处记账。门诊的医药费隶属于基本医保范围，由此必须交由医保中心与医院共同结算。而住院费用一般分为预付、后付两类结算方式，与此同时，参与医保的病患在登记与办理住院手续中要预付一部分医院费，在后续出院环节，有关参保人员理应承担的费用部分交由医院与个人一同结算，而医院的财务管理部门的结算就属于相关统筹支付的环节。此外，医院财务管理处一般会在月初同有关医保中心共同结算上月度医疗费用。自受理申报日起，各个医保管理中心会在一定工作日内逐步审核相关资金并完成拨款工作。一旦费用符合医保范围，医院的财务处便要凭借医保费用的结算凭据将医院实际垫付的金额纳入到医院财务管理工作内容中来，最后在月末核算时将实际收到资金算入总账目中，继而收回医保中心的医疗款项。现代医保结算方式下，必须有条不紊把握二者关联，确保医院财务管理的正常进行。
二、探究医保结算手段应用于医院财务管理的路径
1.着力开展费用管控与成本核算工作。现代社会诸多医院运用总额预算制的形式进行医保结算处理，但是由于当年预算总额往往受到上一结算年度相关费用的决算额制约，决算指标也只建立在对应医疗机构绩效情况和年初预算的基础上。譬如，在医院相关门诊绩效方面情况依据就诊人次和次均费用来平衡，为实现医院医疗安全与服务质量的保障，相关医院需要就就诊产生的费用进行合理管控，从而节约开支，达到成本控制的目标。总额预算的鲜明特点就是由有关政府牵头，组织对应部门与定点医院商讨，与此同时兼顾决算指标进行相关医保基金工作的管理。由是，医院积极进行医保结算手段革新十分重要，可以通过财务管理环节运用相关成本定价制，确保医院药品价格的稳定，使价格同价值有机统一。
2.构建医院财务风险防范体系。很做医院主要收入来源之一就是医保基金，相关医院财务工作人士必须秉持积极心态同医保结算机构中心保持联系，并且处理好院方各类保证金及违规款项扣留和医保结算款项，做到医保结算款费挂账属实，同时兼顾医院资金回笼与周转顺畅。在相关医院经营活动中采用全程化监控，进一步确保有关预算项目透明准确，诸如在医院提供相关医疗服务中使用到的各类器械和药品统统纳入到预算管控的范围中来，一方面实现医院相关存货的有需使用，增强存货的流动性；另一方面也确保医院资金充沛并减轻管理存货的成本费用，继而降低医院财务管理风险，规避坏账损失。还要妥善处理未收账款的要回，及时与医保机构沟通，让医院资金第一时间回笼，强化医院财务资金的周转效力。
3.完备医保管理体系。摆在首位的就是规范化的医保管控体系，才能为医保管理工作良性发展保驾护航。譬如，建立起对应医保管理人员工作岗位，从而实现在医保病患收费上的透明公开化监督，真正执行医保支付方式的听证制度，可以更加完备医保费用的相关网上查询系统。另外，逐步强化医保基金的预算管控监督工作。针对很多医院医疗革新后基金的弊病情况，需要设定科学合理化医保基金节余率，与此同时也不能忽视了适度提升医保病患报销比例的必要性。最终积极争取到财政补助，使医院新医保结算手段下的财务管理工作顺利进行。
三、结语
一言以蔽之，对于医疗改革不可一蹴而就，医保结算方式革新中必须贯穿人本位原则，进一步创新有关医保管理工具，强化在对医疗机构监督上的力度，医院与此同时兼顾对应医疗成本费用核算与控制环节，切实提升医疗服务水准，真正保证参保病患的生命健康。尽管当下医保结算手段不断创新，医院财务管理有所成效，但是仍然任重而道远。
参考文献：
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[2]郑大喜.医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].医学与社会，2015，（2）：55-58.
[3]王建国，王丽华，张玉琴，等.浅谈定点医院医保财务管理的改革措施[J].劳动保障世界，2015（10）：88-89.
随着人口流动、劳动力市场一体化和人们对于生命价值理解的改变，跨统筹地区就医的人数和比率不断上升，对基本医疗保险关系转移和跨统筹地区结算的需求也日益强烈。针对这一情况，以来，多个促进异地就医结算的文件陆续出台，各地政策落地速度加快。
《经济参考报》记者了解到，目前全国已有30个省市实现了省内异地就医联网，其中有27个省市能够实现省内异地就医住院费用的直接结算。
以广东省为例，已开发出异地就医结算系统省级平台。今年5月1日起，广东省内的参保人只要选择进入省异地就医结算平台的74家医院中的任何一家就医，均可实现住院费用的异地实时结算，参保人只需缴纳个人自付部分的费用就可以办理出院手续，医保报销部分由医院与社保机构直接结算，参保人不用垫付大额医疗费，也无需回当地社保机构办理医疗费用报销手续。
广东省人社厅表示，下一步还将研究逐步扩大结算范围到门诊大病，以及工伤、生育保险医疗费用的结算。
此外，从初开始，部分省份还积极开展了跨省异地就医结算工作，签订了异地就医合作意向与实施协议。如宁夏甘肃、吉林省重庆均在上个月签订了跨省异地就医结算经办合作协议。
但考虑到当前我国医疗资源配置还很不平衡，分级诊疗模式尚未建立，医保基金支撑能力也比较有限，解决异地就医问题不可能一步到位、一蹴而就。人社部新闻发言人李忠近日表示，对于如何解决异地就医结算问题，人社部提出三步走的思路：首先是通过实行市级统筹，60%以上异地就医的问题得到了解决。其次是解决省内异地就医问题，这部分占到30%。此外是解决跨省异地就医问题，这个问题涉及的参保人员虽然只占10%，但也是解决难度最大的问题。
对此专家表示，异地就医患者可分为五个群体。第一是异地安置的退休人员，长期在异地居住。第二是异地居住的常住人口。第三是成建制的异地流动工作的群体。第四是临时出差旅游需要急诊的患者。第五是有疑难杂症、重大病患需要异地转诊的群体。
“解决异地就医问题要循序渐进，先解决最需要解决、也有条件解决的问题。所以今年要优先解决异地安置退休人员的就医结算的问题。”上述专家表示，随着户籍制度改革的推进，居住证制度的实施，异地就医直接结算的范围就会越来越大。
人社部此前也曾表态，优先解决异地安置退休人员跨省异地就医费用直接结算，是因为这部分人普遍年龄大、医疗负担重，因长期不返回参保地，异地就医报销时的“跑腿”和“垫支”问题对他们影响最大，因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。
不过，值得注意的是，基本医疗保险制度的统筹层次较低仍然是医保全国联网和异地就医结算过程中的一大障碍。“能不能实现跨地区的联网和结算，表面上是网络问题，实际上是地区之间的政策不一致的问题。”一位政策层人士告诉《经济参考报》记者，虽然目前城镇职工基本医保制度在90%的地市实现了市级统筹，但省级统筹尚未实现，现有统筹层次给跨地区结算带来非常大的复杂性。
有专家建议，下一步有关部委应尽快统筹各地区医保政策、标准待遇，提高统筹层次，克服差异化的影响，统一医疗服务和药品报销目录、报销水平、结算方式等，为推进异地就医即时结算和费用监管排除障碍。更重要的是，医改的方向还是要使医疗资源的配置更加均衡，通过分级诊疗转诊的制度实施和优质医疗资源更多地下沉，使得患者在基层或者在本地得到优质的医疗服务，引导大家合理就医，减少异地就医需求。
人社部、财政部、卫生计生委近日联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》。意见明确，2016年将多方面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。到2015年底，我国异地就医住院费用将实现省级“漫游”。
据测算，医保地级市内“漫游”可以解决60%左右的异地就医问题，而省级“漫游”则可解决将近90%的异地就医问题。
目前，在全国范围内，基本医疗保险市级统筹基本实现，大多数省份建立了省内异地就医结算平台并开展了直接结算，一些地区还进行了“点对点”跨省结算的尝试。但异地就医结算手续依然比较复杂，异地医疗服务监管尚不到位。
此次解决异地就医，将异地安置退休人员的住院费用作为重点。哪类人群属于这一范畴?意见指出，跨省异地安置退休人员是指离开参保统筹地区长期跨省异地居住，并根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保退休人员。
为方便直接结算，跨省异地安置退休人员在居住地发生的住院医疗费用，原则上执行居住地规定的支付范围。医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和支付限额原则上执行参保地规定的本地就医时的标准，不按照转外就医支付比例执行。经本人申请，可以将个人账户资金划转给个人，供门诊就医、购药时使用。
此外，异地转诊人员和异地急诊人员也在管理服务范畴之内。意见提出分层次推进异地就医结算服务：
记者：我国异地就医管理服务机制的现状如何？
赵斌：当前，我国主要从地市级、省级和跨省3个层面提供异地就医管理服务：
地市层面异地就医管理服务，通过市级统筹来实现 “市内无异地”，从根源上解决了市内跨县区的异地就医问题。
省内异地就医经办管理主要以省级异地就医结算平台方式为主，结合点对点延伸定点医疗机构等多种方式。省级异地就医结算平台方式的基本做法，是在实现省内3个目录管理和编码统一（或互认）的情况下，通过建立省级异地就医管理服务平台，实现不同统筹地区间的信息互联互通； 采取参保地政策（主要为待遇）、就医地管理、就医地先垫付后清算的方式，实现省内异地就医实时结算。
跨省异地就医主要通过跨省异地就医管理服务协作方式，具体包括通过异地就医结算平台之间互联、点对点延伸异地就医定点医疗机构、委托代理、就医地建立参保地经办机构分支机构等4种方式。
具体而言，异地就医结算平台通过搭建专门的管理服务平台，以此实现不同地区间信息和资金互联互通； “点对点”通过参保地经办机构与统筹地区外定点医疗机构签订服务协议，在统筹地区外定点医疗机构安装参保地医保结算客户端，以实现联网结算；委托代理指参保地经办机构委托其他机构承担部分或全部的异地就医人群管理服务；就医地建立参保地经办机构分支机构的方式，则直接管理参保地异地就医人员的结算业务。
垫付难、报销难已破解监管难有待解决
记者：我国异地就医管理服务机制主要存在哪些问题？
赵斌：我国异地就医管理服务机制不断建立，基本解决了垫付报销制下的垫付难、报销难问题，有效缓解了监管难的问题，但仍存在一系列问题。
第一，各级经办机构异地就医经办管理服务能力不足。异地就医结算顺畅后，异地就医人群的规模快速扩大，涉及资金规模也不断扩大，对现有经办力量提出了新的挑战。
第二，缺乏统一的信息标准、数据标准。虽然通过接口实现了一定程度的基础信息标准互认，但异地就医联网结算率仍有待提高，特别是材料管理有待规范。
第三，财务制度不顺畅，周转金制度缺失，就医地医保基金垫资压力大，医疗机构不满程度高。
第四，存在不同层面和人群的诸多质疑。参保地民众对联网结算报销比例低于手工报销存在不满，就医地民众对外地患者挤占本地医疗资源导致看病难存在不满，就医地医疗机构对回款周期长存在不满，而参保地经办机构受制于人力、财力和精力，难以查实医疗费用的 “真实性”和 “合理性”。
完善我国异地就医管理服务机制要克服五大难题
记者：那么，完善我国异地就医管理服务机制的难点有哪些？
赵斌：第一，异地就医诊疗和就诊行为的监管问题。这是异地就医管理服务机制中最核心的问题。当前，异地就医人数、人次和费用高速增长，人均和次均费用远超过本地就医人群。随着联网结算的实现，参保者异地就医行为失范问题得到有效缓解。不过，如何有效监管就医地医疗机构，仍属于疑难问题。落实就医地管理，既得罪医院和本地部分行政部门，又增加投入，还不能获得回报，这是机制层面的问题。
第二，异地就医信息的互联互通问题。我国各统筹地区自主研发医保信息系统，导致信息标准不统一、难以实现信息互联互通，是当前异地就医实时结算遭遇的主要困境。如何实现不同统筹地区之间的互联互通是一个亟需解决的问题。这一问题实质包含以下几个方面：一是 “三个目录”编码、病案首页的规范性传输和互认问题，这是异地就医费用稽核和结算的基础条件；二是异地就医结算平台到各地经办机构和医疗机构的接口规范问题，这是确保就医明细数据传输准确性的关键；三是参保人员的身份确认问题；四是各地相关软硬件设备的升级问题。
第三，异地就医财务层面的互联互通问题。异地就医财务层面的障碍，主要是无法保证就医地医疗机构和经办机构垫付资金及时结算和清算。部分省份未建立周转金机制，主要是财政、审计部门不允许参保地提前向其他地区拨付未曾发生的费用，这些省份经办机构间清算不畅，医疗机构垫资时间过长。建有周转金机制的省份，由于基金运行状况恶化，也遭遇了地市上解周转金难以落实的问题。
第四，异地就医管理服务经办能力不足的问题。在本地经办业务量和复杂程度上升的情况下，异地就医经办能力不足问题突出。
第五，顺畅的异地就医结算，带来了医疗费用高速上涨的问题。欠发达地区参保者的就医习惯向医学中心城市集中，无序、过度的异地就医现象逐步显现。换言之，异地就医越方便，涌向大城市大医院看病的现象越突出。
加强信息互联互通购买服务提高经办能力
记者：如何解决这些难点问题？
赵斌：对于监管问题，可以借鉴欧盟风险调整机制，规避退休后不缴费带来的难以实现属地化参保的问题，通过事前拨付长期异地就医人群所需经费到长期居住地的变通方式实现近似属地参保的效果，形成参保地主动管理的新机制。此外，还需要对参保地转外医院的转诊行为进行限制，形成转诊适当与否与结算资金之间的关联机制。
在完善信息的互联互通上，第一，逐步实现全国或区域范围内三个目录的编码的对照和互认； 第二，以ICD-10 [国际疾病分类（International Classification of diseases，ICD），是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前，全世界通用的是第10次修订本 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。———编者注] 为基础，结合各医疗机构疾病诊断库的异同，规范疾病分类编码，确保病案首页的规范性；第三，统一各地医保经办机构和医疗机构接口规范，保证明细数据的上传；第四，通过全国互认的社会保障卡或居民身份证实现身份的识别问题；第五，筹集专项经费用于各地异地就医软硬件设备的升级工作。
在完善资金的互联互通上，为保证异地就医费用结算顺利，各地需从统筹基金中划出一定比例作为周转金上解（或划拨）到平台，减轻就医地医保和医疗机构垫付压力，具体额度依据历年资金需求量确定。同时，国家层面积极协商财政部、审计署出台异地就医周转金财务规定。
对于经办能力不足的问题，在当前政府不愿意增加编制的情况下，只能通过购买服务方式提高经办服务能力。异地就医中的政府购买服务含义应更广泛，既包括政府购买的商业保险公司等机构服务，还包括参保地政府向其他地区经办机构购买经办服务。由于国家和省级经办机构有指导下级工作的义务，国家和省平台新增业务所需成本应由国家和省财政承担，新增业务可通过政府购买服务方式获得。参保地经办机构除购买参保地其他机构提供的经办服务外，还需购买其他地区经办机构的服务，当然也可以购买商业保险公司等机构的服务替代。
关键词：医院会计制度,结算差额,医疗保险
1新 《医院会计制度》 有关医疗保险拒付费用的会计处理
我国在2010年的 《医院会计制度》中明确的规定,医院按照医疗服务项目的收费标准来计算的应收医疗款的数额,与医疗保险机构实际结算的金额之间是存在差额的( 这个差额不包括医院的违规治疗,或者管理不当所导致的医保机构拒付的费用) ,要在 “医疗收入”的 “结算差额” 二级明细科目中进行核算,“结算差额”时,应按比例调整收入,并遵循月末无余额的原则。如果医院是因违规治疗等原因被医疗保险机构拒付的资金,应将其定为坏账损失,在坏账准备中进行冲销。
2现行城镇职工医保结算办法
目前,在我国,城镇职工医保的结算方法是从第一年的7月1日至第二年的6月30日止为一年,结算方法是按年度预算、月度预付和年终考核的方式来进行的。在医疗保险机构中,不管是哪个定点医院都要事先留下当年度应结算费用的一定比例作为当年的服务保证金,一般金额为年总额的10% 。在这种预算额度已经确定的情况下,医院的收入就与服务量的增长关系不大了。而作为医疗保险机构,其为各定点医院所垫的医保费用是按月进行预拨的,且预拨的金额是每年年初给医院的年度预算总额的月平均的90% ,在年末时,按年度总的指标进行结算,并实现补付结算。
3实际工作中存在的问题
3. 1医保机构的 “出院病人医疗费” 与医院实际为医保病人服务的 “医疗住院收入”之间不统一
对于医院来讲,其医疗收入就是医院运营状况的最重要的指标,在医院的系统中,住院的收入是以权责制为基础进行确认的,而对于医疗保险机构而言,他们则以收付实现制来确定出院病人在医疗所产生的费用。而在新的 《医院会计制度》指出,医院在对病人进行服务或收款时,以国家的相关收费标准确定入账。比如,在2011年,医疗保险机构是从2011年7月1日起至2012年6月30日止来计算这段时间已出院的病人所产生的费用来计算保险基金费用的,但是对于医院来讲,则是以这段时间医保病人的实际医疗费用来计算的,但这其中包含了这段期间已结或未结的在院医保病人的费用,因此将未出院病人的那部分费用算在了当期的医院收入之中,从而导致了不一致的问题发生。
3. 2“结算差额” 冲减的医疗收入不是会计核算当期的医疗收入
在我国的新 《医院会计制度》 中,对于医疗收入中 “结算差额”进行了调整,之所以这样做,其目的是为了将医院在医保进行年度结算时,没办法收回的医保超定额的拒付款当作当期的医疗收入,这样,医疗保险机构就可以在给医疗款的拨付中推后一些进行,那医院每个月也就只能收到医保机构上个月的拨款金额,这样,导致的结果就是医院每月收到的医保款的时间与实际应确认结算差额的时间上不统一,给会计的核算工作带来麻烦,因此,只能在医保机构进行跨年度结算时,将当月确认的上年度的医保拒付款当作是上年度的结算差额,也就是说用原本属于以前年度的 “结算差额”来冲减本年度的医疗收入,这样,让会计的实际作账与实际情况出现不一致的情况,而这又违背了医疗收入一定要按权责发生制来进行确认的原则,从而影响了医院会计核算时间与医疗收入数据之间时间统一的要求。
3. 3会计核算当期 “结算差额” 的不确定影响了医院的成本核算
对于任何一家医院来讲,会计核算从某种程度上一方面是要反映医院在一段时间内的收入,另一方面也是对医院进行成本管理的一个很好的依据。但是,因为医院在 “结算差额”时,其会计核算没法对当期的差额进行确认,所以, 导致无法对当期的医疗收入通过会计核算来进行冲减,那当月的结算就应该用以前年度超定额拒付款中的 “结算差额” 所占医疗收入的比例去冲减本期的医疗收入金额,而事实上,本应是用具体哪个医疗部门所产生的超定额拒付款来冲减本部门的收入的,这样的结果就是分摊医疗收入与结算差额之间的数额是不一致的,至少是不准确的。
3. 4会计核算期 “结算差额” 的不确定导致了会计核算期财务分析指标数据不真实
因为在会计核算期时,“结算差额”没有得到有效的确认,所以,以前的年度结算差额也就没有办法去冲减以前年度中实际所发生的医疗收入,而是让年度结算的差额冲减当月的医疗收入,这就让会计核算期中的 “本期结余”有违真实性原则,让以前年度会计报表中的净资产被增加,而且也让本期的会计报表中的净资产被减少。在 “结算差额” 用来冲减医疗收入之后,其就会出现一系列的资产会计分析的指标与实际的情况不相符。这样,数据的失真不仅让医院对于自身的监督出现无法控制的情况,而且严重时还会影响到医院的正常发展。
4针对这些问题的处理建议
我国对医保付费方式所进行的改革,主要是为了有效地保证医疗的服务质量,同时,让医疗费用与服务质量之间保持平衡,从而让支付方式能起到有效地激励服务、提升服务质量的目的。对于医保机构来讲,要对基金的支付标准进行科学的设置,这样,才能有效地确保医疗机构所支付的费用与实际的结算之间的合理性。对于我国现行城镇职工的医保结算方式,以及新 《医院会计制度》 中对于 “结算差额” 的要求,可以在以权责发生制为基础的情况下,对城镇职工的医保医疗款采取相应的会计核算方式。结合前三年的城镇职工医保超定额拒付款的情况,对年度的超定额拒付款进行预算,会计核算当期通过 “预提费用”会计科目,以月为单位进行预提 “结算差额”,到了月末,再对医疗收入进行调整。年终医保机构进行结算时,医院再根据应确认的年度结算差额调整 “医疗收入———结算差额”科目。如果确认的年度结算差额大于预算金额,则以补记的方式对该年度结算差额进行计算。到了期末,再将结算的差额按照结算差额率的方式分别在各医疗部门的医疗收入中进行分配,同时, 在二级明细科目中冲减相应的医疗收入。这样,一方面有效地保证了医院的医疗收入,以及医院应收城镇职工的医保款,另一方面还能让相同时期的结余和实际的收支情况一致,从而避免了医保结算差额对医院的会计核算产生不利的影响,这样,也能有效地保证医院财务信息的真实性,从而也能通过医院当期的会计核算了解医院真实的运营状况,让医院在财务管理中做到更加现代化,对医院的整个运行情况以及对社会的贡献都能做到正确的评估。
5结论
《瞭望东方周刊》近日从沈阳市社会医疗保险管理局（以下简称“沈阳医保局”）了解到，只需在网上购药时把付款方式选为“货到付款——沈阳市医保卡”，在沈阳，社保卡持卡人就可以在家坐等送药上门，并通过POS机刷社保卡的方式实现支付。
换句话说，在医保定点药店的售药平台上，全沈阳市492万名参保人员可以实现医保卡购买目录内药品、医疗器械实时结算。
为何启动这个项目
“我市网上购药医保结算功能于2015年4月20日正式开通，目前已经有两家药店接通了此项服务。”沈阳医保局新闻发言人王宏告诉《瞭望东方周刊》，截至6月中旬，沈阳市共发生医保网上购药交易338笔，购药总费用5.13万元，其中医疗保险个人账户支付5.02万元。
王宏表示，随着近几年网络购物的不断兴起，越来越多的老百姓体会到了网络的快捷与便利。为了进一步方便百姓生活，沈阳医保局在2014年8月找到技术支持方东软集团，首次提出了打通网络购药医保结算的设想。
东软集团政府事业本部第一事业部总经理李亚兴向本刊记者介绍，一开始讨论的主题是希望通过医保对接手机支付，从而缓解医院排队难、缴费难的问题，后来有人提出，既然想彻底方便百姓，那么网上购药也应该支持医保报销。
王宏回忆，在启动这个项目时，沈阳医保局也有很多顾虑。比如，售药行为如何监管、用户信息安全如何保障，等等。
网上购药业务是一种全新的药品零售经营形式，在监管模式上相比实体药店有很大的不同，很多环节都需要严格监管，例如，要确保药店实际销售药品与上报社保局的药品是同一产品、没有替药，要确保所售药品符合互联网销售范围的规定，等等。“我们也是证实了这些要求都能通过技术得以实现后，才推出的这项服务。”
据《瞭望东方周刊》记者了解，目前这项服务只对拥有医保定点药店资质、且具有互联网售药资质的零售药店开放，由于纯粹线上的医药电商并没有医保支付通道，尚无法使用。
截至2015年6月24日，沈阳市共有6家零售药店拥有互联网售药资质，目前可以接通网上购药医保结算服务的已有成大方圆、天士力和博康天天好三家药店。另外，物流方面是由这三家药店自己进行配送，服务推出的前两个月免收配送费，之后满58元免配送费。
网上药品买卖的监管尝试
“沈阳做的这件事情理解起来非常容易，就是把原有的药店服务范围拓展，从原本的单纯线下服务发展成线上线下相结合。听起来简单，但在实际推动过程中，各方都承受着不小的压力。”一位接近沈阳医保局的业内人士告诉本刊记者。
尤其对于政府而言，线下药店要比线上医药电商好管理得多。
北京鼎臣医药管理咨询中心创始人史立臣接受《瞭望东方周刊》采访时表示，政府担心的监管问题很多都可以在技术层面得到解决。对于政府来说，最难的是服务观念、服务意识的调整。
上述业内人士告诉记者，政府在推出一项创新服务的时候，总要参照原有的政策体系，但是互联网技术的发展速度远远高于政府管理文件的出台速度，所以“没有可以参照的文本，政府也不敢过于激进创新”。
王宏介绍，为了全面加强对网上购药及网上定点药店的监管，沈阳医保局出台了一系列相关规定。除了对申请开展网上购药的零售药店采取审批制管理外，还会对药店开展网上购药所使用的POS机等器具进行登记备案，通过系统控制，确保未经授权的POS机等无法进行移动购药交易。
此外，为防止恶意刷取医保卡、骗取个人账户基金，网上购药定点药店还必须建立药品出库管理机制，在进行购药交易的同时上传药品出库交易，系统会对药品出库信息与费用明细信息加以校验，校验成功才可进行购药交易。
零售药店的地域优势
虽然沈阳医保局表示未来不排除直接为没有线下实体药店、纯粹的线上医药电商接通此项服务，但是在多名业内人士看来，互联网购药平台的未来发展方向还是掌握在零售实体药店手中。
一位大型连锁药店的电商负责人对本刊记者表示，“相比医药电商，我们最大特长是具有区域优势”。
在他眼中，无论是辽宁的成大方圆，湖南的老百姓大药房、广东的海王星辰、云南的一心堂，这些比医药电商提早布局10年甚至20年的连锁药店，早已在各地生根发芽。“再加上都拥有医保定点药店资质，可以说我们要比纯粹的医药电商拥有更大的先天优势。”
对于政府来说，最认可的是以实体连锁药店为核心发展起来的医药电商，因为有实体店面就意味着所有的行为都是药店行为，一切可控且有人可以承担直接责任。而对于消费者来说，连锁药店由于距离最近，不但可以解决配送中的‘最后一公里’难题，还可以根据消费者的实际病情需求提供店面或者远程用药指导。
史立臣表示，拥有以医保定点药店作为运营和配送主体的连锁药店是发展医药电商的核心要件，如果缺少这个主体，医药电商很难做成规模。
“很多医药电商都在呼吁国家尽早打通医保、解禁处方药销售，但我认为要想实现网上购药的破局，必须像沈阳这样从区域性医药电商突围。”史立臣指出，由于各地的医保支付标准和产品目录都有所不同，医药付费有着非常明显的行政地域特性，而网上售药如果想要做大又必须对接医保，那就意味着，医药电商的发展也会带有明显的医保支付地域化的特性。
阿里健康无法破解的难题
在如此巨大的市场蛋糕面前，抢占市场者也是络绎不绝，其中不乏财大气粗的互联网巨头BAT（即百度、阿里和腾讯）。
2014年11月，阿里集团上线阿里健康APP，并在河北省率先尝试电子处方社会化流转业务。患者只需将医生处方上传至阿里健康APP，零售药店就可以通过这一应用以市场竞价的方式予以响应，患者可根据各家药店所提供的产品品牌、价格和服务等因素自由选择供应方和配送方式。除此之外，患者消费金额满30元还可享受10～20元的减免补贴。
然而，就是这个曾经震惊全国、被认为可以破解以药养医难题的阿里健康首创业务，已经被其新任CEO悄悄叫停。
2015年5月28日，阿里健康发布《盈利预警》公告，公告显示，经过初步核算，阿里健康上一财年（2013年4月1日～2014年3月31日）的亏损额约合人民币2767万元。
“阿里健康虽然跟河北签署了合作协议，但是在自己没有实体店面且无法对接医保的情况下，这种认为通过政府强制就可以导致医院处方外流的想法是行不通的。”史立臣指出，在给公立医院补贴都不到位的情况下，政府是不可能强行要求公立医院处方外流的。
“BAT这样的互联网巨头并不适合直接做面对消费者的医药电商，他们可以通过搭建购药平台，让连锁药店在自己的平台上开张卖药;又或者通过对线下药店的收购来实现跑马圈地。”史立臣说。
如今很多医药电商都想从全国入手，一举打破地域划分实现医保报销，史立臣认为，这个构想基本不可能，“各地医保筹资能力不同，不可能替其他城市埋单。”
本刊记者获悉，目前已经有不少城市在参照沈阳模式，设计自己的互联网购药医保结算服务，并计划于年内上线。
