自费知情同意书（精选10篇）
关键词：知情同意书,内涵和性质,举证责任,医疗诉讼,运用
《中华人民共和国侵权责任法》 (以下简称《侵权责任法》) 第55条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的, 医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况, 并取得其书面同意;不宜向患者说明的, 应当向患者的近亲属说明, 并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务, 造成患者损害的, 医疗机构应当承担赔偿责任。”该条规定了医务人员的告知义务和患者享有的知情同意权, 而知情同意书则为义务和权利的体现, 其在医疗诉讼中具有书证的性质。妥善履行告知义务、及时签订知情同意书, 对防范和化解医疗纠纷具有积极意义。
知情同意书的内涵和性质
知情同意书, 是指医方在施行医疗行为之前充分告知患者相关医疗信息, 征得患者同意后与其签订的医疗文书。[1]患者本人是知情同意权的主体。一般情况下, 只能由患者本人签署知情同意书。因为知情同意权的上位概念是患者的自主权, [2]而这一权利只能属于患者本人。
1.知情同意书是患者行使知情同意权和医方承担告知义务的结果
美国医疗法上的告知义务是指医师有法律上的义务, 以病人了解的语言, 主动告知病人病情、治疗方案、治疗风险及利益, 以及不治疗的后果, 以便于病人作出选择。在美国, 1957年发生的“萨尔戈诉小利兰·斯坦福大学董事会案”是知情同意原则产生的标志, 该案法院关注的是患者的“知情权”而不仅仅是此前案例所强调的“同意权”, 首次创造了“知情同意”一词。[3]该判决指出:“如果医师隐瞒了一些有利于患者作出明智选择的事实, 那么该医师违反了对患者的义务, 将承担法律责任。”与美国医疗法不同的是, 我国《侵权责任法》第55条将告知义务的主体确定为医务人员 (不限于医师) , 将告知义务的对象扩大到患者的近亲属。作为知情同意书的医方也就不限于医师, 患者也不仅限于其本人, 患者的近亲属在法定情况下也可以代为行使知情同意权。
2.知情同意书属于书证
书证是我国三大诉讼的法定证据种类之一。书证区别于物证, 其本质的特征在于以所记载或记录的内容, 证明案件的事实, 而以何种方式 (文字、图表、符号甚至是密码、隐形技术) 、何种载体 (纸质、木质或其他) 记录并不能改变其本质属性。[4]
2010年3月10日, 卫生部公布的新版《医疗知情同意书》范本, 主要内容分为患者基本信息、疾病介绍及治疗建议、手术潜在风险及对策、特殊风险和主要高危因素、患者知情选择签字、医生陈述签字确认六部分。知情同意书记载的这些内容反映了医师履行告知义务的范围、程度、对象等, 将成为法院审查医师是否合理履行告知义务的重要依据, 也是重要的书证。
3.知情同意书具有阻却违法行为的效力
为了保护个人身体的完整性, 任何未经当事人同意的碰触构成英美侵权行为法上一项诉因:故意侵害行为。例如, 1914年发生的“舒伦多夫诉纽约医院案”, [5]患者仅同意进行一项外科手术检查, 但是病人在麻醉后, 被告医生在未经原告同意的情况下为其切除了纤维瘤, 嗣后病人发生了手术后的并发症, 最后导致切除了数根手指。大法官卡多佐写下了一段关于病人自主权的经典名言:“每一个心智健全的成年人都有权决定其身体要接受何种处置。外科医生未经病人同意而对其实施手术构成了故意侵害行为, 对此其需承担赔偿责任。”反之, 作为患者知情同意权行使的表现———知情同意书, 在一定程度上具有证明医疗行为合法性的效力, 是医师采取医疗行为的前提, 构成违法阻却事由。
知情同意书与举证责任
民事诉讼中对举证责任的分配通常遵循“谁主张、谁举证”的原则:由提出权利请求和事实主张的一方承担举证责任, 即一般由原告承担。这里所说的是客观举证责任, 即后果责任。[6]客观举证责任, 是指当涉及事实的过程无法重建时, 应如何为裁判的问题。在任何案件中都可能出现真伪不明的情形, 都存在客观举证责任的分配。客观举证责任是举证责任的核心问题。
知情同意书作为医师对患者履行告知义务的重要证据, 是医师实施手术、特殊检查等侵入性医疗行为的前提条件。因此, 患者是否受告知、医师是否合理履行告知义务的举证责任由谁承担, 成为发生知情同意权医疗纠纷的关键。
笔者认为, 知情同意书所包含的医师告知义务的举证责任应由被告承担, 即由被告举证证明已将知情同意书所包含的内容告知患者或其家属, 并取得其同意。主要理由是:第一, 患者无法窥知加害人控制下的危险领域内所发生事件的经过, 而通常处于无证据的状态;患者对医疗机构告知义务未充分履行这一事实举证较为困难。第二, 医师对自己控制下的领域内所发生的侵权行为 (告知义务这一不作为行为) , 较容易了解其实情, 对于有关证据较为接近。第三, 民法上有关令当事人负责任的法律规定, 其目的是为预防损害发生而设, 这种目的的达成, 必须课以加害人就其危险领域内所发生的实情为举证而免责, 始能奏效。[7]例如, “肖梅英与南华大学附属南华医院医疗损害赔偿纠纷上诉案”, 法院认为:“南华医院未提供证据证实该院已履行了告知义务, 侵犯了肖梅英的知情同意权。”又如, “李某某诉上海某医院有限公司案”, 法院认为:“现被告未能举证证明已履行了告知义务, 直接使用安装烤瓷牙冠的修复方法侵犯了原告的知情权, 理应承担相应的赔偿责任。”法院的判决表明, 如果医疗机构不能举证证明其已履行了告知义务, 将承担举证不能的后果, 即侵犯患者的知情同意权。
知情同意书在医疗诉讼中的运用
知情同意书属于医疗法律文书, 是重要书证。法官在审理知情同意权纠纷时, 要依据证据的客观真实性、关联性、合法性, 审查知情同意书。如经审查认为, 知情同意书签名系伪造或代为签署, 则应认定医疗行为未经允许。但是, 即使知情同意书具备了证据的真实性、关联性、合法性, 医师或医疗机构也不能就此证明医疗行为合法、未侵犯患者知情同意权。
1.告知义务的履行方式和知情同意书
知情同意书是医师履行告知义务后, 患者 (近亲属) 行使同意权、选择权后, 就医疗措施达成一致所签署的协议。因知情同意书都是医疗术语, 这就需要医务人员运用患者得以理解的语言, 主动告知患者其记载的内容如治疗方案、治疗风险、不治疗的后果等, 以便于病人作出选择。由此, 医务人员不能以签署“知情同意书”主张完成告知义务, 还需举证证明运用的语言是否为患者所理解, 否则将承担举证不能的后果。例如, “黎某诉温州市某某人某某院侵害患者知情同意权责任纠纷案”, 法院认为:“原告虽在手术知情同意书捺印, 但该行为并不表明被告医师已让原告充分了解了手术的内容、风险及其他可以替代的治疗方案等情况, 原告在庭审中陈述其对该同意书的具体内容并不清楚, 并在手术过程中对医师所采取的措施提出过异议, 但被告没有提供有效证据予以反驳……可以认定被告对原告手术前的相关内容的告知不充分。”又如, “王果果诉汝州市寄料镇卫生院医疗损害赔偿纠纷案”, 法院认为:被告提供的剖宫产手术同意书, 虽有原告签名, 但该手术同意书为格式条款, 不能证明被告已向原告宣读和原告已自行阅读条款内容, 原告又否认在手术前被告告知有“子宫收缩乏力, 切除子宫”的风险, 对此应作出对被告不利的解释。
2.告知义务的对象与知情同意书
告知义务的对象原则上是患者本人, 知情同意书由其签署, 但是出现“不宜向患者说明的”特殊情况时, 医务人员可以向患者近亲属履行告知义务, 并由其签署知情同意书。但“特殊情况”的举证责任由医务人员或医疗机构承担, 即由其举证证明患者近亲属签署知情同意书的合法性, 若其不能举证证明, 则承担举证不能的后果责任。例如, “张爱清诉安阳市第二人民医院医疗损害责任纠纷案”, 法院认为:医师未获得本人同意而将其女性性器官切除, 侵犯知情同意权, 造成人身损害。该判决表明, 医疗机构提出的证据不能证明其履行告知义务的对象和知情同意书的签字主体符合“不宜向患者说明的”这一特殊情况, 就由其承担举证不能的后果责任。
综上所述, 法院对知情同意书的审查不仅包括形式的, 还将对知情同意书所体现的告知义务的履行进行深入审查, 以保护患者利益。
参考文献
[1]艾尔肯, 秦永志.论医疗知情同意书——兼评《侵权责任法》第55条、第56条的规定[J].东方法学, 2010 (3) .
[2]林萍章.知情同意法则之“见山不是山”——法院近来裁判评析[J].月旦法学杂志, 2008 (162) .
[3]刘月树.知情同意原则的起源与发展[J].医学与哲学 (A) , 2012 (5) .
[4]洪冬英.论书证复制件的证据效力[J].政治与法律, 2011 (6) .
[5]Schloendorff v.Society of New York Hospital 211 N.Y.125, 105 N.E.92 (1914) .
[6]刘善春.行政诉讼举证责任分配规则论纲[J].中国法学, 2003 (3) .
【关键词】 知情同意；紧急救治；治疗特权。
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0479-02
个人对其身体有自主决定权，任何人都应当尊重个体对自己身体的处置，医生更是如此。当患者明确表示不同意接受医生的治療方案，即使该方案是对患者的最佳救治途径，医生均不得置患者的拒绝于不顾，径直实施救治。但是笔者认为，患者的知情同意权不能绝对主张，在特定情形下，应当免除医生的告知义务：
1 紧急情形
紧急救治权是指当患者处于意识不清或不能正确做出意思表示，也无法取得近亲属的同意时，医生为了挽救患者的生命及身体健康，立即采取紧急治疗措施的权利。《欧洲人权与生物医学公约》第八条规定：“当由于一紧急情形不能获得相应的同意时，为了当事人的健康益处，任何医疗上必需的干预均可立即实施。”美国的《医疗法：紧急施救手术法规》、我国台湾地区《医疗法》也把紧急情形规定为医生履行告知义务的例外。可见，紧急救治权系国际社会及世界各国在医事立法上的通例。
我国《医疗机构管理条例》、《执业医师法》以及《医疗事故处理条例》均对紧急救治权作出了规定。2010年7月1日施行的《侵权责任法》第五十六条再次肯定了医疗机构的紧急救治权。该法条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”
2 医疗特权
所谓医疗特权，是指当医生认为向患者披露某些信息会对患者产生危害，严重影响患者身心健康和治疗效果时，医生不予告知相关信息的权利。通常此类患者处在沮丧或情绪极度不稳定的状态，或者患者在获知信息后将产生无端的疑虑和恐惧，从而抗拒诊疗。此种情形下，医生可以不必告知患者本人，但是仍然有义务向患者的近亲属说明情况。如果医生以不利于治疗为由而未向患者近亲属说明的，应视为对患者知情同意权的侵犯。
但是医疗特权是一项备受争议的权利。例如，对绝症晚期的患者是否应当适用医疗特权，存在两种截然不同的观点。积极告知说认为，从人的尊严和自我决定权出发，不能免除医生的告知义务，患者有权了解自己处于生命的最后期限，其可以在最后时间处理其关心的人事，了无遗憾地走完余生，这样才能体现医事法对人性的终极关怀。而慎重告知说则主张当告知病情有危害病人的可能性时，医师可例外地做全部或部分保留。
我国《执业医师法》第26条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”《医疗事故处理条例》第11条明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”可见，我国立法上规定了在“避免不利后果”的情况下，可以排除患者的知情同意，对医疗特权持肯定态度。
3 权利放弃
权利放弃即患者对已知权利明知、自愿地放弃。美国立法和司法均确认了“权利放弃”应当为知情同意的例外情形。那么，借鉴美国经验，权利放弃这一例外的适用必须建立在以下事实的基础上：患者缺乏分析风险系数的自信；或者患者倾向于听从医生的专业判断；或者患者不愿听到不利信息，而倾向于由其近亲属做出判断。究其实质，权利放弃仍然体现了对患者自我决定权的尊重。当患者自愿放弃做决定的权利时，他等于是做了一个不做决定的决定。患者的这一“权利放弃”应是“知情”下的权利放弃，但是医生应当向患者说明权利放弃的后果。
4 基于公共利益的强制医疗行为
为了使公共利益以及他人利益免受正在发生的危险的侵害或者威胁，在法律的授权范围内，在必要情况下，医生有权对患有特殊疾病的患者强制实施救护和诊疗措施，而患者必须接受，无权拒绝。此种情形下，医生和患者之间形成了强制医疗关系，医生据此对患者展开的救护和诊疗工作就属于强制医疗行为。根据我国法律法规的规定，医疗机构基于公共利益实施的强制医疗行为包括：
4.1 对传染病人实施强制治疗。《传染病防治法》和《传染病防治法实施办法》均赋予各级医疗保健机构对传染疾病防治的强制医疗权。例如对疑似非典型肺炎病人确诊为其携带SARS病毒的，则医方可采取紧急措施将其隔离，而无须征得患者的同意。
4.2 对严重精神障碍病人实施强制治疗。由于严重精神障碍的患者随时可能发生危及其自身、他人及社会的行为，医生必须立即对其人身限制并实施医疗救治。此时的强制治疗不需征得患者本人及其监护人的同意。
4.3 对吸毒人员实施强制治疗。根据国务院1995年发布的《强制戒毒法》的相关规定，经批准开办戒毒脱瘾治疗业务的医疗单位，对吸食、注射毒品成瘾人员实行强制性治疗时，无需征得毒品成瘾人员的同意。
5 不需要履行说明义务
对于危险性极其轻微，且发生危险的可能性极低的医疗行为，医生不需要履行说明义务。例如注射会产生轻微疼痛，导致皮肤红肿，轻度渗血等，这是应当为公众知晓的一般医学常识，无须医生事先说明。例如芬兰法律规定，如果医患双方的目的都很明确且不涉及比较复杂的治疗方法，如感冒病患到执业医生的诊所打针，就不涉及患者的知情同意。如若医生实施任何医疗行为，均需征得患者的知情同意，那么势必加重医生的法律责任，使其在救治的过程中如履薄冰，也加重了医生的工作负担，不具有现实操作性。
综上所述，诚然，患者对自己的身体享有最高的处置权，医生有必要在实施医疗行为前取得患者的知情同意。但是该项权利不能绝对，应当设定知情同意的例外情形，以有利于患者的生命健康，有利于社会及他人的公共利益。
作者简介：
【项目简介】
“重性精神疾病管理治疗项目”系山东省公共卫生专项资金项目之一。要求示范区逐步建立重性精神疾病患者管理治疗网络，对重性精神疾病患者建档立卡，特别是对有肇事肇祸倾向的患者进行危险性评估、追踪随访和治疗管理；对有肇事肇祸倾向的贫困患者实施关怀性救治，降低精神疾病患者的肇事肇祸率，最大限度地减少对本人、家庭和社会的危害；完善医院、社区一体的精神卫生服务体系，提供更加全面、便捷、高效的精神卫生保健服务，构建和谐社会。
本项目由潍坊市精神卫生具体承担。
【实施过程】
本项目实施时间为一年
管理治疗的条件：1户口居住地在示范区内；城市患者的 家庭人均收入在当地贫困线以下，或者 农村患者的经济收入低于当地乡（镇）平均收入水平；2诊断符合有关重性精神疾病的标准；3按照{重性精神疾病治疗项目管理方法（施行）}，对肇事肇祸危险性评估在3级及以上的重性精神疾病患者。
患者或其监护人提交潍坊市重性精神疾病患者免费服药治疗审批表（需住院患者提交；潍坊市重性精神 疾病患者住院治疗补助审批表”），包括患者身份证原件及复印件、近期照片、所在村（居）委会对申请人身份和经济状况的证明等。
经严格审核后，按照治疗方案，提供规定范围内的免费药品和化验检查，必要时，酌情进行应急处置和提供一次性住院费用补助。
【获益与风险】
在项目实施期间，患者可以免费复诊（含挂号费、诊疗费），得到专业人员的每月一次的追踪随访的精神康复指导；可以得到免费提供的药品及免费的化验检查（血常规、肝功、心电图，每季度一次）及体格检查；必要的医疗应急处置。
本项目所提供的药品为精神科常用药品，而且经过多年的临床实践证明相对安全、有效。服药期间，患者若出现不良反应，要及时告诉医生，进行相应处理。
【参与原则】
以自愿为参加本项目，接受救治。患者可在任何时候退出本项目，不会受到歧视。患者的身份、隐私将得到法律保护。
患者在参加项目期间，若出现意外伤害、躯体疾病、事故、死亡、意外情况或严重不良反应等，医方将不承担有关责任和费用。
以上内容，我均已清楚，自愿参加本项目。
主人姓名：
地址：
电话：
宠物爱称：
年龄：
性别：
体重：
种类：口犬口猫口其他
品种：
特征：
就诊原因：
临床诊断结果：
实施安乐方式：
声明：
由于您的爱宠，目前已处于生命垂危状态;或因疾病导致今后难以恢复以往的健康状态;或者由于其他某些特殊原因，应主人要求为早日减少爱宠的痛苦，对其爱宠实施安乐术。在主人同意签字后，我们将按主人的要求对其爱宠实施安乐术。
主人认可：
1. 我已详细阅读本同意书;
2. 我同意对我的爱宠施行安乐术。
3. 动物遗体处置意见：
○自行处理;
○交医院处理。(详见动物遗体处置办法及收费标准)
宠物主人签字：医生签字：
日期：日期：
★ 餐厅开设 同意书范文
★ 家长退学同意书范文
★ 户口迁移同意书范文
住院治疗知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日 现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街
道(乡、镇)社区(村)号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人 监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①经县级及以上有资质的医疗机构明确诊断患有重性精神疾病，当年已参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，已参加重性精神病管理治疗网络管理。
②急性期住院治疗为病情不稳定患者，指危险性评估为3-5级，或精神病症状明显、自知力缺乏、出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及有严重药物不良反应的患者。
③ 服从县区项目办的安排，到定点医院住院。住院周期为30天内，如病情需要，经定点医疗机构申请，患者所属统筹地区医保办批准，可延长至45天。医疗费用由基本医疗保险和大病补充医疗保险统筹基金支付90%，个人支付10%（入院时预付750元）。
以上《昆明市重性精神疾病患者治疗康复救助工作住院治疗知情同意书》内容，本人已仔
细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。本人申请住院治疗，并签字。
1北京市属18家医院手术知情同意书现状及存在问题
通过对18家北京市属医院手术知情同意书现状进行调研分析,将调研结果与中国医院协会医疗法制专业委员会“医疗知情同意书”指南中的 “手术知情同意书”模板进行比较, 将每家医院现行手术知情同意书中是否含有某些必须告知的条目进行了统计,并绘制数量统计图(图1-图3)。
从上述统 计中不难 发现 , 多数医院现行手术知情同意书中都有告知内容缺项问题,这无疑会使得医生在向患者履行告知义务时存在告知不充分、不明确等隐患,从而极易引起医患纠纷。
2手术知情同意书修改及完善的法律依据
通过对比可发现,2010年《侵权责任法》第五十五条、2004年《医疗事故处理条例》第十一条规定、1994年《医疗机构管理条例》第三十三条均规定 了医务人 员有向患 方告知手 术、特殊检查、特殊治疗存在风险的义务,但《侵权责任法》规定的告知对象包括患者的“关系人”;《医疗事故处理条例》规定的告知对象为患者本人;而《侵权责任法》不仅删除了“关系人”的字样,而且强调医生告知应以患者本人为主,只有在不适宜告知或者无法告知患者的情况下, 才可以告 知患者的 近亲属 。 同时 , 《侵权责任法》第五十五条还增加了关于“替代医疗”的告知规定。《病历书写基本规范》第二十三条则对手术环节的告知内容进行了简要规定, 明确了手 术知情同 意书中 “ 医生告知”、“患者及委托代理人意见”等项目内容。因此,上述法律法规为手术知情同意书模板的推出提供了法律依据。
3手术知情同意书修改及完善建议
针对18家医院在手术知情同意书中存在的告知内容缺项等问题,为避免日后因医生对患者告知不充分、不明确而引起医患纠纷,笔者认为应将手术知情同意书的告知内容修改、完善为以下17个项目:(1)病情简介、 (2)过敏史、(3)术前诊断、(4) 替代医疗方案、(5)拟手术适应症、 (6)建议拟行手术名称手术目的、 (7)手术目的、(8)手术部位、 (9)局部麻醉方式及风险、(10) 患者自身存在危险因素、(11)拟行手术禁忌症、(12)手术风险(包括术中或术后可能出现的并发症等)、 (13)术后主要注意事项、(14)拒绝手术可能发生的后果、(15)格式化告知内容、(16)签字时间(精确到分钟)和签字地点、(17)一式两份。
对于调研分析中发现各家医院缺失比较严重的几个项目,之所以建议将其添加到日后的手术知情同意书模板中,理由如下:
(1)病情简介。在国外医疗机构中,对于病情简介这一项的填写非常详细,因为这关系到患者知情权保护问题。对于患者来说,病情简介是对其病情的高度概括,因此可以使患者了解自身的病况和此次手术的原因; 对于医生来说,病情简介可以使医生了解患者自述的主要症状及疾病诊断的主要特征,方便在手术前与患者对主要疾病症状进行确认,避免患者术后因不认可自身疾病状况和危险因素而提起诉讼;同时,填写该条款还可以加强对低年资住院医师的培养,规范其医疗行为,避免其在日后的工作中发生差错,从而提高医疗质量。
(2)替代医疗方案。很多医务工作者,尤其是临床医生会对何为“替代医疗”感到困惑,并不了解其针对的到底是治疗方案还是治疗方式,对于在选择时应以哪一级医院为标准也无法确定。更让医生担心的是,如果对此项内容告知不完全或不准确,应当承担何种法律责任。按照《侵权责任法 》 的规定 , 笔者认为 , 尊重患者的知情权和选择权、尽到详细的告知说明义务是医务人员义不容辞的责任。因此,医生应当让患者在真正理解自身疾病有哪几种治疗方法和手术方式,每种治疗方法和手术方式的优劣,哪种方式是效果最好、最适合患者本人的,短期、长期的手术效果及费用等内容后再进行选择。对医生来说,向患者说明替代方案不仅能够提示医生除紧急情况实施手术前均应征得患者同意外,还有利于规范医生的医疗行为,降低犯错率,使其积累临床经验。
(3)患者自身存在危险因素。列举患者自身的危险因素能够让医患双方对患者术前存在的风险进行确认, 提示医师全面了解患者自身存在影响手术的危险因素,以便做好完善的应对措施;同时也使患者及近亲属充分理解自身基础状况对将要进行的手术可能产生的影响,并明确这些自身因素的存在将增加手术的难度、风险和并发症,了解即便医师采取了常规的应对措施,也可能影响手术的效果和康复,从而避免患者及近亲属在术后将自身因素引起的不良后果归结于医生的过错而提起诉讼。
(4)术后主要注意事项。现实中很多医院遇到过因未提醒患者术后注意事项使患者受到损害从而引起医疗纠纷的情况,如医生没有告知患者术后不得大力咳嗽,而患者咳嗽过猛使得伤口裂开等。因此,设置该条款在于让患者或近亲属了解患者术后可能出现和应当注意的问题,一旦发生应及时报告医护人员,配合医护人员做好术后护理,从而预防并发症发生。若在手术后需要增加注意项目,应在病历中记录并让患者或近亲属再次签名。
(5)拒绝手术可能发生的后果。 医生向患方建议进行此项手术,患方明确向 医师表示 不同意进 行该手术 时,医生应当向其说明拒绝手术可能会发生的疾病变化程度、医疗损害、 丧失手术 时机 、 增加治疗 难度和费 用等不良后果,同时也应将部分疾病存在自然转归、好转的可能性向患方告知。患方在了解后仍拒绝手术的, 医生应简要注明患方拒绝的原因并要求其签字。这不仅是尊重患者选择权的表现,也有利于完善医方证据,确保其在日后的诉讼中不会处于被动境地。
(6)签字时间(精确到分钟)、 签字地点。因执行手术时间和签署知情同意书的时间可能并不相同,因此手术知情同意书若不精确到分钟,事后可能难以将二者明确区分开来。要求医患双方在手术知情同意书上注明签字地点的原因主要是如果在廊道、 手术室外或其他非正式地点签署知情同意书,因患者或其近亲属没有充分的时间阅读知情同意书,极有可能发生医生胁迫签署的情况,无法体现法律的公正性,也无法保证条约的有效性。
(7)一式两份。《病历书写基本规范》第二十七条要求病危(重) 通知书一式两份,一份交患方保存, 另一份归病历中保存。借鉴该条款规定,对于手术知情同意书也应当一式两份保存,不仅有利于让医患双方都能了解各条款的填写情况,而且在发生纠纷时可以作为证据提交法庭,维护医患双方的合法权益。
4结语
【关键词】 以人为本;知情同意告知;体会
【中图分类号】 R473.5【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0175-01
在当今护理工作中正兴起人文关怀观念,人文精神集中体现在对病人的价值、病人的生命与健康、病人的权利和需要、病人的人格和尊严的关心和关注1。在临床实践中,对血液透析治疗知情同意书内容的不完全理解加重了病人的紧张恐惧感,不稳定情绪及心理负担重直接影响治疗效果,为了让病人全面了解血液透析治疗方法和配合方法以及存在的风险,我科对进行血液透析的患者在知情同意告知过程中进行了以人为本的护理工作模式,强调了人性化、个性化在血液透析治疗告知中的应用,使患者积极配合,使患者权利得到充分行使和保护,创建了一个和谐、诚信、安全的沟通环境。
1 临床资料
2007年5月-2009年5月慢性肾衰患者65例(原发性肾脏疾病61例,糖尿病肾病3例,系统性红斑狼疮肾病1例),急性肾衰3例(药物中毒2例,食物中毒1例)。男性51例,女性17例,年龄48岁-66岁,平均53.4岁,文化程度:小学26例,初高中33例,大专以上9例。
2 加强以人为本的护理工作模式
2.1 人性化 我们倡导护理服务意识是“我要服务于病人,而不是病人要我服务”2,设置最佳工作流程,尊重、维护病人权利,为病人提供细致周到的医疗服务,把握沟通时机,注意言语的柔和、音调的高低、表情的善意,态度的诚恳,安慰的语言,大大稳定了病人情绪,积极调节了病人的心理平衡,使病人的护理问题得到解决。
2.2 个性化 既要尊重病人的意见,但又不放弃自己的正确观点;既要细心听取意见,又要给予正确的指导;既要了解病人群体共同心理反应,又要熟悉每个病人的不同心理,实施相应的个体化服务措施1。我们针对不同的个体,依据病人健康状况、自理能力、个性习惯、文化背景、家庭及社会支持、康复期望等状况给于了不同的护理工作模式,让病人全面了解了血液透析治疗的内容和配合方法以及存在的风险。
2.3 情感化 建立在人与人之间相互理解和信任的基础上,想病人所想,视病人如亲人,多一份微笑,多一份交流;多一份关爱,多一份回报1。情感化的关怀增强了病人应对压力的能力,消除了人们对侵入性治疗的恐惧感。
2.4 全程化 从病人就诊治疗到复诊,每一步都没有缝隙,根据医生为病人制定的治疗方案给予治疗、护理、预防保健、康复、健康教育的指导,使病人对疾病有了全面正确的了解并接受了血液透析治疗的必要性。
3 讨论
以人为本的护理工作模式在血液透析治疗告知中的应用体现了医学伦理学的精神和以病人为中心的新服务理念,将病人病情、医疗活动实施的理由、方法、预期效果和存在的风险告知病人,并给于技术性建议与专业指导,让病人全面了解了血液透析治疗的内容及配合方法,病人得到想了解的信息并稳定了情绪,消除了对侵入性治疗的恐惧感,使病人积极参与到医疗过程中来,使病人的知情权、同意权、选择权得到充分体现3。以人为本的护理工作模式在血液透析治疗告知中的应用强化了护理人员的素质,护理人员既要掌握丰富的专业知识和熟练操作技能还要了解相关学科知识,如法律知识、沟通技巧、心理学等,这样才能提高解答能力,以满足病人在疾病信息方面、情感等方面的需要,从而调动了护理人员的学习积极性,加强了法制观念,自觉规范了护理行为,真正使病人得到安全、有序、优质的服务。以人为本的护理工作模式在血液透析治疗告知中的应用使患者及其家属了解了血液透析治疗的必要性,保证了护患之间的信息传递和反馈,患者有权知道血液透析治疗的信息,包括疾病的诊断、治疗、护及预后的确切的内容,有权知道其因治疗及可能产生的后果,并有权接受或拒绝,避免了因沟通不畅、告知不细而引发的医疗纠纷,病人得到详细的医疗护理信息,使病人被尊重、被接纳的愿望得到了满足,从而达到在满足病人合法权益的同时也保护医护人员的目的。
参考文献
[1] 王艳敏,陈淑萍.以认为本的护理工作模式在护理工作中的应用[J].护理研究,2007,21(4A):912-913.
[2] 邱瑞娟等.开展优质服务,提高护理品牌[J].护理管理杂志,2005,5(1):58.
术前初步诊断：
手术方式： 参加手术医师：
患者拟定于 年 月 日实行 手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；
3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；
4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；
5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；
6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；
7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；
8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，()必要时需要再次手术；
9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。
是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面）
谈话医师签名：
患者姓名：性别：年龄：住院号：
监护人（家属）自愿为患者申请住院治疗，经门诊检查初步诊断后办理院手续入住院治疗观察。为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解和相互信任的医患关系，明确医患双方的责任，我院特此告知患者亲属/监护人特别注意并考虑下列事项：
1、在患者住院期间，患者及其监护人应认真遵守我院的有关制度和规定，积极配合医院的治疗。否则，予以退院处理。
2、按时交付患者所需的一切费用。如发生欠款，医院有权立即终止对患者的治疗，并立即通知家属为患者办理出院手续，如监护人不来补交费用或接患者出院，我院立即将患者送到监护人处或单位处。往返路费及护送人员工时费等由单位或家属支付。在此期间如发生一切不良后果，由监护人自负，与医院无关。
3、根据我国的法律规定：医院不是病人住院期间的监护人，只履行基于医疗机构的设置而产生的工作职责。与家属/监护人和患者之间基到亲权而产生的法律意义上监护职责具有本质的区别。
4、监护人继续履行监护责任，患者在住院期间应接受医生根据病情需要而采取的医疗措施。
5、精神病人在住院期间，因受精神病症状的影响不具有行为能力，医生在向亲属如实介绍病情及根据病人的监床表现而实施诊治方案时，亲属的意见视为患者本人独立自主决定能力的延伸。
6、因为精神患病者多不承认自己有病，出于治疗或安全角度，在病人可能出现冲动、伤人、毁物的危害情况时，需要强制治疗或采取保护约束措施。这是正常的专科治疗护理过程。
7、精神科药物或其他药物均有可能发生不良副作用，由于已知或无法预见的原因，无法保证其结果和疗效，加之每位患者对药物的耐受性或敏感性程度不一，个体差异很大，在治疗期间，有些甚至出现不能够预见或难于避免的意外情况。这不属于医院的责任范围。
8、病人住院期间有可能受精神症状的支配，出现不可预料、难于防范的突发性冲动、自杀、自伤、伤人、毁物、外逃或被伤害等意外事件。对此医院不承担任何责任。
9、大多数患者经过治疗可达到痊愈或部分痊愈，社会功能恢复或基本恢复正常，由于精神疾病具有反复发作、病程迁延的特点，少数患者可能治疗效果差或无效，请家属予以理解。
10、由于患者不承认有病，不愿接受院方的封闭式治疗，往往想方设法逃离医院，一旦发生逃离时，院方将立即通知其监护人（家属），监护人应积极寻找患者，及时与院方保持联系，如果患者外走并非医院管理及医护人员差错失职所造成，外走系患者个人行为，其责任、后果由患者本人负责。
11、开放管理、请假离院是精神科住院患者的一种治疗需要。请假离院期间患者的安全由家属负责，与院方无关。对住开放管理病区的患者，在住院期间一律要求留陪客，并且作为患者的监护人，担负病人除医院操作以外的一切事宜，住院期间发生的非医疗性意外事件如车祸、自杀、自伤、被人伤害、外走、跌伤等均由患者本人及家属共同负责。
12、患者在住院期间，发生损坏医院公共财产及对医务人员造成人身伤害等情况，根据我国现有法律有关规定，所造成的损失，由监护人负责赔偿。
13、为防止危险物品带入病区，家属在探视期间给患者所带物品，应经过医务人员的严格检查。望予理解。
14、本协议书需要在患者的近亲属/监护人自愿同意签字后，才予施行以下签字人的签名，表达的真实意愿是已经确认。
15、大部分患者病情都要经过2—4周治疗才会好转，为了使病人能更好地安心住院，配合治疗，建议入院后2—4周不要探望，可以电话咨询医生有关治疗情况
16、探望者不得将伤害性物品如：利器、绳带、火种等带入病室。擅自带入而导致意外情况发生的，探望者要承担相应责任。
17、监护人在会客时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及时采取相应的治疗措施。
18、精神疾病患者的监护人主动要求出院，但医师评估认为不具备出院条件的，监护人应提出书面申请并承担患者出院后的一切责任。
一、知情同意权是一项独立的人格权
“知情同意”最初来自于英文“informed consent”,其字面文义是基于说明的同意或基于提供情报的同意,日本学者将其译为“医师的告知、患者的同意”法理,[5]我国大陆学者通常译为“知情同意”,我国台湾地区学者黄丁全先生及大陆学者夏芸教授均将其译为“医师的说明义务”。[6]知情同意的过程是一个医生必须做出必要之充分信息披露以便使具备表意能力的患者在充分理解的基础上得以据此自愿地就某种医疗方案、医疗行为和医疗措施做出是否同意的决定的过程。[7]
所谓患者知情同意权,乃是指患者所享有的了解自身病情、相关医疗方案、医疗行为和医疗措施等信息,并据此做出医疗决定的权利。知情同意权是患者自主决定权的核心内容和重要体现。患者知情同意权有别于患者的生命、健康权利,它反映了患者对自己的病情、相关医疗方案及不良后果等医疗信息渴望了解的内心需求,体现了患者对相关医疗方案渴望参与决定的心情。“做决定是一个人生活的重要组成部分。只有授予每个人表达自己意志的权利,他们才能够决定自己的人生,并且获得自我尊重与尊严的感觉。”[8]对患者知情同意权的确认是对患者自我决定权的尊重。患者的自我决定权是一种人格权,是一种可从国家宪法文字中找到落脚点的宪法权利,在强制医疗场合是一种可对抗国家政府行为无合法根据侵入的自由利益,是一种消极面和积极面两面一体的权利。尊重患者的自我决定权是尊重人权之反映,是衡量文明之标尺,是维护人性尊严之逻辑发展。[9]患者知情同意权从内容上讲主要是对身体、健康利益的处分,因此从本质上看,患者的知情同意权属于人格权。[10]患者知情同意权与患者的生命健康权都属于患者的人格权范畴,但是患者知情同意权又独立于患者的生命健康权,知情同意权的行使本质上表现为对自己生命健康权益的处分。
二、侵害患者知情同意权是独立的侵权行为
现代社会,个人权利意识在医学领域中的典型体现是患者自己决定权的觉醒与增强,由此促使医患关系由传统的一切由医师单方决定的家长模式转向由医患双方共同参与的对等模式。[11]共同参与医疗模式的兴起是对医患关系本质进一步认识的结果,是对患者地位由客体到主体地位的承认,是对患者自主决定权的尊重。没有患者的知情同意,即便医疗行为本身没有过错,没有对患者造成生命健康的损害,仍然属于违法行为,患者知情同意权的独立性得以彰显。
美国司法在Mohr v.Williams一案中确认,“自身权(the right to himself)”是“自由公民首要的和最大的权利”,如果没有患者同意,它能阻止哪怕是最娴熟的医疗或手术干预。医疗行为系基于患者授权而发生,而非医师自然拥有的一项职业权利。[12]日本最高裁判所2002年2月29日在关于“‘耶和华证人’患者拒绝输血案”的判决中认为,即便关系到患者生命丧失,医师的自由裁量权也不能代替患者的意思决定权。[13]在“陈瑞雪诉武警上海市总队医院医疗损害赔偿”案中,原告症状系术后并发症的鉴定结论意味着医院的手术行为并无过错。但是法院认为,“武警医院在给陈瑞雪实施手术前,凭其专业能力应当能够预见手术所可能发生的风险,然而武警医院却没有将该风险充分告知陈瑞雪,违反了基本的注意义务,其过错是显而易见的。”[14]知情同意权是独立于生命健康权的一种别样的人格权,它存在的基础是对患者自主决定权的尊重。因此,即使是医学上毫无瑕疵的治疗也不能阻却未履行告知义务而应承担的责任。[15]反而言之,正是由于知情同意权和生病健康权是两种不同的独立权利,即便医生已经履行了充分的告知义务,患者也同意接受医疗行为,但并不意味着医疗过失行为就合法,医生因过失造成患者身体损害的,仍应承担医疗损害赔偿责任。
三、侵害患者知情同意权侵权责任的构成要件
侵害患者知情同意权的责任属于一般侵权责任,其归责原则为过错责任原则,其构成要件仍然由违法行为(侵权行为)、损害事实、因果关系和主观过错四个要件构成,但是要件本身却有自己的特点。
(一)违法行为
违法行为是指自然人或者法人违反法定义务、违反法律所禁止而实施的作为或不作为。该违法主要表现为违反法定义务、违反保护他人的法律和故意违背善良风俗致人以损害。[16]根据医患关系中医方和患方的权利义务对应关系,患者知情同意权所对应的是医务人员的告知义务。在侵害患者知情同意权的案件中,医务人员违反法定的告知义务是其违法行为的主要表现形式。由于医务人员违反法定的告知义务,从而导致患者的知情同意权受到侵害,根据《侵权责任法》第55条的规定,给患者造成损害的,医疗机构承担相应的赔偿责任。
关于医务人员违反告知义务的判断标准问题,自患者知情同意权确立以来就一直存在争议,各种学说纷纷涌现,如“合理医生说”、“合理患者说”、“具体患者说”和“折中说”等。“合理医生说”以一个一般的医生(理性的医生)在相同或相似情况下会作出的说明为标准。“合理患者说”是指在医疗过程中,凡为一般患者(理性患者)所重视之医疗资料,医生均有说明义务。“具体患者说”是指医生应负有说明义务,应就个别患者决定之。凡依患者年龄、人格、信念、身心状态,可确知某种医疗资料与患者的利益相结合而为患者所重视之医疗资料,而医生有预见可能时,医生对该资料即负有说明义务。“折中说”是指医疗资料不仅为一般患者所重视,具体患者亦同样重视,且为医生所能预见时,医生即负有说明义务,其可谓“合理患者说”与“具体患者说”之折中。[17]还有学者认为“具体患者说”以及单独的“合理医生说”与“合理患者说”均存在缺陷,不足为取,倡导应确立以“合理患者说”为基础,兼采“合理医生说”,同时尊重具体患者明确要求的“新折中说”。[18]“新折中说”的观点似乎更加完美,但是其可操作性却让人质疑,大大增加了医务人员的负担。理论是实践的先导,理论亦来源于实践,完善的理论应当具有实践的可操作性,否则,理论只能停留于纸面。确立医务人员是否违反告知义务的标准时,应当从社会成本的角度考虑,在医患之间合理地配置权利义务,构建科学合理的医患关系。对医务人员告知义务的标准定的过高,将会导致告知成本的增加,医务人员的告知负担过重,不利于医疗事业的发展,并最终影响患者的权益;对医务人员告知义务的标准定的过低,将会导致医务人员忽视患者的知情同意权,牺牲患者的权益。从标准的可操作性以及我国的实践条件考虑,合理医生标准比较符合现阶段在我国判断医务人员是否违反告知义务的标准,医务人员应当将可能影响患者作出医疗选择的实质性医疗信息告诉患者。目前,我国司法实务中所践行的标准也正是“合理医生说”标准。
(二)损害事实
损害是指因一定的行为或事件使某人受法律保护的权利或利益遭受不利益的影响。[19]侵害患者知情同意权的损害事实是指医务人员违反法定的说明告知义务致使患者的人格权和财产权受到侵害,造成财产利益和非财产利益的减少或灭失的客观事实。
《侵权责任法》颁布之前,侵害患者知情同意权的侵权责任往往被忽视,实际上是对单独侵害知情同意权可能造成损害事实的否认。例如,2004年1月2日,安徽省高院出台的《关于审理医疗赔偿纠纷民事案件的若干意见(试行)》(皖高法[2004]11号)第23条规定:“医疗行为不存在过错或医疗过错行为与患者主张的损害结果之间不存在因果关系的,医疗机构不承担赔偿责任。”这一规定表明,只要医疗行为没有过错,即便侵害了患者的知情同意权,医疗机构也不承担赔偿责任。2004年6月10日江苏省常州市中级法院出台的《关于审理涉医疗纠纷案件若干问题的意见》(常中法[2004]18号)第37条亦明确规定:“医疗机构违反告知义务,没有造成患者损害后果,患者单纯以医疗机构侵犯其知情权为由,向人民法院起诉,请求判令医疗机构承担赔偿责任的,不予支持。”2004年4月,北京市高级法院发布的《关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见(征求意见稿)》第34条亦作了同样的规定,“没有损害后果,患者单纯以侵犯知情权为由请求人民法院判令医疗机构承担赔偿责任的,不予支持。”医方违反说明义务而给患者造成的损害,在我国司法界往往被理解为患者身体及精神的损害,而且精神损害依附于身体损害,如果不存在身体损害,则自然也不存在精神损害。[20]司法实务界的观点表明,《侵权责任法》颁布之前,侵害患者知情同意权侵权责任的独立性在我国尚未得到普遍认可,医务人员违反告知义务侵害患者的知情同意权,如果没有造成患者的身体损害,往往被视为没有损害发生,《侵权责任法》的颁布从立法上彻底否定了这种观点,承认了侵害患者知情同意权造成损害事实的客观性和独立性。
侵害患者知情同意权的损害事实既包括现实利益的损害,如人身损害、精神损害和财产损害,也包括期待利益的损害,如最佳治疗时机和最佳治疗方案的丧失、间接的财产损失等。
(三)因果关系
侵权责任法上的因果关系,是指违法行为(加害行为)与损害事实之间引起与被引起的关系。侵害患者知情同意权侵权责任的因果关系构成要件仍然应当采取相当因果关系说。“相当因果说”关注的是,侵害行为的实施是否使损害发生的可能性大于没有该侵害行为时发生损害的可能性,亦即侵权人的行为将受害人置于一个与其原有生存状态不同的有侵害行为存在的状态中,如果在该状态中受害人受害的风险大于其在原有状态中受害的风险,侵权人就增加了受害人受害的可能性,那么侵权人的行为与损害结果之间具有相当因果关系。而当侵权行为与损害后果之间具有相当因果关系时,侵权人应对由其行为引起的相当的损害负赔偿责任。[21]相当原因必须是损害后果发生的必要条件,并且具有极大增加损害后果发生的可能性即“客观可能性”,如果诊疗行为与患者的损害之间没有达到这种客观可能性,那么医疗机构就不承担侵权赔偿责任。[22]根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第73条,“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据,但都没有足够的依据否定对方证据的,人民法院应当结合案件情况,判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力,并对证明力较大的证据予以确认。”可见,立法对于相当因果关系是否存在的证明采取高度盖然性的证明标准。
(四)主观过错
作为侵害患者知情同意权侵权责任构成要件的主观过错,值得讨论的是这种主观过错是否包括故意。有学者认为,“医疗侵权案件是以行为人主观存在过失进行审理,否则法律后果的发生将发生变化,因为故意伤害他人的身体的行为将有可能构成犯罪。医方违反告知义务是一种过失行为,其违反了对患者应尽的注意义务,主观上不存在故意”。[23]医师违反“知情同意”是违反医师的注意义务,构成医疗过失。[24]这类观点将知情同意权侵权责任的主观要件限定为过失。虽然多数情况下医务人员违反告知义务侵害患者知情同意权的行为都是过失行为,但并不能否定特定情形下故意侵害患者知情同意权的行为。例如,药品临床试验中,为了防止患者的主观心理对药物效果的干扰,故意隐瞒药品临床试验的相关信息;或者有些医院为了赚取非法利益,故意隐瞒或者夸大患者的病情的。学者赵西巨在探讨知情同意权侵权责任的构成要件时,对于医师的主观心态也由先前所认为的医师主观上有过失[25]转变为医方存在过错(多为过失)。[26]患者知情同意权侵权责任的主观过错要件应当既包括过失,也包括故意。
四、侵害患者知情同意权的损害赔偿范围
(一)侵害知情同意权但没有造成患者人身损害,亦未有诊疗过错
在没有诊疗过错的情形下,医务人员由于未履行相应的告知义务侵害了患者的知情同意权,即便没有造成人身损害后果,但却对其人格权造成了损害。根据知情同意权侵权的独立性特点,这时医务人员应向患者承担独立的精神损害赔偿。这里的精神损害赔偿与人身侵权损害赔偿中的精神损害赔偿不同,它可以独立存在。在原告徐某诉被告中国人民解放军某医院医疗损害赔偿纠纷案件中,法院认定医方未履行充分说明义务,但同时认定未履行说明义务与患者损害后果无因果关系。法院于是判决免除医方对患者具体损失的赔偿责任,但医方须向患者支付精神抚慰金,充分体现了对患者自我决定权的尊重与保护。[27]当然,如果情节比较轻微,也可以判令医疗机构赔礼道歉,无需经济赔偿。
该种情形下,如果因知情同意权侵权还导致了财产损害,则医疗机构还应当承担相应的财产损害赔偿责任。在阚某、戴某诉南京某医院侵害知情同意权纠纷案件中,某医院医务人员在胎儿彩色多普勒超声检查过程中未尽到充分的注意义务,侵害了二原告的知情同意权,导致阚某、戴某丧失了生育选择的机会,分娩出的新生儿右手阙如。(1)医疗机构除应对二原告承担精神损害赔偿外,还应当承担二原告的间接财产损失,即因某医院的过失导致抚育残疾儿额外增加的费用,如残疾儿的残疾器具费用等。
此种情形下,判决医疗机构具体的损害赔偿数额时应当考虑相关替代诊疗方案的利弊,以及在患者被告知的情形下其是否仍然接受诊疗方案的可能性等因素。
(二)侵害知情同意权造成患者人身损害,但未有诊疗过错
在没有诊疗过错的情形下,侵害知情同意权同时造成了患者的人身损害,则医疗机构应当承担人身损害赔偿,财产损害赔偿和精神损害赔偿。例如,医生在剖腹产手术过程中认定再次怀孕将威胁病人的安全,于是在手术过程中根本未征求病人同意就当即进行绝育手术。[28]也许绝育手术本身完全符合医疗操作规范,但是由于没有征得患者的同意而违法侵害了患者的人身权利。这种情形下,医生的侵权行为侵害了患者的知情同意权并导致了患者人身权利的损害,其赔偿范围等同于一般人身侵权的赔偿范围。
(三)侵害知情同意权同时因诊疗过错造成损害
当患者同时主张医疗机构及其医务人员的过错诊疗行为造成其损害,以及医疗机构及其医务人员未履行其说明义务侵害其知情同意权时,而医疗机构又存在医疗过错并且和损害后果之间存在因果关系,对于这种情形如何适用法律。有的学者主张医疗机构及其医务人员未尽说明义务的侵害患者知情同意权责任应当为医疗过失责任所吸收。[29]民事赔偿责任在我国是一种补偿责任,应防止双重计算造成赔偿高出实际的损害,由严重的医疗过错责任吸收知情同意权侵权责任比较科学合理。
五、医务人员告知义务的免除
