医院感染管理质量持续改进记录表（精选9篇）
督查内容：
1、清洁、消毒、灭菌执行情况
2、手卫生与自身防护落实
3、医疗废物的管理
4、无菌操作
5、传染病报告卡的制度执行情况
6、医院感染暴发事件应急处理
7、一次性无菌物品是否按规范使用
8、多重耐药菌的预防与控制
9、加强医院感染预防与控制的各项工作
存在问题：
原因分析：
改进措施：
督查者：
科室签名：时间：
改进措施落实情况 科室签名：时间：
效果评价 签名：时间：
关键词：持续质量改进,医院感染,管理方法
医院内的感染一直是关乎患者康复和病情的一个非常重要的因素, 也是在控制医院感染时需重点控制感染的科室[1]。目前很多医院都在这层面上下足了功夫, 但是仍然效果甚微, 这其中与医院管理方式上有着不小的关系[1]。为了控制医院感染, 必须要采取科学有效的方法控制院内的感染。而持续质量改进是近些年来从国外引进的先进管理方法, 而其运用于医院内也是非常实用的, 具体分析其管理方法在医院感染管理上的研究, 现分析如下。
1持续质量改进的具体操作方法
1.1组建起全面的医院感染方面的管理组织
通过不断完善控制院内感染的体制来增大医院感染的领导力量, 这是前提。首先成立专门的医院感染管理委员会, 组成委员会的成员可以是整个医院的科室, 而负责人由医院的院长、护士长、科室主任等担任, 其职责是主要针对医院感染的途径来制定相应的管理制度。如果在院内突发了爆发性传染性疾病可以迅速进行调查研究和制定各项控制措施;然后成立医院内感染管理科, 并且派遣专人管理, 制定医院常规的感染管理制度、考评准则, 并且进行调查和检查[2];最后医院下属科室应该设立科室感染控制小组, 负责本科室的感染控制、检测工作, 同时提高本科室的医护人员的医院感染专业知识和技术, 通过建立系统、全面的医院感染控制、监测管理制度网络, 可以让医院感染控制、监测制度和各项措施得到快速、有效的落实。建立科室医院感染管理具体细则:包括病房管理、治疗室、换药室医院感染管理、医院感染监测、抗生素应用管理等相应的细则。
1.2加强医护人员的专业知识和教育, 提高其主动控制、监测医院感染的意识。
1.2.1医院感染专职工作人员专业知识培训医院感染所涉及的预防可控制知识是多方面、多层次、跨学科的, 因此要求专职人员具备丰富、全面的知识, 同时还要有很强的沟通、协调各科室的管理能力。只有不断的学习、了解最新的知识, 才能让医院感染系统得到更加全面的完善和医院感染的专职人员不断提高自身的素质[3]。
1.2.2医院感染科室专职人员为各科室各种人员相应的培训计划例如:管理层、兼职人员、医护人员、新入职的人员、实习人员等, 尽量做到全面、全场、深层。让预防和控制医院感染的理念深入到医院每一位员工的深层理念中, 以切断疾病在医护人员之间的传播途径。
1.2.3选派重点部门和科室的监控小组成员外出学习、参观, 以学习更加先进的控制医院感染的经验, 取长补短。
1.2.4充分利用网络信息平台及时让医院员工了解到国内医院感染管理控制制度的最新动态是很重要的, 而网络是一个很好的平台, 其可以为各科室及时、有效的传递抗生素使用情况和微生物检测以及耐药的情况[4]。可以转载一些国内重大院内感染新闻和最新动态, 从中反馈各项数据和检查情况。
1.3定期或者不定内容的对员工进行医院感染的考核
针对医院感染控制管理制度的法律、法规、制度和技术规范等来对医院各方面考核, 包括医院各种硬软设施和医护人员的医院感染专业知识进行定时的考核或者不定时考核以及时发现医护人员关于医院感染上的理论知识问题, 并且针对性的制定改善方案和制度。各科室每个季度应该向医院感染管理小组提交监控报告, 并且向临床科室反馈最新的感染管理制度和方法。加强医院感染监督、检查, 对于整改效果具有非常积极的意义。
2持续质量整改效果
通过以上的持续质量改进方法工作的开展, 医护人员的医院感染控制预防意识明显提高, 由一开始的抵触、不配合的情绪, 转为最后主动接受培训、考核并且与医院感染工作小组共同商讨面对的问题和寻求解决办法[5]。这一系列的持续质量改进的在医院感染上的运用, 2014年对比2010年, 医院感染的监控标本送检率从76.5%上升到89.4%, 洗手依从性从原来的35%提升至76%, 各科室的医院感染质量平均评分考核在持续性质量改进前的92.0分上升到97.6分。
3讨论
医院感染是目前影响患者病情和恢复的一个重要因素, 因此控制医院感染对于治疗有着事半功倍的效果, 而持续性质量改进是目前控制医院感染的最新引进方法[6]。持续性质量改进是一个不断、持续性、渐进的过程, 它注重的是控制医院感染的过程, 从预防层面上防止医院感染的发生。通过早期发现医院感染问题, 分析问题出现的原因, 确定整改目的, 制定针对性的制度和管理措施, 落实干预和实行力度, 评估医院感染的改善效果并且从中发现新的问题, 并且进行质量改进的管理过程, 此控制管理方式进过临床的实际运用, 已经证实其适用性和有效提高医院的感染管理体制和预防医院感染的发生。
参考文献
[1]朱士俊, 医院感染管理与持续质量改进.中国医院, 2006, 5 (10) :1-4.
[2]肖飞.加强医院感染管理提高综合医护质量.吉林医学, 2010, 31 (18) :2973.
[3]杨衍涛.持续质量改进在医院感染管理中的应用.中外健康文摘, 2014, 13 (13) :712-713.
[4]朱艳槐.持续质量改进在医院感染管理中的应用.管理观察, 2013, 15 (4) :789-791.
[5]张晓卿.持续质量改进在医院感染管理工作中的应用.华夏医学, 2010, 6 (2) :262-263.
【关键词】质量；改进；医院感染
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01591-02
根据中华人民共和国卫生部规定《医院消毒供应中心》的6项卫生行业标准，我院于2013年元月至11月近一年来对供应室进行质量持续改进取得了很好的成绩，同时为控制医院感染作出了突出贡献。具体改进方案如下：
1 建立医务人员手卫生制度
科学实验证明一般洗手细菌污染只能降低 18%，采用卫生洗手法洗手则手部卫生的合格率能提升30%-40%。因此严格手卫生制度能有效控制交叉污染。
1.1掌握洗手指征 接触病人前；接触无菌物品前；打包前。接触病人及周围环境、血液、体液、分泌物后；接触污染物后；脱手套后。
1.2严格按六步洗手法洗手 消毒液洗手的前后细菌培养阳性率分别是：洗手前0分钟80%，1分钟后为15%，3分钟后为0。因此建立医务人员手卫生制度能有效地控制医院感染。
2 建立清洗、消毒、灭菌制度化。
2.1环境改进 本院对供应室的环境按照《医院消毒供应中心 第一部：管理规范》规定进行了整改。供应室各区分区清楚，有独立的屏障隔离，空气不逆流。杜绝交叉污染。建立每天清洁、消毒并保证各区环境温度、湿度在各区适度范围内。
2.2建立清洗制度 改人工清洗为人工清洗与超声清洗相结合。严格按照卫生部规定标准和流程进行操作。操作员必须做好职业防护。对从临床科室回收来的可以重复使用的物品进行分类，打开各器械的轴、节，拆开可拆洗部件。按正规程序和步骤进行清洗（管、腔、镜用高压水枪冲洗、）消毒。对特殊感染的物品按特殊感染器械处理流程进行处理后再按常规清洗、消毒。
2.3建立检查包装制度 每天必须由专人负责对包装前的器械进行检查；对包装者的手进行监测，防止器械被手污染。根据不同物品和器械选择不同的包装材料进行包装。对已包装好的待消包进行检查，合格后送消毒室。
2.4建立消毒制度 消毒员必须持证上岗。必须保证高压灭菌器性能良好，做好每天的各项监测。掌握各种物品的性能 ，根据其不同的性能选择不同的灭菌方法。再次进行检查、分类消毒物品。按正确程序装载和灭菌。对灭菌后的物品进行检查合格后方可送无菌储存室。
2.5建立无菌物品存放制度 无菌物品保管员对已灭菌物品进行查对后方可进行存放。做好无菌物品储存、发放工作，严格遵守无菌物品存放制度和先进先出制度。掌握各种无菌物品的消毒日期和失效期，禁止过期物品流入临床科室。做好一次性用品的管理。保证本区域的卫生安全，防止无菌物品在本区被污染。登记各种无菌物品的进出时间、生产批号、生产日期和有效期以及每天检查无菌物品的种类和数量。
2.6建立外来器械管理制度 建立外来器械花名册，做好外来器械收发登记。按照外来器械管理进行规范操作送去污区，再按照外来器械清洗、消毒、灭菌制度进行清洗、消毒、灭菌。查看各项监测合格后登记监测结果，放行手术室。
3 建立追溯制度
3.1去污区工作员登记每天从临床回收来的物品的种类、件数、时间；登记清洗流程中各清洗过程、清洗剂的配置浓度、配置时间、操作员以及干燥过程。
3.2检查包装区工作员登记检查的器械种类、件数、检测方法、检测者等。包装员登记好自己当天包装的各种包的数量、种类、及包装时间。
3.3消毒员登记当天消毒的各种包的种类、个数、消毒时间、锅号、锅次、消毒员签名。登记高压灭菌器的运行情况、过程、时间、各项监测时间、监测结果及签名。
3.4无菌物品管理员除无菌物品储存室内的登记外，还必须登记每天发放的包的去向和时间。
4 建立召回制度
4.1每天对供应室供应的物品进行检查、登记检查结果，并登记其去向。
4.2对发现各项监测中有一项监测结果不合格的，必须立即召回自上次监测各项结果均合格以来的所有灭菌物品。迅速查找原因，重新处理。如已使用立即向相关部门汇报备案，并通知医生密切观察病人情况，及时收集医生的反溃意见。
4.3若临床使用同一批次处理的无菌物品发生两个或两个以上感染病例，提出疑问时，立即召回自上次各项监测结果均合格的物品，查找原因并重新处理，再次监测。
4.4随时收集内部、外部的意见、建议，及时改进，不断提高供应质量。
5 质控员工作制度
本科质控员每天对供应室各个工作环节进行实时控制。
5.1每天检查清洗区的清洗流程、清洗剂的种类、浓度和剂量是否合格、清洗质量是否合格。
5.2抽样检查包装区各种器械的清洁度、光亮度，器械吻合度等进行检测登记。
5.3对消毒区进行抽样检查包的质量、体积是否合格、高压灭菌的质量是否合格进行登记。
5.4每天抽查无菌物品包装的外观质量及摆放情况等，并登记检查结果。每周抽查2-3个无菌包进行细菌培养，登记培养结果并把结果反溃给无菌物品管理员。
5.5每天收集各种物品在临床科室的使用情况及时间、使用结果、患者情况等。
6 总结
我院对医院消毒供应中心进行质量持续改进后，有效地控制了医院因使用无菌物品而引起的医院感染。通过调查发现我院进行质量持续改进后没发生过因手术或使用其他无菌物品而发生的医院感染，我院的医院感染率在2012年同期基础上总体下降了85%。这说明在医院消毒供应中心进行质量持续改进是非常重要。
___________
记科室：
年
录本
度：___________
医疗质量管理与持续改进记录本填写要求
1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。
2、本质量控制记录本由科室主任负责填写，由各质控小组负责各种数据汇报。
3、年初根据医疗质量控制办公室下发的《医疗质量控制指标》制订年度医疗质量控制计划。
4、落实本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。
5、利用PDCA循环、缺陷管理等工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。
6、对各监管职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知，及时整改。
7、每月末根据存在的问题制订相关整改措施（含终末病历及运行病历），下次督察时，对上一次整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，交医务科审查。
8、每季度、每半年、每年进行一次工作总结，分析存在问题，制定整改计划及措施。
目录 科工作人员基本情况 医疗质量监督检查工作制度 牟定
县人民医院2012医疗质量与安全控制工作计划 牟定县人民医院医疗质量持续改进计划实施方案 牟定县人民医院开展患者安全目标管理活动实施方案 牟定县医院2012年度医疗质量与医疗安全目标管理责任书 科室质量与安全管理组织构架图
科医疗质量与安全管理小组结构及分工 科医疗质量和安全管理小组职责
科医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制 度 2012 年度科室质量与安全管理工作计划
2012 年度每月医疗质量控制重点
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 2 月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 3 月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录 3
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析
2012 年第 1 季度质量与安全工作监测
2012 年第 1 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进 活动
2012 年第 1 季度医疗质量管理与持续改进总结
2012 年第 2 季度医疗质量管理与持续改进计划
科室日 常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 5 月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进 4
五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 6 月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析 2012 年上半年医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
2012 年上半年医疗质量管理与持续改进总结
2012 年下半年医疗质量管理与持续改进计划
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 7 月份质量与安全工作监测 7 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施 5
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析 2012 年第 3 季度质量与安全工作监测
2012 年第 3 季度医疗质量与安全结果评价、分析与改进 活动 2012 年第 3 季度医疗质量管理与持续改进总结
2012 年第 4 季度医疗质量管理与持续改进计划
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析 6
科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 11 月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动 医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析 科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录 12 月份质量与安全工作监测
月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
一、科室主要业务指标分析与改进措施
二、医疗质量管理分析与改进
三、抗菌药物合理应用与改进
四、院内感染管理与改进
五、医疗安全管理与分析
2012 年年终医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
2012 年医疗质量管理与持续改进总结
科工作人员基本情况
别
年
月
序性出生 毕业 姓名 专业 学历 毕业院校 参加工作时间 技术职称 任职时间 行政职务 号
时
间 医疗质量监督检查工作制度
一、各科室医疗质量与安全管理小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量与安全进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。
二、医院质控办、医务科、护理部每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量与安全检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督查整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由质控办协调解决。
三、行政查房对全院各专业医疗质量与安全进行不定期监控。
四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。
五、本制度适用于全院各临床科室，请结合工作实际，认真贯彻执行。本指南自印发之日起施行。牟定县人民医院 二○一二年二月一日 9
科医疗质量与安全管理组织 构架图 病历质量管理小组 应急突发事件管理小组 护理质量管理小组 “三基、三严”住院医师规范化培训管理小组 医疗质量与安全 药事管理及抗菌药物临床应用管理小组 管理小组 物价管理小组 临床路径、单病种质量管理小组 输血管理小组 感染管理小组
科医疗质量与安全管理小组结构及分工
为了保证医疗安全，促进科室的建设与发展，各级医务人员应认真履行岗位职责，严格遵守技术操作规程，提高医疗护理质量，严防医疗纠纷及差错事故的发生，根据医院有关规定，成立科室医疗质量和安全管理组织：
一、科室医疗质量与安全管理小组结构 组长：
科主任xxx 副组长：科室副主任xx 护理组组长：护士长xxxx xxx室xxx 成员：xxxxxx
二、分工
1、组长xxxx负责全科医疗质量和安全管理。副组长xxx配合组长工作，并负责全科医疗质量和安全管理。护理组组长：xxx负责全科护理质量和安全管理工作，xx负责xxx室护理质量和安全管理工作。
2、病历质量管理小组：xxx xxx xxx。
3、应急突发事件管理小组xxx xxx xxx。
4、护理质量管理小组xxx xxx xxx。
5、“三基、三严”住院医师规范化培训管理小组xxx xxx xxx。11
6、药事管理及抗菌药物临床应用管理小组xxx xxx xxx。
7、物价管理小组xxx xxx xxx。
8、临床路径、单病种质量管理小组xxx xxx xxx。
9、输血管理小组xxx xxx xxx。
10、感染管理小组xxx xxx xxx。
科医疗质量和安全管理小组
1、带领科室贯彻落实国家法律法规及医院的各项医疗质量职责
与安全管理规章制度。科主任是科室质量与安全第一责任人。
2、对本科室的医疗质量全面负责、进行实时监控指导，保障医疗质量和安全。
3、制定本科室医疗质量与安全管理制度和措施，并监督落实。
4、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、操作规程并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；紧紧围绕医疗质量、医疗安全、医疗服务展开工作。
5、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
6、抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量。建立风险预警机制，协调处理医患关系。
7、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患。
8、研究制定科室临床路径和单病种质控实施办法，做好临床路径和单病种管理工作。
9、本科室拟开展新技术审议、申报与日常管理。
10、定期对本科室医疗质量和安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。13
医疗质量和安全管理小组管理制度及持续改进制度
1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。
2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，护士长为副组长，科室其他成员为管理组成员。
3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论14
制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。
5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳 入对员工的绩效评价。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。
8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。15
______年度科室质量与安全管理工
计
作
划
科主任签字： 年 日 月每月医疗质量控制重点
一月份： 二月份：
三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份： 科室日常医疗质量与安全管理持
检查人员检查日期 主要检 查内容 医疗续改进记录
质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
改进措施
效果评价
效果评价日期：
医疗质量管理与持续改进记录表
检查科室：
检查日期：
检查人员：
主要检查内容及
存在问题
整改
措施
记录人：
效果
评价
科主任签字：
主要检查内容
一、医疗制度（以核心制度为主线）执行情况
医务人员在临床诊疗活动中应严格遵守医疗规章制度和诊疗操作规范
1、首诊负责制：是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊的病人特别是急危重病人的检查、诊疗、治疗、转科和转院工作负责到底。
2、会诊制度：合理会诊是充分利用某个学科专家的资源，集中力量解决疑难、危重病例诊疗问题的方法。要求：对急危重症患者的会诊被邀科室必须主任或主治医师及以上职称人员出诊，并在接到会诊通知后5-10分钟内赶到邀请科室，有记录，会诊后需转科治疗的病人必须有责任护士或主管医生护送，并有完善的病情与资料交接。
3、门诊病历：是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊、复诊都应填写。对有可能引起纠纷的情况，检查治疗要全面，要留取门诊病历复印件和拒绝检查治疗同意书，并让病人在门诊登记备注栏和上述复印件上签字为证。
4、临床路径：是医疗规范化管理中一项有效的质量效益型模式，实施临床路径的科室，对符合进入临床路径标准的患者力求达到入组率不低于80%，入组后完成率不低于70%。
二、台账
诊疗指南
操作规范
术前讨论
会诊记录
会诊登记
业务学习
交接班记录本
入、出院登记
双向转诊登记
危重病例抢救记录
检验检查危急值登记本
医疗安全不良事件登记及分析本
疑难病例讨论（要求每月至少一次）
死亡病例讨论（病人死亡后一周内完成）
科室质量与安全管理小组工作记录
住院时间超过30天的患者评价分析记录
富源县人民医院
医疗质量管理与持续改进记录表
检查科室：
检查日期：
检查人员：
主要检查内容及
存在问题
整改
措施
记录人：
效果
评价
科主任签字：
富源县人民医院
医疗质量管理与持续改进记录表
检查科室：
检查日期：
检查人员：
主要检查内容及
存在问题
整改
措施
记录人：
效果
评价
科主任签字：
富源县人民医院
医疗质量管理与持续改进记录表
检查科室：
检查日期：
检查人员：
主要检查内容及
存在问题
整改
措施
记录人：
效果
评价
科主任签字：
富源县人民医院
医疗质量管理与持续改进记录表
检查科室：
检查日期：
检查人员：
主要检查内容及
存在问题
整改
措施
记录人：
效果
评价
科主任签字：
富源县人民医院
医疗质量管理与持续改进记录表
检查科室：
检查日期：
检查人员：
主要检查内容及
存在问题
整改
措施
记录人：
效果
评价
科主任签字：
—
END
实施方案
医院医疗质量管理和持续改进工作实施方案
医疗质量管理和持续改进实施方案 我院根据卫生部《医院管理评价指南》、《省综合医院评审标准》的有关精神，医疗质量在得到了持续改进和很大程度的提高。在的基础上，制定我院的医疗质量管理和持续改进工作方案如下：
一、每月要完成的医疗指标
医院各项指标必须达到或超过二级甲等医院标准，逐步向上级医院的指标靠拢。
二、持续改进医疗基础质量
1医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是需不断完善、持续
改进的过程。我院认真落实院长是医院医疗质量管理第一责任人的要求，严格要求职能部门尤其医务科和质控部要认真进行医疗质量管理、考核、督促、指导、检查、评价各项医疗质量管理工作的落实并对科室制度执行情况和医疗质量目标完成情况的进行奖罚，制定、修订和完善了我院医疗质量管理制度；将逐步落实、贯彻、执行和考核这些制度在临床工作中的应用。各
1、各大委员会尤其是质量管理委员会要加强管理职能，正确履行职责，将继续通过医疗质量管理委员会、医疗安全委员会、病案质量管理委员会、临床药物治疗学管理委员会、输血管理委员会、学术的要求，认真落实全院的医疗质量管理制度。院长带队的全院质控每月一次，质控部每周两次的环节质控，科内质控均随时进行。
三、环节质量是医院医疗质量控制的重点，持续改进环节质量中存在的问题。医院将在的基础上继续加强环节质量 的管要将这些问题结合我院的的“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗生素专项整治活动”的要求，落实持续整改措施，并评估整改效果。医院质量控制检查的重点仍然是门急诊病历书写、住院文书的书写、核心制度的落实、患者十大安全目标的管理。
四、要将重点科室、重点学科建设纳入我院医疗质量持续改进的工作范围。医疗质量持续改进的关键在于提升我院的整体的专业技术能力，尤其是专科的技术水平，加强重点学科建设就是我院提升医院竞争力、提升专科技术水平的关键。通过的前期工作,我院的肝胆外科、泌尿外科、妇产科、重症医学科、骨科、超声科、检验科、神经内科、眼耳鼻喉科共九个科室成为区级重点学科建设创建单位。
五、将加强“三基三严”、继教工作和医师定期考核工作
1 方法
CQI实施步骤: (1) 组织计划:成立护理质量管理委员会, 护理部主任为组长、护理文件质量管理委员会其他成员为组员的改进小组。书写CQI计划表, 包括负责人、小组人员名单、问题名称、原因分析、预期目标、实施方案和评价。
(2) 制定护理记录质量标准:根据2002年国务院颁布的《病历书写基本规范 (试行) 》为标准, 要求护理程序贯穿在护理记录全过程中并体现八条原则:及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性和重点性。
(3) 收集资料, 确定存在的问题:根据护理文件质量管理委员会成员每月对临床16个护理单元检查患者的出院病历质量记录;每月下科室检查在院患者的病历质量记录;科室护士长每周2次查护理病历、科室质控小组成员检查护理病历终末质量及责任护士每天下班前检查重点患者的护理记录, 发现其主要问题有:a) 项目填写不全, 漏填, 涂改字迹不清, 签名模糊等;b) 记录不完全, 最常见的是有措施, 没有效果评价;c) 医生和护士记录不一致;d) 病情变化、实验室检查治疗记录不及时;e) 记录不及时, 缺乏真实性, 如才16:00就已经把17:00的都记录了下来;f) 记录的连续性差, 反映不了患者病情的动态变化;g) 记录不规范, 缺乏客观的数据;h) 手术前后指导, 出院指导, 健康教育记录不完整。
(4) 分析问题产生的原因:a) 护理人员临床经验不足, 找不到护理重点, 描述的内容不能反映患者的真实情况;b) 责任心不强, 出现漏记、错记和乱记;c) 法律意识淡薄, 自我保护能力差, 未认识到护理记录的重要性和法律效力, 不能客观真实地记录;d) 医护配合不协调, 记录出现相互矛盾现象;e) 对书写规范标准不熟悉, 按习惯和凭感觉记录;f) 由于患者多, 护理任务重, 加之与患者沟通少, 而出现记录不全或凭主观想象记录的情况。
(5) 制定预期目标:通过质量改进使护士充分认识到护理记录的重要性和法律效力, 使每位护士都掌握护理记录的方法和要求。
(6) 整改措施:a) 每月召开一次全院护士长会议, 对各科室检查中存在的问题进行书面反馈, 并和科室绩效挂钩;b) 组织护士学习医疗卫生相关的法律法规, 使她们充分认识到护理记录中的每句话、每个字都具有法律效力。加强责任心教育, 强化护理工作的严谨性和规范性;c) 组织护理人员学习江苏省四版病历书写规范基本要求;d) 加强护士“三基三严”的训练, 护理部每月组织一次考核, 提高护士的基础知识和专业知识;e) 指导护理人员掌握正确、有效的沟通技巧, 不断改进服务态度, 建立良好的护患关系, 使收集到的资料真实、有效。同时指导护理人员经常与管床医生沟通, 了解患者的病情以及对护理的要求, 做到医护一致;f) 在护士排班上, 根据实际工作量及人力情况, 要求科室实行弹性排班制;g) 要求科室每周通报检查中发现的问题, 使全科医护人员引起重视, 并加以改进。
(7) 效果评价:包括护理质量管理委员会评价、护士长检查评价、护士自我评价及护士间评价。a) 护理质量管理委员会每月组织检查出院患者病历, 不定时检查在院患者病历, 指出存在的问题并进行改进;b) 要求科室护士长每周一、四固定检查现有病历的护理记录, 发现问题及时记录, 每周二晨会通报情况;c) 要求责任护士每天检查重症患者的护理记录情况, 包括对病情变化的记录、管道的记录、基础护理落实及宣教情况的记录, 发现问题及时改正;d) 各科室护士自查及护士间互查, 以做到取长补短, 互相学习;e) 护理病历质量管理委员会每月根据自查及科室反馈的信息, 进行工作小结、讨论, 肯定改进后好的一面, 找出下一步需要改进的问题, 及时修正目标、措施, 反馈到各科室, 督促整改, 保证CQI顺利实施。
2 结果
我院通过CQI在护理记录质量管理中的应用, 提高了护理记录质量, 护理记录存在的问题越来越少, 护理人员对护理记录的重要性和法律效力的意识明显增强, 同时加强了责任心, 使患者对护理人员的综合满意率提高, 健康宣教覆盖率也有所上升。
3 讨论
护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分, 它记载了患者治疗护理的全过程, 反映了患者病情的演变。2002年国务院颁布了《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写基本规范 (试行) 》 (以下称《条例》和《新规范》) , 对护理记录提出了新的要求。《新规范》明确规定:护理记录是把患者发生的状况、症状或发生的事情加以说明, 以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动、患者接受护理后的反应结果, 用医学术语表达出来。《条例》中的第十条将护理记录纳入了患者有权复印的客观资料的范畴, 这样护理记录就成为处理医疗事故的重要法律依据。CQI主要是通过过程管理和环节控制, 监督管理对象是否达到质量目标的要求, 从中找出差距和存在的问题, 分析原因, 制定改进措施和方法, 并加以实施[2]。CQI方法的应用, 使护理管理工作更科学化、规范化、系统化。我院通过对护理记录的落实和管理, 使护理人员增强了责任心, 使患者对护理人员的满意度提高。CQI是护理质量管理的一个永恒目标。
摘要：目的探讨持续质量改进在护理记录质量管理中的应用。方法制定护理记录质量标准, 将护理记录实际情况与护理记录标准对比, 找出存在的差距和问题, 分析问题产生的原因, 制定改进目标, 采取整改措施, 并评价效果。结果实施持续质量改进管理模式后, 护理人员对护理记录的重要性和法律意识明显增强, 提高了护理记录质量。结论持续质量改进可提高护理记录质量, 是护理质量管理的一个永恒目标。
关键词：持续质量改进,护理记录,护理管理研究,质量管理
参考文献
[1]谢长勇, 郭琪, 施鹏, 等.医疗服务持续性质量提高[J].解放军医院管理杂志, 1999, 6 (1) :76.
关键词：高职图书馆 质量管理 持续改进
在未来的工作中，高职图书馆管理工作有很大的改进空间，现阶段的问题并不能阻挡其改进的推行。由于高职院校的教学工作和管理工作持续推进，必将提升图书馆的管理质量，从而进一步健全高职图书馆管理工作。本文主要对高职图书馆管理质量控制与持续改进进行了浅析。
一、注重ISO9000标准与图书馆原有管理制度、管理方法的有机融合
高职图书馆管理质量控制与持续改进的过程，必须在原有管理制度和管理方法上努力。从现有的工作来看，很多行业都形成了固定标准，高职图书馆管理工作也需要尊重图书馆行业的管理方法和管理标准，充分注重ISO9000标准与图书馆原有管理制度、管理方法的有机融合。首先，图书馆需要把ISO9000标准贯彻落实到日常管理工作中。高职图书馆管理的专业性表现较强，很多工作都需要运用有针对性的管理措施，否则很难取得理想的工作效果;其次，图书馆并不能完全舍弃固有的管理制度和方法，应保持固有管理制度、管理方法的优势和成果，以此作为执行ISO9000标准的基础;第三，面对读者不断增加的现状，很多高职图书馆都必须迎合社会的需求，通过改变质量管理方法，为社会知识和信息的交流提供帮助。
二、发挥教师、馆员和学生参与管理的积极性
高职图书馆是高职教育的一部分，是为学院全体读者服务的平台，所以高职图书馆实施全面质量管理，需要全员参与，充分发挥教师、馆员、学生参与管理的积极性。首先，高职图书馆能够为教师提供必要的信息和知识参考，方便教师更好地开展教育工作，提高教学水平;其次，高职图书馆必须保证馆员的各项工作落实到位。馆员是高职图书馆工作的重要责任者，他们必须保证所有的工作都按时开展;再次，提高学生参与高职图书馆管理工作的积极性。高职图书馆的主要服务对象是学生和教师，学生占服务内容的80%左右。在日常的理论学习和实践学习中，固有的教材并不能满足学生的需求，通过图书馆查找资料，能够更好地巩固学生的知识体系，并且在技能落实的过程中，取得更加优异的成果。为此，在高职图书馆管理质量控制与持续改进工作中，需充分发挥教师、馆员和学生参与管理的积极性。
三、培育具有高职特色的图书馆文化品牌
在传播文化的过程中，高职图书馆形成了自己的文化特征，即高职图书馆文化。高职图书馆的管理工作，是一个文化传播的过程，即通过不同的管理方式，向广大读者传播信息和文化，以此来巩固自身的品牌，实现高职图书馆的良性发展。因此，在今后的管理工作中，图书馆必须培育具有高职特色的图书馆文化品牌，以此来提高各项工作的水平和成果。首先，应在制度文化上努力。落实管理制度，可以提高广大读者和馆员的支持力度;其次，在管理方式的文化上努力。高职图书馆主要是在高职院校内服务，管理方式应注重以人为本。
四、总结
本文对高职图书馆管理质量控制与持续改进进行了浅析，就目前的工作来看，多数地区的高职图书馆管理工作已经有了很大改善，总体呈现良性发展的态势。另外，我国在高职图书馆管理方面的投入比较大，设备的更新和技术的应用都为提升管理质量打下了扎实的基础。在今后的工作中，还需进一步努力，使高职图书馆创造出更大的价值。
参考文献：
[1]杜翠灵.如何构建图书馆全面质量管理体系[J].赤峰学院学报（自然科学版），2014，（18）.
[2]沈苏林，陈春英.基于ISO9000原则下高职院校图书馆质量管理体系架构研究[J].图书馆工作与研究，2014，（11）.
[3]郑建明.文化大发展大繁荣背景下的图书馆管理及业务工作变革[J].新世纪图书馆，2014，（3）.
[4]唐勇，崔曾营，唐夏泉，邹静，梁锐，朱小东，苏丹柯，韦坚.医疗质量管理简报在持续改进医疗质量中的作用[J].中国卫生质量管理，2014，（3）.
医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
一、指导思想
落实医院承担的各项功能任务，持续改进医疗护理质量，提高医院科学化、制度化、规范化、管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，增强医院的竞争力。特制定此持续改进方案。
二、制定依据
（一）《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2014年版）
（二）上级文件要求。
（三）本院相关规定。
三、医疗质量管理体系
（一）院级管理组织
设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术管理委员会、医学装备管理委员会。
医院质量安全管理委员会主任由刘长杰院长担任，副主任由各位副院长担任，成员由相关职能科室主任担任，办公室设在质管办。
医院质量与安全管理委员会职责：
1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。
2、在委员会主任的领导下，负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》、工作计划、质量目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。
3、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。
4、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。
5、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。
（二）部门质量管理组织
在医院各相关质量管理委员会主任领导下，成立各部门质量和安全管理组织，由各位副院长担任组长，设有医疗医技组、护理组、药事组、控感组、医保农合组、设备组、综合管理组检查小组。
各部门质量管理组织职责：
1、在组长领导下，各部门质量管理组织依据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，组织制定本部门工作计划及改进方案。
2、组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、标准、流程和考核标准、考核办法、质量指标。
3、定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。
4、重点检查评价质量上的薄弱环节、不安全因素以及操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。
5、负责组织本部门员工工作质量与安全管理的教育与培训工作。
（三）科室质量与安全管理小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各科室质量与安全管理小组由科主任或副主任、护士长和业务骨干3-5人组成，分工明确，责任到人。
科质量与安全管理小组职责：
1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、医院各项规章、制度和职责，按任务要求完成质量目标。
2、负责制定本科室质量与安全工作计划、本科室质量与安全管理和持续改进方案及考核方案和相关培训计划。
3、对科室质量与安全情况进行定期、不定期检查，对检查结果进行评价、分析、反馈，提出改进措施并督导落实。
4、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；对改进取得的成效进行自我评价，提出改进措施。
5、运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。
6、对本科室人员进行相关法律、法规、规章制度、技术规范、专科知识和应急能力等的教育和培训。
四、医院质量方针、总体目标、医疗质量总目标、各部门/科室质量目标
（一）医院质量方针：
救死扶伤，以人为本；技术领先，精益求精； 优质服务，安全诚信；团结协作，持续改进。
（二）总体目标：
以《河北省二级综合医院评审标准实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。第一章至第六章质量目标达标率：
基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；
核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。第七章监测指标：
医院运行基本监测指标、住院患者病种监测指标、单病种质量指标、重症医学（ICU）质量监测指标、合理用药监测指标、医院感染控制质量监测指标以上六项指标目标执行率100%，六项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。
（三）医疗质量总目标：
1、政府指令性任务完成率100%
2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
3、患者安全目标知晓率≥95%
4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
5、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
6、病房抢救成功率≥84%
7、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
8、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
9、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）
内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天
10、入出院诊断符合率≥95%
11、对符合进入临床路径标准的病例入组率达到≥80%，完成率≥70%
12、治愈好转率≥90%
13、甲级病历率≥90%，无丙级病历
14、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
15、申请单书写合格率≥90%
16、处方合格率≥99% 处方药品通用名合格率≥95%
17、门诊病历书写合格率≥90%
18、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
19、计量器具检测合格率并在有效期内100% 20、特殊药品标识和储存符合率≥95%
21、高危药品警示标识符合率≥95%
22、药品收入占医疗总收入比率≤37%
23、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
24、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50
25、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
26、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%
27、基本药物使用金额占总药品金额≥40%
28、急危重症抢救成功率≥80%
29、急诊医护人员设备操作与技能考核合格率≥95% 30、新生儿患者住院死亡率≤0.5%
31、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；
32、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
33、医学影像诊断与手术后符合率≥90%
34、医技人员“三基”培训率100%、考核合格率≥95%
35、择期手术患者术前平均住院日≤3天
36、手术前后诊断符合率≥95%
37、手术核查手术风险评估执行率≥95%
38、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%
39、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100% 40、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
41、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
42、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%
43、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%
44、输血前感染筛查检测率100%
45、输血治疗知情同意书签署率100％
46、肿瘤手术切除组织送检率100%
47、住院产妇死亡率≤0.02%
48、剖宫产率<40%
49、非医学需要剖宫产率≤15% 50、纯母乳喂养率≥80%
51、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%
52、手卫生依从性≥60%
53、医务人员手卫生知识知晓率100%
54、手术室手卫生执行率100%
55、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%、其他部门≥95%
56、新生儿室手卫生执行率≥95%
57、相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%
58、医院感染率发生率≤7%
59、无菌手术切口感染率≤1.5% 60、医院感染漏报率≤20% 61、法定传染病报告率为100% 62、护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（标准85分）≥95% 63、护理技术操作合格率（合格分数90分）100% 64、基础护理合格率≥95% 65、危重患者护理合格率≥90% 66、优质护理服务满意度≥90% 67、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90% 68、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95% 69、康复治疗好转率≥90% 70、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）71、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 72、急救物品完好率100% 73、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95% 74、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 75、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80% 76、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95% 77、病历书写规范培训率100% 78、患者满意度≥90% 科室质量目标分解
全院医护技科室共同质量目标
1、完成政府指令性任务100%
2、医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15 件，医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
3、患者安全目标知晓率≥95%
4、手卫生依从性≥60%
5、医务人员手卫生知识知晓率100%
6、医护技人员洗手正确率≥95%
7、医护技人员“三基”培训率100%，考核合格率≥95%
8、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
9、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
10、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
11、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
12、患者满意度≥90% 内科系统质量目标
1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
2、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
3、病房抢救成功率≥84%
4、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
5、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
6、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）
内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤9天
7、入出院诊断符合率≥95%
8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，完成率≥70%
9、治愈好转率≥90%
10、甲级病历率≥90%，无丙级病历
11、申请单书写合格率≥90%
12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
13、计量器具检测合格率并在有效期内100%
14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%
15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
16、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
17、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
18、特殊药品标识和储存符合率≥95%
19、高危药品警示标识符合率≥95% 20、基本药物使用金额占总药品金额≥40%
21、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
22、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
23、医学影像诊断与手术后符合率≥90%
24、输血前感染筛查检测率100%
25、输血治疗知情同意书签署率100％
26、医院感染发生率≤7%
27、医院感染漏报率≤20%
28、法定传染病报告率为100%
29、护理技术操作合格率（合格分数90分）100% 30、基础护理合格率≥95%
31、危重患者护理合格率≥90%
32、优质护理服务满意度≥90%
33、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%
34、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
35、康复治疗好转率≥90%
36、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）
37、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
38、急救物品完好率100%
39、病历书写规范培训率100% 40、新生儿患者住院死亡率≤0.5% 外科系统
1、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
2、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
3、病房抢救成功率≥84%
4、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
5、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
6、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）
外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤10天，外二科≤13天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤15天，足踝矫形科≤12天，骨三科≤11天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天
7、入出院诊断符合率≥95%
8、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%
9、治愈好转率≥90%
10、甲级病历率≥90%，无丙级病历
11、申请单书写合格率≥90%
12、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
13、计量器具检测合格率并在有效期内100%
14、住院患者抗菌药物使用率不超过60%
15、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
16、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30%
17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
19、特殊药品标识和储存符合率≥95% 20、高危药品警示标识符合率≥95%
21、基本药物使用金额占总药品金额≥40%
22、择期手术患者术前平均住院日≤3天
23、手术前后诊断符合率≥95%
24、手术核查手术风险评估执行率≥95%
25、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%
26、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
27、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
28、肿瘤手术切除组织送检率100%
29、住院产妇死亡率≤0.02% 30、剖宫产率<40%
31、非医学需要剖宫产率≤15%
32、纯母乳喂养率≥80%
33、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
34、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
35、医学影像诊断与手术后符合率≥90%
36、输血前感染筛查检测率100%
37、输血治疗知情同意书签署率100％
38、医院感染发生率≤7%
39、医院感染漏报率≤20% 40、法定传染病报告率为100%
41、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%
42、基础护理合格率≥95%
43、危重患者护理合格率≥90%
44、优质护理服务满意度≥90%
45、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%
46、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
47、康复治疗好转率≥90%
48、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）
49、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 50、急救物品完好率100%
51、病历书写规范培训率100% 麻醉科、手术室
1、麻醉履行患者知情告之率100%
3、麻醉记录单完整率100%
4、手术安全核查与手术风险评估执行率≥95%
5、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%
6、麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%
7、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%
8、麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%
9、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
10、计量器具检测合格率并在有效期内100%
11、特殊药品标识和储存符合率≥95%
12、高危药品警示标识符合率≥95%
13、手术室手卫生执行率100%
14、手术室外科洗手操作正确率100%
15、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
16、手卫生执行率100%
17、外科洗手操作正确率100%
18、手术设备、器械保养合格率100%
19、仪器设备完好率100% 门诊部
1、门诊病历书写合格率≥90%
2、处方合格率≥99%
3、申请单书写合格率≥90%
4、法定传染病报告率100%
5、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
6、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
7、计量器具检测合格率并在有效期内100%
8、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
9、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 急诊科
1、门诊病历书写合格率≥90%
2、处方合格率≥95%
3、申请单书写合格率≥90%
4、急危重症抢救成功率≥80%
5、急诊留观时间≤72小时
6、急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%
7、法定传染病报告率100%
8、急救设备完好率100%
9、重大疫情、大批伤员抢救上报率100%
10、急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%
11、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
12、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
13、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 药事科
1、调剂室年出门差错率≤0.01%
2、麻醉药品、精神药品及特殊药品管理达标率100%
3、药品库房帐、卡、物符合率100%
4、采购抗菌药物品种≤35种
5、药品入库验收率100%
6、患者窗口取药等候时间≤10分钟
7、特殊药品标识和储存符合率≥95%
8、高危药品警示标识符合率≥95%
9、基本药物使用金额占总药品金额≥40%
10、抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下
11、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
12、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
13、I类手术切口患者抗菌药物使用率不超过30% 心电图室、内镜室
1、医务人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%
2、心电图自检查开始到出具结果时间≤30分钟 超声科、放射科、CT室、核磁室
1、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%；
2、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
3、大型设备检查项目开具检查申请单到出具检查结果时间≤48小时（特殊情况除外）
4、超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟
5、优片率≥70%
6、废片率≤2%
7、影像诊疗设备完好率≥95% 检验科
1、临检、生化、免疫、微生物室间质评合格，PT值>80
2、急诊检验报告时间：临检项目≤30分钟，生化、免疫项目≤2小时报告
3、常规临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日出报告
4、特殊检查项目不超过1周时间
5、检验报告合格率≥95% 病理科
1、常规石蜡切片的优良率（甲乙级切片率）>95%，优级率（甲级率）>35%
2、常规石蜡切片病理报告书写合格率>95%，诊断准确率>99%，3-5个工作日发报告>95%
3、术中冰冻切片病理报告诊断准确率>95%，30分钟以内发报告
4、细胞学诊断准确率80%-95%，1-2个工作日发报告 康复医学科
1、康复治疗有率效≥90%
2、康复病历和康复诊疗记录书写合格率≥90%
3、年技术差错率≦1%
4、康复医学评估完整率>98%
5、设备完好率＞90% 介入室
1、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
2、手术核查手术风险评估执行率≥95%
3、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
4、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
5、手术感染率≤0.2%
6、大型医疗设备完好率≥90% 高压氧室
1、急救药品、器械、设备完好率100%
2、入舱患者宣教率100%
3、每年事故发生率为0 全院职能科室共同质量目标
1、完成政府指令性任务100%
2、手卫生依从性≥60%
3、医务人员手卫生知识知晓率100%
4、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%
5、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%
6、科室员工对本科室主要目标知晓率≥80%
7、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
8、满意度≥95% 医务科
1、每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%
2、每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%
3、新技术准入论证、审批、监管率100%
4、甲级病历率≥90%，无丙级病历，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%
5、实施临床路径管理的病例数占全部出院病例数≥10%，对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100%
6、医疗质量安全事件报告率≥90%
7、医疗医技在岗人员三基训练覆盖率≥95%，考核合格率≥95%
8、完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%
9、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
10、院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%
11、重症监护患者入住、出科符合指征≥80%
12、符合“危重程度评分”的重症患者≥30%
13、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥80%，入组完成率≥70%
14、甲级病历率≥90%，无丙级病历
15、申请单书写合格率≥90%
16、门诊病历书写合格率≥90%
17、限制性抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%
18、特殊级抗菌药物治疗前微生物检验样本送检率≥80%
19、急危重症抢救成功率≥80% 20、大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%
21、ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%
22、医学影像诊断与手术后符合率≥90%
23、手术核查手术风险评估执行率≥95%
24、双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%
25、手术医师资格分级授权管理制度与程序知晓率100%
26、手术医师能力评价与再授权的制度与程序知晓率100%
27、输血前感染筛查检测率100%
28、输血治疗知情同意书签署率100％
29、肿瘤手术切除组织送检率100% 30、住院产妇死亡率≤0.02%
31、剖宫产率<40%
32、非医学需要剖宫产率≤15%
33、纯母乳喂养率≥80%
34、康复治疗好转率≥90%
35、病历书写规范培训率100% 病案室
1、病房抢救成功率≥84%
2、平均住院日：≤10天（康复治疗平均住院日≤30天）
内一科≤9天，内二科≤10天，内三科≤7天，内四科≤8天，内五科≤8 天，内六科≤8天，儿一科≤6天，儿二科≤6天，重症医学科≤12天，感染病区≤11天，中医科≤10天，外一普外科≤8天，外一肝胆外科≤12天，外二科≤14天，外三科≤6天，外四普外科≤7天，外四泌尿外科≤8天，妇产科≤6天，骨一科≤16天，显微外科≤16天，足踝矫形科≤10天，骨三科≤12天，眼科≤8天，耳鼻喉科≤7天，口腔科≤8天
3、入出院诊断符合率≥95%
4、治愈好转率≥90%
5、手术前后诊断符合率≥95%
6、患者出院后住院病历在7个工作日内归档率≥90%
7、医学影像诊断与手术后符合率≥90% 护理部
1、护理人员技术操作考核率（90分）100%
2、健康教育覆盖率100%
3、开展优质护理病房数≥50%
4、患者对健康教育内容知晓率≥80%
5、纯母乳喂养率≥80%
6、护理人员“三基”培训率100%，考核合格率（85分）≥95%
7、护理技术操作合格率（合格分数90分）100%
8、基础护理合格率≥95%
9、危重患者护理合格率≥90%
10、优质护理服务满意度≥90%
11、护理文件书写合格率（合格分数85分）≥90%
12、高危患者入院时跌倒、压疮、坠床风险评估率≥95%
13、年褥疮发生次数0（特殊情况除外）
14、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100%
15、急救物品完好率100%
16、病历书写规范培训率100% 医调办
1、医疗投诉登记率100%
2、患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上
3、医疗纠纷投诉，向唐山市医疗纠纷调解委员会报案及时率100% 住院收费处
1、办理就诊卡等候时间≤8分钟
2、收费准确率100% 服务中心
1、分诊准确率≥80%
2、取药、送化验检查执行率100%
3、患者满意度≥95% 财务科
1、账、表、证符合率100%
2、奖金核算准确率100%
3、职工福利发放按规定期限≤2天
4、财务预算执行率10%左右 院办室
1、外来文件、院内受控文件建档率100%
2、文件审批发放及时、准确率100%
3、各类文件、通知发放下送执行率100%
4、院长办公会决议督导及时率100% 总务科
1、水、暖、木工定期下科室巡视，坚持率100%
2、洗衣房下收、下送坚持率100%
3、帐、卡、物符合率100% 防保科
1、儿童信息系统、接种卡、接种证符合率≥98%
2、“五苗”接种率≥95%
3、儿童系统管理率≥90% 人力资源科
1、定期下科室收取考勤坚持率100%
2、院聘职工档案组建率100%
3、“工资”、“五险一金”调整准确率100%
4、岗前培训率100%，合格率≥95% 物供科
1、采购合格率≥98%
2、帐、卡、物符合率100%
3、临床科室计划物品下送执行率100%
4、一般物资入库验收率100% 控感办
1、医院感染现患率调查实查率≥96%
2、手术室等重点部门外科洗手正确率100%、其他科室洗手正确率≥95%
3、医院感染发生率≤7%
4、无菌手术切口感染率≤1.5%
5、医院感染漏报率≤20%
6、法定传染病报告率为100%
7、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 安监科
1、院内火灾事故发生率为0
2、特殊岗位工种建档率100%
3、医院职工消防知识培训率为100%
4、医院职工消防器材使用操作考核合格率100% 治安科
1、重大刑事案件正当处置率为100%
2、出警及时率100%
3、交接班及刑事案件登记率100% 质管办
1、每月监督检查完成率100%
2、职能科室人员对本部门、本岗位管理责任目标知晓率≥80% 科教科
1、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%
2、参加规范化培训的住院医师占应培训人员比≥70%
3、实习、进修人员岗前培训率100%、合格率100% 消毒供应室
1、下收下送执行率100%
2、医疗器械、物品消毒灭菌合格率100% 监护室
1、仪器保养合格率100%
2、报告书写合格率100%
3、监护及时准确率100% 设备科、设备库
1、急救类、生命支持类医学装备完好率100%
2、计量器具检测合格率并在有效期内100%
3、采购合格率≥98%
4、帐、卡、物符合率100%
5、临床科室计划物品下送执行率100%
6、一般卫生材料、试剂入库验收率100% 机电设备科
1、水、电设备运行正常率100%
2、定期下科室巡视，坚持率100%
3、帐、卡、物符合率100% 医保科
1、医保农合项目检查完成率100%
2、物价执行情况检查完成率100% 信息科
1、HIS、LIS、PACS、EMR系统运行正常率100%
2、定期下科室巡视，坚持率100%
3、帐、卡、物符合率100%
4、采购合格率≥98% 工会 党办室
1、公开医院“三重一大”信息，职工知晓率≥80%
2、医务人员医德医风及党员教育率100%
3、每月组织召开工休座谈会执行率100%
4、每月发放调查问卷执行率100% 体检科
1、所辖区人群健康体检建档率≥50%
2、体检报告回报合格率100% 事业发展科
每周一条新闻YTTV播出率100% 审计科
定期开展项目审计执行率100% 院容办
1、生活垃圾日产日清，完成率100%
2、地面、墙壁、门窗卫生达标率≥90%
3、院内绿化成活率≥95%
4、污水处理执行率100%
5、医疗垃圾转运及时率100%
五、持续改进措施
（一）明确组织，健全制度。及时调整院、科两级医院质量与安全管理组织，保持组织成员组成，科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。
（二）量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室严格对照《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。
（三）做好培训，留好记录。各职能部门、各科室根据工作分工制定制订详实、可行的各种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。
（四）突出重点、加强考核。各质量管理部门要重点抓好“医疗十四项核心制度”和“患者十项安全目标”的落实情况，月有考核、总结，季有汇总、分析，年有整改和跟踪验证，并运用质量管理方法与工具推动质量持续改进。
（五）加强沟通、健全协调机制。各质量管理委员会就是各项工作落实的协调责任部门，定期组织相关部门、相关科室、相关人员，对工作中存在的问题进行沟通协调，加以解决。
（六）按需配置、加大投入，保证必要的人员、资金等支持到位。
（七）客观考评、落实奖惩。各相关质管检查小组每月20日前，上报质管办上月检查考核结果，质管办及时经汇总统计，按照《玉田县医院质量与安全奖惩办法》等规定每月兑现奖惩。
附件一：质量与管理组织架构图
附件二：质量与安全管理检查小组成员名单 附件三：科室质量管理小组成员名单 附件四～附件十四：各委员会成员名单
2015年2月
附件一：
附件二：
质量与安全管理检查小组成员
医疗医技组：
组 长：张 富 仇晓华 孔令军 杨宝友 张海生
组 员：张华新 徐连成 刘国昌 赵德瑞 付广生 鲍连弟 张金霞 于淑贤 分别负责外科医疗系统、内科医疗系统、医技系统 护理组：
组 长：仇晓华
组 员：李立平项 颖 金淑琴 温占红 赵晓霞 曹庆艳
负责检查全院各个护理单元 控感组：
组 长：刘金东 组 员：周丽华 郭晓冬 韩 杰 林秀清
负责检查全院各科室院内感染 医保农合组：
组 长：张海生
组 员：夏玉刚 韩桂军 许秀兰
负责检查全院各门急诊、临床科室医保、农合和物价 药事组：
组 长：孔令军
组 员：马洪静 孟桂平周树军 负责检查全院门、急诊、各临床科室用药及药事管理 设备组：
组 长：张 富
组 员：梁丽艳 李劲松 周福刚 负责检查全院医疗设备使用科室 综合管理组：
组 长：张 富 副组长：徐连成
成 员：解瑞云 程春东 金 梅 常志敏 负责检查全院质量目标管理工作
各临床科室、医技科室、各护理单元、各职能科室包括办公室、医务科、护理部、人力资源科、审计科、医保科、事业发展科、医调办、工会（党办室）、控感办、科教科、总务科、机电设备科、设备科、院容办 安监科、物供科 防保科、信息科、治安科、财务科
附件三：
各科室质量管理小组成员名单
内一科: 宗文仓 冯小云 王继清 曹庆艳 张立强 唐异梅 江 岩 内二科: 陈玉芹 温慧新 刘春梅 曹亚南 赵玉淑 内三科: 刘卫静 樊淑会 王国强 王 昕 马 晴 内四科: 代永红 江志辉 刘建光 汤宝红 李淑媛 内五科: 王晋朝 汪立艳 武国君 高志红 王 静 内六科： 郭义娟 董立新 孙雪梅 包建新 吴 超 感染科: 李新华 齐庆军 刘广艳 甄国静
儿一科: 张丽云 项志凤 王海燕 李红霞 解立云 刘国杰 儿二科： 孟宪萍 胡风娥 高秀丽 卜兆春 I C U : 张淑兰 孟祥海 韩宏艳 魏瑞英 李立坤 中医科： 史春林 陈建权 杨彩英 刘冬敏 外一普外科：王立军 叶洪飞 外一肝胆外科：王官成 李瑞生 外一科护理：张俊利 王俊菊
外二科：杨国强 柳广利 霍 利 吕立英 薜会玲 吴丽艳 外三科：杨国兴 程天军 王志茹 仲崇杰 外四泌尿外科：刘峦松 王民增 外四普外科：王玉生 田成龙 外四科护理：王翠华 王运芹
骨一科：王志辉 田 雳 王艳平李 美 于海凤 骨二显微外科：周庆文 孙海艳 杨晓青 骨二足踝矫形外科：何 凯 赵巨伟 骨二科护理：王会琳 郭春红 吴 琼
骨三科：王 满 陈为国 黄占柱 杨秀军 王庆莲
妇产科：王秀玲 贯国京 康玉会 陆海燕 王文红 杨丽丽 急诊科：姚万成 杨 玉 王桂平安英才 1 2 0 ：陈 利 赵美依 张 莹
麻醉手术：陈福华 刘金成 杨树忠 周玉军 孟广军 李海盈 耳鼻喉科：程占刚 刘立新 孙雅营 王荣新 口腔科：桑泽玲 靳 松 眼 科：杨 涛 李黎明
五官护理：王桂丽 胖艳敏 张志娟
检验科：张建军 白 波 付卫国 宋杨英 周艳丽 病理科：曹庆生 谢忠臣 放射科：宋连江 付远志
C T 室：张振全 鲍瑞新 核磁室：张永华 王文广 监护室：胡志会 程淑平门诊部：康秀娟 张秋莲
理疗康复：韩 勇 陈立荣 徐新国 单振芬 皮肤科：张瑞生 刘广岳 李 艳
药事科：马洪静 孟桂平王国立 张乃民 心电图室、内镜室：王艳华 郭泽江 李效平超声科：李金英 朱秀玲 轩爱军 苏 静 高压氧：李 健 黄淑珍
医务科：张华新 吴艳红 张金霞 曹艳华 护理部：李立平项 颖 赵晓霞 温占红 供应室：张桂淑 张维芹 王玉敏
设备科：梁丽艳 韩 浩 李劲松 周福刚 人力资源科：张艳丽 张海龙 刘 菲 医保科：夏玉刚 韩桂君 许秀兰
总务科：马春生 王瑞国 胡兴武 刘建荣 财务科：徐建云 郭丽娜 赵雅丽 信息科：张志国 陈宝江
体检科：王立新 董立梅 齐瑞稳 王淑春 院容办：朱俊清 付树国 张凤玲 医调办：王振娟 张玉南 科教科：段红艳 王彦中 付艳岭 审计科：罗瑞京 孙国永 工 会：刘洁颖 解杰一
机电设备科：王汕生 张景祥 刘玉忠 安监科：韩卫强 吴彩波 王印华 物供科：马爱军 周月新 白凤玉
防保科：边艳丽 胡宇清 石秀云 李雅秋 院办室：沈立永 杨 波 蔡志远 王占峰 质管办：程春东 金 梅 事业发展科：陶宇辉 冯富强 控感办：周丽华 郭晓冬 韩 杰
服务中心：贾月娜 王文生 赵红蕊 赵艳坤 高卫红 住院收费处：王建国 王艳芹 何兴凤 治安科：马奎军 张晓梁 李大永 陈立山 注：科室质管小组人员调整及时调换。
附件四：
医院质量与安全管理委员会
职 务 姓 名 行政职务 职 称 分 工
主 任 刘长杰 院 长 主任医师 主持质量与安全全面工作 副主任 张 富 副院长 主任医师 协助主任主持全面工作
张海生 副院长 副主任中医师 协助主任主持全面工作
杨宝友 副院长 主任检验师 协助主任质量与安全管理工作
孔令军 副院长
仇晓华 副院长 刘金东 副院长 张春光 副院长
沈立永 院长助理
徐连成 质量专家 刘国昌 管理专家 委 员 程春东 质管办主任
张华新 医务科主任
李立平护理部主任
康秀娟 门诊部主任 周丽华 控感办主任
马洪静 药事科主任 刘洁颖 党办室主任
朱俊清 院容办主任
夏玉刚 医保科主任
张艳丽 人力资源主任 梁丽艳 设备科主任
段红艳 科教科主任
韩卫强 安监科主任
张志国 信息主任 马春生 总务科主任 办公室设在质管办： 主 任： 张 富
组 员： 解瑞云 程春东 金 梅
主任医师 主治医师 副主任检验师政 工 师 政 工 师 副主任医师 副主任护师 副主任医师 主管护师 副主任医师 主管护师 主任药师 主管护师 政 工 师 技 师 主管护师 高级工程师 副主任护师 营养师 工程师 助理会计师 23
协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作
协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作
协助主任质量与安全管理工作 协助主任质量与安全管理工作
协助主任质量与安全管理工作
负责医院质量管理工作 负责医疗医技质量管理工作 负责护理质量管理工作 负责门诊质量管理工作
负责院内感染管理工作
负责药事管理工作
负责医德医风管理工作
负责医院环境管理工作 负责医保农合物价管理工作 负责人力资源管理工作 负责医疗设备管理工作 负责科研教学管理工作 负责消防与设备安全管理工作 负责信息技术与网络
负责后勤管理工作
医院质量与安全管理委员会工作制度
1、在委员会主任的领导下进行工作。
2、根据医院质量管理要求，结合本院医疗、护理、行政、后勤等工作实际情况，制定医院质量与安全管理制度、职责、标准和工作流程。
3、运用科学的方法定期对医院各种质量与安全管理情况进行分析，及时研究提高质量和安全保障的方法和控制措施。
4、对各质量管理委员会的工作情况进行督查、考核，定期听取各质量管理委员会开展工作情况的汇报。
5、定期召开医院质量与安全管理委员会会议，协调各质量管理委员会的工作，研究制定医院质量与安全目标及计划。
6、委员会会议每年至少召开两次。
7、定期开展形式多样的质量教育活动，提高全院职工质量安全意识。
医院质量与安全管理委员会职责
1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门组织，负责全院质量和安全管理工作的督导、检查与协调工作。
2、在委员会主任的领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、质量方针、管理目标，建立健全本院的各项质量标准、制度和流程。
3、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量管理委员会、药事管理和药物治疗委员会、医院医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、医学伦理委员会、临床路径管理委员会、技术委员会、医学装备管理委员会。
4、督促各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作；认真研讨本领域内相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。
5、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量目标和工作计划；及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推动医院质量与安全管理持续改进。
6、定期开展质量与安全教育和培训工作，提高全员质量与安全意识。
附件五：
医疗质量管理委员会成员名单
职
务
姓
名
行政职务
职
称
主
任
张
富
副院长
主任医师 副主任
徐连成质管委副主任
副主任医师
杨宝友
副院长
主任检验师 孔令军
副院长
主任医师
仇晓华
张海生
委
员
张华新
程春东
段红艳
王振娟
康秀娟
宗文仓
陈玉芹
刘卫静
张丽云
张淑兰
李新华
姚万成王立军
杨国强
王玉生
刘峦松
王志辉
王秀玲
杨
涛
办公定室设在医务科： 主
任：张华新
成员：张金霞
于淑贤
副院长
副院长
医务科主任
质管办主任
科教科主任
医调办主任
门诊部主任
内一科副主任
内二科主任
内三科主任
儿一科主任
重症医学科副主任感染科主任
急诊科主任
外一普外科主任
外二科主任
普外科主任
泌尿外科主任
骨一科主任
妇产科主任
眼科主任
主治医师 副主任中医师 副主任医师
副主任护师 副主任护师 主管护师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主任医师 主治医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师
医疗质量管理委员会工作制度
1、在院委会领导下，制定医疗质量管理方案，并予以实施。
2、负责对全院医务人员进行质量宣传、教育和培训，以提高全员的质量意识，树立“质量第一、病人第一、安全第一”的观念及零缺陷的理念，调动全体医务人员自我控制的主动性和积极性，把质量缺陷控制在环节内。
3、每月对各考核组的工作进行实地查看，坚持实事求是的考评和上报。利用数据信息进行分析、总结，并提出处理意见。
4、质管委成员深入科室，发现质量问题，就地解决，并列入质量考核内容。
5、每半年召开一次会议，互通情况，交流经验，总结前段工作，研究布置下步工作。
6、搞好年终工作总结，按照PDCA循环法对现行的质量管理方案进行认真分析，总结和修订，使之不断完善。
医疗质量管理委员会职责
1、负责医院医疗、医技工作的质量监督和管理。
2、制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
3、制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
4、医务科制定的有关以医疗质量管理具体实施措施。对医疗、医技工作中的安全提出指导性的改进要求。
5、医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
6、宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求，并检查落实情况。
7、组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。
附件六：
输血管理委员会成员名单
职
务
姓
名
行政职务
职 称 主
任
刘长杰
院
长
主任医师 副主任
张
富
副院长
主任医师
杨宝友
副院长
主任检验师
孔令军
副院长
主任医师
委
员
办公室设在输血科：主 任：张华新
成 员：白 波 高 仇晓华 张华新 李立平周丽华 张建军 白
波 王立军 王玉生 王秀玲 郭义娟 李新华 陈卫国 刘峦松 刘卫静 姚万成 张淑兰 王志辉 陈福华 静
副院长
医务科副主任
护理部主任
控感办主任
检验科主任
检验科副主任
外一普外科主任
外四普外科主任
妇产科主任
内六科主任
感染科主任
骨三科副主任
泌尿外科主任
内三科主任
急诊科主任
重症医学科副主任
骨一科主任
麻醉科主任
主治医师
副主任医师
主管护师 主管护师
主管检验师 副主任检验师副主任医师
副主任医师 副主任医师
副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师
主治医师 主治医师
主治医师
主治医师
输血管理委员会工作制度
1、根据上级有关文件要求，结合我院实际情况，制定输血管理办法及相关规章制度，经院长批准后执行。
2、定期召开会议，听取医务科、输血科关于全院输血检查情况的汇报，分析各科室在临床用血方面存在的问题，提出改进意见。
3、监督、检查输血科和各临床科室输血管理使用等工作。
4、开展合理用血教育，确保临床用血合理、安全、节约，保证成份输血率达标。
5、协助输血科解决管理工作中的实际问题。
输血管理委员会职责
1、在院长或分管院长领导下，根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。
2、认真贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行。
3、建立临床输血质量管理体系，并监督运行，保证临床输血安全有效。
4、制订本院输血计划，工作制度、岗位职责，并认真组织实施。
5、制订继续教育和岗位培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德。
6、提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效。
7、加强职工责任心教育，严格执行各项规章制度、岗位职责和标准操作规程，严防责任事故发生。
8、执行用血审批制度及统计上报制度。
9、每半年组织召开一次医院输血管理工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。
10、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。
附件七：
病案管理委员会成员名单
职
务
姓
名
行政职务
职
称 主
任
张
富
副 院 长
主任医师 副主任
孔令军
副 院 长
主任医师
仇晓华
副 院 长
主治医师
张海生
刘国昌
付广生
鲍连弟
委
员
张华新
曹艳华
张纪民
张志国
王建国
办公室设在病案室： 主
任：张华新
成员：曹艳华
齐桂新
薜立华
副 院 长
管理专家
常务副主任
常务副主任
医务科主任
病案室负责人
病案室统计
信息科主任
住院收费处主任
副主任中医师主治医师
主任医师
副主任医师 副主任医师
副主任护师 助理统计师 工程师 助理会计师
病案管理委员会工作制度
1、在主管院长的领导下，负责全院的病案工作，是病案工作的最高领导机构。
2、根据上级有关要求和标准，制定适合本院的病案系统和有关病案管理的规章制度，评阅病案质量，督促指导病案管理工作。
3、定期召开病案委员会会议，听取院、科两级对病案工作汇报，掌握具体情况，制定改进措施，解决实际问题。
4、深入科室，发挥临床医师和病案管理人员之间的桥梁作用，促进互相之间的密切合作，保证病案工作运行的科学化、规范化。
5、监督、检查质控员的工作，确保病案按时、按质归档，协助病案室解决管理工作中的一些难以解决的技术问题。
6、适时开展优秀病历评选活动，对优秀者给予适当奖励，对后进提出批评，不断改进工作，提高病案质量。
病案管理委员会职责
1、在主管院长领导下，全面负责医院病案资料的管理工作，密切配合临床医疗、教学和科研。
2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。
3、负责督促检查病案回收、交接、借阅、编目等管理制度的执行情况，发现问题，应协同有关科室共同研究解决办法。
4、负责病案管理会议的组织召开，总结、评价、反馈病案管理情况。
5、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。
6、委员会定期召开会议，了解病案完成情况，形式可以多样化：如病案展览会、质量抽样检查、召开有关会议、总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流会等。
7、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。
附件八：
技术管理委员会成员名单
职 务 姓 名 行 政 职 务 技 术 职 称 主 任 刘长杰 院 长 主任医师 常务副主任 张 富 副院长 主任医师
孔令军 副院长 主任医师 副 主 任 杨宝友 仇晓华 张海生 徐连成 委 员 张华新
李立平
段红艳
陈玉芹
刘卫静
代永红
郭义娟
孟宪萍
姚万成张淑兰 王立军
杨国强
王 满
王秀玲 马洪静
张振全 CT 张建军
陈福华 相关专家。
办公室设在医务科： 主 任：张华新 成 员：于淑贤
副院长 副院长 副院长 质管委副主任 医务科主任 护理部主任 科教科主任 神经内科主任 呼吸科主任 内分泌科主任 肾病科主任 儿二科主任 急诊科主任
重症医学科副主任外一普外科主任 脑外科主任 脊柱关节外科主任妇产科主任 药事科主任 室主任 检验科主任 麻醉科主任 31
主任检验师
主治医师 副主任中医师副主任医师
副主任医师 主管护师 副主任护师
副主任医师
副主任医师 副主任医师 副主任医师 主任医师
主治医师
主治医师
副主任医师
副主任医师 主任医师
副主任医师
主任药师
主管技师 主管检验师 主治医师
技术管理委员会工作制度
1、在院长领导下，负责医院医疗技术规章制度的制定。
2、制定新技术、新项目开展的工作申报规范
3、新医疗技术的技术准入、新技术、新项目开展的审核工作。
4、每年进行一次新技术、新项目的集中审核。
5、对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。
技术管理委员会职责
1、负责手术分级管理、手术医师、麻醉医师、病理医师等资质审核及授权。
2、负责新技术、科研项目、知情同意书和奖项审核。
3、制订医院各类技术标准；参与医务人员的业绩考评。
4、负责二类或以上医疗技术申报审批。
5、负责对开展的新技术、新项目定期考核评价，工作的监督指导。
6、负责对全院医务人员开展新技术、新项目相关法律法规、规章制度和知识的培训。
7、负责对院内发生的医疗事故或事件进行定性，根据上级医疗事故处理有关法律法规，提出处理意见。
附件九：
临床路径管理委员会名单
职
务
姓 名
行政职务 主任委员
刘长杰 院 长 副主任委员
张 富 副院长
杨宝友 副院长 委 员 办公室设在医务科：主 任：张华新 成 员：张金霞
孔令军 仇晓华 张海生 刘国昌 徐连成 鲍连第 付广生 程春东 张华新 李立平周丽华 马洪静 夏玉刚 徐建云 梁丽艳 张志国
副院长 副院长 副院长
医院管理专家
内科专家 外科专家 内科专家 质管办主任 医务科主任 护理部主任 控感办主任 药事科主任 医保科主任 财务科主任 设备科主任 信息科主任
临床路径管理委员会工作制度
1、临床路径管理委员会由院领导、相关职能科室负责人和有关专家组成，对临床路径管理工作负总责。
2、严格落实各级卫生行政部门关于临床路径管理工作的制度、规定。
3、每半年召开一次会议，研究临床路径管理的目标及计划，布置下一步工作。
4、推进临床路径运行，对本院临床路径实施效果进行评估与分析，总结经验，不断改进临床路径管理工作。
5、听取临床路径评价小组汇报，对于临床路径的实施过程进行监督。
临床路径管理委员会职责
1、制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度；
2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
3、确定实施临床路径的病种；
4、审核临床路径文本；
5、组织临床路径相关的培训工作；
6、审核临床路径的评价结果与改进措施。
附件十：
护理质量管理委员会成员名单
职 务 姓 名 职 称 行政职务 主 任 仇晓华 副主任医师 副 院 长 副 主 任 李立平主管护师 护理部主任 委 员 金淑琴 副主任护师 护理部副主任
项 颖 温占红 曹庆艳 曹亚南 李红霞 韩红艳 张俊利 吕立英 陆海燕 张桂淑
办公室设在护理部： 主 任：李立平
成 员：项 颖 赵晓霞
主任护师 副主任护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 主管护师 副主任护师 主管护师 温占红 35
护理部副主任
护理部副主任 内一科护士长 内二科护士长 儿一科护士长 重症医学科护士长外一科护士长 外二科护士长 妇产科护士长 消毒供应室护士长
护理质量管理委员会工作制度
1、成立由主管院长、护理部主任、护理部副主任、护士长组成的护理质量管理委员会，经常深入科室，调查了解有关护理质量情况，指导临床护理工作。
2、护理质量实行护理部、科室二级质量管理控制，科室质控小组每周检查一次，护理部每月检查、每季全面检查，并有记录。
3、根据医院护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。
4、质量管理委员会成员每月召开会议，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施。
5、加强重症监护室、血透室、急诊科、手术室、产房等重点部门的质量管理。
6、质量管理委员会成员负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。
护理质量管理委员会职责
1、护理质量管理是护理管理的核心，负责全院各级护理人员的护理质量教育及护理安全教育。
2、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序等，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。
3、负责修定适合本院实际情况的护士管理程序和护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。
4、每季度召开质控人员会议，对共性问题、难点问题、有争议的问题进行讨论、分析、指导整改，并通过不断修正，保证护理质量持续改进。
5、建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促、检查和评价。
附件十一：
医学装备管理委员会成员名单
职
务
姓
名
行政职务
职
称 主
任
刘长杰
院
长
主任医师 副主任
张
富
副院长
主任医师
成员
梁丽艳
设备科主任
高级工程师
徐建云
张华新
李立平
张建军
李金英
张永华
李劲松
下设办公室设在设备科： 主 任：梁丽艳
成 员：周福刚 白荣荣
财务科主任
医务科主任
护理部主任
检验科主任
超声科主任
磁共振室主任
设备科副主任
主管会计师 副主任医师 主管护师 主管检验师 副主任医师 主治医师 技
师
医学装备管理委员会工作制度
1、医学装备管理委员会设主任1名，副主任1名，成员若干。设备科为委员会的常设机构，委员会的日常事务由设备科主任负责。
2、主任或其委托人为医学装备管理委员会会议召集人，出席人数不得少于委员数的三分之二。
3、每季度召开一次会议，由设备科做好会议记录，主任可决定临时召开医学装备管理委员会会议。
4、医学装备管理工作接受卫生行政主管部门监督管理。
医学装备管理委员会职责
医学装备管理委员会下辖管理职能科室设备科。设备科主任会同分管副院长负责落实医学装备管理委员会决策，具体组织医学装备管理日常工作。
医学装备管理委员会具体职责任务包括：
1、根据国家有关规定，建立并完善本机构医学装备管理工作制度并监督考核；
2、负责医学装备发展规划和年度计划的组织、制订、实施等工作，对医学装备配置方案的实施进行监管，对大型医用设备的分析评价报告进行审核。
3、负责医学装备论证、采购、使用、保养、维修、更新和处置等工作的监管与考核；
4、保障医学装备正常使用，对管理职能科室所开展的医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作进行督导。
5、组织本机构医学装备管理相关人员专业培训，定期对设备使用人员进行考核。
6、建立全院保障装备的应急调配机制，定期组织应急调配演练和监管；
7、负责医用耗材和一次性使用无菌器械采购与使用情况的监管；
8、依据《河北省医疗卫生机构医学装备管理实施办法》，对违反该办法有关规定不认真履行医学装备管理职责、违反操作规程造成设备损坏或保管不当造成遗失的工作人员，视情节严重程度，报经卫生行政主管部门给予批评教育或相应纪律处分。
9、完成卫生行政部门和单位领导交办的其他相关工作。
附件十二：
医院感染管理委员会成员名单
职
务
姓 名
行政职务
职
称 主任委员 刘金东 副 院 长 副主任检验师 副主任委员 周丽华 控感办主任 主管护师
程春东 质管办主任 副主任护师
张华新 医务科主任 副主任医师
李立平委 员
孟广军 张桂淑 张建军 马洪静 梁丽艳 马春生 宗文仓
郭义娟
李新华
张丽云
王立军
王志辉
王秀玲
桑泽玲
张淑兰 下设办公室设在控感办： 主任：周丽华
成员：郭晓冬 韩 杰
护理部主任 主管护师 手术室副护士长 主管护师
消毒供主流中心护士长 主管护师 检验科主任 主管检验师 药房主任 主任药师 设备科主任 高级工程师 总务科主任 助理会计师 内一科副主任 副主任医师
内六科主任 副主任医师 感染科主任 副主任医师 儿一科主任 主任医师 外一普外科主任 副主任医师 骨一科主任 主治医师
妇产科主任 副主任医师 口腔科主任 副主任医师 重症医学科主任 主治医师
医院医院感染管理委员会工作制度
1、医院医院感染管理委员会设主任1名；副主任3～4名；委员若干名，由分管副院长任主任。
2、委员会成员因工作调动、变更，要求在十五日内下发人员调整通知。
3、控感办为医院医院感染管理委员会常设机构，负责管理医院医院感染管理委员会的日常工作，定期向医院医院感染管理委员会报告有关工作。
4、依据医院感染方面的法律法规、规范和标准，审定本院预防和控制医院感染的规章制度，并监督实施。
5、每半年召开一次会议，遇到紧急情况随时组织召开。讨论研究医院感染管理存在的问题，协调、解决有关医院感染管理方面的重要事宜。
6、会议由医院感染管理委员会主任主持。出席会议人员不得少于委员会总人数的3/4。
7、医院感染管理委员会会议通过的决议，经院长办公会讨论决定后生效，相关科室遵照执行。
8、委员会办公室主任负责进行会议记录，会后编写会议纪要，并向各部门通报。
医院医院感染管理委员会职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
7、其他有关医院感染管理的重要事宜。
附件十三：
药事管理与药物治疗委员会成员名单
职 务 姓 名 行政职称 职 称 主 任 孔令军 副 院 长 主任医师 副 主 任
张 富 副 院 长 主任医师
仇晓华 副 院 长 主治医师
马洪静 药事科主任 主任药师
委 员
赵德瑞 张华新 宗文仓 陈玉芹 刘卫静 代永红 汪丽艳 郭义娟 张丽云 孟宪萍 史春林 王立军 王官成 杨国强 杨国兴 刘峦松 王玉生 张淑兰 王秀玲 王志辉 周庆文 何 凯 王 满 姚万成 杨 涛 程占刚 桑泽玲 李新华 陈福华 医务科名誉主任 医务科主任 内一科副主任 内二科主任 内三科主任 内四科主任 内五科主任 内六科主任 儿一科主任 儿二科主任 中医科主任 外一普外科主任 外一肝胆外科主任外二科主任 外三科主任 泌尿外科主任 普外病区主任 重症医学科副主任妇产科主任 骨一科主任 显微外科主任 足踝外科副主任 骨三科主任 急诊科主任
眼科主任 耳鼻喉科主任 口腔科主任 感染科主任 麻醉科主任 41
主治医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师 副主任医师 主任医师 主任医师
副主任中医师
副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 主治医师
副主任医师 主治医师 副主任医师 主治医师 主任医师 主治医师
副主任医师 副主任医师
副主任医师 副主任医师 主治医师
办公室设在药事科： 主 任：马洪静
药事管理与药物治疗委员会工作制度
1、落实法律法规、规章
认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章，及时掌握国家的药物政策，准确、高效执行国家的《药品管理法》等相关的法律法规。
2、加强药事委员会委员培训提高
加强药事委员会委员的法律法规的学习，采取集中培训、自学结合的方法及时充实、更新法律法规、规章的知识，掌握国家的法律法规、规章的要求。
3、加强药品管理
加强药品使用全过程的管理，重点加强药品质量管理、药物的合理使用管理，重视特殊药品的管理。
4、加强临床合理用药的管理
1）医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。
2）临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。
3）药事科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。4）药事科不定期检查医师门诊处方的合理性，检查情况提交药事管理委员会。
5、强化医院全员的法律法规的培训
由医务科、药事科组织必要的法律法规、规章的培训，组织相关的合理用药知识的培训，使全员掌握相关的法律法规、规章，掌握合理用药的知识。提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。
6、例会制度
1）医院药事管理委员会组成人员由医院根据卫生部“医疗机构药事管理暂行规定”的要求确定。
2）一般情况下，例会每季度一次。3）到会人数超过半数时，方能召开会议。
4）会议通过文件及形成决议时，必须全体委员半数以上同意方视为通过。
5）药事管理委员会组成人员应按时参加会议，确有正当理由不能参加会议的，应事先向召集人请假。
6）无故缺席两次以上的医院考虑予以免除委员职务。
药事管理与药物治疗委员会工作职责
1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定我院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；
2、制定我院药品处方集和基本用药供应目录；
3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估我院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；
4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导；
5、建立药品遴选制度，审核我院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜；
6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；
7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。
附件十四：
医学伦理委员会成员名单
职
务
姓
名
职 称 主
任
孔令军
主任医师 秘
书
康秀娟
委
员
张
富
白
波
张丽云
马洪静
项
颖
张秋莲
律
师
李术魁 社会人员
霍玉凤 单位人员
刘亚彬 医院伦理委员会下设办公室 办公室主任：康秀娟
副主任医师
主任医师
副主任检验师
主任医师
主任药师
主任护师
心理学主治医师
医学伦理委员会工作制度
1、医院医学伦理委员会是一独立的群众组织，以规范医务科技行为，保护受试者、研究者及应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念为主要任务。
2、医学伦理委员会以《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。
3、医学伦理委员会委员会由一定数量(7-11人)的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者及社会工作者(必要时可聘请宗教工作者)组成，设主任委员1名、秘书1名。
4、医学伦理委员会应在接到申请者向医学伦理委员会提出申请并提供必要的资料：申请报告；主管部门的有关的批件；技术质量检查或药品检查报告；临床前和临床有关资料，知情同意书样本，试验研究/治疗方案等申请后及时召开会议，审阅讨论。
5、每次会议参会人数不应少于总人数的2/3。对申报方案的审查意见应在讨论后，以投票方式做出决定。必要时，可邀请非委员专家出席会议，但非委员专家不参加投票。
6、审议后，主任委员签发书面意见，并附上出席会议人员的名单、其专业情况及签名。伦理委员会的意见可以是：Ⅰ．同意。Ⅱ．作必要修改后同意。Ⅲ．不同意。Ⅳ．终止或暂停先前批准的试验。
医学伦理委员会工作职责
1、维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，并提供咨询服务，对于伦理难题提出伦理咨询意见。
2、贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。
3、进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。
4、通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。
5、对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准。审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。
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医院感染管理相关问题12-05
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基层医院感染的管理答案07-18
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